Дело № 3а-75/2023

70OS0000-01-2023-000105-14

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

9 ноября 2023 года Томский областной суд в составе

председательствующего судьи Точилина Е.С.

при секретарях Вавилиной В.В., Серяковой М.А.

с участием прокурора Семеновой О.О., представителей административного истца общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» ФИО1 и ФИО2, представителя административного ответчика Администрации Томской области ФИО3, представителя заинтересованного лица общества с ограниченной ответственностью «Люмена» ФИО4, представителя заинтересованного лица общества с ограниченной ответственностью «Медицинская клиника «Аллергоцентр» ФИО5, представителя заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области ФИО6,

рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Томске административное дело по административному исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» о признании недействующим приложений № 25 и 26 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год, заключённому 31 января 2023 года, в части базовой ставки и коэффициента по КСГ № st.21.009,

установил:

постановлением Администрации Томской области от 30.12.2011 № 438а создана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области».

Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год, заключённым 31.01.2023 членами названной Комиссии, установлены размер и структура действующих на территории Томской области тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в 2023 году.

В соответствии с пунктом 3.3.3 Тарифного соглашения размер базовой ставки финансирования медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний (далее – КСГ) (без учета коэффициента дифференциации), в том числе лицам, застрахованным за пределами Томской области, установлен приложением № 26 и составляет:

в стационарных условиях – 25968,47 рубля (размер средней стоимости 1 законченного случая лечения, включенного в КСГ, составляет 51614,95 рубля), что составляет не ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации (без учета коэффициента дифференциации), установленного территориальной Программой ОМС;

в условиях дневного стационара 15029,12 рубля (размер средней стоимости 1 законченного случая лечения, включенного в КСГ, составляет 34372,63 рубля), что составляет не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации (без учета коэффициента дифференциации), установленного территориальной Программой ОМС.

В приложении № 25 Тарифного соглашения установлены коэффициенты относительной затратоемкости КСГ в соответствии с перечнем заболеваний, при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в стационарных условиях, в том числе КСГ «st.21.009», наименование – «Операции на органе зрения (факоэмульсификация с имплантацией с интраокулярной линзы)», коэффициент относительной затратоёмкости – 1,24, код профиля – 21, наименование профиля – офтальмология.

Тарифное соглашение в настоящее время действует в редакции дополнительных соглашений от 28.02.2023 № 1, от 22.03.2023 № 2, от 21.04.2023 № 3, от 30.05.2023 № 4, от 30.06.2023 № 5, от 31.07.2023 № 6, от 31.08.2023 № 7, от 27.09.2023 № 8, которыми в указанные выше положения приложений № 25 и 26 не вносились изменения.

Административный истец общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (сокращенное наименование – ООО «ЦКБ») 11.04.2023 обратилось в Арбитражный суд Томской области с заявлением (административным иском) о признании недействующими приложений № 25 и 26 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год, заключённому 31.01.2023, в части базовой ставки и коэффициента по КСГ «st.21.009»; восстановлении нарушенного права заявителя путем возложения на административного ответчика обязанности произвести расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с пунктом 209 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» путем выделения пункта 1.2 – «Затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги)» в структуре тарифа по КСГ «st.21.009» и установлении тарифа с учетом предлагаемого расчета стоимости. 

В обоснование заявленных требований указано, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в частности, расходы на приобретение лекарственных средств и расходные материалы. Частью 1 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В соответствии с пунктом 192 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации, в расчёт тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи и потребляемые в процессе её предоставления, и затраты необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации. Тариф на оплату медицинской помощи может быть рассчитан с использованием разных методов, но должен быть экономически обоснован. Расчёт стоимости медицинской услуги производится по таблице, приведенной в пункте 209 Правил обязательного медицинского страхования. В методических рекомендациях, утвержденных письмом Минздрава России от 26.01.2023 № 31-2/И/2-1075, Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-26-2-06/749, установлен перечень КСГ, в частности st.21.009 «Операции на органе зрения (факоэмульсификация с имплантацией с имплантацией интраокулярной линзы)». Интраокулярная линза является материальным запасом, потребляемым в процессе оказания медицинской услуги и её стоимость должна быть определена в составе тарифа. Административным ответчиком не представлен расчёт стоимости медицинской помощи (услуги) по КСГ «st.21.009», как предписано Правилами обязательного медицинского страхования, чем нарушены права административного истца, а также положения пункта 209 названных выше Правил.

