Дело № 5-488/2017

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

21 ноября 2017 года 

<

...> 

Судья Центрального районного суда г. Барнаула Алтайского края М.Ю. Овсянникова, рассмотрев дело об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в отношении Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой клинический перинатальный центр», юридический адрес: ...., 

УСТАНОВИЛ:

Согласно протоколу об административном правонарушении от ДД.ММ.ГГГГ №, составленному начальником отдела организации контроля и надзора в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому коаю ФИО11, при осуществлении внеплановой документальной проверки Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» (далее – КГБУЗ «АККПЦ») выявлено нарушение требований действующего законодательства при оказании медицинской помощи пациентке ФИО1, выразившиеся в следующем.

1. На этапе оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (проведено 3

очных и 2 дистанционных консультации врачами акушерами - гинекологами; 1 консультация врачом - терапевтом, 1 консультация врачом - эндокринологом):

1.1. ДД.ММ.ГГГГ - при первом посещении ФИО1 КГБУЗ «АККПЦ» в 13,3 недели беременности (I скрининг с целью проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей ультразвуковое исследование и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина), с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией) при наличии показаний (привычное невынашивание, бесплодие, высокий риск по материнской и перинатальной смертности, осложнения настоящей беременности - на фоне недостаточности лютеиновой фазы - киста желтого тела, частичная отслойка плаценты, замедленная миграция хориона, краевое предлежание хориона, лейкоцитоз (L-15.0x109) от ДД.ММ.ГГГГ) не проведена консультация пациентки врачом акушером-гинекологом консультативно-диагностического отделения (нарушение п. 18 приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н),

ДД.ММ.ГГГГ врачом акушером-гинекологом консультативно-диагностического отделения КГБУЗ «АККПЦ» ФИО2 установлен диагноз «Беременность 19 недель. Клинически отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (Синдром потери плода). Нарушение репродуктивной функции 12 лет. Миопия 1 ст.», при этом:

Установленный диагноз не включал в себя полные сведения о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием, в том числе о наличии у женщины привычного невынашивания беременности, избыточной массы тела (нарушение ч. 6 ст. 70 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Не назначены необходимые во II триместре беременности обследования:

- анализ крови биохимический (общетерапевтический): мочевина, креатинин, прямой билирубин; 

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время, определение протромбинового (тромбопластинового) времени;

- определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови, определение |ителк токсоплазме в крови;

- посев средней порции мочи для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более 105 в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов) (нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложения № 5, 9).

При наличии привычного невынашивания беременности (026.2) женщине не проведены необходимые диагностические мероприятия, в том числе:

не назначено обследование:

с целью исключения инфекционных причин невынашнвания: определение Ig G, М к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловирусу, вирусу краснухи, токсоплазме;

с целью исключения иммунологических причин невынашивания и иные аллоиммунных процессов: исследование уровня бета-тромбоглобулина; исследование антител к тиреоглобулину; HLA-антигены; исследование антител к хорионическому гонадотропину;

с целью исключения антифосфолипидного синдрома:

гемостазиограмма развернутая (Д-димер, тромбоэластография, растворимые комплексы мономеров фибрина, время свертывания с использованием яда гадюки Рассела; исследование уровня ингибитора активаторов плазминогена;

исследование на наличие антител класса Ig G, М к кардиолипину, группе фосфолипидов и кофакторам (протромбин, аннексии, протеин С, протеин S, тромбомодулин, В2 - гликопротен), воччаночный антикоагулянт двукратно с интервалом 6 недель.

с целью исключения иных причин невынашивания беременности: непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса);

1.2.3.2 не направлена, при наличии показаний (индекс массы тела более 25 кг/м2) на консультацию к врачу – эндокринологу (нарушение требований приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н (приложения №, 9).

ДД.ММ.ГГГГ или ДД.ММ.ГГГГ (в записи врача указаны 2 даты) врачом акушером- гинекологом консультативно-диагностического отделения КГБУЗ «АККПЦ» ФИО3 установлен диагноз «Беременность 32-33 недели. Клинически отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Нарушение репродуктивной функции 2 (12 лет). Привычное невынашивание. Поперечное положение плода. Хроническая фето-плацентарная недостаточность, компенсированная с нарушением кровообращения, 1 А тип. Миопия 1 ст.», при этом:

В записи врача отсутствуют анамнестические сведения, данные физикального обследования органов дыхания, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез; результаты измерения размеров таза.

