Дело № 1-2-2018 

П Р И Г О В О Р

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

город Олёкминск 28 мая 2018 года 

Олёкминский районный суд Республики Саха (Якутия) в составе:

председательствующего судьи Максимовой В.Н.

при секретаре судебного заседания Борисовой Г.Н.

с участием государственного обвинителя – заместителя прокурора Олёкминского района РС (Якутия) ФИО27

потерпевших ФИО2, ФИО3 и представителя – адвоката ФИО, представившего удостоверение №

подсудимой ФИО28

защитника - адвоката Палаты адвокатов РС (Якутия) Протопоповой Н.Н., представившей удостоверение №

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении: 

-ФИО28, 

<

данные изъяты> ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

у с т а н о в и л:

ФИО28 совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах: 

Подсудимая ФИО28, являясь заведующей родильным отделением, врачом акушером-гинекологом ГБУ РС (Я) «Олёкминская ЦРБ, имея высшее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело», послевузовское профессиональное образование (интернатуру) по специальности «Акушерство и гинекология», первичную специализацию «Ультразвуковая диагностика», сертификаты специалиста по специальности: «Ультразвуковая диагностика», «Акушерство и гинекология», удостоверение о повышении квалификации «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии и организация акушерско-гинекологической помощи» и высшую квалификационную категорию по специальности «Акушерство и гинекология», являясь квалифицированным специалистом по специальности «Акушерство и гинекология», в нарушение требований Федерального закона № 323 от 21 сентября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 541 н от 23 июля 2010 года «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», Приказа № 01-8/4 Министерства здравоохранения РС (Я) от 31 мая 2013 года «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», должностных инструкций заведующей родильным отделением и врача акушера-гинеколога, утвержденных главным врачом ГБУ РС (Я) «Олёкминская ЦРБ», в период с 24 февраля 2015 года по 20 марта 2015 года, т.е. с момента поступления потерпевшей ФИО1 в родильное отделение при сроке беременности 37 недель для родов и до выписки, согласно заключению экспертов Магаданской Бюро СМЭ № от 14 июня 2016 года и № от 3 февраля 2017 года: не дала оценку течения беременности у ФИО1 риска осложнений во время беременности и в родах, не определила группу акушерского стационара и не направила потерпевшую ФИО1 для родоразрешения в акушерский стационар более высокого уровня – второй группы, т.е. в г. Якутск, при имевшихся у неё критериях - анемии, осложняющей беременность, ручного отделения плаценты в первых родах, подозрения на крупный плод, отеков, вызванных беременностью, хронического вирусного гепатита в анамнезе; не провела УЗИ исследование органов малого таза на 3 сутки после родов для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры как факторов иска развития послеродового эндометрита; недооценила риск развития эндометрита; не назначила антибактериальные препараты; при наличии воспалительных изменений в лабораторных исследованиях и клиники травмы лонного сочленения необоснованно выписала из стационара на 5 сутки после родов; неправильно оценила отклонения показателей крови и цервикального канала, свидетельствующие о воспалительном процессе (выявление большого количества лейкоцитов и микробной флоры. 

На этапе оказания медицинской помощи потерпевшей ФИО1, поступившей повторно в стационар Олёкминской ЦРБ, т.е. в период с 27 марта по 31 марта 2015 года, врач акушер - гинеколог ФИО28 недостаточно обследовала для уточнения диагноза лечение в послеродовом периоде, повышение температуры на 3 сутки после выписки домой (23 марта 2015 года) и ухудшение самочувствия в виде слабости, выраженных болей в области таза; не приняла во внимание, что воспалительный процесс возник у потерпевшей в послеродовый период, внутренне акушерское исследование и ультразвуковое исследование органов малого таза потерпевшей не проводила. Тем самым, она, не установив и не исключив источник сепсиса - метроэндометрит, после установления консилиумом 27 марта 2015 года в отношении потерпевшей неправильного диагноза «острый гнойный менингоэнцефалит тяжелой степени», согласилась с данным диагнозом и с направлением ФИО1 в непрофильный стационар, хотя поражение головного мозга потерпевшей было обусловлено сепсисом, источником которого явилась послеродовая матка. Меры об экстренной медицинской эвакуации потерпевшей ФИО1 в стационар более высокого уровня, т.е. в стационар второй группы г.Якутска она не принимала. 

В результате потерпевшая ФИО1 необоснованно была помещена в инфекционное отделение Олёкминской ЦРБ. Эвакуация потерпевшей ФИО1 31 марта 2015 года в стационар высокого уровня была проведена с опозданием.

2 апреля 2015 года после направления 31 марта 2015 года из Олёкминской ЦРБ, потерпевшая ФИО1, находясь в ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 ЦЭМП» г. Якутска, скончалась от послеродового эндометрита, осложнившегося острым сепсисом, острым септическим бактериально-грибковым полипозно-язвенным эндокардитом с поражением клапанов аорты, тромбоэмболическим синдромом, распространенным васкулитом с множественными патехиальными кровоизлияниями, ДВС синдромом, приведшей к полиорганной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти.

Тем самым, подсудимая ФИО28, - врач акушер-гинеколог и заведующая родильным отделением ГБУ РС (Я) «Олёкминская ЦРБ», в период времени с 24 февраля 2015 года по 20 марта 2015 года и в период 27 марта 2015 года по 31 марта 2015 года, действуя небрежно, не предвидя возможности наступления опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, а также имея высшую квалификационную категорию по специальности «Акушерство и гинекология» и сертификаты специалиста по специальности «УЗИ» и «Акушерство и гинекология», должна была и могла предвидеть имевшиеся отклонения в здоровье у беременной ФИО1, а именно: анемию, кольпит, эндоцервицит, не учла факторы риска по гнойно-септическим осложнениям: анемию, лейкемоидную реакцию крови, острую инфекцию во время беременности, инфекцию половых путей - ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности, несвоевременно и не в полном объеме оказала медицинскую помощь больной ФИО1, что привело к послеродовому метроэндометриту и сепсису, в результате к причинению смерти потерпевшей ФИО1 по неосторожности.

Таким образом, подсудимая ФИО28 совершила преступление, предусмотренное частью 2 ст. 109 УК РФ, т.е. причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В судебном заседании подсудимая ФИО28 вину в предъявленном обвинении не признала и показала, что, она с 2013 года работает заведующей родильным отделением Олёкминской ЦРБ, является врачом-акушером. 

<

данные изъяты> Регулярно через каждые 5 лет, проходит сертификацию по специальности. Имеет также сертификат по УЗИ, может проводить УЗИ в гинекологическом отделении только по экстренным показателям. Потерпевшая ФИО1 поступила в родильное отделение 24 февраля 2015 года по направлению Абагинской участковой больницы. До этого ФИО1 в родильное отделение не обращалась, в тот день она увидела её впервые. Согласно документам на учет по беременности она встала в 11 недель, эта у неё была 8 беременность и 4 роды, остальные были медицинскими абортами. 

<

данные изъяты> После осмотра и сбора анамнеза поставила ФИО1 диагноз: беременность 37-38 недель, осложненный акушерский анамнез, хроническая внутриутробная гипоксия плода, хроническая никотиновая интоксикация, анемия легкой степени. Были отеки нижних конечностей, но незначительные, также под вопросом поставила «крупный плод» Высчитала предполагаемый фактор риска беременной - 11 баллов, что относится к высокой группе риска. Было назначено лечение препаратами «Мальтофер» от анемии, «Дюфалак» от запоров, «Микстура Павлова» как успокаивающее, также назначено наблюдение. По результатам лабораторных исследований у пациентки отмечался лейкоцитоз. При посеве мочи – бактерий не было обнаружено. Потому антибактериальная терапия не назначалась. Также проводила влагалищное исследование, патологий не было. Она ежедневно проводила осмотр ФИО1 при обходе. 2 марта 2015 года была проведена УЗИ из-за крупного плода. 10 марта 2015 года ФИО1 жаловалась на боли внизу живота. Был проведен влагалищный осмотр, шейка матки была укорочена до 1.5 см, открытие маточного зева-1.5 см., при пальпации мягкая. Поставлен диагноз: 39-40 недель, и для подготовки родов назначено лекарство «мифепристон». После этого для подготовки родоразрешения решено было ввести «пропедил гель». 14 марта в 18 часов у ФИО1 отошли околоплодные воды. При отхождении вод обычно врач принимает выжидательную тактику родов. При этом влагалищный осмотр не проводится. Родовая деятельность у ФИО1 началась с 24 часов, 15 марта в 3 часа был проведен влагалищный осмотр. В тот же день в 5 часов 5 минут она родила ребенка, через 10 минут полностью отделился послед со всеми дольками и оболочками. После введения лекарства «окситоцин» на физрастворе матка сократилась, была плотной. Безводный период у роженицы был 11 часов 05 минут. Проводила осмотр родовых путей в зеркалах. Общая продолжительность родов составила 5 часов 15 минут. Затем через некоторое время ФИО1 была переведена в послеродовую палату. 16 марта 2015 года при осмотре у неё живот был мягким, безболезненным. Анализы были хорошими, состояние роженицы удовлетворительное. 17 марта 2015 года в ходе осмотра ФИО1 жаловалась на боли в области лона и тазовых костей. Потому вызвала для консультации хирурга и назначила «диклофенак». При этом при пальпации низа живота на боли она не жаловалась, живот был мягким, безболезненным, матка плотная. 18 марта она также жаловалась на боли в области лона. 19 марта ФИО1 была осмотрена хирургом ФИО10, который поставил диагноз «симфизит», что необходимо пройти рентгенограмму, при этом вопрос о необходимости лечения в хирургическом отделении он не ставил, направления не выписывал, только дал рекомендации – тугое бинтование, пройти рентген костей таза. В случае направления им ФИО1 в х/о для лечения, приняла бы решение о переводе ФИО1 в х/о. Рентгенограмма не проводилась из-за неисправности рентген- аппарата в то время, УЗИ органов малого таза тоже не было сделано. 20 марта в анализе мочи ФИО1 отклонений не было, лейкоциты были в норме. Проводила влагалищное исследование, патологий не было выявлено, выделения были в норме, матка тоже в нормальном состоянии, была плотной, не мягкой. Поскольку на боли внизу живота она не жаловалась, и отклонений по анализам не было, ФИО1 с ребенком была выписана с роддома с рекомендациями. При выписке настроение у неё было хорошее, сама она тоже просилась на выписку. 

<

данные изъяты>. После выписки ФИО1 с ребенком передали по месту её проживания – в Кяччинскую ФАП и с этого момента женщина находится под наблюдением медработника по месту жительства. В случае возникновения жалоб медработник сообщает по телефону, и назначается либо лечение, либо принимается другое решение в зависимости от состояния и болезни роженицы. Поблизости ФАП находится участковая больница в с. Абага, где в то время работала врачом ФИО19 и акушерка. Все женщины из близлежащих населенных пунктов состоят на учете у акушерки Абагинской участковой больницы. По жалобам на насморк, на температуру фельдшер должна вызвать врача-терапевта из Абагинской больницы. На следующий день после выписки позвонила фельдшер, спрашивала на счет лечения ФИО1, сообщила все ей по телефону, сама ФИО1 ей не звонила. 27 марта фельдшер с. Кяччи по телефону сообщила о неадекватном поведении ФИО1, что она отвечает на вопросы невпопад. Заподозрила послеродовый психоз. Звонила зав.главного врача по лечебной части ФИО8, которая рекомендовала проконсультироваться с врачом-психиатром ФИО7, затем было решено о направлении ФИО7 на скорой в с. Кяччи. ФИО7, осмотрев ФИО1, сказал, что у неё другая болезнь, не послеродовой психоз, что ФИО1 громко кричит, не дает себя трогать, и срочно госпитализировал её в гинекологическое отделение. О том, что поступила ФИО1 в отделение, узнала от дежурной медсестры. Когда зашла в отделение, услышала громкий крик. Оказалось, что это кричала ФИО1. Увидев её, очень удивилась, поскольку при выписке – это был совсем другой человек. ФИО1 не давала себя трогать, все время кричала, вообще не разговаривала, и оказывала сильное сопротивление. Озноба у неё не было, пульс был повышенным, температура – 37,5. Трудом взяла анализ крови, мочу через катетер, при этом анализ из влагалища из-за её сопротивления не смогла взять. Наружные половые органы у неё были в норме, выделений не было. Анамнез пришлось составлять со слов родственников, поскольку сама ФИО1 ничего не отвечала, не говорила, только кричала. Сообщила ФИО8 о том, что у женщины непонятное состояние. Поскольку она сама не могла поставить диагноз ФИО1, созвала консилиум, на котором присутствовали: врач-инфекционист ФИО11, реаниматолог – ФИО12, психиатр ФИО7 и она. На консилиуме ФИО11 поставила диагноз, что у ФИО1 менингит. При этом ФИО11 консультировалась с врачами инфекционного отделения больницы г. Якутска, которые согласились с диагнозом «менингит» у ФИО1. Пункция из спинного мозга также показывала воспалительный процесс, большое количество лейкоцитов, белок, также у неё была сыпь на теле. Заподозрили менингококковую инфекцию. Потому было решено о переводе ФИО1 в инфекционное отделение. 

30 марта был консилиум в инфекционном отделении, делали заявку на санрейс для транспортировки ФИО1 в больницу г. Якутска, но в тот день санрейса не было, отказали. 31 марта прибыл санрейс, состоялся консилиум с участием врачей из Якутска. Долго не могли решить о диагнозе, поставили диагноз: вторичный менингоэнцефалит, симфизит и др. сопутствующие болезни, увезли ФИО1 на санрейсе в Якутск. Первые попытки о переводе ФИО1 в больницу Якутска были 29 марта, но им было отказано из-за нетранспортабельности больной. 27 марта, когда ФИО1 поступила в больницу. Подозрений на эндометрит не возникало, поскольку никаких выделений из половых органов у неё не было, при пальпации фельдшером Кяччинской ФАП низа живота ФИО1 тоже ничего не было выявлено, она ежедневно её осматривала, выделений не было. При эндометрите бывают такие симптомы, как боли внизу живота, зловонные гноевидные выделения из влагалища, высокая температура, изменение в анализах. При подозрении на эту болезнь, фельдшер обязательно позвонила бы ей. Что могло быть причиной воспаления матки ФИО1 - не может сказать. При влагалищном исследовании инфицирование невозможно, поскольку она всегда работает в стерильных перчатках, пользуется инструментами только после автоклавирования.

С обвинением не согласна, поскольку ФИО1 на сохранение беременности в родильное отделение не поступала, поступала только на дородовую госпитализацию. Поступила в родильное отделение на сроке беременности 37 недель. До этого срока она её не осматривала и о существовании такой беременной вообще не знала. Вопрос о направлении ФИО1 в больницу более высокого уровня должна была решить женская консультация, в которой ФИО1 состояла на учете. Кроме того, женщин с беременностью в 37 недель авиакомпании отказываются брать в самолет, а на госпитализацию в Якутск у ФИО1 показаний не было, так как состояние у неё было нормальное.

