Председательствующий по делу Дело №

судья Панова С.В.

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

<

адрес> 09 октября 2024 года

<

адрес>вой суд в составе:

председательствующего Жукова А.В.,

при секретарях судебного заседания Корбут Е.И.,

ФИО1,

с участием прокурора отдела

прокуратуры 

<

адрес> Клочневой В.В.,

потерпевшей КЕЮ.,

представителя потерпевшей КАВ.,

осужденной ФИО2,

защитников Курочкина Д.Б.,

Писаревской К.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы адвокатов Писаревской К.В. и Курочкина Д.Б. в интересах осужденной ФИО2 на приговор 

<

данные изъяты> районного суда 

<

адрес> от 

<

Дата>, а также апелляционную жалобу адвоката Писаревской К.В. на постановление 

<

данные изъяты> районного суда 

<

адрес> от 

<

Дата> о рассмотрении замечаний на протокол судебного заседания по уголовному делу в отношении

ФИО2, 

<

Дата> года рождения, уроженки 

<

адрес> 

<

адрес>), гражданки РФ, несудимой,

осужденной по ч. 1 ст. 238 УК РФ к 8 месяцам ограничения свободы с установлением предусмотренных ч. 1 ст. 53 УК РФ ограничений и возложением обязанности: не выезжать за пределы территории муниципального образования городской округ «

<

адрес>» и не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, являться в указанный орган для регистрации один раз в месяц, с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 8 месяцев.

Мера пресечения осужденной не избиралась,

выслушав осужденную ФИО2, защитников Писаревскую К.В. и Курочкина Д.Б., поддержавших доводы апелляционных жалоб и просивших об оправдании осужденной, а также потерпевшую Потерпевший №1, ее представителя ФИО3 и прокурора Клочневу В.В., просивших об оставлении судебных решений без изменения, суд апелляционной инстанции

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 осуждена за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, совершенное в период с 

<

Дата> по 

<

Дата> в клинике «

<

данные изъяты>», расположенной в помещении № 

<

адрес>, при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.

В судебном заседании ФИО2 вину не признала, пояснив, что у обратившейся в клинику «

<

данные изъяты>» пациентки МВГ была выявлена опухоль левого яичника. С учетом совокупности различных факторов, в том числе возраста, состояния здоровья МВГ, невозможности исключения злокачественности опухоли, условий проживания пациента в отдаленной от медицинских учреждений сельской местности и связанных с этим рисков, она как врач акушер-гинеколог предложила ей тактику оперативного лечения, разъяснила последствия. На операцию МВГ согласилась добровольно и без оказания давления с ее стороны. Корыстный мотив при назначении операции она не преследовала, ее заработная плата была фиксированной и не зависела от количества пациентов и проведенных медицинских процедур.

В апелляционных жалобах адвокат Курочкин Д.Б. полагает, что выводы суда не соответствуют установленным обстоятельствам, приговор вынесен с существенным нарушением уголовно-процессуального закона и неправильным применением уголовного закона.

Суд, признавая доказанной неправильную оценку ФИО2 состояния МВГ, сослался на неподтвержденные и недостоверные показания потерпевшей КЕЮ, в том числе в части отсутствия у ее матери болей внизу живота и настоятельной рекомендации ФИО2 провести операцию именно в клинике «

<

данные изъяты>». Отмечает, что в ее же обращении в правоохранительные органы содержится указание о беспокойстве МВГ по поводу образования еще до обращения в клинику. В судебном заседании КЕЮ показала, что не присутствовала при осмотре матери врачом ФИО2, в связи с чем могла не слышать высказанных ей жалоб на боль, а выданную справку о произведенном осмотре не читала.

Таким образом, судом дана неверная оценка показаниям КЕЮ с точки зрения достоверности, поскольку они объективно опровергнуты медицинской документацией и иными материалами дела, согласно которым на протяжении года развивающаяся киста беспокоила пациентку. ФИО2, будучи добрым человеком и имеющим непререкаемый авторитет, не могла ввести в заблуждение и запугать двух взрослых и эрудированных женщин, принудив к проведению операции. Обследование продолжалось более полумесяца и не лишало возможности МВГ обратиться за консультацией к другому доктору, объективно оценить состояние своего здоровья и риски проведения лапароскопии.

Часть 1 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон № 323-ФЗ) не предусматривает необходимость сообщения врачом пациенту информации об отсутствии у него показаний к проведению операции, а также получения от него информированного согласия о наличии у него самостоятельного желания на ее проведение. В медицинской карте № МВГ, оформленной в клинике «

<

данные изъяты>», имеется заполненное перед операцией самой пациенткой информированное согласие на оперативное вмешательство путем лапароскопии с удалением образования левого яичника, а при подозрении на злокачественный рост – с удалением матки и придатков. В этом согласии МВГ про предстоящую операцию было всё разъяснено, в том числе возможность задать вопросы о степени риска и пользе такого вмешательства. Оформление иных согласий в соответствии с законом не требуется. Неполучение от МВГ расписки в произвольной форме ФИО2 не инкриминировалось.

В нарушение положений ст. 14 УПК РФ суд принял за основу показания эксперта НМВ., специалистов БТЕ., ЛВФ. и БОЮ., в то время как при первом рассмотрении дела их преувеличенная эрудированность в области лечения доброкачественных образований была обоснованно подвергнута сомнению. Так, ЛВФ указывала, что в ходе допроса на предварительном следствии не знала о болевом синдроме у МВГ, сама она лапароскопический способ проведения операций не практиковала, в связи с чем не считала себя компетентным экспертом. В ходе нового рассмотрения дела судом она не скрывала своего негативного отношения к защитнику ФИО2, что также позволяет усомниться в объективности ее показаний. Кроме того, ЛВФ подтверждала наблюдение ей женщин только репродуктивного возраста, имела обширный, но устаревший практический опыт без учета современных диагностик, развивающихся направлений хирургической медицины, новых методических рекомендаций и стандартов УЗИ-диагностики.

Специалист БОЮ заняла удобную для следствия позицию необходимости применения как единственно возможной тактики консервативного наблюдения. При этом, противореча себе, указывала, что абсолютных показаний для этой операции не имелось, но клинические рекомендации с учетом отягчающих факторов и возможности систематического наблюдения женщины у специалиста дают врачу право на фоне тревоги пациентки относительно озлокачествления процесса прибегнуть к хирургическому вмешательству. Отвечая на вопрос о времени озлокачествления опухоли, БОЮ ответила, что не обладает таким клиническим опытом, поскольку практикует в области акушерства. Также БОЮ показала, что у МВГ не имелось дополнительных факторов, повышающих риск злокачественности образования, но градации по группе риска рака яичников не существует. С учетом этого полагает, что БОЮ обосновывала свою позицию на отдельных удобных для следствия положениях рекомендаций, не зная их остальных положений. Кроме того, суд, придавая значение показаниям БОЮ как высококвалифицированного специалиста, проигнорировал факт ее осуждения по ч. 2 ст. 118 УК РФ, что явилось следствием ее профессиональной некомпетентности и ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Оценивая показания эксперта НМВ наряду с заключением экспертизы, суд не указывал на допущенные нарушения закона и методики ее проведения, а лишь указал на обоснование данного заключения и показаний эксперта отдельными доводами клинических рекомендаций «Диагностика и лечение доброкачественных образований яичников с позиции профилактики рака» от 2018 года (далее по тексту – Клинические рекомендации 2018 года). Проведенная экспертиза, показания специалистов БОЮ и ЛВФ носят характер оценки отдельных положений этих рекомендаций без учета их совокупности.

Утверждение, что ФИО2, заведомо зная об отсутствии у МВГ показаний к оперативному лечению и необходимости консервативного лечения, а также о несоответствии оказываемой услуги требованиям безопасности жизни и здоровья пациентки, ее опасности ввиду хирургических и анестезиологических рисков, является попыткой следствия «подогнать» действия врача под состав преступления. Судом не учтены руководящие положения Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 18 от 25 июня 2019 года «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» (далее по тексту – Постановление Пленума ВС РФ № 18).

