Дело № 2-490/2024

УИД: 61RS0046-01-2024-000654-25

ЗАОЧНОЕ 

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

15 октября 2024 года ст. Советская Ростовской области

Обливский районный суд Ростовской области в составе: 

председательствующего судьи Устиновой С.Г., 

с участием представителя истца ФИО1,

при ведении протокола помощником судьи Герасимовой Е.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области к ФИО2 о возмещении средств, затраченных на оказание медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

истец Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области обратился с иском, в котором просит суд взыскать с ФИО2 в свою пользу 56 854,03 рубля, потраченные государством на лечение П.О.В.

В обоснование иска истец указывает, что приговором Таганрогского городского суда Ростовской области от 13.10.2022 года про делу № 1-723/2022 ФИО2 признан виновным в совершении преступления, в результате которого причинен вред здоровью П.О.В.; приговор вступил в законную силу 25.10.2022 года. Медицинская помощь пострадавшему П.О.В. оказана в стационаре ГБУ РО «ГКБСМП» в г. Таганроге и оплачена Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на сумму 56 854,03 рубля через Филиал «Капитал МС» в Ростовской области – страховую медицинскую организацию, застраховавшую П.О.В.

В судебном заседании представитель истца ФИО1 исковые требования поддержал по основаниям, изложенным в иске.

Ответчик ФИО2 в судебное заседание не явился, судебная корреспонденция, направленная в его адрес, возвратилась в суд с отметкой об истечении срока хранения. Убедившись в том, что порядок вручения почтового отправления разряда «Судебное», адресованного ответчику, нарушен не был, суд, принимая во внимание положения ст. 165.1 ГК РФ о рисках неполучения юридически значимых отправлений, пришел к выводу о возможности рассмотрения гражданского дела в отсутствие ответчика в силу положений ч. 4 ст. 167 ГПК РФ.

Ввиду неявки в судебное заседание ответчика, надлежаще уведомленного о времени и месте судебного заседания, но не сообщившего об уважительности причин своей неявки и не просившего о рассмотрении дела в его отсутствие, с учетом согласия представителя истца, суд на основании ст. 233 ГПК РФ рассмотрел настоящее гражданское дело в порядке заочного производства. 

Заслушав позицию представителя истца, изучив материалы дела, суд находит требования подлежащими удовлетворению.

Согласно п. 1 ст. 7 Федерального закона от 16.07.1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

В соответствии с пп. 8 п. 1 ст. 11, ст. 17 Федерального закона от 16.07.1999 года № 165-ФЗ страховщики имеют право обращаться в суд с исками о защите своих прав и возмещении причиненного вреда, в том числе предъявлять регрессные иски о возмещении понесенных расходов. Одним из источников поступления денежных средств в бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования являются денежные средства, возмещаемые страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам.

В силу ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Часть 2 ст. 13 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ устанавливает, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с данным Законом.

Расходы, осуществленные в соответствии с этим Законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частями первой и второй данной статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (части 1, 3, 4 ст. 31).

Право Территориального фонда обязательного медицинского страхования на предъявление иска к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу, прямо предусмотрено п. 11 ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ.

Исходя из положений ч. 3 ст. 31, ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

При этом Федеральный закон от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» не ставит в зависимость возмещение вреда страховой медицинской организации от того, совершено причинение вреда здоровью застрахованному лицу по неосторожности либо умышленно.

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Как установлено судом и подтверждается материалами дела, 26.06.2022 года ФИО2 нанес П.О.В. два удара ножом в правую поясничную область и один удар в боковую стенку живота справа, причинив телесные повреждения в виде двух проникающих колото-резаных ран в правой поясничной области и одной – в боковую стенку живота справа.

Приговором Таганрогского городского суда Ростовской области от 13.10.2022 года ФИО2 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч. 2 ст. 111 УК РФ, с назначением наказания в виде 2 лет лишения свободы с зачетом в срок наказания времени содержания под стражей с 28.06.2022 года.

Приговор суда вступил в законную силу 25.10.2022 года (л.д. 6-14).

Информаций, представленной по запросу суда ГБУ РО «ГКБСМП» в г. Таганроге (л.д. 39), подтверждается, что П.О.В. находился на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 с 27.06.2022 года по 26.07.2022 года с диагнозом: основной: 

<

данные изъяты>; сопутствующий: 

<

данные изъяты>.

В силу положений ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 данного Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 года № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

В силу положений п. 121 Правил обязательного медицинского страхования оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с ч. 5 ст. 39.1 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 3.1 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п. 11 ст. 5 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования (п. 122).

В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с данным Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

30.12.2020 года между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области и страховой медицинской организацией обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №, по которому Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (л.д. 16-27).

Согласно данным выписки из электронного реестра оплаченной медицинской помощи в отношении П.О.В., застрахованного в филиале ООО «Капитал МС» в Ростовской области, стоимость его лечения в ГБУ РО «ГКБСМП» в г. Таганроге в связи с травмой других внутрибрюшных органов с открытой раной в брюшную полость составила 56854,03 рубля (л.д. 15).

Исходя из положений пунктов 122, 123 и 124 Правил обязательного медицинского страхования, а также условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № от 30.12.2020 года, средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования предоставляются страховой медицинской организации территориальным фондом.

В соответствии с ч. 2 ст. 8 Федерального закона от 16.07.1999 года №165-ФЗ страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Поскольку финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования являются собственностью Российской Федерации, взыскание с виновных лиц денежных средств в интересах государства допустимы.

Согласно ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования к этому лицу в размере выплаченного возмещения. Осуществление страхового обеспечения освободило ответчика от выплат в счет возмещения вреда непосредственно потерпевшему, но не от возмещения в пользу ФОМС выплаченных потерпевшему сумм, требуемых на основании названных правовых норм.

Взыскания производятся в пользу соответствующего фонда, осуществляющего интересы Российской Федерации в этой сфере.

Неуплата виновным лицом денежных средств приводит к нарушению законных интересов Российской Федерации в части расходования средств бюджета фонда обязательного медицинского страхования.

Установив фактические обстоятельства дела, руководствуясь представленными доказательствами и вышеназванными нормами права, суд пришел к выводу об обоснованности предъявленного истцом иска к лицу, ответственному за причиненный вред, о взыскании расходов на оказание медицинской помощи потерпевшему, произведенных за счет средств ФОМС, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи.

При этом каких-либо данных о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, суду не представлено и в материалах дела не имеется. Собственного расчета расходов на лечение ответчиком не представлено.

Судебные расходы суд распределяет на основании ст. 103 ГПК РФ.

Руководствуясь ст. 12, 56, 194-199, 209 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области удовлетворить.

Взыскать с ФИО2 (СНИЛС №) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (ИНН 

<

***>) в счет возмещения ущерба 56854 рубля 03 копейки.

Взыскать с ФИО2 (СНИЛС №) в доход бюджета государственную пошлину в размере 4000 рублей.

Ответчик вправе подать в суд, принявший решение, заявление об отмене заочного решения в течение 7 дней со дня вручения ему копии этого решения. 

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ростовский областной суд через Обливский районный суд Ростовской области в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Председательствующий судья 

В окончательной форме решение принято 16 октября 2024 года.