На хламидиоз в Олёкминске делается только анализ ИФА (иммуноферментный анализ крови), а анализ ПЦР (полимеразная цепная реакция) для выявления половых инфекций – хламидии делается только в Якутске. Анемии у ФИО1 не было, гемоглобин был в норме. То, что ставила диагноз – крупный плод – это предварительный диагноз. Второе УЗИ показало, что вес ребенка 3700 кг, что крупным плодом не является. Крупным плодом считается плод свыше 4 кг. При родах вес ребенка был 3800 кг. ФИО1 при этом рожала сама, показаний для проведения операции кесарева сечения тоже не имелось. О том, что 28 марта ФИО1 в инфекционном отделении ввели в искусственную кому - не знала, так как её не вызывали, и был выходной день. Потому анализы из влагалища ФИО1 для исследования не брала.

Согласна с причиной смерти ФИО1, что она умерла от послеродового эндометрита. Выявление отечного воспалительного процесса в матке возможно при гистероскопии, но из-за отсутствия прибора в ОЦРБ – гистероскопа, возможности осмотреть состояние полости матки пациентки не имелось. Здесь они проводят только осмотр шейки матки в зеркалах.

Когда ФИО1 поступила в больницу 27 марта, лечащим её врачом не являлась. ФИО1 была госпитализирована в инфекционное отделение, потому лечащим врачом была врач инфекционист ФИО11. При осмотре ФИО1 в инфекционном отделении с врачом гинекологом, у неё были выделения из половых органов только в виде лохий, которые бывают у женщин после родов. Характерных при эндометрите выделений не было. 

Вина подсудимой ФИО28 в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, подтверждается следующими доказательствами:

Потерпевшая ФИО2 в суде показала, что ФИО1 

<

данные изъяты> Потом ФИО1 сообщила, что за месяц до родов легла на сохранение в Олёкминскую ЦРБ. О том, что решила рожать в Олёкминске, не говорила. После родов 

<

данные изъяты> позвонила и сказала, что родила тяжело, что ходит утиной походкой. Несмотря на это, на 5 день после родов её выписали из роддома. Кроме того, перед этим, еле ходящую, родившую «всухую», направили её одну на флюорографию в поликлинику, до которой с роддома шла очень долго, несмотря на небольшое расстояние между зданиями. В марте на улице еще было холодно, и она, возможно, тогда могла простудиться. Когда 

<

данные изъяты> попала в больницу во второй раз, 28 марта 2015 года прилетела в Олёкминск. 

<

данные изъяты> была в больнице, была привязана к кровати, находилась в коме, теряла сознание, её не узнавала. При ней подключили ФИО1 к аппарату искусственного дыхания. На её вопрос «почему санрейсом не отправляют в Якутск?», говорили, что 

<

данные изъяты> нетранспортабельна. При ней в палате проводили консилиум, были врачи гинекологи, ставили диагноз «менингит». У них тоже спрашивала «почему не отправляют дочь в Якутск», на что был дан ответ, что она сама не просилась. Перед отправкой 

<

данные изъяты> в Якутск видела, что у неё по телу появились пролежни. Также были у неё выделения с запахом. Когда прилетели на санрейсе в Якутск, 

<

данные изъяты> сразу забрали в реанимацию. Через сутки врач ФИО22 вызвала её и мужа ФИО1 - ФИО3 для получения их согласия на удаление матки у ФИО1. 

Считает, что врач акушер-гинеколог ФИО28 не полностью выполнила свои профессиональные обязанности, поскольку ФИО1, как беременную, находящуюся в группе риска, и «старородящую», должна была направить на родоразрешение в больницу г.Якутска. Сама ФИО28 ни разу не обращалась к ней и не подходила, не просила извинений, не интересовалась состоянием дочери. 

<

данные изъяты>

Потерпевший ФИО3 в суде показал о том, что он работает 

<

данные изъяты>. Проживал с женой ФИО1 с 

<

данные изъяты> в 

<

адрес>. 15 марта 2015 года, когда жена поступила в родильное отделение Олёкминскй ЦРБ и родила сына, он находился на работе в 

<

адрес>, уехал туда еще осенью. В феврале жена сказала ему, что по указанию врача ей необходимо рано ложиться в больницу. 

<

данные изъяты> Когда ФИО1 привезли в больницу в РБ № 2 г. Якутска, он был там. Сначала её положили в инфекционное отделение, потом перевели в гинекологическое отделение. Видел жену, она была, как труп. Врач говорила, что необходима операция, брал у него и тещи разрешения на удаление матки. При этом врач говорил, что по документам у ФИО1 все анализы были в норме, а по состоянию жены они должны быть совсем другими. После удаления матки, удалили также часть кишки из-за некроза. После операции врачи сказали, что состояние жены стабильное, но крайне тяжелое. Сама ФИО28 интересовалась или нет состоянием жены ему неизвестно. Извинений перед ним она не просила. Со смертью жены они все понесли нравственные страдания. 

<

данные изъяты> 

Свидетель ФИО4 суду показала о том, что она работает фельдшером Кяччинской ФАП. ФИО1 после родов и выписки была поставлена на учет по постоянному месту жительства в с. Кяччи. По назначению врача, что у неё расхождение лона, с 21 марта 2015 года она ставила ей уколы диклофенак, вела патронаж. Лечение она сама не назначает. На момент выписки самочувствие у неё было нормальное, ни на что не жаловалась, кормила ребенка, выполняла работу по дому, передвигалась мелкими шажками из-за симфизита, живот был спокойный, выделений не было. На боли внизу живота она вообще не жаловалась. Постоянно каждый день при патронаже, с помощью пальпации осматривала низ живота, спрашивала про выделения из половых органов, живот у неё был мягким, выделения были, но скудные, прозрачные. На третий день сказала, что болит голова, говорила на счет простуды, першение в горле, у нее был небольшой насморк, легкий кашель. Назначила лечение: полоскание горла, парацетамол, постельный режим. До этого, после выписки ФИО1, у 

<

данные изъяты>. Это было накануне болезни ФИО1. Через 2 дня простудные явления прошли. Потом она стала жаловаться на болезненность мышц верхнего плечевого пояса, на слабость, на зрительные функции, но она продолжала кормить ребенка, обслуживала себя. Порекомендовала поменять линзы, чтобы обратилась окулисту. При этом она отказывалась лечь в больницу из-за детей. 27 марта утром, когда зашла, она была вялой, жаловалась на боли мышцах на верхней части туловища, температура 37 градусов, не помнила на счет кормления ребенка, была в депрессивном состоянии. Сразу обратилась к врачам – терапевту ФИО26, акушеру ФИО28, которые порекомендовали понаблюдать за ней, сказали, что возможно послеродовая горячка. При этом ФИО28 не отказывалась и, не говорила, чтобы сами вели больную. Наблюдала за ней три часа. К обеду ФИО28 перезванивала, спрашивала про самочувствие больной, и сказала понаблюдать и перезвонить. Считает, что осмотром роженицы должна была заниматься участковый врач ФИО19, а не ФИО28. После обеда ФИО1 стало хуже, отказывалась кушать и кормить ребенка, была заторможенной. Кроме боли мышц ни на что не жаловалась. Когда дотрагивалась до неё, говорила, что ей больно, но что конкретно болит - не говорила. Потому вызвала врача на себя, разговаривала с начмедом ФИО8, стали готовить её к госпитализации. При переодевании ФИО1, на плавках никаких следов выделений не видела, было чисто. ФИО1 говорила, чтобы не трогали её, так как ей очень больно. Когда приехал врач психиатр ФИО7, сразу сказал, что это не по его части, а какая-то инфекция, надо срочно госпитализировать. На носилках вынесли ФИО1 к машине, при этом она все время кричала, что ей больно. После этого с ней уже не виделась. Через несколько часов позвонила в больницу, чтобы узнать как состояние больной, на что сказали, что предполагают, что у ФИО1 менингит, состояние у неё очень тяжелое. 

Свидетель ФИО5 в суде показала о том, что работает акушеркой в Абагинской участковой больнице. ФИО1 встала у неё на учет по беременности в сентябре 2014 года. Наблюдалась она до 37 недель, приходила регулярно, ни на что не жаловалась. Если не получалось приходить, то заранее звонила ей и предупреждала. Направляла её на анализы, к узким специалистам, при этом ФИО1 говорила, что обязательно пройдет. Поскольку по анализам были обнаружены хламидии, направляла её также на лечение врачу гинекологу. ФИО1 при этом также обещала сходить, но была или нет у гинеколога - не знает. Все результаты анализов ФИО1 были приклеены к карте. Потом направила ФИО1 в роддом, так как у неё был крупный плод и гипоксия плода. При таких показаниях пациентов направляют в Якутск. Полномочий направлять пациентов в больницу более высокого уровня, т.е. в Якутск, у неё нет. Перед родами ФИО1 звонила ей, говорила про схватки. Знает, что она родила 15 марта 2015 года, роды вроде были без осложнений. ФИО1 после выписки она не видела. 

Свидетель ФИО6 суду показала о том, что потерпевшая ФИО1 приходилась ей невесткой, она жена её сына ФИО3 В июне 2014 года ФИО1 забеременела, беременность проходила без осложнений, ни на что не жаловалась. В середине февраля 2015 года акушер Абагинской больницы посоветовала ей лечь на сохранение в роддом. Потому 24 февраля 2015 года она увезла её в родильное отделение Олёкминской ЦРБ, и ФИО1 положили на сохранение. Она каждый день с ней созванивалась, разговаривала. 10 марта 2015 года ФИО1 сказала, что ей начали давать таблетки, вызывающие схватки, а 11 марта по её указанию она отказалась принимать эти таблетки. Потому ей ставили гелевые тампоны, которые вызывают схватки. 14 марта 2015 года ФИО1 сообщила ей, что у неё начинаются схватки, затем сказала, что схваток больше нет. На следующий день ФИО1 сама перезвонила и сказала, что родила сына, что с ребенком все нормально, родила очень тяжело, что у неё было отслоение шейки матки. Потом сообщила, что не может вставать с кровати, что не шевелятся ноги, что у неё расхождение лона, боль не проходит. На следующий день сообщила, что лежит, не может вставать. Вечером сказала, что у неё начали шевелиться пальцы ног. 16 марта сказала, что она поднялась, но ходит очень медленно. 17 марта хирурга не было, а 19 марта она сообщила, что их выписывают домой, что для неё было неожиданным, поскольку она плохо ходила. Когда приехала в больницу, увидела ФИО1 на территории больницы, она очень медленно шла, сказала, что идет в поликлинику, чтобы пройти флюорографию. Между роддомом и поликлиникой она шла в течение 1 часа 20 минут, а у неё были разрывы, отслоение шейки матки. На улице тогда было еще холодно, а ФИО1 была только после родов и могла простудиться. На её вопрос, ответила, что все нормально, также сказала, что хирург еще не осматривал. В пятницу (20 марта) ФИО1 с ребенком выписали. Приехала за ними специально на машине с низкой посадкой, чтобы ФИО1 было удобнее садиться. Также взяла с собой подушки, чтобы она смогла доехать до дому в лежачем положении. По приезду домой ФИО1 не могла даже переступить маленькие выступы, жаловалась на боли в ногах и говорила, что ничего, потихоньку расходится. Фельдшер ставила ей уколы «диклофенак». 

В понедельник ФИО1 жаловалась на рези в глазах. Подумав, что, наверное, из-за линз, съездила в город, купила ей новые линзы, но улучшений не было. Также она жаловалась на боли на плече, потому массажировала ей больное место. Когда у ФИО1 поднялась температура до 38 градусов, и жаловалась на боли в горле, фельдшер сказала дать ей парацетамол и полоскала горло соленой водой. Антибиотики она не выписывала, поскольку ФИО1 кормила ребенка. При этом фельдшер осматривала детей, они были здоровы. Фельдшер приходила к ним домой 3-4 раза в день. Во вторник, забрав у ФИО1 документы, сходила в администрацию, записала ребенка, пришла и показала ей свидетельство о рождении ребенка. Через некоторое время ФИО1 спросила «записала или нет ребенка», и стала говорить, что у неё провалы в памяти. Об этом сказала фельдшеру, на что фельдшер сказала, что возможно у ФИО1 послеродовая депрессия. На следующий день, заметила, что ФИО1 смотрит на неё какими-то стеклянными глазами, сообщила также об этом фельдшеру. Фельдшер сказала, чтобы она понаблюдала за ней. С четверга она стала жаловаться на боли в животе. Утром 27 марта, когда зашла к ним, застала ФИО1, кричавшую от боли. Дети сказали, что она всю ночь не спала и кричала. На её вопросы «где болит?», не отвечала, просто кричала, что ей больно везде, от боли каталась по кровати, ребенка не кормила. Вызвала фельдшера, уложили её на диван. После этого ФИО1 соскочила с кровати и начала ловить тараканов. В тот же день приехал на скорой врач-психиатр ФИО7, который осмотрев ФИО1, сказал, что она не его пациент. ФИО1 очень сильно кричала и все время говорила, что ей больно, при этом, где конкретно болит - не говорила. На скорой привезли ФИО1 в роддом, взяли у неё анализы. Видела, как зам.главного врача ФИО8, увидев результаты её анализов, сильно удивилась. ФИО1 все время орала, по кровати ходила ходуном, делали ей спинномозговую пункцию. Потом сказали, что у ФИО1 менингит и что её переводят в инфекционное отделение. С ней там пробыла две ночи. 29 марта приехала мама ФИО1- ФИО2 31 марта 2015 года ФИО1 на санрейсе увезли в Якутск, а 2 апреля она умерла. Что у ФИО1 был хламидиозе не знала. Знает, что она болела простудными заболеваниями. Сама она ни на что не жаловалась. ФИО1 работала в школе, у неё были мечты, которые не сбылись, 

<

данные изъяты>

Из оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия подсудимой и других участников дела показаний свидетеля ФИО7 видно, что он работает психиатром-наркологом Олёкминской ЦРБ. 27 марта 2015 года ему позвонила фельдшер «Кяччинская ФАП» ФИО4 и сообщила что у ФИО1 послеродовой психоз. Сказал ей, что нужно собрать первичный анамнез, опросить родственников о предрасположенности к психическим заболеваниям. После она позвонила ему снова, уже ближе к концу рабочего дня и сообщила, что ФИО1 стало плохо. Потому поехал осмотреть ФИО1 в с. Кяччи. При осмотре ФИО1, замерил температуру тела и давление, давление было 130 на 80, пульс был около 90 ударов, частота дыхания 28, температура была повышенной - 37,1 градусов. Она лежала в постели и не могла вставать и ходить. Когда они подняли и уложили её на носилки, стала кричать «больно», а что болит и где болит - не говорила. Речь у неё была несвязанной, сознание было спутанным, постоянно кричала, что ей больно и звала маму. Поскольку в послеродовом психозе таких симптомов не бывает, решил, что это не послеродовой психоз, а другое заболевание. Так как она была после родов, привез её в гинекологическое отделение ОЦРБ для осмотра, взяли анализы и поставили точный диагноз. Когда брали анализы, она сопротивлялась, громко кричала. Результаты анализов ФИО1 были плохими. Потому врачи стали созваниваться с врачами из Якутска и обсуждали лечение (том 1, л.д. 184-186, 188-190).

