Дело № 12-163/18

РЕШЕНИЕ

13 февраля 2018 года г.Барнаул 

Судья Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края М.Ю. Овсянникова, рассмотрев жалобу должностного лица – главного врача Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, родившейся в ...., проживающей по адресу: ....202, на постановление мирового судьи судебного участка №8 Центрального района г.Барнаула от 23 ноября 2017 года по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, 

УСТАНОВИЛ:

Постановлением мирового судьи судебного участка №8 Центрального района г.Барнаула от 23 ноября 2017 года должностное лицо – главный врач Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» (далее - КГБУЗ «АККПЦ») ФИО2 привлечена к административной ответственности по ч.3 ст.19.20 КоАП РФ.

На указанное постановление ФИО2 подана жалоба, в которой указывает на отсутствие в ее действиях состава административного правонарушения, поскольку случай антенатальной гибели плода у пациента ФИО3 являлся неуправляемым. 

В судебном заседании ФИО1 и ее защитник на доводах жалобы настаивали, дополнительно пояснили, что постановление вынесено за пределами срока привлечения к административной ответственности по части нарушений, имевших место до 23.08.2017. В указанную дату в вину вменено только неназначение двух анализов. Однако указанные анализы были взяты у ФИО12 15.08.2017 при поступлении стационар, необходимости забора анализов 23.08.2017 не имелось, поскольку результаты готовятся сутки, 23.08.2017 уже начались роды.

Выслушав привлекаемое лицо и ее защитника, исследовав материалы дела, судья приходит к следующему.

В соответствии с ч.3 ст.19.20 КоАП РФ осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.

Из протокола об административном правонарушении от 05.10.2017 следует, что в вину ФИО2 вменено нарушение порядка оказания медицинской помощи ФИО3, что выразилось в следующем:

1. На этапе оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (проведено 3

очных и 2 дистанционных консультации врачами акушерами - гинекологами; 1 консультация врачом - терапевтом, 1 консультация врачом - эндокринологом):

1.1. 17.02.2017 - при первом посещении ФИО3 КГБУЗ «АККПЦ» в 13,3 недели беременности 

<

данные изъяты> не проведена консультация пациентки врачом акушером-гинекологом консультативно-диагностического отделения (нарушение п. 18 приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н),

28.03.2017 врачом акушером-гинекологом консультативно-диагностического отделения КГБУЗ «АККПЦ» ФИО4 установлен диагноз «

<

данные изъяты>», при этом:

Установленный диагноз не включал в себя полные сведения о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием, в том числе о наличии у женщины привычного невынашивания беременности, избыточной массы тела (нарушение ч. 6 ст. 70 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Не назначены необходимые во II триместре беременности обследования:

- анализ крови биохимический (общетерапевтический): мочевина, креатинин, прямой билирубин; 

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, определение протромбинового (тромбопластинового) времени;

- определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови, определение |ителк токсоплазме в крови;

- посев средней порции мочи для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более 105 в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов) (нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложения № 5, 9).

При наличии привычного невынашивания беременности (026.2) женщине не проведены необходимые диагностические мероприятия, в том числе:

не назначено обследование:

с целью исключения инфекционных причин невынашнвания: определение Ig G, М к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловирусу, вирусу краснухи, токсоплазме;

с целью исключения иммунологических причин невынашивания и иные аллоиммунных процессов: исследование уровня бета-тромбоглобулина; исследование антител к тиреоглобулину; HLA-антигены; исследование антител к хорионическому гонадотропину;

с целью исключения антифосфолипидного синдрома:

гемостазиограмма развернутая (Д-димер, тромбоэластография, растворимые комплексы мономеров фибрина, время свертывания с использованием яда гадюки Рассела; исследование уровня ингибитора активаторов плазминогена;

исследование на наличие антител класса Ig G, М к кардиолипину, группе фосфолипидов и кофакторам (протромбин, аннексии, протеин С, протеин S, тромбомодулин, В2 - гликопротен), воччаночный антикоагулянт двукратно с интервалом 6 недель.

