Дело № 2-2252/2024

УИД 63RS0044-01-2024-004063-39

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

27 ноября 2024 года г. Самара

Железнодорожный районный суд г.Самары в составе

председательствующего судьи Замулиной Е.В., 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Мухаметшиной Г.Н.,

с участием представителя истца - помощника прокурора Железнодорожного района г.Самары Кулагиной А.С., истца ФИО1, представителя ответчика – Министерства здравоохранения Самарской области ФИО2, представителя ответчика - ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №13 Железнодорожного района» ФИО3,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-2252/2024 по иску заместителя прокурора Самарской области в защиту интересов ФИО5 ФИО17 к ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №13 Железнодорожного района», Министерству здравоохранения Самарской области об обязании обеспечить медицинскими изделиями,

у с т а н о в и л:

Заместитель прокурора Самарской области Цымлов Д.И. обратился в суд с иском в интересах ФИО6 к ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №13 Железнодорожного района», Министерству здравоохранения Самарской области об обязании обеспечить медицинскими изделиями, в обоснование требований указав, что Прокуратурой Самарской области во исполнение поручения Управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации от 13.05.2024 организовано рассмотрение обращения ФИО1, взятого Генеральным прокурором Российской Федерации Красновым И.В. на особый контроль. Доводами обращения явились факты необеспечения медицинским учреждением заявителя непрерывным мониторингом глюкозы Freestyle libra при наличии установленной инсулиновой помпы и соответствующих рекомендаций. 

В ходе проверки установлено, что ФИО1 с 31.10.2006 является 

<

данные изъяты>; с 14.04.2020 находится на диспансерном наблюдении в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» с диагнозом «

<

данные изъяты>». В ходе оказания амбулаторной медицинской помощи в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» ФИО1 назначена лекарственная терапия в виде применения препарата с международным непатентованным наименованием «Инсулин Аспарт» в количестве 90 ЕД в сутки. Данным препаратом пациент обеспечен в настоящее время до 14.08.2024. Медицинскими изделиями, а именно тест-полосками, инфузионным набором к инсулиновой помпе, резервуаром к инсулиновой помпе, ФИО1 обеспечен до 14.08.2024. 

Кроме того, по результатам лечения в период с 18.08.2022 по 26.08.2022 в отделении реконструктивно-пластической хирургии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России ФИО1 рекомендован непрерывный мониторинг глюкозы (Freestyle Libra - датчик (устройство) предназначен для измерения уровня глюкозы). 

Однако изучение амбулаторной карты пациента показало, что соответствующих назначений ФИО1 от лечащего врача по применению устройства Freestyle Libra не имеется. Указанные рекомендации, данные заявителю ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, поступили в ГБУЗ «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» от ФИО1 26.04.2024 посредством электронной почты, в последующем приобщены к амбулаторной медицинской карте. 

В ходе опроса заявитель пояснил, что в сентябре 2022 года предоставил рекомендации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России лечащему врачу. Однако амбулаторная карта с 2023 года отсутствует в медицинском учреждении. В настоящее время амбулаторная медицинская карта ФИО1 восстановлена с 2023 года, иные сведения и соответствующая медицинская документация до 2023 года отсутствуют.

Таким образом, в ходе проверки выявлены нарушения, выразившиеся в ненадлежащем ведении и хранении ответственными лицами ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» медицинской документации, в том числе амбулаторной медицинской карты ФИО1 

Прокуратурой Железнодорожного района г. Самары 24.05.2024 по выявленным нарушениям руководителю медицинского учреждения внесено представление. Акт прокурорского реагирования рассмотрен и удовлетворен, виновное должностное лицо привлечено к дисциплинарной ответственности, по результатам рассмотрения приняты дополнительные меры по организации хранения и ведения медицинской документации, а также по надлежащему ведению пациентов, имеющих заболевание «сахарный диабет». 