Определением Арбитражного суда Томской области от 14.04.2023 заявление принято; возбуждено производство по делу № А67-2852/2023.

Определениями Арбитражного суда Томской области к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, (заинтересованных лиц в рамках административного судопроизводства) привлечены: 11.05.2023 – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области, 30.05.2023 – ОГАУЗ «Светленская районная больница», ОГАУЗ «Лоскутовская районная поликлиника» (в определении ошибочно указано ОГАУЗ «Лоскутовская районная больница»), ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 1», ОГАУЗ «Областная детская больница», ОГАУЗ «Областной перинатальный центр им. И.Д. Евтушенко», ОГАУЗ «Родильный дом №1», ОГАУЗ «Родильный дом им. Н.А. Семашко», ОГАУЗ «Родильный дом №4», ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер», ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер», ОГАУЗ «Поликлиника №1», ОГАУЗ «Поликлиника №4», ОГАУЗ «Поликлиника №8», ОГАУЗ «Поликлиника №10», ОГАУЗ «Поликлиника Томского научного центра Сибирского отделения Российский академии наук», ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника», ФГБОУ «ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации», ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», ООО «Центр семейной Медицины», ООО «ЦСМ», ООО «СибМедЦентр», ООО «Здоровье», ООО «Сантэ», АНО «Научно-исследовательский институт микрохирургии», АО «Гармония здоровья», ООО «Частная клиника №1», ООО «Геном-Томск», ООО «Гранд Ретина», ООО «Де Визио-Томск», ООО «Люмена», ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем имени Сергея Березина» (в определении допущена техническая ошибка в наименовании организации – ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологической системы имени Сергея Березина»), ООО «Медицинская клиника «Аллергоцентр», ООО «Медсервис», ООО «Центр репродуктивных технологий «Аист», ООО «Клиника Сибирская», ООО «Лор Клиника», ООО «Многопрофильный медицинский центр», ООО «Генелли», ООО «Медицинский центр «Сибирский доктор», ООО «Медицинский центр «Генелли».

Определением Арбитражного суда Томской области от 07.07.2023 дело передано по подсудности в Томский областной суд, поступило 08.08.2023.

Определением Томского областного суда от 10.08.2023 административное дело по административному иску ООО «ЦКБ» к Администрации Томской области в лице Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области о признании недействующим приложений № 25 и 26 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год, заключённому 31.01.2023, в части базовой ставки и коэффициента по КСГ № st.21.009 принято к производству, делу присвоен номер 3а-75/2023, к участию в деле для дачи заключения привлечен прокурор Томской области.

31.08.2023 административным истцом ООО «ЦКБ» представлены дополнения к заявлению, из которых следует, что при расчете тарифа, установленного положениями оспариваемого правового акта, не учтена стоимость интраокулярных линз, предусмотренных распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 № 3053-р «Об утверждении перечня медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также перечня медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг», которая может варьироваться от 2000 до 70000 рублей.

11.09.2023 заинтересованным лицом Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Томской области (сокращенное наименование – ТФОМС Томской области) представлены возражения, согласно которым Тарифное соглашение заключено между уполномоченными лицами, в пределах их полномочий, с соблюдением порядка принятия решения; структура и содержание Тарифного соглашения в полной мере соответствует положениям приказа Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (действовавшего на момент заключения соглашения); тарифы рассчитаны в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе Правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования; Федеральным фондом обязательного медицинского страхования дано заключение о соответствии оспариваемого Тарифного соглашения нормам федерального законодательства; тарифное соглашение, решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в установленный срок размещены на официальной сайте ТФОМС Томской области; на официальной сайте Департамента здравоохранения Томской области размещена активная ссылка на Тарифное соглашение, размещенное на сайте ТФОМС Томской области.

Протокольным определением от 11.09.2023 административный ответчик Администрация Томской области в лице Комиссии по разработке программы обязательного медицинского страхования в Томской области с согласия административного истца заменен на самостоятельных административных ответчиков Администрацию Томской области и Комиссию по разработке программы обязательного медицинского страхования в Томской области; к участию в деле в качестве заинтересованного лица привлечен Департамент здравоохранения Томской области.