с целью исключения иных причин невынашивания беременности: непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса);

1.2.3.2 не направлена при наличии показаний (индекс массы тела более 25 кг/м2) на консультацию к врачу – эндокринологу (нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложения № 5, 9).

26.06.2017 или 27.06.2017 (в записи врача указаны 2 даты) врачом акушером- гинекологом консультативно-диагностического отделения КГБУЗ «АККПЦ» ФИО5 установлен диагноз «

<

данные изъяты> при этом:

В записи врача отсутствуют анамнестические сведения, данные физикального обследования органов дыхания, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез; результаты измерения размеров таза.

При наличии привычного невынашивания беременности (О26.2) женщине не проведены необходимые диагностические мероприятия, в том числе:

не назначено обследование:

с целью исключения иммунологических причин невынашивания и иных аллоиммунных процессов: исследование уровня бета-тромбоглобулина; исследование антител к тиреоглобулину; HLA-антигены; исследование антител к хорионическому гонадотропину;

с целью исключения антифосфолипидного синдрома:

гемостазиограмма развернутая (Д-димер, тромбоэластография, растворимые комплексы мономеров фибрина, время свертывания с использованием яда гадюки Рассела; исследование

овня ингибитора активаторов плазминогена;

исследование на наличие антител класса Ig G, М к кардиолипину, группе фосфолипидов и кофакторам (протромбин, аннексии, протеин С, протеин S, тромбомодулин, В2 - гликопротен), волчаночный антикоагулянт двукратно с интервалом 6 недель.

с целью исключения иных причин невынашивания беременности непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса);

1.3.2.2. При наличии показаний (избыточная масса тела) женщина не направлена на консультацию к врачу – эндокринологу (нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложения № 5, 9); приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н).

07.08.2017 врачом акушером-гинекологом консультативно-диагностического отделения КГБУЗ «АККПЦ» ФИО5 установлен диагноз «Беременность 37-38 недель. Клинически отягощенный акушерско-гинекологический анамнеза Нарушение репродуктивной функции 2 (12 лет). Привычное невынашивание. Хроническая фето-плацентарная недостаточность, компенсированная без нарушения кровообращения^ Вызванные беременностью отёки. Нейро- циркуляторная дистония по кардиальному типу. Миопия 1 степени. Анемия легкой степени. Ожирение 1 степени. Гестационный сахарный диабет, впервые выявленный», при этом:

В записи врача отсутствуют анамнестические сведения, данные физикального обследования органов дыхания, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез; результаты измерения размеров таза.

при наличии ожирения, отеков, сахарного диабета не назначено: триглицериды крови, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, общий холестерин; электролиты крови (Са+2, Mg+2); коагулограмма; гемостазиограмма; определение суточного белка в моче (нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложения № 5, 9).

07.08.2017 врачом - эндокринологом ФИО6 установлен диагноз «Гестационный диабет, впервые выявленный. Ожирение 1 степени. Беременность 36,7 недель», при этом:

при наличии гестационного диабета не назначено:

гемостазиограмма;

контроль кетонов в моче (крови) ежедневно натощак;

при отсутствии протеинурии - контроль суточной микроальбуминурии; ^

проба Реберга при первой явке и по показаниям;

ведение дневника самоконтроля;

электрокардиография;

консультации врачей-специалистов: врача-офтальмолога; врача-невролога;

при наличии ожирения, сахарного диабета не назначено: триглицериды крови, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, общий холестерин. (Нарушение требований приказов Минздрава России: от 01.11.2012 № 572н (приложения 5,9) и от 12.11.2012 № 899н).

07.08.2017 врачом - терапевтом ФИО7 установлен диагноз «НЦД по кардиальному типу. Лекарственная аллергия. Анемия легкой степени тяжести», пои этом не назначено необходимое при анемии обследование:

электрокардиография;

определение содержания ретикулоцитов в крови;

биохимический анализ крови (сывороточное железо, ферритин, билирубин общий и прямой) 

(нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н и приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 923н).

