Дело № 2-182/2019

24RS0028-01-2018-003709-15

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

19 февраля 2019 года город Красноярск 

Кировский районный суд г. Красноярска в составе: 

председательствующего судьи Мугако М.Д.,

при секретаре Рытиковой А.Н.,

с участием представителя ответчика АО МСО «Надежда» ФИО1,

представителя третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, ЮР1 и ЮР2 ФИО2,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО3 к АО МСО «Надежда» о признании незаконной экспертизы качества оказания медицинской помощи, компенсации морального вреда, 

УСТАНОВИЛ:

ФИО3 обратилась в суд с иском к АО МСО «Надежда» с вышеназванным требованием, мотивировав тем, что ДД.ММ.ГГГГ истец была доставлена на машине скорой помощи в ЮР1 с жалобой на боль в правой руке. Однако данным учреждением ей была оказана ненадлежащая медицинская помощь, и, впоследствии, она обратилась в ЮР2 где ей также оказали некачественные медицинские услуги. ДД.ММ.ГГГГ АО МСО «Надежда» была проведена экспертиза качества оказанной истцу медицинской помощи, которая является, по мнению истца, незаконной, поскольку проведена по подложным документам. Учитывая вышеизложенные обстоятельства, истец просит признать незаконной вышеуказанную экспертизу качества медицинской помощи, взыскать с АО МСО «Надежда» в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 2 000 000 руб. 

Истец ФИО3 извещена о времени и месте рассмотрения дела надлежащим образом лично заказной корреспонденцией, однако в судебное заседании не явилась, сведений об уважительности причин неявки суду не представила, ходатайствовала об отложении рассмотрения дела, поскольку медицинские документы находятся в гражданских делах, рассматриваемых по ее искам о некачественном оказании медицинской помощи.

Представитель ответчика настаивал на рассмотрении дела по существу.

Согласно ч. 3 ст. 167 ГПК РФ суд вправе рассмотреть дело в случае неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле и извещенных о времени и месте судебного заседания, если ими не представлены сведения о причинах неявки или суд признает причины их неявки неуважительными.

Оснований для отложения рассмотрения дела не имеется, поскольку предметом данного иска является законность действий АО МСО «Надежда», а не спор о качестве оказания медицинской помощи, поэтому нахождение первичных медицинских документов в отношении ФИО3 в иных делах, которые не рассмотрены по существу в Саянском районном суде Красноярского края и Советском районном суде г. Красноярска, не препятствует рассмотрению данного дела по существу. 

Учитывая изложенное, суд полагает возможным рассмотреть дело без участия истца.

Представитель ответчика АО МСО «Надежда» в судебном заседании заявленные исковые требования не признала, по основаниям и доводам, изложенным в отзыве на иск, просила в удовлетворении требований истца отказать. 

Представитель третьих лиц, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, ЮР1 и ЮР2 просил в удовлетворении иска отказать по основаниям, изложенным в письменном отзыве на иск.

Исследовав материалы дела, выслушав лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующим выводам.

Согласно ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно ст. 3 данного Закона обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 7).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (п. 9).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 10).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 12).

Статья 41 указанного закона предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с п. 5 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, целями контроля являются: обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования; проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи; оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике (п. 21).

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации.

Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ истец ФИО3, получив травму правой руки, была доставлена в ЮР1, где ей установлен диагноз «МКБ S53.0 Вывих головки лучевой кости» и оказана медицинская помощь. 

В дальнейшем, с 29.09.2015 по 01.10.2015 истец находилась на стационарном лечении с тем же диагнозом в ЮР2 

Не согласившись с качеством оказанной вышеуказанными лечебными учреждениями медицинской помощи, 27.10.2015 ФИО3 обратилась с устным обращением в ТФОМС Красноярского края, зарегистрированным за №, относительно проведения проверки качества медицинской помощи. 

В тот же день, 27.10.2015 обращение ФИО3 было направлено в АО МСО «Надежда», являющееся страхователем истца, через систему регистрации и контроля обращений граждан, используемой в работе телефона доверия «Право на здоровье».

На основании указанного обращения по поручению страховой компании «Надежда» экспертом, включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи Красноярского края, проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ФИО3 в ЮР1 и ЮР2

Так, согласно акту экспертизы качества медицинской помощи № от 12.11.2015 и экспертному заключению за период оказания медицинской помощи ФИО3 в ЮР1 25.09.2015 выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, а именно: 1) не предоставление реестра счета на оплату медицинской помощи, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица; 2) отсутствие добровольного согласия (отказа) на медицинское вмешательство. Выводы эксперта: после попытки закрытой репозиции вывиха правого плеча под местным обезболиванием вывих вправить не удалось. От госпитализации больная отказалась, написав отказ от проведения медицинского вмешательства (лечения).

Согласно актам № и № от 12.11.2015 и экспертным заключениям за период оказания медицинской помощи в ЮР2 с 29.09.2015 по 01.10.2015 дефекты медицинской помощи не выявлены.

По результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи в отношении ЮР1 приняты меры, предусмотренные ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а именно наложен штраф в размере 2 359,40 руб.

Как указано в актах при проведении экспертизы эксперт пользовался медицинскими документами, в том числе медицинскими картами ФИО3 и учетно-отчетными документами. 

О результатах экспертизы ФИО3 была уведомлена письмом АО МСО «Надежда» от 24.11.2015. 

Оценивая в совокупности вышеприведенные обстоятельства, суд приходит к выводу, что экспертиза качества медицинской помощи проведена на основании обращения ФИО3 и в порядке, предусмотренном законом.

Более того, 29.02.2016 в рамках обращения ФИО3 по поводу несогласия с результатами экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Красноярского края проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, в результате которой первоначальная экспертиза признана обоснованной.

Согласно ст. 1, 3, 40, 41 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, экспертиза качества медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования проводится только для целей, предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании.

При проведении данной экспертизы преследуются цели, определенные в законодательстве об обязательном медицинском страховании и не производится установление причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и наступившими последствиями, не устанавливается наступил ли вред здоровью и его степень его тяжести.

Таким образом, каких-либо нарушений при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи со стороны АО МСО «Надежда» суд не усматривает, при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи какие-либо права и законные интересы ФИО3 не нарушены.

Установление непосредственно качества оказания медицинской помощи со стороны медицинских работников ЮР1, и ЮР2 не относиться к предмету данного судебного разбирательства.

Данные обстоятельства в настоящее время являются предметом проверки по искам ФИО3 в Саянском районном суде Красноярского края и Советском районном суде г. Красноярска к ЮР1, и ЮР2

Учитывая вышеизложенное, суд не находит оснований для удовлетворения требований истца. 

На основании изложенного, и, руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать в полном объеме.

Решение суда может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в течение месяца со дня оглашения в Красноярский краевой суд через Кировский районный суд г. Красноярска.

Судья М.Д. Мугако