Копия. Дело № 22 - 1944 судья Пестрецов Н.А. 

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ 

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

23 августа 2021 года г. Тула 

Тульский областной суд в составе:

председательствующего судьи Поляковой Н.В.,

при ведении протокола секретарем ФИО1,

с участием прокурора Хафизовой Н.В.,

защитника-адвоката Феклисова С.А., представившего удостоверение № 573 от 02.08.2005 и ордер № 294584 от 23.08.2021, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу осужденной ФИО2 и апелляционное представление Алексинского межрайонного прокурора на приговор Алексинского городского суда Тульской области от 18 июня 2021 года, по которому 

ФИО2, 

<

данные изъяты> 

осуждена по ч. 2 ст.109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев, с установлением следующих ограничений: 

не изменять место жительство, не выезжать за пределы территории муниципального образования город 

<

данные изъяты> без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, с возложением обязанности являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации;

на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ, п. 3 ч. 1 ст. 24 и ч. 8 ст. 302 УПК РФ ФИО2 освобождена от наказания в связи с истечением срока давности привлечения к уголовной ответственности;

с ФИО2 в пользу ФИО 6 взысканы судебные издержки в сумме 60000 рублей;

разрешен вопрос о вещественных доказательствах,

у с т а н о в и л :

приговором суда ФИО2 признана виновной и осуждена за причинение по неосторожности смерти ФИО 1 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах:

В соответствии с п.п. 2,5,6 ст.70 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» (далее - ФЗ № 323) лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов.

Согласно п.п. 1, 2 ст.73 этого же федерального закона, медицинские работники обязаны, в том числе, оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями. 

В соответствии с п.2 ст.98 ФЗ №323 медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно п.16 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «

<

данные изъяты>», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №923н, специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях дневного стационара врачами-специалистами по профилю заболевания пациента и включает диагностику, лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики и использования сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. 

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 541н от 23.07.2010 (в редакции от 09.94.2018) «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» 

<

данные изъяты> обязан: получать информацию о заболевании; применять объективные методы обследования больного; выявлять общие и специфические признаки заболевания; выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определять показания для госпитализации, организовать ее; приводить дифференцированную диагностику; обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного; определять степень нарушения гомеостаза и выполнять все мероприятия по его нормализации; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи; выявлять факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний; осуществлять первичную профилактику в группах высокого риска. 

Согласно должностной инструкции 

<

данные изъяты>, утвержденной 02.12.2011 главным врачом МБУЗ «АРБ №1 им. профессора В.Ф. Снегирева», в должностные обязанности 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты> входит, в том числе, оказание квалифицированной медицинской помощи по своей специальности с использованием современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, разрешенных для применения в медицинской практике; получение информации о заболевании; применение объективных методов обследования больного; выявление общих и специфических признаков заболевания; выполнение перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; проведение дифференциальной диагностики; обоснование клинического диагноза, плана и тактики ведения больного; определение степени нарушения гомеостаза и выполнение всех мероприятий по его нормализации; выполнение перечня работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; определение тактики ведения больного в соответствии с установленными правилами и стандартами; назначение и контроль необходимого лечения; организация и самостоятельное проведение необходимых диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур и мероприятий; ежедневный осмотр больного в стационаре; внесение изменений в план лечения в зависимости от состояния пациента и необходимости дополнительных методов обследования. 

В соответствии с приказом и.о. главного врача государственного учреждения здравоохранения «

<

данные изъяты> (далее по тексту - 

<

данные изъяты> ФИО2 переведена на должность 

<

данные изъяты> с 10.01.2019 по 28.02.2019.

14.01.2019 в 07 часов 36 минут ФИО 1 доставлена в 

<

данные изъяты>» по адресу: 

<

данные изъяты> с жалобами на 

<

данные изъяты>. Анамнез: со слов боли в течение двух недель. Находится на амбулаторном лечении – без улучшений. Примечание: 

<

данные изъяты>

14.01.2019 в 08 часов 35 минут ФИО 1 госпитализирована в палату №1 

<

данные изъяты> ее лечащим врачом являлась ФИО2

ФИО2, обладая необходимым объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, являясь 

<

данные изъяты>, провела медицинский осмотр ФИО 1, приняла жалобы на ее состояние здоровья, выставив ей предварительный диагноз: «

<

данные изъяты> назначила лечение согласно установленному диагнозу.

В период времени с 14.01.2019 по 18.01.2019 ФИО 1 постоянно предъявляла жалобы на боль в правой ноге, однако обследований, направленных на установление причины болей у ФИО 1, не проведено.

При этом ФИО2, осознавая, что является лечащим врачом ФИО 1, и что состояние здоровья последней напрямую зависит от надлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий, в виде смерти ФИО 1 вследствие ненадлежащего их исполнения, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должна была и могла предвидеть эти последствия, по своей преступной небрежности, действуя по неосторожности, в нарушение требований своей должностной инструкции, п.16 Приложения №1 Приказа Министерства здравоохранения России от 15 ноября 2012 года №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «

<

данные изъяты>», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ №541н от 23 июля 2010 года, не исполнила должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ФИО 1 а именно, в период с 08 часов 35 минут 14.01.2019 до 10 часов 50 минут 18.01.2019, находясь в 

<

данные изъяты> не предприняла необходимых лечебно-диагностических мероприятий, направленных на установление точного диагноза заболевания ФИО 1: не выявила изменения в анализах и соответствующим образом не интерпретировала их; не провела поиск воспалительного процесса; не провела дообследование пациентки; не обеспечила консультации ФИО 1 специалистами по медицинскому профилю «хирургия

<

данные изъяты>; не провела ультразвуковое исследование 

<

данные изъяты>, что негативно сказалось на течении заболевания и не позволило провести поиск воспалительного процесса, установить правильный диагноз, назначить необходимое лечение, то есть не позволило оказать медицинскую помощь в необходимом объеме и качестве. 

Оказанная медицинская помощь ФИО 1 в указанный период времени не соответствовала имевшимся 

<

данные изъяты>, требовавшим, в том числе хирургических методов лечения, так как эти осложнения не были диагностированы.

Не собранный анамнез, недообследование пациентки не позволили своевременно и правильно заподозрить имеющийся патологический процесс у ФИО 1, что привело к ухудшению состояния пациентки.

