Дело №2-24/2023

УИД 36RS0006-01-2022-004166-59

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

20 октября 2023 года Центральный районный суд г. Воронежа в составе:

председательствующего судьи Клочковой Е.В.,

при секретаре Шестаковой М.Р.,

с участием старшего помощника прокурора Центрального района г. Воронежа Бескороваевой М.В., 

рассмотрев посредством видеоконференцсвязи в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО5 к БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» о взыскании компенсации морального вреда,

у с т а н о в и л:

Истец ФИО5 обратилась в суд с иском к БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» о взыскании компенсации морального вреда, указывая, что ФИО1 приходилась истцу матерью. Указывает, что на протяжении длительного времени ее мать страдала 

<

данные изъяты>, а примерно с начала июля 2019 года она стала жаловаться на 

<

данные изъяты>. Утром 17.10.2019 истец измерила ФИО1 артериальное давление, которое составило 

<

данные изъяты>. При этом ФИО1 предъявляла жалобы на 

<

данные изъяты>, плохое самочувствие, в связи с чем, истец вызвала ей бригаду скорой медицинской помощи.

Прибывшая врач общей практики БУЗ ВО «ВГКБ № 3» ФИО2 осмотрела ФИО1, рекомендовала принимать медицинские препараты и не нашла оснований для госпитализации ФИО1 и уехала.

Утром 18.10.2019 состояние ФИО1 не улучшилось, поэтому в тот же день истец вызвала из БУЗ ВО «ВГКП №» участкового врача ФИО3 Она осмотрела ФИО1, сделала 

<

данные изъяты> По результатам осмотра было установлено, что 

<

данные изъяты>. ФИО1 жаловалась на 

<

данные изъяты>, но не акцентировала на них внимание врача. В связи с низкими показателями 

<

данные изъяты> ФИО3 выписала направление на госпитализацию ФИО1 в БУЗ ВО «ВГКБ № 3» с диагнозом: «

<

данные изъяты>

18.10.2019 в 13 ч. 35 мин. ФИО1 бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение БУЗ ВО «ВГКБ № 3». В 15 ч 41 мин этого же дня мать истца госпитализирована в палату интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ВГКБ № 3» с предварительным диагнозом «

<

данные изъяты>». 18.10.2019 в 18 ч. 40 мин. после обследования и предоперационной подготовки ФИО1 проведена операция: «

<

данные изъяты>. Диагноз после операции - «

<

данные изъяты>».

После операции ФИО1 находилась в палате интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ВГКБ № 3». При этом её состояние прогрессивно ухудшалось, развилась 

<

данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть ФИО1

Считает, что при оказании медицинской помощи ФИО1 медицинским персоналом БУЗ ВО «ВГКБ № 3» допущены недостатки, устранение которых могло бы позволить избежать смерти ФИО1

Указанные обстоятельства причиняли нравственные страдания истцу, находясь в состоянии стресса, связанного со смертью близкого ей человека, что вызвало мучения, переживания

Учитывая указанные обстоятельства, истец просит взыскать с ответчика компенсацию морального вреда, который она оценивает в 700 000 рублей.

Истец ФИО5 и ее представитель по ордеру адвокат Фролов В.В.исковые требования поддержали, просили удовлетворить в полном объеме. Заключение судебной экспертизы не оспаривали.

Представитель ответчика по доверенности ФИО6 с иском не согласилась, в удовлетворении исковых требований просила отказать, полагала, что требования истца не основаны на законе, поскольку, истцом не доказана прямая причинно-следственная связь между допущенными дефектами оказания медицинской помощи и наступившей смертью ФИО1 С заключением судебной экспертизы не согласна.

Третье лицо ФИО7 с иском не согласилась, в удовлетворении исковых требований просила отказать. После перерыва не явилась.

Третьи лица ФИО8, ФИО9 с иском не согласились, в удовлетворении исковых требований просили отказать, пояснили, что медицинская помощь ФИО1 была оказана в соответствии с законом.

Эксперт ФИО4, участвующий в судебном заседании посредством видеоконференцсвязи, пояснил, пояснил, что представленных материалов гражданского дела и медицинской документации им было достаточно для проведения судебной экспертизы. Также пояснил, что проверка применения медицинскими организациями, осуществляющими медицинскую деятельность, положений об организации и порядков оказания медицинской помощи осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения на основании постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения».Таким образом, оценка соответствия положениям об организации и порядкам оказания медицинской помощи деятельности лечебно-профилактического учреждения не входит в компетенцию экспертов при производстве судебно-медицинской экспертизы. Официальная инструкция к препарату ФИО10 четко говорит о необходимости прерывания его приема минимум за 2 дня до плановой операции. Необходимо длительное наблюдение, не менее 20 часов требуется на выведение препарата. В материалах дела имеется информация, что больной длительное время был на ФИО10. У пациента были медицинские показания к 

<

данные изъяты>. В соответствии с ее анализами у нее было основание для 

<

данные изъяты>, но этого сделано не было, это нарушение нормативного акта.

В заключении ими было отражено, что операция у ФИО1 не была экстренной. При поступлении в больницу больной должен рассказать, какие препараты он принимает, больной поясняет, какие лекарства он принимает, чтобы врачи об этом знали. Данные анамнеза она сообщила, а врачи не сделали ничего в связи с этим. При этом врачи должны были отменить прием препарата ФИО10. Когда операция экстренная это отражается четко и полно, а эта операция не была экстренной. Не доказано, что было 

<

данные изъяты>. Записи врача очень низкого уровня. 

<

данные изъяты> не соответствует действительности. ФИО11 она применяла уже год до этого.

Третьи лица ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО9, ФИО21, ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25, ФИО26, ФИО27, Департамент здравоохранения Воронежской области в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

Суд, выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, эксперта, исследовав представленные письменные доказательства, приходит к следующим выводам. 

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).

Права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием (статья 18 Конституции Российской Федерации).

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Здоровье – состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного закона).

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из материалов дела судом установлено, что что ФИО1 приходилась истцу матерью. Истец указывает, что на протяжении длительного времени ее мать страдала 

<

данные изъяты>, а примерно с начала июля 2019 года она стала жаловаться на 

<

данные изъяты>. Утром 17.10.2019 истец измерила ФИО1 артериальное давление, которое составило 

<

данные изъяты>. При этом ФИО1 предъявляла жалобы на 

<

данные изъяты>, в связи с чем,истец вызвала ей бригаду скорой медицинской помощи.

Прибывшая врач общей практики БУЗ ВО «ВГКБ № 3» ФИО2 осмотрела ФИО1, рекомендовала принимать медицинские препараты и не нашла оснований для госпитализации ФИО1 и уехала.

Утром 18.10.2019 состояние ФИО1 не улучшилось, поэтому в тот же день истец вызвала из БУЗ ВО «ВГКП №» участкового врача ФИО3 Она осмотрела ФИО1, сделала пальпацию 

<

данные изъяты>. По результатам осмотра было установлено, что 

<

данные изъяты>. ФИО1 жаловалась на 

<

данные изъяты>, но не акцентировала на них внимание врача. В связи с низкими показателями 

<

данные изъяты> ФИО3 выписала направление на госпитализацию ФИО1 в БУЗ ВО «ВГКБ №» с диагнозом: «

<

данные изъяты>».

18.10.2019 в 13 ч. 35 мин. ФИО1 бригадой скорой медицинской помощи доставлена в приемное отделение БУЗ ВО «ВГКБ № 3». В 15 ч 41 мин этого же дня больная была госпитализирована в палату интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ВГКБ № 3» с предварительным диагнозом «

<

данные изъяты>». 18.10.2019 в 18 ч. 40 мин. после обследования и предоперационной подготовки ФИО1 проведена операция: «

<

данные изъяты>

После операции ФИО1 находилась в палате интенсивной терапии отделения анестезиологии-реанимации БУЗ ВО «ВГКБ № 3». При этом её состояние прогрессивно ухудшалось, развилась анурия. ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть ФИО1

Обосновывая свои исковые требования о взыскании компенсации морального вреда, истец ссылается на многочисленные дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи, которые привели к смерти ее матери, что подтверждается рядом экспертиз, в том числе и судебной. 

