Дело № 2-4501/2017

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

13 декабря 2017 года г. Пермь

Мотовилихинский районный суд г. Перми в составе: 

председательствующего судьи Широковой Т.П.,

при секретаре Голубеве А.В.

с участием представителя истца – ФИО2, ответчика ФИО3, представителя ответчика по устному ходатайству – ФИО4

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края к ФИО3 о взыскании суммы в порядке регресса,

у с т а н о в и л:

Истец - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края обратился в суд с иском к ФИО3 о взыскании суммы в порядке регресса, указав в обоснование заявленных требований следующее. Приговором Мотовилихинского районного суда г. Перми по уголовному делу № ответчик признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст. 264 УК РФ, совершенного в отношении ФИО1 Потерпевший является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «АСТРАМЕД-МС» (далее СМО), с которой истцом заключен типовой договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № от 27.12.2011г. Финансирование СМО осуществляется в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов. В свою очередь, СМО за счет средств обязательного медицинского страхования, оплачивает медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии с типовым договором медицинской организацией были выставлены счета в СМО на оплату лечения потерпевшего. Оплата счета произведена медицинскому учреждению в полном объеме. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории Пермского края, производится по тарифам на оплату медицинской помощи по ОМС, установленным Тарифным соглашением на соответствующий год. Потерпевший находился на лечении в ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 1» с 07.06.2015 г. по 19.08.2015 г. в связи с причинением вреда здоровью ответчиком, на его лечение медицинской организацией затрачены средства в общей сумме 91 476 рублей. Просит взыскать с ответчика указанную сумму. 

В судебном заседании представитель истца поддержала заявленные исковые требования, пояснила следующее. Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональных союзов медицинских работников или их объединений, включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации в установленном порядке. В субъекте Российской Федерации тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе обязательного медицинского страхования способами оплаты медицинской помощи. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию: при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, – за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболевания (в том числе клинико-статистические группы заболеваний. Пояснила, что критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, при этом, оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСКП. Значение КСПК определяется по формуле, установленной в п.7.7. Тарифного соглашения на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

Ответчик ФИО3 в судебном заседании не признал заявленные требования, считает, что сумма взыскания должна составлять 10 000 рублей, при этом, никакого расчета суду не представил. Пояснил, что непонятно, почему потерпевшего так долго держали в больнице.

Представитель ответчика исковые требования не признал.

Представитель третьего лица ООО «АСТРАМЕД-МС» в судебное заседание не явился, о дне слушания дела извещен. 

Исследовав материалы дела, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе предъявлять иск к лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи.

Исходя из ст.12 Федерального закона № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная РФ в соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. 

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (ст.13 ФЗ № 326-ФЗ).

Согласно ст. 37 вышеуказанного Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (ст.38 ФЗ № 326-ФЗ).

В силу ч.1, 2, 6 ст.39 Закона договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Исходя из ч.2, 3 ст.28 Закона страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

На основании п.п.8 п.1 ст.11 Федерального закона от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов.

Статьей 17 вышеуказанного закона определено, что источником поступлений денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам. 

Из пункта 1.1 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденном постановлением Правительства Пермского края от 29.07.2011 г. №, следует, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края является некоммерческой организацией, созданной Пермским краем для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края.

Формирование счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и медико-экономический контроль реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с февраля 2015 года производится в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия участников ОМС на территории Пермского края, утвержденным Приказом ТФОМС Пермского края от 18 декабря 2014 года № 614.

В соответствии с разделом 4 Регламента медицинской организации в электронном виде представляют в комплексную информационную систему обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – КИС ОСМ) реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам на территории Пермского края для проведения контроля и идентификации посредством программного обеспечения ТФОМС Пермского края в течение двух рабочих дней проводит проверку. По результатам проведенного контроля и идентификации реестров счетов. Предоставленных без ошибок, оформляются протоколы и посредством программного обеспечения КИС ОМС направляются Территориальным фондом в соответствующие медицинские организации. На основании протокола медицинская организация формирует счет на оплату медицинской помощи для предъявления его в соответствующую страховую медицинскую организацию

Факт обращения за оказанием медицинской помощи, сроки лечения и его стоимостью указаны в выписке из реестра счетов на оплату медицинской помощи.

В копии выписки из реестра счетов на оплату медицинской помощи, предоставленной ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница № 1» в ТФОМС Пермского края указана сумма в размере 91 476 рублей.

Согласно разделу 7 Тарифного соглашения на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара, производится за случаи лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-статистическую группу). Стоимость случая лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ рассчитывается по формуле,

Материалами дела установлено следующее.