Свидетель ФИО8 суду показала о том, что в то время она работала заместителем главного врача по медицинской части Олёкминской ЦРБ. 27 марта 2015 года узнала от фельдшера Кяччинской ФАП о потерпевшей ФИО1, что она отказывается от еды и кормить ребенка. Заподозрив послеродовую депрессию, порекомендовали ей консультироваться с врачом -психиатром. Вечером того же дня, её вызвали в гинекологическое отделение в связи с поступлением ФИО1 в тяжелом состоянии. Поставили ей диагноз «острый менингит». Она была в возбужденном состоянии, реагировала на любое прикосновение, была повышенная чувствительность к боли, сопротивлялась, отмахивалась руками и ногами, кричала невнятно. Осматривали ФИО1: она, врачи ФИО28, ФИО7 и ФИО13. У неё состояние крайне тяжелое было, на поставленные вопросы не отвечала, кричала от боли. Удалось взять у неё некоторые анализы. На первом плане выходила невропатологическая симптоматика, менингит. Живот у неё был мягкий, имелась легкая сыпь, была обездвижена правая стопа. Заподозрили изменения со стороны головы. Сделали пункцию спинно-мозговой жидкости. Результат анализов показывал выраженный лейкоцитоз, что характерно при инфекционных заболеваниях, анализ ликвора тоже был выраженным. После всех полученных результатов был выставлен диагноз: острый гнойный менингит, проведена консультация с инфекционистом из Якутска, диагноз и лечение было согласовано. Потому больная 27 марта переведена в инфекционное отделение. 28 марта были взяты контрольные анализы, по анализу крови наблюдалось улучшение, уменьшилось количество лейкоцитов, но состояние не улучшалось, больная находилась в крайне тяжелом состоянии. Ежедневно проводились консультации с врачами из Якутска. 29 марта у больной состояние было до уровня комы. Ставили вопрос о переводе в Якутск, но поскольку больная находилась на ИВЛ, т.е. нетранспортабельной, потому было отказано. В РБ № 2 в предоставлении места тоже отказывали. Места для больной нигде не было, все отказывались её брать. Выходили с данным вопросом в Министерство здравоохранения РС (Я), делали заявки, вызывали врачей на себя. 31 марта прибыла группа врачей из Якутска – акушер, инфекционист, невролог, реаниматолог. После осмотра и изучения анализов был поставлен диагноз «вторичный менингоэнцефалит неуточненной этиологии, сепсис, и все сопутствующие болезни». Затем ФИО1 на санрейсе увезли в РБ № 2 г. Якутска. 

Лечащим врачом больной ФИО1 в инфекционном отделении с момента поступления и до выписки больной была врач-инфекционист ФИО11. За амбулаторное лечение несет ответственность другой врач. ФИО1 была направлена в инфекционное отделение по клиническим данным: общее тяжелое состояние, нарушение сознания - сопор, на вопросы не отвечала, была возбуждена, своим действиям отчет не отдавала, геморрогическая сыпь, ригидность затылочных мышц; лабораторными данными: высокий лейкоцитоз в анализах крови, результаты анализа ликвора указывали на воспалительную реакцию головного мозга; данными анамнеза со слов свекрови, решение консилиума, консультации с врачом инфекционного отделения Якутской городской клинической больницы. Перед консилиумом врачом ФИО28 было доложено о родах ФИО1. Консилиум был созван ФИО28, когда ФИО1 поступила в больницу. Все анализы были сделаны и получены ФИО28, но превалировала психологическая симптоматика. По состоянию ФИО1 советовались с врачами из Якутска, звонили им почти каждый день. Наличие у неё симфизита не являлось показанием для госпитализации. 

Метроэндометрит - это заболевание мышечной стенки матки. Симптомами метроэндометрита являются: гнойные, кровянистые выделения из половых органов, боли внизу живота, повышенная температура. Причины возникновения метроэндометрита бывают разные, например переохлаждение, хронические заболевания половой сферы вовремя недиагностированные и нелеченные должным образом. У ФИО1 никаких выделений не было, живот у неё был мягкий. Если бы были боли в животе, живот был твердым.

О хламидиозе у больной ей было известно, но возможности подтвердить у них не было. Эта инфекция может попасть в любой орган. От данной болезни назначалось антибактериальное лечение (метрогил, зовиракс). Согласно заключению - у ФИО1 голова была более поражена, чем матка. У неё был грибок по всему организму. Любой организм если он воспален, может быть источником сепсиса. 20 марта 2015 года она выписалась с роддома, 23 марта 2015 года заболела и повторно поступила в больницу 27 марта 2015 года. Со слов свекрови у неё была температура, нарушения зрения и боли в мышечном плечевом поясе, получала уколы «диклофенак», потому клиника была стерта. Считает, что в данном случае с ФИО1 все началось с ОРВИ, на сниженном иммунитете. При поступлении в гинекологическое отделение ФИО1, матку и половые органы не осматривали, так как находилась в возбужденном состоянии и оказывала сопротивление осмотру. Учитывали также то, что она находилась в послеродовом периоде, об этом все хорошо знали. 

Считает, что поскольку ФИО1 была в группе риска, потому возможно было направление её в Якутск. Под наблюдением врача-акушера женщина после родов должна находиться до 40 дней. После выписки из родильного отделения женщину ведет врач по месту её жительства. ФИО1 проживала в деревне, а акушер одна в отделении, и к тому же ведет стационар. Потому возможности выезжать в деревни и осматривать рожениц не имела. Диагноз «менингит» был поставлен ФИО1 коллегиально, на консилиуме, по результатам анализов, клиники, ригидности затылочных мышц, а также лабораторных данных. Делали УЗИ матки, все было в норме, каких-либо изменений не было выявлено. Присутствовали: она, врач акушер-гинеколог ФИО28, врач-психиатр ФИО7, врач - инфекционист ФИО11, врач гинеколог. Якутские врачи тоже поставили такой же диагноз. Считает, что у ФИО1 был сепсис от менингита, который был поставлен 27 марта. Входными воротами сепсиса считает носоглотку. Организм был ослабленным из-за хламидиоза. Лечение сепсиса зависит от возбудителей. Если своевременно назначена антибактериальная терапия, то возможно излечение, но бывает молниеносный сепсис. Лечение ФИО1 было адекватным и соответствовало требованиям.

Свидетель ФИО9 суду показал о том, что он работает заместителем главного врача Олёкминской ЦРБ по клинико-экспертной работе. По факту смерти ФИО1 проводил служебную проверку, изучал всю медицинскую документацию в отношении данной пациентки. Согласно документам ФИО1 была выписана из роддома 20 марта 2015 года, поступила в тяжелом состоянии в инфекционное отделение Олёкминской ЦРБ через гинекологическое отделение спустя неделю после выписки. Проводили консилиум врачей, осмотр больной, были взяты все необходимые анализы. Подозрение было на менингоэнцефалит, поставлен диагноз «острый гнойный менингит». Потому она была переведена в инфекционное отделение, где проходила лечение. Далее было подозрение на сепсис. Получали рекомендации по лечению из Якутска. В их просьбе о переводе больной в Якутск было отказано из-за непонятного места перевода – либо в неврологическое, либо в инфекционное отделение. По части гинекологии у ФИО1 патологий не было выявлено, по результатам УЗИ у неё также все было в норме. Все свои действия по лечению больной согласовывали с республиканскими врачами, отправляли заявки на приезд врачей для консультации. В первый день заявку не приняли, приехали на второй день – 31 марта. По диагнозу больной (менингоэнцефалит, сепсис, полиорганная недостаточность) якутские врачи забрали пациентку в РБ № 2 г. Якутска, и там на месте после томографии решили определить – в какое отделение её транспортировать. Ему известно, что 27 марта 2015 года ФИО1 привезли в гинекологическое отделение из дома. Выезжал к ней домой врач-психиатр ФИО7, поскольку думали, что у неё послеродовое изменение психического состояния. Врачом, наблюдавшим за ФИО1 по месту жительства, был поставлен диагноз «послеродовой психоз». Врачи были приглашены на консилиум для уточнения диагноза. На консилиуме участия он не принимал. В отношении ФИО1 была проведена спинномозговая пункция, результат анализа показал о клиническом изменении ликвора – воспалительного процесса головного мозга. Потому она была переведена для дальнейшего лечения в инфекционное отделение. Все время врачи консультировались с врачами инфекционистами из Якутска, докладывали им о результатах лечения, об изменениях состояния больной. Наличие у больной симфизита не требовало активного вмешательства хирурга. С диагнозом «симфизит» тоже можно выписать роженицу на пятые сутки при удовлетворительных анализах и прохождении консультации с хирургом с указаниями на постельный режим и тугое обвязывание таза. У ФИО1 контрольные анализы при выписке все были в норме. По месту её жительства фельдшер Кяччинской больницы ежедневно осматривала её, она же докладывала о том, что старшие дети ФИО1 в то время респираторили. У неё один день была температура, потом температура вроде нормализовалась, менялось состояние психики, появились мышечные боли, которые можно расценить как состояние после перенесенного вирусного заболевания. Врач-психиатр ФИО7, осмотрев больную, заподозрил иное заболевание, и потому привез её в гинекологическое отделение, поскольку она была после родов, что болезнь возможно по гинекологической части. ФИО1 находилась в инфекционном отделении до 31 марта 2015 года, где ее лечили обширными антибиотиками, была проведена интубация трахеи, введена в искусственную кому, проведено УЗИ органов брюшной полости, малого таза, дважды проведена спинномозговая пункция. В тот же день были вызваны на себя врач-инфекционист, врач-невролог, врач-гинеколог, врач- анестезиолог, которые санарейсом увезли ФИО1 в Якутск, где провели две операции. 

При удовлетворительном состоянии здоровья роженица выписывается на пятые сутки, если результаты анализов хорошие и никаких отклонений нет, а также состояние здоровья ребенка должно быть также в удовлетворительном состоянии. Роженицы могут пройти ФЛГ и на первые сутки после родов, это на усмотрение лечащего врача.

Считает, что у ФИО1 была молниеносно развившаяся форма менингита вследствие заболевания ОРВИ. Такого же мнения были все специалисты из Якутска, которые консультировали по телефону. Они не могли выставить точный диагноз, поскольку склонялись к развитию сепсиса в матке, но по проведенным анализам и результату спинномозговой пункции были выявлены признаки менингита. Поскольку никакой клиники гнойно-воспалительного процесса в матке не было, что было установлено обследованием УЗИ и осмотрами гинекологов, влагалищными исследованиями, отделяемого не было из матки, толщина стенки матки соответствовали ближайшему двухнедельному сроку после родов, сказать что-либо о начале сепсиса и откуда он начался не может. Если бы было воспаление матки изнутри, то за период, который она находилась в отделении, матка бы расплавилась, и они увидели бы гнойные выделения из влагалища, при ее сниженном иммунитете. Первые проявления клиники менингита, произошли от наличия в организме грибков кандиды, воспаления при снижении иммунитета на фоне носительства гепатитов В и D. Также при выписке никаких изменений в лабораторных данных пациентки не было. Повышенный лейкоцитоз в крови при родах, является нормальным для рожениц. Кроме того, после родов данные показатели лейкоцитов снижаются, но если бы на 4 сутки были бы какие-то малейшие признаки сепсиса, то у нее увеличилось количество лейкоцитов. 

С момента поступления в роддом и до выписки роженицы лечащим врачом её является врач акушер. После этого женщина наблюдается женской консультацией, акушеркой, привязанной к месту её жительства. Когда ФИО1 находилась в инфекционном отделении – соответственно ответственность должна нести врач инфекционист, как лечащий врач. ФИО1 поступила в больницу на 37 неделе беременности, в плановом порядке она получала лечение, в том числе от хламидиоза, который встречается у каждой 2-3 женщины. Хламидиозный сепсис встречается очень редко. ФИО1 ставили диагноз: менингит неуточненной этиологии. Думает, что в условиях Якутска возможно установление точного диагноза, но попытки транспортировать ФИО1 в Якутск не принимались. При этом считает, что нахождение больной на ИВЛ не может являться причиной для отказа в транспортировке. Также считает, что ФИО1 получала лечение согласно выставленному диагнозу, в соответствии со стандартами. Врачи сделали все, что можно было сделать. Вероятность ошибок не исключается, но сказать утвердительно – была или нет ошибка, не может.

Свидетель ФИО10 - хирург Олёкминской ЦРБ показал, что в середине марта 2015 года, заведующая родильным отделением ФИО28 вызвала его для консультации и осмотра роженицы ФИО1, которая жаловалась на боли в области лонного сочленения. При осмотре ФИО1, кроме боли в области лонного сочленения, ни на что больше не жаловалась. После осмотра поставил ей диагноз «симфизит». Рентген-аппарат в то время не работал, потому на основании осмотра и жалоб ФИО1 поставил клинический диагноз – симфизит I степени. На момент осмотра было улучшение у больной, поскольку она довольно активно двигалась, самостоятельно вставала с койки, ходила, у неё было хорошее настроение, улыбалась, говорила, что хочет домой, с содержанием в стационаре не соглашалась, и говорила, что все рекомендации будет соблюдать. Состояние у неё было удовлетворительное, температуры не было. Было назначено лечение - тугое перевязывание и противовоспалительные препараты широкого спектра, а также после выписки с родильного отделения, с целью уточнения диагноза сделать рентген - снимок. Поскольку угрозы для жизни ФИО1 никакой не было, потому письменного отказа у неё не брал. О случившемся узнал, когда стали проводить служебную проверку. В дальнейших осмотрах ФИО1 он не участвовал. Считает, что прямой связи между заболеванием ФИО1 и с её родами не установлено. Возможно, сепсис произошел от менингита, что у ФИО1 развился молниеносный сепсис из-за ослабленного организма после родов.

Свидетель ФИО11 суду показала о том, что в то время она работала заведующей инфекционным отделением Олёкминская ЦРБ. 27 марта 2015 года её вызвали на консилиум в гинекологическое отделение в связи с доставлением потерпевшей ФИО1 в тяжелом состоянии. Пациентка на вопросы не отвечала, при осмотре громко кричала, была в возбужденном состоянии. Были взяты необходимые анализы - общий анализ крови на химию, на биохимию, а также спинномозговую жидкость. По результатам анализов поставили диагноз «острый менингит», решили перевести пациентку в инфекционное отделение, начали лечение. При этом она постоянно консультировалась с врачами инфекционного отделения Якутской республиканской больницы, которые были согласны с выставленным диагнозом, откорректировали лечение, и рекомендовано было продолжить лечение, проводить постоянно анализы. На следующий день повторили анализы. Анализ крови показал снижение лейкоцитов, но состояние больной не изменилось. Врачи из Якутска рекомендовали продолжить лечение, назначили противовирусный аппарат «виролекс». Больная постоянно осматривалась реаниматологом, брали спинномозговую жидкость на повторный анализ. Результат анализа показывал на наличие воспалительного процесса у больной, было ухудшение всех показателей. 29 марта был повторно собран консилиум с участием врачей неврологов ФИО23 и ФИО24. Был поставлен диагноз «менингоэнцефалит», с которым все были согласны. Также исключали различные виды менингита (туберкулезный, вирусный, менингоккоковый), чтобы назначить правильное лечение. Было проведено УЗИ органов малого таза, которое показало, что никаких патологий нет. По части гинекологии – все было нормально, патогенной флоры не было обнаружено. На четвертые сутки после госпитализации больной, во время консультации с врачами из Якутска, был выставлен диагноз «менингоэнцефалит неуточненной этиологии тяжелой формы с осложнениями в виде сепсиса и ДВС-синдром». Затем анестезиолог ФИО12 после консультации с якутскими врачами перевела ФИО1 на ИВЛ-аппарат, а на следующий день ввели её в искусственную кому, поскольку больная была постоянно в возбужденном состоянии, кроме того, она находилась под интубацией и чтобы она ничего не повредила себе. Продолжали консультироваться врачами из Якутска, ставили вопрос о переводе больной в инфекционное отделение в г. Якутск, но им было отказано из-за нетранспортабельности ФИО1, что она находилась на ИВЛ. Звонили также в Центр экстренной медицины, но и там в переводе больной тоже отказали, было рекомендовано вызвать врача на себя. 30 марта заявка на санавиацию не была рассмотрена. 31 марта прибыл санрейс из Якутска, провели расширенный консилиум, поставлен диагноз «вторичный менингоэнцефалит, сепсис, мочекаменная болезнь», решено – увезти пациентку в Якутск. В тот день ФИО1 увезли в Якутск. Ей известно, что ФИО1 умерла от кандидозного сепсиса, метроэндометрита.