Считает неоправданным недоверие суда к показаниям специалистов АЕС., ММН ГЕВ. и ЕЛГ. об обоснованности лечения кисты операбельным путем, которые, по мнению суда, недостаточно владели информацией по делу. При этом суд не указал, какая именно информация не была им известна, и каким образом она могла повлиять на их показания. Напротив, данным специалистам следствие представило весь объем медицинской документации МВГ, они давали пояснения, опираясь на собственную и передовые медицинские практики. Их показания компетентны, научно и практически обоснованны, их авторитет в медицинском сообществе непререкаем и бесспорен. Каждый из них несколько раз в год в качестве эксперта участвует в составе судебных комиссий, дает заключения и показания по уголовным делам. АЕС осваивает и обучает передовым методам лечения доброкачественных образований яичников, сама ведет медицинскую практику, в том числе по удалению образований лапароскопическим путем.

Кроме того, по ходатайству стороны защиты суд приобщил к материалам дела заключение специалистов №-РИ/№. Выводы этого заключения были аналогичны показаниям допрошенного в судебном заседании специалиста ЗАВ. Согласно этому заключению с учетом имевшихся у МВГ факторов риска, низкой медицинской активности на фоне отсутствия противопоказаний к оперативному вмешательству, решение ФИО2 предложить наиболее целесообразный метод хирургического лечения – лапароскопию – являлось правильным и обоснованным, что соответствует п. 5 раздела «Тактика ведения кист яичника в постменопаузе» Протокола лечения Клинических рекомендаций 2018 года. Имелся высокий риск озлокачествления опухоли. Дефектов оказания медицинской помощи ФИО2 не допущено.

Полагает необоснованным отказ суда в удовлетворении ходатайства о проведении повторной комплексной комиссионной судебной медицинской экспертизы, поскольку заключение экспертизы № В-№ является противоречивым, и по уголовному делу в отношении врача-анестезиолога ШСА. такая экспертиза уже назначена и проводится. При таких обстоятельствах отказ в проведении этой экспертизы свидетельствует о необъективности судебного разбирательства и незаконности обвинительного приговора.

Вывод суда о том, что акушер-гинеколог была обязана выполнять требования Клинических рекомендаций 2018 года не основан на законе. Так, согласно положениям Федерального закона № 489-ФЗ и Закона № 323-ФЗ клинические рекомендации по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с положениями ст. 37 Закона № 323-ФЗ, но не позднее 31 декабря 2021 года. Между тем, юридически значимые события имели место в ноябре 2022 года, а клинические рекомендации, нарушение которых вменяется в вину ФИО2, были утверждены в 2018 году. При этом в рубрикаторе клинических рекомендаций на официальном сайте Минздрава в сети «Интернет» указанные рекомендации отсутствуют, тогда как их размещение на данном ресурсе является обязательным в силу ст. 37 того же закона. Отсюда следует, что такие рекомендации одобрения Минздрава не получили, юридической силы не имеют, и с 01 января 2022 года применяться не могли. Само по себе их упоминание в письмах Минздрава до момента внесения поправок в закон не может расцениваться в качестве акта придания им официальной юридической силы и введения в действие, поскольку порядок их одобрения, принятия и опубликования определен Федеральным законом, имеющим большую юридическую силу, чем подзаконные НПА в виде приказов Министерства здравоохранения. Таким образом, несоответствие действий врача личной субъективной точке зрения авторов неофициального документа – клинических рекомендаций, не получивших одобрения и не введенных в действие в установленном законом порядке – не может расцениваться как противоправные действия, образующие состав преступления.

Каких-либо положений о проведении непоказанных хирургических операций по желанию пациента закон не содержит. Именно согласие, а не желание пациента, является необходимым условием проведения медицинского вмешательства, тогда как таким основанием является наличие медицинских показаний, то есть объективная необходимость его проведения, установленная лечащим врачом по результатам осмотра и обследования пациента.

Ссылка суда на то, что «любая операция представляет опасность для организма» некорректна. Несмотря на то, что каждое медицинское вмешательство сопряжено с определенной долей риска, сама по себе медицинская помощь является правомерным общественно полезным поведением и не может априори рассматриваться как противоправная. Согласно п. 2 Постановления Пленума ВС РФ № 18 о реальной опасности оказываемых (оказанных) услуг свидетельствует такое их качество, при котором их оказание в обычных условиях могло привести к смерти или причинению тяжкого вреда здоровью человека. Вопреки установленным обстоятельствам, суд указал, что ФИО2 планировала оперативное вмешательство в объеме удаления левого яичника с фаллопиевой трубой, что не основано на материалах дела и исследованных доказательствах. В действительности во время операции удалению подлежало только лишь образование.

Стороной обвинения не представлено доказательств, что сама по себе операция, назначенная осужденной, при правильном ее проведении и надлежащем осуществлении анестезиологического пособия могла привести к смерти или причинению тяжкого вреда здоровью пациентки. Решение о проведении анестезиологического пособия и выборе его метода принимает врач анестезиолог-реаниматолог, а не акушер-гинеколог, ответственность за наркоз возложена на первого. Суд, ссылаясь на опасность операции для пациентки, не привел никаких доводов относительно того, в чем заключалась такая опасность лапароскопии, сославшись на риски анестезии, за которые отвечала не ФИО2, а другой врач. Тем самым судом допущена подмена понятий – операции и ее анестезиологического обеспечения, что имеет определяющее значение в данном случае, поскольку акушер-гинеколог не может принять решение о возможности проведения анестезии, равно как и прогнозировать ее риски, так как это не входит в его компетенцию.

Преступление, предусмотренное ст. 238 УК РФ, является умышленным, но судом не мотивировано наличие умысла именно на оказание опасных услуг пациентке. Доказательств наличия у врача умысла на то, чтобы поставить пациентку в опасное для жизни или здоровья состояние, стороной обвинения не представлено.

Просит приговор отменить и прекратить уголовное преследование ФИО2 за отсутствием в ее действиях состава преступления.

В апелляционной жалобе адвокат Писаревская К.В. также полагает приговор незаконным, необоснованным и подлежащим отмене.

Указывает на неверную оценку судом исследуемых событий как совершение врачом умышленного преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ. Ссылаясь на положения Постановления Пленума ВС РФ № 18, отмечает, что достаточных данных, подтверждающих наличие у ФИО2 умысла на оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья, не имеется. Сами по себе наличие у нее высшего медицинского образования, опыта работы и осведомленность о содержании Клинических рекомендаций 2018 года, которые при этом отсутствуют в рубрикаторе клинических рекомендаций на официальном сайте Минздрава в сети «Интернет», не свидетельствуют об умышленном характере совершенного деяния. Вывод о наличии умысла в получении прибыли за осуществление медицинской деятельности в частной организации является несостоятельным, поскольку обязанности врача по оказанию квалифицированной медицинской помощи зависимость от организационно-правовой формы учреждения не имеют.

Кроме того, из имеющихся сведений о трудоустройстве ФИО2, в том числе положений трудового договора №, дополнительного соглашения к нему, трудового договора №, справки 2-НДФЛ, ответа ООО «

<

данные изъяты>» и расчетных листков следует, что ее зарплата была фиксированной. Никаких дополнительных выплат за оказанные ею медицинские услуги трудовым договором не предусмотрено, сведений о премиальных выплатах не имеется. С учетом изложенного, указание на корыстный умысел со ссылкой на показания свидетелей (работников клиники «

<

данные изъяты>») и мнение о корыстной цели частной (негосударственной) медицины в целом, не находит своего подтверждения. Свидетель ШСА не пояснял о корыстном умысле ФИО2, а дал показания о своем трудоустройстве в ООО «

<

данные изъяты>» с 2021 года на должность заместителя главного врача по операционному блоку и стационару; свидетель БТВ. показала о трудоустройстве в этом Обществе на протяжении 4 лет и о том, что именно ее зарплата зависит от количества пациентов, про какие-либо выплаты, причитающиеся ФИО2, не поясняла; свидетель БДН. пояснил, что его трудовым договором предусмотрена выплата премиальных, которые зависят от объема выполненных работ и количества консультирования клиентов; свидетель ИНИ., работающая с 2018 года, пояснила, что ее зарплата складывается из оклада и зависит от количества принятых пациентов; свидетель ПИБ. работал в ООО «

<

данные изъяты>» по совместительству, в связи с чем в его трудовом договоре были предусмотрены индивидуальные условия оплаты труда. Он же, будучи предупрежденным за дачу ложных показаний, в судебном заседании пояснил, что следователем его показания относительно распределения денежных средств изложены в своей интерпретации, на самом деле работодатель к этому вопросу подходит индивидуально к каждому при трудоустройстве. Вывод суда о необходимости отнестись к показаниям ПИБ критически ввиду того, что он как коллега подсудимой желает смягчить ей наказание, несостоятелен.

