Дело №1-12/2024 (1-34/2023, 1-1012/2022)

25RS0029-01-2021-012081-89

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Уссурийск 05 июля 2024 года

Уссурийский районный суд Приморского края в составе:

председательствующего - судьи Стасенко Н.Н.,

при секретарях судебного заседания Дениченко П.Д., Зайцевой А.С.,

с участием:

государственных обвинителей: старших помощников Уссурийского городского прокурора Берлинской А.В., ФИО1, ФИО4, ФИО5, помощников Уссурийского городского прокурора Мигашко Т.С., ФИО6, ФИО7,

подсудимых ФИО3, ФИО8, 

защитников - адвокатов Даниловой И.В., Акатьева Р.Г., 

потерпевшего Потерпевший №1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении

ФИО3, XXXX, не судимой;

мера пресечения – подписка о невыезде и надлежащем поведении,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ,

ФИО8, XXXX, не судимого,

мера пресечения – подписка о невыезде и надлежащем поведении,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО3 и ФИО8 совершили причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

Приказом главного врача КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» (далее – КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ») от ДД.ММ.ГГ XXXX-к ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) с ДД.ММ.ГГ назначен на должность врача-хирурга 1,00 ставки (основное место работы, полная занятость) хирургического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». Приказом главного врача КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ XXXX-к ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) с ДД.ММ.ГГ также назначен на должность врача-хирурга 0,50 ставки (работа по совместительству, полная занятость) хирургического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (далее ФИО9 в этих должностях – врач-хирург ФИО9).

Приказом главного врача КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ XXXX-к ФИО3 с ДД.ММ.ГГ переведена на должность врача-акушера-гинеколога 1,00 ставки (основная работа) отделения патологии беременности структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». Приказом главного врача КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ XXXX ФИО3 с ДД.ММ.ГГ также переведена на должность врача-акушера-гинеколога 1,00 ставки (внутреннее совместительство) родового зала акушерского стационара Параклиники структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (далее ФИО3 в этих должностях – врач-акушер-гинеколог ФИО3).

Приказом главного врача КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ XXXX-к ФИО8 с ДД.ММ.ГГ переведен на должность врача-хирурга (экстренного) 0,75 ставки (внутреннее совместительство) хирургического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». Согласно п. 1.11 приказа главного врача КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от 21 марта 2016 года № 182 «О внесении изменений в штатное расписание КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», а также соглашению к трудовому договору с работником краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Уссурийская центральная городская больница» XXXX от ДД.ММ.ГГ, заключенному ДД.ММ.ГГ между КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и ФИО8 (далее – Дополнительное соглашение от ДД.ММ.ГГ), последний принят в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» на должность врача-хирурга 0,75 ставки (внутреннее совместительство) хирургического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (далее – врач-хирург ФИО8).

Состоя соответственно в указанных должностях, врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), врач-акушер-гинеколог ФИО3 и врач-хирург ФИО8 обязаны согласно ст. 4, 6, 10, 11, 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года (далее – Закон): 

-соблюдать права граждан в сфере охраны здоровья и обеспечивать связанные с этими правами государственные гарантии и соблюдать приоритеты интересов пациента при оказании медицинской помощи, в том числе оказывать медицинскую помощь пациенту с учетом его физического состояния; 

-применять порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи;

-оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Также в соответствии с подразделом III раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГ XXXXн, врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) и врач-хирург ФИО8: 

-обязаны выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи;

-должны знать Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, действующие в сфере здравоохранения; общие вопросы организации хирургической помощи в Российской Федерации; организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому населению и детям; топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей); основные вопросы нормальной и патологической физиологии при хирургической патологии; взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции; причины возникновения патологических процессов в организме, механизмы их развития и клинические проявления; основы водно-электролитного обмена; кислотно-щелочной баланс; возможные типы их нарушений и принципы лечения в детском возрасте и у взрослых; патофизиологию травмы и кровопотери, профилактику и терапию шока и кровопотери, патофизиологию раневого процесса; физиологию и патофизиологию свертывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов; общие, функциональные, инструментальные и другие специальные методы обследования хирургического больного; вопросы асептики и антисептики в хирургии; принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых и детей; основы фармакотерапии при хирургических заболеваниях, включая общее и местное применение антибиотиков, гормонотерапию; основы иммунобиологии, микробиологии; основы рентгенологии и радиологии; клиническую симптоматику основных хирургических заболеваний у взрослых и детей, их профилактику, диагностику и лечение; клиническую симптоматику «пограничных» заболеваний в хирургической клинике (урология, акушерство и гинекология, педиатрия, инфекционные болезни); принципы подготовки больных (взрослых и детей) к операции и ведение послеоперационного периода; вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, диспансеризации и реабилитации хирургических больных; основы рационального питания, принципы диетотерапии у хирургических больных, при предоперационной подготовке и в послеоперационном периоде.

При этом в соответствии с подразделом III раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГ XXXXн, врач-акушер-гинеколог ФИО3:

-обязана оказывать квалифицированную медицинскую помощь по специальности «акушерство и гинекология», используя современные методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации; определять тактику ведения больного в соответствии с установленными стандартами; на основании сбора анамнеза, клинического наблюдения и результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований устанавливать (или подтверждать) диагноз; самостоятельно проводить или организовывать необходимые диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические процедуры и мероприятия; вести медицинскую документацию в установленном порядке; руководить работой подчиненного ей среднего и младшего медицинского персонала;

-должна знать Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; нормативные правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных по профилю «акушерство и гинекология»; теоретические аспекты всех нозологий как по профилю «акушерство и гинекология», так и других самостоятельных клинических дисциплин, их этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи; организацию акушерско-гинекологической службы, структуру, штаты и оснащение учреждений здравоохранения акушерского и гинекологического профиля; правила оформления медицинской документации; теоретические основы, принципы и методы лекарственного обеспечения населения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, правовые аспекты медицинской деятельности. 

Также в соответствии с Разделом II должностной инструкции врача-хирурга хирургического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», утвержденной ДД.ММ.ГГ главным врачом КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (далее – Должностная инструкция врача-хирурга), ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) и ФИО8 обязаны:

-оказывать своевременную и высококвалифицированную медицинскую помощь больным по своей специальности, используя своевременные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, в соответствии с утвержденными стандартами;

-выполнять установленный перечень работ и услуг для диагностики заболевания в кратчайшие сроки, оценки тяжести состояния, клинической ситуации;

-на основании жалоб больного, сбора анамнеза, осмотра пациента, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз;

-проводить дифференциальную диагностику, обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного;

-назначать лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, контролировать выполнение назначенного лечения, своевременно организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, реабилитационные и профилактические мероприятия;

-ежедневно проводить осмотр больных, а тяжелых больных не реже 2-3 раз в сутки с оформлением дневников;

-вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента, определять необходимость дополнительных методов обследования;

-при необходимости самостоятельно или совместно с заведующим отделения организовывать больным в тяжелом состоянии, с неясным диагнозом, при ухудшении тяжести состояния консилиумы, консультации врачей других специальностей, в том числе специалистов из других лечебных учреждений городского округа, краевого центра, территориального центра медицины катастроф, главных специалистов департамента здравоохранения Приморского края для решения вопросов диагностики и лечения;

-осуществлять наблюдение за пациентами на всех этапах оказания медицинской помощи в стационаре;

-немедленно информировать заведующего отделением о поступивших тяжелых больных и выявленных тяжелых осложнениях, ухудшениях состояния пациентов;

-оказывать консультативную помощь врачам других подразделений больницы по своей специальности по распоряжению заведующего отделением или по вызову дежурного врача-специалиста; 

-руководить работой подчиненного среднего и младшего медицинского персонала, содействовать выполнению ими своих должностных обязанностей;

-контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рациональность использования медикаментов, расходного материала и других изделий;

-своевременно и качественно оформлять медицинскую документацию в соответствии с установленными требованиями;

-постоянно проводить нулевую степень контроля качества медицинской помощи (самоконтроль) и своевременно устранять выявленные дефекты в диагностике, лечении и ведении медицинской документации;

-соблюдать правила и принципы врачебной этики и медицинской деонтологии; 

-постоянно повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать теоретические и практические навыки по специальности; 

-исполнять Должностную инструкцию врача-хирурга. 

При этом в соответствии с п. 2.2 трудового договора XXXX-ГБ от ДД.ММ.ГГ, заключенного между КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) (далее – трудовой договор XXXX-ГБ от ДД.ММ.ГГ), а также п. 2.2 трудового договора XXXX-ГБ от ДД.ММ.ГГ, заключенного между КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) (далее – трудовой договор XXXX-ГБ от ДД.ММ.ГГ), врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) обязан добросовестно исполнять трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором и должностной инструкцией; при осуществлении трудовой функции действовать в соответствии с законодательством Российской Федерации, иными локальными нормативными актами, условиями настоящего трудового договора. 

В соответствии с п. 2.2 Дополнительного соглашения от ДД.ММ.ГГ врач-хирург ФИО8 обязан добросовестно исполнять трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором и должностной инструкцией; при осуществлении трудовой функции действовать в соответствии с законодательством Российской Федерации, иными локальными нормативными актами, условиями настоящего трудового договора. 

Разделом II должностной инструкции врача-акушера-гинеколога отделения патологии беременности структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», утвержденной ДД.ММ.ГГ главным врачом КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (далее – Должностная инструкция врача-акушера-гинеколога), вышеперечисленные обязанности, предусмотренные Должностной инструкцией врача-хирурга, аналогично возложены на врача-акушера-гинеколога ФИО3

При этом в соответствии:

с п. 3.2 трудового договора XXXX-с от ДД.ММ.ГГ, заключенного между КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и ФИО3, а также п. 2 дополнительного соглашения к этому договору от ДД.ММ.ГГ, заключенного между КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и ФИО3 (далее эти договор и дополнительное соглашение – трудовой договор XXXX-с от ДД.ММ.ГГ), врач-акушер-гинеколог ФИО3 обязана добросовестно исполнять своим трудовые обязанности, предусмотренные действующим законодательством, данным трудовым договором, должностной инструкцией, другими локальными нормативным актами и распорядительными документами работодателя; 

с разделом II Дополнительного соглашения к трудовому договору с работником краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Уссурийская центральная городская больница», заключенного ДД.ММ.ГГ между КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и ФИО3 (далее – Дополнительное соглашение от ДД.ММ.ГГ), врач-акушер-гинеколог ФИО3 обязана добросовестно исполнять своим трудовые обязанности, возложенные на нее трудовым договором и должностной инструкцией; при осуществлении трудовой функции действовать в соответствии с законодательством Российской Федерации, иными локальными нормативными актами, условиями настоящего трудового договора. 

Кроме того, врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), врач-акушер-гинеколог ФИО3 и врач-хирург ФИО8:

-в соответствии с ч. 1 ст. 73 Закона обязаны осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии; 

-в соответствии со ст. 3 Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации, принятого Первым национальным съездом врачей Российской Федерации ДД.ММ.ГГ, обязаны оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь; учитывать преимущества, недостатки и последствия различных диагностических и лечебных методов.

При этом врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), врач-акушер-гинеколог ФИО3 и врач-хирург ФИО8 обладают каждый необходимым объемом медицинских знаний и практических навыков по своей специальности, так как каждый из них имеет высшее медицинское образование и значительный стаж работы по соответствующим специальностям, каждому из них в установленном порядке присвоены соответствующие квалификации, и каждый из них в установленном порядке допущен к медицинской деятельности по этим специальностям. 

В связи с этим ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) и ФИО3 достоверно известно, что:

в соответствии с п. 2, 2.4 Клинических рекомендаций «Язвенная болезнь. МГБ 10: К25/К26. Возрастная группа: взрослые. Год утверждения: 2019», разработанных Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Российским обществом колоректальных хирургов (далее – Клинические рекомендации «Язвенная болезнь» (2019), а также с п. 2, 2.4 Клинических рекомендаций «Язвенная болезнь», утвержденных Минздравом России в 2020 году (далее – Клинические рекомендации «Язвенная болезнь» (2020): 

диагноз язвенной болезни устанавливается, в том числе, на основании инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки);

соответствующие инструментальные диагностические исследования заключаются в следующем: 

-всем пациентам с подозрением на язвенную болезнь, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (далее – ЭФГДС), которая подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики;

-пациентам с подозрением на язвенную болезнь, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки;

-пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии (далее – КТ) органов брюшной полости;

-у пациентов с подозрением на перфорацию или пенетрацию язвы, при невозможности проведения КТ, с целью диагностики данных осложнений рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (далее – УЗИ) и обзорной рентгенографии органов брюшной полости;

в соответствии с п. 1 стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, утвержденного приказом Минздрава России от 09 ноября 2012 года № 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (далее – Стандарт медицинской помощи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), медицинские мероприятия для диагностики соответствующего заболевания и состояния пациента включают, в том числе, инструментальные методы исследования, к которым относятся ЭФГДС, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, комплексное УЗИ внутренних органов; 

в соответствии с п. 3.11.8 критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Критерии качества медицинской помощи), к таковым при прободной язве относятся выполнение, в том числе, обзорной рентгенографии и КТ органов брюшной полости.

в соответствии с приложением № 5 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Минздрава России от 01 ноября 2012 года № 572-н (далее – Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»), при гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки к инструментальным диагностическим исследованиям относятся, в том числе, УЗИ желудочно-кишечного тракта и ЭФГДС. 

При этом врачу-хирургу ФИО8 достоверно известно, что в соответствии с Клиническими рекомендациями «Прободная язва у взрослых» (2016 г.), разработанными Общероссийской общественной организацией «Российское общество хирургов» (далее – Клинические рекомендации «Прободная язва у взрослых» (2016 г.), прорезывание швов ушиваемых тканей, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта является исключением для ушивания такого прободного отверстия. При этом одним из методов хирургического лечения прободного отверстия является ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с томпонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция ФИО10). 

Таким образом, врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), врач-акушер-гинеколог ФИО3 и врач-хирург ФИО8 имеют каждый право и обязанность оказывать в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» квалифицированную медицинскую помощь. При этом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), ФИО3 и ФИО8 являются лицами, на которые согласно ч. 2 ст. 98 Закона возложена обязанность нести ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья граждан, причинение вреда жизни и здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

ДД.ММ.ГГ в 19 часов 50 минут ФИО2 экстренно доставлена в отделение патологии беременности структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», расположенное по адресу: Приморский край, г. Уссурийск, XXXX, с диагнозом «Беременность 34 недели. Отягощенный акушерский анамнез. Угрожающие преждевременные роды. Подозрение на отслойку нормально расположенной плаценты. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хроническая цитомегаловирусная инфекция, ремиссия».

При доставлении в указанное учреждение здравоохранения ФИО2 имела в соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, а также ч. 1 ст. 18 и ч. 1, 2 ст. 19 Закона право на охрану здоровья и медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи. 

Находясь в указанном учреждении здравоохранения, ДД.ММ.ГГ в период с 22 часов 10 минут по 22 часов 35 минут ФИО2 с привлечением врача-акушера-гинеколога ФИО3 родоразрешилась живым плодом мужского пола, после чего была переведена для дальнейшего наблюдения в послеродовой период в акушерское физиологическое отделение структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». При этом ФИО3, оказавшая ФИО2 медицинскую помощь по родоразрешению, являлась ее лечащим врачом, т.е. врачом, на которого возложены полномочия по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, обязанным в силу требований ч. 2 ст. 70 Закона организовывать своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента. В связи с этим ФИО3 осознавала, что приступая к оказанию ФИО2 медицинской помощи она, как врач-акушер-гинеколог и как лечащий врач, принимает на себя обязанность по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, то есть отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья пациента.

Далее в послеродовой период у ФИО2 обострилось имевшееся у нее заболевание – хроническая прогрессирующая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы, с одновременным развитием осложнения этого заболевания в виде перфорации кишечной стенки, в связи с чем ДД.ММ.ГГ с утра после завтрака у ФИО2 появились режущие боли в эпигастральной области (эпигастрии), о чем она в 19 часов 10 минут того же дня сообщила дежурному врачу-акушеру-гинекологу указанного медицинского учреждения Свидетель №3 При этом последняя, адекватно оценив физиологическое состояние ФИО2, назначила ей консультацию врача-хирурга и вызвала соответствующего специалиста. 

В связи с этим для дальнейшего оказания ФИО2 медицинской помощи был привлечен врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ).

При этом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) знал, что приступая к оказанию ФИО2 медицинской помощи он, как врач-хирург, принимает на себя обязанность по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, то есть отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья пациента. Кроме того, ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) осознавал взаимный и взаимообусловленный характер своих действий по оказанию медицинской помощи ФИО2 с аналогичной помощью, оказываемой ей лечащим врачом – врачом-акушером-гинекологом ФИО3

Вместе с тем врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи ФИО2

Так, врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), находясь в 19 часов 30 минут ДД.ММ.ГГ в акушерском физиологическом отделении структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» по адресу: Приморский край, г. Уссурийск, XXXX, приступил к оказанию ей медицинской помощи, в ходе которой зафиксировал в истории родов ФИО2 XXXX ее жалобы на режущие с утра ДД.ММ.ГГ (после завтрака) боли в эпигастральной области (эпигастрии) и, произведя пальпацию, установил у нее болезненность живота в указанной области. В связи с этим врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), оценив результаты проведенного им обследования в качестве симптомов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, выставил там же в то же время ФИО2 диагноз: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?» и, применяя неверную хирургическую тактику, рекомендовал ей в качестве инструментального исследования этого диагноза рентгенографию органов грудной клетки и купола диафрагмы, диастаз мочи, которые, учитывая нахождение ФИО2 в послеродовом периоде, являлись неинформативными для определения имевшейся у нее хронической прогрессирующей язвы двенадцатиперстной кишки, а также осмотр врача-хирурга в динамике при необходимости, ограничившись указанным объемом инструментальных диагностических исследований ФИО2

Результаты проведенного осмотра и указанный диагноз ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) в то же время в том же месте зафиксировал в истории родов ФИО2 XXXX. При этом врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), являясь лицом, на котором лежали обязанности по надлежащему оказанию ФИО2 медицинской помощи, заведомо зная о наличии у нее симптомов указанного хронического прогрессирующего заболевания и осознавая наличие возможных его осложнений, в том числе в виде перфорации кишечной стенки, развития разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса, имея реальную возможность для организации правильной диагностики имевшейся у ФИО2 хронической прогрессирующей язвы двенадцатиперстной кишки, создающей непосредственно угрозу для ее жизни и здоровья, и принятия необходимых мер для безотлагательного оказания ей квалифицированной медицинской помощи, в том числе в условиях специализированного стационара, выражавшуюся в наличии у него соответствующей медицинской квалификации и возможности проведения комплекса мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья ФИО2 путем медицинского вмешательства с целью диагностики и лечения названного заболевания, а также о наличии в его распоряжении в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» необходимой медицинской аппаратуры, инструментария, оборудования, специалистов и лекарственных препаратов, не имея умысла на причинение смерти ФИО2 и не предвидя возможности ее наступления, хотя при должной внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление таких последствий, ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, проигнорировал вышеперечисленные положения Клинических рекомендаций «Язвенная болезнь» (2019), Клинических рекомендаций «Язвенная болезнь» (2020), Стандарта медицинской помощи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Критериев качества медицинской помощи, предусматривающих необходимость инструментального диагностического исследования ФИО2 путем назначения и проведения ей ЭФГДС, рентгенографии двенадцатиперстной кишки, комплексного УЗИ, КТ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости, позволявших своевременно подтвердить наличие имевшегося у нее язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки, уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики в целях своевременного всестороннего квалифицированного медицинского лечения данного заболевания и предотвращения развития у ФИО2 разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса на уровне современных достижений медицинской науки и лечебной практики. 

Кроме того, врач-хирург ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), находясь в то же время в том же месте, проигнорировал факт нахождения ФИО2 в послеродовом периоде и необходимость дополнительного применения к ней в связи с этим Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГ XXXX-н, приложением XXXX к которому предусмотрена необходимость первоочередного проведения ФИО2 при выставленном ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) диагнозе УЗИ желудочно-кишечного тракта и ЭФГДС в названных целях. При этом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) самоустранился от дальнейшего оказания ФИО2 квалифицированной медицинской помощи и повторного ее осмотра для подтверждения выставленного им неясного диагноза «Острый гастрит. Язвенная болезнь?», не согласовал и лично не довел результаты проведенного им обследования ФИО2 руководству КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», его структурных подразделений и лечащему врачу ФИО3, не предпринял с последней необходимых мер совместного характера для организации проверки выставленного им неясного диагноза «Острый гастрит. Язвенная болезнь?» путем организации надлежащего вышеуказанного инструментального диагностического исследования внутренних органов ФИО2, а также не принял мер к организации проведения консилиума и консультаций врачей других специальностей, в том числе по профилю «хирургия», в целях надлежащего подтверждения данного диагноза и последующего квалифицированного медицинского лечения ФИО2 для сохранения ее жизни и здоровья. 

Далее, в период с 19 часов 30 минут ДД.ММ.ГГ до 10 часов 05 минут ДД.ММ.ГГ, в соответствии с рекомендацией врача-хирурга ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» ФИО2 проведены рентгенография органов грудной клетки и купола диафрагмы, диастаза мочи, по результатам которых имевшаяся у нее на тот момент хроническая прогрессирующая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки, подтверждена не была, как и не была исключена, что обусловлено не информативностью этого метода исследования. 

В результате неверная хирургическая тактика и избранный вследствие небрежности врачом-хирургом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) ненадлежащий объем медицинской помощи ФИО2, его бездействие по надлежащему диагностированию и последующей организации специализированного медицинского лечения имевшегося у ФИО2 заболевания в виде хронической прогрессирующей язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы, являющиеся дефектами оказания медицинской помощи, создали условия для дальнейшего развития этого заболевания и его осложнения перфорацией кишечной стенки с развитием с ДД.ММ.ГГ разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса, а также вызвали потребность в проведении ФИО2 хирургического вмешательства в связи с этим заболеванием. 

Таким образом, врачом-хирургом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) допущена преступная небрежность – он грубо нарушил вышеуказанные нормы об охране здоровья граждан, установленные Конституцией Российской Федерации и Законом, недобросовестно исполнял свои вышеперечисленные профессиональные обязанности, возложенные на него Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 года № 541н, Кодексом этики врача, Клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь» (2019), Клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь» (2020), Стандартом медицинской помощи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Критериями качества медицинской помощи, Должностной инструкцией врача-хирурга, трудовым договором XXXX-ГБ от ДД.ММ.ГГ и трудовым договором XXXX-ГБ от ДД.ММ.ГГ.

При этом надлежащее исполнение ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) своих профессиональных обязанностей позволило бы выявить в период с 19 часов 30 минут ДД.ММ.ГГ до 07 часов 40 минут ДД.ММ.ГГ наличие у ФИО2 хронической прогрессирующей язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки, с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса, и своевременно принять адекватные меры для медицинского лечения этой острой хирургической патологии с целью исключения последовательно нарастающего у ФИО2 сепсиса и инфекционно-токсического шока, от которых в дальнейшем наступила ее смерть.

В свою очередь врач-акушер-гинеколог ФИО3, осуществляя ведение пациента ФИО2 в послеродовом периоде и являясь ее лечащим врачом, обязанным в силу требований ч. 2 ст. 70 Закона организовывать своевременное ее квалифицированное обследование и лечение, также ненадлежаще исполнила свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи ФИО2

Так, врач-акушер-гинеколог ФИО3, произвела ДД.ММ.ГГ в 10 часов 05 минут и в 14 часов 21 минуту в акушерском физиологическом отделении структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» по адресу: Приморский край, г. Уссурийск, XXXX, оказание медицинской помощи ФИО2 путем ее осмотра и фиксации в истории родов XXXX описания ее физиологического состояния. При этом ФИО3, являясь лечащим врачом ФИО2 и имея доступ к содержащимся в указанной истории родов сведениям, была осведомлена, что ДД.ММ.ГГ в 19 часов 30 часов ФИО2 в связи с ухудшением физиологического состояния была осмотрена врачом-хирургом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), который зафиксировал наличие у нее симптомов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а именно ее жалобы на режущие с утра ДД.ММ.ГГ (после завтрака) боли в эпигастральной области (эпигастрии) и, произведя пальпацию, установил у нее болезненность живота в указанной области, выставив ФИО2 диагноз: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?». Кроме того, ФИО3 была осведомлена, что необходимого инструментального диагностического исследования ФИО2 для проверки этого диагноза проведено не было, так как результаты назначенного ей ДД.ММ.ГГ в 19 часов 30 минут ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) инструментального исследования в виде рентгенографии органов грудной клетки и купола диафрагмы, диастазы мочи не отражали надлежащего подтверждения либо исключения указанного диагноза, что свидетельствовало о его неясности. 

При этом у ФИО2 в ходе обследования в период с 08 часов 50 минут до 11 часов 34 минут ДД.ММ.ГГ были выявлены явные отклонения в клиническом анализе крови, указывающие на наличие признаков нарастающего воспаления в ее организме (наличие выраженного сдвига лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов).

Однако врач-акушер-гинеколог ФИО3, являясь, в том числе, лечащим врачом ФИО2, обязанным в силу требований ч. 2 ст. 70 Закона организовывать своевременное квалифицированное ее обследование и лечение, заведомо зная о наличии у нее симптомов указанного хронического прогрессирующего заболевания и осознавая наличие возможных его осложнений, в том числе в виде перфорации кишечной стенки, развития разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса, при наличии явных отклонений в анализе крови ФИО2, указывающих о воспалительных процессах в ее организме, игнорируя эти отклонения и необходимость полного и качественного выполнения диагностических мероприятий для выявления их причины, имея реальную возможность для организации подтверждения выставленного ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) ФИО2 диагноза: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?» путем проведения инструментального диагностического ее исследования и выявления имевшейся у нее хронической прогрессирующей язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки, с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса, создающих непосредственно угрозу для жизни и здоровья ФИО2, и принятия необходимых мер для безотлагательного оказания ей квалифицированной медицинской помощи, в том числе в условиях специализированного стационара, выражавшуюся в наличии у нее соответствующей медицинской квалификации и возможности организации ею проведения комплекса мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья ФИО2 путем медицинского вмешательства с целью диагностики и лечения названного заболевания, а также о наличии в ее распоряжении в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» необходимой медицинской аппаратуры, инструментария, оборудования, специалистов и лекарственных препаратов, не имея умысла на причинение смерти ФИО2 и не предвидя возможности ее наступления, хотя при должной внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть наступление таких последствий, ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, проигнорировала вышеперечисленные положения Клинических рекомендаций «Язвенная болезнь» (2019), Клинических рекомендаций «Язвенная болезнь» (2020), Стандарта медицинской помощи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Критериев качества медицинской помощи, предусматривающих необходимость инструментального диагностического исследования ФИО2 путем назначения и проведения ей ЭФГДС, рентгенографии двенадцатиперстной кишки, комплексного УЗИ, КТ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости, позволявших своевременно подтвердить наличие имевшегося у нее язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки, уточнить его локализацию, глубину, форму, размеры, оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики в целях своевременного всестороннего квалифицированного медицинского лечения данного заболевания и предотвращения развития у ФИО2 разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса на уровне современных достижений медицинской науки и лечебной практики. 