При наличии привычного невынашивания беременности (026.2) женщине не проведены необходимые диагностические мероприятия, в том числе:

не назначено обследование:

с целью исключения иммунологических причин невынашивания и иных аллоиммунных процессов: исследование уровня бета-тромбоглобулина; исследование антител к тиреоглобулину; HLA-антигены; исследование антител к хорионическому гонадотропину;

с целью исключения антифосфолипидного синдрома:

гемостазиограмма развернутая (Д-димер, тромбоэластография, растворимые комплексы мономеров фибрина, время свертывания с использованием яда гадюки Рассела; исследование

овня ингибитора активаторов плазминогена;

исследование на наличие антител класса Ig G, М к кардиолипину, группе фосфолипидов и кофакторам (протромбин, аннексии, протеин С, протеин S, тромбомодулин, В2 - гликопротен), волчаночный антикоагулянт двукратно с интервалом 6 недель.

с целью исключения иных причин невынашивания беременности непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса);

1.3.2.2. При наличии показаний (избыточная масса тела), женщина не направлена на консультацию к врачу – эндокринологу (нарушение требований приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н (приложения №, 9); приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н).

07.08.2017 врачом акушером-гинекологом консультативно-диагностического отделения КГБУЗ «АККПЦ» ФИО3 установлен диагноз «Беременность 37-38 недель. Клинически отягощенный акушерско-гинекологический анамнеза Нарушение репродуктивной функции 2 (12 лет). Привычное невынашивание. Хроническая фето-плацентарная недостаточность, компенсированная без нарушения кровообращения^ Вызванные беременностью отёки. Нейро- циркуляторная дистония по кардиальному типу. Миопия 1 степени. Анемия легкой степени. Ожирение 1 степени. Гестационный сахарный диабет, впервые выявленный», при этом:

В записи врача отсутствуют анамнестические сведения, данные физикального обследования органов дыхания, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез; результаты измерения размеров таза.

при наличии ожирения, отеков, сахарного диабета не назначено: триглицериды крови, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, общий холестерк^ электролиты крови (Са+2, Mg+2); коагулограмма; гемостазиограмма; определение суточного белка в моче (нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложения № 5, 9).

ДД.ММ.ГГГГ врачом - эндокринологом ФИО4 установлен диагноз «Гестационный диабет, впервые выявленный. Ожирение 1 степени. Беременность 36,7 недель», при этом:

при наличии гестационного диабета не назначено:

гемостазиограмма;

контроль кетонов в моче (крови) ежедневно натощак;

при отсутствии протеинурии - контроль суточной микроальбуминурии; ^

проба Реберга при первой явке и по показаниям;

ведение дневника самоконтроля;

электрокардиография;

консультации врачей-специалистов: врача-офтальмолога; врача-невролога;

при наличии ожирения, сахарного диабета не назначено: триглицериды крови, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, общий холестерин. (Нарушение требований приказов Минздрава России: от 01.11.2012 № 572н (приложения 5,9) и от 12.11.2012 № 899н).

ДД.ММ.ГГГГ врачом - терапевтом ФИО5 установлен диагноз «НЦД по кардиальному типу. Лекарственная аллергия. Анемия легкой степени тяжести», пои этом не назначено необходимое при анемии обследование:

электрокардиография;

определение содержания ретикулоцитов в крови;

биохимический анализ крови (сывороточное железо, ферритин, билирубин общий и прямой) 

(нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н и приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 923н).

Информация о проведении вышеуказанного обследования отсутствует в Диспансерной (обменной) карте беременной женщины на имя ФИО1; направлениях из КГБУЗ «Ключевская ЦРБ им, ФИО6» и в медицинской карте амбулаторного больного № КГБУЗ «.АККПЦ» на имя ФИО1

1.7. При дистанционных консультациях врачами - акушерами гинекологами ДД.ММ.ГГГГ (ФИО2) и ДД.ММ.ГГГГ (ФИО3) также не было рекомендовано укачанное выше обследование.