Кроме того, главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Самарской области 28.05.2024 ФИО1 проведена консультация, по результатам которой определены рекомендации по плану обследования и лечения, в том числе о целесообразности использования флеш-мониторинга, самоконтроль гликемии 4-6 раз в день при использовании флеш-мониторинга 2 раза в день, а также о необходимости корректировки инсулинотерапии с целью снижения гипогликемических состояний. Прокуратурой Самарской области 30.05.2024 отобрано объяснение от главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Самарской области ФИО7, по результатам которого установлено, что рекомендации о целесообразности использования флеш-мониторинга даны на основании наличия частых гипогликемических состояний у пациента. Из объяснений ФИО7 также следует, что флеш-мониторинг используется как способ самоконтроля глюкозы с целью улучшения качества жизни пациентов при обязательном соблюдении традиционных методов контроля и рекомендаций лечащего врача. 

Таким образом, при наличии у ФИО1 соответствующего заболевания и с учетом его течения пациенту рекомендовано применение непрерывного мониторинга глюкозы, что подтверждается выписным эпикризом отделения реконструктивно-пластической хирургии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России от 26.08.2022, проведенной главным внештатным специалистом министерства здравоохранения Самарской области ФИО7 консультацией.

ФИО1 на протяжении длительного периода самостоятельно приобретает датчик Freestyle Libra для непрерывного мониторинга глюкозы. Данный датчик используется пациентом в течение 14 дней. Кроме того, установлено, что на 31.05.2024 в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13» назначено проведение врачебной комиссии с целью дальнейшей тактики лечения ФИО1 Врачебная комиссия не проведена, поскольку пациент не явился. Однако из информации ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района», представленной на акт прокурорского реагирования, следует, что устройство для непрерывного мониторинга глюкозы Freestyle Libre является медицинским изделием, а не лекарственным препаратом, что не позволяет рассмотреть вопрос на врачебной комиссии о целесообразности его назначения для использования. 

Таким образом, ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района», обладая сведениями о данных ФИО1 ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России рекомендаций, меры по рассмотрению вопроса о нуждаемости непрерывного мониторинга не принимались. Кроме того, без присутствия ФИО1 врачебная комиссия не состоялась, однако обязательное участие пациента на врачебной комиссии действующим законодательством не предусмотрено. Изложенное свидетельствует, что ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» имело возможность с апреля 2024 года, в том числе при наличии сведений о результатах проведенной консультации главным внештатным специалистов министерства здравоохранения Самарской области, рассмотреть вопрос о нуждаемости применения ФИО1 непрерывного мониторинга глюкозы посредством датчика Freestyle Libra. 

Датчик Freestyle Libra предназначен для измерения уровня глюкозы в интерстициальной жидкости у пациентов, страдающих диабетом. Данная система разработана в качестве альтернативы самостоятельному определению уровня глюкозы в крови. Датчик автоматически прекращает работу после 14 дней использования. Применение системы Freestyle Libra позволяет ФИО1 минимизировать частоту возникновения как гипогликемических состояний, которые являются жизнеугрожающими и опасными для жизни, так и длительных гипергликемий, способных привести к тяжелым осложнениям заболевания «сахарный диабет». За счет непрерывного информирования об уровне глюкозы, в том числе о выходе из границ нормального диапазона, достигается возможность оперативного реагирования и подбора более точного дозирования инсулина, что способствует улучшению гликемического контроля и времени нахождения в границах нормальных диапазонов глюкозы. В соответствии с «Клиническими рекомендациями «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» системы длительного (непрерывного) мониторирования глюкозы измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Системы длительного (непрерывного) мониторирования глюкозы (НМГ) измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Применение НМГ в реальном времени или ФМГ может быть рассмотрено у пациентов в следующих ситуациях: HbAlc > 7,5% или другого индивидуального целевого показателя; тяжелых гипогликемиях (>= 1 раза за последний год); частых эпизодах легкой гипогликемии (>= 1 раза в день); при нарушении распознавания гипогликемии; высокой вариабельности гликемии независимо от уровня HbAlc; времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме. Изложенное не вызывает сомнений, что непрерывный мониторинг глюкозы можно отнести к средствам диагностики. 