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 ГК РФ, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред – это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 ГК РФ.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 ГК РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 ГК РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в абзаце втором пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый пункта 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий – если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи со смертью ФИО1, медицинская помощь которому была оказана, как утверждает истец, ненадлежащим образом. 

Как установлено судом, по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, по факту смерти ФИО1, наступившей в результате ненадлежащего оказания ей медицинской помощи, было возбуждено уголовное дело №.

Согласно протокола патолого-анатомичсекого вскрытия № 235 от 22.10.2019 причиной смерти ФИО1 явилась 

<

данные изъяты>

Постановлением следователя следственного отдела по Центральному району г. Воронежа СУ СК России по Воронежской области от 05.12.2019 была назначена комплексная судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Согласно заключению № 116.19 БУЗ ВО «Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» непосредственной причиной летального исхода ФИО1 явилась 

<

данные изъяты>

Эксперты отмечают, что клинико-лабораторная картина, описанная в день поступления ФИО1 в БУЗ ВО «ВГКБ № 3» (18.10.2019 г.), могла соответствовать синдрому 

<

данные изъяты>.

Каких-либо диагностически значимых критериев наличия 

<

данные изъяты>»), установленной в качестве диагноза, послужившей поводом для экстренного хирургического вмешательства, в представленной медицинской документации не описано.

Анализ представленной медицинской документации показал, что в течение 19.10.2019 г. с 09:00 у ФИО1 были сформированы все клинико-лабораторные признаки, позволяющие трактовать ее состояние, как 

<

данные изъяты>.

Анализ представленных материалов показал, что ФИО1 было проведено оперативное вмешательство, содержащее в себе риски развития опасных для жизни и здоровья пациентки осложнений, при отсутствии к нему объективных показаний.

По результатам проведенного изучения представленных материалов, комиссия констатирует, что медицинскими работниками, осуществлявшими наблюдение и назначение лечения ФИО1 19.10.2019 г. (с 09:00 ч.), 20.10.2019 г. и 21.10.2019 г. были допущены недостатки оказания медицинской помощи, выразившиеся в непринятии мер к остановке 

<

данные изъяты>, при наличии к тому объективных показаний, что служит основанием для оценки исполнения ими своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи в указанный период времени, как «ненадлежащее».

Так, при наличии в раннем послеоперационном периоде (на 2-ые сутки) объективных клинико-лабораторных признаков кровопотери с учетом осведомленности о длительном приеме пациенткой препарата, снижающего свертываемость крови (варфарина), имевшихся затруднениях остановки кровотечения в ходе операции, медицинскими работниками, осуществлявшими наблюдение и назначение лечения ФИО1 19.10.2019 г. с 09:00 ч. и вплоть до наступления ее смерти, не была дана должная интерпретация выявленных изменений, а также не были предприняты какие-либо меры для диагностики причин резко выраженного снижения 

<

данные изъяты> и коррекции нарушенных функций.

Объективных показаний для проведения ФИО1 экстренной операции (лапаротомии) не имелось, при этом реализация данного лечебно-диагностического метода создавала реальную угрозу для жизни и здоровья пациентки, реализовавшуюся в 

<

данные изъяты>, приведшую к смерти.

Таким образом, действия врача, определившего тактику ведения больной 18.10.2019 г.в части принятия решения и проведения непоказанного для данной пациентки лечебно-диагностического метода (лапаротомии), в силу отсутствия объективных показаний для экстренной операции, возраста, наличия тяжелых заболеваний и длительного приема антикоагулянтов, служат основанием для оценки исполнения им своих профессиональных обязанностей в указанный интервал времени, как «ненадлежащее».

Проведенный анализ представленных материалов показал, что у ФИО1 после проведенного оперативного вмешательства развилось 

<

данные изъяты>, приведшими к ее летальному исходу.

На сегодняшний день в клинической практике существуют эффективные способы медицинского воздействия, позволяющие остановить 

<

данные изъяты> и, тем самым, предотвратить наступление смерти.

Бездействие медицинских работников, осуществлявших наблюдение и назначение лечения ФИО1 19.10.2019 г. (с 09:00 ч.), 20.10.2019 г. и 21.10.2019 г., выразившее в непринятии мер к остановке 

<

данные изъяты>, при наличии к тому объективных показаний, служит основанием для оценки исполнения ими своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи в указанный период времени, как «ненадлежащее».

Сформированное повреждение в ходе лапаротомии в виде раны 

<

данные изъяты>, развившаяся вследствие непоказанного оперативного вмешательства, квалифицируются как причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, как создающего непосредственную угрозу для жизни, так и вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма пациентки, которое неможет быть компенсировано организмом самостоятельно (угрожающее жизни состояние), а в данном случае закончившееся смертью (п.п. 6.1.15., 6.2.3.Медицинских критериев).

Развитие 

<

данные изъяты> и смерть пациентки (следствие) находится в прямой причинно-следственной связи с обширным травмированием тканей в ходе непоказанной операции, осложнившейся 

<

данные изъяты>.

Таким образом, между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей медицинским работником, осуществлявшим назначением и реализацию лечения 18.10.2019 г.в части проведения лапаротомии, и наступлением смерти усматривается прямая причинно-следственная связь.

Поскольку у эксперта имеются объективные основания утверждать, что надлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачом, осуществлявшим ведение пациентки 20.10.2019 г. с 09:00 ч. прерывало течение 

<

данные изъяты> и тем самым предотвращало наступление смерти ФИО1, то между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей и летальным исходом усматривается прямая причинно-следственная связь.

Ввиду того, что надлежащее исполнение профессиональных обязанностей врачом, осуществлявшим наблюдение и назначение лечения 19.10.2019 г. с 09:00 ч. предотвращало летальный исход ФИО1, то между ненадлежащим исполнением и смертью усматривается причинно-следственная связь. Однако, в данном случае установить ее прямой характер не представляется возможным, так как он («прямой характер») прерван бездействием врача, принимавшим участие в последующем оказании медицинской помощи пациентке (20.10.2019 г.).

Надлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, осуществлявшим назначение и реализацию лечения 21.10.2019 г., повышало шансы на благоприятный исход, таким образом, между ненадлежащим исполнением и смертью усматривается причинно-следственная связь. Ввиду вероятностного характера благоприятного исхода при надлежащем исполнении профессиональных обязанностей медицинским работником, осуществлявшим наблюдение и назначение лечения в течение 21.10.2019 г., установить прямой характер имеющейся связи не представляется возможным.

Постановлением следователя следственного отдела по Центральному району г. Воронежа СУ СК России по Воронежской области от 22.06.2020 была назначена повторная комплексная судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ГБУ РО «Бюро СМЭ имени Д.И. Мастбаума».

Согласно заключению № 84 ГБУ РО «Бюро СМЭ имени Д.И. Мастбаума» первоначальной причиной смерти ФИО1 явилось сочетание показанного и технически правильно выполненного оперативного вмешательства по поводу 

<

данные изъяты>, обусловленной приемом препарата варфарин по поводу имевшейся сопутствующей патологии.

Непосредственной причиной смерти послужило осложнение – 

<

данные изъяты>

Между вышеозначенными состояниями с одной стороны и смертью ФИО1 с другой стороны присутствует прямая причинно-следственная связь.

Согласно сведениям, полученным в результате анализа медицинской карты № пациентки ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., получавшей медицинскую помощь в амбулаторных условиях БУЗ ВО «ВГКП №» записям в листе заключительных (уточненных) диагнозов дневниковым записям врачей, пациентка страдала следующими заболеваниями: 

<

данные изъяты>.

