Дело № 2-520\19

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Адыгейск 22 мая 2019 года

Теучежский районный суд Республики Адыгея в составе

председательствующего судьи Бжассо С.Т.,

при секретаре Ереджибок С.Г., 

с участием:

истца ФИО1,

ФИО2. представляющей интересы ответчика по доверенности от 21 декабря 2018 года,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ПАО СК «Росгосстрах» о защите прав потребителя страховой услуги, суд 

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к ПАО СК «Росгосстрах» о защите прав потребителя страховой услуги.

Заявленные требования мотивированы тем, что 23 декабря 2018 года между истцом и ПАО СК «Росгосстрах» заключен договор страхования «Страхование от несчастных случаев Защита здоровья Классика», полюс серии № №.

По условиям договора страхования застрахованным лицом является ФИО7, выгодоприобретателем является истец. Период действия договора страхования с 24.11.2018 г. по 23.11.2019 г. Договором страхования определены объект страхования, размер страховой премии и перечень страховых рисков.

В период действия договора страхования, застрахованное лицо - ФИО7 был госпитализирован, ему была проведена операция и необходимое лечение. 07 декабря 2018 года, в отношении застрахованного лица была установлена первая группа инвалидности.

Таким образом, наступил страховой случай, предусмотренный договором страхования и ответчик обязан произвести выплату страхового возмещения.

г. истец обратился с заявлением о выплате, в связи с наступлением страхового случая, однако, в выплате было отказано на основании письма от 30.01.2019 г. исх. №\А, т.к. страховой случай наступил за пределами срока действия договора страхования. В ответе от 25.02.2019 года исх.№А приводится уже другая мотивация, обосновывающая отказ в производстве выплат.

Истец полностью выполнил условия договора страхования и в день заключения договора, 23.11.2018 г. произвел оплату страховой премии в пользу ответчика. В свою очередь, ответчик не исполнил условия договора страхования и не произвел выплату суммы страхового возмещения, которая составляет 300.000 рублей.

На претензию истца о выплате страхового возмещения, ответчик не отреагировал и отказался произвести выплаты в добровольном порядке.

В соответствии с п.6 ст.13 Закона РФ от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Истец просит взыскать с ответчика в его пользу страховое возмещение в размере 300 000 рублей, штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 150.000 рублей, судебные расходы.

Представитель ответчика исковые требования не признал, мотивируя свою позицию тем, что 23.11.2018 года между ПАО СК «Росгосстрах» и ФИО1 был заключен договор Страхования от несчастных случаев Защита здоровья КЛАССИКА ПОЛИС серии № №.

Срок действия договора страхования с 24.11.2018 года по 23.11.2019 года.

Объектом договора страхования были определены имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровья ФИО7, а также с его смертью в результате несчастного случая. Выгодоприобретателем являлся истец.

Страховая сумма была определена в размере 300 000 рублей. Страховая премия была получена Страховщиком в размере 3 203 рубля 00 копеек.

Согласно заключенному договору страхованию стороны в порядке п. 2 ст. 942 ГК РФ предусмотрели страховые случаи:

- смерть в результате несчастного случая;

- инвалидность I, II, III группы, категория «ребенок-инвалид» в результате несчастного случая;

- телесные повреждения.

25.01.2019 года в ПАО СК «Росгосстрах» поступило заявление истца о наступлении события, обладающего признаками страхового. Согласно заявлению 20.12.2018 года у застрахованного лица после операции произошел ишемический инсульт. С заявлением истец приложил необходимые документы.

ПАО СК «Росгосстрах» было принято решение об отказе в выплате страхового возмещения, о чем Страховщик уведомил Страхователя письмом №/А от 30.01.2019 года. Отказ был мотивирован не соответствием заявленного события, условиям договора страхования.

22.02.2019 года в ПАО СК «Росгосстрах» поступила претензия истца с требованием произвести выплату страхового возмещения.

ПАО СК «Росгосстрах» повторно отказало истцу в выплате страхового возмещения по причине несоответствия заявленного события перечню страховых случаев, предусмотренных договором страхования. О принятом решении истец был уведомлен письмом исх. №/А от 25.02.2019 года. 

Истец ошибочно полагает, что наступило страховое событие – Инвалидность I группы в результате несчастного случая».

Исходя из представленных медицинских документов: Выписки из медицинской карты стационарного больного №, Обратного талона ФКУ «ГБ МСЭ по Республике Адыгея», усматривается, что в связи с Геморрагическим инсультом от 10.10.2018 года и его последствиями Застрахованному лицу 07.12.2018 года была первично остановлена I группа инвалидности. Причина установления инвалидности «Общее заболевание», согласно Справке серии МСЭ-2013 №.

Из анализа представленных документов следует, что причиной установления инвалидности является заболевание.

Из анализа же условий договора страхования видно, что условиями предусмотрено признание присвоение группы инвалидности страховым событием, только в результате наступления несчастного случая.

Полагает, что исковые требования ФИО1 являются незаконными, необоснованными и противоречащими условиям заключенного договора страхования, а соответственно, подлежащими оставлению без удовлетворения судом.

Суд, выслушав стороны, исследовав материалы гражданского дела, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного иска.

При этом суд исходит из следующего.

Согласно ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования сторонами должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления, которого осуществляется страхование (существенное условие договора).

Из толкования понятий страховых событий, предусмотренных договором страхования усматривается, что указанные события (смерть, инвалидность и телесные повреждения) будут признаны страховыми, только если они произошли в результате несчастного случая.