Приводя показания данных свидетелей, автор жалобы обращает внимание, что они состоят в разных должностях в ООО «

<

данные изъяты>», приняты туда в разное время, имеют свои трудовые отношения и договоры со своими условиями оплаты труда. В части подтверждения индивидуального подхода к каждому специалисту приводит показания свидетеля СИА., стабильно пояснявшей об установлении ей фиксированной заработной платы и отсутствии премий. То же самое предусмотрено трудовым договором ФИО2, но суд проигнорировал этот факт. Считает, что суду надлежало запросить трудовые договоры вышеуказанных специалистов, что позволило бы подтвердить ее доводы. С учетом изложенного, вывод суда о том, что имеющиеся в материалах дела документы не опровергают корыстного умысла у ФИО2, является неверным.

Кроме того, согласно договору о возмездном оказании услуг от 

<

Дата>, заключенному между ООО «

<

данные изъяты>» и заказчиком (пациентом), оплата производится исполнителю, а не лечащему врачу. Согласно п. 3.4 этого договора заказчик был вправе поменять лечащего врача самостоятельно в процессе лечебно-диагностических мероприятий, чего МВГ не сделала ввиду отсутствия оснований.

Полагает, что приговор носит обвинительный уклон и постановлен с искажением фактических обстоятельств дела. Сам факт оказания платных медицинских услуг, недостатки оформления документации и прочее доказательствами умысла на совершение действий, опасных для жизни или здоровья, служить не могут.

Просит приговор отменить, ФИО2 оправдать.

В дополнительной апелляционной жалобе на приговор адвокат Писаревская отмечает, что удаление яичника и фаллопиевой трубы и их утрата в силу п. 6.6 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее по тексту – Медицинские критерии) не причиняет тяжкий вред здоровью и не является травмой, несовместимой с жизнью. Согласно п. 25 Медицинских критериев ухудшение состояния здоровья расценивается как вред здоровью человека только в случае наличия дефекта оказания медицинской помощи, соответственно проведение хирургической операции в медицинской организации, имеющей надлежащие условия, оборудование и квалифицированный медицинский персонал, не создает угрозы причинения смерти или тяжкого вреда здоровью.

Стороной обвинения не представлено доказательств угрозы причинения тяжкого вреда здоровью или смерти от действий ФИО2, факт наступления смерти от действий другого врача таким доказательством не является.

Вменение в вину якобы установленного экспертами нарушения Клинических рекомендаций 2018 года с учетом того, что их положения предоставляют пациенту и врачу возможность выбора альтернативной тактики лечения, в том числе оперативного, означает признание ничтожными информированного добровольного согласия пациента на такое вмешательство, а также профессиональной квалификации и опыта врача, соответствующих подтверждающих документов. Полагает, что вынесенный обвинительный приговор создает опасный прецедент для медицинской деятельности в целом.

Оспаривая вывод суда об отсутствии показаний к оперативному вмешательству, обращает внимание на действие ФИО2 в соответствии с п. 1 раздела «Тактика ведения кист яичников в постменопаузе» Клинических рекомендаций 2018 года, поскольку она во исполнение этих требований назначила МВГ обширные исследования, по результатам которых были выявлены следующие риски: в медицинской карте № указано о наличии онкологического заболевания у отца МВГ, что помещает заболевание яичников у МВГ в группу высокого риска онкологии; согласно медицинской документации пациентка на приеме предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота длительное время, и для установления истинного диагноза требовалось проведение оперативного вмешательства с последующим гистологическим исследованием опухоли; низкая медицинская активность МВГ (необращение к врачам более 3-4 лет); отсутствие возможности наблюдаться по месту жительства ввиду проживания в отдаленной сельской местности; занятие тяжелым физическим трудом, а также иные, связанные с состоянием здоровья пациентки и предусмотренные п. 2 протокола лечения. С учетом изложенного, противопоказаний к оперативному вмешательству у МВГ не имелось, а консервативное лечение с учетом латентного течения заболевания и низкого уровня выявления рака яичников на ранних стадиях являлось недопустимым, в том числе с учетом согласия самого пациента.

Автор жалобы отмечает, что выбранную ФИО2 тактику лечения поддержали специалисты ГЕВ, БТЕ, ЕЛГ, НМВ, АЕС, ЗАВ, ММН, ПИБ и подробно излагает их показания, данные в судебном заседании. Вместе с тем, суд положил в основу приговора показания ГЕВ, БТЕ и ЕЛГ лишь в той части, что с учетом выявленного у МВГ образования ей было показано наблюдение с повторным обследованием через 4-6 месяцев. Показания ЕЛГ и БТЕ в судебном заседании, а также показания ММН, АЕС и ЗАВ суд не принял во внимание и расценил их как способ помочь ФИО2 избежать ответственность из корпоративных отношений, но оставил без внимания, что такая корпоративная заинтересованность достоверно не подтверждена и не основана на нормах закона, конкретных обстоятельств этому судом не приведено, не учтен факт предупреждения их за дачу заведомо ложных показаний, а также опыт и квалификация, что свидетельствует об обвинительном уклоне суда и нарушении принципа состязательности и равноправия сторон, так как суд признал достоверными показания свидетелей М и потерпевшей КЕЮ, несмотря на родственные связи между ними.

Специалисты стороны обвинения ЛВФ и БОЮ проявили свою неосведомленность о нормах, факторах, рисках и отдельных положениях Клинических рекомендаций 2018 года, ими не подвергались анализу результаты гистологического исследования. Считает, что показания БОЮ содержат существенные противоречия, поскольку она, указывая на отсутствие абсолютных показаний для проведения МВГ операции, пояснила и о том, что Клинические рекомендации 2018 года не содержат противопоказания к таким операциям. Деятельность ЛВФ связана с наблюдением женщин репродуктивного возраста, и она не является оперирующим врачом.

Подробно приводя содержание Клинических рекомендаций 2018 года, защитник акцентирует внимание, что в первую очередь врачу следует оценить, есть ли показания к хирургическому лечению, и только после этого решить вопрос о возможности амбулаторного наблюдения (п. 1 протокола лечения), при этом следует принять во внимание пожелания пациентки и степень хирургического риска (п. 2 протокола лечения). Полагает, что положения п. 2 протокола лечения сознательно не были учтены экспертами при изготовлении заключения № В-№. При этом уровень убедительности доказательности вывода о том, что МВГ было показано только амбулаторное наблюдение, определяется как D, то есть является самым низким и определяется как слабые и несистемные экспериментальные доказательства и не может гарантировать безопасность пациента. Кроме того, в соответствии с Клиническими рекомендациями 2018 года нормальное значение уровня СА 125 сыворотки крови не исключает рак яичников, этот маркер используется только в совокупности с иными показателями для расчета индекса риска малигнизации кисты яичников у женщин в постменопаузе. С учетом этого выводы экспертизы не могут быть положены в основу обвинительного приговора. Показания эксперта НМВ в судебном заседании противоречат его выводам в заключении. Так, он пояснил, что результаты ультразвукового исследования не являются 100%-ми критериями при диагностике, что все опухоли верифицируются на основании гистологического исследования, которые можно получить только оперативным путем. Он же высказал сомнения относительно обоснованности гистологического исследования кисты, изъятой у МВГ при вскрытии, на основании которого сам делал свои выводы. Автор жалобы в этой связи полагает некомпетентным заключение специалиста-гистолога ЗСС., который не смог дать в судебном заседании пояснения по сделанному им заключению, в связи с чем оно подлежит пересмотру.

При этом согласно заключению экспертов № В-№ назначение ФИО2 операции не состоит в прямой причинно-следственной связи со смертельным исходом, в связи с чем суд в нарушение ст. 252 УПК РФ вышел за рамки обвинения и указал, что ее действия привели к созданию неблагоприятного исхода в виде развития у МВГ синдрома Мендельсона, который явился причиной смерти.

Таким образом, указанное заключение вызывает сомнения в достоверности выводов, отказ суда в удовлетворении ходатайства о проведении повторной экспертизы является необоснованным. Кроме того, суд принял решение об отказе в этом ходатайстве без удаления в совещательную комнату, за 2 минуты, что свидетельствует об избрании судом обвинительной позиции по делу, так как за это время невозможно в достаточной мере изучить доводы стороны защиты.

