Дело № 2-600/2026

УИД 23RS0050-01-2025-004399-20

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Темрюк 19 марта 2026 года

Темрюкский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего судьи Коблева С.А.,

при секретаре судебного заседания Потозян И.А.,

с участием представителя истца ООО «АльфаСтрахование – ОМС» по доверенности ФИО12,

ответчика ФИО9 и его представителя по ходатайству ФИО11,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» к ФИО9 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Альфастрахование-ОМС» обратилось в Темрюкский районный суд с иском к ФИО9 о взыскании расходов на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 342 281 рубль 86 копеек.

В обоснование иска указано, что ДД.ММ.ГГГГ был причинен вред здоровью ФИО5, ФИО6, ФИО8, ФИО7 (далее - Потерпевшие).

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением Потерпевшие являлись застрахованными лицами в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная Потерпевшим, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК истцу.

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной Потерпевшим, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

ДД.ММ.ГГГГ был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью потерпевших был причинен в результате противоправных действий ФИО9

Вина ответчика по указанному случаю причинения вреда установлена соответствующим судебным актом.

По итогам проведенного контроля качества и факта применения санкций (при наличии нарушений) итоговая стоимость лечения потерпевшей ФИО6 составила 218217,13 руб.

По итогам проведенного контроля качества и факта применения санкций (при наличии нарушений) итоговая стоимость лечения потерпевшего ФИО5 составила 36 373,44 руб.

По итогам проведенного контроля качества и факта применения санкций (при наличии нарушений) итоговая стоимость лечения потерпевшего ФИО8 составила 38 919,92 руб.

По итогам проведенного контроля качества и факта применения санкций (при наличии нарушений) итоговая стоимость лечения потерпевшего ФИО7 составила 48 771,37 руб.

Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение всех потерпевших составляет 342 281,86 рублей и должна быть возмещена ответчиком.

В судебном заседании представитель истца ООО «АльфаСтрахование ОМС» по доверенности ФИО12 исковые требования поддержала в полном объеме, просила их удовлетворить. В удовлетворении ходатайства ответчика о применении срока исковой давности просила отказать, ссылаясь на доводы изложенные в возражении.

Ответчик ФИО9 и его представитель по ходатайству ФИО11 в судебном заседании просили применить срок исковой давности, ссылаясь на доводы, изложенные в возражении на иск.

Суд, исследовав материалы дела, находит иск ООО «АльфаСтрахование ОМС» подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Судом установлено и из материалов дела следует, что приговором Темрюкского районного суда Краснодарского края от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО9 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.5 ст.264 УК РФ, и ему назначено наказание в виде лишения свободы на срок 5 (пять) лет с отбыванием наказания в колонии-поселении, с лишением права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами, на срок 3 (три) года.

Указанным приговором установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в период с 07 часов 50 минут по 08 часов 00 минут, более точное время следствием не установлено, ФИО9, управляя технически исправным автомобилем модели «Hyundai County», государственный регистрационный знак №, двигаясь по автодороге 

<

адрес> (№.), по правой полосе движения со стороны 

<

адрес> в направлении 

<

адрес> края, со скоростью около 60-80 км/ч, в нарушение абзаца 2 п. 10.1 Правил дорожного движения Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства РФ от 23.10.1993 № 1090 «О Правилах дорожного движения», почувствовав ухудшение состояния здоровья, проявил преступную небрежность, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде нарушения Правил дорожного движения Российской Федерации, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека и смерть двух и более лиц, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности он должен был и мог предвидеть возможность наступление указанных последствий, имея техническую возможность предотвратить дорожно-транспортное происшествие, путем применения своевременного экстренного торможения, ввиду ухудшения состояния здоровья.

В результате несоблюдения ФИО9 абзаца 2 п. 10.1, п. 1.3, п. 1.5, п. 9.9 Правил дорожного движения Российской Федерации, автомобиль модели «Hyundai County», государственный регистрационный знак №, под управлением последнего, допустил наезд на препятствие (опора искусственного освещения, дерево), в результате чего 4 пассажира автобуса погибли на месте происшествия, а именно: ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, 4 пассажирам причинен тяжкий вред здоровью, а именно: ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ФИО7, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Остальные пассажиры получили телесные повреждения различной степени тяжести.

Апелляционной и кассационной инстанцией данный приговор оставлен без изменения.

Приговор вступил в законную силу ДД.ММ.ГГГГ – дата вынесения апелляционного постановления Краснодарского краевого суда.

Таким образом, виновность ФИО9 в причинении тяжкого вреда здоровью ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 установлена вступившим в законную силу приговором.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ об ОМС) страховой случай по полису обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

В связи с тем, что ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 причинен вред здоровью, наступил страховой случай.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинской организацией, где ФИО14 П.В., ФИО6, ФИО7, ФИО8 проходили лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС №0193-01 от 03.08.2017 выданной Центральным Банком Российской Федерации.

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС ООО «АльфаСтрахование - ОМС» осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие ООО «АльфаСтрахование - ОМС» от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК.

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением ФИО14 П.В., ФИО6, ФИО7, ФИО8 являлись застрахованными лицами в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС.

Помощь, оказанная ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, была оплачена за счет средств ОМС ООО «АльфаСтрахование - ОМС», что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК ООО «АльфаСтрахование - ОМС».