Кроме того, врач-акушер-гинеколог ФИО3, находясь в то же время в том же месте, проигнорировала факт нахождения ФИО2 в послеродовом периоде и необходимость дополнительного применения к ней в связи с этим Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Минздрава России от ДД.ММ.ГГ XXXX-н, приложением XXXX к которому предусмотрена необходимость первоочередного проведения ФИО2 при выставленном ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) диагнозе УЗИ желудочно-кишечного тракта и ЭФГДС в названных целях. При этом ФИО3 самоустранилась от дальнейшего оказания ФИО2 квалифицированной медицинской помощи в части подтверждения выставленного ей ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) неясного диагноза «Острый гастрит. Язвенная болезнь?» и выявления причины отклонения в указанном клиническом анализе крови, свидетельствующем о наличии признаков нарастающего воспаления в организме ФИО2, надлежаще эти диагноз и анализ крови не интерпретировала, ни самостоятельно, ни совместно с ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) необходимых мер для организации проверки данного диагноза и причины отклонения в клиническом анализе крови не предприняла, не довела результаты проведенного ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) обследования ФИО2 и клинического анализа ее крови руководству КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и его структурных подразделений, а также не приняла мер к организации проведения консилиума и консультаций врачей других специальностей, в том числе по профилю «хирургия», в целях надлежащего подтверждения данного диагноза, установления причины отклонения в клиническом анализе крови и последующего квалифицированного медицинского лечения ФИО2 для сохранения ее жизни и здоровья. 

В то же время ФИО3 осознавала взаимный и взаимообусловленный характер своих действий по оказанию медицинской помощи ФИО2 с аналогичной помощью, оказанной ей ДД.ММ.ГГ врачом-хирургом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), однако необходимых вышеперечисленных мер для сохранения жизни и здоровья своего пациента ФИО2 не приняла. 

Таким образом, врачом-акушером-гинекологом ФИО3 допущена преступная небрежность – она грубо нарушила вышеуказанные нормы об охране здоровья граждан, установленные Конституцией Российской Федерации и Законом, недобросовестно исполняла свои вышеперечисленные профессиональные обязанности, возложенные на нее Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГ XXXXн, Кодексом этики врача, Клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь» (2019), Клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь» (2020), Стандартом медицинской помощи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Критериями качества медицинской помощи, Должностной инструкцией врача-акушера-гинеколога, трудовым договором XXXX-с от ДД.ММ.ГГ и Дополнительным соглашением от ДД.ММ.ГГ.

При этом надлежащее исполнение ФИО3 своих профессиональных обязанностей позволило бы выявить в период с 19 часов 30 минут ДД.ММ.ГГ до 07 часов 40 минут ДД.ММ.ГГ наличие у ФИО2 хронической прогрессирующей язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки, с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса, и своевременно принять адекватные меры для медицинского лечения этой острой хирургической патологии с целью исключения последовательно нарастающего у ФИО2 сепсиса и инфекционно-токсического шока, от которых в дальнейшем наступила ее смерть.

В связи с непринятием врачом-хирургом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ) и врачом-акушером-гинекологом ФИО3 необходимых вышеперечисленных мер по надлежащему оказанию ФИО2 медицинской помощи, в результате имевшейся у нее хронической прогрессирующей язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки, в период с 07 часов 45 минут ДД.ММ.ГГ до 09 часов 15 минут ДД.ММ.ГГ у ФИО2 последовательно развился разлитой фибринозно-гнойный перитонит, инфекционно-токсический шок и сепсис с поражением легких (интерстициальная серозно-гнойная пневмония с правосторонним пневмотораксом), сердца (миокардит), печени (гепатит), почек (некронефроз) с быстро прогрессирующей полиорганной (дыхательной, сердечнососудистой, почечной, печеночной) недостаточностью. В связи с тяжелым септическим шоком в 07 часов 45 минут ДД.ММ.ГГ у ФИО2 в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» внезапно появились резкие боли в эпигастральной области (эпигастрии), выраженная слабость, симптомы раздражения брюшины, что явилось показанием для оперативного вмешательства. 

Далее для дальнейшего оказания ФИО2 медицинской помощи был привлечен врач-хирург ФИО8

При этом ФИО8 знал, что приступая к оказанию ФИО2 медицинской помощи он, как врач-хирург, принимает на себя обязанность по оказанию медицинской помощи надлежащего качества, то есть отвечающей требованиям безопасности жизни и здоровья пациента. Кроме того, получив в период с 07 часов 45 мину до 09 часов 10 минут ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» сведения из истории родов ФИО2 XXXX о ее медицинском лечении, ФИО8 осознавал взаимный и взаимообусловленный характер своих действий по оказанию медицинской помощи ФИО2 с аналогичной помощью, оказываемой ей лечащим врачом – врачом-акушером-гинекологом ФИО3, и оказанной ей врачом-хирургом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), а также единый процесс оказания ФИО2 медицинской помощи при ее нахождении в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ».

Вместе с тем врач-хирург ФИО8 ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности при оказании медицинской помощи ФИО2

Так, врач-хирург ФИО8, находясь в период с 09 часов 10 минут до 10 часов 15 минут ДД.ММ.ГГ в операционной акушерского стационара структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» по адресу: Приморский край, г. Уссурийск, XXXX, приступил к оказанию ФИО2 медицинской помощи по профилю «хирургия» путем проведения ей оперативного вмешательства совместно с заведующим отделения патологии беременности структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» Свидетель №21 и врачом-акушером-гинекологом ФИО3, оказывающими ФИО2 медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология». 

В процессе проведения такого вмешательства по профилю «хирургия» при вскрытии брюшной полости ФИО2 врач-хирург ФИО8 установил наличие в ней 500 мл. мутного выпота с фибрином, а также перфорации язвы 1,5 х 1,5 см. на передней стенке двенадцатиперстной кишки ниже привратника с перифокальным воспалением вокруг до 2 см., с подтеканием желчи и желудочного содержимого, свидетельствующих о развитии у ФИО2 разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса.

При этом ФИО8, являясь лицом, на котором лежали обязанности по надлежащему оказанию ФИО2 медицинской помощи, осознавая указанный размер перфорации язвы, являющийся большим, наличие инфильтрации краев прободного (перфорационного) отверстия этой язвы и перифокальное воспаление вокруг него (до 2 см), и, как следствие, наличие реальной угрозы для жизни и здоровья ФИО2 в результате развития у нее разлитого фибринозно-гнойного перитонита и сепсиса, не дав необходимой адекватной оценки этим установленным им объективным данным, не имея умысла на причинение смерти ФИО2 и не предвидя возможности ее наступления, хотя при должной внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление таких последствий, ненадлежаще исполняя свои профессиональные обязанности, проигнорировал вышеперечисленные положения Клинических рекомендаций «Прободная язва у взрослых» (2016 г.) в части применение метода проведения ушивания прободного (перфорационного) отверстия язвы с использованием операции ФИО10, являющейся безопасной и эффективной процедурой и предусматривающей тампонирование указанного отверстия прядью сальника на ножке, а не стягивание краев язвы швами.

В то же время в том же месте ФИО8, выбирая метод проведения ФИО2 хирургического вмешательства, принял решение о применении неверной хирургической тактики в виде ушивания указанного прободного (перфорационного) отверстия язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки ФИО2 двух рядными швами с перитонизацией линии швов участком малого сальника, а также произвел такое ушивание. При этом данную хирургическую манипуляцию ФИО8 произвел несмотря на выраженные и осознаваемые им в ходе операции технические трудности, связанные с прорезыванием накладываемых им на края прободного (перфорационного) отверстия швов, что явно свидетельствовало о применении им неверной хирургической тактики и необходимости ее изменения. 

В результате после завершения ФИО8 в 10 часов 15 минут ДД.ММ.ГГ указанного оперативного вмешательства выраженная инфильтрация краев прободного (перфорационного) отверстия и прорезывание наложенных на них ФИО8 швов привели к несостоятельности этих швов, подтеканию дуоденального содержимого в брюшную полость ФИО2 и резкому ухудшению состояния ее здоровья ввиду продолжения течения разлитого фибринозно-гнойного перитонита и дальнейшего нарастания сепсиса вплоть до 07 часов 30 минут ДД.ММ.ГГ. 

Таким образом, врачом-хирургом ФИО8 допущена преступная небрежность – он грубо нарушил вышеуказанные нормы об охране здоровья граждан, установленные Конституцией Российской Федерации и Законом, недобросовестно исполнял свои вышеперечисленные профессиональные обязанности, возложенные на него Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 года № 541н, Кодексом этики врача, Клиническими рекомендациями «Прободная язва у взрослых» (2016 г.), Должностной инструкцией врача-хирурга и Дополнительным соглашением от ДД.ММ.ГГ.

При этом надлежащее исполнение ФИО8 своих профессиональных обязанностей позволило бы в период с 09 часов 10 минут до 10 часов 15 минут ДД.ММ.ГГ должным образом ушить прободное (перфорационное) отверстие язвы двенадцатиперстной кишки ФИО2 и пресечь дальнейшее развитие у нее разлитого фибринозно-гнойного перитонита и нарастание сепсиса.

Таким образом, вследствие последовательного ненадлежащего исполнения врачом-хирургом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), врачом-акушером-гинекологом ФИО3 и врачом-хирургом ФИО8 своих профессиональных обязанностей в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в условиях КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», являющегося специализированным медицинским учреждением, имевшаяся у ФИО2 хроническая прогрессирующая язва двенадцатиперстной кишки осложнилась пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита, приведшего к инфекционно-токсическому шоку и сепсису с поражением легких (интерстициальная серозно-гнойная пневмония с правосторонним пневмотораксом), сердца (миокардит), печени (гепатит), почек (некронефроз) с быстро прогрессирующей полиорганной (дыхательной, сердечнососудистой, почечной, печеночной) недостаточностью. 

В результате в 07 часов 30 минут ДД.ММ.ГГ в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» наступила смерть ФИО2 от сепсиса вследствие гнойно-фибринозного перитонита после перфорации хронической язвы двенадцатиперстной кишки, осложнившейся тяжелым ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) – синдромом. 

Все перечисленные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные врачом-хирургом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), врачом-акушером-гинекологом ФИО3 и врачом-хирургом ФИО8, в их последовательности и совокупности создали реальную возможность наступления неблагоприятных последствий в виде смерти ФИО2 и явились необходимым условием их наступления. При этом в вышеописанном едином процессе оказания медицинской помощи смерть ФИО2 явилась результатом последовательных преступных деяний названных медицинских работников, которые в совокупности обусловили развитие у нее разлитого гнойно-фибринозного перитонита, инфекционно-токсического шока и сепсиса, явившегося непосредственной причиной смерти. 

В связи с этим смерть ФИО2 могла не наступить при надлежащем последовательном исполнении врачом-хирургом ФИО9 (уголовное дело в отношении которого прекращено ДД.ММ.ГГ по основаниям, предусмотренным п. 3 ч. 1 ст. 24 Уголовно-процессуального кодекса РФ), врачом-акушером-гинекологом ФИО3 и врачом-хирургом ФИО8 своих профессиональных обязанностей, позволявшем в совокупности предотвратить течение и нарастание сепсиса.

В судебном заседании подсудимая ФИО3 вину в инкриминируемом ей преступлении, предусмотренном ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ не признала. Пояснила, что она работает в Уссурийской городской больнице в 1980 года. Это ее второе место работы. Сначала она работала в женской консультации, затем ее поревели в родильный дом, в отделение патологии беременности, где она работает до сих пор лечащим врачом. ДД.ММ.ГГ ФИО2 поступила в отделение патологии беременности с диагнозом: «Беременность 34 недели. Отягощенный акушерский анамнез. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Хронические пиелонефрит, ремиссия. Хронический ЦМВ инфекция (цитомегаловирусная инфекция), латентное течение». Пациентка была принята дежурным врачом Свидетель №9 После поступления пациента Свидетель №9 проводилась сохраняющая терапия, однако данное лечение эффекта не дало. После чего Свидетель №9 подошла к ней, и сказала, что у пациента ФИО2, усилились кровяные выделения, что явилось показанием для родоразрешения путем операции «кесарево сечение». Оперировала ФИО2 она, при ассистировании Свидетель №9 В этот же день ДД.ММ.ГГ в 22 часа 10 минут ею была проведена операция пациентке ФИО2 – «кесарево сечение в нижнем маточном сегменте». Операция была экстренная, прошла без технических трудностей, в плановом режиме, без осложнений. Состояние пациентки во время операции и после операции после двух суток – соответствовало состоянию при вышеуказанном оперативном вмешательстве, отклонений от норм не имелось. Воспалительного процесса не наблюдалось. Ребенок родился здоровый, но недоношенный. После проведения ею операции пациентка была переведена в акушерско-физиологическое отделение акушерского стационара СП «Городская больница», то есть в отделении Патологии беременности пациентка находилась на лечении 1 день – ДД.ММ.ГГ с 19 часов 52 минут до 22 часов. Ее наблюдали дежурные врачи отделения, а также врачи акушерского физиологического отделения. Она также принимала участие в осмотре пациентки, поскольку также являлась дежурным врачом. После операции у ФИО2 была головная боль, что часто бывает после спиномозговой анестезии, а также были жалобы на умеренные боли в области послеоперационного шва, что является нормой для указанного периода. Больше ни на какие боли пациентка не жаловалась. Никаких отметок о проблемах с ЖКТ в женской консультации в анамнезе пациентки сделано не было, в больницу ФИО2 поступила с отслойкой плаценты. Лечащим врачом ФИО2 она приказом не назначалась, она просто осматривала эту женщину, так как она ее оперировала. Давать направления и осматривать ФИО2 могли и другие врачи. ДД.ММ.ГГ она также днем осматривала ФИО2, вечером ее осматривала Свидетель №3. ФИО2 пожаловалась Свидетель №3 на боли, и та пригласила хирурга, пришел ФИО9 и сделал свое заключение, порекомендовал рентген, назначил лечение. Все было без патологий. Ей было известно, что хирург выставил пациентке диагноз «Острый гастрит. Язвенная болезнь?», видела назначение хирурга, однако ей пациентка на проблемы с ЖКТ не жаловалась. На следующий день ФИО2 пожаловалась на боли в области шеи, про боль в желудке та не говорила. Изменения произошли в ночь на ДД.ММ.ГГ, когда у пациентки появилась изжога. В тот день дежурным врачом был ФИО86, однако хирурга он не приглашал, написал в 07 часов, что состояние пациентки удовлетворительное, а в 07 часов 40 минут уже написал, что состояние ФИО2 крайне тяжелое. Результатов анализов, которые бы подтвердили воспалительный процесс, еще не было, так как анализы берут утром, а результаты приходят после обеда. До этого ФИО2 уже сделали УЗИ, по результатам которого никаких осложнений и изменений выявлено не было. Решение о необходимости назначения ФГДС также принимает хирург, а они только следуют его указаниям. Они сделали все, в соответствии с назначением хирурга, женщина чувствовала себя лучше, прошла рентген. Она никаких показаний к назначению ФГДС не видела, так как пациентка чувствовала себя хорошо. Когда именно произошла перфорация язвы, она сказать не может, так как это не ее специализация, но ДД.ММ.ГГ пациентка точно жаловалась на изжогу, на проблемы с ЖКТ. ДД.ММ.ГГ она пришла на работу, и сразу пошла в операционную. ФИО2 прооперировали, швы от кесарева сечения были состоятельные, осложнений не было. Дальше пациентку наблюдали, со стороны матки никаких изменений не было. В 2020 году она работала каждый день с утра и до 16 часов. Также к этому времени присоединялись дежурства. ДД.ММ.ГГ она работала до обеда. Утром ДД.ММ.ГГ ФИО2 были сделаны анализы, результаты которых пришли после обеда. По анализам было видно начало воспалительного процесса. О том, что ФИО2 стало хуже, ей стало известно только ДД.ММ.ГГ от дежурного врача.

В судебном заседании подсудимый ФИО8 вину в инкриминируемом ему преступлении, предусмотренном ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ не признал. Пояснил, что инкриминируемое ему преступление никак не связано с его действиями по оказанию пациентке медицинской помощи. По его мнению, смерть ФИО2 наступила ДД.ММ.ГГ от заболевания – хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки, осложнившейся пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки с развитием разлитого фиброзно-гнойного перитонита, приведшего к инфекционно-токсическому шоку и сепсису с поражением легких, сердца, печени, почек, с быстро прогрессирующей полиорганной недостаточностью, а не в результате оказанной им медицинской помощи. Выдвинутое против него обвинение не соответствует фактическим обстоятельствам произошедшего, основано на ошибочной интерпретации оказанной им медицинской помощи, которая была оказана ФИО2 по имевшимся показаниям. Об этом свидетельствует сам факт необходимости проведения операции «Верхнесредняя лапаротомия. Ушивание язвы ДПК. Санация, дренирование брюшной полости», необходимость проведения которой следственным органом также не оспаривается. В момент проведения им операции, ФИО2 уже находилась в угрожающем для жизни состоянии, а сама операция являлась экстренной, ее проведение не повлекло ухудшение состояния здоровья пациентки. Без проведения указанной операции летальность исхода ввиду тяжелого состояния ФИО2, которой был диагностирован «Перитонит желудочно-кишечной этиологии. Инфекционно-токсический шок», являлась неизбежной. Инкриминируемые следствием дефекты при оказании медицинской помощи ФИО2, якобы, допущенные им, в виде непринятия всех необходимых мер, соответствующих характеру и степени тяжести имевшегося у ФИО2 заболевания, ограничившись оказанием ФИО2 дефективной медицинской помощи в виде неправильно выбранного метода оперативного лечения, не являются причиной смерти пациентки, т.е. не находятся со смертью в прямой причинно-следственной связи. При этом следствием не указано, какой конкретный дефект оказанной им медицинской помощи, повлек наступление по неосторожности смерть ФИО2. По его мнению, инкриминируемые ему нарушения при оказании медицинской помощи ФИО2 в виде не принятия всех необходимых мер, соответствующих характеру и степени тяжести имевшегося у ФИО2 заболевания, оказание медицинской помощи в виде неправильно выбранного метода оперативного лечения - не являются уголовно наказуемыми, поскольку не содержат одного из признаков состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, каковым является причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими последствиями. Полагал, что уголовное преследование в отношении него подлежит прекращению в связи с отсутствием в его действиях состава преступления. У ФИО2 перфорация возникла до попадания на операционный стол. Должны была быть вторая и третья операции. Таких пациентов берут на санацию, если перитонит купируется, делают радикальную операцию, возможно, делается резекция желудка. За один раз все сделать нельзя, так как гнойный перитонит – это противопоказание к проведению такой операции. Потому что швы при фиброзно-гнойном перитоните не состоятельны. Ткани становятся рыхлыми, отечными, воспаленными. Основной задачей было устранить очаг воспаления, потом можно было делать другие операции. Фиброзно-гнойный перитонит формируется у разных пациентов в разные сроки. В данном случае пациенткой была роженица с гормональным сбоем. Ревизия делается в любом случае. Язва при этом одна, она прорастает в ткани поджелудочной железы. Согласно рекомендациям, в первую очередь необходимо делать ушивание язвы. Никаких радикальных операций проводить нельзя. Был также дефект задней стенки, но пока она была прикрыта поджелудочной железой, нужно было заняться источником перитонита. После второй операции у пациентки отек с тканей сошел, но сепсис был запущен. В плане брюшной полости оперировать было лучше, но общее состояние пациентки стало хуже. Он на второй операции не присутствовал. Операцию «Ушивание перформативной язвы желудка» он провел согласно клиническим рекомендациям. Верхнесрединная лапаротомия также проводилась им. Лапаротомию начал Свидетель №21, получил перитонит, после чего он занял его место и продолжил операцию. Полагает, что у ФИО2 язвенная болезнь была давно, были ее проявления в виде изжоги, отрыжки воздухом и болей, однако, если при подобных симптомах начать прием препаратов, понижающих секрецию, симптомы уйдут. Перфорация же возникает внезапно, как удар ножом, и улучшений при приеме препаратов не наступает. Возможно, что пациентка ДД.ММ.ГГ выпила «Омепразол» и ей стало легче. Если бы на тот момент у нее уже была перфорация, ей бы легче не стало. Специалистов пациентам вызывают по характеру жалоб. Если возникают боли в животе, то вызывается хирург, по результатам назначается лечение, и, либо, пациента забирают к себе в отделение, либо он продолжает лечиться в своем по их рекомендациям. В таком случае, хирурга должен был вызывать тот врач, к которому обратился пациент. Диагноз «Острый гастрит» ФИО2 был поставлен ФИО9. Он заподозрил проблему, но у него не было результатов ФГДС и рентгена. Медведев не мог стать лечащим врачом ФИО2, так как ту не забирали в хирургию, ее лечащим врачом был акушер. ФИО9 к ФИО2 пришел как дежурный врач и поставил предварительный диагноз.

Несмотря на непризнание подсудимыми ФИО3 и ФИО8 своей вины, их вина в совершении инкриминируемого им преступления устанавливается совокупностью следующих доказательств.

Так, потерпевший Потерпевший №1 в суде пояснил, что до произошедших событий с подсудимыми он знаком не был, оснований для их оговора у него не имеется. ФИО2 являлась его супругой. ДД.ММ.ГГ он был на работе в XXXX, когда в 17 часов ему позвонила супруга, которая находилась дома с ребенком, и сообщила, что у нее начинаются преждевременные роды, и она вызвала скорую помощь. Он тут же стал собираться домой. В 18 часов 58 минут он приехал в Уссурийск и подъехал к роддому. Примерно через 20 минут скорая помощь привезла его супругу, врач сказал, что срок беременности маленький – 34 недели, и рожать еще нельзя. Супруге стали делать капельницы, чтобы перевезти ее в XXXX, однако позже она позвонила и сказала, что остается в г. Уссурийске, и ей будут делать кесарево сечение. В 24 часа супруга написала, что родила. На следующий день в 06 часов они созвонились, супруга была в нормальном состоянии, но ближе к обеду ей стало плохо. У нее сильно болел живот, а после обеда сильно заболела голова. Ей сказали, что это от наркоза, что она его так переносит. В этот же день она попросила привезти ей таблетки, врач сказал, что нужно выпить Аскофен. Он привез таблетки и передал их через охранника. Вечером они опять созвонились, все было нормально. На следующий день ДД.ММ.ГГ супруга по телефону плакала, и говорила, что у нее очень сильно болит живот, а ДД.ММ.ГГ с утра позвонила и попросила передать Анальгин в ампулах. Потом супруге стало очень плохо, и они практически целый день не разговаривали по телефону друг с другом. Во вторник супруга по телефону сказала, что ей назначили капельницы, после которых ей становится легче, но после них ей нельзя будет кормить ребенка. В среду супруга по телефону сказала, что ей было плохо, жаловалась, что не может сходить в туалет, и что у нее не сходит живот, а ближе к вечеру написала, что ей нужно купить ФИО11 и воды. На следующий день утром она сообщила, что в пятницу ее выписывают. В четверг утром он писал ей и звонил, но супруга не отвечала. Часов в 11 он позвонил в приемное отделение, чтобы узнать, что с супругой. Его соединили с главным врачом. Тот сказал, что супруга в реанимации, ей сделали небольшую операцию, так как прорвалась язва желудка. Он приехал в больницу и узнал, что супруга находится в тяжелом состоянии. На следующий день он поехал в больницу, где разговаривал с главным врачом. Потом он поговорил с врачом реанимации Свидетель №4, который сказал, что ФИО2 пока в тяжелом состоянии, но все хорошо. Он хотел перевезти супругу в XXXX, откуда даже приехал врач Свидетель №35, но поговорив с ним, узнал, что супругу перевезти не получится, так как у нее тяжелое состояние. Он пытался найти помощь, через знакомых пытался узнать как дела у супруги и что делать. Ему позвонил какой-то врач и сказал, что супруга в плохом состоянии, у нее начался отек головного мозга, и большая вероятность того, что она может не выжить. Он опять поехал в больницу, опять встретился с врачом реанимации Свидетель №4, который опять сказал, что состояние супруги тяжелое, но все хорошо. На следующий день супруге сделали еще одну операцию, которая, по словам Свидетель №4, прошла успешно, что нашли второй прорыв и все удалили, а также удалили матку. Он успокоился, однако на следующий день, ДД.ММ.ГГ рано утром ему позвонил врач и сказал, что его супруги больше нет. Всю беременность супруга состояла на учете в Женской консультации. На учет встала рано, регулярно сдавала анализы, проходила обследования.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №8 пояснил, что с подсудимыми он знаком, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у него не имеется. Он состоит в должности заведующего хирургическим отделением СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». ДД.ММ.ГГ в родильном отделении оперировалась ФИО2, по поводу перфоративной язвы 12-ти перстной кишки. Данную операцию проводил хирург ФИО8 Пациентке провели ушивание перфоративной язвы 12-ти перстной кишки. После операции ФИО2 поступила в реанимационное отделение с диагнозом: «Перфоративная язва 12-ти перстной кишки. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Сепсис. Септический шок». Пациентка была с нестабильной гемодинамикой, находилась на ИВЛ, давление поддерживалось норадреналином, чтобы не произошло остановки сердечной деятельности. Когда ФИО2 оперировали, ему не понравилась ее брюшная полость, он еще подумал, что это за молниеносная инфекция. Так как пациентка была в тяжелом состоянии, ДД.ММ.ГГ в Уссурийскую ЦГБ приехал главный краевой реаниматолог Свидетель №35, который осмотрел ФИО2, затем провел консилиум, на котором он также присутствовал. Консилиум постановил с учетом того, что ФИО2 ввиду тяжести состояния была не транспортабельна, лечить септический шок на месте в г. Уссурийске. Учитывая, что из шока, причиной которого являлся гнойный перитонит ФИО2 не выходила, необходимо было провести повторную операцию для устранения причин, поддерживающих перитонит и сам шок. ДД.ММ.ГГ пациентка повторно оперировалась. На операции также имелся перитонит, на фоне перитонита была выявлена несостоятельность швов ушитой язвы 12-ти перстной кишки, было иссечение швов. Также в ходе операции выявлена хроническая зеркальная язва 12-ти перстной кишки, большая по размеру, которая пенитрировала поджелудочную железу и печеночную дуодональную связку. Он принимал участие в операции. После операции ФИО2 была помещена в реанимационное отделение в тяжелом состоянии, где в дальнейшем наступила ее смерть. Также он присутствовал при вскрытии пациентки, в ходе которого был установлен сепсис, перитонит и полиорганная недостаточность. Швы от кесарева сечения были стабильными и чистыми. Жаловалась ли ФИО2 до операции на состояние здоровья – ему не известно, так как он до операции с ней не сталкивался. Язва двенадцатиперстной кишки развивается за сутки, а хронические язвы развиваются месяцами. У ФИО2 была хроническая язва, ее можно было диагностировать и до беременности. Врачи, которые наблюдали ФИО2, должны были ее диагностировать, если только та не скрывала симптомы. Полагает, что ФИО8 во время операции все сделал правильно. У ФИО2 сепсис развивался в течение 6-8 часов до наступления перфорации, однако сразу операцию пациентке не сделали, так как возможно та принимала обезболивающие.