ФИО1 18.10.2019 в 13 часов 35 минут по направлению врача общей практики БУЗ ВО «ВГКП №» была доставлена бригадой СМП в приемное отделение БУЗ ВО «ВГКБ № 3» с диагнозом «

<

данные изъяты>». В 15 часов 41 минуту этого же дня она была госпитализирована вПИТ отделения анестезиологии - реанимации БУЗ ВО «ВГКБ №3» с предварительным диагнозом: «

<

данные изъяты>

Согласно развитию острого хирургического заболевания, а именно 

<

данные изъяты>, диагностика и оперативное лечение больной было выполнено по показаниям, своевременно, технически правильно и в полном объеме.

Проводимое лечение проведено в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и Порядками оказания экстренной хирургической помощи.

Применение контрольного дренажа в 

<

данные изъяты>, по данным мировой статистики, в более, чем 50 процентов случаев неадекватно иллюстрирует наличие свободной 

<

данные изъяты>, что приводит к частым непредсказуемым фатальным оценкам.

Имеется нарушение диагностики и лечения осложнений (анемии) сотрудниками БУЗ ВО «Воронежская ГКБ № 3»:

- по результатам клинического наблюдения и данных лабораторных показателей (общих анализов крови в динамике) не диагностирована острая постгеморрагическая анемия;

- не проведена коррекция анемии (трансфузии компонентов крови, кровезамещающих препаратов и т.п.).

При осмотре в приёмном отделении состояние ФИО1 оценено как «тяжёлое», и она совершенно правильно была госпитализирована вПИТ (палату интенсивной терапии).

При поступлении в биохимических анализах уже отмечались признаки 

<

данные изъяты>.

ВПИТпациентке была проведена предоперационная подготовка, после чего она была взята в операционную, где была выполнена лапаротомия и произведено устранения 

<

данные изъяты>. Неоправданных задержек в подготовке больной к операции не было: в 15.40 она поступила в стационар, в 18.00 была уже на операционном столе.

В послеоперационном периоде пациентка находилась в ПИТ, где ей продолжалась 

<

данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ наступила смерть. Нарушений действующих стандартов и клинических рекомендаций не выявлено.

На амбулаторном этапе пациентке медицинская помощь оказывалась своевременно, в полном объеме в соответствии с имеющимися заболеваниями. Направление на госпитализацию дано врачом общей практики 18.10.2019 года по неотложным показаниям, в соответствии с предположительным диагнозом и имеющейся клинической картиной.

Стандартов первичной медико-санитарной помощи при 

<

данные изъяты> в амбулаторных условиях не разработано. Пациентка получала адекватное лечение в соответствии с имеющимися заболеваниями. На амбулаторном этапе оказывалось надлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Время ожидания передачи вызова от момента его поступления в диспетчерскую до момента его передаче выездным бригадам скорой медицинской помощи зависит от:

- количества вызовов, поступивших в единицу времени;

- обращаемости населения (норматив 0,3 вызова на 1 жителя);

- дефицита медицинского персонала выездной службы.

Нарушений в алгоритме приема и передачи вызовов диспетчерами, работающими 18.10.2019 года не выявлено.

Нарушений в порядке и стандартах (утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ № 388н от 20.06.2013 г. «Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», а также Приказом Министерства здравоохранения РФ № 33н от 22.01.2016 г. «О внесении изменений в порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи) оказании скорой медицинской помощи ФИО1 медицинским персоналом бригады скорой медицинской помощи БУЗ ВО «ВССМП» 18.10.2019 не выявлено.

Прогноз для жизни больной ФИО1 был неблагоприятным и маловероятно завершился бы положительным исходом, с учетом высокой степени 

<

данные изъяты>.

Установленные нарушения оказания медицинской помощи ФИО1 сотрудниками БУЗ ВО «Воронежская ГКБ № 3», в частности:

- по результатам клинического наблюдения и данных лабораторных показателей (общих анализов крови в динамике) не диагностирована 

<

данные изъяты>;

- не проведена коррекция 

<

данные изъяты> и т.п.)

Прямая причинно-следственная связь между тем или иным нарушением оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена тогда, когда имеются совершенно достаточные основания для утверждения о том, что отсутствие анализируемого нарушения оказания медицинской помощи однозначно прервет закономерное развитие процесса: иными словами, прямая причинно-следственная связь между этими событиями может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило бы избежать наступления смерти пациента.

Обозначенные выше нарушения оказания медицинской помощи ФИО1 создали условия для некорригируемого мерами медицинской помощи 

<

данные изъяты> вплоть до наступления смерти ее. Следует учитывать, что своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания и тем самым повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациента). Вместе с тем, в силу тяжести рассматриваемого сочетания патологических процессов, а также сочетания его с тяжелой сопутствующей патологией, своевременно и правильно назначенная и проведенная коррекция 

<

данные изъяты> гарантией наступления благоприятного исхода не являлась.

Вышеизложенное является основанием для выводов: об отсутствии прямой причинно-следственной связи между вышеуказанными нарушениями оказания медицинской помощи и смертью ФИО1; о наличии непрямой (то есть косвенной) причинно-следственной связи между этими событиями.

Возражая относительно доводов истца, ответчик ссылался на отсутствие допущенных дефектов при оказании медицинской помощи, а также на недоказанность прямой причинно-следственной связи между действиями медицинских работников и наступившими последствиями в виде смерти ФИО1

Для проверки доводов сторон, по ходатайству стороны ответчика, судом назначалась комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению ФГБУ «Российский Центр Судебно-Медицинской Экспертизы» Министерства здравоохранения РФ №39/23от 13.09.2023 исходя из представленных медицинских документов, данных, полученных при вскрытии трупа (протокол патологоанатомического вскрытия № 235 от 22.10.2019) и данных, установленных в рамках настоящей экспертизы при микроскопическом исследовании гистологического архива - непосредственной причиной смерти ФИО1, определившей его терминальное состояние, явилась 

<

данные изъяты>

- со стороны выделительной системы - 

<

данные изъяты>) имевшей место с 19.10.2019 и до момента смерти, не разрешающейся с введением диуретиков; нарастающей 

<

данные изъяты> 19.10.2019 - 0,084, 21.10.2019 - 0,387); 

<

данные изъяты> на протяжении 18-21.10.2019: 

<

данные изъяты>

- со стороны системы гемостаза - признаки 

<

данные изъяты>, возникшего на фоне послеоперационного массивного 

<

данные изъяты> в результате длительного приема антикоагулянта (ФИО10): выраженное повышениепри однократном в послеоперационном периоде анализе 21.10.2019 МНО (

<

данные изъяты>

- со стороны центральной нервной системы - 

<

данные изъяты>;

- со стороны печени - повышение 21.10.2019 (при однократном за 3-е суток определение уровней в послеоперационном периоде) 

<

данные изъяты>

- со стороны дыхательной системы - развитие 

<

данные изъяты>;

- со стороны сердечно-сосудистой системы - нарастающее 

<

данные изъяты>;

- со стороны пищеварительного тракта - развитие 

<

данные изъяты>

- со стороны метаболизма и водно-электролитного баланса: нарушение 

<

данные изъяты>

Особенности течения 

<

данные изъяты>

<

данные изъяты> у ФИО1 была первичной - как прямой результат воздействия 

<

данные изъяты>.

Клинико-лабораторная картина 

<

данные изъяты>

В рассматриваемом случае характерные особенности 

<

данные изъяты> позволяют доказательно определить ее инициирующий фактор.

<

данные изъяты>, возникшего после оперативного вмешательства и выявленного только посмертно при аутопсии (

<

данные изъяты>). 