Врач акушер-гинеколог ФИО28 осматривала ФИО1 30 марта, до этого в инфекционном отделении она её не осматривала. В условиях Олёкминской ЦРБ невозможно выявить кандидоз, потому каким образом фельдшер поставила такой диагноз потерпевшей – не знает. Больной была назначена антибактериальная терапия с самого начала.

Свидетель ФИО12 - врач анестезиолог-реаниматолог Олёкминской ЦРБ суду показала, что 27 марта 2015 года, в вечернее время её вызвали на консилиум в гинекологическое отделение, осматривали больную ФИО1 После осмотра пациентки и клинических данных предварительно на консилиуме поставили диагноз «острый гнойный менингит». Проводили спинно-мозговую пункцию, результаты анализа подтвердили данный диагноз. Потому больная была переведена в инфекционное отделение, и ей назначен комплекс антибактериального лечения. Осматривали её каждый день, из-за тяжелого состояния переводили её на аппарат ИВЛ. ФИО1 находилась в коме, у неё была полиорганная недостаточность. Консультировалась с врачами из Якутска. Со слов свекрови - у ФИО1 грипповали дети, сама ФИО1 тоже болела. При поступлении в больницу у неё был сильный болевой синдром, она кричала, имелась ригидность затылочных мышц шеи. Пытались выяснить входные ворота сепсиса, но установить это очень сложно. Вопрос о госпитализации, о переводе ФИО1 в Якутск был поставлен 29 марта, но в Якутске необходимо было найти соответствующее отделение. В принятии больной в инфекционное отделение Якутска тоже отказали, сказали, что ФИО1 аппаратная, что у них своих тяжелых больных много. Понимали, что самостоятельно не могут помочь ФИО1, поскольку улучшений у неё не было. Затем из РБ № 2 позвонила заведующая ФИО25, сказала, что надо вызвать врача на себя и решить о госпитализации больной. В итоге бригада санавиации прилетела 31 марта 2015 года, думали в какое отделение госпитализировать больную, и решив, что будут выяснять этот вопрос на месте, увезли ФИО1 в Якутск. 

В день поступления ФИО1 в гинекологическое отделение, дежурила врач-гинеколог ФИО13, ФИО28 не было. Изучали историю болезни, смотрели все документы, анализы. Оснований для вызова врача акушера ФИО28 не имелось. А на второй раз ФИО28 осматривала ФИО1 наружно. Была или нет она на консилиуме - не помнит. Для диагностики заболевания ФИО1 проводили УЗИ, результат был нормальным, со стороны гинекологии никаких патологий не было. Матка была обычных размеров, по размерам соответствовала матке рожавшей, изменений не было. 

Из оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия подсудимой и других участников дела показаний свидетеля ФИО13 видно, что она работает в должности заведующей гинекологическим отделением Олёкминской ЦРБ. Потерпевшую ФИО1 видела только один раз, до этого она лечение в гинекологическом отделении не проходила. 30 марта 2015 года около 12 часов состоялся консилиум в составе: ФИО8, ФИО9, ФИО11, ФИО12, ФИО28 и её. В основном обсуждали состояние больной и дальнейшую тактику лечения. В ходе консилиума была осмотрена ФИО1, которая была в крайне тяжелом состоянии, находилась в коме. При осмотре, каких либо признаков нарушения со стороны женских органов не было выявлено, все соответствовало послеродовому периоду. Состояние её было крайне тяжелым. Консилиумом была проведена коррекция лечения. Входными воротами метроэндометрита при наличии инфекционных возбудителей, которые проходят восходящим путем передачи к другим органом, является влагалище. Данным заболеванием можно заболеть при наличии заболеваний половых органов, если у человека пониженный иммунитет. Протекание метроэндометрита без выраженных симптомов невозможно, поскольку это воспаление и первым признаком является боль, либо наличие выделений, возможно общее недомогание организма. Выраженность симптомов боли при метроэндометрите зависит от каждого человека по-разному. Данное заболевание может вызвать при снижении иммунитета организма человека нарушение микрофлоры влагалища у женщины, инфекции, как хламидиоз, уреаплазму, микоплазму, кишечную палочку. При отнесении беременной к высокой группе риска необходимо наблюдение и профилактика вероятных осложнений в течение беременности, при родах и после родов, например: гестоз, гипоксия и асфиксия плода, септические осложнения. При этом необходимо решить вопрос о переводе беременной в больницу второго и третьего уровня. 

На консилиуме 30 марта 2015 года обсуждали вопрос о тактике ведения и лечения ФИО1, участникам консилиума была предоставлена медицинская карта со всеми результатами анализов, и результаты спинномозговой пункции, кроме того были результаты биохимии. По результатам анализов крови было видно, что идет выраженный воспалительный процесс, повышенный лейкоцитоз. По результатам спинномозговой пункции - также выраженный воспалительный процесс, но на первичный очаг заболевания результаты этих анализов не показывали, так как они были общими. Кроме того, в связи с тем, что уже была выражена полиорганная недостаточность, то есть явные признаки сепсиса во всем организме, выявить первичный очаг болезни было невозможно. При осмотре ФИО1 совместно с ФИО28, никаких признаков метроэндометрита не было обнаружено. Поскольку она находилась в искусственной коме, увидеть при осмотре реакцию потерпевшей на боль не могли. Выделения из половых органов были нормальными, соответствовали послеродовому периоду, без патологических отклонений. По результатам УЗИ малого таза патологии тоже не имелось. Потому было вынесен коллегиальный диагноз «менингит», а клиники метроэндометрита на момент осмотра не было выявлено (том 1, л.д. 180-182, л.д. 223-226).

Свидетель ФИО14 в суде показала о том, что в то время она работала медсестрой в инфекционном отделении Олёкминской ЦРБ. Когда 29 марта 2015 года утром заступила на суточное дежурство, ФИО1 уже находилась в инфекционном отделении, в отдельном боксе, была без сознания. По назначению врача проводила лечение ФИО1. ФИО1 находилась на интенсивном лечении, потому записывала все показатели. У неё была высокая температура, по всем показателям у больной было стабильно тяжелое состояние. Ставили ей уколы, брали анализы, делали спинномозговую пункцию, мочу для анализа брали через катетер, кровь из вены. Постоянно её переворачивали, меняли одежду. При этом она реагировала при проводимых манипуляциях, так как у неё дергались руки, что означает болевой синдром. Заведующая инфекционным отделением ФИО11, реаниматолог ФИО12, заместитель главного врача по лечебной части ФИО8 постоянно заходили, осматривали ФИО1, созванивались с врачами из Якутска, пытались договориться на счет санрейса. Проводили консилиум с участием врачей неврологов ФИО23 и ФИО24. ФИО28 в день её дежурства в инфекционном отделении не было, она к ним не заходила. ФИО28 работает в гинекологическом отделении. Согласно истории болезни ФИО1 поступила в инфекционное отделение из гинекологического отделения 27 марта 2015 года с диагнозом «менингит», она уже была в бессознательном состоянии. Врачи не могли установить - какой у нее менингит, выбирали способ лечения, меняли антибиотики, так как состояние её было крайне тяжелым. У неё была высокая температура, которая не спадала. Положительной динамики никакой не было – ни улучшения, ни ухудшения. Так как она постоянно дергалась, потому привязывали к койке. Когда сдавала смену другой медсестре, у ФИО1 начала стабилизироваться температура. Потому думала, что она выкарабкается, но в сознание она не приходила. После этого дежурства, она ушла в отпуск. В её практике был только один случай с летальным исходом, и то из-за того, что мужчина был с запущенной стадией болезни. 

Свидетель ФИО15, допрошенный посредством видеоконференсвязи, суду показал о том, что он входил в состав комиссии Министерства здравоохранения РС (Я) по факту материнской смертности ФИО1 2 апреля 2015 года в РБ №2-ЦЭМП. По итогам служебной проверки комиссия пришла к выводу, что смерть женщины была предотвратима при условии своевременного полного обследования, санации хронических очагов инфекции во время беременности и своевременной диагностики послеродового осложнения. Причиной её смерти явился кандидозный сепсис, развившийся на фоне имевшейся хронической урогенитальной инфекции, при сниженном иммунитете. Своевременно выявить диагноз послеродовой метроэндометрит в условиях Олёкминской ЦРБ возможно или нет – однозначно не может сказать. В таких случаях, в первую очередь необходимо исключить женскую патологию, метроэндометрит, на основании анализов, УЗИ органов малого таза, данных осмотра. Заболевание, как метроэндометрит может протекать атипично, скрытно, проявляться в виде осложнений. Выявление эндометрита представляет сложность. При метроэндометрите и менингоэнцефалите бывает осложнение сепсис. Потому необходима консультация невролога, если прослеживаются нарушения ЦНС. Лечение сепсиса определяется своевременным его выявлением. Если выявлен грибок, то нужно противогрибковое лечение, если вирусное, то противовирусное. При установлении очага инфекции выбирают консервативную тактику или делают санацию очага. У ФИО1 был повышенный лейкоцитоз по анализам, боли в тазу в виде явлений симфизита, потому выписывать её на 5 сутки после родов было преждевременным. По показаниям потерпевшая относилась к высокой группе риска, поскольку у неё были хламидии, гепатит, асфиксия плода. Также это у неё были 4 роды. Применение лекарства диклофенак - нестероидного, противовоспалительного средства может скрыть клинику. Наличие фоновой инфекции, ранняя выписка, большое количество лейкоцитов могло повлиять на неблагоприятный исход. УЗИ не всегда показывает воспаление. Потому должны были сделать рентгенографию органов таза, грудной клетки.

Из оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия подсудимой и других участников дела показаний свидетеля ФИО16 видно, что она работает патологоанатомом в РБ № 1 - НЦМ г. Якутска, входили в состав комиссии МЗ РС (Я) по факту материнской смертности ФИО1 По итогам служебного расследования комиссия пришла к выводу, что смерть ФИО1 была предотвратима при условии своевременного полного обследования, санации хронических очагов инфекции во время беременности и своевременной диагностика послеродового осложнения. Диагноз сепсис ставится с возбудителем. При бактериологическом исследовании был получен «кандидоальбиконс», то есть наличие бактерии кандиды. Потому была указана причина смерти ФИО1, как «кандидозный сепсис». Можно сказать, что причиной смерти ФИО1 явилось проявление послеродового сепсиса. Чтобы определить наличие либо отсутствие кандидов должны были взять БАК посевы, проведение которых в условиях Олёкминской ЦРБ возможно. Также считает, что возможно было в условиях Олёкминской ЦРБ заподозрить послеродовой метроэндометрит, как источник воспалительного процесса. При исследовании умершей ФИО1 было установлено, что у нее менингита не было, указано, что в просвете сосудов смешанные тромбы, то есть проявление тромбоэмболии. Потому все мозговые нарушения следует расценивать как ишемические проявления, а не менингит (том 1, л.д.244-247).

Из оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия подсудимой и других участников дела показаний свидетеля ФИО17 в суде видно, что она работает врачом УЗИ в отделе лучевой диагностики РБ № 2 – ЦЭМП. Когда потерпевшая ФИО1 поступила в РБ № 2 - ЦЭМП 1 апреля 2015 года в ночное время, проводила в отношении неё УЗИ сердца и сосудов. По результатам УЗИ было выявлено: окклюзия подколенной и берцовых артерий обеих ног. На левой руке тоже была окклюзия. На сердце были изменения по типу инфаркта, но по ЭКГ сказали, что возможно это из-за осложнений самого заболевания. Других медицинских манипуляций она не делала. По итогам ее заключения ее осматривал ангиохирург, который сам выбирает тактику лечения. С каким диагнозом она поступила - не помнит (том 1, л.д. 248-251).

Из оглашенных по ходатайству государственного обвинителя с согласия подсудимой и других участников дела показаний свидетеля ФИО18 видно, что она работает врачом-инфекционистом Палаты интенсивной терапии ЯГКБ. Ей звонили с Олёкминской ЦРБ, говорили, что у больной потерпевшей ФИО1 менингит неустановленной этиологии. Согласно диагнозу, лабораторных данных ею были даны рекомендации по лечению и обследованию больной. Предположила, что, возможно, у нее послеродовый сепсис, но ей сказали, что она полностью обследована и диагноз послеродовый сепсис исключили. На фоне лечения по анализам и клинике было ухудшение состояния больной. Потому в составе врачей медицины катастроф вылетела санрейсом в г. Олёкминск. Был вызван консилиум в составе врачей республиканской и городской больниц. Женщина находилась в крайне тяжелом состоянии. По её мнению было больше данных за сепсис, а менингит был вторичным, но врачи больше склонялись к тому, что у больной менингит, а сепсис вторичный. Потому после обследования и уточнения диагноза, учитывая тяжесть состояния ФИО1, анамнез, данные лабораторно-диагностических исследований и для более полного обследования (МРТ, КТ и пр.) было было принято решение перевести больную в г. Якутск. В тот же день вылетели в г. Якутск. Лечением ФИО1 она не занималась, консультации не проводила. 

Считает, что на основании клиники, объективного осмотра, лабораторных данных, можно было заподозрить сепсис, послеродовой эндометрит. ФИО1 находилась под медикаментозным воздействием и типичных признаков менингита не было, они были вторичны на фоне сепсиса. 

В условиях Олёкминской ЦРБ своевременно выявить диагноз послеродовой метроэндометрит, сепсис, даже в случае его атипичного протекания было возможно на основании лабораторных данных, протекания послеродового периода и т.д. В любом случае, настороженность должна была быть. Учитывая, что у женщины было нарушение сознания, дезориентация, наличие температуры, доставлена в инфекционное отделение уже в тяжелом состоянии, инфекционист проводила все стандарты обследования, вызывала хирурга, гинеколога «на себя», которые полностью исключили послеродовую патологию, врачу-инфекционисту оставалось заниматься больной (диагностировать, лечить) самой. Также инфекционист консультировалась по телефону со специалистами РБ № 2 и ЯГКБ. Потому действия врача- инфекциониста считает обоснованными и правильными (том 2, л.д. 5-9).