Таким образом, проверка показала об отсутствии надлежащих принятых ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13» мер по организации ведения пациента ФИО1, являющегося инвалидом и страдающего сахарным диабетом при оказании медицинской помощи в части обеспечения необходимым медицинским изделием, а именно непрерывным мониторингом глюкозы посредством применения датчика Freestyle libre. 

На основании изложенного, с учетом уточнения, просит суд возложить на ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» обязанность по своевременному оформлению рецептов ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., на обеспечение медицинскими изделиями, а именно датчиками Freestyle Libra из расчета 1 датчик в 14 дней (27 датчиков в год) на весь период лечения до момента окончания или изменения лечения; возложить на министерство здравоохранения Самарской области в соответствии с нуждаемостью обеспечивать ФИО1 медицинскими изделиями, а именно датчиками Freestyle Libra из расчета 1 датчик в 14 дней (27 датчиков в год) на весь период лечения до момента окончания или изменения лечения, согласно решению врачебной комиссии.

В ходе судебного разбирательства к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета, спора, привлечено Отделение Фонда пенсионного и социального страхования РФ по Самарской области.

В судебном заседании представитель истца - помощник прокурора Железнодорожного района г.Самары Кулагина А.С., заявленные требования с учетом уточнения поддержала, дала пояснения, аналогичные изложенному в иске.

Истец ФИО1 в судебном заседании доводы искового заявления также поддержал, настаивал на удовлетворении иска, дополнительно пояснил, что он неоднократно обращался после 2022 года в поликлинику по месту жительства по вопросу обеспечения его рекомендованными датчиками флеш-мониторинга, в ответ на его обращения ему в устном порядке разъясняли, что данный вопрос необходимо решать на уровне Министерства здравоохранения Самарской области, предлагали подождать. В мае 2024 года он не присутствовал на заседании врачебной комиссии, поскольку был извещен лишь за 2 часа до ее проведения, в связи с чем не имел возможности явиться. Также пояснил, что его болезнь прогрессирует, для постоянного контроля уровня сахара в крови ему необходим датчик Freestyle Libra.

Представитель ответчика - Министерства здравоохранения Самарской области ФИО2, действующая на основании доверенности, в судебном заседании не признала заявленные исковые требования, возражала против их удовлетворения в полном объеме, дала пояснения, аналогичные изложенному в письменном отзыве, указала, что Министерство не является медицинской организацией и не обеспечивает (т.е. непосредственно не выдает) граждан льготными лекарственными препаратами и медицинскими изделиями. Лекарственные препараты и медицинские изделия выдаются пациентам учреждениями здравоохранения, которые работают непосредственно с пациентами. Министерство является органом исполнительной власти Самарской области и не взаимодействует непосредственно с пациентами. Министерство организует льготное лекарственное обеспечение и оказание медицинской помощи. Таким образом, требование прокурора обязать Министерство обеспечивать ФИО1 медицинскими изделиями не соответствует полномочиям, закрепленным в Постановлении Правительства Самарской области от 22.06.2012 № 290 «Об утверждении Положения о министерстве здравоохранения Самарской области». Учреждения здравоохранения, подведомственные Министерству, в рамках выделенного финансирования составляют заявки для обеспечения льготных категорий граждан лекарственными препаратами и медицинскими изделиями. Ответственность за качество составления заявки возложена на учреждение, в котором пациент получает медицинскую помощь. Лекарственные препараты и медицинские изделия поступают в учреждения здравоохранения в соответствии с заявленным количеством ежемесячно по графику и выдаются пациентам в аптечном пункте учреждения здравоохранения. Считает, что истцом не представлены доказательства, из которых бы следовало, что Министерство не обеспечило заявки учреждения на закупку соответствующих лекарственных препаратов и медицинских изделий или отказало учреждению в выделении финансирования. Также ссылается на то, что лекарственные препараты и медицинские изделия назначаются пациентам лечащим врачом. Назначения лечащего врача (выписки из амбулаторной карты), подтверждающие назначение ФИО1 указанных в иске медицинских изделий, отсутствуют. Рекомендация, данная ФИО1 26.08.2022 при выписке из ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, а также рекомендация врача-эндокринолога ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России ФИО7 от 28.05.2024 о целесообразности использования флеш-мониторинга, не могут заменить назначение лечащего врача учреждения. Кроме того, ссылается на действующее федеральное законодательство о предоставлении государственной социальной помощи, которое не содержит положений об обеспечении инвалидов датчиками Freestyle Libra, которые в гарантированный к обеспечению перечень медицинских изделий не входят. Региональное законодательство Самарской области, в частности, территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области, также не содержит норм об обеспечении взрослых инвалидов датчиками Freestyle Libra. Такая норма есть только в отношении детей, беременных и студентов очной формы обучения от 18 до 23 лет с сахарным диабетом. Вышеуказанные рекомендации рекомендуют только использование ФИО1 флеш-мониторинга, но не являются основанием для бесплатного обеспечения им. Кроме того, датчики Freestyle Libra не могут иметь жизненно важное значение для пациентов с сахарным диабетом, поскольку они лишь дают данные об уровне глюкозы в интерстициальной жидкости, в то время как жизненно необходимым для таких пациентов является инсулин - препарат, входящий в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 №2406-р. В отношении пациента ФИО1 индивидуальной непереносимости либо жизненных показаний использования указанного медицинского изделия не установлено.