25.09.2023 административным ответчиком Администрацией Томской области представлены письменные возражения, согласно которым Тарифное соглашение заключено уполномоченными лицами в пределах их полномочий с соблюдением порядка принятия решения; структура и содержание Тарифного соглашения в полной мере соответствует положениям приказа Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н (действовавшего на момент заключения соглашения).

09.10.2023 заинтересованным лицом ТФОМС Томской области представлены дополнения к возражениям, согласно которым пункт 209 Правил ОМС определяет расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) и принимается в расчете тарифа на единицу объема медицинской помощи, на медицинскую услугу; ООО «ЦКБ» не приведено нормы, обязывающей произвести расчет тарифа за законченный случай оказания медицинской помощи в условиях дневного или круглосуточного стационаров в соответствии с пунктом 209 Правил ОМС. Базовой Программой ОМС определено, что тариф за законченный случай определяется по КСГ с применением коэффициентов, размер которых также установлен в базовой программе ОМС, расчет тарифа согласно пункту 209 Правил ОМС будет незаконным и необоснованным.

Представители административного истца ООО «ЦКБ» ФИО1, ФИО2 в судебном заседании требования поддержали по основаниям, изложенным в административном исковом заявлении и дополнительных пояснениях.

Представитель административного ответчика Администрации Томской области ФИО3 в судебном заседании возражал против удовлетворения административного иска по доводам, приведенным в письменных возражениях.

Представитель заинтересованного лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области ФИО6 в судебном заседании возражала против удовлетворения требований административного искового заявления.

Представитель заинтересованного лица ООО «Люмена» ФИО4 и представитель заинтересованного лица ООО «Медицинская клиника «Аллергоцентр» ФИО5 в судебном заседании полагали, что требования административного истца подлежат удовлетворению.

Прокурор Семенова О.О. в судебном заседании дала заключение, согласно которому административный иск не подлежит удовлетворению.

На основании статьи 150, части 5 статьи 213 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации суд счёл возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся административного ответчика Комиссии по разработке программы обязательного медицинского страхования в Томской области, заинтересованных лиц Департамента здравоохранения Томской области, ОГАУЗ «Светленская районная больница», ОГАУЗ «Лоскутовская районная поликлиника», ОГБУЗ «Медико-санитарная часть № 1», ОГАУЗ «Областная детская больница», ОГАУЗ «Областной перинатальный центр им. И.Д. Евтушенко», ОГАУЗ «Родильный дом №1», ОГАУЗ «Родильный дом им. Н.А. Семашко», ОГАУЗ «Родильный дом №4», ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер», ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер», ОГАУЗ «Поликлиника №1», ОГАУЗ «Поликлиника №4», ОГАУЗ «Поликлиника №8», ОГАУЗ «Поликлиника №10», ОГАУЗ «Поликлиника Томского научного центра Сибирского отделения Российский академии наук», ОГАУЗ «Межвузовская поликлиника», ФГБОУ «ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации», ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук», ФГБУ «Сибирский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», ООО «Центр семейной Медицины», ООО «ЦСМ», ООО «СибМедЦентр», ООО «Здоровье», ООО «Сантэ», АНО «Научно-исследовательский институт микрохирургии», АО «Гармония здоровья», ООО «Частная клиника №1», ООО «Геном-Томск», ООО «Гранд Ретина», ООО «Де Визио-Томск», ООО «Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем имени Сергея Березина», ООО «Медсервис», ООО «Центр репродуктивных технологий «Аист»», ООО «Клиника Сибирская», ООО «Лор Клиника», ООО «Многопрофильный медицинский центр», ООО «Генелли», ООО «Медицинский центр «Сибирский доктор», ООО «Медицинский центр «Генелли», надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания.

Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, проверив оспариваемые нормативные положения на предмет соответствия федеральным законам и иным нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, суд находит административный иск не подлежащим удовлетворению.

В соответствии с положениями части 2 и 5 статьи 76 Конституции Российской Федерации законы и иные нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации не могут противоречить федеральным законам. В случае противоречия между федеральным законом и иным актом, изданным в Российской Федерации, действует федеральный закон.

