Дело № 2-614/17

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

02 мая 2017 года г. Ставрополь

Октябрьский районный суд г. Ставрополя в составе:

председательствующего судьи: Кудрявцева Ю.И., 

при секретаре Ходаковой О.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску ФИО2-М. С. к АО «Страховая компания МетЛайф» о взыскании страхового возмещения и судебных расходов,

У С Т А Н О В И Л :

ФИО2-М.С. обратился в суд с иском, в дальнейшем уточненном, к АО «Страховая компания МетЛайф» о взыскании страховой выплаты в размере 68750 руб.; 34375 руб. – штраф 50% от невыплаченной страховой выплаты; 10000 руб. компенсация морального вреда; 3 087,30 руб. – проценты за период с 19.11.2016 г. по 04.05.2017 г.

В обоснование иска указано, что согласно спецификации полиса "Дополнительная программа страхования от несчастных случае и болезней "Спутник жизни" к Договору страхования «Жизнь+» № от 25.05.2016 от несчастных случаев и болезней страховым событием является: госпитализация в результате несчастного случая или болезни (2 500 руб. в день); реабилитация в результате несчастного случая или болезни (1 250 руб. в день); госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации) в результате несчастного случая или болезни (2 500 руб. в день). Согласно Дополнительным полисным условиям страхования от несчастных случаев и болезней "Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая или болезни" к полисным условиям по программе страхования от несчастных случаев (утверждены приказом президента АО "Страховая компания МетЛайф" 25 марта 2015 года) – страховым случаем признаётся свершившиеся событие, предусмотренное Спецификацией полиса (пункт 4.1). Страхователь (истец) находился на госпитализации в отделение интенсивной терапии (реанимации) в результате болезни с 5 по 7 октября 2016 года (2 дн. х 2 500 руб. = 5 000 руб.). С 8 по 24 октября 2016 года находился на госпитализации (17 дн. х 2 500 руб. = 42 500 руб.) и реабилитации в результате болезни (17 дн. х 1 250 руб. = 21 250 руб.). Всего: 5 000+42 500+21 250=68 750 руб. Страхователь предоставил Страховщику необходимые документы на выплату по Договору страхования в связи с наступлением страхового случая, что подтверждается заявлением на страховую выплату от 25 октября 2016 года. В соответствии с пунктом 3.7 Основных условий страхования жизни и от несчастных случаев и болезней (утверждены приказом президента АО "Страховая компания МетЛайф" 25 марта 2015 года) при наступлении страхового события Страховщик производит страховую выплату в течение 60 дней с момента получения всех необходимых документов. Соответственно, Страховщик обязан произвести страховую выплату в срок до 25 декабря 2016 года. Страховщик (ответчик) письмом от 18 ноября 2016 года № уведомил Страхователя (истца) об отказе в выплате в полном объёме. Страхователь (истец) письмом от 12 января 2017 года запросил материалы страхового дела для ознакомления. Данное обращение оставлено Страховщиком без ответа.

В ходе судебного заседания истец ФИО2-М.С., а также его представитель ФИО1 поддержали заявленные исковые требования, просили их удовлетворить по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Ответчик – АО «Страховая компания МетЛайф», извещенная надлежащим образом и заранее, в судебное заседание не явилась, представлено заявление о рассмотрении дела в отсутствие представителя. Кроме того от ответчика поступили возражения на исковое заявление, согласно которым 26.05.2016 г. между ФИО2-М.С. и АО «СК МетЛайф» заключен договор страхования №. Страховыми событиями по данному Договору страхования №, в том числе, являются следующие случаи, указанные в Спецификации Полиса: Страхование на срок до 60 лет; Постоянная полная/частичная нетрудоспособность в результате несчастного случая; Смерть в результате несчастного случая; Диагностирование или наступление критических заболеваний или состояний; Переломы, ожоги или мелкие травмы в результате несчастного случая; Реабилитация в результате несчастного случая или болезни; Госпитализация в отделении интенсивной терапии (реанимации) в результате несчастного случая или болезни; Обращение за медицинской консультацией по дополнительной программе страхования. При заключении договора страхования между застрахованным лицом и АО «СК МетЛайф» достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора добровольного коллективного страхования жизни, касающимся: определения застрахованного лица; определения характера событий, на случай наступления которых осуществляется страхование (страховых случаев); размера страховой суммы; сроков действия договора; определения и назначения "выгодоприобретателя". Согласно спецификации полиса по договору страхования «Жизнь +» № № от 26.05.2016 г. настоящий договор страхования заключен на основании полисных условий страхования, код которых указан в таблицах ниже (далее ПУ) и которые являются неотъемлемой частью договора страхования. Согласно спецификации полиса № страховыми событиями, в том числе, являются диагностирование у застрахованного лица одного из следующих заболеваний (состояний): рак, инфаркт миокарда, инсульт и др. В соответствии с п. полисными условиями инсульт - это нарушение мозгового кровообращения, в том числе инфаркт ткани головного мозга, мозговое и субарахноидальное кровоизлияние, церебральная эмболия и тромбоз мозговых сосудов. Данный диагноз должен быть подтвержден наличием всех следующих факторов: Заключение о неврологической недостаточности, подтвержденное невропатологом не менее чем через 6 недель после события; При этом исключатся: 1. Переходящие ишемические приступы; 2. Церебральные нарушения по причине несчастного случая или травмы, инфекции, васкулит и воспалительные заболевания; 3. Сосудистые заболевания, поражающие глазной или зрительный (второй черепной) нерв; 4. Ишемические нарушения вестибулярный системы. Согласно выписному эпикризу из медицинской карты стационарного больного № Городской клинической больницы №3 Ставропольского края ФИО2 X- М.С. был перенесен ишемический (клинический) инсульт в зоне кровоснабжения левой средней мозговой артерии 05.10.2016 г., правосторонний гемипарез. В разделе МСКТ головного мозга от 05.10.2016 г. указано, признаков ОНМК на момент осмотра не выявлено. МСКТ признаки правостороннего хронического гайморита. Стороны договора страхования в силу положений ст. ст. 421, 942 ГК РФ вправе сами определять события, на случай наступления которого осуществляется страхование. Определение события, на случай наступления которого производится страхование, может осуществляться, в том числе, и путем указания в договоре того, какие из событий не входят в страховое покрытие. На основании вышеизложенного, АО «СК МетЛайф» дал обоснованный и правомерный отказ.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, исследовав имеющиеся доказательства по делу и оценив представленные сторонами доказательства, приходит к следующим выводам.