Представитель ответчика - ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №13 Железнодорожного района» ФИО3, действующий на основании доверенности, в судебном заседании не признал заявленные исковые требования, возражал против их удовлетворения в полном объеме, дал пояснения, аналогичные изложенному в письменном отзыве, ссылаясь на то, что правовые основания для возложении на ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №13 Железнодорожного района» обязанности по своевременному оформлению рецептов ФИО1 на льготное обеспечение датчиками Freestyle Libra из расчета 1 датчик в 14 дней (27 датчиков в год) на весь период лечения до момента окончания или изменения лечения, согласно решению врачебной комиссии, отсутствуют.

Представитель третьего лица - Отделения Фонда пенсионного и социального страхования РФ по Самарской области, надлежащим образом извещенный о слушании дела, в судебное заседание не явился, причины неявки суду не сообщил, о рассмотрении дела в его отсутствии не заявлял.

Допрошенная в судебном заседании в качестве специалиста врач-эндокринолог Клиник Самарского государственного медицинского университета ФИО7 дала пояснения суду о том, что в мае 2024 года к ней на консультацию обратился ФИО1, имеющий заболевание «сахарный диабет». По итогам консультации данному пациенту были даны рекомендации по применению лекарственной терапии, а также, среди прочего, указано на целесообразность использования им флеш-мониторинга, самоконтроля гликемии. При этом отметила, что флеш-мониторинг (FreeStyle Libre) не является медицинским изделием, назначаемым пациентам по жизненным показаниям. Это полезное и удобное медицинское изделие, но оно не является жизненной необходимостью, в том числе и для ФИО1 Данный прибор не предотвращает гипогликемические состояния. При имеющемся диагнозе у ФИО1 для лечения ему необходимы лекарственный препарат инсулин короткого действия, а именно «Инсулин аспарт», а также, поскольку у пациента установлена инсулиновая помпа, ему необходимы такие медицинские изделия как тест-полоски, инфузионные наборы к инсулиновой помпе и резервуары к ней. Также отметила, что ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России при прохождении ФИО1 стационарного лечения дало рекомендации по использованию флеш-мониторинга, однако дальнейшее решение о назначении пациенту лекарственных препаратов и обеспечения его медицинскими изделиями осуществляет лечащий врач, не врачебная комиссия. Тем более, что с момента данной рекомендации прошло 2 года и состояние пациента могло измениться за прошедшее время.

Допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля 

<

данные изъяты>

Допрошенная в судебном заседании в качестве свидетеля 

<

данные изъяты>

Выслушав пояснений лиц, участвующих в деле, специалиста, допросив свидетелей и изучив материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно части 1 статьи 39 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, в числе которых соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

К числу прав граждан в сфере охраны здоровья относится в том числе право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Статьей 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определены способы обеспечения охраны здоровья граждан. В частности, организация охраны здоровья осуществляется путем обеспечения определенных категорий граждан Российской Федерации лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5 части 1 статьи 29 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой, а также вместе с другими принадлежностями, необходимыми для применения указанных изделий по назначению, включая специальное программное обеспечение, и предназначенные производителем для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, мониторинга состояния организма человека, проведения медицинских исследований, восстановления, замещения, изменения анатомической структуры или физиологических функций организма, предотвращения или прерывания беременности, функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека. Медицинские изделия могут признаваться взаимозаменяемыми, если они сравнимы по функциональному назначению, качественным и техническим характеристикам и способны заменить друг друга (часть 1 статьи 38 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно части 1 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, оказывается медицинская помощь и обеспечивается диспансерное наблюдение в соответствующих медицинских организациях.

Перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством Российской Федерации исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших (часть 2 статьи 43 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юридических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники (статья 82 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 утверждены перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В перечень социально значимых заболеваний включен в том числе сахарный диабет (коды заболеваний по международной классификации болезней (МКБ-10) E10 - E14).

В Перечне групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890, в группе "категории заболеваний" поименован диабет, при амбулаторном лечении которого все лекарственные средства, этиловый спирт (100 гр. в месяц), инсулиновые шприцы, шприцы типа "Новопен", "Пливапен" 1 и 2, иглы к ним, средства диагностики отпускаются по рецептам врачей бесплатно.

К основным принципам охраны здоровья граждан относится также и принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья (статья 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ). Указанный принцип в соответствии со статьей 8 названного федерального закона обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях.

Правовые и организационные основы предоставления государственной социальной помощи отдельным категориям граждан установлены Федеральным законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее также - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ).

Статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ определен исчерпывающий перечень категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг. К таким гражданам отнесены в том числе инвалиды (пункт 8 статьи 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2 названного федерального закона в состав набора социальных услуг включена социальная услуга по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения в объеме не менее, чем это предусмотрено перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, сформированным в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов.

Правительство Российской Федерации утверждает перечень медицинских изделий, перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 6.2, и порядки формирования таких перечней (часть 2 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ).

Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2018 г. N 3053-р утверждены Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг. В эти перечни медицинские изделия - датчики Freestyle Libre не включены.

Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (статья 13 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации").

Право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено и частью 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2023 г. № 2353 (далее - Программа государственных гарантий; Программа).

Программой, в частности, установлены: перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

В разделе III Программы государственных гарантий указано, что гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно по соответствующим видам заболеваний (перечень содержится в этом разделе), в том числе при болезнях эндокринной системы.

Согласно разделу V Программы обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством Российской Федерации отпускаются по рецептам врачей бесплатно, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации.

Пунктами 3, 14 части 1 статьи 16 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья отнесены: разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования; установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, и по организации обеспечения указанных лиц лекарственными препаратами.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи на территории Орловской области и в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Постановлением Правительства Самарской области от 25декабря 2023 г. N 1108 была утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Самарской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов (далее также - Территориальная программа Самарской области). Контроль за выполнением названного Постановления возложен на Министерство здравоохранения Самарской области (п.3).

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Минздрава России от 26.10.2023 N 577н утверждении Стандарт медицинской помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа (диагностика и лечение), согласно которому в качестве медицинской услуги для диагностики заболевания, состояния предусмотрено, в том числе исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования.

Приложением 5 к вышеуказанной Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов установлен перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также с 50-процентной скидкой.

Так, при заболевании 

<

данные изъяты> бесплатно отпускаются все лекарственные препараты на основании стандартов оказания медицинской помощи, спирт этиловый (100 граммов в месяц), шприцы инсулиновые, автоинъекторы, иглы к ним, средства диагностики по индивидуальным показаниям. Расходные материалы для проведения непрерывного мониторинга глюкозы и флеш-мониторинга глюкозы (для детей и беременных). Ланцеты (для детей).

Студенты очной формы обучения от 18 до 23 лет с сахарным диабетом имеют право на бесплатное получение расходных материалов для проведения непрерывного мониторинга глюкозы и флеш-мониторинга глюкозы, расходных материалов для инсулиновой помпы за исключением лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи" (п.26 Территориальной программы).

