Дело №2-463/25 УИД 50RS0015-01-2024-007231-60

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОСССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДД.ММ.ГГГГ года г. Истра

Московской области

Истринский городской суд Московской области в составе:

председательствующего – судьи Климёновой Ю.В.,

с участием прокурора ФИО2,

при секретаре ФИО3, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 ФИО5 к ПАО «Группа Ренессанс Страхование», третье лицо ООО «Ле Монлид» о взыскании невыплаченной суммы страхового возмещения, 

установил:

ФИО1 обратился в суд с иском к ПАО «Группа Ренессанс Страхование» о взыскании невыплаченной суммы страхового возмещения, в обоснование иска ссылается на то, что, являясь работником ООО «Ле Монлид» (ООО «Леруа Мерлен Восток»), был застрахован по договору коллективного страхования № №) от ДД.ММ.ГГГГ, заключенному между работодателем и ответчиком. ДД.ММ.ГГГГ с ним произошел несчастный случай на производстве, в результате которого ему был поставлен диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом затылочной кости и иные повреждения. Ответчик произвел страховую выплату в размере № руб., которую он считает неполной, поскольку наступил страховой случай по риску «тяжелая травма головы» из перечня критических заболеваний, страховое возмещение по которому составляет № руб. Также просит взыскать компенсацию морального вреда и штраф.

В судебном заседании истец заявленные требования поддержал, просил удовлетворить.

Представитель ответчика в судебном заседании иск не признала по основаниям письменного отзыва, в котором указала, что страховой случай по риску «критическое заболевание» (тяжелая травма головы) не наступил, так как состояние истца не соответствовало критериям, указанным в условиях договора страхования.

Представитель третьего лица ООО «Ле Монлид» в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом.

Выслушав стороны, исследовав письменные материалы дела, заключение судебно-медицинской экспертизы, оценив представленные доказательства в их совокупности, принимая во внимание заключение прокурора об отсутствии оснований для удовлетворения иска, суд приходит к следующему.

В силу п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховщиком.

Согласно ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, а также о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Согласно ч. 2 ст. 943 ГК РФ условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Как установлено п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О применении судами законодательства о добровольном страховании имущества», если условия договора страхования, документы, предусмотренные пунктом 2 статьи 940 ГК РФ, и правила страхования, на основании которых заключен договор, противоречат друг другу, то приоритет отдается тем условиям, которые индивидуально согласованы сторонами договора (пункт 3 статьи 943 ГК РФ).

Из материалов дела следует, что между ООО «Ле Монлид» (ООО «Леруа Мерлен Восток») (страхователь) и ответчиком (страховщик) был заключен договор коллективного страхования № № №) от ДД.ММ.ГГГГ. Истец ФИО1 являлся застрахованным лицом по указанному договору.

Страховым случаем по риску «критическое заболевание» (включая «тяжелую травму головы») в соответствии с условиями договора, а именно Дополнительным соглашением № от ДД.ММ.ГГГГ и Приложением № «Список критических заболеваний и серьезных операций», является событие, отвечающее установленным критериям.

Согласно пункту 26 Приложения № «тяжелая травма головы» признается страховым случаем при соблюдении следующих критериев: нарушение должно выражаться в постоянной невозможности самостоятельно выполнять три и более элементарных бытовых действия: мыться (неспособность мыться в душе или в ванне); одеваться (снимать или надевать на себя одежду, застегиваться или расстегиваться); соблюдать личную гигиену (пользоваться туалетом, поддерживать приемлемый уровень гигиены); подвижность (способность передвигаться дома или в пределах этажа); самостоятельно регулировать экскреторные функции, есть/пить (но не готовить пищу).

Результатом данного заболевания может также являться состояние полной прикованности к постели и неспособность подняться с кровати самостоятельно без посторонней помощи. Описанные выше нарушения должны быть подтверждены медицинскими документами, по меньшей мере, в течение 3 месяцев.

Таким образом, для признания события страховым случаем по риску «тяжелая травма головы» необходимо установить не только факт самой травмы, но и наличие стойкого нарушения функций, выражающегося в конкретной неспособности к самообслуживанию, подтвержденном медицинскими документами в течение не менее 3 месяцев.

Для разрешения спора судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведенная ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».

Согласно выводам экспертизы, заключение №, у ФИО1 была установлена закрытая черепно-мозговая травма с переломом затылочной кости, являющаяся повреждением, опасным для жизни, и образовавшимся в результате травматического воздействия (падения).

Закрытая черепно-мозговая травма с переломом затылочной кости может являться «тяжелой травмой головы» при наличии соответствующих критериев, предусмотренных условиями страхования.

Таким образом, заключение экспертизы не подтверждает факт наступления страхового случая по риску «критического заболевания», в рамках договора добровольного страхования, заключенного между 3-им лицом и ответчиком, условиями которого и определено понятие такого страхового случая.

Анализ представленных в материалы дела медицинских документов (истории болезни, выписки, эпикризы) также не содержит данных, которые бы однозначно подтверждали, что в течение как минимум 3 месяцев после травмы у истца наблюдалась постоянная невозможность самостоятельно выполнять три и более из перечисленных в договоре элементарных бытовых действий. Напротив, записи в медицинских картах стационарного лечения (например, от ДД.ММ.ГГГГ) указывают на то, что состояние больного улучшалось, сознание было ясным, очаговой и менингеальной симптоматики не было, пациент был выписан с рекомендациями.

Суд учитывает, что истец действительно перенес тяжелую травму, что подтверждается актом о несчастном случае на производстве и медицинскими документами. Ответчик не оспаривает сам факт несчастного случая и произвел страховую выплату по иному, наступившему риску – «временная нетрудоспособность в результате несчастного случая».

Однако взыскание страхового возмещения по конкретному риску возможно только при доказанности наступления именно того страхового случая, который предусмотрен договором. Условия договора, определяющие критерии «тяжелой травмы головы», являются конкретными и подлежат исполнению в том виде, в каком они согласованы сторонами (ст. 431 ГК РФ). Истец не представил доказательств, отвечающих критериям договора, а заключение экспертизы прямо опровергает наступление страхового случая по риску «критическое заболевание».

В связи с этим, требования истца о взыскании дополнительного страхового возмещения в размере № руб. являются необоснованными и не подлежащими удовлетворению.

Поскольку оснований для взыскания основной суммы страхового возмещения не имеется, не подлежат удовлетворению и производные от него требования о компенсации морального вреда (ст. 151, 1101 ГК РФ). Ответчик исполнил свои обязательства по договору, произведя выплату по наступившему риску. Отказ в выплате по иному риску был правомерным и основанным на условиях договора и заключении экспертизы, поэтому правовых оснований для взыскания морального вреда в связи с неисполнением обязательств не имеется.

Положения ст. 16.1 Закона РФ «О защите прав потребителей» в части взыскания штрафа не применяется к данным отношениям. В данном случае спор возник из правоотношений, связанных с работой по трудовому договору, а договор страхования является корпоративным, заключен страхователем-организацией в пользу своих работников. Кроме того, поскольку исковые требования не удовлетворены, оснований для взыскания штрафа не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 193-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

исковые требования ФИО1 ФИО4 о взыскании с ПАО «Группа Ренессанс Страхование» невыплаченной суммы страхового возмещения в размере № руб., компенсации морального вреда, штрафа – оставить без удовлетворения.

На решение суда может быть подана апелляционная жалоба в Московский областной суд через Истринский городской суд Московской области в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Председательствующий

мотивированное решение 

составлено ДД.ММ.ГГГГ