Приговором Мотовилихинского районного суда г.Перми от 15.12.2015г. установлено, что 07 июня 2015г. водитель ФИО3 управляя технически исправным транспортным средством автомобилем «ВАЗ-217230» государственный знак №, двигался по проезжей части улицы Лядовской со стороны автодороги «Восточный обход» в направлении улицы Пановой г. Перми в нарушении правил дорожного движения в районе дома № 1 по ул. Лядовской г. Перми допустил занос автомобиля на правую обочину проезжей части, с последующим выездом в кювет и переворотом автомобиля на крышу. В результате данного дорожно-транспортного происшествия пассажиру ФИО1 была причинена закрытая черепно-мозговая травма в виде ушиба головного мозга тяжелой степени по типу ДАП с формированием множественных контузионно-геморрагических очагов субарахноидального кровоизлияния, ушибленной ран6ы волосистой части головы с развитием отека головного мозга и мозговой комы, квалифицирующая как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. 

ФИО3 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.264 УК РФ и ему назначено наказание в виде одного года ограничения свободы, установив ограничения – не менять места жительства или пребывания без согласия специализированного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы, а также не выезжать за пределы муниципального образования «город Пермь», возложив обязанность – являться в специализированный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде огрничения свободы, два раза в месяц для регистрации. Приговор суда вступил в законную силу 26.12.2015г. 

В период с 07.06.2015 г. по 19.08.2015 г. ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находился на лечении в ГБУЗ ПК «ГКБ № 1» с диагнозом: диффузная травма головного мозга. 

Согласно типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № от 27.12.2011 г., заключенного между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и ООО «АСТРАМЕД-МС», территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Потерпевший ФИО1 является застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «АСТРАМЕД-МС».

ООО «АСТРАМЕД-МС» произвело оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организации потерпевшему ФИО1 за счет средств ОМС, полученных от ТФОМС Пермского края в размере 91 476 рублей, которая подлежит взысканию с ответчика в порядке регресса.

Стоимость лечения заболевания, включенного в соответствующую КСГ, рассчитывается по следующей формуле:

БС - базовая ставка финансового обеспечения медицинской помощи (в условиях крупюсуточного стационара), установленная Тарифным соглашением;

КЗксп - коэффициент относительной затратоемкости по i КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, установленный Тарифным соглашением;

КУ - управленческий коэффициент по КСГ, установленный Тарифным соглашением и действующим на момент выписки пациента;

КУСмо - коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи, установленный Тарифным соглашением. Перечень медицинских организаций, распределенных по уровням оказания медицинской помощи, установлен согласно Приложению № 18 к настоящему Тарифному соглашению;

КСКП - коэффициент сложности курации пациента, установленный Тарифным соглашением. При применении в рамках одного случая лечения более одного КСКП общее значение КСКП определяется по формуле-

1КСКП - КСКП1 + (КСКП2-1)+... (КСКПп-1) (2);

ХКСКП не может превышать значение 1.8;

КДмо - районный коэффициент для конкретной МО, установленный Тарифным соглашением.

Ксод.им.мОц - коэффициент, уровня расходов на содержание имущества дляконкретной МО, установленный Приложением № 25 к Тарифному соглашению (в редакции от 07.09.2015-распространяются на правоотношения, возникшие с 01 августа 2015 года).

В соответствии с Тарифным соглашением на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов:

БС - 22000 руб. (Приложение № 6 к Тарифному соглашению)

КЗксг — 1,540 (Приложение № 6 к Тарифному соглашению)

КУ-1,000 

ЕКСКП=КСКП1(1,000)+КСКП2(1,500)+КСКПЗ(1,000)+КСКП4(1,358)+КСКП5(1 ООО) + КСКПб(1,000)+КСКП7(1,000)

КДмо -1,000

Ксод.им.моп 1,500 (Приложение № 25 к Тарифному соглашеншо)

Сумма, предъявленная ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница № 1» к оплате - 91476 руб. (22000 руб. х 1,540 х 1.000 х 1,000 х 1,800 х 1,000 х 1,500).

Представленный истцом расчет ответчиком не опровергнут, свой вариант расчета не представлен. Ответчик, возражая против заявленного размера ущерба, не представил никаких доказательств в опровержение заявленных требований, в частности расчет на сумму 10 000 рублей, которая, по мнению ответчика, является соответствующей действительности. Кроме того, следует отметить, что ответчик, возражая против заявленных требований в заявленной сумме, ссылается не несогласие по срокам нахождения потерпевшего в лечебном учреждении. Вместе с тем следует отметить, что сроки пребывания больного в лечебном учреждении определяется работником лечебного учреждения на основании состояния здоровья больного.

В соответствии со ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В соответствии со ст.103 ГПК РФ, ст.333.19 НК РФ с ответчика в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 2944,29 рублей, поскольку истец освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче иска в суд, на основании ст.333.36 НК РФ. 

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с ФИО3 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края денежные средства в размере 91 476 рублей.

Взыскать с ФИО3 госпошлину в доход местного бюджета в размере 2944 рублей 29 копеек.

Решение может быть обжаловано в Пермский краевой суд через Мотовилихинский районный суд г. Перми в апелляционном порядке в течение месяца.

Судья: Т.П.Широкова