Из показаний свидетеля Свидетель №4, допрошенного в судебном заседании, следует, что с подсудимыми он знаком, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у него не имеется. Он состоит в должности заведующего отделением анестезиологии и реанимации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». ДД.ММ.ГГ в 12 часов 15 минут из операционной родильного отделения Уссурийской городской больницы в отделение реанимации поступила ФИО2. Пациентка в крайне тяжелом нестабильном состоянии, на ИВЛ, в состоянии медикаментозного сна. ФИО2 поступила с диагнозом: «Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, осложненная перфорацией. Разливной гнойно-фибринозный перитонит. Инфекционно-токсический шок 3 степени. Сепсис. Пневмоторакс справа». В первый же день, ДД.ММ.ГГ в 12 часов 30 минут по телефону, через Территориальный центр медицины катастроф с главным внештатным анестезиологом-реаниматологом Приморского края Свидетель №35 была согласована тактика лечения ФИО2. ДД.ММ.ГГ Свидетель №35 лично прибыл в отделение реанимации Уссурийской ЦГБ, и определил, что транспортировка пациентки ФИО2 в ККБ XXXX невозможна в связи с тяжестью состояния. Было определено продолжить лечение по согласованной тактике. ДД.ММ.ГГ состояние ФИО2 стало ухудшаться, в связи с чем, на консилиуме было принято решение о повторной операции. После операции состояние ФИО2 не улучшилось, и ДД.ММ.ГГ наступила ее смерть.

Из показаний свидетеля ФИО28, допрошенного в судебном заседании, следует, что с подсудимыми он знаком, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у него не имеется. Он состоит в должности заведующего отделением патологии беременности СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». ДД.ММ.ГГ в родильное отделение поступила ФИО2 на роды. ФИО2 родоразрешилась оперативным путем «кесарево сечение». Кто именно проводил операцию, он сейчас уже не помнит. Сколько ФИО2 находилась в больнице, сказать не может, так как он за ее состоянием не следил, ее не курировал. У них в отделении заведено, кто из врачей оперирует пациентку, тот ее и курирует. Насколько ему известно, у ФИО2 никаких отклонений обнаружено не было. О том, что ФИО2 скончалась, ему стало известно от ФИО3. Смерть пациентки наступила от перитонита, возникшего вследствие перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Когда именно была обнаружена язва ему не известно, так как таких обследований без необходимости они не проводят. Были ли у ФИО2 какие-либо жалобы, сказать не может, так как не был ее лечащим врачом. По гинекологии у нее также по результатам УЗИ все было в норме. Дополнительная диагностика назначается только в случаях, если имеются какие-либо жалобы. Если имеется хирургическая патология, то они вызывают хирурга, все зависит от характера жалоб. Обследование может назначить как лечащий, так и дежурный врач. Все зависит от времени суток. Если жалобы на состояние поступили до 15 часов, то обследование назначает лечащий врач, если позже – то дежурный. Если лечащий врач целый день находится в родовом зале, то обследование может назначить любой свободный врач, так как в день работает несколько гинекологов. Осмотр пациентов проводится два раза в сутки – утром и вечером, этот порядок закреплен должностной инструкцией. Все врачи, и лечащий и дежурный обязаны внести записи в историю болезни. 

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №3 пояснила, что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у неё не имеется. Она работает врачом акушером-гинекологом в родильном доме СП «Городская больница». В ее обязанности входит прием женщин, их осмотр, прием родов и выписка. ФИО2 первый раз она увидела ДД.ММ.ГГ. Та была экстренно прооперирована. Она в этот день была дежурным врачом и осматривала ФИО2. Та жаловалась на боли внизу живота, вечером у пациентки также появились головные боли. Такое возможно после анестезии. Также она осматривала ФИО2 ДД.ММ.ГГ вечером, и хирурга к ней вызвала именно она. У пациентки на тот момент живот не был вздут, кожные покровы были нормальными, состояние удовлетворительное. Хирург в ходе осмотра установил гастрит или язву, пациентке были назначены лекарства и обследование. При жалобах пациента дежурный врач может помимо назначенного обследования назначить дополнительное обследование. ДД.ММ.ГГ ФИО2 осматривала ФИО3. ДД.ММ.ГГ со слов коллег ФИО2 стало лучше. В следующий раз она увидела ФИО2 ДД.ММ.ГГ после операции. Та была в тяжелом состоянии. У ФИО2 была перфорация язвы, вследствие чего ее пришлось экстренно прооперировать. Более никакой медицинской помощи она ФИО2 не оказывала. Контроль за состоянием пациента осуществляет лечащий или дежурный врач. Процессы желудочно-кишечного тракта не могли спровоцировать отслойку плаценты. Любой врач, при поступлении к нему пациента, должен собирать анамнез, в том числе и в женской консультации. Лечащим врачом ФИО2 была ФИО3. 

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №16 пояснила, что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у неё не имеется. Она работает врачом-анестезиологом-реаниматологом в отделении анестезиологии и реанимации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». В ее обязанности входит проведение анестезиологического пособия во время операций пациентов, а также ведение пациентов отделения анестезиологии и реанимации. ДД.ММ.ГГ она делала плановое обследование ФИО2 после кесарева сечения. Операция прошла хорошо. Кто был лечащим врачом пациентки – ей не известно. ДД.ММ.ГГ ФИО2 уже находилась в тяжелом состоянии, у нее было спутанное сознание, она была переведена на аппарат ИВСвидетель №22 описывала ее состояние. У ФИО2 брали анализы, которые назначаются реаниматологами. Анестезиологам не видно, что делают хирурги во время операции, но, по ее мнению, в условиях перитонита швы не заживут. ФИО2 пробыла в отделении реанимации 2 суток. Были ли у нее улучшения после первой операции – ей не известно, ее не снимали с аппарата ИВЛ и больше она ее не видела. Ей известно, что ДД.ММ.ГГ ФИО2 была проведена повторная операция, в ходе которой также были удалены матка с маточными трубами. Такое указание дал врач перинатального центра. Насколько у пациентки был сильный сепсис и перитонит – сказать не может.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №25 пояснила, что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у неё не имеется. Она работает старшей медицинской сестрой хирургического отделения СП «Городская больница». В ее обязанности входит: ведение табеля учета рабочего времени сотрудников хирургического отделения структурного подразделения, также она осуществляет контроль за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима в отделении, составление графика работа медицинских сестер, санитарок, ведение медицинской документации. В 2020 году она работала в этой же должности. Табель учета рабочего времени она составляет в конце месяца, в двадцатых числах. Врачи работают на несколько ставок, ФИО8 работает на три ставки. Она ежедневно отмечает количество отработанного времени сотрудников, а в конце месяца полностью оформляет и передаёт его в бухгалтерию. В случае, если размер отработанных сотрудником часов превышает нормативы, установленные трудовым законодательством ею данные отработанные часы не отражаются в табеле, а фиксируются в служебной записке о стимулирующих выплатах. В мая 2020 года все врачи были на месте, никто на больничном не находился. Подсудимых может охарактеризовать только с положительной стороны, как опытных сотрудников, прекрасных специалистов.

Из показаний свидетеля Свидетель №11, допрошенного в судебном заседании, следует, что с подсудимыми он знаком, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у него не имеется. В 2020 году он работал медбратом в реанимационном отделении Уссурийской ЦГБ. ФИО2 не помнит, так как прошло много времени, в каком она поступила состоянии, пояснить затрудняется. Когда в реанимацию поступают пациенты, они выполняют назначение врача.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 1 ст. 281 Уголовно-процессуального кодекса РФ с согласия участников процесса были оглашены показания свидетеля Свидетель №11 от ДД.ММ.ГГ, данные им в ходе предварительного следствия, согласно которым он работает медицинским братом-анестезистом отделения анестезиологии и реанимации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». В его обязанности входит выполнение назначений врача. ДД.ММ.ГГ в отделение реанимации поступила ФИО2 в тяжелом состоянии после операции, на ИВЛ, давление у пациентки было нестабильным, поддерживалось вазапрессорами, ФИО2 находилась в состоянии медикаментозного сна, в сознание не приходила. По утрам он получал назначение врача по лечению ФИО2, которое выполнялось им, а также ежечасно врач осматривал ФИО2 и давал назначение. Все назначения, которые давал врач, указаны в медицинской карте пациентки ФИО2 ДД.ММ.ГГ он находился на работе. Утром ДД.ММ.ГГ в 07 часов 00 минут у ФИО2 произошла остановка сердечной деятельности, он совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом Свидетель №10 проводили реанимационные мероприятия, которые оказались без эффекта, и в 07 часов 30 минут констатирована биологическая смерть ФИО2 Состояние ФИО2 за все время пребывания в отделении было крайне тяжелым, нестабильным, за счет полиорганной недостаточности (т. 4 л.д. 98-100).

После оглашения приведенных выше показаний, свидетель Свидетель №11 подтвердил их в полном объеме, пояснив, что в протоколе допроса все отражено верно. На момент допроса он лучше помнил произошедшие события. 

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №7 пояснила, что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у неё не имеется. Она работает заведующей гинекологического отделения СП «Городская больница». Она первый раз увидела ФИО2 ДД.ММ.ГГ. До этого она ФИО2 не видела и о ее состоянии была не осведомлена. В этот день она была дежурным врачом. Примерно в 08 часов 30 минут ей позвонили и сказали, что будет проводиться консилиум о необходимости проведения ФИО2 повторной операции. Консилиум состоялся в 09 часов утра, в нем принимали участие заведующий отделением Свидетель №8, заместитель начальника по лечебной работе ФИО29, заведующий реанимационным отделением Свидетель №4 и врач перинатального центра. Необходимо было оценить тяжесть состояния пациентки, определиться с диагнозом и выработать тактику дальнейших мероприятий. После осмотра пациентки было принято решение о проведении повторной операции, так как у ФИО2 был прогрессирующий перитонит, полиорганная недостаточность. Было видно ушитую язву. Швы на кишечнике были несостоятельными. У консилиума не возникло вопросов, по какой причине швы были несостоятельными, было очевидно, что швы находятся в такой ситуации в условиях перитонита. Полагает, что к такому исходу привело стечение ряда неблагоприятных обстоятельств – послеродовой период, операционный период, ослабление иммунитета, у организма не хватило сил, чтобы стабилизировать ушитую язву. Во время операции у пациентки также были удалены матка и маточные трубы, но не потому, что те могли стать причиной сепсиса, а потому, что были условно инфицированы и поддерживали развитие перитонита, в связи с чем матку необходимо было удалить как источник инфицирования. Удаление матки ФИО2 прошло нормально, без технических трудностей. Матку и маточные трубы удаляли она и Свидетель №33 Далее операцию продолжили хирурги. После операции ФИО2 оставалась в крайне тяжелом состоянии, на аппарате ИВЛ. Как она поняла, язва у пациентки была давно, но та на нее не жаловалась. Любая болезнь желудка имеет свои осложнения, если не лечить. Болезнь начинает прогрессировать при определенных условиях. Правильно выставленный диагноз – это половина успеха в лечении. Если нет диагноза, то нельзя вылечить. У ФИО2 изначально диагноза не было. Если бы доктора знали, что у пациентки имелась язва, все было бы иначе. Для развития сепсиса необходимо время. ДД.ММ.ГГ у ФИО2 она увидела цветущий сепсис. Что было до этого времени – сказать не может. Подсудимых может охарактеризовать только с положительной стороны. Считает, что ФИО8 все сделал верно и качественно, однако исходное состояние не позволило тканям зажить. Язвенная болезнь диагностируется только ФГДС, ее не видно на УЗФИО30 консультации язвенную болезнь не могли установить, так как гинекологи язвенную болезнь не лечат.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №21 пояснил, что с подсудимыми он знаком, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у него не имеется. В мае 2020 года он работал в Уссурийской ЦГБ в должности заместителя начальника СП «Городская больница» по акушерству и гинекологии. С ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ он находился на суточном дежурстве как врач акушер-гинеколог. Утром ДД.ММ.ГГ к нему обратилась акушерка, которая сказала, что пациентке послеродового отделения ФИО2 стало плохо. Он пришел в палату к ФИО2 и осмотрел ее. У ФИО2 были выявлены симптомы перитонита, однако, чем это было вызвано понятно не было, в связи с чем им было принято решение о проведении экстренной операции. Он и ФИО3 вскрыли швы от кесарева сечения, швы были состоятельными, тогда они вызвали хирурга ФИО8, и тот продолжил операцию. ФИО8 обнаружил у ФИО2 перфорацию язвы. Была сделана ревизия, промывание и ушивание брюшной полости. После операции ФИО2 была направлена в реанимацию. У нее было тяжелое состояние. Что было с ней дальше – он не знает, так как это был его последний день работы в Уссурийской городской больнице. Дополнительная диагностика назначается пациентам в случае наличия жалоб, и в зависимости от их характера вызывается соответствующий специалист. В обязанности акушера-гинеколога не входит диагностирование язвенной болезни, но он может ее предположить. Сам акушер-гинеколог назначить ФГДС не может, сначала вызывается специалист и делает назначение. Перитонит развивается молниеносно, за 2-3 минуты. До ДД.ММ.ГГ он ФИО2 не видел.

Из показаний свидетеля Свидетель №24, допрошенной в судебном заседании, следует что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у неё не имеется. Она состоит в должности начальника отдела кадров КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». ФИО3 работает в Уссурийской ЦГБ акушером гинекологом с отделении патологии беременных, по совместительству акушером гинекологом в родовом зале акушерского стационара. Номер и дату приказа принятия ФИО3 на работу не помнит. Основная должность ФИО8 – детский хирург, по совместительству он также работает в хирургическом отделении. Дежурства в больнице проходят как по основной должности, так и по совместительству. Фактически отработанное время указывается в табелях учета рабочего времени. Также ведутся служебные записки, в которых указываются стимулирующие за качество работы. Такой учет ведется во всех отделениях. Каждый сотрудник ознакамливается с должностной инструкцией. Если врач работает по совместительству, он также ознакамливается с должностной инструкцией. Охарактеризовать подсудимых может только с положительной стороны. Взысканий, насколько ей известно, у них не имелось.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №18 пояснила, что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у неё не имеется. Она состоит в должности медицинской сестры-анестезиолога в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». В мае 2020 года она состояла в той же должности. Помнит, что в тот период была такая пациентка ФИО2, помнит, что ей проводили операцию, и что она впоследствии скончалась, но ни диагноз, ни обстоятельства проведения операции не знает. Помнит, что больная была в тяжелом состоянии, на ИВЛ. Подсудимых может охарактеризовать как профессионалов своего дела, грамотных и ответственных сотрудников.

Из показаний допрошенной в судебном заседании свидетеля Свидетель №22 следует, что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у неё не имеется. В мае 2020 года она работала в должности медицинской сестры роддома г. Уссурийска. Помнит, что в то время была роженица после операции, которая умерла. Причину смерти женщины им никто не говорил. Полагает, что все это произошло из-за недостатка информации, из-за неполного анамнеза. ФИО3 она знает более 30 лет, охарактеризовать ее может только с положительной стороны. ФИО8 охарактеризовать никак не может.

Из показаний допрошенной в судебном заседании свидетеля Свидетель №29 следует, что ей знакома ФИО3, так как в мае 2020 года она рожала ребенка в Уссурийском роддоме. Прибыла в роддом она ДД.ММ.ГГ и пробыла там 5 дней. ФИО3 у нее принимала роды. До родов она стояла на учете в XXXX по беременности. Если она на что-то жаловалась врачам, то эти жалобы вносили в ее амбулаторную карту, которую потом с результатами анализов передали в роддом. В мае 2020 года из-за Ковида посещения в роддоме были запрещены. Вещи можно было передавать через медицинскую сестру. Охарактеризовать ФИО3 может только с положительной стороны. Оснований для его оговора у нее не имеется. С ФИО8 она не знакома.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №10 пояснил, что с подсудимыми он знаком, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у него не имеется. Он работает врачом анестезиологом-реаниматологом СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». В данной должности состоит с 2011 года. Помнит, что ДД.ММ.ГГ к ним в отделение после операции поступила пациентка ФИО2. Она была в крайне тяжелом состоянии из-за перитонита. Она была на искусственной вентиляции легких и после операции была без сознания. С каким диагнозом поступила пациентка – не помнит. Они должны были стараться поддерживать показатели в пределах нормы, брать анализы. Лечение ФИО2 было назначено им совместно с заведующим отделением Свидетель №4, и согласовано с главным внештатным анестезиологом-реаниматологом Приморского края Свидетель №35 ДД.ММ.ГГ Свидетель №35 лично прибыл в отделение анестезиологии и реанимации Уссурийской больницы. В тот день был собран консилиум, на котором была определена тактика лечения ФИО2. С вечера ДД.ММ.ГГ состояние ФИО2 начало ухудшаться, и ДД.ММ.ГГ наступила смерть пациентки от сердечной недостаточности, сердце не выдержало нагрузки.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №15 пояснила, что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у нее не имеется. Она работает медицинской сестрой-анестезистом отделения анестезиологии и реанимации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» с 1993 года. ДД.ММ.ГГ она заступила на дежурство, обслуживала родильное отделение. Дежурный врач анестезиолог-реаниматолог Свидетель №16 сообщила, что необходимо готовиться к операции в родильном отделении. После чего она с ФИО85 получили необходимые для операции наркотические препараты и отправились в операционную родильного отделения. На операционном столе находилась пациентка ФИО2, она была в крайне тяжелом состоянии. Во время операции ФИО2 вводились лекарственные препараты для стабилизации жизненно-важных показателей. В связи с чем ДД.ММ.ГГ оперировали ФИО2, она не помнит, но данная операция была повторной, первый раз указанную пациентку оперировали в связи с «кесарево сечением», за несколько дней до повторной операции. После операции ФИО2 была переведена в отделение реанимации. Анестезиологическая карта – это карта, это карта, где указывается пуль, давление, сатурация, указывается, какие препараты вводились, когда операция началась и когда закончилась, она подшивается в историю болезни. Более никакой медицинской помощи ФИО2 она не оказывала.

Из показаний допрошенной в судебном заседании свидетеля Свидетель №13 следует, что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у нее не имеется. В мае 2020 года она работала в отделении анестезиологии и реанимации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» медицинской сестрой. ФИО2 поступила к ним в отделение в ее смену в тяжелом состоянии после операции. Что конкретно ей было назначено и с каким диагнозом та поступила, она не помнит. Смена длиться сутки через двое или через сутки. К ФИО2 приходили врачи профильного отделения. Когда она в следующий раз заступила на смену, то узнала, что ФИО2 скончалась. О причинах смерти пациентки ей не известно. Кто был на тот момент лечащим врачом ФИО2 - она не помнит. Подсудимых может охарактеризовать как профессионалов своего дела.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №30 пояснила, что подсудимые ей знакомы, неприязненных отношений к ним не испытывает. С погибшей ФИО2 она в один период времени в 2020 году лежала в роддоме. Обе лежали в платных палатах. Палата ФИО2 была соседняя, через стенку. ФИО2 постоянно плакала и стонала от боли, ребенок с ней пробыл мало. Девушка просила о помощи. Медицинский персонал к ней приходил не часто. Она думала, что ФИО2 плохо после кесарева сечения. Она видела, что та все время лежит, даже сумку с вещами не разобрала, не могла поднять бутылку воды, чтобы попить. Кто был лечащим врачом ФИО2, сказать затрудняется, но видела и ФИО3 и ФИО8. ФИО2 плакала от боли часами, ей кололи обезболивающие. В один из дней в утреннее время во время осмотра к ФИО2 в палату пришел врач - мужчина, надавил той рукой на живот, та сказала, что ей больно. На ее слова врач сказал: «Одна тут стонет, боль терпеть не может, и ты туда же». В день, когда ФИО2 забрали, та очень сильно кричала, было понятно, что человек мучается. ФИО2 посадили в инвалидное кресло и увезли. Больше она ее не видела. А позже ей стало известно, что ФИО2 скончалась.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №28 пояснила, что с подсудимыми она не знакома, оснований для их оговора у нее не имеется. С ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ она находилась в акушерском отделении Уссурийской ЦГБ после родов. Лежала она в общей палате. Ей известно, что одна из девушек, лежавших после кесарева сечения в платной палате, умерла. С этой девушкой она не знакома, видела ее один раз в коридоре, та шла, держась за стену, видно было, что чувствует та себя не очень хорошо. Также она пока лежала в роддоме, слышала, как кто-то стонал и звал на помощь. Приходил ли кто-то на помощь – она не знает.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №27 пояснила, что с подсудимыми она лично не знакома, оснований для их оговора у нее не имеется. С ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ она находилась в родильном отделении КГБУЗ «Уссурийской ЦГБ». Первые сутки она была в общей палате, потом до выписки находилась в платной палате. Она видела ФИО2, которая на тот момент находилась также в платной палате XXXX. Когда они ходили на УЗИ, ФИО2 еле шла, стонала, выглядела уставшей. В день выписки ДД.ММ.ГГ она не спала всю ночь, и услышала стоны и просьбы о помощи. Она зашла к ФИО2 в палату и спросила, нужна ли той помощь, та ответила, что нужна. Тогда она побежала к медицинскому персоналу, те привезли каталку, началась суета. Она спросила у медсестру, что случилось с девушкой, на что та ответила, что у нее пищевое отравление. Врачей в палате у ФИО2 она не видела. 

Из показаний допрошенной в судебном заседании свидетеля Свидетель №12 следует, что с подсудимыми он знаком, неприязненного отношения к ним не испытывает, оснований для их оговора у него не имеется. В мае 2020 года он работал врачом анестезиологом-реаниматологом СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». ДД.ММ.ГГ он заступил в отделение анестезиологии и реанимации. В отделении находилась пациентка ФИО2 в крайне тяжелом состоянии, без сознания, после проведенной операции. Лечение проводилось согласно листу назначения. Дневниковые записи велись один раз в два часа. Операцию пациентке проводил ФИО8 Состояние ФИО2 за время его наблюдения было крайне тяжелое, в динамике без ухудшения. Он отдежурил сутки, ДД.ММ.ГГ сдал смену. Больше ФИО2 он не видел. Охарактеризовать ФИО3 может как хорошего грамотного доктора. ФИО8 также характеризует исключительно с положительной стороны, как лучшего детского хирурга в городе.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №14 пояснила, что с подсудимыми она знакома, оснований для их оговора у нее не имеется. Она работает медицинской сестрой-анестезистом отделения анестезиологии и реанимации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». В мае 2020 года она работала там же. Помнит, что в указанное время к ним поступила пациентка ФИО2 из роддома после операции «кесарево сечение». Она была в сознании, разговаривала. Что-то конкретное по поводу данной пациентки пояснить не может, так как не помнит. Она выполняла все назначения врача, которые были расписаны по часам. Кто был лечащим врачом пациентки также не помнит.

Из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 1 ст. 281 Уголовно-процессуального кодекса РФ с согласия участников процесса показаний свидетеля Свидетель №14 от ДД.ММ.ГГ следует, что ДД.ММ.ГГ в отделение анестезиологии и реанимации поступила пациентка ФИО2 Данная пациентка была переведена из родильного отделения. В родильном отделении ФИО2 провели операцию, её состояние было крайне тяжелым. ФИО2 поступила в крайне тяжелом состоянии, на ИВЛ, у нее была нестабильная гемодинамика, для поддержания и стабилизации давления ФИО2 ей вводились вазопрессоры, пациентка была в состоянии медикаментозного сна, которое постоянно поддерживалось. Позже ей стало известно, что у ФИО2 перитонит, вызванный перфорацией язвы 12-ти перстной кишки, сепсис. Ею ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ выполнялись назначения врача для ФИО2, также заведующий отделением анестезиологии и реанимации распорядился, чтобы за ФИО2 наблюдение было беспрерывным, в связи с тяжестью ее состояния. ФИО2 была подключена к аппарату для определения гемодинамики (давление, пульс, сатурация и ЭКГ), данные показатели измерялись каждые 10 или 15 минут, ею ежечасно фиксировались показания ФИО2 в листе назначений, который затем вклеивается в историю болезни пациента. За время ее работы с ФИО2 ее состояние оставалось крайне тяжелым без ухудшений в динамике, на сколько она помнит, операции ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ ФИО2 не проводили. ДД.ММ.ГГ она пришла на работу, и от коллег ей стало известно, что ФИО2 умерла. ДД.ММ.ГГ в 07 часов у ФИО2 произошла остановка сердечной деятельности, и после проведенных безуспешных реанимационных мероприятий была зафиксирована её смерть (т. 4 л.д. 107-109).

После оглашения приведенных выше показаний, свидетель Свидетель №14 подтвердила их в полном объеме, пояснив, что на момент допроса она лучше помнила произошедшие события. Подсудимых может охарактеризовать с положительной стороны.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №17 пояснила, что с подсудимыми она знакома, оснований для их оговора у нее не имеется. Она работает медицинской сестрой-анестезистом отделения анестезиологии и реанимации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». В мае 2020 года она работала там же. Пациентку ФИО2 она не помнит. Подсудимых характеризует положительно, как грамотных компетентных сотрудников.