Согласно ст. 15 ГК РФ, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утраты или повреждения его имущества (реальный ущерб).

Согласно п. 4 ст. 931 ГК РФ в случае, когда ответственность за причинение вреда застрахована в силу того, что ее страхование обязательно, а также в других случаях, предусмотренных законом или договором страхования такой ответственности, лицо, в пользу которого считается заключенным договор страхования, вправе предъявить непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в пределах страховой суммы.

Из представленных суду материалов установлено, что 26.05.2016 года между истцом и ответчиком заключен договор страхования Согласно спецификации полиса "Дополнительная программа страхования от несчастных случае и болезней "Спутник жизни" к Договору страхования «Жизнь+» № от 25.05.2016 от несчастных случаев и болезней страховым событием является: госпитализация в результате несчастного случая или болезни (2500 руб. в день); реабилитация в результате несчастного случая или болезни (1250 руб. в день); госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации) в результате несчастного случая или болезни (2500 руб. в день).

Статьей 943 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) определено, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утверждённых страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

Согласно Дополнительным полисным условиям страхования от несчастных случаев и болезней "Госпитализация и реабилитация в результате несчастного случая или болезни" к полисным условиям по программе страхования от несчастных случаев (утверждены приказом президента АО "Страховая компания МетЛайф" 25 марта 2015 года) — страховым случаем признаётся свершившиеся событие, предусмотренное Спецификацией полиса (пункт 4.1).

При заключении договора страхования между застрахованным лицом и АО «СК МетЛайф» достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора добровольного коллективного страхования жизни, касающимся: определения застрахованного лица; определения характера событий, на случай наступления которых осуществляется страхование (страховых случаев); размера страховой суммы; сроков действия договора; определения и назначения "выгодоприобретателя".

Согласно спецификации полиса по договору страхования «Жизнь +» № № от 26.05.2016 г. настоящий договор страхования заключен на основании полисных условий страхования, код которых указан в таблицах ниже (далее ПУ) и которые являются неотъемлемой частью договора страхования.

Согласно спецификации полиса № страховыми событиями, в том числе, являются диагностирование у застрахованного лица одного из следующих заболеваний (состояний): рак, инфаркт миокарда, инсульт и др.

Как следует из выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного № Городской клинической больницы №3 Ставропольского края ФИО2 X- М.С. был перенесен ишемический (клинический) инсульт в зоне кровоснабжения левой средней мозговой артерии 05.10.2016 г., правосторонний гемипарез. В результате чего Истец находился на госпитализации в ГБУЗ СК «ГПК № 1» г. Ставрополя с 05 октября 2016 года.

Таким образом, судом установлено наступление страхового случая – нахождения на лечении в неврологическом отделении ГБУЗ СК «ГКБ № 3» г. Ставрополя с 05.10.2016 года по 24.10.2016 года. 

Поскольку условиями страхования предусмотрено, что страховщиком оплачивается страхователю госпитализация в результате несчастного случая или болезни в размере 2500 руб. в день, с Ответчика подлежит взысканию сумма страхового возмещения в размере 47500 руб. (2500 руб. х 19 дней).

Однако, из представленного выписного эпикриза из медкарты стационарного больного ФИО2 С, не следует, что он находился в реанимации неврологического отделения для лечения больных с ОНМК ГБУЗ СК «ГКБ №3», других медицинских документов, подтверждающих нахождение истца в реанимации в период с 5 по 7 октября 2016 года суду не представлено.