Информация о проведении вышеуказанного обследования отсутствует в Диспансерной (обменной) карте беременной женщины на имя ФИО3; направлениях из КГБУЗ «Ключевская ЦРБ им, ФИО8» и в медицинской карте амбулаторного больного № КГБУЗ «.АККПЦ» на имя ФИО3

1.7. При дистанционных консультациях врачами - акушерами гинекологами 16.02.2017 (ФИО4) и 19.06.2017 (ФИО5) также не было рекомендовано укачанное выше обследование.

1.8. На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи не организован и не проведен перинатальный консилиум врачей для определения тактики ведения беременности и родов у женщины с осложненным течением беременности (нарушение требований Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ст. 48) приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (п. 11 приложения № 9).

2. На этапе оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в период с 14.08.2017 по 23.08.2017 в нарушение требований приказов Минздрава России: от 01.11.2012 №596н:

ФИО3, поступившей 14.08.2017 в плановом порядке в стационар КГБУЗ «АККПЦ» с целью родоразрешения, с диагнозом «

<

данные изъяты> врачом акушером - гинекологом ФИО9 и заведующей отделением патологии беременности № 1 ФИО10

Не назначены необходимые диагностические мероприятия:

- аланин-трансаминаза, аспартат-трансаминаза, триглицериды крови, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, общий холестерин;

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время;

электрокардиография.

При наличии отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств не выполнено обследование: коагуляционный гемостаз; проба Реберга; ультразвуковое исследование почек, печени; суточное мониторирование артериального давления.

При наличии привычного невынашивания беременности не проведено обследование:

с целью исключения иммунологических причин невынашивания и иных аллоиммунных процессов: исследование уровня бета-тромбоглобулина; исследование антител к тиреоглобулину; HLA-антигены; исследование антител к хорионическому гонадотропину;

с целью исключения антифосфолипидного синдрома:

гемостазиограмма развернутая (Д-димер, тромбоэластография, растворимые комплексы мономеров фибрина, время свертывания с использованием яда гадюки Рассела; исследование ^уровня ингибитора активаторов плазминогена;

- исследование на наличие антител класса Ig G, М к кардиолипину, группе фосфолипидов и кофакторам (протромбин, аннексии, протеин С, протеин S, тромбомодулин, В2 - гликопротен), волчаночный антикоагулянт двукратно с интервалом 6 недель.

3) с целью исключения иных причин невынашивания беременности: непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса).

2.4 16.08.2017 при консультации пациентки врачом - терапевтом ФИО7:

установлен диагноз «Гестационная артериальная гипертензия. Гестационный пиелонефрит, латентное течение»; который не включал в себя полные сведения об имеющихся состояниях/заболеваниях, в том числе - беременности, сроке беременности, наличии гестационного сахарного диабета, анемии, ожирения;

не собраны анамнестические сведения;

не назначено необходимое обследование:

при анемии:

- электрокардиография;

- определение содержания ретикулоцитов в»крови; 

- биохимический анализ крови (сывороточное железо, ферритин, трансферрин);

при ожирении, сахарном диабете, артериальной гипертензии: триглицериды крови, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, общий холестерин.

(Нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложенщк№№ 5, 9) и приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 923н).

16.08.2017 при консультации пациентки врачом - эндокринологом ФИО16 установлен диагноз «

<

данные изъяты> Беременность 39 недель», при этом не назначено:

электрокардиография;

- консультация врача-невролога;

контроль суточной микроальбуминурии;

трехсуточное мониторирование глюкозы (CGMS)

гликированный гемоглобин;

тиреотропный гормон;

триглицериды крови;

липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности;

- общий холестерин.

(Нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложений №5, 9) и приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 899н). 

При наличии показаний (гестационный пиелонефрит) не проведена консультация пациентки врачом - урологом, рекомендованная 16.08.2017 врачом - терапевтом и заведующей отделением

(Нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложения № 5, 9) и приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 907н). - j

2.7. При обнаружении 

<

данные изъяты> в отделяемом половых органов 14.08.2017, диагноз «

<

данные изъяты>» установлен 16.08.2017 и назначено лечение лекарственным препаратом метронидазол 16.08.2017. :Я

2.8. При определении степени риска и способа родоразрешения: j

Не учтены имеющиеся относительные показания для проведения в плановом порядке операции кесарева сечения (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (2 выкитпття в анамнезе: нарушение репродуктивной Функции): высокий перинатальный риск; первые родУв 32 I года; крупный плод; преэклампсия).