Из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 1 ст. 281 Уголовно-процессуального кодекса РФ с согласия участников процесса показаний свидетеля Свидетель №17 от ДД.ММ.ГГ следует, что ДД.ММ.ГГ она заступила на суточное дежурство в отделение анестезиологии и реанимации. ДД.ММ.ГГ поступила пациентка ФИО2, которая была переведена из родильного отделения после операции. На момент поступления ФИО2 находилась на аппарате ИВЛ, в состоянии медикаментозного сна, врачом анестезиологом-реаниматологом был составлен лист назначения, согласно которому ею проводились все манипуляции. В данный лист назначения ею ежечасно вносились показатели гемодинамики, которые показывал монитор, к которому была подключена пациентка ФИО2 Она находилась на дежурстве до 08 часов ДД.ММ.ГГ. За ее смену состояние пациентки было стабильным, никаких изменений не происходило. Более она с ФИО2 не работала. На следующее свое дежурство она ФИО2 уже не застала, так как та умерла ДД.ММ.ГГ (т. 4 л.д. 119-121).

После оглашения приведенных выше показаний, свидетель Свидетель №17 подтвердила их в полном объеме, пояснив, что на момент допроса она лучше помнила произошедшие события. Подсудимых может охарактеризовать с положительной стороны.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №2 пояснил, что он состоит в должности врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» с 1983 года. ДД.ММ.ГГ он находился на рабочем месте. Примерно в 12 часов дня заведующий отделением анестезиологии и реанимации Свидетель №4 попросил его проконсультировать женщину в послеродовом отделении, в связи с жалобами на головные боли. Жалобы на головные боли предъявляла ФИО2. Он осмотрел ФИО2, провел пальпацию, живот у пациентки был мягкий, никаких подозрений ее состояние не вызывало. С заведующей родильным отделением они провели коррекцию лечения, увеличили дозу кофеина. Кто был лечащим врачом ФИО2 – он не помнит. Головные боли после спинномозговой анестезии возможны и считаются осложнением в послеоперационном периоде. Язвенная болезнь не является противопоказанием для спинномозговой анестезии при «кесарево сечении». Полагает, что начало сепсиса мог установить лечащий врач.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №5 пояснила, что с подсудимыми она знакома, оснований для их оговора у нее не имеется. Она работает операционной медицинской сестрой Уссурийской ЦГБ, в ее обязанности входит подготовка инструментария к операции, подготовка перевязочного материала, выполнение назначений врача во время операций. В 2020 году она работала там же. ДД.ММ.ГГ им поступил звонок, чтобы они готовились к экстренной операции «кесарево сечение». На операцию поступила ФИО2. Операцию проводила ФИО3, ей ассистировала Свидетель №9. Операцию прошла хорошо, без осложнений. Кто был лечащим врачом ФИО2 - ей не известно. Через несколько дней, неделю или меньше, ФИО2 провели вторую операцию на брюшной полости. В операционную ее привезли на каталке. Та была в болезненном состоянии, в сознании, отвечала на вопросы, разговаривала. Операцию проводили ФИО3 и ФИО86, потом пригласили ФИО8. После операции ФИО2 увезли в реанимацию. Подробности операции и диагноз пациентки ей не известен. Подсудимых может охарактеризовать только с положительной стороны, как опытных сотрудников.

Из показаний допрошенного в судебном заседании свидетеля Свидетель №35 следует, что с подсудимыми он не знаком, оснований для их оговора у него не имеется. Он является консультантом территориального центра медицины катастроф, и по функциональным обязанностям может проводить как заочную, так и очную консультацию в зависимости от конкретной клинической ситуации. Приезжал ли он в мае 2020 года в Уссурийск в городскую больницу, сказать затрудняется, но если он принимал участие в консилиуме, то его мнение должно было быть записано, и он должен был под ним поставить свою подпись. ФИО2 он не помнит. При выездных консультациях консилиум создается в разных составах, по просьбе лечащего врача профильного отделения, через руководителя, в консилиум входят наиболее компетентные специалисты. Врачи могут принимать участие в консилиуме как очно, так и заочно. Ему проще приехать и на месте осмотреть пациента. Мнения врачей протоколируются, если кто-то из врачей не согласен, он может выразить свое особое мнение. Кто из врачей присутствовал на консилиуме, не помнит.

Из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 1 ст. 281 Уголовно-процессуального кодекса РФ с согласия участников процесса показаний свидетеля ФИО31 от ДД.ММ.ГГ следует, что в связи с критическим состоянием пациентки ФИО2 он принял решение выехать к пациентке лично. ДД.ММ.ГГ он прибыл в Уссурийскую ЦГБ для участия в консилиуме по тяжелой пациентки ФИО2, которая находилась в отделении реанимации. Цель консилиума: определить стратегию лечения пациентки и рассмотреть возможность транспортировки на 3 уровень согласно маршрутизации пациентов акушерского профиля. В результате осмотра пациентки, изучения медицинской документации, коллегиально было принято решение о том, что состояние пациентки является критическим, и транспортировка заведомо навредит или приведет к смерти в момент транспортировки. Критическое состояние пациентки – это ИВЛ, в режимах выходящих за пределы обычных параметров, гемодинамическая нестабильность, признаки инфекционно-токсического шока, вызванного перитонитом (т. 4 л.д. 141-143).

После оглашения приведенных выше показаний, свидетель Свидетель №35 подтвердил их в полном объеме, пояснив, что вспомнил этот случай. Пациентка находилась в крайне тяжелом состоянии, с признаками инфекционно-токсического шока, сознание отсутствовало, отсутствовало самостоятельное дыхание, было сердечнососудистое напряжение, катастрофа брюшной полости, полиорганная недостаточность. В таком состоянии перевозить ее было нельзя, поскольку была большая вероятность летального исхода, в связи с чем было принято решение лечить пациентку на месте. Необходимо было сохранить головной мозг пациентки. Также он приезжал во второй раз ДД.ММ.ГГ. С чем конкретно это было связано, не помнит, видимо, была такая необходимость. Осложнение у ФИО2 началось из-за микробов, организм после беременности был ослаблен. Одних антибиотиков не достаточно, нужна еще помощь иммунитета. Свое мнение по консилиуму не помнит. Язва двенадцатиперстной кишки развивается долго, ее диагностирует обычно хирург, но заподозрить может и другой лечащий врач. При наблюдении в женской консультации, если пациентка ни на что не жаловалась, в карточке пишут, что жалоб нет, если бы она высказывала жалобы, ее направили бы к специалисту. 

Из показаний допрошенного в судебном заседании свидетеля Свидетель №33 следует, что с подсудимыми он не знаком, оснований для их оговора у него не имеется. В 2020 году он работал врачом акушером-гинекологом КГКУЗ «Территориальный центр медицины катастроф». ДД.ММ.ГГ он принимал участие в консилиуме по пациентке ФИО2. События не помнит, так прошло много времени. Его пригласил лечащий врач, сообщил, что у пациентки сепсис. Диагностику заболеваний желудочно-кишечного тракта назначает хирург. Врачу гинекологу распознать заболевание язвы двенадцатиперстной кишки невозможно. Если нет лечащего врача, то контроль за состоянием пациента осуществляет дежурный врач. Он присутствовал при операции по удаления матки ФИО2. Матку удалили, так как та расценивалась как очаг.

Из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 1 ст. 281 Уголовно-процессуального кодекса РФ с согласия участников процесса показаний свидетеля Свидетель №33 от ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ следует, что ДД.ММ.ГГ в утреннее время с ним для получения консультации связались сотрудники СП «Городская больница». В ходе консультации медицинские работники доложили ему о клинической картине в отношении состояния здоровья ФИО2 Ему сообщили, что в реанимационном отделении СП «Городская больница» находится пациентка ФИО2, состояние пациентки тяжелое, нестабильное, температура тела 40,0; тахикардия 120-140, АД 90/60 мм. рт. столба; нарастание биохимических показателей, отсутствие перистальтики, вздутие живота. В ходе консультации было принято решение о его участии в консилиуме, запланированном на 10 часов того же дня. К 10 часам явиться в СП «Городская больница» для участия в консилиуме он не смог, в связи с чем принимал участие в консилиуме посредством телефонной связи. В ходе консилиума, учитывая не купируемые признаки перитонита, было принято решение о повторной операции: санация брюшной полости с осмотром кишечника (это для хирурга) и для исключения очага инфекции – экстернация матки с придатками, то есть удаление матки, труб и яичников. На момент его прибытия хирургами была закончена часть операции, а именно: ушивание язвы 12-перстной кишки, после чего к операции приступили он и Свидетель №7 При осмотре: матка равномерного бледно-розового цвета, дряблая, величиной до 11 недель, швы без признаков воспаления, не инфильтрированы, состоятельны. Типично, без технических трудностей произведена тотальная гистерэктомия (удаление матки) с маточными трубами. Тело матки с шейкой отсечено от сводов влагалища. Культя влагалища ушита обвивными викриловыми швами. Решение об удалении матки принято коллегиально в связи с наличием перитонита и изменениями в матке (воспалительными процессами). Операция прошла без осложнений. Общее состояние ФИО2 было крайне тяжелое, в связи с наличием перитонита, сепсиса. После завершения операции он заполнил протокол операции в медицинской информационной системе «ДОКА+» и убыл в XXXX, к месту работы. В последующем сотрудники СП «Городская больница» сообщили ему о смерти ФИО2 в утреннее время ДД.ММ.ГГ (т. 4 л.д. 169-172, 173-177).

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №31 пояснил, что он имеет стаж работы врачом-хирургом и врачом-эндоскопистом 27 лет. Работает врачом-хирургом-эндоскопистом в КГБУЗ «ВКБ XXXX», «Профи Клиник», госпитале «ТОФ». Подсудимый ФИО8 ему знаком, был его студентом. С ФИО3 он не знаком. Неприязненных отношений к ним не испытывает, оснований для их оговора не имеет. Диагностика бывает двух видов – плановая и экстренная. В случае с ФИО2 диагностика была экстренная. Для диагностики хирург назначает обзорный снимок живота в положении стоя для выявления признаков перфорации. Здесь этого не было выполнено. У пациентки болезнь была ранее, до родов, заболевание могло протекать скрытно. Есть немые язвы, которые клинически не видно. Если бы у пациентки были жалобы до беременности, ее должны были обследовать. Пациентке назначали Омепразол. В условиях поликлиники этого достаточно. Для выявления язвы можно было сделать ФГДС. Язвенная болезнь диагностируется терапевтом и гастроэнтерологом, если болезнь находится в не обострения. Медикаментозное лечение назначает тот, кто выявил заболевание. Это может быть и хирург, и акушер-гинеколог, а при хронической форме – гастроэнтеролог.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №41, пояснил, что с подсудимыми он знаком, оснований для их оговора у него не имеется. Он работает врачом-эндоскопистом СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». Ранее он работал врачом-хирургом хирургического отделения СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ». Методами выявления перфорированной язвы являются сбор анамнеза и диагностика. Делается рентген на предмет свободного газа. Также назначается ФГДС, вводился зонд в желудок и делался снимок, позволяющий определить наличие перфорации. При перфорации более 2 сантиметров перфорированное отверстие ушивают двухрядными швами. Несостоятельность швов возможна при любом виде наложения швов. Если в брюшную полость ввести воздух, то достаточно для диагностики провести рентген брюшной полости. Диагностику назначает врач хирург. 

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №34 пояснила, что с подсудимыми она знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает. Она состоит в должности врача акушера-гинеколога ГБУЗ «XXXXвого перинатального центра». В феврале 2020 года ФИО2 была на обследовании, когда она была заведующей отделением. Женщины проходили обследование на 1 день, проводились лабораторные анализы и выдавался эпикриз. Она с этой пациенткой виделась 1 раз. ФИО2 направлялась к ним в перинатальный центр Женской консультацией. Беременность на сроке 12 недель осматривается узкими специалистами и выставляется диагноз, собирается анамнез со слов женщины, даются рекомендации. Также в случае необходимости может быть назначено дополнительное обследование. ФИО2 не была в группе высокого риска, у нее была обычная беременность, ничего не предвещало осложнений, плод развивался как положено. Указала, что однажды у нее было обострение панкреатита, однако это было до беременности, больше никаких жалоб ФИО2 не предъявляла, и никаких рекомендаций ей дано по этому поводу не было. Анализы панкреатит не подтверждали, болевого симптома не было. ФГДС не назначалось, так как не было к тому показаний. Пациентки привозят один экземпляр медицинской карты с собой, второй остается у врача. Все результаты обследований заносятся в карту. По поводу смерти пациентки ничего сказать не может. Специалисты, которые работали с ней, действовали с рамках врачебной практики. 

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №9 пояснила, что с подсудимыми она знакома, личных неприязненных отношений между ними нет. С ДД.ММ.ГГ она работает заместителем начальника по акушерству и гинекологии СП «Городская больница». Также по внутреннему совместительству она работает врачом акушером-гинекологом в акушерско-физиологическом отделении СП «Городская больница». Она была лечащим врачом ФИО2, когда та стояла на учете в женской консультации по беременности. В период беременности ФИО2 направлялась в перинатальный центр XXXX. Она предлагала всем своим пациенткам пройти там обследование. С собой в перинатальный центр женщины брали медицинскую карту, результаты УЗИ, обменную карту и направление. ФИО2 в центр поехала на плановое обследование. За время наблюдения, беременность ФИО2 проходила в обычном порядке, за исключением случая нахождения на лечении в отделении патологии беременности на сроке 14-15 недель. Вместе с тем, после оказания помощи в условиях стационара ФИО2 была выписана и беременность протекала физиологически, то есть без осложнений. Направление к гастроэнтерологу ей не выдавалось, поскольку не было к этому показаний. Женщина ни на что не жаловалась, анализы были в норме. К гастроэнтерологу пациентки получают направление через терапевта, к которому записываются самостоятельно. В женской консультации терапевта не имеется. ДД.ММ.ГГ она как врач акушер-гинеколог находилась на дежурстве в акушерском стационаре СП «Городская больница». В 19 часов 05 минут данного дня в отделение поступила ФИО2. При осмотре пациентки был выставлен предварительный диагноз: «Беременность 34 недели. Угрожающие преждевременные роды. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты? Хронический пиелонефрит, ремиссия. Хроническая цито-мегаловирусная инфекция, латентное течение». Причины отслойки плаценты могут быть самые разные. За ФИО2 было установлено наблюдение в условия отделения патологии беременности. О состоянии пациентки было доложено во Владивосток, после чего было принято решение о проведении экстренной операции. В 22 часа 10 минут того же дня ФИО2 была сделана операция «кесарево сечение». Операцию проводила ФИО3, а она ей ассистировала. После проведенной операции состояние пациентки соответствовало послеоперационному периоду, ФИО2 было назначено лечение согласно медицинскому стандарту. Она наблюдала ФИО2 до 08 часов 00 минут ДД.ММ.ГГ. В последующих оперативных вмешательствах она участие не принимала, поэтому подробно описать их ход не может. Вместе с тем ей известно, что было проведено еще две операции. Лечащим врачом ФИО2 была ФИО3

Допрошенный в судебном заседании по ходатайству стороны защиты эксперт ФИО32 пояснил, что он работает врачом-экспертом судебно-медицинского экспертного отдела сложных (комиссионных и комплексных) экспертиз. С подсудимыми он не знаком, оснований для их оговора у него не имеется. Им в рамках уголовного дела проводилась комиссионная судебно-медицинская экспертиза. При осмотре пациентки хирургом был выставлен предварительный диагноз «Язвенная болезнь», который требовал уточнения. Хирургом было назначено рентгенологическое обследование и осмотр был закончен с рекомендацией повторной консультации больной. Предварительный диагноз не уточнялся, дополнительных обследований и осмотров хирурга не было, а позже, ДД.ММ.ГГ, когда присоединился второй хирург, был уже разгар язвенной болезни. Диагноз «Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Инфекционно-токсический шок» являлся обоснованным. У пациентки было критическое состояние. Сама операция после установления диагноза была назначена правильно и проведена своевременно относительно диагноза. Необходимо было срочно ушить язву. Что хирург и сделал. Полагает, что способ ушивания, выбранный ФИО8, был правильным, поскольку другая тактика ушивания была бы не в пользу больной. Достоверно сказать о возможности другого исхода операции при применении другой тактики ушивания язвы не представляется возможным. Полагает, что если бы ФИО2 вовремя была бы назначена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), язву можно было бы обнаружить ранее, необходимо было принять все необходимые меры по уточнению диагноза, либо его исключения. Диагноз «Язвенная болезнь» не гинекологический. Нужен был хирург, который мог что-то переназначить. Полагает, что причиной смерти ФИО2 стал сам характер имеющегося у нее заболевания, несвоевременная диагностика и отсутствие дополнительных исследований. При этом гарантировать благоприятный исход было бы нельзя, но шансов у пациентки было бы значительно больше. 

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №32 пояснила, что состоит в должности врача-хирурга КГБУЗ «Приморская краевая клиническая больница XXXX». С подсудимыми она не знакома, неприязненного отношения к ним не испытывает. Она проводила экспертизу истории болезни пациентки ФИО2 в августе 2021 года, согласно которой к смерти пациентки привела язвенная болезнь, которая не была у нее диагностирована во время операции, и в послеоперационный период произошла перфорация, пациентка была прооперирована, проводилось лечение? реанимация, которые к положительному результату не привели и наступил летальный исход. При оказании ФИО2 медицинской помощи имелись дефекты. При подозрении на язвенную болезнь ФИО2 должно было быть назначено экстренное лечение. Пациентке был назначен препарат «Аскофен», который при язвенной болезни назначать не желательно. Это повлияло на течение заболевания. Процент летального исхода всегда имеет место быть в послеоперационный период, который увеличивается при ненадлежащем лечении. Дополнительное исследование ФГДС обычно назначает хирург. Акушеру гинекологу сложно диагностировать язву двенадцатиперстной кишки, так как это не его компетенция, однако он так же оканчивает «лечебное дело» и может заподозрить диагноз, но подтвердить данный диагноз акушер-гинеколог не может. 

Из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 1 статьи 281 Уголовно-процессуального кодекса РФ с согласия участников процесса показаний эксперта ФИО33 следует, что при проведении судебно-медицинской экспертизы ею была изучена медицинская документация ведения беременности ФИО2 У ФИО2 имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА), также ФИО2 госпитализировалась в отделение патологии беременности СП «Городская больница» и в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты была родоразрешена путем операции кесарево сечение в сроки 34 недели. За период наблюдения жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявляла, соматической патологии, в том числе симптомов язвенной болезни на этапах обследования не отмечалось. Поэтому каких-либо оснований у врача акушера-гинеколога женской консультации для дополнительного обследования со стороны желудочно-кишечного тракта ФИО2 не возникало. Указание на наличие хронического панкреатита, имеющееся в медицинской документации, не подтверждено объективными данными (отсутствие жалоб, клинических проявлений заболевания, результатов лабораторных исследований) в связи с чем не может оцениваться экспертной комиссией. В ходе проведения экспертизы экспертная комиссия единогласно пришла к выводу, что при проведении осмотра ФИО2 ДД.ММ.ГГ в 19 часов 30 минут врачом-хирургом и выставлении врачом-хирургом диагноза «Острый гастрит. Язвенная болезнь?», данному врачу необходимо было с целью подтверждения диагноза, помимо рентгенографии органов грудной полости с куполом диафрагмы, назначить проведение ФГДС, рентгенографии органов брюшной полости и ультразвукового исследования органов брюшной полости (т. 6 л.д. 100-102).

После оглашения приведенных выше показаний, свидетель ФИО33 подтвердила их в полном объеме, пояснив, что на момент допроса она лучше помнила произошедшие события. 

Из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 1 статьи 281 Уголовно-процессуального кодекса РФ с согласия участников процесса показаний эксперта ФИО34 следует, что он принимал участие в производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении ФИО2 При производстве судебной экспертизы им в полном объеме была изучена медицинская документация оказания медицинской помощи ФИО2 в СП «Городская больница»» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и других учреждениях. Относительно проведения оперативных вмешательств ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ он не усмотрел каких-либо дефектов оказания медицинской помощи, вместе с тем, хочет отметить, что при проведении осмотра ФИО2 ДД.ММ.ГГ в 19 часов 30 минут врачом-хирургом и выставлении ей диагноза: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?», консультирующему врачу-хирургу необходимо было с целью подтверждения диагноза помимо рентгенографии органов грудной полости с куполом диафрагмы, назначить проведение ФГДС, рентгенографии органов брюшной полости и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Проведение ФГДС могло бы установить наличие язвы двенадцатиперстной кишки и попытку профилактировать осложнение путем назначения медицинских препаратов. Проведение данных видов исследования и выявление на ранних сроках язвенной болезни, увеличило бы шансы пациентки на благоприятный исход. Учитывая. Что в ходе первой операции ДД.ММ.ГГ оперирующим врачом-хирургом описаны технические трудности, вызванные инфильтрацией краев и прорезыванием швов, полагает, что описанная ДД.ММ.ГГ «несостоятельность швов» связана с воспалительными и инфильтративными изменениями в тканях и не может свидетельствовать о некачественном наложении швов. Операция, проводившаяся ДД.ММ.ГГ была направлена на спасение жизни и по объему должна была соответствовать сложившейся клинической картине, то есть не усугублять состояние здоровья пациентки (т. 6 л.д. 106-108).

Из оглашенных в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в порядке ч. 1 статьи 281 Уголовно-процессуального кодекса РФ с согласия участников процесса показаний эксперта ФИО35 следует, что она принимала участие в производстве дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы ФИО2, являясь экспертом-организатором. Согласно истории болезни у ФИО2 на ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ каких-либо противопоказаний к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) не имелось. Экспертной комиссией усмотрена причинно-следственная связь между ДМП диагностического характера, терапевтическим недообследованием и неблагоприятным исходом, однако выявленные дефекты со стороны врача акушера-гинеколога Свидетель №9, не привели к возникновению перфорации язвы и не явились причиной летального исхода, при этом последующие дефекты, отраженные в заключении (дефекты диагностического характера со стороны врача-хирурга ФИО9, организационно-тактические и диагностические дефекты со стороны врача акушера-гинеколога ФИО3, неверная хирургическая техника ушивания язвы хирургом ФИО8), в своей совокупности и последовательная деятельность не позволили предотвратить летальный исход для родильницы ФИО2

На вопрос следователя: в связи с чем причины смерти ФИО2 в заключении XXXX-ПЛ/2021 от ДД.ММ.ГГ в виде: «хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки, осложнившейся пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки с развитием разлитого фиброзно-гнойного перитонита, приведшего к инфекционно-токсическому шоку и сепсису с поражением легких (интерстициальная серозно-гнойная пневмония с правосторонним пневмотораксом), сердца (миокардит), печени (гепатит), почек (некронефроз) с быстро прогрессирующей полиорганной (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной) недостаточности», и в заключении XXXX от ДД.ММ.ГГ «смерть ФИО2 наступила от сепсиса вследствие гнойно-фиброзного перитонита после перфорации хронической язвы 12-ти перстной кишки, осложнившейся ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) – синдром» отличаются? 

Эксперт ответил: в рамках проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы XXXX был повторно изучен гистологический материал (прижизненный интраоперационный и посмертный), поэтому тенатогенез, то есть динамика клинических, биохимических и морфологических изменений, происходящих в процессе умирания, был выявлен более детально. При этом, принципиальных различий между указанными причинами смерти, отраженными в выводах заключений XXXX-ПЛ/2021 от ДД.ММ.ГГ и XXXX от ДД.ММ.ГГ год, не имеется, ответы в данной части отличаются структурно. В обоих заключениях из содержания ответа на поставленный вопрос о причине смерти эксперты ответили, что причиной смерти явился сепсис, развившийся в результате осложнения хронической язвы 12-перстной кишки. В выводах обоих заключений указано осложнение основного заболевания, которое не противоречит друг другу, является по существу одним и тем же, но описанным разными словами. Тяжелый ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание – коагулопатия, патологический неспецифический процесс, характеризующийся образованием диссеминированных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла в сочетании с несвертываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям), как проявление сепсиса у ФИО2, подтвержден данными повторного гистологического исследования, проведенного в рамках настоящей экспертизы: очаги кровоизлияний в области почечной лоханки, сальнике с выраженными признаками воспалительной инфильтрации; мелкоочаговые кровоизлияния в эпикарде, миокарде, мягких тканях неуказанной локализации, висцеральной плевре, яичнике; интраольвеолярные кровоизлияния; мелкоочаговые, в том числе, периваскулярные кровоизлияния в веществе головного мозга; некротический нефроз, неравномерное кровенаполнение сосудов почки с полнокровием сосудов околомозговой зоны и мозгового вещества; нарушение реологических свойств крови (тромбы, стазы, сладжи) в сосудах внутренних органов.

На вопрос следователя: что такое гнойно-фиброзный перитонит и в какие сроки он развивался у ФИО2, учитывая то, что ДД.ММ.ГГ около 10 часов при вскрытии брюшной полости ФИО2 у последней в брюшной полости было установлено наличие 500 мл. мутного выпота с фибрином, ДД.ММ.ГГ в анализе крови ФИО2 имелось наличие токсической зернистости нейтрофилов, а с ДД.ММ.ГГ ФИО2, жаловалась на боли в эпигастральной области?

Эксперт ответил: Перитонит – воспаление брюшины. Гнойно-фиброзный перитонит – характер выпота: гнойный экссудат, наложения фибрина. Согласно данным повторного гистологического исследования, проведенного в рамках настоящей экспертизы выявлено: язвенно-некротический дефект в стенке двенадцатиперстной кишки с воспалительной инфильтрацией, кровоизлияниями, пролиферативными изменениями тканей, пенетрация в поджелудочную железу; гнойно-фиброзный перитонит (гнойно-фиброзный экссудат в/на поверхности в/на поверхности капсулы печени, селезенки, серозной оболочке кишечника); гнойно-фибринозный оментит (воспалительные изменения выявлены как в аутопсийном образце, так и в интраоперрационном материале), мелкоочаговые кровоизлияния в сальнике, очаги гнойного воспаления и мелкоочаговые кровоизлияния в мягких тканях неуказанной локализации (интраоперационный материал); очаги околопочечной инфильтрации в околопоченной клетчатке. Указанные изменения свидетельствуют о давности перитонита не менее 2-х – 4-х суток (с учетом лечения, возможно и более). Интерпретация клинических данных входит в компетенцию врачей клинического профиля.

На вопрос следователя: какими именно нормативно-правовыми актами, указанными в п. 1.16.1 выводов экспертного заключения, должна была руководствоваться врач акушер-гинеколог ФИО3, при оказании медицинской помощи ФИО2, с учетом выставленного диагноза: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?». 