В судебном заседании исследованы следующие доказательства:

Из рапорта от 4 июня 2015 года видно, что в СО по Олёкминскому району поступила статья журналиста газеты «Наше время» - «Недопетая песня ФИО1», о смерти ФИО1 в РБ № 2 ЦЭМП г. Якутска в результате послеродовых осложнений (том 1, л.д. 35, 38). 

Согласно протоколу осмотра места происшествия от 11 ноября 2015 года осмотрены палаты № 5 и № 6 родильного отделения ГБУ РС (Я) «Олёкминская ЦРБ», расположенного по адресу: 

<

...> Победы, 84, с участием заведующей родильным отделением ФИО28 В ходе осмотра ФИО28 показала, что ФИО1 лежала на сохранении беременности и до родов в палате № 5А. После родов ФИО1 с ребенком была переведена в палату № 6. В ходе осмотра родильного отделения, ничего не изъято. К протоколу осмотра места происшествия прилагается фототаблица на 6 листах (том 1, л.д.77-88).

Из протокола осмотра места происшествия от 12 июня 2015 года видно, что осмотрен жилой дом, расположенный по адресу: 

<

адрес>, с участием хозяйки дома ФИО6 Дом состоит из прихожей, спальной и зальной комнат. При осмотре дома ФИО6 пояснила, что ФИО1 после выписки из роддома с ребенком проживала в данном доме. На следующий день ФИО1 стало плохо, жаловалась на боли в области лона, першение в горле и насморк. Затем появилась повышенная температура, затем она перестала кормить ребенка и стала вести себя неадекватно. В ходе осмотра дома, ничего не изъято. К протоколу прилагается фототаблица на 6 листах (том 1, л.д. 53-64).

17 февраля 2016 года произведен осмотр помещения гинекологического отделения ГБУ РС (Я) «Олёкминская ЦРБ», расположенного по адресу: 

<

...> Победы, 84, с участием медсестры ФИО20 При входе в гинекологическое отделение имеется тамбур, металлическая дверь, ведущая непосредственно в отделение, приемный пункт медсестры, палаты. Со слов ФИО20 - все пациенты оформляются в данном приемном пункте, в случае поступления пациентки в тяжелом состоянии пациентка сразу госпитализируется в палату. В ходе осмотра гинекологического отделения, ничего не изъято. К протоколу осмотра места происшествия прилагается фототаблица на 3 листах (том 4, л.д. 152-159).

Согласно протоколу осмотра места происшествия от 5 октября 2015 года произведен осмотр бокса II инфекционного отделения ГБУ РС (Я) «Олёкминская ЦРБ», расположенного по адресу: 

<

...> Победы, 84, с участием заведующей данным отделением ФИО11, которая показала на комнату № 1, куда была помещена ФИО1 после госпитализации в инфекционное отделение, на койку, на которой лежала она, что на момент её лечения слева от её кровати были расположены: аппарат ИВЛ, аппарат первой помощи и аппарат за слежением ритма сердца. В ночь с 30 на 31 марта 2015 года ФИО1 была госпитализирована на санрейсе в Якутск для более эффективного лечения и для уточнения диагноза. В ходе осмотра ничего не изъято. К протоколу прилагается фототаблица на 4 листах (том 1, л.д. 66-75).

Приказом № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО28 - заведующая, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ГБУ РС (Я) «Олёкминская ЦРБ» переведена на должность заведующей, врача акушера-гинеколога родильного отделения ГБУ РС (Я) «Олёкминская ЦРБ». 

ДД.ММ.ГГГГ ФИО28 выдан диплом № об окончании ЯГУ им. М.К. Аммосова по специальности «Лечебное дело». 

ДД.ММ.ГГГГ ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ ей выдан сертификат специалиста № о допуске к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Акушерство и гинекология» сроком на 5 лет. 

Решением аттестационной комиссии Минздрав РС (Я) № от ДД.ММ.ГГГГ подтверждена высшая квалификационная категория по специальности акушерство и гинекология что видно из удостоверения №, выданной ФИО28 согласно приказу Минздрав РС (Я) № от ДД.ММ.ГГГГ (том 3, л.д. 173-177).

Согласно п.2 Должностной инструкции врача акушера-гинеколога, утвержденной главным врачом ГБУ РС (Я) «Олёкминская ЦРБ» - врач акушер-гинеколог оказывает квалифицированную медицинскую помощь по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике. Определяет тактику ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами, разрабатывает план обследования больного. Уточняет объем и рациональные методы обследования пациента с целью получения в минимально короткие сроки полной и достоверной диагностической информации, устанавливает диагноз, назначает и контролирует необходимое лечение, организует или самостоятельно проводит необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия. Участвует в проведении профилактических мероприятий по предупреждению и снижению гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов, послеродового периода. Выявляет беременных, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременных родильных домов и другие ЛПУ по профилю заболевания. Осуществляет организацию и проведение профилактических гинекологических осмотров женщин с использованием современных методов обследования с целью раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний и т.д. В п.4 указывается об ответственности врача акушера-гинеколога, в том числе за несвоевременное и некачественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей. С данной должностной инструкцией ФИО28 ознакомлена, имеется её подпись (том 3, л.д.171-172).

Согласно Должностной инструкции заведующего родильным отделением, утвержденной главным врачом - заведующая родильным отделением в своей работе руководствуется Приказом Минздрав РФ № 572н от 1 ноября 2012 года «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», приказами и распоряжениями МЗ РС (Я), данной инструкцией. Обязана организовать и обеспечивать своевременное обследование и лечение новорожденных и рожениц в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики и др. С данной должностной инструкцией ФИО28 также ознакомлена, имеется её подпись (том 3, л.д. 178-179).

6 июня 2015 года согласно протоколу выемки произведена выемка у заместителя главного врача по клинико-экспертной работе Олёкминской ЦРБ ФИО9: медицинской карты амбулаторного больного 24 вр, медицинской карты №, истории родов № и индивидуальной карты № на ФИО1, а также выемка истории развития новорожденного № Олёкминского роддома. Данные документы выданы им добровольно, осмотрены, признаны и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств (том 2, л.д. 71-88).

30 июня 2016 года согласно протоколу выемки произведена выемка в лаборатории Олёкминской ЦРБ»: журналы «ОАМ», «дежурства на дому» 

<

данные изъяты>., «Биохимия» с даты с 5 марта 2015 года, «Биохмия» с даты с 23 января 2015 года, «Гематология р/о,им/о,геп/о» и «Женские мазки» (

<

данные изъяты>). Данные документы осмотрены, признаны и приобщены к делу в качестве вещественных доказательств (том 2, л.д. 101-118).

Согласно справке о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 умерла от сепсиса, послеродового метроэндометрита, (том 1, л.д.48).

По факту материнской смертности ФИО1 проводилось служебное расследование комиссией, созданной приказом Минздрава по РС (Я) № 01-07/785 от 8 апреля 2015 года. По результатам служебного расследования комиссия пришла к выводу, что причиной смерти ФИО1 явился кандидозный сепсис, развившийся на фоне имевшейся хронической урогенитальной инфекции при сниженном иммунитете. Смерть женщины была предотвратима при условии своевременного полного обследования санации хронических очагов инфекции во время беременности и своевременной диагностики послеродового осложнения. Данной комиссией выявлено несоблюдение порядка оказания акушерско-гинекологической помощи женщине согласно приказу № 572 н, - отсутствие консультации узких специалистов; ненаправление ФИО1, как находящейся к высокой группе риска, на обследование в женскую консультацию 3 уровня для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности и определения места родоразрешения; неучтение данных лабораторных исследований (наличие лейкоцитоза в анализе крови с первой явки, бактериурии в анализах мочи, наличие хламидии); необоснованное проведение подготовки шейки матки мефипристоном, пропедил гелем; о необходимости стационарного лечения в течение 14 дней при наличии у потерпевшей явлений симфизита (том 2, л.д. 34-57). 

Заключением эксперта № ГБУ Бюро СМЭ МЗ РС (Якутия) от 2 декабря 2015 года установлено, что причиной послеродового метрита (воспаления матки), осложнившегося острой формой послеродового сепсиса, явилось наличие у женщины инфекции мочеполовых путей, носительство хламидийной инфекции, вирусов гепатитов В и Д, длительная подготовка родовых путей, в том числе пропедил гелем интравагинально, длительного безводного периода (11 часов 05 минут) и угнетения иммунной системы после родов. 

Отмечены недостатки при оказании медицинской помощи ФИО1 в родильном отделении Олекминской ЦРБ, такие как: не выставлен диагноз беременной: носительство хламидийной инфекции; нарушен пункт 29.2 приказа № 01-8/4 М3 PC (Я) от 31 мая 2013 г «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», согласно которому беременную с высокой группой риска, угрожаемую по осложненному акушерскому анамнезу, аномалии родовой деятельности, гипоксии и асфиксии плода в родах, кровотечению, при подозрении на малую аномалию сердца, порок митрального клапана, наличии отеков, инфекции мочевыводящих путей, предполагаемый крупный плод необходимо было направить на плановое родозразрешение в акушерский стационар второй группы - «Якутская городская клиническая больница»; нарушен объем обследований в виде консультаций смежных врачей-специалистов на стационарном этапе согласно приложению № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н, при наличии инфекции половых путей при беременности не проведены консультации специалистов: врачей дерматовенеролога и инфекциониста; нарушен объем лечебных мероприятий как до, так и после родов на стационарном этапе, предусмотренных приложением № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 г. № 572н, при наличии инфекции половых путей при беременности не назначены антибактериальные и противогрибковые препараты; ранняя выписка пациентки из стационара (на пятые сутки) после родов при наличии симфизита и воспалительных явлений мочеполовых органов. При наличии осложнений время пребывания в послеродовом отделении удлиняется до 14 дней. 

Недостатки организационного характера в виде отсутствия преемственности между родильным отделением и поликлиническим звеном. После получения результатов анализа отделяемого половых органов врачом родильного отделения не сообщено в поликлинику о выписке ФИО1 с признаками острого воспалительного процесса мочеполовых органов. Недостатки при оказании медицинской помощи ФИО1 в родильном отделении Олёкминской ЦРБ явились условиями, способствовавшими прогрессированию патологического процесса и наступлению смертельного исхода, причиной которого явились характер и тяжесть послеродового заболевания. Таким образом, между данными недостатками и наступлением смерти гр.ФИО1, прямой причинно-следственной связи не имеется. Причиной смертельного исхода явились характер и тяжесть послеродового заболевания - метрит, осложнившийся острой формой сепсиса с ДВС-синдромом. Имевшаяся у женшины акушерская патология является тяжелой и может привести к смерти даже при правильном и своевременном лечении.

Причиной смерти ФИО1 явилось заболевание - послеродовой метрит, осложнившийся острой формой сепсиса, инфекционно-токсическим шоком, полиорганной недостаточностью и ДВС- синдромом на фоне носительства вирусов гепатитов В и Д и угнетения иммунной системы после родов (том 2, л.д. 129-157).

Согласно заключению экспертов Магаданского Бюро СМЭ МЗ № от 14 июня 2016 года, установлено, что на этапе оказания медицинской помощи в родильном отделении Олёкминской ЦРБ имели место существенные дефекты оказания медицинской помощи:

а) дефект диагностики - ФИО1 на этапе беременности не был выставлен диагноз носительство хламидийной инфекции, инфекции мочеполовых путей, недооценен риск развития послеродового метроэндометрита, с учетом отклонений в мазках и анализах крови

б) в результате дефектов диагностики последовало отсутствие соответствующего лечения - нарушен объем лечебных мероприятий как до, так и после родов на этапе акушерского стационара - не назначались антибактериальные и противогрибковые препараты, в соответствии с приложением № 5 «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденных Приказом М3‘РФ от 1 ноября 2012 года № 572н;

в) дефект тактики ведения пациентки - ранняя выписка родильницы из стационара на 5-е сутки после родов при явных признаках симфизита, воспалительных явлений мочеполовых органов.

Указанные взаимосвязанные дефекты стоят в прямой причинной связи со смертью ФИО1, и были ведущими в наступлении неблагоприятного исхода. Отсутствие своевременной диагностики хламидийной инфекции, инфекции мочеполовых путей и как следствие - отсутствие лечения и ранняя выписка привели к тому, что вследствие дефектов оказания медицинской помощи развилось угрожаемое жизни состояние (сепсис), при котором организм самостоятельно не в состоянии компенсировать патологический процесс. Угрожаемое жизни состояние (сепсис) у ФИО1, квалифицируется как причинившее тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Начиная с 27 марта 2015 года (дата госпитализации), при проведении консилиума не было принято во внимание, что женщина находится в послеродовом периоде. Не оценено, что при поступлении у женщины имелись признаки ДВС- синдрома, свидетельствующие, как минимум, о синдроме системного воспалительного ответа. Акушером-гинекологом женщина не осматривалась за все время нахождения в Олекминской ЦРБ. Диагноз сепсиса не был установлен; не был выявлен первичный очаг. Удаление матки, как источника сепсиса, при проведении срочной операции 27-28.03.2015г. давало шанс на благоприятный исход.

Обследование женщины было недостаточным: не проведен осмотр акушером-гинекологом, не выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгенография костей таза выполнена с запозданием, а результаты его интерпретированы необоснованно.

В отсутствие патогенетического лечения сепсиса - удаления первичного очага - медикаментозное лечение не могло привести к положительному результату. Диагноз сепсиса в период с 27 марта 15 года по 31 марта 15 года не был установлен в Олёкминской ЦРБ. ФИО1 переведена в хирургическое отделение РБ № НЦЭМП 1 апреля 2015 года в 00 часов 03 минуты с запозданием, как минимум на четверо суток.

В Олёкминской ЦРБ диагноз «сепсис» был установлен с запозданием и соответственно с запозданием пациентка переведена в медицинское учреждение более высокого уровня - в РБ № НЦЭМП.

Смерть ФИО1 наступила от полиорганной недостаточности - проявления послеродового сепсиса. Входными воротами сепсиса явилась послеродовая матка. Смертельный исход у ФИО1 был предотвратим при условии надлежащего оказания медицинской помощи в родильном отделении Олёкминской ЦРБ и в период с 27 по 31 марта 2015 года в Олёкминской ЦРБ при условии адекватного медикаментозного лечения очагов хронической инфекции до родов и тотчас после родоразрешения, в послеродовом периоде, выполнение оперативного вмешательства и адекватного лечения сепсиса с 27 марта 2015 года. Отсрочка - задержка в начале патогенетического лечения послеродового эндометрита и затем сепсиса сводила на нет шансы на благоприятный исход. (том 2, л.д.196-267).

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от 3 февраля 2017 года, у ФИО1 имелась: хроническая инфекция – носительство хламидиоза (инфекция, передающаяся половым путем). Наличие любой хронической бессимптомной инфекции, в том числе передающейся половым путем, является фактором риска развития гнойно-септических осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде.