<

данные изъяты> 18.10.2019 в период с 18:40 до 19:35, исходя из записи в медицинской карте, была незначительной - 80 мл. Исходя из имеющихся в медицинской карте результатов лабораторных исследований, свидетельствующих о наличии 

<

данные изъяты> развилось, имело наибольшую выраженность в раннем послеоперационном периоде - в ночь с 18 на 19.10.2019. Так, сравнивая результаты общих анализов крови, проведенных 18.10.2019 в 17:12 и 19.10.2019 в 07:40: уровень 

<

данные изъяты>

Для 

<

данные изъяты>, что и наблюдалось в рассматриваемом случае с развитием в раннем послеоперационном периоде вначале 

<

данные изъяты>, а на следующие сутки после операции с 08:00 19.10.2019 - 

<

данные изъяты>

Также характерным для первичной 

<

данные изъяты>. В рассматриваемом случае дисфункция практически всех органов и систем имела место уже 21.10.2019, а 22.10.2019 наступила 

<

данные изъяты>.

Причина развития у ФИО1 в раннем послеоперационном периоде 

<

данные изъяты>

Гипокоагуляционное состояние у ФИО1 было искусственно вызвано длительным приемом 

<

данные изъяты> до оперативного вмешательства проводилась обоснованно, на протяжении многих лет. Показанием к ее проведению являлось наличие у ФИО1 

<

данные изъяты>.

Таким образом, первоначальная причина смерти ФИО1, вызвавшая взаимосвязанную последовательность патологических процессов, непосредственно приведших к смерти 

<

данные изъяты>.

Установление соответствия проведенного пациенту лечебно-диагностического процесса содержанию устава государственного бюджетного учреждения здравоохранения, (являющегося учредительным документом организации) как и установление его наличия, правильности оформления - не входит в компетенцию экспертов при производстве судебно-медицинской экспертизы.

Положения об организации и порядки оказания медицинской помощи - нормативные правовые акты по видам медицинской помощи и отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, включают в себя: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Проверка применения медицинскими организациями, осуществляющими медицинскую деятельность, положений об организации и порядков оказания медицинской помощи осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (основание - постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения»).

Таким образом, оценка соответствия положениям об организации и порядкам оказания медицинской помощи деятельности лечебно-профилактического учреждения - не входит в компетенцию экспертов при производстве судебно-медицинской экспертизы.

Стандарты медицинской помощи - нормативные правовые акты медикоэкономической направленности, которые разрабатывается на основе Клинических рекомендаций. Основная часть стандарта медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления (вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится у 100% пациентов) и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов и их средних доз, медицинских изделий, компонентов крови, видов лечебного питания, допустимых к применению при определенных нозологических единицах по отношению к усредненной модели пациента. Стандарт медицинской помощи используется для контроля объемов и соответственно - качества оказываемой медицинской помощи, расчета необходимых затрат. Стандарт медицинской помощи не определяет тактику ведения больного и не предназначен для использования врачом в качестве строгого регламента для принятия решения алгоритма обследования и лечения конкретно взятого больного.

Оценка соответствия предоставленной медицинской помощи стандартам медицинской помощи не входит в компетенцию экспертов при производстве судебно-медицинской экспертизы, а осуществляется в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи - основание: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения», приказ Минздрава России от 16.05.2017 № 226н «Об утверждении Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании», приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 23Гн «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

В рамках настоящей судебно-медицинской экспертизы, в соответствии со ст. 2 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», экспертная оценка правильности оказания медицинской помощи с установлением наличия или отсутствия ее дефектов (недостатков) произведена при анализе информации, полученной из предоставленных медицинских документов, материалов дела и установленной при исследовании предоставленных архивных объектов, свидетельствующей о заболеваниях, состояниях и симптомах, имевших место в данном случае, проведенном лечебно-диагностическом процессе и врачебной тактике, их соответствия обязательным принципам и рекомендациям актуальных нормативных правовых актов Министерства здравоохранения и клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных профессиональными некоммерческими организациями медицинских сообществ, содержащих основанную на научных доказательствах структурированную информацию но вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказанной медицинской помощи, каковыми в рассматриваемом случае являются:

- Клинические рекомендации «Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых» разработанные и утвержденные Российским обществом хирургов в 2016 году;

- Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, разработанные и утвержденные Ассоциацией флебологов России, Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России, Российским обществом хирургов, Российским научным медицинским обществом терапевтов, Обществом специалистов по неотложной кардиологии в 2015 году;

- Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию», разработанные и утвержденные Федерацией анестезиологов и реаниматологов в 2018 году;

- Клинические рекомендации «Эффективность и безопасность антитромбогической терапии. Шкалы и алгоритмы», разработанные и поддержанные Национальным научным обществом воспаления, Российским научным медицинским обществом терапевтов, Российским научным обществом специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, Национальной ассоциацией специалистов по тромбозам, клинической гемостазио- логии и гемореологии, Всероссийским обществом неврологов, Российским обществом клинической онкологии, утвержденные на Национальном конгрессе терапевтов в 2018 году;

- Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца», разработанные и утвержденные Федерацией анестезиологов и реаниматологов в 2014 году;

- Клинические Рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» разработанные и утвержденные Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции. Российским кардиологическим обществом и Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России в 2017 году;

- Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста», разработанные и утвержденные Федерацией анестезиологов и реаниматологов в 2018 году;

- Клинические рекомендации «Периоперационное ведение больных с артериальной гипертензией», разработанные и утвержденные Федерацией анестезиологов и реаниматологов в 2014 году;

- Клинические рекомендации «Острая почечная недостаточность», разработанные и утвержденные Российским обществом урологов в 2016 году;

- Клинические рекомендации «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», разработанные и утвержденные Федерацией анестезиологов и реаниматологов в 2018 году;

- Клинические рекомендации «Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов», разработанные и утвержденные Федерацией анестезиологов и реаниматологов в 2018 году;

- Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов, утвержденные Приказом Минздрава России от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.08.2013 № 29362);

- Инструкции по медицинскому применению назначенных для лечения лекарственных препаратов, согласованные и утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации и включенные в государственный реестр лекарственных средств.

В несоответствие с обязательными принципами и рекомендациями из вышеуказанных документов, при оказании медицинской помощи ФИО1 в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» были допущены ниже следующие дефекты (недостатки) диагностики, лечения и тактики ведения пациента.

1. Дефектное (неверное) ведение пациента с 

<

данные изъяты>. Состоит из комплекса взаимосвязанных дефектов (недостатков) диагностики, лечения и тактики, имеющих общенаправленный, выше обозначенный характер:

- Неполноценный сбор жалоб и анамнеза по заболеванию в предоперационном периоде с момента поступления в стационар и до оперативного вмешательства. В течение более трех часов пребывания в стационаре до операции ФИО1 была осмотрена различными врачами (кардиолог, хирург, анестезиолог, реаниматолог) шесть раз, был проведен консилиум в составе заведующего хирургическим отделением, ответственного дежурного хирурга, дежурного хирурга и ответственного врача по больнице. При этом не был собран ряд данных анамнеза и характеристик жалоб, необходимых для принятия правильного решения в отношении диагностики 

<

данные изъяты> и дальнейшей тактики ведения пациента: ни в одной записи нет сведений о наличии и характере стула, данных об отхождении газов, характере имеющейся тошноты, а со слов больной «считает себя больной в течение 7-10 дней, когда появились вышесказанные жалобы» (в том числе на 

<

данные изъяты>); нет информации о наличии или отсутствии аналогичных эпизодов ранее; при наличии данных о том, что «самостоятельно принимала анальгетики в больших количествах» - не указано, какие именно медицинские препараты и в каких количествах.