Суд ошибочно принял предвидение врачом наступления общественно-опасных последствий в виде непоказанного удаления яичника и развития других осложнений за умысел при совершении преступления, при этом не учел, что отказ от оперативного лечения мог привести к осложнениям в виде разрыва, перекрута и малигнизации кисты яичника, с учетом чего выбор оперативной тактики лечения являлся правильным. Само по себе наличие опухолевого образования является патологическим состоянием, требующим консервативного или хирургического лечения. В приговоре суд не обосновал в нарушение ст. 25 УК РФ доказательствами то, что ФИО2 до начала оперативного вмешательства умышленно желала при отсутствии противопоказаний при проведении анестезиологического пособия поставить МВГ в опасное для жизни и здоровья состояние ввиду анестезиологических рисков. Сама по себе операция не была начата, негативные последствия наступили в результате ненадлежащего анестезиологического пособия, которое не связано с ранее указанными анестезиологическими рисками в виде Маллампати 3 врачом анестезиологом-реаниматологом, давшим заключение об отсутствии противопоказаний к проведению операции. ФИО2 не могла предвидеть ошибку другого врача, тем более иметь умысел на его ошибочные действия. С учетом этого субъективная сторона совершенного ФИО2 деяния исключает наличие в ее действия состава преступления.

Обращает внимание, что в приговоре при осуждении по ст. 238 УК РФ, носящей бланкетный характер, нет указания на закон или иной акт, который бы устанавливал требования к безопасности услуги, оказанной ФИО2.

В возражениях на апелляционные жалобы представитель потерпевшей КАВ. и старший помощник прокурора 

<

адрес> Сверкунов В.С. полагают их не подлежащими удовлетворению.

Кроме того, после ознакомления с протоколом судебного заседания, защитником Писаревской были поданы на него замечания (основные и дополнительные), по итогам рассмотрения которых суд 

<

Дата> вынес постановление о частичном удостоверении их правильности.

В апелляционной жалобе на данное постановление защитник Писаревская, приводя как выводы суда о достоверности и полноте протокола, так и подробное содержание своих отклоненных судом замечаний, в том числе о том, что регламент судебного заседания председательствующим не озвучивался, полагает эти выводы незаконными и необоснованными, считает, что судом при их рассмотрении был проявлен избирательный подход, в протоколе судебного заседания в нарушение ст. 259 УПК РФ искажен ход судебного заседания и показания допрошенных свидетелей и специалистов, что имеет важное значение для рассмотрения дела судом апелляционной инстанции.

Просит постановление отменить и удостоверить правильность поданных замечаний в полном объеме.

Проверив материалы дела, выслушав участников судебного разбирательства, обсудив доводы апелляционных жалоб и возражений, суд апелляционной инстанции приходит к следующему:

ФИО2 обвиняется и была осуждена за то, что, являясь врачом акушером-гинекологом клиники «

<

данные изъяты>» (ООО «

<

данные изъяты>»), будучи обязанной руководствоваться требованиями нормативно-правовых актов разных уровней, Клинических рекомендаций 2018 года и должностной инструкцией, в том числе оказывать пациентке качественную медицинскую помощь, предвидя наступление общественно-опасных последствий в виде непоказанного удаления внутреннего органа МВГ (яичника), а также возможного развития постовариэктомического синдрома, проявляющегося нейропсихическими, вегетативными, обменными нарушениями, связанного с утратой левых яичника и фаллопиевой трубы, будучи осведомленной о малых размерах образования левого яичника (33х28х32 мм), отсутствии жалоб пациентки, заведомо зная, что оперативное лечение МВГ не показано, а необходимо консервативное наблюдение в течение 4-6 месяцев, а также что оказываемая услуга не отвечает требованиям безопасности жизни и здоровья пациента и является опасной ввиду хирургических и анестезиологических рисков, из корыстных побуждений, с целью получения материальной выгоды в процентном отношении от стоимости операции, путем запугивания последствиями разрыва образования и возможном злокачественном процессе 

<

Дата> настояла на оперативном лечении МВГ в клинике «

<

данные изъяты>». 

<

Дата>, располагая данными о нормальном анализе крови на онкомаркеры и отсутствии у пациентки жалоб, продолжая под угрозой наступления указанных последствий и убеждая в срочности лечения, настояла на оперативном лечении, поставив МВГ в безвыходное положение. 

<

Дата> ФИО2 получила у МВГ информированное согласие на оперативное вмешательство, а именно на проведение лапароскопии, удаление образования левого яичника, при подозрении на злокачественный рост – удаление матки с придатками, после чего тем же способом настояла на оперативном лечении. Исходя из результатов осмотра, клинической картины, результатов обследований и отсутствия жалоб, в нарушение норм и положений для врача, а также при наличии хирургических и анестезиологических рисков, неся ответственность за жизнь и состояние здоровья пациента, ФИО2 не отказала МВГ в проведении оперативного лечения образования левого яичника, чем поставила ее в опасное для жизни и здоровья состояние. Продолжая свои действия, ФИО2 прибыла в операционную клиники «

<

данные изъяты>» для проведения операции по удалению левого яичника и левой фаллопиевой трубы, провести которую не удалось ввиду развития у МВГ синдрома Мендельсона на фоне анестезиологического пособия, проводимого анестезиологом-реаниматологом.

Вопреки апелляционным жалобам, данные выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела, которые были правильно установлены судом на основании исследованных в судебном заседании и оцененных в соответствии со ст.ст. 17, 87 и 88 УПК РФ доказательств, содержание которых в достаточной мере было приведено в приговоре.

Большинство доводов жалоб защитников приводилось и в суде первой инстанции и убедительно опровергнуты в приговоре, оснований для переоценки выводов которого суд апелляционной инстанции не усматривает.

Из показаний потерпевшей КЕЮ (дочери умершей МВГ), которые носят стабильный и последовательный характер на протяжении всего периода уголовного судопроизводства, следует, что у нее с матерью были очень хорошие доверительные отношения, на здоровье она не жаловалась. Родители проживали в сельской местности, занимались личным подсобным хозяйством, использовали наемный труд, имели свой транспорт, были достаточно материально обеспечены, но также мама часто жила и у нее в квартире в Чите. 

<

Дата> отец уехал для участия в специальной военной операции, а мама, приехав к ней в Читу, стала жаловаться на покалывания в области сердца, так как переживала за отца. 

<

Дата> она записала мать на прием в клинику «

<

данные изъяты>» для УЗИ-обследования. Данную клинику выбрала потому, что ранее лечила там своего ребенка и осталась довольна результатом. По результатам УЗИ врач СИА сообщила, что у матери имеется киста на левом яичнике, и записала ее на прием к гинекологу ФИО2, хотя мать никогда не жаловалась на боли внизу живота и какие-либо гинекологические проблемы. 

<

Дата> ФИО2 на приеме сказала о необходимости сделать операцию в «

<

данные изъяты>», так как киста размером 3 см не рассосется, при подъеме тяжестей может лопнуть, и матери не окажут помощь дома. Альтернативных методов лечения им предложено не было, и они поверили врачу. Операцию ФИО2 назначила на 

<

Дата>, в целях подготовки к которой был выполнен ряд других процедур. Осматривавший мать анестезиолог пояснил, что у нее есть физиологическая особенность, которая может затруднить интубацию при наркозе. С вечера 

<

Дата> мама ничего не пила и не ела, в 13:45 часов 

<

Дата> они вдвоем прибыли в клинику на операцию. ФИО2 предупредила, что если в ходе операции будут осложнения, она удалит матку и придатки. В 14:55 часов она проводила маму на операцию, а уже в 16:20 часов увидела врачей скорой медицинской помощи. Кардиолог и Кошмелёва ей пояснили, что у матери упало давление, пошла реакция на препарат наркоза, случилась тромбоэмболия легочной артерии и анафилактический шок. Маму увезли в Краевую клиническую больницу, где на следующий день она умерла. ФИО2 поняла, что у них имеется возможность оплатить любую процедуру, и за всё время, что они разговаривали с ней, убеждала их в необходимости оперативного удаления кисты, пугала, что в сельской местности в случае ее разрыва матери не смогут помочь, чем очень напугала ее. Стоимость операции ФИО2 озвучила в размере около 60000 рублей, но эти деньги они так и не заплатили. После смерти матери ей неоднократно звонила ФИО2 и другие работники клиники «

<

данные изъяты>», предлагали деньги и другую помощь. Настаивает, что МВГ не жаловалась на боли гинекологического характера, в том числе и ФИО2, она постоянно присутствовала на приемах вместе с ней, и только во время осмотра на гинекологическом кресле выходила из кабинета.