1.8. На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи не организован и не проведен перинатальный консилиум врачей для определения тактики ведения беременности и родов у женщины с осложненным течением беременности (нарушение требований Федерального закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ (ст. 48) приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н (п. 11 приложения №)).

2. На этапе оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в нарушение требований приказов Минздрава России: от ДД.ММ.ГГГГ №н:

ФИО1, поступившей ДД.ММ.ГГГГ в плановом порядке в стационар КГБУЗ «АККПЦ» с целью родоразрешения, с диагнозом «Беременность 38.6 недель. Клинически отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (2 с/в. Нарушение репродуктивной функции Ш. Головное предлежание. «Незрелая» шейка матки. Умеренная преэклампсия. Хроническая Фето-плацентарная недостаточность, компенсированная без нарушения кровообращения, Г реляционный диабет, компенсированный (диета). Миопия 1 степени. Ожирение 1 степени. 1 роды в 32 года. Высокая степень риска по перинатальной патологии (34 балла!», врачом акушером - гинекологом ФИО7 и заведующей отделением патологии беременности № ФИО8

Не назначены необходимые диагностические мероприятия:

- аланин-трансаминаза, аспартат-трансаминаза, триглицериды крови, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, общий холестерин;

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время;

электрокардиография.

При наличии отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств не выполнено обследование: коагуляционный гемостаз; проба Реберга; ультразвуковое исследование почек, печени; суточное мониторирование артериального давления.

При наличии привычного невынашивания беременности не проведено обследование:

с целью исключения иммунологических причин невынашивания и иных аллоиммунных процессов: исследование уровня бета-тромбоглобулина; исследование антител к тиреоглобулину; HLA-антигены; исследование антител к хорионическому гонадотропину;

с целью исключения антифосфолипидного синдрома:

гемостазиограмма развернутая (Д-димер, тромбоэластография, растворимые комплексы мономеров фибрина, время свертывания с использованием яда гадюки Рассела; исследование ^уровня ингибитора активаторов плазминогена;

- исследование на наличие антител класса Ig G, М к кардиолипину, группе фосфолипидов и кофакторам (протромбин, аннексии, протеин С, протеин S, тромбомодулин, В2 - гликопротен), волчаночный антикоагулянт двукратно с интервалом 6 недель.

3) с целью исключения иных причин невынашивания беременности: непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса).

2.4 ДД.ММ.ГГГГ при консультации пациентки врачом - терапевтом ФИО5:

установлен диагноз «Гестационная артериальная гипертензия. Гестационный пиелонефрит, латентное течение»; который не включал в себя полные сведения об имеющихся состояниях/заболеваниях, в том числе - беременности, сроке беременности, наличии гестационного сахарного диабета, анемии, ожирения;

не собраны анамнестические сведения;

не назначено необходимое обследование:

при анемии:

- электрокардиография;

- определение содержания ретикулоцитов в»крови; 

- биохимический анализ крови (сывороточное железо, ферритин, трансферрин);

при ожирении, сахарном диабете, артериальной гипертензии: триглицериды крови, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, общий холестерин.

(Нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложенщк№№ 5, 9) и приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 923н).

ДД.ММ.ГГГГ при консультации пациентки врачом - эндокринологом ФИО12 установлен диагноз «Гестационный диабет, впервые выявленный. Ожирение I степени. Беременность 39 недель», при этом не назначено:

электрокардиография;

- консультация врача-невролога;

контроль суточной микроальбуминурии;

трехсуточное мониторирование глюкозы (CGMS)

гликированный гемоглобин;

тиреотропный гормон;

триглицериды крови;

липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности;

- общий холестерин.

(Нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложений №5, 9) и приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 899н). 