- Неполноценная инструментальная диагностика 

<

данные изъяты>. Рентгенография органов брюшной полости является обязательным исследованием в виду высокой эффективности (87%) диагностики факта и конкретно уровня 

<

данные изъяты>. ФИО1 было однократно проведено это исследование перед операцией, по результатам которого признаков 

<

данные изъяты> не было выявлено {«патологических уровней жидкостей и газа не отмечается»). Однако в кратком заключении рентгенолога не указано наличие или отсутствие других менее специфичных признаков 

<

данные изъяты>: наличие/отсутствие раздутых более 3 см петель кишки, отсутствие/наличие содержимого в толстой кишке. Также нет указаний на положение пациента при выполнении рентгенографии, а необходимым в данном случае было полипозиционное исследование в разных позициях. В отсутствии рентгенологических признаков странгуляции и перитонита, а в данном случае и рентгенологических признаков собственно 

<

данные изъяты> всем больным с подозрением на 

<

данные изъяты> рекомендована энтерография (Клинические рекомендации «

<

данные изъяты>). Данное динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контраста по тонкой кишке позволяет с высокой точностью подтвердить факт 

<

данные изъяты>, определить выраженность, уровень препятствия (высокий, низкий), характер 

<

данные изъяты> (механический, функциональный) и динамику течения заболевания, а кроме того, обладает лечебным действием в условиях проведения консервативной терапии - чего ФИО1 сделано не было.Рекомендуемое УЗИ органов брюшной полости с доплерографией - высокоэффективный (53.3-87%) метод диагностики формы 

<

данные изъяты>) - также был назначен и выполнен ФИО1 однократно перед операцией. При этом, исходя из протокола УЗИ, собственно исследование кишок с определением должных клиническому случаю параметров (оценка диаметра, толщины стенки и складок слизистой оболочки кишки, наличие депонированной жидкости в ее просвете, характер движения содержимого кишки) и их сосудов (с доплерографией), определение наличия или отсутствия свободной жидкости в брюшной полости - не проводилось.

- Неверная тактика хирургического лечения пациента. ФИО1 был установлен диагноз (диагноз при поступлении, диагноз клинический, диагноз заключительный клинический - в соответствии с титульным листом) «

<

данные изъяты>», что было визуализировано в ходе операции. В тактическом плане необходимым в диагностике (и соответствующее указание в диагнозах) является классификация с разделением заболевания на две формы - странгуляционную и обтурационную. В рассматриваемом случае, исходя из записей в медицинской карте, данная фундаментальная терминология не использовалась при ведении больной. Однако, в ходе операции не были выявлены признаки наиболее опасной формы 

<

данные изъяты>. Таким образом, у ФИО1 имела место 

<

данные изъяты>. Предшествующая операции клиническая картина в отсутствие: перитонеальных симптомов, признаков пареза кишки, копростаза, нарушения водно-электролитного баланса, рвоты, синдрома системного воспалительного ответа (повышения температуры тела, лейкоцитоза в анализе крови), рентгенологических признаков кишечной непроходимости и перитонита; при наличии неоднозначных сведений о начале заболевания за 7-10 дней до госпитализации наряду с отсутствием жалоб на задержку стула и сведений о приеме пищи за несколько часов дообращения за медицинской помощью; с учетом наличия давней 

<

данные изъяты>, позволяли говорить об отсутствии в данном случае странгуляции и перитонита при 

<

данные изъяты>. А в соответствии с вышеуказанными Клиническими рекомендациями «

<

данные изъяты>», в данном случае было показано при всестороннем и тщательном врачебном контроле проведение консервативной терапии, направленной на устранение 

<

данные изъяты>) в течение 12 часов. И лишь при неразрешающейся после этого 

<

данные изъяты> (или при появлении симптомов 

<

данные изъяты>) принимается решение о срочном оперативном вмешательстве. В рассматриваемом случае рекомендованная тактика с показанной консервативной терапией в течение 12 часов не проводилась и, несмотря на отсутствие признаков странгуляции и перитонита, как и убедительных клинико-лабораторных данных (УЗИ, рентгенологических, клинических) о наличии 

<

данные изъяты> - коллегиально, на врачебном консилиуме было принято решение о срочном оперативном лечении - операция начата через 3 часа 40 минут от момента первичного осмотра ФИО1 в приемном покое. Рекомендуемая в обозначенной ситуации консервативная терапия не только дает шанс на вероятность разрешения клинической ситуации без оперативного вмешательства и соответствующих ей стрессорных факторов, но и дает возможность для проведения полноценной предоперационной подготовки при итоговой отсроченности операции с целью обеспечения переносимости операционной травмы и анестезии пациентами с различной сопутствующей 

<

данные изъяты> и имеющими высокую степень операционного и анестезиологического риска. ФИО1 №, длительное время страдающая 

<

данные изъяты> - была именно таким пациентом. По наличию одного из сопутствующих состояний вследствие 

<

данные изъяты> - направленная интенсивная предоперационная подготовка в достаточных временных параметрах требовалась в обязательном порядке (обоснование изложено ниже по тексту в п. 2). Врачебный консилиум, предшествующий оперативному вмешательству должен был проводиться с участием кардиолога, с принятием решения в отношении тактики ведения пациента с тяжелой сопутствующей 

<

данные изъяты>, обоснованного действительными показаниями к проведению оперативного вмешательства и с учетом имеющейся 

<

данные изъяты>, индивидуальных операционных и анестезиологических рисков.

-Дефекты (недостатки), допущенные при проведении оперативного вмешательства:

Полноценно не выполнен первичный этап операции ревизия брюшной полости. При наличии 

<

данные изъяты>, диагностированной до операции 

<

данные изъяты>» - во время операции какого-либо упоминания об интраоперационном «смотре 

<

данные изъяты>) - нет. При имеющихся данных (УЗИ перед операцией) о наличии объемного образования 

<

данные изъяты> - осмотр данной зоны выполнен не был.

Полноценно не проведена 

<

данные изъяты>

Необоснованная биопсия печени. 

<

данные изъяты> Данная диагностическая процедура пациенту, получающему длительную антитромботическую терапию с подтвержденным гипокоагуляционным состоянием, может быть проведена только по должным показаниям, планово, после купирования эффекта ФИО10 - чего в данном случае не было. Таким образом, интраоперационная биопсия печени в рассматриваемом случае была нецелесообразна и противопоказана.

Отсутствие 

<

данные изъяты>. В таких ситуациях допустима 

<

данные изъяты>».ФИО1 был установлен 

<

данные изъяты>

- Дефектный контроль за состоянием пациента, имеющего высокую степень риска осложнений оперативного вмешательства (в том числе 

<

данные изъяты>». В рассматриваемом случае в послеоперационном периоде (более трех суток вплоть до моментасмерти ФИО1): все биохимические анализы крови были неполными; контрольное УЗИ - не проводилось; КЩС (анализ кислотно-щелочного состояния крови) в выходные дни 19 и 20.10.2019 не проводился. Процедуры промывания дренажа за весь послеоперационный период отсутствовали, несмотря на наличие сведений о нарушениях свертывающей системы крови и высоком риске послеоперационного кровотечения у пациентки. Записей о проверке у ФИО1 симптомов наличия 

<

данные изъяты> 19 и 20.10.2019 - нет, описаны за все время в стационаре лишь однократно 21.10.2019 в 09:00 при совместном обходе заведующих хирургическим и реанимационным отделениями: «.