На протяжении протекания беременности, в период до 24.02.2015 у ФИО1 имелись следующие отклонения: токсикоз первой половины беременности; анемия беременной (снижение гемоглобина со 129г/л (26.08.14г.) до 89г/л (20.02.15г.), которая пролечена амбулаторно пероральными препаратами в достаточном объеме; лейкемоидная реакция крови (повышение уровня лейкоцитов, свидетельствующее о наличии хронического очага инфекции, независимо от его локализации); угроза прерывания беременности при сроке 13 недель (имеется расписка пациентки об отказе от стационарного лечения в сентябре 2015 года); патологическая прибавка веса - 14,9кг (масса тела при постановке на учет 66,3 кг, при поступлении в родильный дом в связи с началом родовой деятельности — 81,2кг.). При наблюдении беременной оценка патологической прибавки веса не давалась, соответствующее лечение не назначалось.

На протяжении беременности вплоть до родов у неё имелись: острая респираторная вирусная инфекция, фарингит – длительное течение (с 08.09.14 по 01.10.14). Анализ медицинской документации выявил следующие дефекты (упущения) организации и оказания медицинской помощи: несоблюдение кратности осмотров акушером-гинекологом с назначением дополнительных обследований, оценки их результатов, назначением лечения и возможной его коррекции; отсутствие консультаций «узких» специалистов в связи с беременностью; отсутствие ультразвукового исследования матки и плода во втором триместре беременности; отсутствие направления на обследование на TORCH-комплекс, для выявления инфекций, как факторов риска гнойно-септических осложнений; отсутствие плана ведения беременной, оценки рисков при протекании беременности, в результате чего отсутствие ведения токсикозного листа, коррекции и лечения патологической прибавки веса; отсутствие интерпретации результатов исследования антител к хламидиям, в результате чего – отсутствие диагностики носительства хламидийной инфекции и ее лечения; по анализам мочи имелись признаки пиелонефрита беременной наличия с 22.10.14 г.

Дефекты оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе в период до 20.02.2015г. в прямой причиной связи со смертью не стоят, так как до родоразрешения имелся промежуток времени, позволявший диагностировать очаг хронической инфекции, его санировать и принять меры для предотвращения развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

В родильное отделение ГБУ РС (Я) «Олекминская ЦРБ» ФИО1 госпитализирована 24.02.2015г. при сроке беременности 37 недель по показаниям, планово, вплоть до родоразрешения.

До родов лечащим врачом не были оценены результаты анализов мазков влагалища, шейки матки, уретры, мочи (наличие слизи и бактерий в анализе мочи от 25.02.2015г, наличие лейкоцитов и эритроцитов в анализе мочи от16.03.15г., наличие следов белка в анализе мочи за 25.02.15г.), а также анализ крови на хламидии за 25.02.15г. Плановое обследование позволяло выявить инфекцию мочеполовых путей, хламидиоз, а нахождение беременной в стационаре позволяло провести плановое лечение.

Не проведены консультации врачей дерматовенеролога и инфекциониста. 

У ФИО1 в период с 24.02.15 г. по 14.03.2015 г. имелись отклонения в протекании беременности: анемия беременной, хламидиоз, кольпит, эндоцервицит (в анализах – наличие обильной кокковой флоры). 

В соответствии с п. 29.2 Приказа №01-8/4 МЗ РС (Я) от 31.05.2013 «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», беременная с высокой группой риска, угрожаемая по осложненному акушерскому анамнезу, аномалий родовой деятельности, гипоксии и асфиксии плода в родах, кровотечению, наличии отеков, инфекции мочевыводящих путей, предполагаемый крупный плод, ФИО1 подлежала направлению на плановое родоразрешение в акушерский стационар 2 группы – «Якутская городская клиническая больница». Не проводилось лечение инфекции мочеполовых органов, хламидиоза. До родов не были учтены факторы риска по гнойно-септическим осложнениям: анемия, лейкемоидная реакция крови, острая инфекция во время беременности (ринофарингит в сентябре 2014 г.), специфическая хламидийная инфекция. Санация очагов инфекции не проводилась при наличии явных признаков таковых. Преиндукция родов мифепристоном и препидил-гелем проведена без достаточных показаний, с нарушением клинического протокола (подготовки шейки матки к родам, родовозбуждения) – проведены без достаточных показаний с нарушением рекомендуемых схем (кратности и интервала введения). 

В послеродовом периоде, в промежуток времени с 15.03.15 г. по 20.03.15 г. у ФИО1 развились осложнения: послеродовой метроэндометрит, симфизит, наиболее вероятно, травматической этиологии (воспаление в области лонного сочленения в результате его перерастяжения при прохождения головки плода по родовому каналу), что может быть обусловлено, в том числе, и коротким потужным периодом, который не был подтвержден рентгенологически. Послеродовой метроэндометрит вообще не был распознан, его лечение не проводилось. Хотя длительный безводный период (11 часов 05 минут) уже являлся фактором риска по гнойно-септическим осложнениям и показанием для назначения антибиотиков широкого спектра действия сразу после родов.

Без достаточных оснований проведено внутреннее акушерское исследование на 5-е сутки после родов, что с учетом результатов мазка от 20.03.15г. могло явиться дополнительным фактором риска инфицирования полости матки. Не проведено ультразвуковое исследование на третьи сутки после родов. 

ФИО1 была выписана преждевременно из родильного отделения Олекминской ЦРБ: при наличии метроэндометрита женщина подлежала стационарному лечению - переводу в гинекологическое отделение, где должна была получать лечение до полного излечения; при наличии симфизита, воспалительных явлений мочеполовых органов пребывание пациентки в акушерском стационаре после родов должно было удлиниться до 14 дней. При условии, что клиника симфизита выступала на первый план, необходимо было рассмотреть вопрос о переводе родильницы в хирургическое отделение.

На этапе оказания медицинской помощи в родильном отделении Олекминской ЦРБ имели место существенные дефекты оказания медицинской помощи: а) дефект диагностики - ФИО1 этапе беременности не был выставлен диагноз носительства хламидийной инфекции, инфекции мочеполовых путей, недооценен риск развития послеродового метроэндометрита, с учетом отклонений в мазках и анализах крови; б) в результате дефектов диагностики последовало отсутствие соответствующего лечения – нарушен объем лечебных мероприятий как до, так и после родов на этапе акушерского стационара – не назначались антибактериальные и противогрибковые препараты, в соответствии с приложением № 5 «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденных Приказом М3 РФ от 01.11.2012г. № 572н; в) дефект тактики ведения пациентки - ранняя выписка родильницы из стационара на 5-е сутки после родов при явных признаках симфизита, воспалительных явлений мочеполовых органов. Указанные взаимосвязанные дефекты стоят в прямой причинной связи со смертью ФИО1 JI.A., они были ведущими в наступлении неблагоприятного исхода.

Отсутствие своевременной диагностики хламидийной инфекции, инфекции мочеполовых путей и как следствие - отсутствие лечения и ранняя выписка привели к тому, что вследствие дефектов оказания медицинской помощи развилось угрожаемое жизни состояние (сепсис), при котором организм самостоятельно не в состоянии компенсировать патологический процесс. Угрожаемое жизни состояние (сепсис) у ФИО1, в соответствии с п.6.2.7 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом МЗ и СР 24.04.2008г. № 194н, квалифицируется как причинившее тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В период с 21 марта 2015 года по 27 марта 2015 года наблюдение женщины в фельдшерско-акушерском пункте осуществлялось с достаточной периодичностью, ежедневно.

Подъем температуры 23.03.15г. до 38,4 градуса необоснованно расценен фельдшером как проявление ринофарингита. Уже в это время женщина подлежала направлению в гинекологический стационар. В последующие дни, вплоть до 27.03.15г., состояние женщины закономерно ухудшалось, что было обусловлено генерализацией инфекции. К 27.03.15г. развились явные признаки сепсиса с повреждением центральной нервной системы - выраженный болевой синдром, гиперастезия, нарушение сознания. Вызов психиатра «на себя» был обусловлен преобладанием симптомов поражения центральной нервной системы. Женщина обоснованно была направлена на стационарное лечение, хотя с существенной задержкой. В инфекционное отделение Олекминской ЦРБ ФИО1 госпитализирована с диагнозом «Острый гнойный менингит тяжелой степени». Госпитализация осуществлена с запозданием от начала развития патологического процесса; своевременно от момента доставления пациентки в Олекминскую ЦРБ. Ретроспективный анализ показывает, что пациентка ФИО1 госпитализирована в непрофильное отделение. 

Ведение пациентки в период с 27.03.15г. по 31.03.15г. полностью не соответствует «Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденных Приказом М3 РФ от 01.11.2012г. № 572н. В период с 27.03.2015 г. (дата госпитализации), уже при проведении консилиума не было принято во внимание, что женщина находится в послеродовом периоде. Не оценено, что при поступлении у женщины имелись признаки ДВС-синдрома, свидетельствующие, как минимум, о синдроме системного воспалительного ответа. Акушером гинекологом женщина своевременно не осмотрена в Олёкминской ЦРБ. Удаление матки, как источника сепсиса, при проведении срочной операции 27-28.03.2015 давало шанс на благоприятный исход.

В Олёкминской ЦРБ обследование, позволявшее установить истинный диагноз, выполнено несвоевременно (УЗИ органов малого таза, осмотр акушером-гинекологом, рентгенография костей таза); лабораторные исследования крови проведены не в полном объеме, при неясности диагноза консилиум врачей проведен с запозданием. Соответственно не решается вопрос об оперативном вмешательстве – удалении матки как входных ворот сепсиса. С запозданием пациентка переведена в медицинское учреждение более высокого уровня - РБ № НЦЭМП. Между имеющимися упущениями в оказании медицинской помощи на этом этапе и наступлением смертельного исхода имеется прямая причинная связь. Причиной смерти ФИО1 явилась полиорганная недостаточность -закономерное проявление послеродового сепсиса. Входными воротами сепсиса явилась послеродовая матка. Смертельный исход у ФИО1 был предотвратим при условии надлежащего оказания медицинской помощи в родильном отделении Олекминской ЦРБ и в период с 27 по 31 марта 2015 в Олёкминской ЦРБ при условии адекватного медикаментозного лечения очагов хронической инфекции до родов и тотчас после родоразрешения, в послеродовом периоде, выполнение оперативного вмешательства и адекватного лечения сепсиса с 27 марта 2015 года. Задержка в начале патогенетического лечения последродового эндометрита и затем сепсиса сводила на нет шансы на благоприятный исход (том 4, л.д. 36-108).

Заключением эксперта № от 7 марта 2018 года Бюро СМЭ «Амурской области» установлено, что у потерпевшей ФИО1 до наступления данной беременности имелись следующие заболевания: ветряная оспа в детском возрасте, острые респираторные вирусные заболевания, хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит D, желчекаменная болезнь, дефект межпредсердной перегородки, хроническая никотиновая интоксикация, кольпит. Иммуноферментным анализом выявлены Ig G к хламидиям в титре 1:80, что не свидетельствует о носительстве хламидий и не имеет значения в развитии воспалительного процесса во влагалище. Хламидии, как возбудители кольпита, можно выявить методом полимеразной цепной реакции, что регламентируется Приказом Минздрава России №572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».Во II триместре беременности биохимический пренатальный скрининг (РАРР-А и бета- ХГ) не проведен. В крови выявлены антитела класса G к антигену вирусного гепатита В, что свидетельствует о перенесенном в прошлом вирусном гепатите В. В сроке беременности 11 недель пациентка ФИО1 перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, острый фарингит, что имело значение в развитии осложнения беременности - угрожающий выкидыш. В анализах крови с 13 недель выявлена анемия легкой степени, осложняющая течение беременности. В сроке 13 недель (15.09.2015г.) в анализе крови отмечалось увеличение количества лейкоцитов, что обусловлено ОРВИ.В сроки 35-36 недель врачу акушеру-гинекологу необходимо дать оценку течения беременности у ФИО1, риска осложнений во время беременности и в родах, клинических, лабораторных исследований и сформировать полный клинический диагноз, определить группу акушерского стационара для родоразрешения, что не было проведено. Анемия, осложняющая беременность, ручное отделение плаценты в первых родах, подозрение на крупный плод, отеки, вызванные беременностью, хронический вирусный гепатит в анамнезе являются критериями для направления на родоразрещение ФИО1 в акушерский стационар второй группы (Приказ Минздрава России №572н в ред. №25н).

На амбулаторном этапе: нарушен стандарт обследования - не проведена консультация врача-окулиста, стоматолога и инфекциониста; не определены маркеры вирусного гепатита В методом иммуноферментного анализа крови, не определено количество вируса гепатита В методом полимеразной цепной реакции, не обследована на хламидии методом полимеразной цепной реакции и необоснованно установлен диагноз «носительство» хламидий, не проводился контроль массы тела, не установлен диагноз отеки, вызванные беременностью, нет записи врача акушера-гинеколога в индивидуальной карте беременной, не установлены критерии определения этапности оказания медицинской помощи на родоразрешение и направления ФИО1 со средней степенью риска в акушерский стационар второй группы (Приказ Минздрава России №572н в ред.). Инфекций, передающихся половым путем и влияющих на течение беременности, у ФИО1 не имелись.До 24 февраля 2015 года у ФИО1 были следующие осложнения беременности: рвота легкой степени в ранний срок, угрожающий выкидыш в 13 недель, вызванные беременностью отеки в сроке 38 недель. 

24 февраля 2015 года гр. ФИО1 госпитализирована в родильное отделение Олекминской ЦРБ (акушерский стационар 1-й группы (низкого риска)) с диагнозом «Беременность 37-38 недель. Внутриутробная гипоксия плода. Крупный плод. Отеки беременной». Подозрение на крупный плод, отеки беременной являются показанием для госпитализации в акушерский стационар второй группы (Приказ Минздрава России №572н в ред. от 17.01.2014г. №25н). Анемия, осложняющая беременность, ручное отделение плаценты в первых родах, подозрение на крупный плод, отеки, вызванные беременностью, хронический вирусный гепатит в анамнезе являются критериями для направления на родоразрешение ФИО1 в акушерский стационар второй группы (Приказ Минздрава России №572н в ред. №25н). Таким образом, ФИО1 для родоразрешения подлежала госпитализации в акушерский стационар второй-третьей группы, куда не входит Олёкминская ЦРБ.

С 24 февраля 2015 года до срока родов, которые наступили 15 марта 2015 года, не проводился контроль массы тела, баланс выпитой и выделенной жидкости в связи с отеками. Был установлен диагноз «Беременность 37-38 недель. Осложненный акушерский анамнез. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Хроническая никотиновая интоксикация. Отеки беременной». Исследовалось состояние плода, согласно кардиотахографии имелись признаки хронической внутриутробной гипоксии, но позволяюшие вести роды через естественные родовые пути. Применение простагландинов (пропедил гель) для индукции родов нецелесообразно.

После родов состояние роженицы было удовлетворительное, температура тела не повышалась. Продолжительность родов составила 5 часов 15 минут, что соответствует физиологическим родам, но отмечался короткий второй период (изгнание плода) - 10 минут. Быстрое продвижение головки плода по родовым путям матери имело значение в повреждении лонного сочленения. Учитывая длительность безводного периода 11 часов 5 минут, анемию легкой степени во время беременности, вагинальную инфекцию в 37- 38 недель по результату микроскопического исследования отделяемого из уретры и влагалиша лейкоциты 25-26, кокковая флора, профилактическое применение антибиотиков было показано, но не назначено. 