В соответствии с п. 3.4.2. Правил страхования от несчастных случаев № 81 несчастный случай – это фактически произошедшее в период действия договора страхования, независимо от воли Застрахованного лица, внезапное, кратковременное, непредвиденное, внешнее по отношению к Застрахованному лицу событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены, повлекшее за собой нарушение здоровья, трудоспособности или смерть Застрахованного лица, и не являющееся следствием заболевания или медицинских манипуляций (за исключением неправильных). 

Неправильно проведенные медицинские манипуляции являются несчастным случаем только при наличии прямой причинно-следственной связи между ними и причиненным вредом здоровью Застрахованного лица и/или наступлением его смерти, подтвержденной судебно-медицинской экспертизой и решением суда.

Не являются несчастным случаем остро возникшие или хронические заболевания и их осложнения (как ранее диагностированные, так и впервые выявленные), в том числе спровоцированные воздействием внешних факторов, в частности инфаркт миокарда, инсульт, аневризмы, опухоли, функциональная недостаточность органов, врождённые аномалии органов.

В силу же п. 3.4.3. Правил страхования № 81 под заболеванием (болезнью) в целях настоящих Правил страхования понимается нарушение состояния здоровья Застрахованного лица, не вызванное несчастным случаем, диагноз которого поставлен в период действия договора страхования квалифицированным медицинским работником на основании известных медицинской науке объективных симптомов, а также результатов специальных исследований.

Толкуя п. 3.4.2 и 3.4.3 Правил страхования № 81 в порядке ст. 431 ГК РФ видно, что несчастный случай и заболевание являются взаимоисключающими событиями. 

Из представленных в материалы страхового и гражданского дела документов видно, что группа инвалидности была присвоена застрахованному лицу на основании заболевания (внутримозговое кровоизлияние – Геморрагический инсульт), это подтверждается справкой серии МСЭ-2013 № от 07.12.2018 года.

Внутримозговому кровоизлиянию присвоен код основного заболевания I61, относится к разделу «Болезни системы кровообращения».

Таким образом, заявленное истцом событие не отвечает признакам страхового случая - инвалидность I группы в результате несчастного случая». 

Согласно п.п. 10.1 Правил страхования № 81, если иное не предусмотрено договором страхования, Страховщик освобождается от обязательства произвести страховую выплату, если наступившее событие не отвечает признакам страхового случая, предусмотренного договором страхования.

Страхователем условия договора страхования и Правил страхования № 81 при заключении договора были поняты и приняты, что подтверждается его личной подписью в договоре. Все документы по заключенному договору страхования были получены Страхователем, что также подтверждается его личной подписью.

Согласно п. 2 ст. 1 ГК РФ граждане приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Они свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых не противоречащих законодательству условий договора.

В силу п.2 ст. 9 Закона «Об организации страхового делав Российской Федерации» страховым случаем является совершившиеся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии со ст. 421 ГК РФ, граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Условия заключенного договора страхования являются обязательными как для Страхователя так и для Страховщика.

Согласно ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно п. 1 ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

В соответствии со ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии со ст. 943 ГК РФ договор страхования был заключен в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев № в редакции, действующий на дату заключения договора страхования (далее – Правила Страхования №), о чем в полисе имеется соответствующая запись.

В соответствии с ч. 1 ст. 929 ГК РФ, по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы ( страховой суммы). Как следует из материалов дела и установлено в судебном заседании 

23.11.2018 года между ПАО СК «Росгосстрах» и ФИО1 был заключен договор Страхования от несчастных случаев Защита здоровья КЛАССИКА ПОЛИС серии № №.

Срок действия договора страхования с 24.11.2018 года по 23.11.2019 года.

Объектом договора страхования были определены имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровья ФИО7 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, а также с его смертью в результате несчастного случая. Выгодоприобретателем являлся истец.

Страховая сумма была определена в размере 300 000 рублей. Страховая премия была получена Страховщиком в размере 3 203 рубля 00 копеек.

Согласно заключенному договору страхованию стороны в порядке п. 2 ст. 942 ГК РФ предусмотрели страховые случаи, в том числе инвалидность I группы в результате несчастного случая.

Исходя из Выписки из медицинской карты стационарного больного №, Обратного талона ФКУ «ГБ МСЭ по 

<

адрес>», усматривается, что в связи с Геморрагическим инсультом от 10.10.2018 года и его последствиями Застрахованному лицу 07.12.2018 года была первично остановлена I группа инвалидности. Причина установления инвалидности «Общее заболевание».

Из анализа представленных документов следует, что причиной установления инвалидности является заболевание.

Из анализа же условий договора страхования видно, что условиями предусмотрено признание присвоение группы инвалидности страховым событием, только в результате наступления несчастного случая.

Кроме того, из выписки из медицинской карты стационарного больного № ГБУ Адыгейская межрайонная больница им. К.М. Батмена» усматривается, что основанное заболевание- геморрагический инсульт с формированием внутримозговой гематомы диагностирован 10 октября 2012018 года, то есть за пределами срока действия договора страхования.

В нарушение требований п. 1 ст. 56 ГПК РФ истцом Тлецери не представлено суду надлежащих и бесспорных доказательств, подтверждающих законность и обоснованность заявленных требований.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ 

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении иска ФИО1 к ПАО СК «Росгосстрах» о защите прав потребителя страховой услуги.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Адыгея через Теучежский районный суд в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения.

Мотивированное решение изготовлено 27 мая 2019 года.

Председательствующий С.Т. Бжассо