2.8.2 Не проведен консилиум врачей специалистов с целью установления состояния здоровья пациентки, диагноза, определения прогноза, тактики медицинского обследования и тики родоразрешения (нарушение Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 48; ст. 70); приказа Минздрава России от № 572н (п. 11 приложения № 9)).

Согласно пп. 1, 6 Плана ведения родов 3 в Истории родов № 1331, - врачами акушерами - гинекологами, было принято решение о ведении родов через естественные родовые пути («учитывая наличие клинически отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (2 выкидыша, нарушение репродуктивной функции вторичное), роды вести до малейших осложнений, при возникновении осложнений закончить оперативным путем».

Таким образом, не исключалась возможность родовазрешения посредством кесарева сечения. При этом не были выполнены мелиггинские мероприятие для диагностики заболевания, состояния, предусмотренные приказом Минздрава России от 06.11.2012 № 583н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения», в том числе не проведено:

- консультация пациентки врачом анестезиологом - реаниматологом (проконсультирована только при установленном диагнозе отслойки нормально расположенной плаценты);

- исследование сосудисто-тромбоцитарного первичного гемостаза;

- исследование коагуляционного гемостаза;

- ультразвуковое исследование матки и придатков.

23.08.2017 в 03.07 диагностирована преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты по закрытому типу, прогрессирующий интранатальный дистресс плода.

В 03.18 начата экстренная операция кесарево сечение, в ходе которой извлечен мертвый доношенный плод женского пола массой 4080 г; обнаружена ретроплацентарная гематома на ? площади плаценты, объемом 500 мл.

Для диагностики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не выполнены медицинские мероприятия, определенные приказом Минздрава России от 07.11.2012 № 600н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты»:

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный

показатель

частоты

предоставления

Усредненный

показатель

кратности

применения

ВОЗ. 005.003

Исследование сосудисто-тромбоцитарного первичного гемостаза

1

2

ВОЗ. 005.004

Исследование коагуляционного гемостаза

1

2

В истории родов № 1331: в записи от 22.08.2017 о получении добровольного информированного согласия на анестезию и в записи от 23.08.2017 об отказе пациентки от лечения в стационаре отсутствуют подписи медицинских работников (нарушение Федерального 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч.7 ст.20).

3. В нарушение требований Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении ст. 70; п. 4 ч. 2 ст. 73; п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; п. 5 приложения №1 к приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»; пп. «е», «к» п. 2.1. приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов: ново-пассит, вигантол, канефрон:

Отмечены случаи необоснованного назначения лекарственных препаратов на амбулаторном этапе:

28.03.2017, в соответствии с установленным диагнозом «Беременность 19 недель. Клинически отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 

<

данные изъяты>). 

<

данные изъяты>, отсутствовали показания для назначения лекарственного препарата ново-пассит; согласно инструкции по применению данного лекарственного препарата, - при беременности препарат назначают только по абсолютным показаниям, если ожидаемая польза терапии для матермревышает возможный риск для плода; 

07.08.2017 врачом - эндокринологом установлен диагноз 

<

данные изъяты>», назначен лекарственный препарат ; вигантол в дозе 4 капли в сутки, что соответствует 2664 ME витамина D3 и в 4,4 раза превышает рекомендуемую в период беременности суточную дозу витамина D3;

Согласно Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата вигантол: 

1 мл раствора (около 30 капель) содержит 0,5 мг колекальциферола, что соответствует.2^ 000 ME витамина D3 (таким образом, в 1 капле раствора содержится 666 ME);

в период беременности суточная доза витамина D3 не должна превышать 600 ME;

хроническая передозировка, возникающая при длительном приеме витамина D3 в дозах, превышающих рекомендуемые, может вызвать дефекты физического и умственного развития плода.

- 07.08.2017 врачом - терапевтом назначен лекарственный препарат канефрон по 2 др. х 3 раза в день в течение 14 дней, при этом, согласно записи врача и установленному диагнозу «

<

данные изъяты> оснований для назначения данного препарата не было.