В период времени с 08 часов 35 минут 14.01.2019 до 10 часов 50 минут 18.01.2019 состояние здоровья ФИО 1 ухудшалось из-за отсутствия медицинской помощи в требуемом объеме и качестве. В результате ненадлежащего исполнения ФИО2 своих профессиональных обязанностей по оказанию квалифицированной медицинской помощи, 18.01.2019 ФИО 1 скончалась в палате 

<

данные изъяты> 

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы от 23.10.2019 №75, первоначальной причиной смерти ФИО 1 явился 

<

данные изъяты>, непосредственной причиной смерти послужили осложнения - 

<

данные изъяты>, повлекшие развитие 

<

данные изъяты>

Нарушения оказания медицинской помощи на этапе диагностики (в частности неполно собранный анамнез, неверная интерпретация полученных результатов лабораторного обследования, отсутствие консультаций врачами иных специальностей) воспрепятствовали своевременной и правильной диагностике существовавших у ФИО 1 

<

данные изъяты>, что создало условия для не корригируемого мерами медицинской помощи прогрессирования патологического процесса вплоть до наступления смерти ФИО 1 

В апелляционной жалобе осужденная ФИО2 выражает несогласие с приговором суда, находя его незаконным, необоснованным подлежащим отмене в связи с тем, что выводы суда не подтверждаются доказательствами, рассмотренными в судебном заседании. 

Указывает, что описывая преступное деяние, предусмотренное ч.2 ст.109 УК РФ, сославшись статьи 10, 19 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», п. 16 Приложения №1 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «

<

данные изъяты>»», Приказ Минздравсоцразвития РФ № 541н от 23.07.2010, суд указал, что ФИО2 не выявила изменения в анализах и соответствующим образом не интерпретировала их; не провела поиск воспалительного процесса; не провела дообследование пациентки; не обеспечила консультации ФИО 1 специалистами по медицинскому профилю 

<

данные изъяты> не провела ультразвуковое исследование 

<

данные изъяты>.

Обращает внимание на то, что является 

<

данные изъяты>, а не 

<

данные изъяты>, поэтому приказ, определяющий обязанности 

<

данные изъяты> к ней не применим. 

Считает, что приказы № 923н от 15.11.2012 и №541н от 23.07.2010 носят общий характер и не содержат требований о необходимости проведения указанных в приговоре мероприятий, квалифицированных как нарушение порядка лечения.

Указывает, что согласно медицинской карте стационарного больного, УЗИ 

<

данные изъяты> было ею назначено в плановом порядке, что подтверждено свидетельскими показаниями и письменными материалами дела. 

Результаты повторных анализов, вопреки выводам суда, были фактически получены после наступления неблагоприятного исхода, что возможно было установить путем допроса лиц, их изготовивших и передавших в отделение стационара.

Ссылаясь на показания дежурного 

<

данные изъяты> ФИО 2 обращает внимание на то, что при доставлении ФИО 1 14.01.2019 в больницу по предъявленным жалобам на боли в области поясницы, был выставлен диагноз 

<

данные изъяты> а как сопутствующее заболевание был поставлен 

<

данные изъяты> что является крайне важным при составлении последующего плана лечения, который был составлен правильно. 

Обращает внимание на то, что свидетель ФИО 14 и эксперт ФИО 19 подтвердили данные обстоятельства. При этом эксперт ФИО 19 указала, что в стационаре по тем симптомам и жалобам, которые предъявляла пациентка, лечение назначено правильно, что краткие сроки нахождения пациента в стационаре не дали возможности в полном объеме провести запланированные исследования и что даже в случае назначения антибиотиков, нельзя предположить положительный результат лечения. Наличие воспалительного процесса заподозрить сложно, что симптомы остеохондроза и паранефрита схожи. Результаты обследования неврологом не могли повлиять на выявление посмертного диагноза. УЗИ могло увидеть, а могло и не увидеть 

<

данные изъяты>, что специалисты вряд ли могли это установить. Экстренности в проведении УЗИ и консультации специалистов не было даже с учетом наличия диагноза 

<

данные изъяты>.

Считает, что на мгновенную форму 

<

данные изъяты> указывают показания 

<

данные изъяты> ФИО 15, дежурившего в ночь с 17 на 18 января 2019 года в стационаре 

<

данные изъяты> о том, что при осмотре 18.01.2019 года в 7:30 ФИО 1 та ему пояснила, что её ничего не беспокоит, жалоб не предъявляла, сказала, что всё нормально. В ходе судебного следствия выявлены факты применения ФИО 1 без назначения врача мази «Кармолис», вследствие чего появились волдыри (пузыри) на ноге. 

Ссылаясь на показания допрошенного в качестве свидетеля ФИО 12, считает недопустимым доказательством акт проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от 07.03.2019 (т.1 л.д. 73-83), поскольку он является производным от заключения 

<

данные изъяты> которое в судебном заседании не исследовалось. По этим же основаниям просит исключить из числа доказательств показания ФИО 12

Ссылаясь на положения ч.4 ст.80 статей 53,168 и 271 УПК РФ, считает, что приведенные в приговоре показания допрошенного судом специалиста ФИО 3 выходят за рамки его специальных познаний и должны быть исключены из приговора. 

Выражает несогласие с выводами суда о том, что она является субъектом преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ. 

Указывает, что в соответствии со ст. 100 Федерального закона №323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан» право на осуществление медицинской деятельности в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие сертификат специалиста.

Сертификат на право осуществления деятельности в качестве 

<

данные изъяты> стационара у нее отсутствует. Следовательно, по смыслу приказа МЗ РФ от 08.10.2015 г. №707н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки»» она, имея сертификат 

<

данные изъяты>, не могла занимать должность 

<

данные изъяты> стационарного отделения медучреждения, поэтому приказ № 22-ЛС от 09.01.2019 года вынесен незаконно и должен быть исключен из числа доказательств.

Обращает внимание на то, что согласно заключению экспертов № 75 от 30.10.2019 наличие 

<

данные изъяты> у ФИО 1 не установлено, в связи с отсутствие микроморфологических признаков 

<

данные изъяты>. Поскольку диагноз, поставленный в заключении СМЭ №75, не совпадает с диагнозом, который содержится в акте патологоанатомического исследования, полагает, что этот акт не может являться допустимым доказательством по делу.