В части 15 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" содержатся положения о том, что назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, не входящих в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, - в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии (пункт 2 части 3 статьи 80 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений федерального законодательства и регионального законодательства Самарской области в их системной взаимосвязи следует, что одним из принципов охраны здоровья граждан в Российской Федерации является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение реализации этих прав государственными гарантиями. Источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья граждан являются в том числе средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, средства обязательного медицинского страхования.

Судом установлено и из материалов дела следует, что ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с 2004 года страдает заболеванием 

<

данные изъяты>», с ДД.ММ.ГГГГ является 

<

данные изъяты>, с 14.04.2020 находится на диспансерном наблюдении в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» с диагнозом «Инсулимозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями (шифр по МКБ Е10.7) (л.д.21-22,23). 

В ходе оказания амбулаторной медицинской помощи в ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» ФИО1 назначена лекарственная терапия в виде применения препарата с международным непатентованным наименованием «Инсулин Аспарт» в количестве 90 ЕД в сутки. С целью контроля за уровнем гликемии ФИО1 лечащим врачом медицинского учреждения были назначены также исследование уровня глюкозы в крови с использованием индивидуального глюкометра и тест-полосок (количество измерений - 4 раза в сутки) и исследование уровня гликированного гемоглобина в крови. Заявлено суду и не оспаривалось стороной истца, что инсулином и тест-полосками пациент обеспечен.

Кроме того, по результатам лечения в период с 18.08.2022 по 26.08.2022 в отделении реконструктивно-пластической хирургии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России ФИО1 была проведена замена инсулиновой помпы в связи с ее неисправностью. При выписке из стационара пациенту даны рекомендации о непрерывном мониторинге глюкозы (Freestyle Libra).

Главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Самарской области ФИО7 28.05.2024 ФИО1 проведена консультация, по результатам которой определены рекомендации по плану обследования и лечения, в том числе также и о целесообразности использования флеш-мониторинга, самоконтроля гликемии 4-6 раз в день при использовании флеш-мониторинга 2 раза в день, а также о необходимости корректировки инсулинотерапии с целью снижения гипогликемических состояний. 

Допрошенная в судебном заседании в качестве специалиста врач-эндокринолог Клиник Самарского государственного медицинского университета ФИО7, давая разъяснения суду относительно своей рекомендации ФИО1 о целесообразности использования им флеш-мониторинга, вместе с тем, отметила, что флеш-мониторинг (FreeStyle Libre) не является медицинским изделием, назначаемым пациентам по жизненным показаниям. Это полезное и удобное медицинское изделие, но оно не является жизненной необходимостью, в том числе и для ФИО1 Данный прибор не предотвращает гипогликемические состояния. При имеющемся диагнозе у ФИО1 для лечения ему необходимы лекарственный препарат инсулин короткого действия, а именно «Инсулин аспарт», а также, поскольку у пациента установлена инсулиновая помпа, ему необходимы такие медицинские изделия как тест-полоски, инфузионные наборы к инсулиновой помпе и резервуары к ней. Также отметила, что ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России при прохождении ФИО1 стационарного лечения дало рекомендации по использованию флеш-мониторинга, однако дальнейшее решение о назначении пациенту лекарственных препаратов и обеспечения его медицинскими изделиями осуществляет лечащий врач.

Данные разъяснения врача-эндокринолога ФИО7 согласуются с пп.3 п.3.2 «Клинических рекомендаций «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», одобренных Минздравом России, согласно которым в настоящее время системы длительного (непрерывного) мониторирования глюкозы (НМГ) в реальном времени и флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не исключают традиционный самоконтроль гликемии при помощи глюкометров и могут быть полезным для пациентов с СД 1, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

Согласно ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В судебном заседании установлено и стороной ответчика не оспаривалось, что лечащим врачом-эндокринологом ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» ФИО1 медицинское изделие Freestyle Libra не назначалось. Допрошенные в судебном заседании в качестве свидетелей лечащие врачи ФИО4 Ю.В. – Свидетель №1 и ФИО11 пояснили суду, что, по их мнению, медицинских показаний к назначению пациенту флеш-мониторинга (FreeStyle Libre) с учетом его состояния здоровья не имелось и в настоящее время не имеется.