В послеродовом периоде ФИО1 на 2 сутки предъявила жалобы на боли в области лона, на 4 сутки послеродового периода была осмотрена врачом-хирургом. Состояние оценивалось как средней степени тяжести. Диагностирован симфизит, рекомендовано «не сидеть», бинтование таза и применение нестероидных противовоспалительных препаратов, которые были эффективны для уменьшения болевого синдрома. Диагноз «Симфизит» установлен неправильно. У ФИО1 имело место акушерская травма лобкового симфиза. Диагностировать травму лобкого симфиза можно было, в том числе с помощью УЗИ-исследования.

В послеродовом периоде на 3 сутки необходимо было провести ультразвуковое исследование органов малого таза, для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры как факторов риска развития послеродового эндометрита (Приказ Минздрава России №572н в ред. от 17.01.2015 №25н). Ультразвуковое или рентгенологическое исследование позволили бы выявить травму лобкового симфиза, что не было сделано. Рекомендации врача-хирурга (положение в кровати «Гамачок», тугое бинтование, нестероидные противовоспалительные препараты) не выполнены. Лечение включает постельный режим в положении на спине продолжительностью 3 месяца, перекрестное бинтование области таза и медикаментозное лечение до клинического улучшения, что не было выполнено.

Выписка ФИО1 из родильного отделения на 5 сутки после родов была противопоказана как по травме лобкового сочленения, так и в связи с имеющимися отклонениям в анализах крови и отделяемого цервикального канала.

В клиническом анализе крови от 16 марта 15 года (2 сутки после родов) отмечались изменения, характерные для воспалительного процесса, при микроскопическом исследовании отделяемого из цервикального канала (полость матки) выявлено большое количество лейкоцитов (20 марта 15 года) и микробная флора, но не проведено микробиологическое исследование с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Проведено недостаточное обследование для уточнения диагноза и лечение в послеродовом периоде. В выписном эпикризе от 20.03.15г. рекомендован осмотр врача в женской консультации через 2-3 недели. На 3 сутки после выписки домой (23 марта 2015) отмечалось повышение температуры тела выше 38°С и ухудшение самочувствия, которое проявлялось слабостью, выраженными болями в области таза.

Лечение родильницы ФИО1 фельдшером в ФАП с 21 марта 2015 года по 27 марта 2015 года не соответствовало септическому осложнению, развившемуся в послеродовом периоде, так как в родильном отделении не был установлен диагноз послеродовый эндометрит.

При возникновении сложной клинической ситуации у родильницы ФИО1 срочно должна быть сформирована бригада СМП в составе врачей акушера-гинеколога, терапевта и анестезиолога-реаниматолога для консультации родильницы и транспортировки в ЦРБ (пункт 46 Приказа Минздрава России №572н в ред. от 15.01.2015 №25н). Нарушен порядок оказания медицинской помощи родильнице.

Оказание медицинской помощи ФИО1 в фельдшерско- акушерском пункте в период с 21 по 27 марта 2015г. не соответствовало развившемуся акушерскому септическому осложнению. С 23 марта появились признаки септического состояния: гипертермия, нарушение зрения, психики, головная боль. Нарушение Порядка оказания помощи, регламентируемого в Приказе Минздрава России №572н в ред. от 17.01.2015 №25н, свидетельствует о недостатках организации службы родовспоможения.

Госпитализация ФИО1 27 марта 2015 года в Олекминскую ЦРБ была связана с резким ухудшением ее состояния, обусловленным развитием акушерского сепсиса, острого септического эндокардита с тромбоэмболическим синдромом. Так как первые клинические признаки ухудшения состояния у ФИО1 появились ещё 23 марта 2015 года, госпитализация ее в Олёкминскую ЦРБ была осуществлена несвоевременно. ФИО1 необходимо было госпитализировать в Олёкминскую ЦРБ в палату интенсивной терапии, срочно собрать консилиум врачей в составе акушера-гинеколога, терапевта, невролога, инфекциониста для уточнения диагноза, сообщить в дистанционно-консультативный центр и решить вопрос о медицинской эвакуации в многопрофильное ЛПУ третьей группы г. Якутска.

В инфекционном отделении ФИО1 на основании клинической картины и данных лабораторного исследования был установлен неправильный диагноз - «Острый гнойный менингоэнцефалит тяжелой степени», тогда как поражение головного мозга было обусловлено сепсисом, источником которого явилась послеродовая матка.

Госпитализация в инфекционное отделение Олекминской ЦРБ была необоснована. 27 марта 2015 года организован консилиум в составе: зам. главного врача ФИО8, зав. инфекционным отделением ФИО11, зав. родильным отделением ФИО28, психиатра ФИО7, анестезиолога ФИО12 на 12 сутки послеродового периода и на 7 сутки после выписки из родильного отделения. Консилиум не оценил следующие факторы: начало заболевания на 3 сутки после выписки из родильного отделения, роды осложнились травмой лобкового симфиза, изменения в анализе крови и микробиологического исследования отделяемого из цервикального канала (матки), отсутствие ультразвукового исследования послеродовой матки и лечения, рекомендуемого врачом-хирургом. В первую очередь необходимо исключить послеродовой эндометрит, который наиболее часто является источником послеродового сепсиса. Диагноз и заключение консилиума ошибочные. В инфекционном отделении проводилось лечение острого гнойного менингита. Лечение сепсиса не будет эффективным без радикальной санации очага инфекции, в данном случае - удаление матки. Диагноз «ФИО29 эндометрит, сепсис» установлен не был. В инфекционном отделении проводилось обследование и лечение острого гнойного менингита, но не установлен диагноз сепсиса и его источник - послеродовая матка. Учитывая послеродовый период, необходимо было наблюдение за женщиной акушером-гинекологом в динамике, выполнение УЗИ органов малого таза, транспортировка в стационар третьей группы. Диагноз «Сепсис» был установлен поздно, первые признаки сепсиса появились 25 марта 2015 года. Впервые заведующей воздушно-капельным отделением ЯГКБ ФИО21 при консультации по телефону 30 марта 2015 года установлен диагноз септическое состояние. Рекомендовано продолжать лечение и решить вопрос о переводе больной в РБ № 31 марта 2015 года на 16 сутки после родов проводился повторный консилиум в инфекционном отделении в составе 9 врачей, в том числе двух акушеров-гинекологов. При явных признаках сепсиса с развившейся полиорганной дисфункцией и менингоэнцефалитом, диагноз и его структура не соответствовали заболеванию, не установлено, что у ФИО1 развился послеродовой акушерский сепсис, сепсис расценивается как осложнение вторичного менингоэнцефалита неуточненной этиологии. Заключение консилиума - решить вопрос о переводе в РБ № Якутска. Необходимо было провести экстренную эвакуацию санитарным медицинским транспортом ФИО1, находящейся в критическом состоянии, абсолютных противопоказаний для транспортировки не было.

Основным дефектом в оказании медицинской помощи ФИО1 в Олёкминский ЦРБ с 27 марта 2015 года по 31 марта 2015 года была недооценка клинического состояния у больной, не установлен источник сепсиса и экстренная медицинская эвакуация в стационар третьей группы г.Якутск проведена с опозданием.

Причиной смерти ФИО1 явился послеродовый эндометрит, осложнившийся острым сепсисом, острым септический бактериально-грибоквый полипозно-язвенный эндокардитом с поражением клапанов аорты, тромбоэмболическим синдромом, распространенным васкулитом с множественными патехиальными кровоизлияниями, ДВС- синдромом, что привело к развитию полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти.

Особенностью клинического проявления сепсиса у ФИО1 явилось быстротечное (молниеносное) его течение, вызванное энтерококковой и грибковой флорой, приведшей к раннему развитию тромбоэмболических осложнений, полиорганной недостаточности и смерти.

Инфекционным очагом развития сепсиса у ФИО1 является матка (послеродовой эндометрит, что подтверждается данными КТ исследования и морфологическими признаками, выявленными при гистологическом исследовании). Прогноз при таком грозном осложнении, как сепсис, острый септический бактериально-грибковый полипозно-язвенный эндокардит с поражением клапанов аорты, тромбоэмболическим синдромом в большинстве случаев неблагоприятный даже при своевременной диагностики и лечении.

По клиническому течению у ФИО1 была классическая форма послеродового эндометрита, которая характеризуется повышением температуры тела более 38?С, ознобом, слабостью, головной болью, болезненностью внизу живота, повышением частоты сердечных сокращений. Диагностика послеродового эндометрита проводится по следующим критериям: контроль температуры тела каждые 3 часа, микробиологическое исследование отделяемого из полости матки с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, ультразвуковое исследование матки для диагностики эндометрита не обладает высокой чувствительностью. При выявлении клинических или эхографических признаков показано проведение гистероскопии, что невозможно выполнить в акушерском стационаре первой группы (Олекминская ЦРБ). В условиях Олекминской ЦРБ оказать медицинскую помошь родильнице с послеродовым эндометритом в полном объеме нет возможности.

Развитие послеродового эндометрита произошло при восходяшем пути инфицирования и формировании патологического субстрата в матке в виде некроза децидуальной ткани, установленного при гистологическом исследовании матки. Развитие тяжелого сепсиса в послеродовом периоде у ФИО1 произошло на фоне следуюших отягощающих факторов риска: снижение иммунной реактивности, хронический вирусный гепатит, инфекции половых путей, острая респираторная вирусная инфекция, осложнившаяся фаринго-трахеитом во время беременности, анемия, осложняющая течение беременности и послеродовой период.

Объективной трудностью диагностики явилась реализация акушерского сепсиса с быстротечным формированием острого бактериально-кандидозного полипозно-язвенного септического эндокардита с тромбоэмболическим синдромом. Клиническая картина «менингоэнцефалита», которая вышла на первый план и была расценена как ведуший признак, обусловлена тромбоэмболическим синдромом, вызвавшим сначала поражение ветвей церебральных сосудов (очаговые некрозы головного мозга), а позже селезеночной, брыжеечной, почечной артерии с развитием очаговых некрозов почек, печени, тонкой кишки, острые язвы желудка.

У больной ФИО1 заболевания «менингоэнцефалит» не было. Имел место послеродовый эндометрит, осложнившийся сепсисом, острым септическим эндокардитом с множественными тромбоэмболическими инфарктами по большому кругу кровообрашения. По данным гистологического исследования в головном мозге: перецеллюлярный отек, полнокровие сосудов мягкой мозговой оболочки. В просвете сосудов смешанные тромбы. В кусочках с очагов размягчения - очаги деструкции ткани, местами с перифокальной лейкоцитарной инфильтрацией, в отдельных полях зрения колонии дрожжеподобных грибов с кальцинозом.

Прижизненно был выставлен диагноз: острый гнойный менингоэнцефалит на основании следующих клинических данных - моторного возбуждения, отсутствия речевого контакта, внезапной смены тонуса мышц конечностей от расслабления до повышения, асимметричность сухожильных рефлексов, менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц 1,5 поперечных пальца, симптом Кернига 70 градусов, отсутствие движения в правой нижней конечности, стопа ротирована вовнутрь, подошвенный рефлекс не вызывается, симптом Брудзинского верхний, средний и нижний сомнительный), оценки степени угнетения сознания по шкале Глазго в 3 балла, а также данных ликвора - белок 335 мг/л, сахар 1,3 ммоль/л, лейкоцитов 410 в 1 мл. В последующем при микроскопии ликвора лейкоциты - сплошь, цитоз: лимф. - 86%, нейтрофилы - 14%. В крови - лейкоцитоз до 29,3 с п/я сдвигом (до 23%). Таким образом, на основании клинико-лабораторных исследований был выставлен диагноз: острый гнойный менингоэнцефалит неустановленной этиологии. Данный диагноз не соответствовал действительности, хотя дифференциальная диагностика с септическим поражением головного мозга представляет объективную трудность.

На этапе оказания медицинской помощи в родильном отделении Олёкминской ЦРБ с 24 февраля по 20 марта 2015 года выявлены следующие дефекты: не проведено УЗИ исследование органов малого таза на 3 сутки после родов; неправильно оценены отклонения показателей крови и цервикального канала, свидетельствующие о воспалительном процессе; недооценен риск развития эндометрита; не назначались антибактериальные препараты; не обоснована ранняя выписка из стационара на 5 сутки после родов при наличии воспалительных изменений в лабораторных исследованиях и клиники травмы лонного сочленения.

На этапе оказания медицинской помощи ФИО1 в фельдшерско-акушерском пункте с 21 марта 2015 года по 27 марта 2015 года выявлены дефекты организации оказания медицинской помощи: при возникновении сложной клинической ситуации у родильницы ФИО1 на уровне фельдшерско-акушерского пункта фельдшер должна была в экстренном порядке вызвать бригаду скорой медицинской помощи и информировать администрацию районной больницы о сложившейся ситуации. Бригада СМП в составе врачей акушера-гинеколога, терапевта и анестезиолога-реаниматолога должна была прибыть по месту нахождения родильницы для консультации и транспортировки в ЦРБ (пункт 46 Приказа Минздрава России №572н в ред. от 15.01.2015 №25н). Нарушен порядок оказания медицинской помощи родильнице. ФИО1 была направлена в стационар несвоевременно.

На этапе оказания медицинской помощи ФИО1 в Олекминской ЦРБ с 27 марта по 31 марта 2015 года: не принято во внимание, что воспалительный процесс возник в послеродовый период; не установлен источник сепсиса и экстренная медицинская эвакуация в стационар третьей группы г. Якутск проведена с опозданием. Так же следует отметить организационный дефект на этапе госпитализации ФИО1 на предродовую подготовку и родоразрешение в стационар первой группы (низкого риска) - Олёкминскую ЦРБ, хотя, учитывая показания, она должна была направлена в акушерский стационар более высокого уровня - второй группы (в г. Якутск). В сроке 35-36 недель врачу акушеру-гинекологу необходимо было дать оценку течения беременности у ФИО1, риска осложнений во время беременности и в родах, клинических, лабораторных исследований и сформировать полный клинический диагноз, определить группу акушерского стационара для родоразрешения, что не было проведено. Анемия, осложняющая беременность, ручное отделение плаценты в первых родах, подозрение на крупный плод, отеки, вызванные беременностью, вирусный гепатит в анамнезе являются критериями для направления на родоразрешение ФИО1 в акушерский стационар второй группы (Приказ Минздрава России №572н в ред. №25н).

Все указанные дефекты в своей совокупности не позволили реализовать возможность наступления благоприятного исхода. Выделить дефекты на каком-либо этапе как ведущие и исключить остальные как несущественные не представляется возможным. Установить прямую причинную связь как каждого дефекта по отдельности, так и их совокупности с наступлением смерти ФИО1 не представляется возможным, потому как у ФИО1 на фоне снижения защитных сил организма возникло серьезное и тяжелое осложнение - сепсис, который быстротечно реализовался в виде бактериально-кандидозного полипозно-язвенного эндокардита аортального клапана с тромбоэмболическим синдромом, что значительно ухудшило прогноз даже при условии удаления матки. Развитие тяжелого сепсиса в послеродовом периоде у ФИО1 произошло на фоне следующих отягощающих факторов риска: снижение иммунной реактивности, хронический вирусный гепатит, инфекции половых путей, хроническая никотиновая интоксикация, острая респираторная вирусная инфекция, осложнившаяся фаринго-трахеитом во время беременности, анемия, осложняющая течение беременности и послеродовой период.