Анализируя заключение экспертов №75, считает, что оно не содержит указания на примененные методики, исследовательская часть состоит лишь из текста материалов уголовного дела, методики поверхностны и неконкретны, обоснование выводов вообще отсутствует. Из текста заключения не ясно и не понятно, каким именно образом мотивирован каждый ответ эксперта на конкретно заданный вопрос, какие методики применялись, что противоречит УПК РФ, Федеральному закону «О государственной экспертной деятельности», Постановлению Правительства РФ от 17.08.2007 N 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», Приказу Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях РФ». 

Кроме того, указывает, что следователем было вынесено два постановления о назначении судебно-медицинских экспертиз в отношении ФИО 1, а получено одно заключение. Возможность проведения одной судебно-медицинской экспертизы на основании двух разных постановлений вышеперечисленные законы и приказы не содержат. 

Считает незаконным проведение экспертизы Рязанским областным БСМЭ, в постановлениях о назначении экспертиз, следователь не привел мотивов, по которым счел необходимым устанавливать обстоятельства, на основании познаний специалистов экспертов за пределами Тульской области, что противоречит положениям п.2,5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.2010 № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам», а так же ч.2 ст. 195 и ст. 70 УПК РФ.

Полагает, что данное заключение нельзя считать допустимым доказательством по делу и есть основания для его исключения из числа доказательств. 

Ссылаясь на положения ст.ст.73,85,307 УПКРФ указывает, что при производстве предварительного следствия неверно установлено место совершения преступления. 

В тексте обвинительного заключения местом совершения преступления указана медицинская организация – 

<

данные изъяты> находящаяся по адресу: 

<

данные изъяты>, однако медицинская организация (

<

данные изъяты>) находится по адресу: 

<

данные изъяты>. Суд изменил формулировку обвинения в сторону ухудшения положения обвиняемого, что недопустимо. Недоказанность места совершения преступления свидетельствует, по мнению осужденной, о необходимости вынесения оправдательного приговора. 

Полагает, что вывод суда о том, прием препарата «

<

данные изъяты>» пациентом на догоспитальном этапе не доказан, опровергнут показаниями свидетеля ФИО 17 (

<

данные изъяты>), о том, что по пояснениям родственников, ФИО 1 принимала прописанные ей лекарства. Сумамед ей был прописан при амбулаторном лечении и это впоследствии привело к искажению и «стертости» клинической картины при изучении анализов. 

Простит отменить приговор Алексинского городского суда от 18.06.2021 и вынести в отношении нее оправдательный приговор.

В апелляционном представлении Алексинский межрайонный прокурор считает постановленный приговор подлежащим изменению, в связи с несправедливостью назначенного наказания, вследствие чрезмерной мягкости. С учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления, направленность деяния на охраняемые уголовным законом социальные ценности – здоровье и жизнь человека, а так же наступившие последствия - смерть пациентки, данные о личности виновной, считает необходимым назначить в соответствии с ч.3 ст. 47 УК РФ дополнительное наказание, поскольку считает невозможным сохранение за осужденной ФИО2 права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения.

Просит приговор изменить, на основании ч.3 ст. 47 УК РФ назначить ФИО2 дополнительное наказание в виде лишения права заниматься деятельностью, связанной с медицинским обслуживанием населения, на срок 1 год 6 месяцев, на основании п. «а» ч.1 ст. 78 УК РФ, п.3 ч.1 ст. 24 УПК РФ освободить ФИО2 от наказанием в связи с истечением срока давности уголовного преследования. 

В судебном заседании апелляционной инстанции адвокат Феклисов С.А., действуя в интересах осужденной ФИО2 поддержав доводы апелляционной жалобы, просил приговор отменить, вынести в отношении ФИО2 оправдательный приговор. 

Прокурор Хафизова Н.В., поддержав доводы апелляционного представления, просила приговор изменить по приведенным в ней доводам, жалобу осужденной оставить без удовлетворения.

Проверив материалы уголовного дела, проанализировав доводы апелляционной жалобы и представления, заслушав выступления участников процесса, суд апелляционной инстанции находит приговор подлежащим отмене ввиду несоответствия выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам уголовного дела, а также существенных нарушениях уголовного и уголовно-процессуального закона.

В соответствии со ст.297 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и справедливым. Таким признается приговор, постановленный в соответствии с требованиями УПК РФ и основанный на правильном применении уголовного закона.

В силу положений ч.4 ст.302 УПК РФ обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Вынесенный 18 июня 2021 года Алексинским городским судом Тульской области обвинительный приговор в отношении ФИО2 указанным требованиям закона не соответствует.

Подсудимая ФИО2 в судебном заседании вину в предъявленном обвинении по ч.2 ст.109 УК РФ не признала, от дачи показаний отказалась, воспользовавшись правом, предоставленным ст.51 Конституции РФ, подтвердив свои показания данные ею в ходе предварительного следствия из которых следует, что при поступлении 14.01.2019 больной ФИО 1 в стационарное отделение, первоначальное обследование не выявило наличия острого воспалительного процесса и лечение проводилось по основному заболеванию – 

<

данные изъяты>. В течение 4 суток, которые больная провела в стационаре, 

<

данные изъяты>. Лечение сопутствующего заболевания - 

<

данные изъяты>. 16.01.2019 при осмотре ФИО 1 заведующей отделением ФИО 16, не было выявлено нарушения порядка оказания данной больной медицинской помощи, рекомендовано обследование в плановом порядке на ДД.ММ.ГГГГ. После того как больная самостоятельно применила мазь местно-раздражающего действия «Кармолис» 16.01.2019, на ее ноге образовался пузырь. Сообщила об этом заведующей 

<

данные изъяты>, которая согласовала плановый перевод больной в 

<

данные изъяты>. Вечером 17.01.2019 у больной поднялась температура до 37 градусов, при осмотре дежурным доктором наличия общего воспалительного процесса не выявлено. Клиническая картина наличия 

<

данные изъяты>. Поэтому в 09 часов 18.01.2019 ею вызвана карета скорой помощи для перевода больной в 

<

данные изъяты>.

Считает, что обследование и лечение по основному заболеванию ею назначено верно, наличие воспалительного процесса у больной на момент обследования не проявлялось. Наличие воспалительного процесса выявлено только в анализах, взятых 18.01.2019, поэтому больная в экстренном порядке направлена в хирургическое отделение, что лишало ее возможности их соответствующим образом интерпретировать и назначить требуемое лечение. Полагает, что большую роль сыграло недообследование пациентки на амбулаторном этапе, а также назначение ФИО 1 

<

данные изъяты>. Указывает на отсутствие причинно-следственной связи между ее действиями и наступившими последствиями (т.3, л.д.89-99). 