Согласно Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Канефрон, показаниями для его применения являются: хронические инфекции мочевого пузыря и почек, неинфекционные хронические воспаления почек, в качестве средства, препятствующего образованию мочевых камней.

В медицинской карте амбулаторного больного № на имя ФИО13 при назначении лекарственной терапии имеет место отсутствие в записях врачей сведений о разовой дозе, способе и кратности приема или введения, длительности курса лечения, об обосновании назначения лекарственных препаратов:

запись врача акушера-гинеколога ФИО4 от 28.03.2017: «Седативные (ново- пассит, пустырник); Магне В6 - курсами»;

записи врача акушера-гинеколога ФИО5: от 26.06.2017 - «препараты магния»; от 07.08.2017 «препараты железа под контролем гемоглобина крови»;

запись врача - эндокринолога ФИО14. от 07.08.2017: «вигантол 4 капли в сутки»;

в листе назначения в истории родов № отсутствуют даты отмены лекарственных препаратов: метронизазол, экоклав, назначенных 16.08.2017 и 17.08.2017, соответственно.

4. В нарушение требований: п. 21 ст. 2; п. 6 ст. 4; ст. 70; п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального, закона от 21.11,2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»:

Не обеспечено качество медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе в части:

- ведения медицинской документации медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, включая:

- заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте; 

назначения лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с установленным порядком, с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов;

установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи; внесения в диагноз полных сведений об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием;

проведения коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи.

Не обеспечено качество медицинской помощи в условиях стационара, в том числе в части:

установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей- специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи;

принятия при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную

проведения коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.

Не обеспечено качество медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационара:

1) Беременной с 

<

данные изъяты> не выполнено (критерии качества специализированной медицинской помощи согласно п. 3.15.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н):

анализ крови биохимический общетерапевтический (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, калий, натрий);

скорости клубочковой фильтрации;

коагулограмма (ориентировочное определение гемостаза), за исключением определения количества тромбоцитов, фибриногена, протромбинового времени;

консультация врача-офтальмолога.

2) При отеках, протеинурии и гипертензивных расстройстах во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преэклампсии, эклампсии не выполнено (критерии качества специализированной медицинской помощи согласно п. 3.15.14 приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н): 

- анализ крови биохимический общетерапевтический (аспартат-трансаминаза, аланин- трансаминаза, мочевая кислота, лактатдегидрогеназа, натрий, калий);

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) и/или тромбоэластограмма; за исключением определения количества тромбоцитов, фибриногена, протромбинового времени;

- определение белка в суточной моче.

С учетом установленных нарушений нельзя исключить, что в результате неполного обследования беременной наличие у нее определенных заболеваний/состояний на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи выявлено не было.

Таким образом, по результатам проверки установлено, что при оказании медицинской помощи пациентке ФИО3 в КГБУЗ «АККПЦ»:

не соблюдались утвержденные приказами Минздрава России порядки оказания медицинской помощи по профилям:

«акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных

репродуктивных технологий)», 

«эндокринология», 

«терапия»,

«урология»,

в том числе на амбулаторном и на стационарном этапах оказания медицинской помощи не проведены необходимые диагностические мероприятия, при определении степени риска и способа родоразрешения не учтены все имеющиеся относительные показания для проведения операции кесарева сечения в плановом порядке, что представляло угрозу причинения вреда жизни и здоровью матери и плода:

не обеспечено качество медицинской помощи - «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Установленные по результатам проверки многочисленные нарушения при оказании медицинской помощи пациентке ФИО3 свидетельствуют об отсутствии в КГБУЗ «АККПЦ» внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и неэффективной работе врачебной комиссии.

