Дело № 2-3796/2024

УИД: 51RS0001-01-2023-005363-60

Мотивированное 

решение

 изготовлено 19 декабря 2024 года

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

05 декабря 2024 года город Мурманск

Октябрьский районный суд города Мурманска в составе:

председательствующего судьи Лабутиной Н.А.,

при помощнике судьи Величко Е.М.,

с участием прокурора Октябрьского административного округа города Мурманска Ждановой О.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к ПАО «Росгосстрах» о взыскании страхового возмещения, расходов на лечение,

УСТАНОВИЛ:

ФИО2 обратился в суд с исковым заявлением к ПАО «Росгосстрах» о взыскании страхового возмещения, расходов на лечение.

В обоснование иска указано, что филиалом ПАО СК «Росгосстрах» на основании лицензии СЛ № СИ № на имя ФИО2 выданы международный страховой полис № срок страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и международный страховой полис № срок страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ год. Территория страхования – весь мир, включая ФИО1 (за пределами 100 километровой зоны от постоянного места проживания). Для застрахованного лица предусмотрено страхование медицинской и экстренной помощи на сумму 100 000 (сто тысяч) евро.

По условиям полиса № и полиса № страхование медицинских расходов осуществляется в соответствии с Правилами № комплексного страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, утвержденными приказом ПАО СК «Росгосстрах» № от ДД.ММ.ГГГГ (в редакции Приказа ПАО СК «Росгосстрах» № от ДД.ММ.ГГГГ).

ДД.ММ.ГГГГ, возвращаясь из отпуска, на поезде, у истца случился 

<

данные изъяты>, и ему потребовалась срочная госпитализация в ближайшую профильную клинику.

ДД.ММ.ГГГГ поступил в АО «

<

данные изъяты>» в 

<

адрес> с диагнозом «

<

данные изъяты>.

В клинике истцу были оказаны экстренные медицинские услуги и выполнен комплекс неотложных медицинских действий, стоимость которых составила 266 176 рублей, что подтверждается актом выполненных работ по договору № от ДД.ММ.ГГГГ. 

Фактические расходы истца подтверждаются кассовым чеком № от ДД.ММ.ГГГГ и чеком ПАО Сбербанк № от ДД.ММ.ГГГГ.

Поскольку выполнить операцию и TAVI в АО «КардиоКлиника» не имелось технической возможности, истец был переведен в ФГБОУ ВО «

<

данные изъяты>, куда Истец поступил в тяжелом состоянии.

ДД.ММ.ГГГГ истцу была проведена 

<

данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ Истец был выписан из ФГБОУ ВО «

<

данные изъяты>» в удовлетворительном состоянии.

ДД.ММ.ГГГГ Истец обратился в страховую компанию с заявлением № о выплате страхового возмещения по данному страховому случаю.

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ №/А страховая компания ответила отказом, указав, что оказанная истцу помощь не является экстренной, в связи с чем данный случай не был признан страховым, сославшись на пп.12.1.1-12.1.5 Правил №.

Истец полагает, что ДД.ММ.ГГГГ состояние его было критическим и от оперативности проведения медицинских операций зависело не только его здоровье, но и сама жизнь истца. Сердечный приступ не был запланирован, и экстренная госпитализация истца в клинику не являлась плановой. Полагает, что имел место страховой случай по риску «Медицинская и экстренная помощь».

Просит суд, признать экстренную госпитализацию ФИО3 страховым случаем. Взыскать с ПАО «Росгосстрах» в пользу ФИО2 2 579 600 рублей в счет возмещения по страховому случаю, (40 000 евро страховой тариф х курс валюты на день заключения договора (64,49 рублей), 266 176 рублей 00 копеек понесенных расходов по оплате медицинских услуг в АО «КардиоКлиника». Расходы по оплате государственной пошлины возложить на ответчика.

Протокольным определением Октябрьского районного суда города Мурманска от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, было привлечено АО «КардиоКлиника».

Протокольным определением Октябрьского районного суда города Мурманска от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечено 

<

данные изъяты> им. И.И. ФИО1.

Истец ФИО2 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, воспользовался правом на ведение дела через представителя, в порядке статьи 48 ГПК РФ.