К числу государственных гарантий в сфере охраны здоровья относится оказание в том числе инвалидам, страдающим заболеванием "сахарный диабет" (социально значимым заболеванием), государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в состав которого входит обеспечение за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (в данном случае за счет средств бюджета Самарской области) лекарственными препаратами и медицинскими изделиями в соответствии со стандартами медицинской помощи без взимания платы. Обеспечение названных лиц медицинскими изделиями, не входящими в соответствующий перечень медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, осуществляется за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации по медицинским показаниям при наличии решения врачебной комиссии о назначении таким гражданам медицинских изделий. Если такому гражданину по решению врачебной комиссии по жизненным показаниям рекомендовано использование определенного медицинского изделия (в настоящем деле - датчика Freestyle Libre), то предоставление ему этого медицинского изделия должно осуществляться бесплатно. В противном случае гражданин фактически лишается права на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

В ходе судебного разбирательства установлено, что врачебной комиссии для решения вопроса о назначении ФИО1 определенного медицинского изделия (в данном случае - датчика Freestyle Libre) не проводилось, соответственно, решение врачебной комиссии о необходимости применения указанным пациентом определенного медицинского изделия по жизненным показаниям в настоящее время отсутствует. 

Как было указано выше, рекомендация ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, а также рекомендация врача-эндокринолога ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России ФИО7 от 28.05.2024 о целесообразности использования флеш-мониторинга, подменить собой назначение лечащего врача пациента, как и решение врачебной комиссии о назначении медицинского изделия по жизненным показаниям, не могут. Искового требования об обязании ГБУЗ СО «Самарская городская поликлиника № 13 Железнодорожного района» провести врачебную комиссию для решения вопроса о наличии/отсутствии у ФИО1 жизненных показаний для использования датчика Freestyle Libre в ходе судебного разбирательства прокурором не заявлялось, заявленные требований в данной части истцом не уточнялись и не дополнялись.

При таких обстоятельствах, учитывая положения ч.3 ст.196 ГПК РФ, в соответствии с которой суд принимает решение по заявленным истцом требованиям, а также, что назначение того или иного лечения, определение необходимости / нуждаемости в том или ином виде обследования или лечения, в соответствии с частью 2 статьи 70 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и разъяснениями Минздрава, является исключительной прерогативой лечащего врача, оснований для возложения в настоящее время на ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №13 Железнодорожного района» обязанности по своевременному оформлению рецептов на обеспечение ФИО1 медицинскими изделиями – датчиками Freestyle Libra из расчета 1 датчик в 14 дней (27 датчиков в год) на весь период лечения до момента окончания или изменения лечения, а также о возложении на Министерство здравоохранения Самарской области обязанности обеспечивать ФИО1 медицинскими изделиями – датчиками Freestyle Libra из расчета 1 датчик в 14 дней (27 датчиков в год) на весь период лечения до момента окончания или изменения лечения не имеется, в связи с чем заявленные требования не подлежат удовлетворению.

На основании изложенного, и руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд 

РЕШИЛ:

исковые требования заместителя прокурора Самарской области в защиту интересов ФИО5 ФИО18 о возложении на ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №13 Железнодорожного района» обязанности по своевременному оформлению рецептов на обеспечение ФИО5 ФИО19 медицинскими изделиями – датчиками Freestyle Libra из расчета 1 датчик в 14 дней (27 датчиков в год) на весь период лечения до момента окончания или изменения лечения, о возложении на Министерство здравоохранения Самарской области обязанности обеспечивать ФИО1 медицинскими изделиями – датчиками Freestyle Libra из расчета 1 датчик в 14 дней (27 датчиков в год) на весь период лечения до момента окончания или изменения лечения оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Самарский областной суд через Железнодорожный районный суд г. Самары в порядке статьи 321 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение составлено 27.12.2024.

Председательствующий судья п/п Е.В. Замулина