Эти показания потерпевшей с разной степенью полноты отражения деталей, связанных с состоянием здоровья МВГ и ее обращением в клинику «

<

данные изъяты>», подтвердили свидетели МЮ., МГЮ. и ММЮ., а также супруг потерпевшей КАЮ, и, вопреки доводам жалоб, суд апелляционной инстанции, несмотря на их родственную связь, не находит оснований ставить их под сомнение. Их показания в юридически значимых обстоятельствах не имеют существенных противоречий с показаниями других свидетелей и специалистов на стадии предварительного следствия.

Ранее с ФИО2 М и К знакомы не были, оснований для ее оговора не установлено, не поясняет о таких основаниях и сторона защиты. При этом из имеющейся в материалах настоящего дела копии заявления КЕЮ из материалов ранее возбужденного дела по признакам преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, следует, что она обратилась с собственноручно написанным заявлением о случившемся в органы Следственного комитета сразу после смерти матери 

<

Дата>, и в отношении неустановленных врачей клиники «

<

данные изъяты>», что косвенно подтверждает отсутствие у нее мотивов для оговора именно ФИО2. В этом заявлении кратко отражены произошедшие события, но о беспокоивших МВГ болях в области живота как повода для обращения в клинику «

<

данные изъяты>» не упоминается. Заявление от 

<

Дата>, на которое в опровержение показаний потерпевшей об отсутствии у матери болевых ощущений ссылаются защитники, было подано в печатном виде КАВ как представителем КЕЮ, следовательно по своей сути является лишь поводом для процессуальной проверки, а не показаниями потерпевшей, которые можно было бы использовать в качестве доказательства. При этом указание в этом заявлении на то, что выявленная киста яичника МВГ активно не беспокоила не находится в существенном противоречии с показаниями КЕЮ об отсутствии болей как таковых, было объяснено ей в судебном заседании тем, что она не придала существенного значения такой формулировке в тексте.

Свидетель ИНИ, работающая в клинике «

<

данные изъяты>» врачом-кардиологом, показала, что 

<

Дата> МВГ в сопровождении дочери на приеме ей никаких жалоб не высказывала и пояснила, что обратилась в клинику с целью планового осмотра.

Согласно показаниям свидетеля СИА, работавшей в клинике «

<

данные изъяты>» врачом ультразвуковой диагностики, киста яичника у МВГ была однородной структуры, анэхогенной, с четкими ровными аваскулярными стенками, что исключало образование с прорастанием сосудов.

Из показаний свидетеля БТВ. (врача-лаборанта клиники «

<

данные изъяты>» на момент исследуемых событий) следует, что в ходе исследования мазка из цервикального канала МВГ она обнаружила отсутствие в нем атипичных и злокачественных клеток, соответственно исключила онкологический процесс. Достоверность такого анализа составляет 99%.

Не обнаружено онкологических рисков и в ходе анализа сыворотки крови МВГ.

Результаты анализов пациента стороной защиты не оспариваются, а суд апелляционной инстанции, исходя из изложенного, не находит оснований подвергать сомнению и отсутствие у МВГ болевых ощущений, которые могут быть связаны с выявленным у нее в ходе УЗИ образованием левого яичника. С учетом доверительных отношений между МВГ и ее дочерью представляется сомнительным, что именно во время гинекологического осмотра она воспользовалась ее отсутствием для того, чтобы сообщить ФИО2 о беспокоящих ее длительное время периодических ноющих болях в области низа живота. Логично объяснимых причин сокрытия такой информации от дочери, тем более с учетом выявления новообразования, найти сложно.

Вывод суда о недостоверности внесенных ООО «

<

данные изъяты>» в амбулаторную карту МВГ сведений о ее жалобах на такие боли (не заверенных пациентом и врачом) и подлинности листка осмотра пациентки об отсутствии у нее таких жалоб, который содержит подписи и МВГ, и ФИО2, является правильным. Не находит никакого подтверждения и указание в медицинской документации МВГ из клиники «

<

данные изъяты>» о наличии у ее отца рака толстого кишечника как фактора высокого риска рака яичника, так как достоверно установлено, что он погиб в ДТП, а не от онкологического заболевания. Объективно невозможным было и проведение МВГ, родившейся в ДД.ММ.ГГГГ году, аппендэктомии в 1970 году.

Как обоснованно отмечено представителем потерпевшей КАВ, наличие двух листков осмотра от одной даты и времени с противоположным содержанием и нахождение в медицинской карте МВГ, оформленной при ее поступлении в ГУЗ «

<

данные изъяты>» после неудачного анестезиологического пособия в клинике «

<

данные изъяты>» перед назначенной ФИО2 операцией, листка осмотра от 

<

Дата> с указанием на отсутствие жалоб, дает все основания для вывода об изготовлении указанного документа уже после смерти МВГ с целью придания обоснованности назначенной ей операции в том числе с позиции Клинических рекомендаций, актуальность которых на момент действий осужденной оспаривается в настоящий момент стороной защиты. Объяснение таких противоречий технической ошибкой, заключавшейся в неуказании жалоб пациента, неубедительно, а с учетом специфики настоящего уголовного дела расценивать этот факт лишь как недостаток ведения документации невозможно.

Отсюда очевидно, что в случае уверенности ФИО2 и других работников клиники в правильности выбора оперативного способа лечения с учетом собранных объективных данных о состоянии здоровья МВГ, а именно отсутствия болевых ощущений и нормальных показателях анализов, никаких причин для изменения ее медицинской документации не имелось. Осознание осужденной ошибочности такого способа лечения косвенно подтверждается показаниями КЕЮ о том, что после смерти матери она звонила ей и предлагала свою помощь, в том числе материальную.

При таких обстоятельствах суд обоснованно признал показания ФИО2 достоверными только в той части, которая не противоречит другим исследованным доказательствам и, основываясь на Клинических рекомендациях 2018 года, согласно которым бессимптомные, простые, односторонние, однокамерные кисты яичников диаметром менее 5 см имеют низкий риск злокачественной опухоли, и при нормальных уровнях СА 125 сыворотки крови тактика ведения пациентки в постменопаузе консервативная, с повторным обследованием через 4-6 месяцев, пришел к выводу об оказании ФИО2 медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья МВГ.

С доводами защиты о невозможности использования Клинических рекомендаций 2018 года после 

<

Дата>, а также отсутствии их обязательного характера, в том числе ввиду неопубликования на официальном сайте Минздрава России в сети «Интернет», также невозможно согласиться.

Так, специалист БТЕ, являвшаяся разработчиком указанных Клинических рекомендаций, в судебном заседании пояснила, что они действуют до настоящего времени, относительно новообразований яичников новых сведений и литературы с момента их утверждения не появилось. Информации об их пересмотре нет, и других рекомендаций относительно диагностики и лечения доброкачественных образований яичников с позиции профилактики рака утверждено не было. Содержащееся в ч. 13 ст. 37 Закона № 323-ФЗ указание на размещение клинических рекомендаций на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети «Интернет» само по себе не свидетельствует о недействительности и неактуальности в использовании медицинскими работниками тех рекомендаций, которые там не были размещены. Согласно ч. 6 ст. 37 Закона № 323-ФЗ клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, а не органами государственной власти, при этом Клинические рекомендации 2018 года были согласованы с Минздравом. Кроме того, клинические рекомендации в силу ч. 2 ст. 64 Закона № 323-ФЗ являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, следовательно отсутствие иных клинических рекомендаций по данному направлению медицинской помощи предполагает обязательный учет ранее утвержденных рекомендаций при оценке ее качества. Указанный вывод подтверждается и тем обстоятельством, что Клиническими рекомендациями 2018 года руководствовалась сама ФИО2, а также специалисты, на которых ссылается сторона защиты, ими же свою позицию обосновывают и адвокаты в жалобах.