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 была осуществлена ООО «АльфаСтрахование - ОМС» из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интернет сети ТФОМС Краснодарского края и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования").

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи «ГБУЗ Темрюкская ЦРБ» застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края от ДД.ММ.ГГГГ, ООО «АльфаСтрахование – ОМС» узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы.

Согласно Единому регистру застрахованных лиц ФИО14 П.В., ФИО6, ФИО7, ФИО8 на момент причинения вреда и лечения по ОМС были застрахованы у ООО «АльфаСтрахование – ОМС», в связи с чем, обязанность предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ФИО9 возложена на ООО «АльфаСтрахование – ОМС».

Согласно статье 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС).

ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной потерпевшим, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 40 ФЗ об ОМС).

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

По результатам проведения контроля были составлены заключения ЭКПМ.

По итогам проведенного контроля качества и факта применения санкций (при наличии нарушений) итоговая стоимость лечения потерпевшей ФИО6 составила 218217,13 руб.

По итогам проведенного контроля качества и факта применения санкций (при наличии нарушений) итоговая стоимость лечения потерпевшего ФИО5 составила 36 373,44 руб.

По итогам проведенного контроля качества и факта применения санкций (при наличии нарушений) итоговая стоимость лечения потерпевшего ФИО8 составила 38 919,92 руб.

По итогам проведенного контроля качества и факта применения санкций (при наличии нарушений) итоговая стоимость лечения потерпевшего ФИО7 составила 48 771,37 руб.

Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение всех потерпевших составляет 342 281,86 рублей.

Оплата вышеуказанных денежных средств ООО «АльфаСтрахование – ОМС» подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование - ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным потерпевшим в конкретном месяце.

Согласно статье 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений.

Суд оценивает доказательства, согласно статье 67 ГПК РФ по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В силу части 2 статьи 195 ГПК РФ суд основывает решение только на тех доказательствах, которые были исследованы в судебном заседании, в связи с чем, дело было рассмотрено судом по представленным сторонами доказательствам.

На основании изложенного, действия ФИО9, повлекшие за собой необходимость лечения ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8 повлекли за собой расходы ООО «АльфаСтрахование – ОМС» из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены ООО «АльфаСтрахование – ОМС» в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края, в связи с чем, исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Ответчиком заявлено ходатайство о применении срока исковой давности и отказа в удовлетворении исковых требований по данному основанию.

Суд отказывает в удовлетворении данного ходатайства по следующим основаниям.

Оплата медицинской помощи, оказанной по полису ОМС, производится в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (действовал на момент оплаты по данному делу) (далее по тексту - Правила ОМС).

Оплата оказанной медицинской помощи проводится в несколько этапов: аванс и проведение окончательного расчета.

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшим, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется).

То есть территориальный фонд при проведении медико - экономического контроля направляет истцу для оплаты счета по всем застрахованным, которые проходили лечение по любому поводу в отчетном месяце.

Законодательством в сфере ОМС не предусмотрен порядок направления медицинскими организациями истцу информации о том, что послужило причиной обращения за лечением (заболевание или травма от противоправных действий). Ни счет, ни реестр счетов такой информации не содержит.

Более того, правоохранительные органы не предоставляют в медицинскую организацию сведения о лице, причинившем вред здоровью пациента, проходящего лечение.

Таким образом, истец не знает, что лечение одного из тысячи застрахованных лиц, которое было оплачено в текущем месяце, было следствием противоправных действий, как и не знает данных лиц, которые эти действия совершили. Получить эту информацию из соответствующих правоохранительных и судебных органов не представляется возможным, так как истец не имеет соответствующих законных оснований для ее запроса и получения.

Более того, пока не принят соответствующий судебный акт в отношении лица, совершившего противоправные действия в отношении застрахованного лица, истец не может обратиться в судебные органы с исковым заявлением, так как нет надлежащих доказательств установления его вины в совершении противоправных действий (ст. 56, 131, 132 ГПК РФ).

В соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 131 ГПК РФ в исковом заявлении должны быть указаны сведения об ответчике: для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер.

Только получив копию приговора с отметкой о вступлении в законную силу в отношении ответчика от территориального Фонда ОМС истец узнал, что оплаченное им лечение было следствием противоправных действий ответчика, и только тогда истец смог начать сбор документов для последующего обращения в суд, а также получил все необходимые сведения об ответчике.

В силу ч.1 ст. 103 ГПК РФ суд взыскивает с ответчика госпошлину в размере, в котором истец в силу закона освобожден от ее уплаты при подаче иска, пропорционально размеру удовлетворенной части исковых требований по исковым требованиям имущественного характера в размере 11 057 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Удовлетворить исковые требования Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» к ФИО9 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью.

Взыскать с ФИО9 в пользу ООО «АльфаСтрахование – ОМС» расходы по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью, в размере 342 281 (триста сорок две тысячи двести восемьдесят один) рубль 86 копеек.

Взыскать с ФИО9 государственную пошлину в доход государства в размере 11 057 (одиннадцать тысяч пятьдесят семь) рублей.

Решение может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Краснодарский краевой суд путем подачи апелляционной жалобы в Темрюкский районный суд в течение месяца с момента принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий: С.А. Коблев

Решение в окончательной форме принято ДД.ММ.ГГГГ.