Представитель истца ФИО2 – ФИО4 в судебном заседании исковые требования поддержала в полном объеме по доводам, изложенным в исковом заявлении. Дополнительно пояснила, что страховой случай произошел за пределами 100 километровой зоны от постоянного места жительства Истца. С решением страховой компании Истец не согласен, полагает, что Ответчиком нарушены его права и условия страхования указав, что в соответствии с п. 3.4.1 Правил комплексного страхования граждан №, РИСК «Медицинская и экстренная помощь», а также п. 12.1.1 и 12.1.5 ранее подтверждено выписными эпикризами Истца, а также дополнительно данный риск подтвержден Переводным эпикризом с ДД.ММ.ГГГГ -ДД.ММ.ГГГГ, где указана форма оказания медицинской помощи – «

<

данные изъяты>». В рекомендациях реанимационного отделения АО «КардиоКлиника» указано, что ДД.ММ.ГГГГ, Истец (пациент ФИО2) 

<

данные изъяты>. Также обращает внимание суда, что мнение страховой компании, изложенное в письме от ДД.ММ.ГГГГ за №/А указывает на нарушение прав и имущественных интересов заявителя, формализм при рассмотрении его обращения, намеренное и злостное уклонение от исполнения договора страхования, который Истцом оплачен в полном объеме, нарушений правил страхования не имеется, что недопустимо и является нарушением статей 309, 310 ГК РФ. Просила удовлетворить исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика ПАО СК «Росгосстрах» ФИО5 в судебном заседании исковые требования не признала по доводам, изложенным в письменном отзыве. Указав, что ДД.ММ.ГГГГ между ПАО Банк «ФК Открытие» и ПАО СК «Росгосстрах» заключен международный страховой полис № № в отношении застрахованного лица – ФИО2, со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ год по следующим рискам: медицинская и экстренная помощь (программа Комфорт), страховая сумма 100 000 Евро, без франшизы; отмена поездки (программа 02), страховая сумма 2 000 Евро; багаж (программа В3), страховая сумма 500 Евро, франшиза 4 часа; гражданская ответственность (программа G1), страховая сумма 10 000 Евро, без франшизы.

Заявленное событие с признаками страхового случая наступило в период действия договора П150-ОТК №, заключенного в соответствии с Особыми условиями страхования, являющимися неотъемлемой частью договора.

ДД.ММ.ГГГГ в ПАО СК «Росгосстрах» поступило заявление ФИО2 по факту произошедшего события от ДД.ММ.ГГГГ по факту госпитализации застрахованного лица.

ДД.ММ.ГГГГ ПАО СК «Росгосстрах» письмом №/А в ответ на поступившее заявление сообщил, что заявленное событие относится исключениям, не может быть признано страховым случаем в силу п. 12.2.2 Правил №, если событие связано с возмещением расходов даже при наличии медицинских показаний к их осуществлению по поводу/в случае: ж) проведения планового обследования и/или лечения, даже если указанные мероприятия связаны с произошедшем страховым случаем. 

Из представленных истцом документов (выписной эпикриз) ФИО2 в плановом порядке находился на стационарном лечении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ заболеванием: ИБС: Стенокардия напряжения IV ФК.

Согласно разделу 2 п. 12 Правил № по риску «Медицинская и экстренная помощь» страховщиком определен перечень страховых случаев и расходов подлежащих возмещению».

Пунктом 12.2 Правил № установлен перечень исключений из заявленных Застрахованным лицом событий в рамках пп.12.1.1- 12.1.5 Правил, при которых событие не признается страховым случаем. Обращают внимание суда, что п. 12.3 Правил № установлено, что Страховщик в соответствии с Договором страхования возмещает расходы, связанные с организацией и осуществлением указанных в настоящем разделе услуг, если иное не оговорено в Договоре страхования: сервисной компании, организующей указанные в настоящем разделе услуги; непосредственно застрахованному, если его расходы были предварительно согласовано с Сервисной компанией и/или Страховщиком, или представлении документов об осуществлении им соответствующих расходов, связанных со страховым случаем. Также указывают, что из материалов выплатного дела следует, что ФИО2, следуя на поезде из 

<

адрес> в 

<

адрес>, доехав до пункта назначения железнодорожным транспортном по расписанию самостоятельно обратился с жалобами в медицинское учреждение АО «КардиоКлиника» без согласования с Сервисной компанией, в том числе оплатил расходы на лечение. Согласно ответу от Сервисной компании обращений по данному полису в системе не зарегистрировано. Кроме того, доказательств экстренной остановки поезда, высадки пассажира на станции для следования в медицинское учреждение не представлено. Документальных подтверждений того, что обращение в АО «КардиоКлиник» было вынужденным без следования до постоянного места жительства – г. Мурманска также не представлено. Из представленных документов следует, что госпитализация ФИО2 и операция были сделаны на следующий день, то есть ДД.ММ.ГГГГ, соответственно не могут являться экстренным и неотложным. При этом, транскатетерное эндоваскулярное (внутрисосудистое) протезирование аортального клапана — это процедура замены аортального клапана при его критическом стенозе (сужении). Такая операция проводится, когда классическая операция не может быть проведена в силу возраста и сопутствующей патологии пациента и становится слишком опасной для жизни. Только после оценки показателей данных исследований (Эхо-КГ, Коронарография, МСКТ) принимается решение о возможности проведения операции. Поэтому, довод Истца об экстренности проведения операции является необоснованным, следовательно, протезирование аортального клапана не является страховым случаем, расходы на её проведения не подлежат оплате.