Эксперт ответил: Врач акушер-гинеколог должен руководствоваться положениями нормативно-правовых актов, указанных в п. 1.13. Следовательно, учитывая выставленный ДД.ММ.ГГ ФИО2 диагноз «Острый гастрит. Язвенная болезнь?», врач акушер-гинеколог должна руководствоваться Приложением XXXX к приказу Министерства здравоохранения России XXXXН, предусматривающим необходимость проведения УЗИ желудочно-кишечного тракта и ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопии). Кроме того, врач акушер-гинеколог с учетом выставленного диагноза должен вызвать врача-хирурга для возможности применения им Клинических рекомендаций по язвенной болезни 2019 года (т. 6 л.д. 262-267).

Так же, вина подсудимых ФИО3 и ФИО8 в совершении вышеуказанного преступления при установленных судом обстоятельствах, объективно подтверждается и письменными материалами дела.

Из заявления Потерпевший №1 от ДД.ММ.ГГ, зарегистрированного в КУСП ОМВД России по г. Уссурийску XXXX от ДД.ММ.ГГ и в КРСП СО по г. Уссурийску СУ СК РФ по Приморскому краю XXXX от ДД.ММ.ГГ следует, что он просит провести проверку по факту смерти его жены ФИО2 на предмет врачебной ошибки (т. 1 л.д. 51).

Согласно справке о смерти № С-02044, и свидетельству смерти серии II- ВС XXXX, ФИО2, ДД.ММ.ГГ года рождения умерла ДД.ММ.ГГ в 07 часов 30 минут (т. 5 л.д. 20, 21).

Согласно протоколу ВК XXXX СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» по разбору случая оказания медицинской помощи ФИО2, лечащим врачом пациентки являлась врач акушер-гинеколог отделения патологии беременности ФИО3 (т. 1 л.д. 105-119).

В соответствии с приказом XXXX-К от ДД.ММ.ГГ ФИО8 принят на работу в хирургическое отделение МУЗ «Городская больница» врачом-хирургом 12 разряда (т. 1 л.д. 122).

Приказом главного врача КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ XXXX-к, ФИО8 с ДД.ММ.ГГ переведен на должность врача-хирурга (экстренного) хирургического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (т. 3 л.д. 125, 140-143).

Приказом главного врача КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ XXXX «О внесении изменений в штатное расписание КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», ФИО8 принят в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» на должность врача-хирурга (внутреннее совместительство) хирургического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (т. 3 л.д. 140-143).

Согласно соглашению к трудовому договору XXXX от ДД.ММ.ГГ, заключенному ДД.ММ.ГГ между КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и ФИО8, последний принят в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» на должность врача-хирурга (внутреннее совместительство) хирургического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (т. 3 л.д. 122-124).

В соответствии с приказом XXXX от ДД.ММ.ГГ ФИО3 принята на работу в СП «Городская больница» Акушерский стационар отделения патологии беременности врачом акушером-гинекологом (т. 1 л.д. 139).

В соответствии с приказом главного врача КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ гогда XXXX-к, ФИО3 с ДД.ММ.ГГ переведена на должность врача-акушера-гинеколога отделения патологии беременности структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (т. 3 л.д. 82).

Приказом главного врача КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от ДД.ММ.ГГ XXXX ФИО3 с ДД.ММ.ГГ переведена на должность врача-акушера-гинеколога родового зала акушерского стационара Параклиники структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (т. 3 л.д. 85-105).

Согласно трудовому договору XXXX-с от ДД.ММ.ГГ, заключенному между КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и ФИО3, а также дополнительные соглашения к этому договору от ДД.ММ.ГГ и ДД.ММ.ГГ, врач-акушер-гинеколог ФИО3 обязана добросовестно исполнять своим трудовые обязанности, предусмотренные действующим законодательством, данным трудовым договором, должностной инструкцией, другими локальными нормативным актами и распорядительными документами работодателя (т. 3 л.д. 77-78, 79-81, 84).

В соответствии с должностными инструкциями врача акушера-гинеколога акушерского физиологического отделения и гинекологического отделения СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница», врач акушер-гинеколог обязана:

-оказывать своевременную и высококвалифицированную медицинскую помощь больным по своей специальности, используя своевременные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, в соответствии с утвержденными стандартами;

-выполнять установленный перечень работ и услуг для диагностики заболевания в кратчайшие сроки, оценки тяжести состояния, клинической ситуации;

-на основании жалоб больного, сбора анамнеза, осмотра пациента, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз;

-проводить дифференциальную диагностику, обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного;

-назначать лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, контролировать выполнение назначенного лечения, своевременно организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, реабилитационные и профилактические мероприятия;

-ежедневно проводить осмотр больных, а тяжелых больных не реже 2-3 раз в сутки с оформлением дневников;

-вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента, определять необходимость дополнительных методов обследования;

-при необходимости самостоятельно или совместно с заведующим отделения организовывать больным в тяжелом состоянии, с неясным диагнозом, при ухудшении тяжести состояния консилиумы, консультации врачей других специальностей, в том числе специалистов из других лечебных учреждений городского округа, краевого центра, территориального центра медицины катастроф, главных специалистов департамента здравоохранения Приморского края для решения вопросов диагностики и лечения;

-осуществлять наблюдение за пациентами на всех этапах оказания медицинской помощи в стационаре;

-немедленно информировать заведующего отделением о поступивших тяжелых больных и выявленных тяжелых осложнениях, ухудшениях состояния пациентов;

-оказывать консультативную помощь врачам других подразделений больницы по своей специальности по распоряжению заведующего отделением или по вызову дежурного врача-специалиста; 

-руководить работой подчиненного среднего и младшего медицинского персонала, содействовать выполнению ими своих должностных обязанностей;

-контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рациональность использования медикаментов, расходного материала и других изделий;

-своевременно и качественно оформлять медицинскую документацию в соответствии с установленными требованиями;

-постоянно проводить нулевую степень контроля качества медицинской помощи (самоконтроль) и своевременно устранять выявленные дефекты в диагностике, лечении и ведении медицинской документации;

-соблюдать правила и принципы врачебной этики и медицинской деонтологии; 

-постоянно повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать теоретические и практические навыки по специальности.

врач акушер-гинеколог несёт ответственность в соответствии с действующим законодательством за осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, стандартами, санитарными правилами; за некачественную работу, ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции (т. 1 л.д. 145-154,165-174).

В соответствии с должностной инструкцией врача хирурга хирургического отделения СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница», врач-хирург обязан:

-оказывать своевременную и высококвалифицированную медицинскую помощь больным по своей специальности, используя своевременные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, в соответствии с утвержденными стандартами;

-выполнять установленный перечень работ и услуг для диагностики заболевания в кратчайшие сроки, оценки тяжести состояния, клинической ситуации;

-на основании жалоб больного, сбора анамнеза, осмотра пациента, данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований, устанавливать (или подтверждать) диагноз;

-проводить дифференциальную диагностику, обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного;

-назначать лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, контролировать выполнение назначенного лечения, своевременно организовывать или самостоятельно проводить необходимые диагностические, реабилитационные и профилактические мероприятия;

-ежедневно проводить осмотр больных, а тяжелых больных не реже 2-3 раз в сутки с оформлением дневников;

-вносить изменения в план лечения в зависимости от состояния пациента, определять необходимость дополнительных методов обследования;

-при необходимости самостоятельно или совместно с заведующим отделения организовывать больным в тяжелом состоянии, с неясным диагнозом, при ухудшении тяжести состояния консилиумы, консультации врачей других специальностей, в том числе специалистов из других лечебных учреждений городского округа, краевого центра, территориального центра медицины катастроф, главных специалистов департамента здравоохранения Приморского края для решения вопросов диагностики и лечения;

-осуществлять наблюдение за пациентами на всех этапах оказания медицинской помощи в стационаре;

-немедленно информировать заведующего отделением о поступивших тяжелых больных и выявленных тяжелых осложнениях, ухудшениях состояния пациентов;

-оказывать консультативную помощь врачам других подразделений больницы по своей специальности по распоряжению заведующего отделением или по вызову дежурного врача-специалиста; 

-руководить работой подчиненного среднего и младшего медицинского персонала, содействовать выполнению ими своих должностных обязанностей;

-контролировать правильность проведения диагностических и лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования, рациональность использования медикаментов, расходного материала и других изделий;

-своевременно и качественно оформлять медицинскую документацию в соответствии с установленными требованиями;

-постоянно проводить нулевую степень контроля качества медицинской помощи (самоконтроль) и своевременно устранять выявленные дефекты в диагностике, лечении и ведении медицинской документации;

-соблюдать правила и принципы врачебной этики и медицинской деонтологии; 

-постоянно повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать теоретические и практические навыки по специальности

врач-хирург несёт ответственность в соответствии с действующим законодательством за осуществляемую профессиональную деятельность в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, стандартами, санитарными правилами; за некачественную работу, ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции (т. 1 л.д. 155-164).

Согласно листу ознакомления, ФИО3 ознакомлена с должностными инструкциями ДД.ММ.ГГ, и ДД.ММ.ГГ, что подтверждается ее подписями (т. 3 л.д. 110, 116).

Согласно листу ознакомления, ФИО8 ознакомлен с должностной инструкцией ДД.ММ.ГГ, что подтверждается его подписью (т. 3 л.д. 139).

Заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы XXXX-ПЛ/2021 от ДД.ММ.ГГ, установлено: 

Смерть ФИО2 наступила от хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки, осложнившейся пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита, приведшего к инфекционно-токсическому шоку и сепсису с поражением легких (интерстициальная серозно-гнойная пневмония с правосторонним пневмотораксом), сердца (миокардит), печени (гепатит), почек (некронефроз) с быстро прогрессирующей полиорганной (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной) недостаточности, установленной при проведении патологоанатомического исследования трупа – (Протокол вскрытия XXXX от ДД.ММ.ГГ).

Исходя из данных медицинских документов, в раннем периоде после операции кесарева сечения ФИО2 с ДД.ММ.ГГ находилась под наблюдением врача акушера-гинеколога и, судя по врачебным записям, жалобы её были в основном на умеренные боли в области операционного шва, общее состояние соответствовало тяжести перенесенной операции, а результаты объективного осмотра и ультразвукового исследования органов малого таза свидетельствовали о нормальном течении послеродового периода.

Впервые, жалобы на боли в эпигастральной области появились у ФИО2 утром ДД.ММ.ГГ, в связи с чем был вызван на консультацию врач-хирург, который при осмотре отметил жалобы больной на «режущие» (в течение дня) боли в эпигастрии, установил диагноз «Острый гастрит. Язвенная болезнь?» и рекомендовал проведение рентгенографии органов грудной клетки и купола диафрагмы, определение диастазы мочи и динамическое наблюдение врача-хирурга.

В дальнейшем, при врачебных осмотрах 27 и ДД.ММ.ГГ, ФИО2 сначала предъявляла жалобы на чувство «дискомфорта» в эпигастральной области, а затем на присоединившиеся тошноту, изжогу и отрыжку, вплоть до 7 часов 40 минут. ДД.ММ.ГГ, когда внезапно появились резкие боли в эпигастрии, общая слабость, холодный пот, падение артериального давления (до 70/40 мм рт.ст.), учащенный «нитевидный» пульс (до 108 ударов в минуту), отсутствие перистальтики кишечника, что явилось основанием для проведения экстренной операции, с целью ревизии органов брюшной полости.

В ходе операции, у ФИО2, на передней стенке 12-ти перстной кишки обнаружена язва (1,5х1,5см) со сквозным повреждением (перфорацией) её стенки и воспалительной инфильтрацией с выраженными явлениями разлитого гнойно-фибринозного перитонита. Ввиду нестабильной гемодинамики и гнойных изменений органов и тканей брюшной полости, язвенный дефект кишечной стенки был ушит и закрыт (перитонизирован) участком малого сальника. 

В данном случае точно установить начало развития патологических изменений в 12-ти перстной кишке у ФИО2 нельзя. Правильный диагноз быстро развившихся осложнений язвенной болезни в виде некроза и перфорации стенки 12-ти перстной кишки с фибринозно-гнойным перитонитом установлен только ДД.ММ.ГГ при проведении операции.

Следует указать, что клиническая картина прободной язвы с прикрытием перфорации прилегающими органами (поджелудочной железой, большим сальником, межорганными связками) в начальный период может не иметь характерных симптомов язвенной болезни или в какой-то промежуток времени быть вообще бессимптомной, что затрудняет своевременную диагностику язвенного процесса и требует целенаправленного обследования желудочно-кишечного тракта. 

Поэтому при осмотре ФИО2 ДД.ММ.ГГ врачом-хирургом, установившим диагноз «Острый гастрит» с подозрением на наличие у больной «Язвенной болезни», необходимо было, по мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, назначить (помимо рентгенографии органов грудной полости с куполом диафрагмы) также фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по результатам которых в этот период, вероятно, можно было диагностировать имевшуюся у ФИО2 язву 12-ти перстной кишки и определить тактику дальнейшего лечения.

Необходимо указать, что при язвах кишечника любой локализации с перфорацией его стенки и развитием фибринозно-гнойного перитонита (как это было у ФИО2), чем раньше после диагностики осложнений заболевания будет проведено оперативное лечение, тем благоприятнее будет его исход. 

Таким образом, несвоевременная диагностика хронической язвы 12-ти перстной кишки у ФИО2 после оперативного родоразрешения может быть связана с не выраженностью в этот период клинических симптомов язвенной болезни, недооценкой состояния больной врачом-хирургом, а также неполным её обследованием. 

Стремительное прогрессирование у ФИО2, после перфорации язвы 12-ти перстной кишки, гнойного процесса в брюшной полости, не имеющего тенденции к отграничению от здоровых тканей, привело к тотальному распространению на органы брюшной полости с развитием инфекционно-токсического шока, что явилось абсолютным показанием для проведения утром ДД.ММ.ГГ операции, исполненной технически правильно и в полном объёме, соответственно положениям Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия», с последующим лечением в отделении реанимации и анестезиологии, согласно Приказу МЗ РФ от 15 ноября 2012 года № 919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». 

На основании вышеизложенного, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что основными в неблагоприятном исходе в данном случае явились как характер и тяжесть самого язвенного заболевания 12-ти перстной кишки, осложнившегося разлитым фибринозно-гнойным перитонитом со стремительным развитием инфекционно-токсического шока, так и несвоевременная диагностика осложненной хронической язвы 12-перстной кишки.

В связи с этим, более раннее проведение оперативного лечения ФИО2 по ушиванию перфоративной язвы 12-ти перстной кишки и последующей интенсивной антибактериальной терапии, возможно бы давали шансы на спасение жизни больной, но полностью не гарантировали благоприятного исхода. 

В настоящее время, несмотря на использование современных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, летальность от сепсиса остается на стабильно высоком уровне, достигая 30-50%.

Следовательно, прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи ФИО2 в СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» в данном случае не имеется.

Ввиду того, что ухудшение состояния здоровья ФИО2 и её смерть связаны не только с дефектами оказания медицинской помощи, но и с характером и тяжестью имевшегося у неё заболевания кишечника, согласно Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (пункты 24 и 25), тяжесть вреда здоровью не устанавливается.

Установление конкретных лиц, допустивших какие-либо нарушения действующих приказов и инструкций, порядка и стандартов оказания медицинской помощи, не входит в компетенцию судебно-медицинской экспертной комиссии. 

ДД.ММ.ГГ, в связи с крайне тяжелым состоянием ФИО2, обусловленным развившимся сепсисом и ДВС-синдромом, по жизненным показаниям, ей проведена операция по иссечению перфоративной язвы 12-ти перстной кишки и санации брюшной полости. Однако генерализация гнойного воспаления органов брюшной полости привела к развитию общей интоксикации организма и полиорганной недостаточности, оказавшихся в данном случае фатальными, и поэтому сделанная повторная операция положительных результатов не имела. 

Отек головного мозга и повышение температуры тела, имевшиеся у ФИО2 в период лечения осложненной язвы 12-ти перстной кишки, являются закономерными реакциями организма на развившееся у больной септическое состояние, а поэтому не могут быть связаны с оказанием медицинской помощи. 

В случаях какой-либо хирургической патологии, беспорядочное и не контролируемое применение лекарственных средств, обладающих обезболивающим действием, может отражаться на степени выраженности симптомов заболевания.

В данном случае в представленных на экспертизу медицинских документах ФИО2, сведений о необоснованном назначении лекарственных препаратов, не имеется (т. 6 л.д. 46-86).

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы XXXX от ДД.ММ.ГГ, следует:

Вопрос 1.6. В какой период времени у ФИО2 образовалась хроническая прогрессирующая язва 12-ти перстной кишки?

1.6. Давность возникновения хронической прогрессирующей язвы 12-перстной кишки у ФИО2 достоверно определить невозможно, в связи с отсутствием анамнеза и результатов инструментальных исследований по данному поводу. Чаще всего она возникает на фоне хронического воспалительного процесса. Для язвы этого типа свойственно чередование периодов ремиссии и обострений, с формированием утолщенного, гиперплазированного края слизистой оболочки. То есть, для формирования таких язв требуется длительное время - несколько месяцев или лет. См. также п 1.1.

Вопрос 1.7. В какой период времени хроническая прогрессирующая язва 12-ти перстной кишки у ФИО2 осложнилась пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки с развитием разлитого фиброзно-гнойного перитонита, приведшего к инфекционно-токсическому шоку и сепсису с поражением легких (интерстициальная серозно-гнойная пневмония с правосторонним пневмотораксом), сердца (миокардит), печени (гепатит), почек (некронефроз) с быстро прогрессируюшей полиорганной (дыхательной, сердечнососудистой, почечной, печеночной) недостаточности?

1.7 Пенетрация (прорастание) язвы в ткань поджелудочной железы произошла задолго (недели, месяцы) до госпитализации, о чем свидетельствует как морфологическая картина, так и особенности течения данной патологии. Для формирования гнойно-фибринозного перитонита с наложением фибриновых пленок на петлях кишечника и печени требуется около 48 часов, то есть перфорация хронической язвы 12-перстной кишки у ФИО2 могла произойти ДД.ММ.ГГ. 

Это подтверждается и тяжестью состояния ФИО2 во время оперативного вмешательства (из анестезиологической карты от ДД.ММ.ГГ 08 часов 30 минут: состояние крайне тяжелое, акроцианоз, мраморность кожных покровов, ЧСС (частота сердечных сокращений) - 120 в минуту, пульс на периферических артериях, АД и SpО2 (сатурация) не определяются, высокая потребность в гемодинамической поддержке инфузией и введением норадреналина; в клиническом анализе крови от ДД.ММ.ГГ наличие признаков нарастающего воспаления: наличие выраженного сдвига формулы влево, токсической зернистости нейтрофилов; признаки полиорганной недостаточности (мочи по катетеру нет, креатинин 280 мкмоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л, AsT - 51,4 U/1, фибриноген 5,7). То есть, ФИО2 подавалась в операционную с клиникой тяжелого септического шока.

Вопрос 1.8. Каким образом протекала клиническая картина хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки у ФИО2 и возможно ли, с учетом характера этого заболевания, полное или частичное отсутствие его внешних признаков с момента его образования и до момента наступления смерти последней? Если да, то каковы причины такого протекания этого заболевания?

1.8 Существует вариант «немого» течения язвенной болезни, но была ли такая форма течения болезни у ФИО2 сказать невозможно, так как «желудочно-кишечный анамнез» в представленных документах отсутствует.

Вопрос 1.9. Повлияло ли на течение хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки у ФИО2 проводимое ей с ДД.ММ.ГГ медицинское лечение? Если да, то каким образом?

1.9.1. Учитывая отсутствие язвенного анамнеза, лекарственные препараты - кофеин, аскофен, кетонал применялись по показаниям, верно. Однако они могли вызвать обострение прогрессирующей язвы 12-перстной кишки в раннем послеродовом периоде. При условии диагностики язвенной болезни во время беременности, данные препараты не назначаются. Таким образом, назначение данных препаратов не привело к развитию хронических язв 12-перстной кишки, но могло привести к её обострению.

1.9.2 Кофеин повышает секреторную активность желудка. Побочным эффектом применения может быть обострение язвенной болезни. Однако язвенная болезнь в анамнезе не является противопоказанием к назначению кофеина. Применялся внутривенно капельно в течение 3-х дней с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ с целью купирования постпункционной головной боли.

Аскофен - комбинированный препарат, содержащий парацетамол, ацетилсалициловую кислоту и кофеин, оказывает раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Побочными действиями на пищеварительную систему могут быть тошнота, рвота, гастралгия, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, желудочно-кишечные кровотечения. Режим дозирования не превышал рекомендованный: не более 3- х дней. Назначен с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ с целью купирования головной боли.

Кетонал относится к группе нестероидныx противовоспалительных препаратов, с осторожностью применяется при язвенной болезни, так как может вызывать обострение ее течения. Назначался для послеоперационного обезболивания с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ.

Таким образом, утверждение, что перфорация язвы произошла от назначения этих препаратов не может быть доказано, так как прободение (учитывая патологические изменения 12-перстной кишки) могло произойти и самостоятельно.

Вопрос 1.10. На основании каких данных ФИО2 ДД.ММ.ГГ выставлен диагноз: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?»?

1.10 Этот диагноз выставлен на основании жалоб пациентки и болезненности в эпигастральной области при пальпации. Окончательный диагноз формулируется после дообследования - ФГДС.

Вопрос 1.11. Насколько информативна рентгенография органов грудной клетки и купола диафрагмы, определение диастазы мочи в целях точного и всестороннего диагностирования хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки?

1.11. Учитывая послеоперационный период у родильницы, согласно приказу 572-н, необходимо было в первую очередь провести УЗИ желудочно-кишечного тракта и эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС).

Рентгенография органов грудной клетки с захватом купола диафрагмы используется с целью исключения или подтверждения прободения язвы, как дополнительный метод. Наличие газа под куполом диафрагмы свидетельствует о язвенном дефекте. В данной ситуации (ДД.ММ.ГГ проводилось кесарево сечение) небольшое количество воздуха могло сохраняться в брюшной полости, поэтому этот метод было использовать нецелесообразно.

Определение диастазы мочи проводится для диагностики или исключения панкреатита (не может быть подтвержден по представленным данным). При язвенной болезни данный метод неинформативен.

Вопрос 1.12. Являлось ли назначенные ФИО2 ДД.ММ.ГГ врачом-хирургом ФИО9 рентгенография органов грудной клетки и купола диафрагмы, определение диастазы мочи всесторонними и достаточными для диагностирования хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки? Если нет, то какие дефекты при этом были допущены?

1.12. Всем пациентам с подозрением на язвенную болезнь, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение ЭФГДС. Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики.

Пациентам с подозрением на язвенную болезнь, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки.

Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости. При невозможности проведения КТ, с целью диагностики данных осложнений рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Таким образом, на данном этапе допущены ДМП диагностического характера.

Вопрос 1.13. Какими нормативно-правовыми актами, действующими на момент исследуемых событий, инструктивно-методическими рекомендациями и приказами в сфере здравоохранения должен был руководствоваться врач-хирург ФИО9 при оказании ФИО2 ДД.ММ.ГГ медицинской помощи и какие нарушения при этом им были допущены?

1.13.1. Врач хирург должен руководствоваться следующими нормативно-правовыми актами:

-Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09 ноября 2012 года № 773н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки";

-Клиническими рекомендациями по язвенной болезни, 2019 года;

-п. 3.11.8. Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при прободной язве - Приказ от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 

1.13.2 На данном этапе экспертная комиссия усматривает ДМП:

-диагностические: не выполнены ЭФГДС, КТ и /или УЗИ органов брюшной полости;

-лечения: не проведено своевременно экстренное хирургическое вмешательство при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки; неверная хирургическая тактика и потребность в проведении повторного хирургического вмешательства.

Вопрос 1.14. Состоят ли в прямой причинно-следственной связи дефекты оказания медицинской помощи ФИО2, допущенные врачом-хирургом ФИО9, с последующим отсутствием надлежащего лечения ФИО2 от хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки в специализированных условиях? Если нет, то в связи с чем? В чем заключается такая взаимосвязь?

1.14. Важным критерием сохранения жизни пациента и успеха в лечении перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки является предоперационный срок - время от начала заболевания до момента выполнения операции. Длительный диагностический поиск может привести к ухудшению состояния пациента с последующим неблагоприятным прогнозом.

В случае своевременно выявленной перфорации (ДД.ММ.ГГ), операция была бы выполнена на 2 суток раньше. В таком случае при технически правильно выполненной операции, вероятность выздоровления достигает более 90%.

Таким образом, несмотря на грубые диагностические дефекты, экспертная комиссия усматривает причинно-следственную связь между ДМП и неблагоприятным исходом, которую нельзя признать прямой. На неблагоприятный исход повлияли также дефекты интраоперационной тактики и техники.

Вопрос 1.15. Какова тяжесть вреда здоровью ФИО2 в результате дефектов оказания ей медицинской помощи, допущенных врачом-хирургом ФИО9?

1.15. Согласно положениям Методических рекомендаций «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» степень тяжести вреда здоровью может быть установлена при наличии прямой причинно-следственной связи между ДМП и неблагоприятными последствиями.

В данном случае при отсутствии прямой причинно-следственной связи вред здоровью не определяется.

Вопрос 1.16. Какими нормативно-правыми актами, действующими на момент исследуемых событий, инструктивно-методическими рекомендациями и приказами в сфере здравоохранения должна была руководствоваться врач - акушер-гинеколог ФИО3 при оказании ФИО2 медицинской помощи с учетом выставленного ей ДД.ММ.ГГ диагноза: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?»? Какие нарушения при этом ею были допущены? Являются ли денные нарушения дефектами оказания медицинской помощи?

1.16.1 При оказании медицинской помощи ФИО2 на момент исследуемых событий врач акушер-гинеколог должен руководствоваться следующими нормативно-правовыми документами:

-приказом 572-н Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 № 572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»;

-клиническими рекомендациями «Преждевременные роды» (2014);

-клиническими рекомендациями «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (2014);

-клиническими рекомендациями «Септические осложнения в акушерстве» (2017);

-клиническими рекомендациями «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» (2014).

Врач акушер-гинеколог должен также руководствоваться положениями нормативно-правовых актов, указанных в п. 1.13.