Суд, оценив показания ФИО2, сделал вывод о том, что они направлены на введение суда в заблуждение относительно обстоятельств совершения преступления, опровергаются совокупностью исследованных в судебном заседании доказательств. 

Суд первой инстанции пришел к выводу, что врачом ФИО2 при лечении ФИО 1 были допущены следующие дефекты оказания медицинской помощи на стадии диагностики имевшегося у ФИО 1 заболевания, в виде: не выявления изменений в анализах, не принятия мер по их должной интерпретации, не проведения поиска имевшегося воспалительного процесса путем дообследования пациентки, не принятия мер по организации консультации ФИО 1 специалистами по медицинскому профилю 

<

данные изъяты>, не проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек, что фактически лишило ФИО 1 возможности получить адекватную ее заболеванию помощь, не только исключили возможность достижения положительного результата от лечения, но и привели к прогрессированию воспалительного процесса и последующей смерти пациентки.

В обоснование своих выводов суд первой инстанции привел в приговоре следующие доказательства:

показания потерпевшей ФИО 6 о наличии у ее матери ФИО 1 заболевания – 

<

данные изъяты>, об известных ей обстоятельствах амбулаторного лечения ее матери с 26.12.2018 у 

<

данные изъяты> ФИО 8, поставившего ей диагноз «

<

данные изъяты>» и проведенной им 9.01.2019 ее матери 

<

данные изъяты>, о лечении матери с 14.01.2019 в 

<

данные изъяты>, где 18.01.2019 ее мать скончалась; 

показания свидетеля ФИО 11 об имевшихся у ФИО 1 заболеваниях, характере их течения, и о том, что при посещении им больной в стационаре, та говорила, что ей не проводят должного лечения; 

показания свидетеля ФИО 9 подтвердившей, что со слов ФИО 1 ей известно, что той не проводят в больнице должного лечения, а ее жалобы на боли в ноге врачи игнорируют; 

показания свидетеля ФИО 5, подтвердившего что при неоднократном посещении ФИО 1 в стационаре, та жаловалась на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, отсутствие должного внимания к ней, что 18.01.2019 при посещении ФИО 1 та жаловалась на сильную головную боль, что ей была поставлена капельница, но через некоторое время ее состояние ухудшилось и она умерла;

показания свидетеля ФИО 4 - 

<

данные изъяты> об обстоятельствах обращения ФИО 1 26.12.2018 и 09.01.2019 за медицинской помощью, о выставленном ей врачом ФИО 8 диагнозе «

<

данные изъяты>», пояснившей что ФИО 1 не жаловалась на боли 

<

данные изъяты>, передвигалась самостоятельно;

показания свидетеля ФИО 17 - 

<

данные изъяты> об обстоятельствах выезда 14.01.2019 к ФИО 1, которая жаловалась на боли в ноге, а также на общую слабость, о госпитализации ФИО 1 в 

<

данные изъяты>», выставленном на основании жалоб предположительном диагнозе: «

<

данные изъяты>», что пациентка не могла самостоятельно передвигаться и до машины скорой помощи ее несли на носилках, а так же что анализы, сделанные в приемном отделении, показали высокий уровень сахара в крови; 

показания свидетеля ФИО 2 о том, что при поступлении 14.01.2019 в 07:15 состояние ФИО 1 было средней тяжести, пациентка жаловалась на боль в 

<

данные изъяты>; 

показания свидетеля ФИО 16- 

<

данные изъяты> о проводимом с 14.01.2019 по 18.01.2019 лечении ФИО 1 в 

<

данные изъяты>, доставленной каретой скорой помощи с диагнозом: 

<

данные изъяты>, о назначенных и проведенных исследованиях. При установлении в ходе осмотра ФИО 1 17.01.2019 пузырей на правой ноге и отсутствии признаков воспаления и температуры, принято решение о консультации хирурга. После 

<

данные изъяты> было принято решение об экстренном переводе больной в отделение хирургии, однако перевод не был реализован ввиду смерти больной;

показания свидетеля ФИО 14- 

<

данные изъяты> о правилах оказания медицинской помощи при поступлении пациента в стационар, назначении исследований, установлении диагноза после получения их результатов. Подтвердившей, что приказ № 22-лс от 09.01.2019 о переводе ФИО2 в стационар 

<

данные изъяты> подписала она, т.к. на тот момент в 

<

данные изъяты> не хватало врачей. Профессия ФИО2 - 

<

данные изъяты> общей практики - имеет больший спектр, полагала, что 

<

данные изъяты> из поликлиники может работать 

<

данные изъяты> в стационаре больницы, у ФИО2 имеется сертификат 

<

данные изъяты>; 

показания свидетеля ФИО 15, дежурившего в ночь с 17.01.2019 на 18.01.2019 в стационаре, пояснившего о том, что ФИО 1 к категории 

<

данные изъяты>. Утром он подходил к ФИО 1, конкретных жалоб не было, но было низкое давление;

показания свидетеля ФИО 7 - 

<

данные изъяты>», о том, что 18.01.2019 в 09.04 ему позвонила ФИО 16, сообщила что у них в отделении лежит ФИО 1, у которой имеется 

<

данные изъяты> попросила, чтобы они посмотрели данную больную. После 11 часов ему сообщили, что больная умерла;

показания свидетеля ФИО 18 - 

<

данные изъяты> о том, что ФИО 1 состояла на учете с 2011 года по 

<

данные изъяты>. Последний раз та была на приеме в мае 2018 года;

показания свидетеля ФИО 12 - 

<

данные изъяты>, о результатах проверки качества оказания медицинской помощи ФИО 1 в ГУЗ «АРБ», подтвердившего, что согласно «Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «

<

данные изъяты>» врач общей практики может занимать должность 

<

данные изъяты> или стационара; 

показания специалиста ФИО 3 - 

<

данные изъяты> о результатах проведенного им патологоанатомического вскрытия ФИО 1, установлении непосредственной причины смерти, патологоанатомическом диагнозе, приведенных в протоколе №21. Указавшего, что основной причиной нераспознанного смертельного осложнения следует считать недостаточность обследования больной, как в период нахождения ее на амбулаторном лечении, так и в период нахождения ее в условиях стационара 

<

данные изъяты>, что привело к недооценке тяжести состояния ФИО 1 и отсутствию адекватного лечения;