При наличии показаний (гестационный пиелонефрит) не проведена консультация пациентки врачом - урологом, рекомендованная ДД.ММ.ГГГГ врачом - терапевтом и заведующей отделением

(Нарушение требований приказа Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (приложения № 5, 9) и приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 907н). - j

2.7. При обнаружении трихомонад в отделяемом половых органов 14.08.2017, диагноз «Трихомониаз» установлен 16.08.2017 и назначено лечение лекарственным препаратом метронидазол 16.08.2017. :Я

2.8. При определении степени риска и способа родоразрешения: j

Не учтены имеющиеся относительные показания для проведения в плановом порядке операции кесарева сечения (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (2 выкитпття в анамнезе: нарушение репродуктивной Функции): высокий перинатальный риск; первые родУв 32 I года; крупный плод; преэклампсия).

2.8.2 Не проведен консилиум врачей специалистов с целью установления состояния здоровья пациентки, диагноза, определения прогноза, тактики медицинского обследования и тики родоразрешения (нарушение Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 48; ст. 70); приказа Минздрава России от № 572н (п. 11 приложения № 9)).

Согласно пп. 1, 6 Плана ведения родов 3 в Истории родов №, - врачами акушерами - гинекологами, было принято решение о ведении родов через естественные родовые пути («учитывая наличие клинически отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (2 выкидыша, нарушение репродуктивной функции вторичное), роды вести до малейших осложнений, при возникновении осложнений закончить оперативным путем».

Таким образом, не исключалась возможность родовазрешения посредством кесарева сечения. При этом не были выполнены мелиггинские мероприятие для диагностики заболевания, состояния, предусмотренные приказом Минздрава России от 06.11.2012 № 583н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредством кесарева сечения», в том числе не проведено:

- консультация пациентки врачом анестезиологом - реаниматологом (проконсультирована только при установленном диагнозе отслойки нормально расположенной плаценты);

- исследование сосудисто-тромбоцитарного первичного гемостаза;

- исследование коагуляционного гемостаза;

- ультразвуковое исследование матки и придатков.

ДД.ММ.ГГГГ в 03.07 диагностирована преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты по закрытому типу, прогрессирующий интранатальный дистресс плода.

В 03.18 начата экстренная операция кесарево сечение, в ходе которой извлечен мертвый доношенный плод женского пола массой 4080 г; обнаружена ретроплацентарная гематома на ? площади плаценты, объемом 500 мл.

Для диагностики преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не выполнены медицинские мероприятия, определенные приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № бООн «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты»:

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный

показатель

частоты

предоставления

Усредненный

показатель

кратности

применения

ВОЗ. 005.003

Исследование сосудисто-тромбоцитарного первичного гемостаза

1

2

ВОЗ. 005.004

Исследование коагуляционного гемостаза

1

2

В истории родов №: в записи от ДД.ММ.ГГГГ о получении добровольного информированного согласия на анестезию и в записи от ДД.ММ.ГГГГ об отказе пациентки от лечения в стационаре отсутствуют подписи медицинских работников (нарушение Федерального ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ч.7 ст.20).

3. В нарушение требований Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении ст. 70; п. 4 ч. 2 ст. 73; п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; п. 5 приложения №1 к приказу Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»; пп. «е», «к» п. 2.1. приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов: ново-пассит, вигантол, канефрон:

Отмечены случаи необоснованного назначения лекарственных препаратов на амбулаторном этапе:

ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с установленным диагнозом «Беременность 19 недель. Клинически отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (Синдром потери плода). Нарушение репродуктивной функции 12 лет. Миопия 1 ст.», отсутствовали показания для назначения лекарственного препарата ново-пассит; согласно инструкции по применению данного лекарственного препарата, - при беременности препарат назначают только по абсолютным показаниям, если ожидаемая польза терапии для матермревышает возможный риск для плода; 

ДД.ММ.ГГГГ врачом - эндокринологом установлен диагноз «Гестационный диабет, впервые ; выявленный. Ожирение 1 степени. Беременность 37,6 недель», назначен лекарственный препарат ; вигантол в дозе 4 капли в сутки, что соответствует 2664 ME витамина D3 и в 4,4 раза превышает рекомендуемую в период беременности суточную дозу витамина D3;

Согласно Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата вигантол: 

1 мл раствора (около 30 капель) содержит 0,5 мг колекальциферола, что соответствует.2^ 000 ME витамина D3 (таким образом, в 1 капле раствора содержится 666 ME);

в период беременности суточная доза витамина D3 не должна превышать 600 ME;

хроническая передозировка, возникающая при длительном приеме витамина D3 в дозах, превышающих рекомендуемые, может вызвать дефекты физического и умственного развития плода.