1.16.2 Экспертная комиссия усматривает ДМП при оказании медицинской помощи ФИО2 на данном этапе:

организационно-тактические:

-врач хирург вызван поздно в 19 часов 10 минут, тогда как режущие боли в эпигастральной области возникли утром;

-при сохранении жалоб со стороны ЖКТ ДД.ММ.ГГ хирург повторно не был приглашен (при перфорации язвы имеется период мнимого благополучия, возможно, который и был в период осмотра хирургом). Вместе с тем, хирург должен был произвести свой повторный осмотр на следующий день, так как, судя по назначенным методам обследованиям, подозревал перфоративную язву;

-недооценено наличие признаков нарастающего воспаления ДД.ММ.ГГ (выраженный сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов в клиническом анализе крови; появление признаков почечной дисфункции, вследствие выраженной дегидратации: рост креатинина до 92 мкмоль/л);

диагностические:

-врачом ФИО3 ДД.ММ.ГГ при установленном хирургом диагнозе: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?» в нарушение приказа № 572-н не проведено УЗИ желудочно-кишечного тракта и ЭФГДС.

Вопрос 1.17. Состоят ли в прямой причинно-следственной связи дефекты оказания медицинской помощи ФИО2, допущенные врачом-акушером - гинекологом ФИО3, с последующим отсутствием надлежащего лечения ФИО2 от хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки в специализированных условиях? Если нет, то в связи с чем? В чем заключается такая взаимосвязь?

1.17. Указанные в п.1.16 ДМП стоят в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом, но ее нельзя признать прямой. На неблагоприятный исход повлияли также дефекты операционной техники.

Вопрос 1.18. Какова тяжесть вреда здоровью ФИО2 в результате дефектов оказания ей медицинской помощи, допущенных врачом-акушером - гинекологом ФИО3?

1.18. Согласно положениям Методических рекомендаций «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего сказания медицинской помощи» степень тяжести вреда здоровью может быть установлена при наличии прямой причинно-следственной связи между ДМП и неблагоприятными последствиями.

В данном случае при отсутствии прямой причинно-следственной связи вред здоровью не определяется.

Вопрос 1.19. Возможно ли было предотвратить наступление неблагоприятных последствий в виде смерти ФИО2 в случае надлежащего диагностирования 26 и ДД.ММ.ГГ прогрессирующей у нее язвы 12-ти перстной кишки и последующего надлежащего медицинского лечения данного заболевания, в том числе в специализированных условиях?

1.19. Своевременные диагностика и оперативное вмешательство прободной язвы 12-перстной кишки, верная интраоперационная хирургическая тактика могли бы предотвратить неблагоприятный исход в виде смерти ФИО2

Вопрос 2.7. Кто из врачей в послеоперационном периоде назначил ФИО2 лекарственный препарат «Аскофен», при том, что у нее было подозрение на язвенную болезнь? И какое влияние «Аскофен» оказал на здоровье ФИО2? «Аскофен» содержит ацетилсалициловую кислоту и парацетамол, которые противопоказаны при эрозивно-язвенном поражении желудочно-кишечного тракта.

2.7. Аскофен был рекомендован врачом анестезиологом-реаниматологом ДД.ММ.ГГ на фоне клинических проявлений постпункционной головной боли, отсутствия язвенного анамнеза, а также признаков обострения язвенной болезни 12- перстной кишки, что является верной тактикой при развитии такого осложнения спинномозговой анестезии. Кофеин - является препаратом первого выбора при постпункционной головной боли (Клинические рекомендации ФАР по постпункционной головной боли, 2018). Аскофен не имеет строгого противопоказания при язвенной болезни вне обострения (противопоказания - эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения). Назначенный по рекомендации лечащим врачом акушером-гинекологом препарат аскофен, при появлении симптомов со стороны ЖКТ ДД.ММ.ГГ, необходимо было отменить. В листе назначения препарат назначен ДД.ММ.ГГ и отменен ДД.ММ.ГГ с учетом того, что прободение язвы, скорее всего, возникло ДД.ММ.ГГ утром, то данный препарат уже не оказал существенного влияния на течение язвенной болезни. Содержание в нем парацетамола не могло стереть клинику развивающегося перитонита.

Таким образом, утверждение, что перфорация язвы произошла от назначения этих препаратов не может быть доказано, так как прободение могло произойти и самостоятельно.

Вопрос 2.10. Как повлияли кофеин и другие анальгетики на необнаружение язвенной болезни 12-ти перстной кишки у ФИО2, при том, что она предъявляла жалобы на сильные головные боли после кесарево сечения?

2.10 Кофеин повышает секреторную активность желудка, вызывая обострение язвенной болезни желудка (см.инструкцию), анальгетики обладают обезболивающим действием, которые «маскируют» клиническую симптоматику обострения язвенной болезни. Данные лекарственные препараты были назначены ФИО2

Однако, учитывая сроки обострения язвенной болезни, эти препараты не могли существенно повлиять на её течение. Данные лекарственные препараты были назначены ФИО2 по клиническим показаниям с целью купировать головную боль.

Вопрос 2.14. Правильно, своевременно и в полном объеме было проведено обследование и диагностика состояния ФИО2 в акушерско-физиологическом отделении СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница»?

2.14.2. На 4-е сутки послеоперационного периода при отсутствии лечения и недообследования на фоне обострения язвенной болезни, наступила перфорация язвы, которая привела к развитию перитонита и инфекционно-токсическому шоку.

2.14.3 В течение трех дней интенсивного лечения в послеоперационном периоде, состояние пациентки - с ухудшением, клиника перитонита не купировалась. По жизненным показаниям, для выяснения источника - акушерский или хирургический перитонит, принято решение о третьем вхождении в брюшную полость. Запоздалое оперативное вмешательство привело к развитию гнойно-септического состояния.

2.14.4 Таким образом, «обследование и диагностику состояния ФИО2» нельзя признать правильными, своевременными и проведенными в полном объеме.

Вопрос 2.16. Все ли методы диагностики, исследования были использованы врачами для установления диагноза ФИО2 на всех этапах оказания медицинской помощи?

2.16. Для установления диагноза ФИО2 не все методы диагностики и исследования были использованы врачами на всех этапах оказания медицинской помощи, о чем указано в предыдущих пунктах выводов.

Вопрос 2.17. В какой период произошла перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и можно ли было установить перфорацию до оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГ? Какие признаки перфорации язвы имелись у ФИО2?

2.17. Перфорация, по-видимому, произошла ДД.ММ.ГГ, о чем свидетельствуют: фибринозно-гнойные изменения в брюшной полости, которые формируются не менее 2 суток; наличие токсической зернистости нейтрофилов в анализе крови от ДД.ММ.ГГ, а также жалобы на боли в эпигастральной области (отмечено в дневниках от ДД.ММ.ГГ). 

Вопрос 2.18. При обнаружении перфоративной язвы (1,5 *1,5 см) 12-ти перстной кишки должен ли был врач-хирург ФИО8 провести ревизию 12-ти перстной кишки, с учетом нестабильной гемодинамики ФИО2?

2.18. ДД.ММ.ГГ в 09:10 часов - 10:15 часов проведена операция: «Релапаротомия по Пфанненштилю. Ревизия органов малого таза. Верхнесрединная лапаротомия. Ушивание перфорации язвы ДНК. Санация, дренирование брюшной полости»: «...В брюшной полости 500 мл мутного выпота с фибрином, с примесью желчи... На передней стенке 12- ти перстной кишки, ниже привратника, перфорация язвы 1,5 х 1,5 см с перифокальным воспалением вокруг до 2 см, с подтеканием желчи и желудочного содержимого... . Учитывая наличие гнойно-фибринозного перитонита, нестабильную гемодинамику, больной показано ушивание перфоративной язвы по жизненным показаниям. Перфоративное отверстие ушито с техническими трудностями, в связи с инфильтрацией краев, прорезыванием швов, 2х рядными швами с перитонизацией линии швов участком малого сальника... С петель кишечника, печени сняты пленки фибрина...».

Таким образом, при оперативном вмешательстве ревизия 12-перстной кишки проведена. Но, метод устранения перфорации выбран неверно, что привело к несостоятельности швов, подтеканию дуоденального содержимого, продолжению течения перитонита. В данной ситуации при большом повреждении и перифокальном отеке, перфорация устраняется иными методами, например, ФИО36 (см. литературную справку).

Вопрос 2.19. Правильно и своевременно оказана медицинская помощь ФИО2 врачами хирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница»?

2.19.1. Хирургическая помощь оказана несвоевременно.

2.19.2 Экспертная комиссия усматривает ДМП со стороны анестезиологии-реаниматологии, в связи с неполным выполнением Клинических рекомендаций по сепсису в акушерстве (2018), согласно п. ДД.ММ.ГГ. критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе) - Приказ М3 РФ от 10.05.2017 г №203н не выполнены:

- оценка состояния и степени тяжести заболевания по шкале SOFA;

- исследование уровня СРВ (С-реактивного белка) и/или прокальцитонина в крови в течение часа после установки диагноза (СРВ от ДД.ММ.ГГ);

- не менее двух заборов проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с интервалом 30 минут для бактериологического исследования крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам;

- поднятие головного конца кровати на 10-45 градусов (при искусственной вентиляции легких).

Инфузионную терапию рекомендовано начинать с введения кристаллоидов.

2.19.3 Катетеризация подключичной вены ДД.ММ.ГГ осложнилась развитием правостороннего пневмоторакса, что не рассматривается как ДМП, так как в течение 6 часов с момента катетеризации выполнено рентгенологическое исследование грудной клетки на предмет пневмоторакса, произведено дренирование плевральной полости, выполнен контроль, что является верной тактикой при развитии возможного раннего осложнения катетеризации (Клинические рекомендации по проведению катетеризации подключичной и других центральных вен, 2019).

Вопрос 3.1. Был ли желудочный анамнез у пациентки ФИО2? Страдала ли больная язвенной болезнью?

3.1. «Желудочного анамнеза» у ФИО2 не указано ни в одной карте.

Учитывая выявленные морфологические изменения, ФИО2 страдала язвенной болезнью длительно (не менее нескольких месяцев).

Вопрос 3.2. Имелись ли осложнения язвенной болезни на момент осмотра хирургом?

3.2. «Осложнения язвенной болезни на момент осмотра хирургом» - имелись. См. п. 1.7.

Вопрос 3.3. Нуждалась ли больная в оперативном лечении на момент осмотра консультантом хирургом?

3.3. «Больная в оперативном лечении на момент осмотра консультантом хирургом» - нуждалась.

Вопрос 3.4. Были ли в полном объеме выполнены рекомендации консультанта хирурга лечащим врачом?

3.4. Рекомендации хирурга выполнены, но не вызван хирург повторно при необходимости до ДД.ММ.ГГ, вследствие недооценки состояния лечащим врачом-акушером-гинекологом (см. п. 1.16).

Вопрос 3.5. Обязан ли консультант при исключении острой хирургической патологии подменять лечащего врача для дальнейших лечебных диагностических мероприятий?

3.5 И лечащий врач (акушер-гинеколог) и консультант (хирург) обязаны принимать участие при исключении или подтверждении острой хирургической патологии.

При этом, консультант может настаивать на своем мнении, но действовать с разрешения лечащего врача или администрации больницы.

Вопрос 3.6. При исключении осложнений язвенной болезни, сохранении симптомов язвенной болезни, приглашался ли консультант терапевт, либо гастроэнтеролог, с целью обследования и лечения у пациентки язвенной болезни согласно приказу М3 РФ от 09 ноября 2012 № 773н?

3.6. Пенетрация/прободение язвы 12-перстной кишки является исключительно хирургической патологией и не требует вызова врача терапевта и/или гастроэнтеролога.

Вопрос 3.9. Обязан ли лечащий либо дежурный врач, при установленном диагнозе разлитой перитонит, пригласить хирурга для определения тактики и объема оперативного лечения в условиях стационара хирургического профиля?

3.9. «Лечащий либо дежурный врач, при установленном диагнозе разлитой перитонит, пригласить хирурга» - должен обязательно и экстренно.

Вопрос 3.11. Может ли развиться разлитой гнойно-фибринозный перитонит за 40 минут?

3.11. 40 минут недостаточно для развития разлитого гнойно-фибринозного перитонита.

Вопрос 3.12. Почему не был повторно приглашен хирург при сохраняющихся жалобах у пациентки со стороны живота, описанные как «дискомфорт» в эпигастрии?

3.12. Хирург вызывается на консультации при подозрении на острую хирургическую патологию.

Вопрос 3.14. Правильно ли выбран оперативный доступ при релапаротомии, у пациентки с установленным диагнозом «Перитонит»?

3.14. Первичный оперативный доступ выбран неправильно. Но, снятие швов с разреза по Пфаненштилю не повлияли на исход лечения.

Вопрос 3.15. Должен ли врач консультант хирург заниматься лечением неосложненной язвенной болезни?

3.15. В данной ситуации имелось осложнение язвенной болезни - перфорация язвы, которая является острой хирургической патологией.

Вопрос 3.17. Был ли у пациентки доступ к анальгетическим препаратам с ульцерогенным действием, и была ли у нее возможность принимать их бесконтрольно?

3.17. Из протокола допроса потерпевшего Потерпевший №1 известно, что он неоднократно по просьбе жены передавал анальгетики в больницу, имела ли она доступ к данным препаратам, сделать вывод на основании медицинской документации, представленной на экспертизу, невозможно.

3.18. Резюмируя вышеизложенное, экспертная комиссия считает, что ДМП допущены на всех этапах оказания медицинской помощи ФИО2, но ни один из них, сам по себе, не стоит в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом. Именно их последовательность и совокупность, при наиболее значимом ДМП - неверная хирургическая техника ушивания язвы 12-перстной кишки при несвоевременной диагностике осложнения, не позволили предотвратить летальный исход. (т. 6 л.д. 197-241).

Из протокола выемки от ДД.ММ.ГГ следует, что в патологоанатомическом отделении КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» был изъят операционный материал от операций, проводимых ФИО2 (т. 6 л.д. 188-192).

Из протокола выемки от ДД.ММ.ГГ и фототаблицы к нему следует, что в ГБУЗ «Приморский краевой перинатальный центр» была изъята история родов XXXX на имя ФИО2 в 1 томе (т. 7 л.д. 40-45).

Из протокола выемки от ДД.ММ.ГГ и фототаблицы к нему следует, что в патологоанатомическом отделении КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» была изъята емкость желтого цвета (XXXX) с влажным гистологическим архивом ФИО2 (т. 7 л.д. 47-53).

Из протокола выемки от ДД.ММ.ГГ и фототаблицы к нему следует, что в женской консультации СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» была изъята индивидуальная карта беременной и родильницы XXXX на имя ФИО2 (т. 7 л.д. 28-33).

Из протокола выемки от ДД.ММ.ГГ и фототаблицы к нему следует, что в СП «Городская больница» была изъята история родов XXXX ФИО2, история родов XXXX ФИО2, диспансерная книжка беременной женщины ФИО2 XXXX от ДД.ММ.ГГ (т. 7 л.д. 19-24).

Из протокола выемки от ДД.ММ.ГГ и фототаблицы к нему следует, что в служебном кабинете начальника отдела кадров КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», по адресу: Приморский край, г. Уссурийск, XXXX произведена выемка служебной записки об установлении выплат стимулирующего характера в соответствии с показателями на май 2020 года сотрудникам СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (на 18 листах) (т. 3 л.д. 149-154).

Из протокола осмотра документов от ДД.ММ.ГГ и фототаблицы к нему следует, что осмотрена служебная записка об установлении выплат стимулирующего характера в соответствии с показателями на май 2020 года сотрудникам СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (на 18 листах), в соответствии с которой ФИО9 за период работы ДД.ММ.ГГ – ДД.ММ.ГГ произведена стимулирующая выплата в размере 137,5 % за работу сверх установленного норматива; ФИО8 за период работы ДД.ММ.ГГ – ДД.ММ.ГГ произведена стимулирующая выплата в размере 278 % за работу сверх установленного норматива; ФИО3 за период работы ДД.ММ.ГГ – ДД.ММ.ГГ произведена стимулирующая выплата в размере 46 % за работу сверх установленного норматива (родовой зал), 12 % - за работу сверх установленного норматива (отделение патологии беременных) (т. 3 л.д. 155-175).

Из протокола осмотра документов от ДД.ММ.ГГ следует, что осмотрена история родов XXXX Роддом КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» г. Уссурийск на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГ года рождения. История содержит записи с момента поступления пациентки в роддом с ДД.ММ.ГГ до момента смерти ДД.ММ.ГГ.

На ДД.ММ.ГГ в 10.18 часов имеется дневниковая запись лечащего врача - ФИО3: «Жалобы на умеренные боли в области послеоперационного шва, головную боль (улучшение)» 

На ДД.ММ.ГГ в 19.10 часов имеется дневниковая запись лечащего врача Свидетель №3: «Жалобы на умеренные боли в области послеоперационного шва, боли в эпигастрии». 

Далее имеется запись консультанта хирурга ФИО9 от ДД.ММ.ГГ в 19:30 часов: «Жалобы на режущие боли в эпигастрии, беспокоят с утра (после завтрака). При осмотре: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Живот симметричен, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона - отрицательные. В других областях живот мягкий, безболезненный. Мышечный дефанс, симптомы раздражения брюшины не вызываются. Притупления над отлогими местами живота не выявлено, печеночная тупость сохранена. Печень: патологические образования не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Стул, мочеиспускание не нарушено. Острый гастрит. Язвенная болезнь? Рекомендовано: рентгенография органов грудной клетки и купола диафрагмы. Диастаза мочи. Осмотр хирурга в динамике при необходимости. Лекарственная терапия: Квамател 20 мг х 2 раза в день внутривенно, дротаверин 40 мг х 2 раза в день внутримышечно.» 

ДД.ММ.ГГ Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки и купола диафрагмы: Заключение: «На обзорной рентгенограмме органов грудной полости легочные поля симметричны, без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурные. Легочной рисунок не изменен. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Плевральные синусы свободные. Сердце обычной формы и конфигурации».

От ДД.ММ.ГГ в 10.05 часов имеется дневниковая запись лечащего врача ФИО3: «Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на боли в боковых поверхностях шеи. Голова не болит. Живот мягкий, умеренно чувствительный в области после операционного шва, не вздут, чувствительный в области шва». 

От ДД.ММ.ГГ в 14.21 часов имеется дневниковая запись лечащего врача - ФИО3: «Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб нет. Родильница активная ходит, умылась, причесалась. Живот мягкий, умеренно чувствительный в области послеоперационного шва».

От ДД.ММ.ГГ в 19.00 часов имеется дневниковая запись врача - Свидетель №21: «Состояние: относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационного шва, чувство дискомфорта в эпигастрии. Головная боль не беспокоит, сохраняется чувство тяжести в затылочной области. Перистальтика кишечника выслушивается, активная».

От ДД.ММ.ГГ в 23.08 часа имеется дневниковая запись врача - Свидетель №21: «Состояние: относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационного шва, чувство дискомфорта в эпигастрии, тошноту, появившуюся после съеденного мяса курицы. Головная боль не беспокоит, сохраняется чувство тяжести в затылочной области. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Введен платифиллин 1,0 внутримышечно». 

От ДД.ММ.ГГ в 23.40 часа имеется дневниковая запись врача - Свидетель №21: «На фоне спазмолитиков жалобы уменьшились, женщина дремлет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Послеоперационный шов сухой, чистый». Установлено наблюдение.

От ДД.ММ.ГГ в 02.00 часа имеется дневниковая запись врача - Свидетель №21: «Женщина спит. Дыхание ровное». 

От ДД.ММ.ГГ в 05.06 часов имеется дневниковая запись врача - Свидетель №21: «Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на изжогу, отрыжку, чувство дискомфорта в эпигастрии. Перистальтика кишечника выслушивается. Диурез в норме». Назначен Маалокс 2 таблетки per os.

От ДД.ММ.ГГ в 07.00 имеется дневниковая запись врача - Свидетель №21: «Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на чувство дискомфорта в эпигастрии. Кожные покровы бледноватые, теплые. Перистальтика кишечника выслушивается. Диурез в норме».

От ДД.ММ.ГГ в 07.40 часов имеется дневниковая запись врача - Свидетель №21: «Вызван в палату. Жалобы на внезапно появившиеся резкие боли в эпигастрии, слабость, холодный пот. Состояние тяжелое. Занимает вынужденное положение, согнувшись. Язык сухой, обложен белым налетом. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, влажные. Пульс нитевидный 108 в 1 мин. АД 70/40 мм рт. ст. ЧДД- 16 в 1 мин. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах, больше в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтика кишечника не выслушивается. Выставлен диагноз: «Перитонит. Возможно желудочно-кишечной этиологии. Инфекционно - токсический шок?». Вызван реаниматолог, хирург. Показано оперативное лечение.

От ДД.ММ.ГГ в 07.45 часов имеется дневниковая запись врача - Свидетель №21: «Предоперационный эпикриз. Пациент поступил в отделение ДД.ММ.ГГ. На 5 сутки п/опер. периода внезапно появились резкие боли эпигастрии, выраженная слабость, симптомы раздражения брюшины. DS: Перитонит. Возможно желудочно-кишечной этиологии. Инфекционно-токсический шок. Показано релапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Согласие пациентки на операцию получено. Планируется операция: релапаротомия, ревизия органов брюшной полости».

От ДД.ММ.ГГ имеется запись: «Ход операции. Время начала операции 09:10 часов; окончание 10:15 часов. Операция. «Релапаротомия по Пфанненштилю. Ревизия органов малого таза. Верхнесрединная лапаротомия. Ушивание перфорации язвы ДПК. Санация, дренирование брюшной полости». Ход операции: В асептических условиях выполнена релапаротомия по Пфанненштилю. При вскрытии брюшной стенки из раны излилась жидкость мутного цвета с фибрином. При ревизии органов малого таза - матка увеличена до 12-13 недель беременности, плотной консистенции, бледно-розового цвета, шов на матке состоятельный. Область придатков без особенностей. Продолжил операцию - хирург. Брюшная стенка обработана триосептом дважды. Лапаротомия верхнесрединная. В брюшной полости 500 мл мутного выпота с фибрином, с примесью желчи, взят на бак. посев, удален электроотсосом. На передней стенке 12-ти перстной кишки, ниже привратника, перфорация язвы 1,5 х 1,5 см с перифокальным воспалением вокруг до 2 см, с подтеканием желчи и желудочного содержимого. Привратник проходим. Учитывая наличие гнойно-фибринозного перитонита, нестабильную гемодинамику, больной показано ушивание перфоративной язвы по жизненным показаниям. Перфоративное отверстие ушито с техническими трудностями, в связи с инфильтрацией краев, прорезыванием швов, 2х рядными швами с перитонизацией линии швов участком малого сальника. Провести зонд ниже связки Трейца не удалось в связи с низкими показателями гемодинамики больной (необходимость скорее закончить операцию). С петель кишечника, печени сняты пленки фибрина. Брюшная полость промыта 3,5 литрами физ. р-ра + 300 мл хлоргексидина до чистых пор вод. Дренирование брюшной полости 4 трубками (малый таз, подпечёночное пространство, поддиафрагмальное пространство справа, левый боковой канал). Послойно швы на лапаротомную рану. Наклейка». Диагноз послеоперационный. «Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Инфекционно-токсический шок. Беременность 34 нед. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты». Оперировал: Свидетель №21, ФИО8, ассистенты: ФИО3

Также имеется запись: «Переводной эпикриз. Пациент находился на обследовании и лечении в отделении Акушерское-физиологическое отделение с ДД.ММ.ГГ 22:00 часов по ДД.ММ.ГГ 13:28 часов. Поступила ДД.ММ.ГГ в 19 ч. 55 мин. с жалобами на сукровичные выделения из половых путей, боли внизу живота. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - по жизненным показаниям - показано оперативное родоразрешение. Лечение: Оперативное: 22ч 15 мин. ДД.ММ.ГГ кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. ДД.ММ.ГГ Релапаротомия, ревизия органов брюшной полости. В послеоперационном периоде беспокоила головная боль, проводилась симптоматическая терапия. ФИО12 СОЛОфарм, Квамател, Кетонал 50 мг/мл, Натрия хлорид, Окситоцин 5МЕ/мл, Рингер р-р для инфузий. ДД.ММ.ГГ в 07:40 часов жалобы на внезапно появившиеся резкие боли в эпигастрии, слабость, холодный пот. Занимает вынужденное положение согнувшись. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах, больше в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины резко (+). Перистальтика кишечника не выслушивается. DS: Перитонит. Возможно желудочно-кишечной этиологии. Инфекционно-токсический шок. 1. Вызван реаниматолог, хирург. Проведено оперативное лечение. Переводится в ОРИТ. Диагноз перевода: Ранний п/операционный период-кесарево сечение от ДД.ММ.ГГ. Перфоративная язва ДПК. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Инфекционно-токсический шок. Релапоротомия. Лечащий врач: ФИО3».

От ДД.ММ.ГГ 13:00 часов имеется запись: «Предоперационный эпикриз. Пациент поступил в отделение ДД.ММ.ГГ с диагнозом Перфоративная язва ДПК. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Инфекционно-токсический шок. Планируется операция: Дренирование плевральной полости по Бюлау во 2,6 м/р справа на ДД.ММ.ГГ. Врач: ФИО8».

От ДД.ММ.ГГ имеется запись: «Ход операции. Время начала операции 13:00 часов; окончание 13:10 часов. Операция: Дренирование плевральной полости по Бюлау во 2,6 м/р справа. Диагноз: Перфоративная язва ДПК. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Инфекционно-токсический шок. Пневомоторакс справа. Беременность 34 недели. ПОНРП. Оперировал: ФИО8».

От ДД.ММ.ГГ в 16:30 часов имеется дневниковая запись лечащего врача - ФИО3: «Состояние крайне тяжёлое. Находится на аппарате ИВЛ, проводится инфузионная терапия. Лечение проводится антибактериальная терапия – цефтриаксон, метрогил».

От ДД.ММ.ГГ в 07.34 часов имеется дневниковая запись врача – Свидетель №9: «Состояние крайне тяжёлое. Больная в ОРИТ. Живот мягкий. Через медицину катастроф передан доклад Свидетель №33 через ТЦМК.».

От ДД.ММ.ГГ в 21.00 час имеется дневниковая запись лечащего врача – Свидетель №3: «Больная в ОРИТ. Состояние крайне тяжёлое за счёт гнойного перитонита, инфекционно-токсического шока, сепсиса, полиорганной недостаточности. Гемодинамика нестабильная, идёт инфузия норадреналина. Дыхание - аппаратная ИВЛ через интубационную трубку. Передан доклад о состоянии женщины Свидетель №33 через ТЦМК».