Также обращают внимание суда, что имеющееся указание на вид госпитализации – плановый в представленных в страховую компанию при обращении с заявлением о наступлении события с признаками страхового случая документах не является опиской, все представленные в материалы гражданского дела медицинские документы свидетельствуют о заранее запланированной госпитализации в Кардио Клинику ДД.ММ.ГГГГ. Просит в удовлетворении исковых требований ФИО2 к ПАО СК «Росгосстрах» отказать в полном объеме.

Представитель третьего лица АО «КардиоКлиника» в судебное заседание не явился, извещался надлежащим образом о дате, времени и месте судебного заседания, ранее предоставил отзыв, из которого следует, что оценку правомерности или неправомерности заявленных требований оставляют на усмотрение суда. Также указано, что оказанная медицинская помощь была оплачена ФИО2 полностью в сумме 266 176 рублей 00 копеек (л.д. 6, II том). ФИО2 был заочно отобран для выполнения чрескожного коронарного вмешательства. Была согласована плановая госпитализация в АО «

<

данные изъяты>» на ДД.ММ.ГГГГ.. Вместе с тем полагают, что на момент госпитализации ДД.ММ.ГГГГ состояние здоровья ФИО2 было критическим и требовало нахождения в палате интенсивной терапии в плоть до перевода и проведения балонной ангиопластики аортального клапана и реваскуляризации миокарда. Во время нахождения в палате интенсивной терапии истцу инотропная и вазопрессорная поддержка, то есть нахождение в отделение реанимации и постоянное наблюдение врачами кардиологами. Полагают, что изначально плановая госпитализация должна расцениваться как госпитализация по экстренным показаниям, поскольку состояние в котором находился пациент и к которому привела декомпенсация хронического заболевания, угрожала его жизни. 

Представитель третьего лица 

<

данные изъяты> им. И.И. ФИО1 в судебном заседании участие не принимал, извещен судом о дате, времени и месте судебного заседания надлежащим образом, письменного мнения по иску не представил.

При указанных обстоятельствах, суд, руководствуясь статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Заслушав представителей истца и ответчика, исследовав материалы дела, медицинские карты №, № ФИО2, допросив специалиста, заслушав заключение прокурора, полагавшего исковые требования подлежащими удовлетворению, суд приходит к следующему. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В силу п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договор личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в том числе и о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

Пунктами 1, 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" определено, что страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Возможность освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения при наступлении страхового случая, предусмотрена законом или договором, который должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения. 

Из приведенных правовых норм права следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

Согласно положениям статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В договорах и правилах страхования содержится перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском), наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты.

При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (абзац 1 статьи 431 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Как следует из материалов дела, ДД.ММ.ГГГГ ПАО Банк «

<

адрес>» (Страхователь) и ПАО СК «Росгосстрах» (Страховщик) был заключен договор коллективного страхования расходов граждан, выезжающих за рубеж, путешествующих по РФ 01/19, согласно которому Страховщик обязуется при наступлении предусмотренного в договоре страхового случая организовать оказание медицинской и/или медико-транспортной помощи и произвести оплату медицинских и иных расходов Застрахованному лицу и членам его семьи, включенным в список, являющимся приложением к Договору, вследствие наступления страхового события во время пребывания за пределами постоянного места жительства (на территории страхования), в пределах установленных настоящим Договором страховых сумм, а Страхователь обязуется оплатить страховую премию в установленные Договором сроки и выполнить иные обязанности, предусмотренные Договором.

Договором предусмотрен лимит ответственности при путешествии по территории Российской Федерации и кроме территории Российской Федерации.

В рамках страхового риска - медицинские расходы лимит установлен в размере 40 000 Евро.

Урегулирование страховых случаев производится напрямую со Страховщиком, без участия Страхователя.