В пользу того, что врачу-гинекологу ФИО2 надлежало избрать консервативную тактику лечения, свидетельствуют акт документарной проверки Росздравнадзора от 

<

Дата>, заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № В-№ от 

<

Дата>, об этом же стабильно показывают эксперт НМВ, участвовавший в этом исследовании, специалисты БОЮ и ЛВФ, а также специалисты ГЕВ, БТЕ и ЕЛГ на стадии предварительного следствия.

С оценкой, данной судом доводам стороны защиты о необоснованности указанных доказательств, некомпетентности эксперта НМВ, специалистов БОЮ и ЛВФ, необходимости учета в качестве достоверных доказательств заключения специалистов №-РИ/24 от 

<

Дата>, а также показаний в судебном заседании специалистов БТЕ, ЕЛГ, ММН, АЕС, ГЕВ и ЗАВ, суд апелляционной инстанции соглашается, находит ее правильной и убедительно мотивированной.

Вопреки доводам жалоб, кардинальное изменение показаний специалистами БТЕ и ЕЛГ, а также показания специалистов ММН и АЕС в судебном заседании, суд убедительно объяснил их корпоративной солидарностью с ФИО2, а не профессиональной некомпетентностью.

Пояснения специалиста ЕЛГ о том, что она не читала протокол допроса и только на доверии к следователю подписала его, неубедительны уже с учетом ее уровня образования, ученой степени кандидата медицинских наук и большого практического опыта в области медицины. Кроме того, как правильно отметил суд, она неоднократно привлекалась органами следствия именно как специалист в указанной области. При этом из существа ее показаний на предварительном следствии усматривается, что она была ознакомлена с представленной ей медицинской документацией МВГ в полном объеме, знала о ее возрасте, нахождении в постменопаузальном периоде, и однозначно высказалась об отсутствии необходимости оперативного вмешательства. Более того, пояснила, что врачу следовало убедить ее отказаться от операции, так как в случае удаления яичника для женщины, даже находящейся в таком периоде, могут наступить серьезные негативные последствия. С учетом трудной интубации операция была противопоказана. О необходимости изучить дополнительные документы для ответа на вопросы следователя на предварительном следствии ЕЛГ ничего не поясняла. Кроме того, следователь не является специалистом в области медицины, в связи с чем, исходя из содержания показаний ЕЛГ, изложенных в ее допросе, которые носят характер предметного исследования поставленных вопросов применительно к конкретной ситуации с МВГ, представляется сомнительным, что следователь выяснял у нее лишь теоретические вопросы о репродуктивном возрасте женщины и самостоятельно изложил их в этой части.

Заслуживающей внимания суд апелляционной инстанции считает и позицию представителя потерпевшей КАВ по этим обстоятельствам. Установлено, что специалисты ММН и БТЕ являются заведующими кафедрой акушерства и гинекологии Читинской государственной медицинской академии (ЧГМА), ЕЛГ и АЕС – доценты этой кафедры, заключение специалистов стороны защиты №-№ выполнено ЗАВ и ГГИ., которые являются выпускниками ЧГМА, как и сама ФИО2, неоднократно проходившая на указанной кафедре повышение квалификации. На момент судебного разбирательства ФИО2 работала в ГУЗ «

<

данные изъяты>», в котором располагается практическая база данной кафедры, а БТЕ была трудоустроена в клинике «

<

данные изъяты>» после увольнения оттуда ФИО2.

При этом какой-либо связи экспертов и специалистов стороны обвинения с органами предварительного следствия, кроме как их взаимодействия в рамках исполнения должностных обязанностей, которое, причем, предполагает предупреждение специалистов и экспертов об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных заключений, не усматривается, а с потерпевшей КЕЮ таких связей не установлено вовсе.

Кроме того, суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что главным аргументом специалистов защиты в пользу проведения МВГ операции являлось наличие у нее болевых ощущений, что по изложенным выше обстоятельствам не соответствует действительности.

Так, БТЕ на предварительном следствии, основываясь на представленных ей медицинских данных МВГ, высказалась в пользу наблюдательной тактики ее лечения. Пояснила, что в случае отказа пациентки от такой тактики ей могло быть выполнено оперативное лечение, но с учетом хирургического и анестезиологического риска, врачу следовало получить от нее информированный добровольный отказ от выжидательной тактики и такого же характера согласие на операцию с разъяснением всех возможных рисков и осложнений, связанных с операцией и наркозом, с учетом ее индивидуальных особенностей, так как любая операция представляет опасность для организма. В данном случае риски развития осложнений при анестезиологическом пособии превышали пользу для здоровья от операции по удалению кисты яичника, в ходе чего обычно удаляется сам яичник. Давая показания в судебном заседании, данный специалист объяснила ранее занимаемую ей позицию тем, что у нее отсутствовали сведения о болевых синдромах МВГ.

Специалист ГЕВ даже в судебном заседании, поясняя о наличии показаний для проведения операции МВГ, сделал оговорку о том, что в отсутствие хронических тазовых болей можно было избрать выжидательную тактику в течение 6 месяцев.

То же самое показала и специалист БОЮ, причем в ее показаниях, вопреки аргументам адвокатов, не имеется существенных противоречий. Из них следует, что Клинические рекомендации 2018 года не исключают хирургического вмешательства с учетом отягчающих факторов и возможности систематического наблюдения женщины у специалиста, но такая возможность у врача возникает только на фоне тревоги пациентки относительно озлокачествления процесса. Применительно к настоящему уголовному делу установлено, что такую тревогу, связанную с последствиями непроведения операции, у МВГ посеяла сама ФИО2, не разъяснив иной способ лечения.

Таким образом, доводы апелляционных жалоб о том, что БОЮ была осуждена в 2019 году за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, не могут являться убедительным свидетельством ее общей некомпетентности в вопросах гинекологии. Допущение ошибок невозможно исключить в любой профессиональной деятельности, при этом судом апелляционной инстанции, в том числе ввиду положений ст.ст. 73 и 252 УПК РФ, не оспаривается обоснованность назначения и успешность проведения ФИО2 других операций.

Высказанные экспертом НМВ в судебном заседании сомнения относительно обоснованности гистологического исследования кисты, изъятой у МВГ в ходе вскрытия, на основании которого в том числе и он сделал выводы в заключении № В-№, не позволяют усомниться в обоснованности этого заключения в части отсутствия у пациентки объективных показаний к проведению операции. При выборе тактики лечения по состоянию на момент обращения к нему пациента врач априори не располагает данными гистологического исследования выявленного образования, которое может быть проведено только в ходе взятия его пробы, соответственно и ФИО2 при назначении операции не могла знать и опираться на эти данные. С учетом этого сомнения в обоснованности выводов посмертно проведенных исследований внутренних органов и тканей пациента не могут быть однозначно истолкованы в пользу назначившего оперативное лечение врача, от которого клинические рекомендации не требовали обязательного проведения такого исследования при выборе тактики лечения.

Как обоснованно указано в приговоре и отмечено представителем потерпевшей КАВ, заключение специалиста и его показания, содержание которых представляет собой его точку зрения по поставленному вопросу, отличную от точки зрения эксперта, сами по себе не могут являться достаточным основанием для возникновения сомнений в ранее выполненном заключении эксперта и подменять его. Б?льшим доказательственным значением заключение специалиста не обладает, и само по себе приобщение его к материалам уголовного дела не влечет для суда обязанность по проведению дополнительной или повторной экспертизы. Решение об отказе в удовлетворении соответствующего ходатайства защитника Курочкина суд апелляционной инстанции считает правильным. Согласно ч. 2 ст. 256 УПК РФ в совещательной комнате принимается решение о назначении экспертизы, а не об отказе в ее назначении. При этом такой отказ, вопреки жалобе адвоката Писаревской, не свидетельствует об обвинительном уклоне, а оперативность принятия этого решения – о недостаточном учете приведенных защитой аргументов, поскольку на момент заявления ходатайства судебное следствие было почти окончено и суд в полном объеме располагал всеми необходимыми для принятия решения сведениями.

Доводы осужденной и специалистов защиты о низкой медицинской активности пациента, роде деятельности и проживании в сельской местности как факторах, препятствующих проведению консервативного лечения, носят предположительный характер. По делу однозначно установлено, что МВГ не предлагалось консервативного лечения и наблюдения, соответственно добровольное и осознанное согласие на операцию и такого же рода отказ от консервативного лечения от нее получены не были. Полагать о том, что МВГ при таком методе лечения не соблюдала бы требования врачей, уклонялась от их посещения и наблюдения за состоянием кисты яичника, выявленной только при обращении в «

<

данные изъяты>», не приходится, тем более что она, не испытывая связанных с ней болевых ощущений, под убеждениями ФИО2 согласилась даже на ее оперативное удаление, а при необходимости – удаление и внутренних органов.