Положениями части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации определено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Частью 1 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 30 указанного Федерального закона тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 названного Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 2.1 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ тарифное соглашение в пятидневный срок после дня его заключения направляется председателем комиссии, указанной в части 9 статьи 36 названного Федерального закона, в Федеральный фонд для подготовки заключения о соответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования. Порядок и сроки рассмотрения тарифного соглашения, подготовки заключения Федеральным фондом и его типовая форма устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В случае, если в заключении Федерального фонда сделан вывод о несоответствии тарифного соглашения базовой программе обязательного медицинского страхования, представители сторон тарифного соглашения, указанных в части 2 названной статьи, обеспечивают внесение соответствующих изменений в тарифное соглашение, а председатель комиссии повторно направляет его в Федеральный фонд в установленный им срок.

Согласно части 5 указанной статьи уполномоченные органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации размещают на своих официальных сайтах в сети «Интернет» установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.

Как следует из материалов дела, Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год заключено между входящими в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области начальником Департамента здравоохранения Томской области – председателем Комиссии Ф., председателем Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области К., председателем Томской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации Б., членом Томской региональной общественной организации «Ассоциация заслуженных врачей» К., членом Ассоциации «Медицинская Палата Томской области» К., заместителем начальника Департамента здравоохранения Томской области по экономике и финансам М., первым заместителем директора филиала АО «МАКС-М» в г. Томске М., председателем первичной профсоюзной организации ОГАУЗ «Светленская РБ» О., директором Томского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» П., и.о. директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области - секретарем Комиссии С.

Состав Комиссии соответствует постановлению Администрации Томской области от 30.12.2011 № 438а в редакции, действовавшей по состоянию на 31.01.2023.

В соответствии с протоколом заседания Комиссии от 31.01.2023 перечисленные члены Комиссии единогласно проголосовали за заключение Тарифного соглашения на 2023 год.

Представленным заключением Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 22.02.2023 подтверждается, что Тарифное соглашение направлено в Фонд в срок, установленный Федеральным законом № 326-ФЗ; в отношении оспариваемых нормативных положений не указано об их несоответствии базовой программе обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение, решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области размещены на официальном сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области https://www.ttfoms.tomsk.ru/page/resheniya_komissii_po_razrabotke_territorialnoy_programmy_oms_v_tomskoy_oblasti.

Также тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год размещено на официальном сайте Департамента здравоохранения Томской области в разделе «Документы» – «Территориальная программа государственных гарантий»: https://depzdrav.tomsk.gov.ru/uploads/ckfinder/290/userfiles/files/2023.pdf, в том же разделе названного сайта размещена активная ссылка на официальный сайт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области, содержащий Тарифное соглашение, решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Томской области.

Фактическое размещение Тарифного соглашения на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области, на официальном сайте Департамента здравоохранения Томской области свидетельствует об обеспечении цели опубликования нормативного правового акта – доведение его содержания до общего сведения широкого круга лиц.

Исходя из изложенного суд приходит к выводу, что оспариваемое тарифное соглашение принято в установленном порядке уполномоченным органом в области обязательного медицинского страхования при наличии необходимого кворума для принятия решения; по данным основаниям тарифное соглашение не оспаривается административным истцом.

На основании части 7 статьи 213 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации при рассмотрении административного дела об оспаривании нормативного правового акта суд проверяет законность положений нормативного правового акта, которые оспариваются. При проверке законности этих положений суд не связан основаниями и доводами, содержащимися в административном исковом заявлении о признании нормативного правового акта недействующим, и выясняет обстоятельства, указанные в части 8 данной статьи, в полном объеме.

Пунктом 3 части 8 статьи 213 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации предусмотрено, что при рассмотрении административного дела об оспаривании нормативного правового акта суд выясняет соответствие оспариваемого нормативного правового акта или его части нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Обращаясь с административным исковым заявлением, административный истец указал, что тариф за оказание медицинской помощи (медицинской услуги) в части базовой ставки и коэффициента по КСГ «st.21.009» – Операции на органе зрения (факоэмульсификация с имплантацией с имплантацией интраокулярной линзы) должен быть рассчитан в соответствии с пунктом 209 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, путем выделения затрат на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в структуре тарифа.

Данные доводы основаны на неправильном толковании норм права.

Проверяя оспариваемую часть Тарифного соглашения, суд приходит к выводу о её соответствии нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Аналогичное положение приведено в пункте 186 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Данная структура тарифа приведена в разрезе закрытого перечня видов расходов, на которые медицинские организации имеют право направлять средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь.