- ДД.ММ.ГГГГ врачом - терапевтом назначен лекарственный препарат канефрон по 2 др. х 3 раза в день в течение 14 дней, при этом, согласно записи врача и установленному диагнозу «НЦД по кардиальному типу. Лекарственная аллергия. Анемия легкой степени тяжести», оснований для назначения данного препарата не было.

Согласно Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Канефрон, показаниями для его применения являются: хронические инфекции мочевого пузыря и почек, неинфекционные хронические воспаления почек, в качестве средства, препятствующего образованию мочевых камней.

В медицинской карте амбулаторного больного № на имя ФИО13 при назначении лекарственной терапии имеет место отсутствие в записях врачей сведений о разовой дозе, способе и кратности приема или введения, длительности курса лечения, об обосновании назначения лекарственных препаратов:

запись врача акушера-гинеколога ФИО2 от ДД.ММ.ГГГГ: «Седативные (ново- пассит, пустырник); Магне В6 - курсами»;

записи врача акушера-гинеколога ФИО3: от ДД.ММ.ГГГГ - «препараты магния»; от ДД.ММ.ГГГГ «препараты железа под контролем гемоглобина крови»;

запись врача - эндокринолога ФИО4 от ДД.ММ.ГГГГ: «вигантол 4 капли в сутки»;

в листе назначения в истории родов № отсутствуют даты отмены лекарственных препаратов: метронизазол, экоклав, назначенных ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ, соответственно.

4. В нарушение требований: п. 21 ст. 2; п. 6 ст. 4; ст. 70; п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального, закона от 21.11,2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»; приказа Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»:

Не обеспечено качество медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе в части:

- ведения медицинской документации медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, включая:

- заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте; 

назначения лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с установленным порядком, с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов;

установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи; внесения в диагноз полных сведений об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием;

проведения коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи.

Не обеспечено качество медицинской помогли в условиях стационара, в том числе в части:

установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей- специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи;

принятия при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную

проведения коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения.

Не обеспечено качество медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационара:

1) Беременной с сахарным диабетом не выполнено (критерии качества специализированной медицинской помощи согласно п. 3.15.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н):

анализ крови биохимический общетерапевтический (общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, калий, натрий);

скорости клубочковой фильтрации;

коагулограмма (ориентировочное определение гемостаза), за исключением определения количества тромбоцитов, фибриногена, протромбинового времени;

консультация врача-офтальмолога.

2) При отеках, протеинурии и гипертензивных расстройстах во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преэклампсии, эклампсии не выполнено (критерии качества специализированной медицинской помощи согласно п. 3.15.14 приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н): 

- анализ крови биохимический общетерапевтический (аспартат-трансаминаза, аланин- трансаминаза, мочевая кислота, лактатдегидрогеназа, натрий, калий);

- коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) и/или тромбоэластограмма; за исключением определения количества тромбоцитов, фибриногена, протромбинового времени;

- определение белка в суточной моче.

С учетом установленных нарушений нельзя исключить, что в результате неполного обследования беременной наличие у нее определенных заболеваний/состояний на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи выявлено не было.

Таким образом, по результатам проверки установлено, что при оказании медицинской помощи пациентке ФИО1 в КГБУЗ «АККПЦ»:

не соблюдались утвержденные приказами Минздрава России порядки оказания медицинской помощи по профилям:

«акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных

репродуктивных технологий)», 

«эндокринология», 

«терапия»,

«урология»,

в том числе на амбулаторном и на стационарном этапах оказания медицинской помощи не проведены необходимые диагностические мероприятия, при определении степени риска и способа родоразрешения не учтены все имеющиеся относительные показания для проведения операции кесарева сечения в плановом порядке, что представляло угрозу причинения вреда жизни и здоровью матери и плода:

не обеспечено качество медицинской помощи - «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Установленные по результатам проверки многочисленные нарушения при оказании медицинской помощи пациентке ФИО1 свидетельствуют об отсутствии в КГБУЗ «АККПЦ» внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и неэффективной работе врачебной комиссии.