<

данные изъяты>). В течение 19 и 20.10.2019 не было предпринято ни каких лечебных и диагностических мероприятий в связи с выявлением лабораторных и клинических данных, свидетельствующих о продолжающейся 

<

данные изъяты>). Во всех дневниках наблюдений дежурных врачей в выходные дни 19 и 20.10.2019 нет какой-либо оценки этих данных, как и нет требуемых при этом в обязательном порядке назначений соответствующих диагностических (поисковые лучевые исследования - УЗИ, Эхо-КГ, КТ, рентгенография; полноценный, с анализом электролитов крови и расширенный с определением уровня лактата биохимический анализ крови; анализ кислотно-щелочного состояния; коагулограмма с обязательным определением фибриногена, уровень которого не был определен в стационаре ни разу при двукратном проведении коагулограмм 18 и 21.10.2019; биохимический анализ мочи; оценка и постоянный мониторинг волемического статуса; консультация нефролога; проведение врачебного консилиума с постановкой вопроса о ревизии брюшной полости) и лечебных (интенсивная и рационализированная по результатам лабораторных тестов инфузионная терапия; переливание препаратов крови - показания для инфузииэритроцитарной взвеси - 

<

данные изъяты> Наблюдаемая с 22:00 19.10.2019 послеоперационная 

<

данные изъяты> также не имела какой-либо врачебной трактовки и предпринятых диагностических мероприятий. В течение 19.10.2019 и до 08:35 20.10.2019 в дневниковых наблюдениях многократно повторяющиеся шаблонные записи: «

<

данные изъяты>». Тогда как исходя из карт интенсивной терапии с ежечасной фиксацией параметров жизнедеятельности, по итогам за период с 08:00 19.10.2019 и до 07:00 20.10.2019 

<

данные изъяты> 14:00 20.10.2019, при этом, отсутствовал какой-либо врачебный анализ данной ситуации и, вплоть до момента смерти 22.10.2019 в 06:55 большинство из вышеназванных требуемых в обязательном порядке по имеющейся клинической ситуации диагностических и лечебных мероприятий проведено не было за исключением однократно выполненной 21.10.2019 неполноценной (без определения уровня фибриногена) коагулограммы и биохимического анализа крови 20 и 21.10.2019 (без определения лактата). В рассматриваемой ситуации по отношению к прижизненной степени выраженности 

<

данные изъяты> и, в конечном итоге, к выявленному посмертно объему кровопотери при внутреннем кровотечении - внутривенные инфузии только свежезамороженной плазмы, проведенные 18.10.2019 (600 мл) и 21.10.2019 (300 мл) не соответствуют Приказу Минздрава России от 02.04.2013 №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (Зарегистрировано в Минюсте России 12.08.2013 № 29362), Клиническим рекомендациям «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере» и «Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов» по кратности, объему и представительству компонентов крови, назначаемых для восполнения имевшей место кровопотери с диагностированной прижизненно степенью и характером анемии. Таким образом, в отношении пациентки с высоким риском кровотечения на всем протяжении послеоперационного периода вплоть до момента смерти не был проведен врачебный анализ (с оценкой степени кровопотери, определением ее механизма, источника, поврежденной анатомической структуры) и полноценное лечение 

<

данные изъяты>

2. Дефектное периоперационное ведение пациента старческого возраста с 

<

данные изъяты> Состоит из комплекса взаимосвязанных дефектов (недостатков) диагностики, лечения и тактики, имеющих общенаправленный выше обозначенный характер:

- Игнорирование факта приема ФИО10 и связанного с этим гипокоагуляционного состояния у пациента с хирургической патологией и проведением оперативного вмешательства. Фиксация факта длительного приема ФИО10 ФИО1 имеется лишь в записи осмотра кардиологом 18.10.2019 в 15:00 в приемном отделении «Принимает: варфарин 1 т». При этом: отсутствуют сведения, необходимые для определения дальнейшей тактики ведения пациента, которому необходимо прерывание эффектов антитромботической терапии перед хирургической операцией (длительность терапии варфарином, время последнего приема препарата, последние результаты исследования МНО, наличие геморрагических осложнений в прошлом); в рабочий клинический диагноз данное состояние каким-либо образом внесено не было, а в рекомендациях нет указаний о необходимости контроля МНО (ни при первичном, ни при повторном осмотре кардиологом после оперативного вмешательства). В остальных врачебных записях (реаниматологи, анестезиолог, хирурги) нет упоминания о том, что ФИО1 длительное время принимает ФИО10. Экстренное прерывание эффектов 

<

данные изъяты> при неотложных оперативных вмешательствах четко обозначено Клиническими рекомендациями «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию»: «Купирование эффекта варфарина: перед экстренной операцией рекомендуется введение концентрата протромбинового комплекса (КПК 25 МЕ/кг); в случае его недоступности - свежезамороженную плазму (СЗП 15-20 мл/кг)». Рекомендуемая схема при плановых операциях: «отмена варфарина за 5 дней до операции; на 3-й и 2-й день до операции - мост-терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) или нефракционированными гепаринами (НФГ); последнее введение НМГ-за 12 ч, а внутривенного НФГ- за 4- 5 ч до операции; в день накануне операции - контроль МНО (для выявления остаточного действия варфарина)». Исходя из записей в медицинской карте вообще неизвестно, прервана ли была терапия Варфарином у ФИО1, продолжала ли она прием таблетированного препарата самостоятельно и после проведенной операции. Единственное упоминание данного аспекта есть только в записи осмотра кардиологом 18.10.2019 в 15:00 при поступлении в стационар: «Решение вопроса о назначении пероральных антикоагулянтов» - однозначно трактовать которое невозможно. При этом же осмотре было рекомендовано к назначению подкожное введение Гепарина (антикоагулянт прямого действия) по 5000 ЕД 4 раза в день, что в данной ситуации (даже при действительной отмене ФИО10 в день операции в условиях отсутствия купирования его эффекта) - было недопустимо. Однако данная рекомендация, исходя из карт интенсивной терапии с врачебными отметками о назначенных лекарственных препаратах и отметками среднего медицинского персонала о выполнении назначений - не было назначено и выполнено. Как и не было выполнено, исходя из карт интенсивной терапии, назначение анестезиолога при предоперационном осмотре 18.10.2019 о подкожном введении медицинского препарата Анфибра (антикоагулянт прямого действия). При повторном и последнем осмотре ФИО1 кардиологом 18.10.2019 в 21:40 - ни каких рекомендаций по поводу 

<

данные изъяты> дано не было, оценка коагулограммы отсутствует. 

<

данные изъяты> ФИО1 было назначено и выполнено ввиду трудности остановки 

<

данные изъяты> в ходе операции, но после операции и в объеме, не имеющем эффект купирования действия ФИО10: 18.10.2019 по 300 мл в 21:00 и в 23:30 (всего 600 мл). С этой целью пациентке массой 80 кг необходимо было в предоперационном периоде ввести не менее 1200 мл (15-20 мл/кг). Кроме того, в аспекте игнорирования факта приема ФИО10 и связанного с этим 

<

данные изъяты> у ФИО1 необходимо отметить применение во время операции и в раннем послеоперационном периоде гемостатических препаратов Этамзилат и Транексам. Транексам - ингибитор фибринолиза, был назначен и введен внутривенно 18.10.2023 в 23:30. Применение Транексама у пациентов с высоким риском 

<

данные изъяты> и получающих 

<

данные изъяты> (находящиеся в не прерванном гипокоагуляционном состоянии) в официальной инструкции по применению препарата рекомендовано с осторожностью, только по строгим медицинским показаниям после консультации со специалистом по гемостазу, с оценкой им данных лабораторного исследования, что обусловлено отсутствием адекватных клинических исследований эффектов взаимодействия антикоагулянтов с Транексамом, разнонаправлено влияющих на различные факторы свертывания крови. В случае их совместного применения эффект на данный момент является до конца не изученным, т.е. не прогнозируемым. Минимальным достаточным спектром оценочных лабораторных показателей, позволяющих ответить на вопрос о состоянии свертывающей системы крови в таких случаях является: определение уровня фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО и D-димер. В рассматриваемом случае консультация со специалистом по гемостазу не проводилась; коагулограммы проведены лишь дважды, при этом первый раз - до операции 18.10.2019, второй - на третьи сутки после нее 21.10.2019; проведенные коагулограммы не имели минимальный достаточный спектр оценочных лабораторных показателей (не определялся фибриноген и D-димер). Кроме того, при наличии крови в полостях, например в брюшной, применение Транексама, ввиду внесосудистого свертывания крови, может приводить к образованию в них «нерастворимого сгустка», одним из негативных последствий которого может быть возможность нарушения функционирования дренажных трубок, оставленных в полости проведения оперативного вмешательства (из-за тромбообразования в полости трубки или погружения ее конца в сверток крови), и, как следствие - неадекватная оценка по отделяемому из закупоренной свертком крови контрольной дренажной трубки вероятности внутреннего кровотечения в закрытой зоне ранее проведенной полостной операции. В рассматриваемым случае, исходя из значительного объема 