От ДД.ММ.ГГ в 07.09 часов имеется дневниковая запись врача – Свидетель №1: «Пациентка в ОРИТ. Состояние крайне тяжёлое за счёт гнойного перитонита, инфекционно-токсического шока, сепсиса, полиорганной недостаточности. Гемодинамика нестабильная, идёт инфузия норадреналина. Дыхание - аппаратная ИВЛ через интубационную трубку. Живот подвздут, перистальтика не выслушивается. Назначения выполняются. Наблюдение. О состоянии пациентки доложено Свидетель №33 через ТЦМК». 

От ДД.ММ.ГГ в 19:57 часов имеется дневниковая запись лечащего врача – Свидетель №1: «Пациентка в ОРИТ. Состояние крайне тяжёлое за счёт гнойного перитонита, инфекционно-токсического шока, сепсиса, полиорганной недостаточности. Дыхание - аппаратная ИВЛ через интубационную трубку. Живот вздут, плотный, перистальтика не выслушивается. Назначения выполняются. Наблюдение. О состоянии пациентки доложено Свидетель №33 через ТЦМК».

Далее имеется записи дежурного врача ФИО8 от ДД.ММ.ГГ в 20.03 часов и от ДД.ММ.ГГ в 08.08 часов: «Больная на ИВЛ. Состояние крайне тяжёлое. Кожные покровы бледные, цианоз значительно меньше. Сохраняется эмфизема верхней половины грудной клетки, шеи. Дыхание ослабленное справа. Тоны сердца приглушены, пульс 120 в мин. Гемодинамика нестабильная, на вазопрессорах. Живот подвздут, на пальпацию не реагирует. Перистальтика не выслушивается. Стула не было. Диурез по катетеру, моча светлая». 

От ДД.ММ.ГГ в 07:00 часов имеется дневниковая запись лечащего врача – Свидетель №1: «Пациентка в ОРИТ. Состояние крайне тяжёлое за счёт гнойного перитонита, инфекционно-токсического шока, сепсиса, полиорганной недостаточности. Гемодинамика нестабильная, идёт инфузия норадреналина. Дыхание - аппаратная ИВЛ через интубационную трубку. Живот вздут, плотный, перистальтика не выслушивается. Назначения выполняются. Наблюдение. Передан доклад о состоянии пациентки Свидетель №33».

Далее имеется запись дежурного врача - ФИО37 от ДД.ММ.ГГ в 10.00 часов: «Состояние крайне тяжёлое, в связи с гнойным перитонитом, сепсисом, ДВС-синдромом нарастающей полиорганной недостаточностью. Больная находится в медикаментозном сне. Живот подвздут, полутвёрдый при пальпации. Пристальтика не выслушивается. Проведена консультация по телефону с кардиологом ФИО38 Рекомендовано: Тромбоэластограмма, тропониновый тест, КФК- МВ, ЛДГ, консилиум по поводу очередного оперативного вмешательства по жизненным показаниям».

От ДД.ММ.ГГ в 10.40 часов имеется запись: «Предоперационный эпикриз. Больная находилась в реанимации. Состояние тяжёлое, неустойчивая гемодинамика. Не купировались явления перитонита, нарастали явления интоксикации, полиорганной недостаточности. В связи с чем у больной дважды состоялся консилиум врачей в составе лечащих врачей, нач. меда СП «Городская больница» по лечебной работе, зам. глав. врача КГБУЗ, главных специалистов МЗПК, главного реаниматолога ФИО13 Свидетель №35, главного акушера гинеколога ФИО14 Свидетель №39. Решение: Учитывая не купируемый септический шок, не купирующийся перитонит, больной показана релапаротомия по жизненным показаниям «по требованию». По рекомендации главного акушера-гинеколога ФИО14 Свидетель №39 рекомендовано, ревизия и санация брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки с придатками. Риск операции крайне высок, при транспортировке, при анестезии, при оперативном лечении».

ДД.ММ.ГГ проведена операция: «Время начала: операции 10:50 часов; окончание - 15:35 часов. Операция: «Релапаротомия, иссечение перфоративной язвы 12-ти перстной кишки. Санация брюшной полости. Декомпрессия тонкого кишечника. Тотальная гистерэктомия с маточными трубами. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Дренирование брюшной полости». Анестезия общая. После обработки кожи антисептиками дважды сняты швы с кожной раны. Имеется обширное нагноение мягких тканей на всем протяжении, мышцы тусклые, не кровоточат. В рану предлежат раздутая поперечная ободочная кишка, большой сальник, выпот мутный темный, с неприятным запахом (взят на микрофлору).Петли тонкого кишечника серые, с выраженным нарушением микроциркуляции Покрыты пленками фибрина. Перитонеального выпота не более 700 мл. Эвакуирован электроотсосом. При ревизии швов выявлена их несостоятельность в средней части и три точечных перфорации рядом и ниже анастомоза, с отделяемой желчью. Большой сальник черного цвета, удален. Осмотрена задняя стенка ДПК. В проекции ее отёк, инфильтрация, то есть пенетрация. Учитывая несостоятельность швов на фоне гнойно-фибринозного перитонита, иссечена язва со швами, при этом обнаружено, что язва хроническая "целующаяся", дно расположено на верхне-задней поверхности, с пенетрацией в ПДС и в поджелудочную железу. После иссечения язвы, дуоденопластику можно выполнить после рассечения привратника. Последний рассечен. Остался "мостик" на задней поверхности 12-перстной кишки. Дуоденопилоропластика в поперечном направлении двухрядными узловыми швами (викрил+капрон). Ниже связки Трейца проведена многодырчатая силиконовая трубка для декомпрессии и энтерального питания больной. Брюшная полость промыта 3 литрами физиологического раствора, водным раствором бетадина. Операция продолжена бригадой гинекологов (Свидетель №7, Свидетель №33). При осмотре: матка равномерного бледно-розового цвета, дряблая, величиной до 11 недель, швы без признаков воспаления, не инфильтрированы, состоятельны. Типично, без технических трудностей произведена тотальная гистерэктомия с маточными трубами. Тело матки с шейкой отсечено от сводов влагалища. Культя влагалища ушита обвивными викриловыми швами. Перитонизация pl. vesicouterinae. Далее операция продолжена хирургами. По рекомендации консилиума в составе главных краевых специалистов, в связи с опасностью развития кровотечения при ДВС синдроме, произведена перевязка внутренних подвздошных артерий узловыми капроновыми лигатурами. Брюшная полость осушена, осмотрена на гемостаз, на инородные тела. Установлены дренажи в количестве 5 в отлогих местах. Швы на рану. Резиновые выпускники между швами. Асептическая наклейка. 

От ДД.ММ.ГГ в 20:03 часов имеется дневниковая запись врача – Свидетель №9: «Больная в ОРИТ. Общее состояние больной сохраняется крайне тяжёлое. Живот подвздут, при пальпации мягкий, перистальтика не выслушивается. Передан доклад о состоянии пациентки Свидетель №33».

Осмотренная история родов XXXX на 24 листах. В копиях приобщается к протоколу осмотра.

Осмотрена диспансерная книжка беременной женщины XXXX от ДД.ММ.ГГ на имя ФИО2. В дневнике имеются результаты обследования беременной, дневники посещений. 

Осмотрена медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях XXXX на имя ФИО2 ООО «Джордж Поликлиника XXXX».

Осмотрена медицинская карта амбулаторного больного на имя ФИО2 На лицевой стороне карты ГБУЗ «ПК БЮРО СМЭ» Отдел сложных экспертиз входящий XXXX ДД.ММ.ГГ. В карте имеется Договор XXXX на оказание платных медицинских услуг (для физических лиц) от ДД.ММ.ГГ, заключённый между ИП «ФИО41» и ФИО2 Также в медицинской карте имеется листок обследования, протоколы исследований. 

Осмотрена индивидуальная карта XXXX беременной и родильницы на имя ФИО2 В карте имеются согласие на обработку персональных данных; план ведения; согласие на обследование и лечение по участку; обязательство, оценка степени риска неблагоприятного исхода беременности; назначение лекарственных средств; данные исследований.

Осмотрена история родов XXXX на имя ФИО2, роддом КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» г. Уссурийск. В данной карте содержатся сведения о лечении ФИО2 в отделении патологии беременности в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ.

Осмотрена история родов XXXX ГБУЗ «Приморский краевой перинатальный центр» XXXX «б» на имя ФИО2 Согласно данной истории родов ФИО2 находилась в отделении дневного стационара с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ.

Осмотрен протокол патологоанатомического вскрытия XXXX от ДД.ММ.ГГ. Заключительный клинический диагноз: Хронические целующиеся язвы ДПК, с пенетрацией в ПДС, поджелудочную железу, с перфорацией. ДД.ММ.ГГ. Ушивание перфорации язвы ДПК. Несостоятельность швов перфоративной язвы 12-ти перстной кишки. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Сепсис. Септический шок. СПОН. Пневмоторакс справа. Роды 2 оперативные преждевременные на сроке 34 недели. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Хр. пиелонефрит, ремиссия. Хр. ЦМВ инфекции, латентное течение. ДД.ММ.ГГ Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. 

Осмотрены «Журнал учёта переливания свежезамороженной плазмы» отделение анестезиологии и реанимации, «Журнал учёта проведения процедур в АФО отделении» от ДД.ММ.ГГ, «Журнал учёта проведения процедур ОПБ» от ДД.ММ.ГГг., «Журнал учёта проведения процедур ОПБ отделения» от 29.11.2016г., «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Фентанил 0,005% - 2,0 мл. (пост)» отделение анестезиологии и реанимации, «Журнал учёта переливания эритроцитарной взвеси» отделение анестезиологии и реанимации, «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Сибазон 5 мг/мл- 2,0 мл.(пост)» отделение анестезиологии и реанимации, «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ ФИО11 5% - 2,0 мл.(пост)», «Журнал учёта переливания кровезаменителей» отделение анестезиологии и реанимации, «Журнал учёта белковых препаратов» отделение анестезиологии и реанимации, «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Промедол 2 % - 1,0 мл. (пост)» отделение анестезиологии и реанимации, на которых имеется печать «ГБУЗ «ПК БЮРО СМЭ». Отдел сложных экспертиз входящий XXXX.07.2021». 

Осмотрены медицинская карта амбулаторного больного XXXX (ООО МК «Возрождение XXI век») на имя ФИО2 В медицинской карте имеется сведения об наблюдении ФИО2 на ДД.ММ.ГГ в медицинской клинике «Возрождение XXI век», имеются записи о прохождении различных методов обследования.

Осмотрены протокол патологоанатомического вскрытия XXXX, направление (протокол) на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного материала от ДД.ММ.ГГ, 4 протокола прижизненного патологоанатомического исследования от ДД.ММ.ГГ. 

Осмотрен пластиковый контейнер с влажным архивом (корпус контейнера выполнен из полимерного материала, на крышке контейнера имеются надписи: «ФИО2, архив, «272»), 31 парафиновый блок из полимерного материала светло-зеленого цвета (упакован в отдельный полимерный пакет), 16 стёкол (размер 2 сантиметра на 7 сантиметров), 23 парафиновых блока на блоках имеется маркировка – «ФИО2» и цифровое обозначение («1254», «1253», «134»); 8 стёкол с микропрепаратами (т. 3 л.д. 176-217).

Постановлением от ДД.ММ.ГГ осмотренные служебная записка об установлении выплат стимулирующего характера в соответствии с показателями на май 2020 г. сотрудникам СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (на 18 листах); медицинская карта амбулаторного больного XXXX; медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях XXXX; медицинская карта амбулаторного больного (ИП «ФИО41»); диспансерная книжка беременной женщины XXXX; индивидуальная карта XXXX беременной и родильницы; история родов XXXX; история родов XXXX; история родов 6428/1031, 4 протокола прижизненного патолого-анатомического исследования от ДД.ММ.ГГ, направление (протокол) на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного материала от ДД.ММ.ГГ; «Журнал учёта переливания свежезамороженной плазмы», «Журнал учёта проведения процедур в АФО отделении» от ДД.ММ.ГГ, «Журнал учёта проведения процедур ОПБ» от ДД.ММ.ГГг., «Журнал учёта проведения процедур ОПБ отделения» от 29.11.2016г., «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Фентанил 0,005% - 2,0 мл. (пост)», «Журнал учёта переливания эритроцитарной взвеси», «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Сибазон 5 мг/мл- 2,0 мл.(пост)», «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ ФИО11 5% - 2,0 мл.(пост)», «Журнал учёта переливания кровезаменителей», «Журнал учёта белковых препаратов» отделение анестезиологии и реанимации, «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Промедол 2 % - 1,0 мл. (пост)»; протокол патологоанатомического вскрытия XXXX; 31 парафиновый блок на биопсийных пластиковых кассетах (гистологический материал при вскрытии ФИО2); 23 парафиновых блока на биопсийных пластиковых кассетах (операционный материал ФИО2); контейнер с влажным архивом; 16 стекол (операционный материал ФИО2); 8 стекол (гистологический материал при вскрытии ФИО2), хранятся в камере хранения вещественных доказательств следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Приморскому краю, признаны вещественными доказательствами и помещены к камеру хранения вещественных доказательств СУ СК РФ по Приморскому краю (т. 6 л.д. 283-285).

В судебном заседании по ходатайству стороны защиты были осмотрены вещественные доказательства:

Осмотрена история родов XXXX Роддом КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» г. Уссурийск на имя ФИО2, в которой имеются следующие записи:

ДД.ММ.ГГ в 19:52 часов ФИО2 была осмотрена заведующим хирургическим отделением Свидетель №8, о чём имеется запись: «Состояние больной крайне тяжёлое, гемодинамика неустойчивая, удерживается на больших дозах норадреналина. На ИВЛ Дыхание проводится до нижних отделов легких Сатурация 96%. Кожный покровы бледные, голени и стопы, пальцы стоп фиолетового цвета, с мраморным рисунком Тоны сердца приглушенные, тахикардия 120 в 1 минуту. Живот мягкий, не реагирует. По дренажам немного сукровичного отделяемого. Мочи от время перевода 2950 мл без патологических примесей. У больной перфоративная язва, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, сепсис, септический шок. Нарастающая полиорганная недостаточность. Проводится дезинтоксикационная, антибактериальная, посиндромальная терапия, продленная ИВЛ. Нуждается в консультации краевого реаниматолог, так как является роженицей, целесообразности проведения зкстракорпоральных методов детоксикации сегодня. Анализ крови на стерильность, прокальцитониновый тест. Диагноз: Перфоративная язва ДПК. Разлитой – фибринозный-гнойный перитонит. Инфекционно-токсический шок. Полиорганная недостаточность».

Далее имеются записи дежурных врачей - ФИО8 от ДД.ММ.ГГ в 10.32 часов, от ДД.ММ.ГГ в 08.56 часов и ФИО42 от ДД.ММ.ГГ в 20.00 часов и от ДД.ММ.ГГ в 06.00 часов, в которых отмечается, что «общее состояние больной крайне тяжёлое, больная на ИВЛ…».

ДД.ММ.ГГ в 10.30 часов больная была осмотрена заведующим хирургическим отделением Свидетель №8, о чём имеется запись: «Находится в ОРИТ на аппарате ИВЛ. Состояние крайне тяжёлое, гемодинамика нестабильная, при малейшем повороте головы АД снижается, указывает на то, что септический шок не купирован, больная нетранспортабельная, любые манипуляции, а тем более транспортировать в операционную, опасны остановкой сердечной деятельности».

ДД.ММ.ГГ проведена операция: «Время начала: операции 10:50 часов; окончание - 15:35 часов. Диагноз послеоперационный. «Хронические целующиеся язвы ДПК с пенетрацией в ПДС, поджелудочную железу, с перфорацией. ДД.ММ.ГГ - ушивание перфорации язвы ДПК. Несостоятельность швов перфоративной язвы 12-ти перстной кишки. Разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Сепсис. Септический шок. СПОН. Пневмоторакс справа. Беременность 34 недели. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Хроническая ЦМВ инфекция, латентное течение. ДД.ММ.ГГ - Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте».

От ДД.ММ.ГГ в 20.00 часов и от ДД.ММ.ГГ в 06.00 часов имеются дневниковые записи врача ФИО43: «Состояние крайне тяжёлое (Терминальное). Дыхание везикулярное, справа несколько не ослаблено. ЧСС 110 в мин. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Перестальтика не выслушивается. Стула не было. Диурез снижен».

Далее имеются записи врача реаниматолога Свидетель №10 от ДД.ММ.ГГ в 10.00 часов: «Больная в ОРИТ. Общее состояние больной сохраняется крайне тяжелое за счёт перитонита, инфекционно-токсического шока, сепсиса, полиорганной недостаточности. Больная в состоянии медикаментозной седации, на продленной вспомогательной ИВЛ. Больная по экстренным показаниям берется в операционную».

ДД.ММ.ГГ, в 20.00 часов. Общее состояние больной сохраняется крайне тяжелое. Больная в состоянии медикаментозной седации, на продленной вспомогательной ИВЛ. Живот подвздут, при пальпации мягкий, перистальтика не выслушивается. Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча темная. По результатам анализов необходимо скорректировать трансфузионную терапию. Больная консультирована по телефону через ТЦМК Свидетель №35, тактика и лечение согласованы.

ДД.ММ.ГГ, в 00.30 часов. Общее состояние больной крайне тяжелое. Динамика отрицательная. Больная в состоянии медикаментозной седации, на продленной вспомогательной ИВЛ. Живот подвздут, при пальпации мягкий, перистальтика не выслушивается. Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча темная.

ДД.ММ.ГГ, в 02.30 часов. Общее состояние больной крайне тяжелое. Динамика резко отрицательная. Больная в состоянии медикаментозной седации, на продленной вспомогательной ИВЛ. Живот подвздут, при пальпации мягкий, перистальтика не выслушивается. Мочеиспускание по уретральному катетеру, моча темная.

ДД.ММ.ГГ, в 06.00 часов. Общее состояние больной крайне тяжелое. Динамика резко отрицательная. Больная в состоянии медикаментозной седации, на продленной вспомогательной ИВЛ. Живот подвздут, при пальпации мягкий, перистальтика не выслушивается. Мочеиспускание по уретральному катетеру, мочи-330 мл. ДД.ММ.ГГ в 07.00 часов Состояние: терминальное.

В 07 часов 00 минут у больной произошла остановка сердечной деятельности, зафиксирована клиническая смерть. В 07 часов 00 минут начаты реанимационные мероприятия. СЛР прекращена в связи с неэффективностью: асистолия, отсутствие пульса на магистральных сосудах, артериального давления, рефлекторных ответов на все раздражители, зрачки расширены максимально без реакции на свет, мраморность кожных покровов. Общее время СЛР 30 минут. Биологическая смерть зафиксирована ДД.ММ.ГГ в 07 часов 30 минут. 

Из протокола осмотра предметов от ДД.ММ.ГГ следует, что осмотрено книжное издание - национальное руководство «Клиническая хирургия» под редакцией ФИО44, ФИО45, издательства «ГЭОТАР-Медиа», 2009, том XXXX. Национальное руководство по клинической хирургии разработано и рекомендовано Российским обществом хирургов и Ассоциацией медицинских обществ по качеству. Руководство предназначено врача-хирургам, интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских вузов. 

Глава 51 «Прободная язва». 

Прободная (перфоративная) язва — тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее, как правило, к развитию перитонита. Под перфорацией острой или хронической язвы понимают возникновение в стенке органа сквозного дефекта, обычно открывающегося в свободную брюшную полость.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки через прободную язву в большинстве случаев постоянно изливается в брюшную полость, попадая сначала в подпечёночное пространство, а затем в правый латеральный канал, правую подвздошную ямку и под правый купол диафрагмы. Именно в этих местах первоначально возникает перитонит, там же во время операции находят наиболее выраженные изменения париетальной и висцеральной брюшины. В дальнейшем развивается разлитой (тотальный) гнойный перитонит и абдоминальный хирургический сепсис, которые без оперативного лечения приводят к смерти больных через несколько суток с момента возникновения этого осложнения.

У ряда больных (примерно в 10% случаев) перфорация, особенно если она малого диаметра, прикрыта плёнкой фибрина, прядью сальника, нижней поверхностью печени или ободочной кишкой, либо «тампонируется» изнутри кусочком пищи — так называемая прикрытая прободная язва. После этого поступление гастродуоденального содержимого в брюшную полость прекращается, боли стихают, патологический процесс локализуется, воспалительная реакция ограничивается подпечёночным пространством и/или правой подвздошной ямкой.

ДИАГНОСТИКА. Клиническое обследование.

Диагностика прободной язвы основана, прежде всего, на тщательном расспросе больного, данных физикального исследования, результатах лабораторного и рентгенологического исследований, в случае необходимости используют эндоскопические методы.

Хирургическое лечение.

Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь ввиду, что гласная цель операции заключается в спасении жизни больного.

Иногда при прорезывании швов используют метод ФИО15, предложившего не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободную язву прядью сальника на ножке. Эту прядь с помощью длинной нити вводят внутрь просвета желудка через перфорацию, а затем фиксируют этой же нитью, выведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и несколько отступя от неё сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Глава 55 «Перитонит». 

Перитонит – воспаление брюшины, вызываемое бактериальным или химическим агентом. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наиболее частой причиной перитонита, представляющего собой осложнение местных инфекционно-воспалительных процессов, служат воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости. При этом перфорация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%, деструктивный аппендицит — 22%, поражение толстой кишки — 21%. тонкой кишки — 13%. Особые группы представлены пациентами с последствиями повреждений органов живота при ранениях и закрытых травмах, а также с послеоперационными осложнениями — несостоятельностью анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика перитонита заключается в раннем и эффективном лечении заболеваний, которыми он обусловлен, тщательном проведении плановых оперативных вмешательств, надёжном наложении анастомозов, раннем и действенном хирургическом вмешательстве при абдоминальной травме.

ЛЕЧЕНИЕ

Раннему хирургическому вмешательству принадлежит центральная и важнейшая роль в лечении перитонита.

Осмотренные главы 51 «Прободная язва» и 55 «Перитонит» в копиях приобщаются к протоколу осмотра (т. 2 л.д. 1-70).

Согласно клиническими рекомендациям «Язвенная болезнь», МКБ 10:К25/К26, Возрастная группа: взрослые, год утверждения 2019, Разработчик клинических рекомендаций: Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Российское общество колоректальных хирургов, а также Клиническим рекомендациям «Язвенная болезнь», утвержденным Министерством здравоохранения РФ в 2020 году, возрастная группа: взрослые:

Всем пациентам с подозрением на язвенную болезнь (ЯБ), при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии. Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование. Важным критерием сохранения жизни пациента и успеха в лечении перфоративной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки является предоперационный срок – время от начала заболевания до момента выполнения операции. Длительный диагностический поиск может привести к ухудшению состояния пациента с последующим неблагоприятным прогнозом. Только при отсутствии в лечебном учреждении КТ возможно выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости для диагностики перфорации язвы. Пациентам с перфорацией язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение экстренной операции с целью ликвидации перфоративного отверстия (т. 2 л.д. 71-130).

Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ «Острый перитонит» Год утверждения: 2017 (пересмотр каждые 3 года), утвержденный Российским обществом хирургов, при прободении гастродуоденальной язвы рекомендуется зашивание перфорированного отверстия. Комментарии: простое зашивание перфорированного отверстия с использованием пряди большого сальника или без ее использования, как для укрепления линии швов так и для пластического закрытия области прободения (операция ФИО10) является безопасной и эффективной процедурой (т. 2 л.д.131-221).

Согласно информационному письму СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» от ДД.ММ.ГГ XXXX, в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» имелось медицинское оборудование для проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), рентгенографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости (т. 1 л.д. 278).

Согласно базовому спектру обследования беременных женщин (Приложение № 5) к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденному приказом Минздрава России № 572н от 01 ноября 2012 года, женщинам при болезни органов пищеварения, осложняющих беременность, деторождение и послеродовой период назначают в качестве диагностических мероприятий в том числе УЗИ желудочно-кишечного тракта, эзофагогастродуоденоскопию и рН метрию (т. 7 л.д. 7-13).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01 ноября 2012 года № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", содержат сведения об объеме необходимой медицинской помощи в послеродовый период (т. 7 л.д. 1-13).

Согласно копии Устава КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» от 26 декабря 2011 года, утвержденного решением учредителя № 2 от 25 сентября 2009 года, в соответствии с п. 2.1, 2.2, 2.3: целями деятельности Учреждения является сохранение и укрепление состояния здоровья населения, повышение доступности и улучшение качества оказания медицинской помощи. Для достижения указанных целей Учреждение осуществляет следующие виды деятельности: специализированную медицинскую помощь по акушерству и гинекологиии; в условиях дневного стационара и стационара на дому по: акушерству и гинекологии, гастроэнтерологии, кардиологии, колопроктологии, рентгенологии, хирургии, функциональной диагностике (т. 1 л.д. 86-98).

Согласно копии лицензии № ЛО-25-01-004673 от 06.06.2019 на осуществление медицинской деятельности, выданные департаментом здравоохранения Приморского края, КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организует и выполняет услуги при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по акушерству и гинекологии, операционному делу (т. 1 л.д. 99-104).

Судом, в соответствии со ст.ст. 87, 88 УПК Российской Федерации проверены все изложенные выше доказательства, которые получены с соблюдением норм уголовно-процессуального законодательства, являются допустимыми, относятся к рассматриваемому преступлению. При, этом каких-либо нарушений при сборе доказательств, которые могли бы стать основанием для признания их недопустимыми, в соответствии со ст.75 УПК Российской Федерации допущено не было.

Письменные доказательства, исследованные в судебном заседании, получены с соблюдением уголовно-процессуального законодательства, нарушений, влекущих недопустимость, приведенных выше доказательств, суд не усматривает.

Заключения судебных экспертиз отвечают требованиям, предусмотренным ст. 204 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, являются научно обоснованными, полными, объективными и сомнений не вызывают. Выводы соответствующим образом мотивированы и аргументированы. Оснований сомневаться в компетентности экспертов, обладающих необходимыми познаниями и квалификацией в своей области, не имеется.

Каких-либо нарушений при назначении экспертиз, их проведении, оформлении результатов экспертных исследований не установлено. Эксперты, допрошенные в ходе судебного следствия, подтвердили выводы экспертных заключений.

Все представленные доказательства последовательны, согласуются между собой и дополняют друг друга. При таких данных суд признал их достоверными, допустимыми и достаточными для того, чтобы сделать вывод о виновности подсудимых ФИО3 и ФИО8 в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК Российской Федерации.