Подтверждением отсутствия в КГБУЗ «АККПЦ» внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности также служит следующее: 

1. Представленное для проведения проверки Положение о контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденное приказом главного врача КГБУЗ «АККПЦ» от 27.01.2017 № 14 «О создании комиссии по оценке качества деятельности медицинских работников» (далее - Положение), не отражает принципы качества и безопасности медицинской гтеятельноети-и-не-может-обеспечить-в4:СРБУЗ «АККПЦ» должный уровень внутреннего контроля ^чества и безопасности медицинской деятельности, так как:

1) Положение не содержит ссылки и не отражает суть основных требовании в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата, изложенных в требованиях законодательства в сфере охраны здоровья, в том числе: 

в приказах Минздрава России:

от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

(действовавшего до 01.07.2017), л

от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (действующего с 01.07.2017);

- утверждающих порядки оказания медицинской помощи,

а также, - лицензионных требований, изложенных, в Постановлении Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной Деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».

2) Положение не содержит информацию об уровнях внутреннего контроля качества медицинской помощи, что не позволяет обеспечить «контроль качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в неделю на всех уровнях» в соответствии с приложением 2 приказа главного врача от ДД.ММ.ГГГГ №.

2. Представленный КГБУЗ «АККПЦ» «Протокол разбора оказания медицинской помощи ФИО1, 32 лет, жительнице Ключевского района (отслойка нормально расположенной плаценты и интранатальная гибель плода» от ДД.ММ.ГГГГ, подписанный заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи ФИО9 и заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ФИО10 (далее - Протокол), согласно которому нарушений при оказании медицинской помощи ФИО1 в КГБУЗ «АККПЦ» не установлено.

Согласно данному Протоколу: «Объем обследования и проводимая терапия соответствуют клиническому протоколу «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэкпламсия. Эклампсия» (приказ М3 РФ от 23.09.13). При появлении признаков дистресса плода и гипертонуса матки на фоне схваток выставлен диагноз преждевременной отслойки плаценты, медицинская помощь оказана в соответствии с клиническим протоколом М3 РФ «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (утвержден 29,05.14)».

Проводя разбор случая оказания медицинской помощи ФИО1, комиссия КГБУЗ «АККПЦ» использовала клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэкпламсия. Эклампсия» (письмо Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ № о направлении клинических рекомендаций), утратившие силу ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с письмом Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №:

Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэкпламсия. Эклампсия» (письмо Минздрава России. от

№) признаны недействительными.

Для использования в работе, в том числе в перинатальных центрах, рекомендованы Национальные клинические рекомендации (протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэкпламсия. Эклампсия», разработанные и утвержденные Российским обществом акушеров- гинекологов 16.05.2016г.

При этом сотрудниками КГБУЗ «АККПЦ» не было оценено соблюдение нормативных правовых требований, нарушения которых установлены по результатам настоящей проверки, в том числе Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Минздрава России от 01.11.2012 №572н.

Факт неиспользования сотрудниками КГБУЗ «АККПЦ» современных нормативных правовых требований при оценке оказания медицинской помощи пациентке ФИО1 является дополнительным доказательством отсутствия эффективного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. 

Оценить, на каком уровне внутреннего контроля качества и безопасности осуществлялся «разбор оказания медицинской помощи ФИО1» не представляется возможным. Перечень «мероприятий, проводимых в ПЦ по внутреннему управлению качеством медицинской помощи в КГБУЗ «АККПЦ», изложенный в Положении, не содержит вид экспертизы, проводимой заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи и заместителем главного врача по клинико-экспертной работе.

3. КГБУЗ «АККПЦ» для проведения проверки не представлены документы, свидетельствующие о назначении ответственного за организацию и осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Изложенное свидетельствует об отсутствии в КГБУЗ «АККПЦ» внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, что не позволяет обеспечить качественную медицинскую помощь и представляет угрозу жизни и здоровью пациентов, что подтверждается случаем оказания медицинской помощи пациентке ФИО1 закончившимся гибелью плода.