показания эксперта ФИО 10 о сложности диагностики у больных 

<

данные изъяты> сопутствующих заболеваний, в том числе 

<

данные изъяты>, поскольку стирается клиническая картина и нет ярко выраженных жалоб на боль, что наличие 

<

данные изъяты> на протяжении длительного времени приводит совсем к другому течению 

<

данные изъяты>, анамнез имеет определенные особенности. Указал о необходимости проведения ряда дополнительных диагностических манипуляций в отношении больной ФИО 1, которые могли бы прояснить ситуацию и поставить правильный диагноз; 

показания эксперта ФИО 19 о необходимости привлечения к лечению ФИО 1 и установления точного диагноза хирурга и невролога, консультации которых помогли бы правильно интерпретировать анализ мочи и заподозрить воспалительный процесс;

показания эксперта ФИО 13 о невозможности высказаться о молниеносном характере 

<

данные изъяты> у ФИО 1 по имеющимся данным, в виду отсутствия результатов дополнительных обследований и консультаций специалистами клинического профиля в период с 26.12.2018 по 18.01.2019, и что имевшиеся результаты лабораторных обследований, свидетельствуют о наличии у ФИО 1 

<

данные изъяты> по состоянию на 15.01.2019;

заключение судебно-медицинской экспертизы №75 от 23.10.2019, проведенной ГБУ Рязанской области «Бюро судебной экспертизы», из выводов которой следует, что поскольку диагноз ФИО 1 не был поставлен, в связи со стертой клинической картиной, отсутствием манифестных симптомов, адекватное лечение не было назначено.

На амбулаторном этапе не был собран анамнез, не назначены клинические и биохимические анализы крови, в т.ч. глюкоза крови, общий анализ мочи. 

Отсутствие данных анамнеза и обследования не позволили врачу заподозрить истинную причину ухудшения состояния пациентки. 

Диагноз 

<

данные изъяты> возникших осложнений не был поставлен, лечение с 26.12.2018 по 09.01.2019 не назначалось.

При обращении в поликлинику 09.01.2019 поставлен диагноз «о. трахеит», хотя отсутствовали характерные для данного заболевания жалобы. Патологических симптомов не выявлено. Таким образом усматриваются признаки нарушения приказа Минздрава России от 07.11.2012 №657н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при острой респираторной вирусной инфекции тяжелой степени тяжести», а именно: не назначено и не проведено общеклиническое лабораторное обследование (как минимум – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови), что препятствовало своевременной диагностике заболевания, явившегося первоначальной причиной смерти. Применение препаратов, назначенных для лечения острого трахеита, могло нивелировать симптомы имевшегося у пациентки болезненного состояния. 

В стационаре 14.01.2019 у ФИО 1 выявлено повышение 

<

данные изъяты> Проводилось лечение 

<

данные изъяты> с 14 по 18 января 2019 года. Выявленные изменения в анализах ФИО 1 не были соответствующе интерпретированы. Не проведен поиск воспалительного процесса, не проведено дообследование, консультации специалистов и не назначено необходимое лечение, что негативно сказалось на течении заболевания. 

Оказанная медицинская помощь ФИО 1 в период с 26.12.2018 по 18.01.2019 не соответствовала имевшимся 

<

данные изъяты>, требовавшим в т.ч. хирургических методов лечения, т.к. эти осложнения не были диагностированы.

Не собранный анамнез, недообследование пациентки не позволили своевременно и правильно заподозрить имеющийся патологический процесс у ФИО 1, что привело к ухудшению состояния здоровья пациентки.

Однако, у ФИО 1 заболевание протекало со стертой клинической картиной, которая имеет место быть у больных, страдающих 

<

данные изъяты>. 

На всех этапах оказания медицинской помощи ФИО 1, амбулаторном и в условиях стационара медпомощь оказана не в полном объеме, в связи с не диагностированными 

<

данные изъяты>, что и привело к ухудшению состояния здоровья пациентки. 

Заболевание протекало без целевой компенсации 

<

данные изъяты>, отсутствовал необходимый контроль за показателями углеводного обмена, функции почек и др., что могло повлиять на неблагоприятный исход. 

Первоначальной причиной смерти ФИО 1 явился 

<

данные изъяты> 

Непосредственной причиной смерти послужили осложнения – 

<

данные изъяты>. 

Между вышеозначенным заболеванием с одной стороны и смертью ФИО 1 с другой стороны- присутствует прямая причинно-следственная связь. 

Прямая причинно-следственная связь между тем или иным дефектом оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена только тогда, когда имеются совершенно достаточные основания для утверждения о том, что отсутствие анализируемого дефекта оказания медицинской помощи однозначно прервет закономерное развитие процесса: иными словами, прямая причинно-следственная связь между этими событиями может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило бы избежать наступление смерти пациента. 

Нарушения оказания медицинской помощи на этапе диагностики (в частности неполно собранный анамнез, неверная интерпретация полученных результатов лабораторного обследования, отсутствие консультаций врачами иных специальностей) воспрепятствовали своевременной и правильной диагностике существовавших у ФИО 1 

<

данные изъяты>, что создало условия для не корригируемого мерами медицинской помощи прогрессирования патологического процесса вплоть до наступления смерти ФИО 1 

Своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло бы воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания и повысить вероятность наступления сохранения жизни пациентки (т.2 л.д.73-83);

заключение дополнительной комплексной судебно-медицинской экспертизы, проведенной ГБОУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума» № 34 от 17.05.2021, в соответствии с выводами которой:

- при поступлении в стационар с пациента с диагнозом «

<

данные изъяты>» необходимо обязательное проведение 

<

данные изъяты>; 

-при поступлении в стационар с пациента с диагнозом «

<

данные изъяты> необходимо обязательное проведение, помимо вышеуказанных общеклинических лабораторных обследований, 

<

данные изъяты>;

-о наличии у ФИО 1 воспалительного процесса на стационарном этапе свидетельствуют 

<

данные изъяты>;

установленные нарушения оказания медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах (не полно собранный анамнез, не верная интерпретация полученных лабораторного обследования, не проведение консультаций врачами иных специальностей) воспрепятствовало своевременной диагностике имевшихся у ФИО 1 

<

данные изъяты>, что создало условия для не корригируемого мерами медицинской помощи прогрессирования патологического процесса (не задолго до 10 часов 20 минут 18.01.2019), тогда как ранняя диагностика имевшегося 

<

данные изъяты> могла способствовать благоприятному исходу. (т.6 л.д.93- 104)