Основным в наступлении смерти ФИО1 является тяжесть и характер осложнения послеродового эндометрита - быстро развившегося сепсиса - острого бактериально-кандидозного полипозно-язвенного септического эндокардита аортального клапана с тромбоэмболическим синдромом, распространенным васкулитом, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью. Установить прямую причинную связь совокупности вышеуказанных дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах с наступлением смерти ФИО1 не представляется возможным, так как при подобных серьезных осложнениях с учетом фонового состояния пациента даже своевременно оказанная медицинская помощи не гарантирует благоприятный исход.

Из вышеуказанных заключений экспертов суд придает доказательственное значение по данному делу заключениям экспертов ГБУЗ Бюро СМЭ Магаданской области № от 14 июня 2016 года и № от 3 февраля 2017 года, поскольку экспертами указанного Бюро СМЭ экспертизы проведены полно и тщательно, на поставленные вопросы даны ими четкие и обоснованные ответы, и они согласуются между собой и с материалами дела. 

Недопустимыми доказательствами указанные экспертизы по делу не признавались, нарушений требований уголовно-процессуальных норм при получении заключений не установлено. 

Указанные экспертизы проведены комиссией врачей-психиатров, предупрежденных об уголовной ответственности за дачу ложного заключения. Обоснованность выводов судебных экспертиз, компетентность судмедэкспертов, сомнений у суда не вызывает. Потому оснований не доверять заключениям у суда не имеется. Кроме того, экспертам были разъяснены права и обязанности, в том числе в соответствии с требованиями ст. 307 УК РФ, они были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. 

Потерпевшая ФИО1, 

<

данные изъяты> 

Оценивая исследованные в судебном заседании все представленные доказательства в их совокупности, а именно: рапорт о преступлении, протоколы осмотров места происшествия, протоколы выемки документов и осмотра вещественных доказательств, показания свидетелей: ФИО6, ФИО11, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО12, ФИО14, ФИО5, ФИО4, ФИО15, оглашенные показания свидетелей ФИО7, ФИО13, ФИО16, ФИО17, и ФИО18, показания потерпевших ФИО2 и ФИО3, акт служебного расследования, заключения экспертов № от 14 июня 2016 года и № от 3 февраля 2017 года ГБУЗ АО «Магаданская бюро СМЭ», а также заключения экспертов № ГБУ СМЭ РС (Я) от 2 декабря 2015 года и № Амурской СМЭ от 7 марта 2018 года, должностные инструкции заведующей родильным отделением и врача акушера-гинеколога Олёкминской ЦРБ, суд признает их допустимыми, достоверными и достаточными для вынесения обвинительного приговора, и считает фактические обстоятельства дела установленными, собранные доказательства достаточными.

Подсудимая ФИО28 – заведующая родильным отделением и акушер-гинеколог, являясь лечащим врачом потерпевшей ФИО1, поступившей 24 февраля 2015 года для родоразрешения в родильное отделение Олёкминской ЦРБ, зная, что по установленным медицинским показаниям она относится к высокой группе риска (осложненный акушерский анамнез, аномалии родовой деятельности, гипоксия и асфиксия плода в родах, кровотечения, наличие отеков, инфекция мочевыводящих путей, предполагаемый крупный плодя), и что она подлежит направлению на плановое родоразрешение в акушерский стационар 2 группы - Якутскую городскую клиническую больницу, в нарушение требований п.29.2 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного Приказом МЗ РС (Якутия) № 01-8/4 от 31 мая 2013 года, не приняла мер направлению потерпевшей в данный стационар. 

Тем самым, ФИО28, как лечащий врач пациентки ФИО1, не направила её, находящуюся в высокой группе риска, в стационар более высокого уровня в г. Якутск, т.е. своевременно не оказала ей надлежащую медицинскую помощь.

Кроме того, она не дала надлежащей оценки анализам потерпевшей таких, как анемия беременной, хламидиоз, кольпит, эндоцервицит, не приняла соответствующих мер к полному медикаментозному лечению больной. Анализы потерпевшей ей не оценены, несмотря на то, что наличие любой хронической бессимптомной инфекции, в том числе передающейся половым путем, является фактором риска развития гнойно-септических осложнений во время беременности, родов и послеродовом периоде. Также нарушила объём исследований в отношении потерпевшей, лечение больной проводилось неполно, врач-дерматовенеролог и врач-инфекционист для консультации потерпевшей при наличии у неё инфекции половых путей при беременности, в нарушение Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» не приглашались.

После родов потерпевшей ФИО1, подсудимая ФИО28, зная о наличии жалобы потерпевшей на боли в области лона и установлении врачом-хирургом у потерпевшей на 4 сутки после родов диагноза «

<

данные изъяты>», а также при отклонениях анализа крови, что являлось противопоказанием к выписке больной, приняла решение о выписке её домой. 

После повторного поступления потерпевшей ФИО1 27 марта 2015 года в гинекологическое отделение, врач-акушер ФИО28 не провела УЗИ, не провела рентгенологическое исследование, а также внутреннее акушерское исследование ФИО1, не приняла во внимание, что она находилась после родов и наличие у неё признаков ДВС – синдрома. 

После созыва консилиума и установления неправильного диагноза «

<

данные изъяты>» потерпевшей ФИО1, подсудимая ФИО28 не насторожилась о возможном течении у потерпевшей заболевания «

<

данные изъяты>» и, не исключив данную болезнь, согласилась с решением консилиума, что у неё «

<

данные изъяты>», направила её в инфекционное отделение, не настояла и не приняла достаточных мер о направлении потерпевшей ФИО1 в стационар более высокого уровня в г. Якутск. 

Тем самым, она в течение длительного периода, т.е. с момента нахождения потерпевшей в стационаре Олёкминской ЦРБ - до и после родов потерпевшей ФИО1, своевременно не приняла соответствующих мер по оказанию полной, качественной медицинской помощи потерпевшей, что привело к причинению смерти потерпевшей ФИО1 по неосторожности. 

Поскольку согласно выводу эксперта установлены нарушения, допущенные врачом-акушером ФИО28 в результате небрежного, ненадлежащего оказания медицинской помощи при исполнении своих должностных обязанностей, и до и после родов потерпевшей в стационаре, привлекших причинение по неосторожности смерть потерпевшей ФИО1, и которые находятся в прямой причинной связи со смертью потерпевшей ФИО1, то в её в действиях имеется состав преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ. 

Таким образом, действия подсудимой ФИО28 суд квалифицирует по ч.2 ст.109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Доводам подсудимой ФИО28 и её защиты суде о том, что она невиновна, лечащим врачом потерпевшей ФИО1 она не являлась, поскольку при повторном поступлении она была направлена в инфекционное отделение, тем самым она не является субъектом преступления, суд с учетом установленных обстоятельств дела на основании исследованных доказательств, должностных инструкций заведующей родильным отделением и врача акушера-гинеколога, показаний свидетелей, потерпевших, относится критически, расценивает это способом её защиты, вызванным стремлением избежать ответственности за содеянное.

При этом согласно должностным инструкциям – подсудимая ФИО28, как врач акушер-гинеколог должна участвовать в проведении профилактических мероприятий по предупреждению и снижению гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов, послеродового периода, выявлять беременных, нуждающихся в госпитализации в отделения патологии беременных родильных домов и другие ЛПУ по профилю заболевания, осуществлять организацию и проведение профилактических гинекологических осмотров женщин с использованием современных методов обследования с целью раннего выявления и лечения гинекологических заболеваний и т.д. Обязана организовать и обеспечивать своевременное обследование и лечение новорожденных и рожениц в отделении на уровне современных достижений медицинской науки и практики

Доводы подсудимой ФИО28 о виновности других врачей и медицинских работников Олёкминской ЦРБ в смерти потерпевшей ФИО1 суд считает несостоятельными, и не нашедшими подтверждения в суде, поскольку из исследованных в суде доказательств о том, что смерть потерпевшей наступила в результате действий либо бездействия других врачей и медицинских работников Олёкминской ЦРБ, не установлена.

Доводы подсудимой ФИО28 о том, что беременных женщин со сроком 37 недель авиакомпании отказываются брать в самолет, суд считает необоснованными. 

Как указано в п.3 ч.1 ст.107 Воздушного кодекса РФ - перевозчик может в одностороннем порядке расторгнуть договор воздушной перевозки пассажира, если состояние здоровья пассажира воздушного судна требует особых условий воздушной перевозки, либо угрожает безопасности самого пассажира или других лиц, что подтверждается медицинскими документами, а равно создает беспорядок и неустранимые неудобства для других лиц.

Медицинских документов, подтверждающих, что полет ФИО1 на момент её поступления в родильное отделение, т.е. 24 февраля 2015 года на воздушном суде был противопоказан в связи с её беременностью не имеется и не представлено. Также не представлено документов о противопоказании транспортировки ФИО1 после повторного её поступления в стационар 27 марта 2015 года. 

Действительно, внутренними Правилами авиакомпаний от беременной женщины для регистрации на рейс могут требоваться дополнительные документы (например, письменное разрешение врача, медицинское заключение, обменная карта, справка, подтверждающая срок беременности, и др.). При этом требования авиакомпаний о предоставлении медицинских документов могут отличаться не только у различных авиакомпаний, но и внутри одной компании в зависимости от длительности перелета и расстояния, срока беременности и др. 

О том, что подсудимая ФИО28 направляла ФИО1 после её поступления в родильное отделение для родоразрешения в стационар высокого уровня, т.е. в г. Якутск, для чего выдавала соответствующие медицинские документы, требуемые той или иной авиакомпанией для осуществления перевозки потерпевшей, и что авиакомпанией было отказано в её перевозке – доказательств нет.

При решении вопроса о назначении подсудимой ФИО28 наказания, суд учитывает характер и степень общественной опасности совершённого преступления, мотивы и способ совершения преступления, другие обстоятельства дела наряду с данными о личности подсудимой, обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание, влияние назначенного наказания на исправление осужденной и на условия жизни её семьи, мнение участников процесса.

В качестве смягчающих наказание подсудимой обстоятельств, суд признаёт привлечение к уголовной ответственности впервые, положительные характеристики с места работы и жительства, наличие на иждивении одного несовершеннолетнего ребенка.

С места работы - Олёкминской ЦРБ ФИО28 характеризуется 

<

данные изъяты> 

С места жительства характеризуется 

<

данные изъяты>

Из представленных стороной защиты документов в судебном заседании видно, что ФИО28 за 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> 

Согласно характеристике, 

<

данные изъяты> 

Отягчающих наказание обстоятельств суд не усматривает.

Исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступления, ролью подсудимой, её поведением во время и после совершения преступления, а равно и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень опасности преступления, не имеется. Потому каких-либо оснований для применения при назначении наказания положений ст.64 УК РФ, и ч.6 ст.15 УК РФ суд не усматривает.

Государственный обвинитель в суд просит назначить меру наказания подсудимой в виде лишения свободы с назначением дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Потерпевшая сторона согласна с мнением государственного обвинителя. 

В силу ч. 1 ст. 56 УК РФ назначение наказания в виде лишения свободы подсудимой ФИО28 невозможно, поскольку преступление по ч.2 ст.109 УК РФ относится к преступлениям небольшой тяжести, а отягчающих наказание обстоятельств в отношении ФИО28 не установлено.

Потому суд считает необходимым назначить подсудимой наказание в виде ограничения свободы. При этом санкция ч. 2 ст. 109 УК РФ при назначении наказания в виде ограничения свободы назначение дополнительного вида наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью не предусматривает. 

В соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если истек двухлетний срок со дня совершения преступления небольшой тяжести.

Данное преступление, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ в соответствии со ст.18 УК РФ относится к категории преступлений небольшой тяжести.

Поскольку преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ, относящееся к категории преступлений небольшой тяжести, ФИО28 совершено в период с 24 февраля - 20 марта 2015 года и с 27 – по 31 марта 2015 года, то на момент вынесения приговора, т.е. 28 мая 2018 года истекли сроки давности привлечения ФИО28 к уголовной ответственности, установленные пунктом «а» ч.1. ст. 78 УК РФ.

Потому, осужденная ФИО28 подлежит освобождению от назначенного наказания в соответствии с п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ, то есть в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности. 

Меру пресечения ФИО28 – подписку о невыезде и надлежащем поведении следует отменить. 

За потерпевшими суд признает право обращения в суд с иском о компенсации морального вреда в связи с утратой близкого им человека - потерпевшей ФИО1, и о возмещении материального ущерба, понесенных в связи с её погребением в порядке гражданского судопроизводства. 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 304, 307, 308 и 309 УПК РФ, суд

П Р И Г О В О Р И Л:

Признать ФИО28 виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ и назначить ей наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 (один) год 6 (шесть) месяцев. 

Установить в отношении осужденной ФИО28 следующие ограничения: не выезжать за пределы территории Олёкминского муниципального района Республики Саха (Якутия) и не изменять места жительства и работы без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы – филиал Уголовно исполнительной инспекции по Олёкминскому району РС (Я).

Обязать осужденную ФИО28 один раз в месяц являться для регистрации в вышеуказанный специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы. 

На основании п. «а» ч.1 ст. 78 УК РФ и п.3 ч.1 ст.24 УПК РФ освободить осужденную ФИО28 от наказания, назначенного по ч.2 ст.109 УК РФ, в связи с истечением срока давности уголовного преследования. 

Меру пресечения ФИО28 – подписку о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Признать за ФИО2 и ФИО3 право на обращение в суд с иском о взыскании материального ущерба и компенсации морального вреда в порядке гражданского судопроизводства. 

По вступлению приговора в законную силу вещественные доказательства: амбулаторную карту больной № вр на ФИО1, индивидуальную карту беременной и родильницы № на ФИО1, историю родов № на ФИО1, историю развития новорожденного №, медицинскую карту № стационарной больной ФИО1, журнал ОАМ, книги учета «Биохомия» от 5 марта 2015 года; книги учета «Гематология р/о,им/о,геп/о»; книги учета «Биохимия» от 23 января 2015 года, книгу учета «Женские мазки», тетрадь дежурств на дом – возвратить в ГБУ РС (Я) «Олёкминский ЦРБ»; медицинскую карту ФИО1 № и гистологический архив – возвратить в х/о ГБУ РС (Я) РБ № 2 ЦЭМП. 

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Верховного Суда Республики Саха (Якутия) в течение 10 (десяти) суток со дня его вынесения. В случае подачи апелляционной жалобы, осужденная вправе ходатайствовать о своём участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, а также поручать осуществление своей защиты избранной ей защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника. Разъяснить осуждённой, что в случае неявки приглашённого защитника в течение пяти суток, суд в соответствии с ч.3 ст.49 УПК РФ вправе предложить пригласить другого защитника, а в случае отказа – принять меры по назначению защитника по своему усмотрению. Также осуждённая вправе отказаться от защитника. Отказ от защитника в соответствии с ч.3 ст.52 УПК РФ не лишает права в дальнейшем ходатайствовать о допуске защитника к участию в производстве по уголовному делу, в том числе бесплатно. Осуждённая имеет право ознакомиться с поступившими апелляционными жалобами и представлениями, принести свои письменные возражения.

Судья п/п:

Копия верна.

Судья Олёкминского районного

суда Республики Саха (Якутия): В.Н. Максимова