Действия юридического лица квалифицированы по ч.3 ст.19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – КоАП РФ).

В судебном заседании защитник КГБУЗ «АККПЦ» против привлечения к ответственности юридического лица возражала, пояснила, что законный представитель о месте и времени составления протокола об административном правонарушении уведомлена не была, протокол составлен в ее отсутствие, ознакомлена она с ним уже после его составления. Кроме того, в действиях юридического лица отсутствует состав вмененного правонарушения.

Законный представитель КГБУЗ «АККПЦ» в судебное заседание не явилась, о его времени и месте извещена надлежаще, ранее в судебном заседании вину юридического лица во вмененном правонарушении отрицала, пояснила, что о месте и времени составления протокола ее никто не известил, уведомление о составлении протокола вручено вместе с копией протокола. Должностное лицо, составившее протокол, с готовым протоколом приехала по юридическому адресу КГБУЗ «АККПЦ», протокол был уже подписан, ей вручили извещение, ознакомили с протоколом, по электронной почте уведомление поступило за час до приезда должностного лица. 

Судья полагает возможным рассмотреть дело в отсутствие законного представителя юридического лица, надлежаще извещенного о времени и месте судебного заседания.

Выслушав защитника лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, исследовав материалы дела, судья приходит к следующему.

Согласно части 1 статьи 46 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.

Согласно положениям ст. 25.1 и ст. 28.2 КоАП РФ должностное лицо при составлении протокола об административном правонарушении обязано известить (уведомить) о факте, времени и месте составления протокола об административном правонарушении лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении. Составление указанного процессуального акта в отсутствие данного лица возможно только в случае, если оно извещено в установленном порядке. При этом неуведомление лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, о составлении в отношении него протокола об административном правонарушении нарушает его право на ознакомление с протоколом и с материалами дела, лишает возможности представить объяснения и замечания по содержанию протокола, права выступать и давать разъяснения, заявлять ходатайства и отводы, то есть лишает его права на защиту.

В соответствии с п. 4 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24 марта 2005 года № 5 «О некоторых вопросах, возникающих у судов при применении Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях» существенным недостатком протокола является отсутствие данных, прямо перечисленных в ч. 2 ст. 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, и иных сведений в зависимости от их значимости для данного конкретного дела об административном правонарушении.

Согласно частям 1 и 3 статьи 25.15 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лица, участвующие в производстве по делу об административном правонарушении, а также свидетели, эксперты, специалисты и переводчики извещаются или вызываются в суд, орган или к должностному лицу, в производстве которых находится дело, заказным письмом с уведомлением о вручении, повесткой с уведомлением о вручении, телефонограммой или телеграммой, по факсимильной связи либо с использованием иных средств связи и доставки, обеспечивающих фиксирование извещения или вызова и его вручение адресату.

Место нахождения юридического лица, его филиала или представительства определяется на основании выписки из единого государственного реестра юридических лиц. Если юридическое лицо, участвующее в производстве по делу об административном правонарушении, ведет дело через представителя, извещение также направляется по месту нахождения (месту жительства) представителя.

В судебном заседании установлено, что первоначально протокол об административном правонарушении в отношении юридического лица составлен ДД.ММ.ГГГГ, дело направлено в Центральный районный суд г.Барнаула для рассмотрения по подведомственности.

Определением судьи от ДД.ММ.ГГГГ протокол об административном правонарушении и приложенные к нему материалы возвращены должностному лицу для устранения имеющихся в нем недостатков.

Составление протокола об административном правонарушении назначено на 13-30 час. ДД.ММ.ГГГГ в помещении Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю (пр.Ленина, 145, г.Барнаул), о чем указано в уведомлении о составлении протокола от ДД.ММ.ГГГГ.

Как следует из данного уведомления оно вручено главному врачу КГБУЗ «АККПЦ» ДД.ММ.ГГГГ.