Вопреки доводам жалоб, отобранное у МВГ непосредственно перед подготовкой к операции согласие не опровергает показания потерпевшей КЕЮ о том, что им не разъяснялась другая тактика лечения, а операция была навязана под угрозой наступления неблагоприятных последствий, соответственно этот документ не может являться подтверждением информированного добровольного согласия пациента на оперативное лечение после передачи ему исчерпывающей информации о состоянии его здоровья, предоставления права выбора метода лечения, разъяснения аргументов в пользу того или иного метода, рисков и последствий медицинского вмешательства, как того требует ч. 1 ст. 20 Закона № 323-ФЗ.

То, что МВГ и ее дочь вплоть до 

<

Дата> не обращались к другим врачам для проверки консультаций ФИО2 о необходимости проведения операции, не свидетельствует ни о добросовестном исполнении ей своих обязанностей, ни о добровольном и осознанном согласии МВГ с предложенным методом лечения. Как пояснила КАВ, выбирая для обследования матери клинику «

<

данные изъяты>», она исходила из своего положительного опыта обращения туда, высокой квалификации работающих там врачей и уверенности в том, что платные медицинские услуги являются более эффективными, то есть они полностью доверились убеждениям врача и не подвергали их сомнению, не видя необходимости в обращении к другим специалистам, что заведомо невозможно ставить им в вину и расценивать как оправдывающий врача факт. Другой способ лечения выявленного образования яичника им как людям, не разбирающимся в медицине, был неведом. Рассуждения представителя потерпевшей КАВ о том, что именно ФИО2 как лечащий врач с целью снижения анестезиологических рисков могла выбрать лапаротомный, а не лапароскопический способ проведения операции, вопреки доводам ФИО2 в суде апелляционной инстанции не могут являться подтверждением осознанного согласия МВГ на операцию как таковую.

Нашло свое подтверждение и наличие у ФИО2 материальной заинтересованности в назначении МВГ операции. Как правильно указал суд, ООО «

<

данные изъяты>» по определению является коммерческой организацией, основной целью деятельности которой является извлечение прибыли. Справка формы 2-НДФЛ о полученном ФИО2 в данном обществе доходе за 2022 год не опровергает наличие у нее корыстного мотива, поскольку подтверждает лишь официальный доход осужденной, о котором работодатель отчитался в налоговый орган и с которого уплатил налог. Обращает на себя внимание и то, что по указанному основному месту работы (том №, л.д. №) ФИО2 за 2022 год после вычета налога получила 388532,33 рубля, то есть ее зарплата как врача высшей квалификационной категории с ученой степенью кандидата медицинских наук составляла около 32377 рублей. Свидетель ПИБ, работавший в «

<

данные изъяты>» акушером-гинекологом, на стадии предварительного следствия прямо пояснял о том, что стоимость операции по удалению образования яичника составляет от 60000 до 80000 рублей, и после операции к зарплате врача начисляются надбавки. Фиксированной зарплаты в клинике нет, она зависит от количества пациентов, назначенных процедур, обследований и выполненных операций. 25 % от стоимости операции начисляется хирургу. До проведения операции МВГ они с ФИО2 договорились о том, что он будет ей ассистировать, за что получит 30% от положенной ей выплаты за операцию.

Свидетели ИНИ, БДН и БТВ, являющиеся врачами клиники «

<

данные изъяты>», также показывали о зависимости их зарплаты от объема оказанных медицинских услуг.

Таким образом, поскольку требования уголовно-процессуального закона в ходе допроса ПИБ следователем были соблюдены и его показания находят свое подтверждение другими доказательствами, их следует признать допустимым и достоверным доказательством. Вывод суда о заинтересованности данного свидетеля в исходе дела, которой обусловлено изменение им показаний в судебном заседании, является правильным, а приведенные им аргументы о невнимательности и спешке при ознакомлении с протоколом допроса, а также оказании воздействия следователем – неубедительными.

Дача ФИО2 клятвы врача, заключающейся в приоритете исполнения своего профессионального долга независимо от места работы (в том числе и в коммерческой клинике), не исключает ни наличие у нее материальной заинтересованности при выполнении своей работы, ни допущение ей врачебных ошибок любого рода.

Оценивая доводы жалобы адвоката Писаревской о том, что в подтверждение отсутствия зависимости зарплаты ФИО2 от оказанных ей услуг суду следовало запросить трудовые договоры других врачей клиники «

<

данные изъяты>», суд апелляционной инстанции отмечает, что сторона защиты не была лишена возможности представить эти договоры самостоятельно либо ходатайствовать перед судом об их истребовании, чего сделано не было. При этом система оплаты труда других сотрудников клиники находится вне круга обстоятельств, подлежащих установлению по настоящему уголовному делу, соответственно необходимости в ее изучении суд апелляционной инстанции не усматривает.

Принимая во внимание изложенное, не представляется возможным согласиться и с доводами стороны защиты о неправильной уголовно-правовой оценке действий осужденной, недоказанности умысла на совершение преступления, нарушении положений ст. 252 УПК РФ, выразившемся в констатации прямой причинно-следственной связи между ее действиями и наступлением неблагоприятного исхода в виде развившегося у МВГ синдрома Мендельсона, а также об отсутствии в описании преступного деяния, предусмотренного ч. 1 ст. 238 УК РФ, являющейся бланкетной нормой, указания на закон или иной акт, который бы устанавливал требования к безопасности услуги.

Нормы Закона № 323-ФЗ, других нормативных правовых актов, положения Клинических рекомендаций 2018 года и должностной инструкции, нарушенные ФИО2, указаны и в предъявленном ей обвинении, и в приговоре.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 2 Постановления Пленума ВС РФ № 18, на который ссылаются в жалобах защитники ФИО2, по смыслу закона уголовная ответственность по ч. 1 или по п.п. «а», «б» ч. 2 ст. 238 УК РФ наступает при условии, что опасность товаров, продукции, работ или услуг для жизни или здоровья человека является реальной. О реальной опасности товаров и продукции может свидетельствовать, в частности, наличие в них на момент производства, хранения, перевозки или сбыта веществ или конструктивных недостатков, которые при употреблении или ином использовании этих товаров и продукции в обычных условиях могли повлечь смерть или причинение тяжкого вреда здоровью человека, а о реальной опасности выполняемых (выполненных) работ или оказываемых (оказанных) услуг – такое их качество, при котором выполнение работ или оказание услуг в обычных условиях могло привести к указанным тяжким последствиям.

В соответствии с п. 6 Постановления Пленума ВС РФ № 18 деяния, перечисленные в ст. 238 УК РФ, характеризуются умышленной формой вины. В связи с этим при решении вопроса о наличии в действиях (бездействии) лица состава такого преступления суду необходимо устанавливать, что несоответствие товаров и продукции, выполнения работ или оказания услуг требованиям безопасности охватывалось его умыслом.

Таким образом, преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 238 УК РФ, относится к умышленным преступлениям с формальным составом, то есть для квалификации по ней действий виновного не является обязательным наступление последствий оказанной услуги в виде смерти или тяжкого вреда здоровью человека. При этом вид умысла у лица на оказание такой услуги Постановлением Пленума ВС РФ № 18 не конкретизирован, следовательно, исходя из системного толкования ст. 25 УК РФ, достаточным для констатации наличия умысла является установление осознания лицом того обстоятельства, что оно оказывает услугу, создающую реальную опасность для жизни и здоровья человека, и она может повлечь эти последствия. Предвидение таким лицом возможности или неизбежности наступления общественно опасных последствий оказываемой им услуги и желание их наступления, то есть прямой умысел на причинение смерти или тяжкого вреда здоровью человека, само по себе дает основания для оценки таких действий как значительно более тяжкого преступления, что ФИО2 изначально не инкриминировалось, и осуждена за это она не была.