Подтверждением отсутствия в КГБУЗ «АККПЦ» внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности также служит следующее: 

1. Представленное для проведения проверки Положение о контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденное приказом главного врача КГБУЗ «АККПЦ» от 27.01.2017 № 14 «О создании комиссии по оценке качества деятельности медицинских работников» (далее - Положение), не отражает принципы качества и безопасности медицинской гтеятельноети-и-не-может-обеспечить-в4:СРБУЗ «АККПЦ» должный уровень внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, так как:

1) Положение не содержит ссылки и не отражает суть основных требовании в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата, изложенных в требованиях законодательства в сфере охраны здоровья, в том числе: 

в приказах Минздрава России:

от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

(действовавшего до 01.07.2017), л

от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (действующего с 01.07.2017);

- утверждающих порядки оказания медицинской помощи,

а также, - лицензионных требований, изложенных, в Постановлении Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной Деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».

2) Положение не содержит информацию об уровнях внутреннего контроля качества медицинской помощи, что не позволяет обеспечить «контроль качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в неделю на всех уровнях» в соответствии с приложением 2 приказа главного врача от 27.01.2017 № 14.

2. Представленный КГБУЗ «АККПЦ» «Протокол разбора оказания медицинской помощи ФИО3, 32 лет, жительнице .... (

<

данные изъяты> от 28.08.2017, подписанный заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи ФИО11 и заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ФИО15 (далее - Протокол), согласно которому нарушений при оказании медицинской помощи ФИО3 в КГБУЗ «АККПЦ» не установлено.

Согласно данному Протоколу: «Объем обследования и проводимая терапия соответствуют клиническому протоколу «

<

данные изъяты> (приказ М3 РФ от 23.09.13). При появлении признаков 

<

данные изъяты>, медицинская помощь оказана в соответствии с клиническим протоколом М3 РФ «

<

данные изъяты> (утвержден 29,05.14)».

Проводя разбор случая оказания медицинской помощи ФИО3, комиссия КГБУЗ «АККПЦ» использовала клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэкпламсия. Эклампсия» (письмо Минздрава России от 23.09.2013 № 15-4/10/2-7138 о направлении клинических рекомендаций), утратившие силу 07.06.2016.

В соответствии с письмом Минздрава России от 07.06.2016 № 15-4/10/2-3483:

Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэкпламсия. Эклампсия» (письмо Минздрава России. от

№ 15-4/10/2-7138) признаны недействительными.

Для использования в работе, в том числе в перинатальных центрах, рекомендованы Национальные клинические рекомендации (протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэкпламсия. Эклампсия», разработанные и утвержденные Российским обществом акушеров- гинекологов 16.05.2016г.

При этом сотрудниками КГБУЗ «АККПЦ» не было оценено соблюдение нормативных правовых требований, нарушения которых установлены по результатам настоящей проверки, в том числе Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Минздрава России от 01.11.2012 №572н.

Факт неиспользования сотрудниками КГБУЗ «АККПЦ» современных нормативных правовых требований при оценке оказания медицинской помощи пациентке ФИО3 является дополнительным доказательством отсутствия эффективного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. 

Оценить, на каком уровне внутреннего контроля качества и безопасности осуществлялся «разбор оказания медицинской помощи ФИО3» не представляется возможным. Перечень «мероприятий, проводимых в ПЦ по внутреннему управлению качеством медицинской помощи в КГБУЗ «АККПЦ», изложенный в Положении, не содержит вид экспертизы, проводимой заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи и заместителем главного врача по клинико-экспертной работе.

3. КГБУЗ «АККПЦ» для проведения проверки не представлены документы, свидетельствующие о назначении ответственного за организацию и осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Изложенное свидетельствует об отсутствии в КГБУЗ «АККПЦ» внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, что не позволяет обеспечить качественную медицинскую помощь и представляет угрозу жизни и здоровью пациентов, что подтверждается случаем оказания медицинской помощи пациентке ФИО3, закончившимся гибелью плода.

Согласно п.2 ч.1 ст.24.5 КоАП РФ производство по делу об административном правонарушении не может быть начато, а начатое производство подлежит прекращению при истечении сроков давности привлечения к административной ответственности.

По общему правилу, предусмотренному ч.1 ст.4.5 КоАП РФ постановление по делу об административном правонарушении не может быть вынесено по истечении двух месяцев (по делу об административном правонарушении, рассматриваемому судьей, - по истечении трех месяцев) со дня совершения административного правонарушения.