Доказательствами виновности осужденной ФИО2 суд так же признал следующие письменные доказательства : 

-карту вызова скорой помощи от 14.01.2019, согласно которой в 07:36 ФИО 1 доставлена в 

<

данные изъяты> предъявляя жалобы на состояние здоровья, боль в 

<

данные изъяты> (т.1 л.д.95); 

- протокол осмотра документов от 23.04.2019 - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №1270041476 на имя ФИО 1, в которой о имеются данные об обращении ФИО 1 за медицинской помощью в поликлинику 

<

данные изъяты> 26 и 29 декабря 2018 года к 

<

данные изъяты> ФИО 8, медицинской карты №

<

данные изъяты> стационарного больного на имя ФИО 1, данных инфоклиники, гистологических стекол ФИО 1; 

- акт проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от 07.03.2019, из которого следует, что в ходе проверки выявлены нарушения порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «

<

данные изъяты>», утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 №923н. в виде дефектов сбора информации 

<

данные изъяты>: жалобы собраны и описаны не полно (боли и отечность правой нижней конечности); анамнез болезни собран и описан неполно (течение заболевания), неполное проведение и описание физикальных данных (осмотр правой нижней конечности, пальпация, пульсация сосудов); не проведены необходимые лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, гликемический профиль). По мнению проверяющих ошибки сбора информации 

<

данные изъяты> оказали негативное влияние на постановку и оценку диагноза, выбор лечения, диагноз поставлен 

<

данные изъяты> неверно по основному заболеванию, осложнениям, сопутствующей патологии. Лечение 26.12.2018 не назначено. Несвоевременная госпитализация в стационар (проведена с опозданием – через 2 недели с момента обращения больной). Указанные нарушения допустил 

<

данные изъяты> ФИО 8

Нарушение п.8,9 приложения №4 «Правил организации деятельности терапевтического отделения» порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «

<

данные изъяты>», утвержденному Приказом Минздрава России от 15.11.2012 №923н: дефекты сбора информации в стационаре: неполное проведение и описание физикальных данных при первичном осмотре (осмотр правой нижней конечности, пульсация сосудов, осмотр поясничной области), не проведено УЗИ почек и органов брюшной полости, учитывая тяжесть состояния больной, не проведена консультация хирурга, эндокринолога, уролога. Дефекты сбора информации в стационаре оказали негативное влияние на выявление тяжелых осложнений основного диагноза, выбор лечения. Лечение осложнений не проводилось. Данные нарушения допустили заведующая 

<

данные изъяты> ФИО 16 и врач общей врачебной практики 

<

данные изъяты> ФИО2;

-постановление о частичном прекращении уголовного преследования от 08.01.2020 года, которым прекращено уголовное преследование по обвинению ФИО 8 в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, по основанию, предусмотренному п. 4 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи со смертью обвиняемого ФИО 8; 

-диплом серии 

<

данные изъяты> согласно которому ФИО2 в 

<

данные изъяты> окончила 

<

данные изъяты> ей присвоена квалификация «

<

данные изъяты>»;

-сертификат с регистрационным 

<

данные изъяты>, согласно которому ФИО2 сдала квалификационный экзамен по специальности «

<

данные изъяты>)» и решением экзаменационной квалификационной комиссии 

<

данные изъяты> ей присвоена специальность «

<

данные изъяты>» ;

-диплом о профессиональной переподготовке серии 

<

данные изъяты>, согласно которому ФИО2 в период времени с 23.01.2006 по 30.06.2006 прошла профессиональную переподготовку в 

<

данные изъяты> по специальности «

<

данные изъяты> и решением государственной аттестационной комиссии от 

<

данные изъяты> удостоверено право (соответствие квалификации) ФИО2 на ведение профессиональной деятельности в сфере «

<

данные изъяты> 

-удостоверение о повышении квалификации 

<

данные изъяты> регистрационный 

<

данные изъяты> согласно которому ФИО2, имеющая квалификацию «

<

данные изъяты>», успешно освоила в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования 

<

данные изъяты> дополнительную профессиональную программу повышения квалификации «

<

данные изъяты>» и прошла итоговую аттестацию, сроком освоения 228 часов;

-сертификат специалиста №

<

данные изъяты> регистрационный №

<

данные изъяты>, согласно которому ФИО2 решением экзаменационной комиссии при 

<

данные изъяты> допущена к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «

<

данные изъяты>;

-приказ 

<

данные изъяты>, согласно которому ФИО2 переведена на должность 

<

данные изъяты> с 10.01.2019 по 28.02.2019,

-должностная инструкция 

<

данные изъяты> утвержденная 02.12.2011 главным врачом 

<

данные изъяты>

Оценив исследованные доказательства в их совокупности, суд сделал вывод об их достаточности для установления как события преступления, так и виновности подсудимой в его совершении, признав ФИО2 виновной в совершении инкриминируемого ей деяния и квалифицировал ее действия по ч.2 ст. 109 УК РФ.

Суд установил, что ФИО2, являясь лечащим врачом ФИО 1, обладая достаточными навыками и знаниями для оказания качественной и соответствующей требованиям медицинской помощи ФИО 1, в нарушение требований своей должностной инструкции, п.п.16 Приложения №1 Приказа Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «

<

данные изъяты>», Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ №541н от 23.07.2010, не исполнила должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ФИО 1, при этом своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло бы воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания и, тем самым, повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациентки).

Оказанная медицинская помощь ФИО 1 в указанный период времени не соответствовала имевшимся 

<

данные изъяты>, требовавшим, в том числе, хирургических методов лечения, так как эти осложнения не были диагностированы. 

Не собранный анамнез, недообследование пациентки не позволили своевременно и правильно заподозрить имеющийся патологический процесс у ФИО 1, что привело к ухудшению состояния пациентки и последующей смерти. 

Суд счет доказанным, что ФИО2, как лечащий врач ФИО 1, обязана была и имела реальную возможность установить пациенту верный диагноз, своевременно оказать медицинскую помощь соответствующую предъявляемым требованиям.

При этом суд так же указал, что в силу тяжести имевшегося у ФИО 1 заболевания, своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение однозначной гарантией наступления благоприятного исхода не являлось. 

Однако суд сделал вывод о том, что именно ненадлежащее исполнение предусмотренных законом обязанностей лечащим врачом на стадии диагностики, само по себе исключает возможность осуществления соответствующего имеющемуся заболеванию лечения, а, следовательно, достижения положительного результата в виде выздоровления пациента либо стабилизации его состояния до не угрожающего жизни уровня. 