Вместе с тем данные нормы не определяют порядок расчёта оспариваемых административным истцом базовой ставки финансирования медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний и коэффициента относительной затратоёмкости по КСГ № «st.21.009».

Согласно пункту 184 Правил обязательного медицинского страхования расчет тарифов осуществляется на единицу объема медицинской помощи, на медицинскую услугу, за вызов скорой медицинской помощи, за законченный случай лечения заболевания, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (обслуживаемых медицинской организацией), а также подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи.

Тариф за законченный случай лечения заболевания может рассчитываться на однородные группы случаев оказания медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний (КСГ) – группам заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).

Как видно из перечня, указанного в пункте 184 Правил ОМС, расчёт тарифов за законченный случай лечения заболевания предусмотрен отдельно от расчёта тарифа на единицу объема медицинской помощи и на медицинскую услугу, следовательно, требования пункта 209 Правил ОМС о расчёте стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с таблицей не применимы к расчёту тарифа за законченный случай лечения заболевания, который оспаривает административный истец.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с данной Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

Разделом IV Программы предусмотрены способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации, которые используются при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Применительно к настоящему делу такими способами, в числе прочих, определена оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) – за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний); а также оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний).

Приложением № 4 Программы установлен перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе «st21.009» – операции на органе зрения (факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ), установлен коэффициент относительной затратоемкости 1,24.

Данный коэффициент воспроизведен в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год.

Такое правовое регулирование соответствует нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Так, на 31.01.2023 (дата заключения оспариваемого в части Тарифного соглашения) действовали Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденные приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н.

В соответствии с пунктом 5 Требований раздел «Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в субъекте Российской Федерации» должен содержать сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, утверждаемой в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в медицинских организациях.

Согласно подпункту 2 пункта 5 Требований при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), и в условиях дневного стационара оплата осуществляется за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ)); за прерванный случай оказания медицинской помощи.

В силу пункта 6.4 Требований при определении тарифа на оплату медицинской помощи, используемого при оплате медицинской помощи способом, указанным в подпункте 2 пункта 5 названных Требований, должны устанавливаться (в том числе):

- перечень групп заболеваний, состояний, в том числе КСГ (подпункт 1 пункта 6.4).

- значения коэффициента приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке, исключающей влияние применяемых коэффициентов относительной затратоемкости и специфики оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации и коэффициента сложности лечения пациентов, составляющие не ниже 65% от значения норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации в стационарных условиях, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования, и не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения в условиях дневного стационара, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования (подпункт 2 пункта 6.4);

- значения коэффициента относительной затратоемкости оказания медицинской помощи по перечню групп заболеваний, в том числе КСГ, в разрезе условий оказания указанной медицинской помощи. Значения коэффициентов относительной затратоемкости по группам заболеваний, в том числе КСГ, присутствующим в перечне заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, устанавливаются в соответствии с перечнем, приведенным в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (подпункт 3 пункта 6.4).

Применительно к настоящему делу значение коэффициента относительной затратоемкости КСГ «st21.009» установлено согласно названными выше Требованиями в соответствии с перечнем, приведенным в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497.

Пунктом 2 этого же постановления Правительства Российской Федерации Министерству здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования поручено давать разъяснения по вопросу формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, в том числе по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ обязательного медицинского страхования; а также давать разъяснения по вопросу финансового обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Во исполнение данного поручения Минздравом России и ФФОМС разработаны и утверждены 26.01.2023 Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Данными Методическими рекомендациями установлены следующие основные понятия, которые подлежат применению в настоящем административном деле:

клинико-статистическая группа заболеваний (далее также – КСГ, группа заболеваний, состояний) – группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

оплата медицинской помощи по КСГ – оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов;

базовая ставка – средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов (далее – Территориальная программа государственных гарантий);

коэффициент относительной затратоемкости – устанавливаемый Программой коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

Как указано в главе 2 раздела I Методических рекомендаций перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, включающий также коэффициенты относительной затратоемкости, установлен Приложением № 4 к Программе и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации, за исключением случаев выделения подгрупп в составе КСГ.