Как следует из ч.2 ст.4.5 КоАП РФ, при длящемся административном правонарушении сроки, предусмотренные частью 1 настоящей статьи, начинают исчисляться со дня обнаружения административного правонарушения.

В п.13 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2005 № 5 «О некоторых вопросах, возникающих у судов при применении Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» разъяснено, что при применении данной нормы судьям необходимо исходить из того, что длящимся является такое административное правонарушение (действие или бездействие), которое выражается в длительном непрекращающемся невыполнении или ненадлежащем выполнении предусмотренных законом обязанностей. При этом следует учитывать, что такие обязанности могут быть возложены и иным нормативным правовым актом, а также правовым актом ненормативного характера, например представлением прокурора, предписанием органа (должностного лица), осуществляющего государственный надзор (контроль). Невыполнение предусмотренной названными правовыми актами обязанности к установленному сроку свидетельствует о том, что административное правонарушение не является длящимся. При этом необходимо иметь в виду, что днем обнаружения длящегося административного правонарушения считается день, когда должностное лицо, уполномоченное составлять протокол об административном правонарушении, выявило факт его совершения.

При привлечении к административной ответственности должностное лицо, судья, рассматривающие дело, определяют наличие или отсутствие состава административного правонарушения, исходя из того, какие действия (бездействия) вменены конкретному лицу в протоколе об административном правонарушении. 

Согласно протоколу в вину ФИО2 вменено грубое нарушение правил лицензирования, выразившееся в некачественном оказании медицинской помощи и отсутствии контроля качества оказания медицинской помощи в отношении конкретного пациента. 

Относительно отсутствия контроля качества судья отмечает, что нарушение применительно к конкретному пациенту указано в самом протоколе. При этом, о нарушениях при проведении последующих после 23.08.2017 мероприятий по разбору случая ФИО3 указано лишь как о доказательствах, дополнительно подтверждающих отсутствие контроля качества, о чем также указано в протоколе. Из изложенного следует вывод о том, что нарушения после 23.08.2017 в вину ФИО2 не вменялись, обратного из буквального толкования содержания протокола об административном правонарушении не следует. 

При таких обстоятельствах правонарушение длящимся не является, поскольку последние деяния в форме действия и бездействия совершены 23.08.2017. 

Таким образом, срок привлечения ФИО2 к административной ответственности за нарушения, совершенные до 23.08.2017, на 23.11.2017 (дата вынесения мотивированного постановления) истек, в связи с чем указанные нарушения подлежат исключению из объема вмененного.

Относительно 23.08.2017 в вину ФИО2 вменено невыполнение медицинских мероприятий, определенных приказом Минздрава России от 07.11.2012 №600н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты», и отсутствие подписи медицинских работников в записи от 23.08.2017 об отказе пациентки от лечения в стационаре в истории родов, а также контроль качества медицинской помощи в данной части.

Согласно примечанию к статье 19.20 КоАП РФ понятие грубого нарушения устанавливается Правительством Российской Федерации в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности.

В силу пункта 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит лицензированию.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291 утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (далее - Положение).

В соответствии с подпунктом «б» пункта 5 данного Положения лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также в числе прочего соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 4 и подпунктами «а», «б» и «в(1)» пункта 5 указанного Положения, повлекшее за собой последствия, установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» (пункт 6 Положения).

Согласно части 11 статьи 19 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера; человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан, причинение вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, возникновение чрезвычайных ситуаций техногенного характера, нанесение ущерба правам, законным интересам граждан, обороне страны и безопасности государства.

Приказом Минздрава России от 07.11.2012 №600н утвержден Стандарт специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (далее - Стандарт).

Согласно указанному Стандарту средние сроки лечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты в условиях стационара составляют 10 дней. При оказании медицинской помощи выполняется ряд мероприятий, в том числе исследование сосудисто-тромбоцитарного первичного гемостаза, исследование коагуляционного гемостаза. Однако Стандартом не определены сроки проведения таких исследований, указано лишь на общий срок оказания медицинской помощи.