По мнению суда первой инстанции, дефекты оказания медицинской помощи на стадии диагностики имевшегося у ФИО 1 заболевания фактически, лишили ее возможности получить адекватную ее заболеванию помощь, не только исключили возможность достижения положительного результата от лечения, но и привели к прогрессированию воспалительного процесса и последующей смерти пациентки.

Вследствие чего суд сделал вывод о том, что между дефектами оказания медицинской помощи ФИО 1, допущенными лечащим врачом ФИО2, и смертью пациентки имеется прямая причинно-следственная связь.

Суд апелляционной инстанции, исследовав, проанализировав и оценив приведенные судом первой инстанции в приговоре доказательства, считает, что они являются недостаточными для вывода о совершении ФИО2 инкриминируемого ей преступления, а выводы суда о наличии в действиях ФИО2 состава преступления содержат противоречия. 

По смыслу ч.2 ст.109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным, понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. 

Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно-опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). 

Кроме того, не совершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие. 

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует прямая причинно-следственная связь. 

Прямая причинно-следственная связь между тем или иным дефектом оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило бы избежать наступление смерти пациента. 

Сделав вывод о виновности ФИО2 в причинении ФИО 1 смерти по неосторожности, суд не учел, что по смыслу закона, объективная сторона преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, в совершении которого обвинялась ФИО2, включает в себя наступление смерти в результате дефектов оказания медицинской помощи - несоответствия действий врача существующим в современной медицине правилам, стандартам, а применительно к конкретному случаю между этими дефектами и наступившей смертью пациента должна быть прямая причинно-следственная связь.

Для квалификации действий по ч. 2 ст. 109 УК РФ необходимо точно указать, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности и находится ли это нарушение в причинной связи с последствием в виде смерти. 

В приговоре приведены нормативные акты, нарушение которых ФИО2 суд признал установленным, это: 

-должностная инструкция 

<

данные изъяты>, утвержденная 02.12.2011 

<

данные изъяты>», 

- п.п. 2,5,6 ст.70, п.п. 1, 2 ст.73, п.2 ст.98 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»;

-п.16 Приложения №1 Приказа Министерства здравоохранения России от 15 ноября 2012 года №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «

<

данные изъяты>»; 

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». 

Но при этом суд в приговоре не указал, в чем конкретно выразилось несоответствие инкриминируемых ФИО2 действий (бездействия) при оказании медицинской помощи ФИО 1 порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. 

Из приговора не ясно, каким образом указанные судом в приговоре дефекты в лечении ФИО 1, соотносятся с предписаниями указанных выше нормативных актов, какая роль каждого из этих дефектов в наступлении инкриминируемого последствия.

Кроме того, как следует из заключения судебно-медицинской экспертизы № 75 от 23.10.2019 ГБОУ РО «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума», выводы которой судом приведены в приговоре: прямая причинно-следственная связь между тем или иным дефектом оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода развивающегося патологического процесса может быть установлена только тогда, когда имеются совершенно достаточные основания для утверждения о том, что отсутствие анализируемого дефекта оказания медицинской помощи однозначно прервет закономерное развитие процесса: иными словами, прямая причинно-следственная связь между этими событиями может быть установлена только при условии, что надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило бы избежать наступление смерти пациента. 

При этом, сославшись в приговоре на заключение экспертов №75, как на доказательство виновности ФИО2 и изложив его содержание, суд не привел окончательный вывод экспертов о том, что своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение могло бы воспрепятствовать прогрессированию указанного заболевания и тем самым повысить вероятность наступления благоприятного исхода (сохранения жизни пациентки). Вместе с тем, в силу тяжести рассматриваемого заболевания, своевременно и правильно назначенное лечение однозначной гарантией наступления благоприятного исхода не являлось.

Так же суд не привел в приговоре окончательные выводы комиссии экспертов об отсутствии прямой причинно-следственной связи между обозначенными дефектами оказания медицинской помощи с одной стороны и смертью ФИО 1 с другой стороны и о наличии непрямой (то есть косвенной) причинно- следственной связи между этими событиями. (т. 2 л.д. 83)

При этом судом оставлено без внимания и то обстоятельство, что в выводах дополнительной судебно-медицинской экспертизы №34 вновь был повторен вывод заключения экспертов №75, об отсутствии прямой причинно-следственной связи между обозначенными дефектами оказания медицинской помощи с одной стороны и смертью ФИО 1 с другой стороны и о наличии непрямой (то есть косвенной) причинно-следственной связи между этими событиями. 

Вопреки заключениям судебно-медицинских экспертиз, суд сделал вывод о том, что между дефектами оказания медицинской помощи ФИО 1, допущенными лечащим врачом ФИО2, и смертью пациентки имеется прямая причинно-следственная связь.

В обоснование этого вывода суд указал, что именно ФИО2 не исполнила должным образом свои профессиональные обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению ФИО 1, что оказанная медицинская помощь ФИО 1 в указанный период времени не соответствовала имевшимся 

<

данные изъяты>, требовавшим, в том числе, хирургических методов лечения, так как эти осложнения не были диагностированы, что не собранный анамнез, недообследование пациентки не позволили своевременно и правильно заподозрить имеющийся патологический процесс у ФИО 1, что привело к ухудшению состояния пациентки и последующей смерти. 

При этом суд не учел и оставил без внимания то, что в выводах судебно-медицинских экспертов, о том, что оказанная медицинская помощь ФИО 1 не соответствовала имевшимся 

<

данные изъяты>, требовавшим, в том числе, хирургических методов лечения, идет речь о периоде с 26.12.2018 по 18.01.2019, а не только с 14.01.2019 по 18.01.2019 и о том, что медицинская помощь ФИО 1 была оказана не в полном объеме на всех этапах оказания медицинской помощи как амбулаторном, так и стационарном, в связи с не диагностированными 

<

данные изъяты>.

Кроме того, как следует из выводов заключения экспертов №34, установленные нарушения оказания медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи, оказали негативное влияние на исход имевшегося у ФИО 1 заболевания суммарно, и рассматриваются, в контексте определения причинно-следственных связей с наступлением смерти, исключительно в своей совокупности, при этом разграничить какие из нарушений оказывало более негативное влияние на исход заболевания – не представилось возможным. 