<

данные изъяты>, выявленной при аутопсии (1350 мл), ее состояния (отношение свертки/жидкая часть, как 1/1) и оценки функционирования контрольного дренажа на протяжении всего послеоперационного периода (как умеренное или скудное отделяемое) - вышеописанный негативный эффект имел место. Этамзилат - активатор образования тромбопластина, был введен внутривенно во время проведения операции с отмеченной повышенной кровоточивостью 18.10.2019 в 18:50 и в 19:20. Применение Этамзилата в данных целях допустимо, однако препарат не является антидотом ФИО10 и не прерывает его действие, т.е. его применение в рассматриваемом случае в целях остановки и профилактики кровотечения является лишь дополнительной мерой, не способной разрешить имеющуюся у пациента проблему.

- Дефектное ведение пациента старческого возраста с тяжелой 

<

данные изъяты> при основном хирургическом заболевании. Допущен комплекс дефектов (недостатков) диагностики и лечения, тактики ведения при оказании медицинской помощи ФИО1 в отношении имеющихся у нее тяжелых усугубляющих друг друга сопутствующих заболеваний, совокупное течение которых и старческий возраст имели значимые риски развития осложнений во время операции, в послеоперационный период и негативно влияли на течение основного хирургического заболевания и его осложнений:

Недостаточное специализированное (кардиологическое) наблюдение пациента старческого возраста с тяжелой 

<

данные изъяты> при основном хирургическом заболевании. ФИО1, длительное время страдающая 

<

данные изъяты>, - за все время пребывания в стационаре была осмотрена кардиологом лишь дважды. Оба осмотра состоялись 18.10.2019: первый - при поступлении в стационар, а второй - через полтора часа после окончания операции. В дальнейшем, на протяжении 19, 20, 21 и 22.10.2019, несмотря на ежедневно прогрессирующее ухудшение состояния с признаками развития 

<

данные изъяты> - консультация кардиолога не осуществлялась. Кардиолог при столь значимой патологии 

<

данные изъяты> не участвовал во врачебном консилиуме при принятии коллегиального решения о тактике ведения коморбидного пациента с основным хирургическим заболеванием. В рассматриваемом случае перенос оперативного вмешательства, не имеющего показаний к срочному выполнению, по поводу хирургической патологии без четких клинических симптомов и доказательных инструментальных признаков, был показан не только исходя из положений Клинических рекомендаций «

<

данные изъяты>», но и был необходимым согласно Клиническими рекомендациями «Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную 

<

данные изъяты>», «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей 

<

данные изъяты> и наличием связанных с ней состояний, а именно: не прерванным перед операцией гипокоагуляционным состоянием при длительной терапии Варфарином и предоперационным уровнем 

<

данные изъяты> ст. (у ФИО1 при поступлении 

<

данные изъяты> ст., за 2,5 часа до операции - 

<

данные изъяты>, при осмотре перед операцией - 

<

данные изъяты>). Цель такого переноса оперативного вмешательства не только в возможности разрешения клинической ситуации хирургической патологии без оперативного вмешательства посредством направленной консервативной терапии, но и проведение, в случае итоговой отсроченности операции, полноценной для пациента с высокой степенью операционного и анестезиологического риска предоперационной подготовки, обязательно включающей в себя: экстренное прерывание эффекта терапии Варфарином (

<

данные изъяты>3), необходимое для снижения высокого рискаинтра- и послеоперационных кровотечений; стабилизацию артериальной гипертензии на адаптированных для пациента цифрах (указаны при осмотре ФИО1 кардиологом как 

<

данные изъяты> рт. ст.); проведение необходимых диагностических процедур и эффективную кардиопротекторную терапию с целью обеспечения переносимости операционной травмы и анестезии. Все вышеуказанные мероприятия в рассматриваемом случае выполнены не были.

Неверные и неполноценные рекомендации кардиолога по наблюдению (необходимым диагностическим мероприятиям) и медикаментозной терапии хирургического больного с сопутствующей тяжелой 

<

данные изъяты>. При первичном осмотре кардиологом рекомендации по своей направленности и объему не соответствуют вышеуказанным Клиническим рекомендациям: рекомендовано продолжение приема таблетированного антигипертензивного средства (Лориста) в прежней дозировке и в таблетированной форме, когда во-первых, в данной ситуации необходим временный переход с оральных гипотензивных препаратов на внутривенные в виду определенных закономерностей состояния пациента в периоперационный период, а во-вторых, у пациентов с 

<

данные изъяты> блокаторы ангиотензиновых рецепторов, которым является Лориста должны быть временно отменены перед внесердечной операцией; рекомендовано внутривенное введение диуретика (Фуросемид) в день поступления в стационар и прием таблетированного диуретика (Верошпирон) на следующие сутки при отмене предшествующего приема таблетированного диуретика (Индапамид), когда при 

<

данные изъяты> прием диуретиков рекомендуется отменять в день операции; не назначены обязательные при рассматриваемой клинической ситуации на протяжении всего периоперационного периода Р-адреноблокаторы; не назначен полноценный постоянный контроль коагулограмм; не выполнена оценка сердечно-сосудистого риска и не назначен весь спектр необходимых диагностических мероприятий (эхокардиография, оценка функции почек, волемического статуса); не назначена кардиопротекгорная терапия, при этом не рекомендовалось продолжить принимаемое до поступления в стационар кардиотоническое средство Дигоксин. Проведение повторного осмотра кардиолога через полтора часа после окончания операции было нецелесообразным, так как на тот момент: во-первых, ФИО1 еще находилась под действием анестезии и, как и отмечено в записи осмотра - «сбор жалоб невозможен», во-вторых, еще не были проведены лабораторные и инструментальные обследования в послеоперационном периоде, отражающие состояние сердечно-сосудистой системы пациента (ЭКГ, анализы крови и мочи). При этом осмотре не была дана оценка результатов лабораторной и инструментальной диагностики (в том числе, ЭКГ, МНО), проведенных перед операцией, не было дано каких-либо рекомендаций по изменению антигипертензивной терапии, прерыванию и возобновлению антикоагулянтной терапии, применению диуретиков, кардиопротекторов, проведению эхокардиографии, оценки функции почек, волемического статуса, контролю коагулограмм. Была необоснованно назначена инфузияантиангинального препарата - Нитроглицерина в срочном порядке («ио с/to»), так как Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей 

<

данные изъяты>» определяют показание к инфузии нитратов «в случае выявленной 

<

данные изъяты> при интраоперационном мониторинге ЭКГ», что в рассматриваемом случае не зафиксировано в медицинской карте.

Невыполнение рекомендаций кардиолога. В рассматриваемом случае, исходя из данных медицинской карты (результаты проведенных лабораторных и инструментальных обследований, карты интенсивной терапии с отметками о назначении и выполнении лечебных мероприятий) не были выполнены рекомендованные кардиологом мероприятия: не решен «вопрос о назначении пероральных антикоагулянтов», не проведена контрольная (повторная) ЭКГ, не применялись препараты Верошпирон, Гепарин, Нитроглицерин.