При таких обстоятельствах судья приходит к выводу о том, что проведение исследований не 23.08.2017, а ранее при поступлении ФИО3 в стационар – 15.08.2017 (л.д.137, 139, 140 т.1) исключает наличие нарушений в действиях (бездействии) ФИО2 как руководителя юридического лица.

В соответствии с ч.7 ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, может быть сформировано в форме электронного документа при наличии в медицинской документации пациента сведений о его законном представителе.

Как следует из заявления ФИО3 об отказе от дальнейшего лечения в стационаре от 23.08.2017 (л.д.122 т.1), медицинским работником оно не подписано, что является нарушением ч.7 ст.20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и как следствие нарушением правил лицензирования медицинской деятельности в области порядка оказания медицинской помощи и контроля качества медицинской деятельности.

Вместе с тем, указанное нарушение не является грубым, поскольку отсутствие подписи в заявлении и соответствующего контроля не повлекло последствий, указанных в п.11 ст.19 Федерального закона от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Согласно разъяснениям, содержащимся в абзаце 2 п. 20 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 5 от 24 марта 2005 года «О некоторых вопросах, возникающих у судов при применении Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» если при рассмотрении дела об административном правонарушении будет установлено, что протокол об административном правонарушении содержит неправильную квалификацию совершенного правонарушения, то судья вправе переквалифицировать действия (бездействие) лица, привлекаемого к административной ответственности, на другую статью (часть статьи) КоАП РФ, предусматривающую состав правонарушения, имеющий единый родовой объект посягательства, в том числе и в случае, если рассмотрение данного дела отнесено к компетенции должностных лиц или несудебных органов, при условии, что назначаемое наказание не ухудшит положение лица, в отношении которого ведется производство по делу.

В таком же порядке может быть решен вопрос о переквалификации действий (бездействия) лица при пересмотре постановления или решения по делу об административном правонарушении.

Административная ответственность за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), предусмотрена ч.2 ст.19.20 КоАП РФ.

Поскольку составы правонарушений, предусмотренные ч.2 и ч.3 ст.19.20 КоАП РФ имеют единый родовой объект посягательства, при этом в качестве административного наказания ч.2 ст.19.20 КоАП РФ предусматривает предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц от пятнадцати тысяч до двадцати пяти тысяч рублей, то есть менее строгое по сравнению с наказанием, предусмотренным ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, судья полагает необходимым переквалифицировать действия ФИО2 на ч.2 ст.19.20 КоАП РФ.

В соответствии со статьей 2.4 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях административной ответственности подлежит должностное лицо в случае совершения им административного правонарушения в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением своих служебных обязанностей.

Согласно примечанию к данной норме совершившие административные правонарушения в связи с выполнением организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций руководители организаций несут административную ответственность как должностные лица.

Главный врач Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» осуществляет общее руководство учреждением, в соответствии с должностной инструкцией организует работу коллектива учреждения здравоохранения по оказанию и предоставлению качественных медицинских услуг населению.

При таких обстоятельствах судья приходит к выводу о наличии в действиях ФИО2 как должностного лица состава административного правонарушения, предусмотренного ч.2 ст.19.20 КоАП РФ.

При назначении административного наказания судья учитывает характер совершенного правонарушения и обстоятельства его совершения, отсутствие отягчающих и смягчающих ответственность обстоятельств, личность привлекаемого лица и полагает возможным назначить минимальное административное наказание в виде предупреждения. 

Согласно п.2 ч.1 ст.30.7 КоАП РФ по результатам рассмотрения жалобы на постановление по делу об административном правонарушении выносится решение об изменении постановления, если при этом не усиливается административное наказание или иным образом не ухудшается положение лица, в отношении которого вынесено постановление.

Руководствуясь п.2 ч.1 ст. 30.7 КоАП РФ,

РЕШИЛ:

Постановление мирового судьи судебного участка №8 Центрального района г.Барнаула от 23 ноября 2017 года о привлечении должностного лица – главного врача Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» ФИО2 к административной ответственности по ч. 3 ст. 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях изменить, переквалифицировать действия должностного лица – главного врача Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» ФИО2 на ч.2 ст.19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и назначить административное наказание в виде предупреждения, жалобу – удовлетворить в части.

Судья М.Ю.Овсянникова