Вместе с тем, назначенная ФИО2 операция создавала реальную опасность удаления не только образования левого яичника МВГ, но и самого яичника с левой фаллопиевой трубой. Такая операция, в условиях заведомо отсутствовавшей в ближайшей перспективе необходимости в ее проведении, с учетом наличия имеющихся хирургических и анестезиологических рисков, при которых пользы для здоровья было гораздо меньше, чем от консервативного лечения, могла привести к утрате этих органов и другим неблагоприятным для женского организма последствиям, что осужденная, являясь дипломированным врачом, основываясь на требованиях нормативных актов, Клинических рекомендациях 2018 года и анализе фактических данных о состоянии здоровья МВГ, не могла не понимать, но из корыстных побуждений продолжала свои действия, в чем и заключается ее умысел на совершение преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 238 УК РФ.

Потеря органа или утрата им функций частью 1 ст. 111 УК РФ отнесена к тяжкому вреду здоровью. Вопреки доводам адвоката Писаревской, отсутствие в п. 6.6 Медицинских критериев отдельного указания на яичник и фаллопиеву трубу как органы, потеря которых квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью, в системном толковании с другими положениями указанных критериев не дает никаких оснований прийти к выводу, что их утрата не расценивается как такой вред здоровью. В указанном пункте не упоминаются и другие органы, утрата которых в принципе не может вызывать сомнений в своей оценке как причинение тяжкого вреда здоровью. При этом п. 

<

Дата> Медицинских критериев к тяжкому вреду здоровью относит даже не утрату, а только повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) яичника и фаллопиевой трубы. С учетом этого акцент стороны защиты на способе хирургического вмешательства, выбранного ФИО2 (лапароскопическая операция), и его менее опасном и травматичном характере по сравнению с другими, степень ее вины не снижает. Поскольку операция МВГ так и не была проведена, положения п. 25 Медицинских критериев к действиям конкретно ФИО2 применяться не могут.

Доводы адвоката Писаревской о нарушении судом ст. 252 УПК РФ со ссылкой на заключение экспертов № В-№ основаны на его неверном прочтении. Согласно этому заключению назначение ФИО2 операции действительно не является причиной развития у МВГ в ходе оказания анестезиологического пособия синдрома Мендельсона, вместе с тем является условием наступления данного неблагоприятного исхода, то есть если бы операция не была назначена, не оказывалось бы и анестезиологическое пособие перед ее проведением. Наступление смерти пациента осужденной не инкриминируется. При этом сами по себе указанные обстоятельства служат наглядным подтверждением отсутствия надлежащего учета ФИО2 как лечащим врачом анестезиологического риска при назначении операции и убеждении пациента в ее необходимости, о котором она знала до ее проведения.

Доводы стороны защиты о создании вынесенным обвинительным приговором опасного прецедента, при котором под сомнение можно поставить любое информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, надуманны, поскольку в случае соблюдения медицинскими работниками всех предъявляемых к ним требований и добросовестного исполнения обязанностей, в том числе тех, несоблюдение и неисполнение которых было установлено в ходе производства по настоящему делу, их ответственность исключается.

При назначении наказания судом в соответствии со ст. 60 УК РФ учтены характер и степень общественной опасности содеянного, данные о личности ФИО2, наличие смягчающих наказание обстоятельств, влияние назначенного наказания на ее исправление и условия жизни ее семьи.

В качестве смягчающих наказание обстоятельств судом в соответствии с п. «г» ч. 1 ст. 61 УК РФ признано наличие у ФИО2 малолетнего ребенка, а на основании ч. 2 ст. 61 УК РФ – положительные характеристики с места жительства и работы.

Каких-либо иных смягчающих наказание осужденной обстоятельств суд апелляционной инстанции не усматривает, данные о них стороной защиты не приводятся.

Избранные судом виды и сроки назначенных ФИО2 основного и дополнительного наказаний суд апелляционной инстанции находит полностью отвечающими требованиям ст.ст. 6, 43 и 60 УК РФ.

При этом исходя из фактических обстоятельств совершенного преступления, данных о личности и профессиональной деятельности осужденной, суд считает правильным решение суда о назначении ей в порядке ч. 3 ст. 47 УК РФ дополнительного наказания в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, что будет способствовать ее исправлению и предупреждению совершения новых преступлений.

С доводами жалобы защитника Писаревской на постановление о рассмотрении ее замечаний на протокол судебного заседания, суд апелляционной инстанции согласиться также не может.

Суд в обжалуемом постановлении обоснованно отразил, что протокол судебного заседания не является стенограммой, и УПК РФ не предъявляет требований о полном соответствии его текста имеющейся аудиозаписи, которая, очевидно, при соблюдении качества ее ведения предельно объективно отражает ход судебного разбирательства и является более достоверной в деталях, чем письменный протокол судебного заседания. Стоит отметить, что суд первой инстанции, рассматривающий уголовное дело по существу, в силу принципов неизменности своего состава, непосредственности и устности исследования доказательств, владеет указанной информацией в полном объеме и должен учитывать ее при принятии своего решения. Таким образом, фиксация протоколом судебного заседания его хода, выполненных процессуальных действий, принятых решений и исследованных доказательств, в том числе показаний участников процесса и их доводов по тем или иным вопросам, осуществляется прежде всего с той целью, чтобы на его основе вышестоящими судебными инстанциями могли быть проверены законность, обоснованность и справедливость вынесенного судебного решения. Более того, вывод о допущенных судом нарушениях или их отсутствии вышестоящий суд может сделать при непосредственном изучении не только протокола, но и аудиозаписи судебного заседания.

Отсюда следует, что выявленные лицом, подающим замечания на протокол судебного заседания, возможные расхождения в формулировках речей, показаний, вопросов и ответов участников судебного заседания в сравнении с аудиозаписью, при условии сохранения их смысла и имеющего значение содержания, сами по себе не обязывают суд удостоверять правильность таких замечаний и дословно включать в протокол все диалоги, акценты и эмоции участников судебного заседания. При соблюдении судом первой инстанции этого условия отсутствует такая обязанность и у суда апелляционной инстанции, в компетенцию которого составление и дописывание протокола судебного заседания суда первой инстанции не входит.

Исходя из изложенного, суд апелляционной инстанции, изучив материалы настоящего уголовного дела, приходит к выводу об отсутствии в протоколе судебного заседания (с учетом частично удостоверенных замечаний защитника Писаревской) таких несоответствий реальности описания хода судебного разбирательства, показаний и доводов участников процесса, которые позволяли бы говорить об избирательности, необъективности суда и искажении содержания доказательств, на основании которых был вынесен обжалуемый приговор, с целью придания ему видимости законности и обоснованности. При этом, анализируя как удовлетворенные, так и отклоненные судом замечания адвоката на протокол судебного заседания в части изложения показаний допрошенных лиц как доказательств по делу, суд апелляционной инстанции считает, что даже полное удостоверение правильности замечаний не дает никаких оснований прийти к иному выводу о фактических обстоятельствах совершенного преступления и виновности в нем ФИО2. Решение суда об удостоверении правильности одних замечаний адвоката на протокол и отклонении других является правильным и убедительно мотивированным.

Отсутствие разъяснения регламента судебного заседания участникам процесса не является основанием для отмены состоявшегося по его итогам судебного решения, тем более что меры воздействия, указанные в ст. 258 УПК РФ, председательствующим в ходе рассмотрения настоящего дела не применялись.

Нарушения судом принципов состязательности и равноправия сторон, вопреки доводам жалоб, допущено не было.

При таких обстоятельствах, поскольку выводы суда соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела, уголовный закон применен правильно и нарушений уголовно-процессуального закона допущено не было, приговор и постановление изменению или отмене не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

Приговор 

<

данные изъяты> районного суда 

<

адрес> от 

<

Дата> в отношении ФИО2, а также постановление 

<

данные изъяты> районного суда 

<

адрес> от 

<

Дата> о рассмотрении замечаний защитника Писаревской К.В. на протокол судебного заседания по указанному уголовному делу оставить без изменения, апелляционные жалобы защитников Писаревской К.В. и Курочкина Д.Б. – без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке, предусмотренном главой 47.1 УПК РФ, в Восьмой кассационный суд общей юрисдикции (

<

адрес>), через суд, постановивший приговор.

Кассационная жалоба подается в течение шести месяцев со дня вступления приговора в законную силу.

Лицо, подавшее кассационную жалобу, вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции, о чем необходимо указать в этой кассационной жалобе.

В случае пропуска срока обжалования или отказа в его восстановлении кассационная жалоба на приговор подается непосредственно в суд кассационной инстанции.

Председательствующий: А.В. Жуков