Не представлено также суду медицинских документов, подтверждающих, что истец находился на реабилитации после окончания стационарного лечения, из представленной медкарты истца № ГБУЗ СК «ГКП №1» следует, что истец посещал терапевта амбулаторно 1 ноября 2016 года, затем 11 ноября 2016 года, 14 декабря 2016 года, 28 декабря 2016 года, 10 апреля 2017 года, листы нетрудоспособности не открывались.

В соответствии со ст. ст. 309, 314 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Страхователь предоставил Страховщику необходимые документы на выплату по Договору страхования в связи с наступлением страхового случая, что подтверждается заявлением на страховую выплату от 25 октября 2016 года (л.д. 8-9).

В соответствии с пунктом 3.7 Основных условий страхования жизни и от несчастных случаев и болезней (утверждены приказом президента АО "Страховая компания МетЛайф" 25 марта 2015 года) при наступлении страхового события Страховщик производит страховую выплату в течение 60 дней с момента получения всех необходимых документов. 

Соответственно, Страховщик обязан произвести страховую выплату в срок до 25 декабря 2016 года.

Страховщик письмом от 18 ноября 2016 года № уведомил Страхователя об отказе в выплате в полном объёме. 

Поскольку судом установлено, что с Ответчика подлежит взысканию сумма страхового возмещения в размере 47500 руб.

Между тем, у суда не имеется оснований для взыскания страхового возмещения в связи с наступлением страхового случая – перенесенный ишемический инсульт, поскольку согласно выписному эпикризу из медицинской карты стационарного больного № Городской клинической больницы №3 Ставропольского края ФИО2 X- М.С. был перенесен ишемический (клинический) инсульт в зоне кровоснабжения левой средней мозговой артерии 05.10.2016 г., правосторонний гемипарез, однако в разделе МСКТ головного мозга от 05.10.2016 г. указано, признаков ОНМК на момент осмотра не выявлено. МСКТ признаки правостороннего хронического гайморита. При этом, что данный диагноз согласно Полисным Условиям должен быть подтвержден результатами МРТ, компьютерной томографии.

Таким образом, суд считает, что в данном случае страховой случай не наступил, в связи с чем, у ответчика не возникло обязанности произвести выплату страхового возмещения.

Суд также считает, что не имеется предусмотренных законом оснований для взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами, рассчитанными в соответствии с положениями ст.395 ГК РФ, в размере 1391,62 рублей за период с 19 ноября 2016 года по 31 января 2017 года, поскольку к возникшим между сторонам правоотношениям в связи с ненадлежащим исполнением ответчиком требований закона о защите прав потребителей и выплате страхового возмещения данная норма права применению не подлежит; иных оснований для взыскания неустойки с ответчика истцом не заявлено.

Поскольку суд пришел к выводу об отклонении исковых требований о взыскании неустойки, то у суда не имеется оснований для удовлетворения ходатайства ответчика о применении положений ст. 333 ГК РФ о снижении размера взыскиваемой неустойки.

При удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя (пункт 6 статьи 13 Закона РФ "О защите прав потребителей").

Учитывая вышеизложенное, с Ответчика в пользу Истца подлежит взысканию штраф в размере 23750 руб. (47500 (сумма страхового возмещения) / 2). 

Компенсация морального вреда прямо предусмотрена Законом «О защите прав потребителей». 

В силу п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012г. № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при решении судом вопроса о компенсации морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска, является факт нарушения прав потребителя. Размер компенсации морального вреда не зависит от размера имущественного вреда или подлежащей взысканию неустойки и определяется в каждом конкретном случае судом, с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий, исходя из принципа разумности и справедливости. 

В данном случае, судом установлен факт нарушения права истца как потребителя, поскольку материалы дела свидетельствуют о том, что истец как страхователь не получил страховое возмещение в полном объеме в порядке и в сроки, установленные законом.

При изложенных обстоятельствах суд считает подлежащими удовлетворению требования истца о взыскании с ответчика в его пользу в счет компенсации морального вреда 5000 рублей.

Согласно п. 1 ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Поскольку истец при подаче иска освобожден от уплаты государственной пошлины, с Ответчика подлежит взысканию в пользу Муниципального образования г. Ставрополь государственная пошлина в размере 2337,50 руб.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования Исковые требования ФИО2-М. С. – удовлетворить частично.

Взыскать с АО «Страховой компании «МетЛайф» в пользу ФИО2-М.С. страховое возмещение в размере 47 500 рублей, штраф в размере 23 750 рублей, компенсацию морального вреда в размере 5 000 рублей.

Исковые требования ФИО2 С. в остальной части – оставить без удовлетворения.

Взыскать с АО «Страховой компании «МетЛайф» государственную пошлину в доход муниципального образования город Ставрополь в размере 2 337 рублей 50 копеек.

Решение может быть обжаловано в Ставропольский краевой суд через Октябрьский районный суд в течение месяца со дня составление решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 7 мая 2017 года.

Судья подпись Ю.И. Кудрявцева

Подлинник подшит в материалы гражданского дела №2-614/17г.