Определение выявленных в рамках настоящей экспертизы дефектов (недостатков) диагностики и лечения, тактики ведения, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО1 как признаков ненадлежащего исполнения теми или иными медицинскими работниками БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» (должностных лиц на которых возложены функции по организации и непосредственному оказанию медицинской помощи, врачей, среднего и младшего медицинского персонала) своих профессиональных обязанностей, персонализация субъектов ответственности - не входит в компетенцию экспертов при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Оценка деяний медицинского работника в т.ч. определение их как совершенных вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей и установление причинной связи между этими деяниями и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти пациента - не входит в компетенцию экспертов при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

В рамках компетенции экспертов при производстве настоящей судебно- медицинской экспертизы, в соответствии с федеральным законом от 31.05.2001 № 73-ФЗ (ред. от 01.07.2021) «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», определено наличие прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами (недостатками) диагностики, лечения и тактики ведения, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО1 в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3».

Все выявленные дефекты (недостатки), допущенные при оказании медицинской помощи взаимосвязаны между собой в двух комплексах, характеризуемых как:

- дефектное (неверное) ведение пациента с 

<

данные изъяты>;

- дефектное (неверное) периоперационное ведение пациента старческого возраста с 

<

данные изъяты>

Совокупное наличие этих двух комплексов допущенных дефектов (недостатков) при оказании медицинской помощи явилось одновременно причиной развития, причиной отсутствия диагностики и причиной отсутствия должного направленного лечения 

<

данные изъяты> - первоначальной причины смерти ФИО1, вызвавшей дальнейшую взаимосвязанную последовательность патологических процессов, непосредственно приведших к смерти.

В случае отсутствия совокупности вышеуказанных комплексов дефектов (недостатков) при оказании медицинской помощи - причины развития и дальнейшего беспрепятственного (без должного лечения) течения 

<

данные изъяты>, отсутствовал бы и сам 

<

данные изъяты> со смертельным исходом.

Таким образом, между комплексами всех выявленных дефектов (недостатков) диагностики, лечения и тактики ведения, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО1 в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» имеется прямая причинно-следственная связь.

В случае надлежащего оказания медицинской помощи, т.е. при отсутствии комплексов выявленных в рамках настоящей экспертизы (недостатков), смерть ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ от 

<

данные изъяты> (первоначальная причина смерти) с развитием 

<

данные изъяты> (непосредственная причина смерти) не наступила бы.

Пунктом 7 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19 декабря 2003 года N 23 «О судебном решении» разъяснено, что судам следует иметь в виду, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

Суд считает, что при принятии решения по настоящему спору следует руководствоваться именно указанным заключением судебной экспертизы, поскольку оно соответствует требованиям ст. 86 ГПК РФ. В ходе исследования экспертом использовались общепринятые методики; выводы эксперта мотивированы, основаны на всесторонней оценке обстоятельств дела, материалов проведенных исследований; эксперт предупрежден об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, судебное исследование произведено на основании материалов дела, не полагаясь на мнение сторон и их позиции по делу, без влияния на него какой либо из сторон, в связи с чем, у суда отсутствуют основания сомневаться в его правильности.

Кроме того, эксперт ФИО4, участвовавший в судебном заседании посредством видеоконференцсвязи, дал подробные пояснения по заключению, в связи с чем оснований для назначения повторной судебной экспертизы не имелось.

При этом, оценивая в совокупности все имеющиеся в материалах дела экспертные заключения, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания компенсации морального вреда.

Указанные выводы экспертов, а также данные исследовательской части заключения, подтверждают доводы истца о том, что ФИО1оказана медицинская помощь ненадлежащего качества по причине дефектов ее оказания. Заключением судебной экспертизы установлена неправильная тактика в оказании медицинской помощи ФИО1 по ведению пациента с 

<

данные изъяты>, и по преоперационному ведению пациента страческого возраста с артериальной 

<

данные изъяты>, получающего длительную антитромботическую терапию Варфарином, что является недостатком оказания медицинской помощи.

При этом эксперты пришли к выводу, что между комплексами всех выявленных дефектов (недостатков) диагностики, лечения и тактики ведения, допущенных при оказании медицинской помощи ФИО1 в БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» имеется прямая причинно-следственная связь.

При этом, ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (постановка неправильного диагноза, и как следствие, неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий, ненадлежащий уход за пациентом и т.д.) причиняет страдания, то есть причиняет вред, как самому пациенту, так и его родственникам, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

При этом суд учитывает, что согласно заключению судебной экспертизы в случае надлежащего оказания медицинской помощи, т.е. при отсутствии комплексов выявленных в рамках настоящей экспертизы (недостатков), смерть ФИО1 не наступила бы.

При этом рецензию на заключение судебной экспертизы, составленную ФИО5, суд не принимает во внимание, поскольку данная рецензия составлена действующим врачом хирургом БУЗ ВО «ВГКБ № 3», то есть лицом заинтересованным в исходе дела. Кроме того, в ходе судебного заседания стороной ответчика было снято ходатайство о допросе ФИО5 в качестве специалиста, по вышеуказанным основаниям. 

Кроме того, судом установлено, что на основании акта по результатам служебного разбирательства от 07.11.2019, БУЗ ВО «ВГКБ № 3» был вынесен приказ от 08.11.2019 № о применении дисциплинарного взыскания в связи с выявленным в ходе разбора случаем нарушений должностных обязанностей при оказании медицинской помощи ФИО1, приведшем к летальному исходу, в отношении врачей БУЗ ВО «ВГКБ № 3», которые оказывали медицинскую помощь ФИО1 Таким образом, суд приходит к выводу, что ответчик признал факт ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО1

Таким образом, в настоящем деле судом установлено, что ответчиком были допущены дефекты оказания медицинской помощи, что привело к последствиям в виде нравственных страданий истца.

Определяя конкретный размер компенсации морального вреда, подлежащей взысканию с ответчика, суд учитывает следующее.

Как разъяснено в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических и нравственных страданий. 

Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Из изложенного следует, что моральный вред – это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь, здоровье (состояние физического, психического и социального благополучия человека), семейные и родственные связи. В случае причинения гражданину морального вреда (физических или нравственных страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Право на компенсацию морального вреда возникает при наличии предусмотренных законом оснований и условий ответственности за причинение вреда, а именно физических или нравственных страданий потерпевшего, то есть морального вреда как последствия нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага, неправомерного действия (бездействия) причинителя вреда, причинной связи между неправомерными действиями и моральным вредом, вины причинителя вреда. 

Поскольку, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Истец ФИО5 в результате противоправных действий ответчика потеряла свою мать, которая для нее являлась самым близким и родным человеком, на протяжении длительного времени они вместе проживали в одной квартире, вели общее хозяйство. Смерть ФИО1 явилась для истца неожиданной и безвременной утратой. Состояние здоровья истца ухудшилось, она начала страдать 

<

данные изъяты>. Учитывая обстоятельства, при которых ФИО1 скончалась, возраст умершей, а также возраст истца, их родственную и духовную близость, суд полагает, что размер компенсации морального вреда следует определить 700 000 руб.

Согласно ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. В соответствии со ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела. Статья 94 ГПК РФ содержит перечень издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 61.1 Бюджетного кодекса РФ государственная пошлина по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, мировыми судьями (за исключением Верховного Суда Российской Федерации) зачисляется в бюджеты муниципальных районов.

Учитывая, что истец освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче настоящего иска в суд, государственная пошлина в размере 300 рублей подлежит взысканию с ответчика в доход муниципального бюджета городского округа город Воронеж.

Руководствуясь ст. ст. 12, 56, 194 - 198 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

Взыскать с БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3» в пользу ФИО5 компенсацию морального вреда в размере 700000 рублей.

Взыскать с БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3»в доход муниципального бюджета городского округа город Воронеж государственную пошлину в размере 300 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба, а прокурором принесено апелляционное представление, в Воронежский областной суд через Центральный районный суд г. Воронежа в течение месяца со дня его принятия судом в окончательной форме.

Судья Е.В. Клочкова

Решение в окончательной форме изготовлено 30.10.2023.