Часть 2 ст. 109 УК РФ устанавливает уголовную ответственность за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Это законоположение подлежит применению во взаимосвязи с другими нормами данного Кодекса: предусматривающими, что лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина, и что преступность деяния, его наказуемость, иные уголовно-правовые последствия его совершения определяются данным Кодексом; признающими преступлением запрещенное данным Кодексом виновно совершенное общественно опасное деяние - действие или бездействие; закрепляющими основание уголовной ответственности - совершение деяния, содержащего все признаки состава преступления, предусмотренного данным Кодексом; определяющими виды (легкомыслие и небрежность) и юридическое содержание неосторожной вины, понятие невиновного причинения вреда. 

При оценке деяний, совершенных в связи с оказанием или неоказанием медицинской помощи, также принимаются во внимание положения Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются в том числе применением порядков ее оказания и ее стандартов, учитываемых и при формировании критериев оценки (экспертизы) качества медицинской помощи, проводимой в целях выявления нарушений при ее оказании, включая оценку ее своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Потерпевший ФИО46 в судебном заседании пояснил, что после операции «кесарево сечение», проведенной его супруге ФИО2 ДД.ММ.ГГ, ФИО2 каждый день жаловалась ему на плохое самочувствие, у нее сильно болел живот и голова, врачи сказали ей, что нужно выпись Аскофен, также супруга просила передать ей Анальгин в ампулах и ФИО11. Со слов супруги, врачи уверяли ее, что такие боли – это реакция на наркоз от проведенной операции. ДД.ММ.ГГ разговаривая с ним по телефону супруга плакала, говорила, что у нее не сходит живот. Супруге ставили какие-то капельницы, от которых ей становилось легче, но после них нельзя было кормить ребенка. ДД.ММ.ГГ он узнал, что супругу экстренно прооперировали по поводу язвы, однако после операции ФИО2 легче не стало. ДД.ММ.ГГ супругу прооперировали повторно, однако это не помогло и ДД.ММ.ГГ ему стало известно о том, что супруга скончалась.

В судебном заседании подсудимая ФИО3 вину в инкриминируемом ей преступлении не признала, пояснив, что она не назначалась приказом лечащим врачом ФИО2, а продолжала наблюдать ее, так как делала ей операцию «Кесарево сечение». При осмотрах пациентки никаких жалоб на боли в эпигастральной области та ей не предъявляла, никаких показаний к назначению дополнительных анализов не было, состояние пациентки было удовлетворительное. Хирург ФИО9 был приглашен к ФИО2 уже после окончания ее смены. Им были сделаны назначения, которые были выполнены в полном объеме. Жалобы пациентки на боли в эпигастральной области – не ее специализация. С ее стороны пациентке была оказана вся необходимая медицинская помощь, была выполнена операция «кесарево сечение», которая прошла в штатном режиме, никаких осложнений после нее выявлено не было.

Вместе с тем, утверждение подсудимой ФИО3 о том, что состояние ФИО2 в период с ДД.ММ.ГГ было удовлетворительное, опровергается показаниями свидетелей Свидетель №30 и Свидетель №28, из которых следует, что в мае 2020 года они находились в родильном отделении КГБУЗ «Уссурийская городская больница» после родов, в один период с ФИО2. ФИО2 постоянно просила о помощи, плакала от боли часами, ей кололи обезболивающие. Выглядела она плохо.

Как следует из установленных в судебном заседании обстоятельств, ФИО3 в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ состояла в должности врача акушера-гинеколога отделения патологии беременности СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» и врача акушера-гинеколога родового зала акушерского стационара Параклиники СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», что подтверждается трудовыми договорами и дополнительным соглашением. В указанный период времени ФИО3 находилась на рабочем месте, что следует из показаний свидетеля Свидетель №24 – начальника отдела кадров ГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», а также подтверждается служебной запиской об установлении выплат стимулирующего характера в соответствии с показателями на май 2020 года сотрудникам СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», то есть выполняла свои непосредственные обязанности.

Суд находит необоснованными доводы подсудимой ФИО3 о том, что она не назначалась лечащим врачом ФИО2, поскольку согласно протоколу ВК XXXX СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГ по разбору случая оказания медицинской помощи ФИО2, именно ФИО3 определена как лечащий врач ФИО2, и именно в таком качестве она давала пояснения врачебной комиссии. Кроме того, согласно показаниям заведующего отделением патологии беременности СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦРБ» ФИО28, в их отделении лечащим врачом пациента становится тот врач, который проводил операцию. Поскольку операцию «кесарево сечение» ДД.ММ.ГГ ФИО2 проводила ФИО3, то именно она и являлась лечащим врачом указанной пациентки. Кроме того, вышеуказанное также подтвердила свидетель Свидетель №9

Согласно должностным инструкциям, с которыми ФИО3 была ознакомлена лично 17 и ДД.ММ.ГГ, в ее обязанности как акушера-гинеколога в частности входит: знание лечебного дела – профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи (п. 1.6 Инструкции). Врач акушер-гинеколог обязан при необходимости самостоятельно или своевременно с заведующим отделением организовывать больным в тяжелом состоянии, с неясным диагнозом, при ухудшении тяжести состояния консилиумы, консультации врачей других специальностей, в том числе специалистов из других ЛПУ городского округа, краевого центра, ТЦМК, главных специалистов Департамента здравоохранения ПК для решения вопросов диагностики и лечения (п. 2.9 Инструкции). Кроме этого, врач акушер-гинеколог обязан осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи в стационаре (п. 2.10 Инструкции).

Вместе с тем, ФИО3, являясь лечащим врачом ФИО2, достоверно зная, что ФИО9 ДД.ММ.ГГ ФИО2 выставлен диагноз: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?», который в этот же день назначенными ФИО9 анализами не подтвержден и не опровергнут, не предприняла мер к уточнению указанного диагноза, самостоятельно в нарушение приказа XXXX-н не назначила пациентке проведение УЗИ желудочно-кишечного тракта и ЭФГДС, а также в нарушение должностной инструкции не повторила вызов хирурга для уточнения диагноза, что подтверждается ответами на вопросы 1.16.1 и 1.16.2 заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы XXXX от ДД.ММ.ГГ.

Согласно п. 1.17 вышеназванного заключения, указанные в п. 1.16 ДМП состоят в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом.

Утверждение подсудимой о том, что диагноз, выставленный хирургом ФИО2, не является ее специализацией, что позволило ей самоустраниться от дальнейшего оказания ФИО2 квалифицированной медицинской помощи в части подтверждения выставленного Медведевым неясного диагноза «Острый гастрит. Язвенная болезнь?», суд находит несостоятельным и расценивает, как способ приуменьшить степень ответственности за содеянное, поскольку п. 3.4 и 3.4 указанного заключения установлено, что со стороны лечащего врача, то есть ФИО3, имело место недооценки состояния больной. При этом и лечащий врач (акушер-гинеколог) и консультант (хирург) обязаны принимать участие при исключении подтверждения острой хирургической патологии.

Кроме того, в судебном заседании установлено, что в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ в СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» имелось медицинское оборудование для проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), рентгенографии и ультразвукового исследования органов брюшной полости. 

Из показаний свидетелей Свидетель №3, Свидетель №7, Свидетель №21, Свидетель №31, Свидетель №41, экспертов ФИО32, Свидетель №32, ФИО33, ФИО34, ФИО35 в судебном заседании поясняли, что не были сделаны все необходимые анализы для диагностики язвы двенадцатиперстной кишки, не были проведены ЭФГДС, рентгенография и УЗИ органов брюшной полости.

При этом, свидетель Свидетель №3 пояснила, что лечащий врач может назначать в случае необходимости дополнительные обследования пациенту.

Из показаний эксперта ФИО35, также следует, что при оказании медицинской помощи ФИО2, с учетом выставленного диагноза: «Острый гастрит. Язвенная болезнь?» врач акушер-гинеколог должен был руководствоваться Приложением XXXX к приказу Министерства здравоохранения России XXXXН, предусматривающим необходимость проведения УЗИ желудочно-кишечного тракта и ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопии). Кроме того, врач акушер-гинеколог с учетом выставленного диагноза должен вызвать врача-хирурга для возможности применения им Клинических рекомендаций по язвенной болезни 2019, чего сделано не было. Кроме того, каких-либо противопоказаний к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) в ФИО2 не имелось.

Оснований не доверять показаниям потерпевшего Потерпевший №1 и свидетелей обвинения Свидетель №3, Свидетель №7, Свидетель №21, Свидетель №31, Свидетель №41, экспертов ФИО32, Свидетель №32, ФИО33, ФИО34, ФИО35 у суда не имеется, поскольку они дали последовательные, логичные показания, были предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложных показаний, их показания согласуются с другими исследованными доказательствами, в том числе письменными. Каких-либо данных о заинтересованности со стороны потерпевшего, свидетелей обвинения и экспертов при даче показаний в отношении подсудимой ФИО3, как и оснований для её оговора, равно как и существенных противоречий, в их показаниях по обстоятельствам дела, влияющих на квалификацию содеянного либо ставящих их под сомнение, и которые повлияли или могли повлиять на выводы суда о виновности подсудимой, судом не установлено.

Таким образом, ФИО3 грубо нарушила нормы об охране здоровья граждан, установленные Конституцией Российской Федерации и Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от ДД.ММ.ГГ, недобросовестно исполняла свои профессиональные обязанности, возложенные на нее Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГ XXXXн, Клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь» (2019), Клиническими рекомендациями «Язвенная болезнь» (2020), Стандартом медицинской помощи при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, Критериями качества медицинской помощи, Должностной инструкцией врача-акушера-гинеколога, трудовым договором XXXX-с от ДД.ММ.ГГ и Дополнительным соглашением от ДД.ММ.ГГ.

Подсудимый ФИО8 свою вину в инкриминируемом ему преступлении также не признал, пояснив, что смерть ФИО2 наступила ДД.ММ.ГГ от заболевания – хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки, осложнившейся пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки с развитием разлитого фиброзно-гнойного перитонита, приведшего к инфекционно-токсическому шоку и сепсису с поражением легких, сердца, печени, почек, с быстро прогрессирующей полиорганной недостаточностью, а не в результате оказанной им медицинской помощи. Выдвинутое против него обвинение не соответствует фактическим обстоятельствам произошедшего, основано на ошибочной интерпретации оказанной им медицинской помощи, которая была оказана ФИО2 по имевшимся показаниям. Инкриминируемые следствием дефекты при оказании медицинской помощи ФИО2, якобы, допущенные им, в виде непринятия всех необходимых мер, соответствующих характеру и степени тяжести имевшегося у ФИО2 заболевания, ограничившись оказанием ФИО2 дефективной медицинской помощи в виде неправильно выбранного метода оперативного лечения, не являются причиной смерти пациентки, т.е. не находятся со смертью в прямой причинно-следственной связи. Полагал, что в его действиях отсутствует состав преступления.

ФИО8 в период с ДД.ММ.ГГ по ДД.ММ.ГГ состоял в должности врача-хирурга хирургического отделения структурного подразделения «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», что подтверждается трудовым договором и дополнительным соглашением. В указанный период времени ФИО8 находился на рабочем месте, что подтверждается показаниями свидетеля Свидетель №24, а также служебной запиской об установлении выплат стимулирующего характера в соответствии с показателями на май 2020 года сотрудникам СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ», то есть выполнял свои непосредственные обязанности.

В соответствии с должностной инструкций ФИО8, как врач-хирург обязан оказывать своевременную и высококвалифицированную медицинскую помощь больным по своей специальности, используя современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенные для применения в медицинской практике, в соответствии с утвержденными стандартами; обязан постоянно повышать свой профессиональный уровень, совершенствовать теоретические знания и практические навыки по специальности. Кроме того, врач-хирург несет ответственность в соответствии с действующим законодательством за осуществление профессиональной деятельности в соответствии с утвержденными отраслевыми нормами, стандартами, санитарными правилами, за некачественную работу, ошибочные действия, бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции.

Из показаний свидетелей Свидетель №8 и Свидетель №7, следует, что ДД.ММ.ГГ при проведении ФИО2 операции была выявлена несостоятельность швов ушитой язвы 12-перстной кишки. Свидетель ФИО47 в судебном заседании пояснила, что при наложении ФИО8 швов в ходе проведения операции ДД.ММ.ГГ, в условиях перитонита, было очевидно, что швы не заживут.

Из показаний эксперта ФИО35 следует, что экспертной комиссией была установлена причинно-следственная связь между ДМП дефектами медицинской помощи со стороны врача акушера-гинеколога ФИО3, неверной хирургической техникой ушивания язвы хирургом ФИО8, которые в своей совокупности и последовательной деятельности не позволили предотвратить летальный исход для ФИО2.

Свидетели Свидетель №10, Свидетель №15, Свидетель №13, Свидетель №12, Свидетель №14, Свидетель №17 пояснили, что ФИО2 после проведенной ей ДД.ММ.ГГ операции по ушиванию язвы 12-перстной кишки находилась к крайне тяжелом состоянии, без улучшений.

Оснований не доверять показаниям указанных свидетелей обвинения и эксперта у суда не имеется, поскольку они дали последовательные, логичные показания, были предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложных показаний, их показания согласуются с другими исследованными доказательствами, в том числе письменными. 

Каких-либо данных о заинтересованности со стороны свидетелей обвинения и эксперта при даче показаний в отношении подсудимого ФИО8, как и оснований для его оговора, равно как и существенных противоречий, в их показаниях по обстоятельствам дела, влияющих на квалификацию содеянного либо ставящих их под сомнение, и которые повлияли или могли повлиять на выводы суда о виновности подсудимого, судом не установлено.

Из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы XXXX от ДД.ММ.ГГ следует, что смерть ФИО2 наступила от хронической прогрессирующей язвы 12-ти перстной кишки, осложнившейся пенетрацией (прорастанием) в ткань поджелудочной железы и перфорацией кишечной стенки с развитием разлитого фибринозно-гнойного перитонита, приведшего к инфекционно-токсическому шоку и сепсису с поражением легких (интерстициальная серозно-гнойная пневмония с правосторонним пневмотораксом), сердца (миокардит), печени (гепатит), почек (некронефроз) с быстро прогрессирующей полиорганной (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной) недостаточности, установленной при проведении патологоанатомического исследования трупа – (Протокол вскрытия XXXX от ДД.ММ.ГГ).

Согласно указанному заключению, основными в неблагоприятном исходе в данном случае явились как характер и тяжесть самого язвенного заболевания 12-ти перстной кишки, осложнившегося разлитым фибринозно-гнойным перитонитом со стремительным развитием инфекционно-токсического шока, так и несвоевременная диагностика осложненной хронической язвы 12-перстной кишки.

В соответствии с заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы XXXX от ДД.ММ.ГГ, экспертная комиссия усматривает ДМП (дефект медицинской помощи): -диагностические: не выполнены ЭФГДС, КТ и/или УЗИ органов брюшной полости; -лечения: не проведено своевременно экстренное хирургическое вмешательство при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки; неверная хирургическая тактика и потребность в проведении повторного хирургического вмешательства.

Вопреки доводам подсудимого ФИО8 о том, что тактика ушивания язвы им была выбрана верно, указанным заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы установлено, что при оперативном вмешательстве ревизия 12-перстной кишки проведена, однако метод устранения перфорации ФИО8 был выбран неверно, что привело к несостоятельности швов, подтеканию доуденального содержимого, продолжения течения перитонита. В данной ситуации при большом повреждении и перифокальном отеке, перфорация устраняется иными методами, например, ФИО36 (п. 2.18 заключения).

Из показаний подсудимого ФИО8, данных им в судебном заседании, следует, что при проведении ФИО2 операции он понимал, что швы при фиброзно-гнойном перитоните не состоятельны, ткани становятся рыхлыми, отечными, воспаленными, однако, не смотря на это принял решение о применении хирургической тактики в виде ушивания указанного прободного (перфорационного) отверстия язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки ФИО2 двухрядными швами с перитонизацией линии швов участком малого сальника, несмотря на выраженные и осознаваемые им в ходе операции технические трудности, связанные с прорезыванием накладываемых им на края прободного (перфорационного) отверстия швов, что явно свидетельствовало о применении им неверной хирургической тактики и необходимости ее изменения. 

Суд также не может согласиться с доводами подсудимого ФИО8 о том, что его действия не состоят в причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2, поскольку исходя из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы XXXX-ПЛ/2021 от ДД.ММ.ГГ, при лечении ФИО2 были допущены ДМП (дефекты медицинской помощи) на всех этапах оказания медицинской помощи, но ни один из них, сам по себе, не состоит в прямой причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом. Однако, именно их последовательность и совокупность, при значимом ДМП – неверная хирургическая техника ушивания язвы 12-ти перстной кишки при несвоевременной диагностике осложнения, не позволили предотвратить летальный исход (п. 3.18 Заключения).

Доводы ФИО8 о заинтересованности эксперта ФИО48 в исходе рассмотрения дела не нашли своего подтверждения в ходе судебного следствия, поскольку они опровергаются исследованными доказательствами по делу и установленными судом обстоятельствами, а также судом расцениваются как способ защиты подсудимого.

Кроме того, стороной обвинения показания эксперта ФИО48 не представлялись в качестве доказательств по делу.

Показания свидетелей Свидетель №8, Свидетель №7, экспертов ФИО16 и ФИО17, о том, что ФИО8 во время оперативного вмешательства ФИО2 сделал все правильно, суд расценивает как выражение субъективного мнения по этому вопросу, поскольку указанное утверждение опровергается судебно-медицинской экспертизой XXXX от ДД.ММ.ГГ, выводы которой приведены выше. Кроме того, свидетели Свидетель №8 и Свидетель №7 являются коллегами подсудимых, в связи, с чем суд расценивает их показания в данной части как направленные на благоприятный исход рассмотрения дела для ФИО8.

Судом достоверно установлено, что подсудимые не предвидели возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должны были и могли предвидеть эти последствия.

Наступление смерти ФИО2 состоит в прямой причинно-следственной связи с допущенными дефектами оказания ей медицинской помощи последовательно и в совокупности ФИО9, ФИО3 и ФИО8.

Вопреки доводам защиты, оснований для возвращения уголовного дела прокурору в порядке ст. 237 УПК РФ, не установлено, поскольку в ходе предварительного расследования не допущено таких существенных нарушений уголовно-процессуального закона, которые исключают рассмотрение судом настоящего уголовного дела и постановление приговора.

Несогласие стороны защиты с доказательствами, представленными стороной обвинения, является её позицией, обусловленной линией защиты, и не может являться основанием для признания их недопустимыми.

Признаки объективной и субъективной стороны данного преступления установлены, обвинение ФИО3 и ФИО8 обоснованно и подтверждается собранными по уголовному делу доказательствами.

Исходя из установленных фактических обстоятельств, суд квалифицирует действия подсудимых ФИО3 и ФИО8 по ч. 2 ст. 109 УК РФ - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При решении вопроса о назначении наказания подсудимым ФИО3 и ФИО8 суд принимает во внимание характер содеянного, степень его общественной опасности, конкретные обстоятельства дела наряду с данными о личности подсудимых, обстоятельства, влияющие на вид и размер назначенного наказания, на исправление подсудимых и на условия жизни их семей.

Изучением личности подсудимой ФИО3 установлено:

ФИО3 по месту работы в СП «Городская больница» характеризуется исключительно положительно (т. 1 л.д. 188, т. 3 л.д. 61), имеет регистрацию и постоянное место жительства, где участковым уполномоченным ОУУП и ПДН ОМВД России по г. Уссурийску характеризуется удовлетворительно (т. 7 л.д. 118); на учете у врачей психиатра и нарколога ГБУЗ «КПБ XXXX» г. Уссурийска не состоит (т. 7 л.д. 120, 122).

Изучением личности подсудимого ФИО8 установлено:

ФИО8 по месту работы в КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» характеризуется исключительно положительно (т. 1 л.д. 189, т. 3 л.д. 64), имеет регистрацию и постоянное место жительства, где участковым уполномоченным ОУУП и ПДН характеризуется удовлетворительно (т. 7 л.д. 130). На учете у врачей психиатра и нарколога ГБУЗ «КПБ XXXX» г. Уссурийска не состоит (т. 7 л.д. 132, 134).

В качестве обстоятельств, смягчающих наказание ФИО3, суд в соответствии с ч. 2 ст. 61 УК РФ признает состояние здоровья подсудимой, исключительно положительные характеристики по месту работы.

Обстоятельств, отягчающих наказание ФИО3 в соответствии со ст. 63 УК РФ судом не установлено.

В качестве обстоятельств, смягчающих наказание ФИО8, суд в соответствии с п. «г» ч. 1 ст. 61 УК РФ признает наличие на его иждивении малолетних детей, исключительно положительные характеристики по месту работы.

Обстоятельств, отягчающих наказание ФИО8 в соответствии со ст. 63 УК РФ судом не установлено.

Поскольку преступление, в котором обвиняются подсудимые, относится к категории небольшой тяжести, вопрос об изменении категории преступления на менее тяжкую в соответствии с ч. 6 ст. 15 Уголовного кодекса Российской Федерации разрешению не подлежит, при этом суд, приходит к выводу о необходимости назначения им наказания в пределах санкции ч. 2 ст.109 УК РФ.

Каких-либо исключительных обстоятельств, связанных с преступлением, поведением виновных ФИО3 и ФИО8 до и после его совершения, которые бы существенно уменьшали степень общественной опасности содеянного и давали бы суду основания для применения ст. 64 УК РФ, судом не установлено.

Учитывая в совокупности характер и степень общественной опасности преступления и сведения о личности подсудимых ФИО3 и ФИО8, наличия смягчающих и отсутствия отягчающих наказание обстоятельств, суд признает законным, справедливым, отвечающим целям и задачам наказания, в полной мере соответствующим тяжести содеянного и данным, характеризующим личность виновных, назначение ФИО3 и ФИО8 наказания в виде ограничения свободы, что по мнению суда, будет способствовать восстановлению социальной справедливости, цели их исправления и предупреждению совершения новых преступлений.

Кроме того, суд обсуждает на основании ч. 3 ст. 47 УК РФ, но не признает оправданным назначение дополнительного наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью, поскольку, с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновных, учитывая исключительно положительные характеристики подсудимых по месту работы и от коллег, отсутствие дисциплинарных взысканий, учитывая, что для подсудимых врачебная деятельность связана с их единственной профессией и иных источников дохода они не имеют, нецелесообразно применение данного дополнительного наказания.

Исходя из требований п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления истекло два года после совершения преступления небольшой тяжести.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 УК РФ - преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ относится к категории преступлений небольшой тяжести.

Из материалов уголовного дела следует, что преступление было совершено ДД.ММ.ГГ.

Таким образом, срок привлечения подсудимых ФИО3 и ФИО8 к уголовной ответственности истек ДД.ММ.ГГ, в связи с чем, суд считает необходимым освободить их от уголовной ответственности.

Гражданский иск по уголовному делу не заявлен.

Вопрос о вещественных доказательствах подлежит разрешению в порядке ст.81 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 296-310 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Признать ФИО3 виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, и назначить ей наказание в виде ограничения свободы сроком на 2 года.

На основании ч. 1 ст. 53 УК РФ установить осужденной ФИО3 следующие ограничения: не выезжать за пределы территории Уссурийского городского округа, не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, возложив на осужденную ФИО3 обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

Признать ФИО8 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы сроком на 02 года.

На основании ч. 1 ст. 53 УК РФ установить осужденному ФИО8 следующие ограничения: не выезжать за пределы территории Уссурийского городского округа, не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, возложив на осужденного ФИО8 обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.

В соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ освободить ФИО3 и ФИО8 от назначенного наказания, в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности.

Меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении по вступлению приговора в законную силу ФИО3 и ФИО8 – отменить.

Вещественные доказательства по уголовному делу по вступлении приговора в законную силу:

- служебную записку об установлении выплат стимулирующего характера в соответствии с показателями на май 2020 г. сотрудникам СП «Городская больница» КГБУЗ «Уссурийская ЦГБ» (на 18 листах), хранящуюся в материалах уголовного дела – хранить при уголовном деле;

- «Журнал учёта переливания свежезамороженной плазмы», «Журнал учёта проведения процедур в АФО отделении» от ДД.ММ.ГГ, «Журнал учёта проведения процедур ОПБ» от ДД.ММ.ГГг., «Журнал учёта проведения процедур ОПБ отделения» от 29.11.2016г., «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Фентанил 0,005% - 2,0 мл. (пост)», «Журнал учёта переливания эритроцитарной взвеси», «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Сибазон 5 мг/мл- 2,0 мл.(пост)», «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ ФИО11 5% - 2,0 мл.(пост)», «Журнал учёта переливания кровезаменителей», «Журнал учёта белковых препаратов» отделение анестезиологии и реанимации, «Журнал регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ Промедол 2 % - 1,0 мл. (пост)», хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Приморскому краю - хранить при уголовном деле;

-медицинскую карту амбулаторного больного XXXX;

-медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях XXXX;

-медицинскую карту амбулаторного больного (ИП «ФИО41»);

-диспансерную книжку беременной женщины XXXX;

-индивидуальную карту XXXX беременной и родильницы;

-историю родов XXXX;

-историю родов XXXX;

-историю родов XXXX, 4 протокола прижизненного патолого-анатомического исследования от ДД.ММ.ГГ, направление (протокол) на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного материала от ДД.ММ.ГГ;

- протокол патологоанатомического вскрытия XXXX;

- 31 парафиновый блок на биопсийных пластиковых кассетах (гистологический материал при вскрытии ФИО2);

- 23 парафиновых блока на биопсийных пластиковых кассетах (операционный материал ФИО2);

- контейнер с влажным архивом;

- 16 стекол (операционный материал ФИО2); 

- 8 стекол (гистологический материал при вскрытии ФИО2).

хранятся в камере хранения вещественных доказательств следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Приморскому краю – вернуть в лечебные заведения, в которых они были запрошены.

Приговор может быть обжалован сторонами в апелляционном порядке в Приморский краевой суд через Уссурийский районный суд в течение 15 суток со дня провозглашения.

В случае подачи апелляционной жалобы осужденные вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции. 

Разъяснить осужденным право пригласить защитника для участия в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, право отказаться от защитника, право ходатайствовать перед судом о назначении защитника в случаях, предусмотренных УПК РФ.

В течение трех суток со дня окончания судебного разбирательства стороны в письменном виде могут заявить ходатайство об ознакомлении с протоколом судебного заседания и аудиозаписью судебного заседания. В течение трех суток со дня ознакомления с протоколом и аудиозаписью судебного заседания стороны могут подать на них замечания.

Судья Н.Н. Стасенко