Бесспорных и достаточных доказательств того, что в случае проведения ФИО 1 необходимых лечебно-диагностических мероприятий в период ее нахождения в 

<

данные изъяты>, имел бы место более благоприятный прогноз для потерпевшей, судом в приговоре не приведено.

При таких данных вывод суда о наличии прямой причинно-следственной связи между деянием ФИО2, выразившемся в непроведении необходимых диагностических мероприятий, и наступлением смерти ФИО 1 в результате заболевания-

<

данные изъяты> с его осложнениями – 

<

данные изъяты>, повлекших развитие 

<

данные изъяты> не основан на материалах дела и не может служить основанием для признания ФИО2 виновной в совершении инкриминированного ей деяния.

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что изложенные в приговоре суда первой инстанции доказательства: показания потерпевшей, свидетелей, экспертов, специалиста, письменные материалы дела, при отсутствии заключения судебно-медицинской экспертизы о наличии прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и смертью ФИО 1 не являются достаточными доказательствами для вывода о совершении ФИО2 преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ. 

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для признания заключения судебно-медицинской экспертизы № 75 от 23.10.2019, проведенной ГБОУ РФ «Бюро судебно-медицинской экспертизы им. Д.И. Мастбаума», недопустимым доказательством, о чем просит сторона защиты, поскольку существенных нарушений требований УПК РФ при ее назначении и производстве не допущено. 

Вопреки доводам апелляционной жалобы осужденной ФИО2, оснований для признания недопустимыми доказательствами: акта проверки Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области от 07.03.2019, приказа №22-ЛС от 09.01.2019, показаний свидетеля ФИО 12, специалиста ФИО 3, акта патологоанатомического исследования, и исключения их из числа доказательств, не имеется.

Уточнение судом адреса нахождения медицинской организации- 

<

данные изъяты> вопреки доводам апелляционной жалобы, основанием для отмены приговора не является. 

Суд апелляционной инстанции приходит к выводу, что совокупностью исследованных по уголовному делу доказательств установлено, что врачом ФИО2 при оказании медицинской помощи ФИО 1 были допущены следующие недостатки: не предприняты необходимые лечебно-диагностические мероприятия, направленные на установление точного диагноза заболевания ФИО 1: не выявлены и соответствующим образом не интерпретированы изменения в анализах; не проведен поиск воспалительного процесса; не проведено дообследование пациентки; не обеспечены консультации ФИО 1 специалистами по медицинскому профилю «хирургия», «невралгия», «эндокринология»; не проведено ультразвуковое исследования органов брюшной полости и почек.

Вместе с тем, учитывая, что развитие благоприятного исхода при исключении данных недостатков не установлено, а также не установлена прямая причинно-следственная связь между допущенными недостатками и смертью ФИО 1, в действиях ФИО2 отсутствует состав преступления, предусмотренный ч.2 ст.109 УК РФ.

Согласно п.2 ч.1 ст.389.20 УПК РФ по результатам рассмотрения дела в апелляционном порядке суд вправе отменить обвинительный приговор и вынести оправдательный приговор.

В силу ст. 389.23 УПК РФ в случае, если допущенное судом нарушение может быть устранено при рассмотрении уголовного дела в апелляционном порядке, суд апелляционной инстанции устраняет данное нарушение, отменяет приговор, определение, постановление суда первой инстанции и выносит новое судебное решение.

Допущенные судом первой инстанции нарушения могут быть устранены при рассмотрении настоящего уголовного дела в апелляционном порядке.

Судом апелляционной инстанции были проверены доказательства, исследованные судом первой инстанции и положенные в основу обвинительного приговора, а также доказательства стороны защиты.

Согласно ст.49 Конституции РФ каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого.

В соответствии со ст.14 УПК РФ все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном УПК РФ, толкуются в пользу обвиняемого, а обвинительный приговор не может быть основан на предположениях (ч. 4 ст. 302 УПК РФ).

Поскольку выводы суда первой инстанции о виновности ФИО2 не подтверждены достаточной совокупностью доказательств по делу, а все сомнения в виновности обвиняемой толкуются в её пользу, обвинительный приговор в отношении ФИО2 подлежит отмене, а она оправданию по предъявленному обвинению по ч. 2 ст. 109 УК РФ, в соответствии с п.2 ч.1 ст.24, п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с отсутствием в ее деянии состава преступления.

На основании положений гл.18 УПК РФ за ФИО2 следует признать право на реабилитацию. 

Вещественные доказательства: медицинская карта пациента 

<

данные изъяты>, гистологический архив (

<

данные изъяты>), медицинская карта №

<

данные изъяты> на имя ФИО 1, находящиеся в комнате хранения вещественных доказательств Алексинского городского суда подлежат возвращению в ГУЗ 

<

данные изъяты> копии данных инфоклиники, хранящиеся в материалах уголовного дела – оставлению при уголовном деле. 

Процессуальные издержки в сумме 60000 рублей, в виде расходов потерпевшей на оплату услуг представителя, в соответствии со ст. 131,132 УПК РФ подлежат возмещению за счет средств федерального бюджета.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 305, 306, 309, 389.13, 389.15, 389.20, 389.23, 389.28, 389.29, 389.30, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции 

п р и г о в о р и л:

Приговор Алексинского городского суда Тульской области от 18 июня 2021 года в отношении ФИО2 отменить.

ФИО2 по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, оправдать на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ в связи с отсутствием в её действиях состава данного преступления.

Меру пресечения в отношении ФИО2 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Признать за ФИО2 право на реабилитацию в порядке, установленном главой 18 УПК РФ.

Вещественные доказательства :

-медицинскую карту пациента 

<

данные изъяты>, гистологический архив (

<

данные изъяты>), медицинскую карту 

<

данные изъяты> на имя ФИО 1, находящиеся в комнате хранения вещественных доказательств Алексинского городского суда, возвратить в ГУЗ 

<

данные изъяты>

-копии данных инфоклиники, хранящиеся в материалах уголовного дела – оставить при уголовном деле. 

Процессуальные издержки в сумме 60000 (шестьдесят) тысяч рублей), возместить за счет средств федерального бюджета.

Апелляционный приговор вступает в силу со дня его провозглашения и может быть обжалован в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ в судебную коллегию по уголовным делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в течение шести месяцев со дня вступления приговора в законную силу.

Председательствующий подпись Полякова Н.В.

Копия верна.

Судья : Полякова Н.В.