Таким образом, требования административного истца об оспаривании коэффициента по КСГ «st21.009», установленного в приложении № 25 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год, не подлежат удовлетворению, поскольку указанный коэффициент установлен в соответствии с Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н, и воспроизводит коэффициент, приведенный в Приложении № 4 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2022 № 2497.

Поскольку в КСГ «st21.009» не выделены подгруппы, на уровне субъекта Российской Федерации коэффициент относительной затратоёмкости не может быть пересмотрен.

Проверяя Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год в части базовой ставки (пункт 3.3.3 и приложение № 26), суд также не находит оснований полагать, что оно не соответствует нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Согласно подпункту 2 пункта 6.4 ранее действовавших Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных Приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н, базовая ставка должна составлять не ниже 65% от значения норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации в стационарных условиях, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования, и не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения в условиях дневного стационара, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Действующими в настоящее время Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Минздрава России от 10.02.2023 № 44н, установлено аналогичное правило (подпункт «в» пункта 5.2).

В соответствии с главой 3.1 раздела I названных выше Методических рекомендаций размер базовой ставки определяется исходя из следующих параметров:

- объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) и оплачиваемой по КСГ;

- общего планового количества случаев лечения, подлежащих оплате по КСГ;

- среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ.

Размер базовой ставки устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле, приведенной названными Методическими рекомендациями.

Расчёт базовой ставки в соответствии с данной формулой с учётом параметров областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Томской области на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Администрации Томской области от 06.02.2023 № 48а, представлен 29.09.2023 Департаментом здравоохранения Томской области по запросу; проверен судом и признан правильным.

При расчёте базовой ставки в соответствии с Методическими рекомендациями её значение составит ниже порога в 65 % от значения норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации в стационарных условиях, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования, и ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения в условиях дневного стационара, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Поскольку Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1397н, установлен вышеуказанный запрет при определении размера базовой ставки, на территории Томской области Тарифным соглашением установлена базовая ставка финансирования медицинской помощи по КСГ в стационарных условиях – 25 968,47 рубля (размер средней стоимости 1 законченного случая лечения, включенного в КСГ, составляет 51614,95 рубля), что составляет не ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации (без учета коэффициента дифференциации), установленного территориальной Программой ОМС;

в условиях дневного стационара 15029,12 рубля (размер средней стоимости 1 законченного случая лечения, включенного в КСГ, составляет 34372,63 рубля), что составляет не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации (без учета коэффициента дифференциации), установленного территориальной Программой ОМС.

Иного способа расчёта базовой ставки действующее правовое регулирование не содержит; установленный Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год, размер базовой ставки соответствует нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

Доводы административного истца о том, что при расчёте базовой ставки подлежит учёту стоимость интраокулярной линзы, не основаны на законе.

Действующими нормативными правовыми актами не предусмотрено, что расчёт непосредственно базовой ставки осуществляется с использованием стоимости материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Из приведённых выше положений Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, а также Методических рекомендаций следует, что базовая ставка представляет собой средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

Поскольку базовая ставка представляет собой усредненную величину, от которой в дальнейшем с использованием поправочных коэффициентов определяется тариф для оплаты медицинской помощи по КСГ, произвести её расчёт с использованием конкретной стоимости интраокулярной линзы не представляется возможным исходя из обширного перечня клинико-статистических групп заболеваний (к которым относятся не только заболевания органов зрения) и соответственно ещё более обширного перечня методов диагностики, лечения и используемых при этом ресурсов.

Доводы административного истца о том, что расчёт оспариваемых положений осуществлен не в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, суд не может принять во внимание, поскольку как указано в пункте 184 Правил тариф за законченный случай лечения заболевания может рассчитываться на однородные группы случаев оказания медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний.

Тариф, установленный в приложении № 25 и 26 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год, заключённому 31.01.2023, в части базовой ставки и коэффициента по КСГ «st.21.009», соответствует Правилам обязательного медицинского страхования, а также иным нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу.

В силу пункта 2 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта судом принимается решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 175-180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, суд

решил:

отказать обществу с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» в удовлетворении административного искового заявления о признании недействующим приложений № 25 и 26 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2023 год, заключённому 31 января 2023 года, в части базовой ставки и коэффициента по КСГ № st.21.009;

на решение суда может быть подана апелляционная жалоба, а прокурором принесено апелляционное представление в Пятый апелляционный суд общей юрисдикции через Томский областной суд в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 23.11.2023