Кроме того, в материалы дела представлен скриншот электронной почты КГБУЗ «АККПЦ», из которого следует, что электронной почтой данное уведомление поступило ДД.ММ.ГГГГ в 11-53 час.

Такое уведомление о месте и времени составления протокола об административном правонарушении судья не может признать надлежащим, поскольку оно имело место фактически за полчаса до составления протокола.

Доводы допрошенных в качестве свидетелей должностного лица, составившего протокол, а также ведущего специалиста-эксперта отдела организации контроля и надзора в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю о том, что извещен законный представитель юридического лица была ДД.ММ.ГГГГ, не нашли подтверждения в судебном заседании, поскольку надлежащих доказательств этому не представлено, показания должностных лиц при отсутствии иных в том числе письменных доказательств надлежащего извещения таковыми не являются. 

Кроме того, в судебном заседании установлено, что протокол об административном правонарушении был составлен в отсутствие законного представителя юридического лица, привлекаемого к административной ответственности. Доводы должностных лиц об обратном также не нашли подтверждения при рассмотрении дела. 

Так, они пояснили, что проект протокола без подписи лица, составившего протокол, был изготовлен по месту нахождения Территориального органа Росздравнадзора по ....), распечатан, не подписан. Указанный проект вместе с иными материалами дела был предоставлен законному представителю юридического лица по месту ее нахождения (....) для ознакомления, дачи объяснений. После ознакомления она расписалась в протоколе, написала объяснения, после чего протокол был подписан должностным лицом. С учетом изложенного полагают, что протокол был составлен по месту нахождения юридического лица в присутствии его законного представителя.

Вместе с тем, законный представитель юридического лица и допрошенный в судебном заседании свидетель – работник КГБУЗ «АККПЦ» пояснили, что знакомили главного врача с уже подписанным должностным лицом протоколом об административном правонарушении по месту нахождения юридического лица.

При отсутствии иных доказательств наличие противоречий в показаниях свидетелей и лица, привлекаемого к ответственности, а также свидетеля на стороне указанного лица в соответствии с положениями ст.1.5 КоАП РФ толкуются в пользу этого лица.

Кроме того, то обстоятельство, что протокол был составлен по месту нахождения юридического лица, опровергается указание в самом протоколе о месте его составления – .....

Последующее ознакомление привлекаемого лица с протоколом об административном правонарушении и материалами дела не умаляет обязанности должностного лица известить привлекаемое лицо о времени и месте составления протокола. То обстоятельство, что по содержанию протокол от ДД.ММ.ГГГГ был практически идентичен протоколу от ДД.ММ.ГГГГ, не свидетельствует об отсутствии такой обязанности, поскольку процедура составления протокола, регламентированная ст.28.2 КоАП РФ не делает в данном случае исключения. 

Исходя из положений части 1 статьи 1.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях обеспечение законности при применении мер административного принуждения предполагает не только наличие законных оснований для применения административного наказания, но и соблюдение установленного законом порядка привлечения лица к административной ответственности.

В данном случае протокол об административном правонарушении составлен должностным лицом без участия законного представителя привлекаемого лица в отсутствие данных о его надлежащем извещении о месте и времени составления протокола, что свидетельствует о недопустимости данного доказательства и невозможности его использования по делу об административном правонарушении на основании ч.2 ст.26.2 КоАП РФ.

Согласно п.2 ч.1 ст.24.5 КоАП РФ производство по делу об административном правонарушении не может быть начато, а начатое производство подлежит прекращению при отсутствии состава административного правонарушения.

Поскольку иных доказательств, свидетельствующих о соблюдении должностным лицом процедуры привлечения юридического лица к административной ответственности, в материалы дела не представлено, производство по делу подлежит прекращению на основании п.2 ч.1 ст.24.5 КоАП РФ.

Руководствуясь ст. 29.9 КоАП РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

Производство по делу в отношении Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой клинический перинатальный центр» по ч. 3 ст. 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях прекратить за отсутствием в действиях состава административного правонарушения.

Постановление может быть обжаловано в Алтайский краевой суд в течение 10 суток со дня вручения или получения копии постановления.

Судья М.Ю.Овсянникова