Дополнительным соглашением № к Договору коллективного страхования расходов граждан, выезжающих за рубеж, путешествующих по РФ № от ДД.ММ.ГГГГ от 26.09.2021внесен ряд изменений в Договор, в том числе:

- термин Правила страхования изложен в редакции Правил комплексного страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства №;

- термин «Поездка за рубеж» заменена термином «Поездка за пределы постоянного места жительства», то есть пребывание в путешествии за пределами РФ, при условии, что Застрахованное лицо не имеет вида на жительство/разрешения на временное проживание и/или гражданства в стране, на территорию которой он выезжает; при путешествии по территории РФ с момента выезда за 100 - километровую зону по ПМЖ.

Лимит ответственности страховщика по программе Комфорт не могут превышать 100 000 Евро.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между ПАО БАНК «ФК Открытие» и ПАО СК «Росгосстрах» заключен международный страховой полис П150-ОТК № в отношении застрахованного лица – ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ год по следующим рискам:

- риск «Медицинская и экстренная помощь» (диагностика и лечение COVID-19), код программы «Комфорт», страховая сумма 100 000 Евро, без франшизы;

- риск «Отмена поездки», код программы- 02, страховая сумма 2 000 Евро;

- риск «Багаж», код программы В3, страховая сумма на каждое багажное место 500,00 Евро;

- риск «Гражданская ответственность» застрахованного, код программы G1, страховая сумма 10 000,00 Евро.

Также, между ПАО БАНК «ФК Открытие» и ПАО СК «Росгосстрах» заключен международный страховой полис П150-ОТК № в отношении застрахованного лица – ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, со сроком страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ год по следующим рискам:

- риск «Медицинская и экстренная помощь» (диагностика и лечение COVID-19), код программы «Комфорт», страховая сумма 100 000 Евро, без франшизы;

- риск «Отмена поездки», код программы - 02, страховая сумма 2 000 Евро;

- риск «Багаж», код программы В3, страховая сумма на каждое багажное место 500,00 Евро;

- риск «Гражданская ответственность» застрахованного, код программы G1, страховая сумма 10 000,00 Евро.

ДД.ММ.ГГГГ в ПАО СК «Росгосстрах» от ФИО2 поступило заявление по факту произошедшего события от ДД.ММ.ГГГГ, по факту госпитализации Застрахованного лица ( Том 1 л. д. 34). 

По результатам рассмотрения заявления ФИО2 от ДД.ММ.ГГГГ по делу № по факту наступления страхового случая, ПАО СК «Росгосстрах» письмом №/А от ДД.ММ.ГГГГ уведомила Истца об отказе в выплате страхового возмещения, поскольку заявленное событие не является страховым случаем по условиям Полиса и Правил №. 

В обосновании отказа указав, что событие не может быть признано страховым случаем в силу п. 12.2.2 Правил №, если событие связано с возмещением расходов даже при наличии медицинских показаний к их осуществлению по поводу/в случае: ж) проведения планового обследования и/или лечения, даже если указанные мероприятия связаны с произошедшим страховым случаем.

Истец, не согласившись с отказом ПАО СК «Росгосстрах», обратился с настоящим иском в суд.

Разрешая требования о признании страховым случаем - экстренную госпитализацию ФИО2, анализируя правомерность отказа в страховой выплате, суд учитывает следующее.

Заявленное событие 11-ДД.ММ.ГГГГ произошло в период действия Договора (международного страхового полиса) № № №, заключенного в соответствии с Особыми условиями страхования, являющимися неотъемлемой частью договора.

В соответствии с Особыми условиями страхования, в том числе включены в страховые риски: активный отдых (в том числе катание на горных лыжах/сноуборде на специальное оборудованных трассах), дайвинг (кроме территории - Кипр); Хроническое заболевание; Алкогольное опьянение; Теракт; Стихийные бедствия; Карантин. Диагностика и лечение СОVID-19 включено в покрытие СОVID-19. 

Также, по Особым условиям, в отношении настоящего Полиса п. 16.5 не применяется; Если Полис заключен при нахождении Застрахованного на территории страхования за пределами ФИО1, то в этом случае срок страхования начинается со дня, следующего за указанной датой в строке «Срок страхования». Условия страхования в соответствии с Программой – приложением к Полису. Данный Полис выдан на основании Договора № от ДД.ММ.ГГГГ, но не заменяет данный Договор. Застрахованный не является публичным должностным лицом, указанным в подпункте 1 пункта 1 статьи 7.3 Федерального закона № 115-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ или родственником такого лица.

Особые условия разработаны на основании Правил комплексного страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства №, действующие в редакции на момент заключения договора, утвержденные Приказом от ДД.ММ.ГГГГ №, в редакции утвержденной Приказом от ДД.ММ.ГГГГ № П-61. 

Договором предусмотрено, что в случае если полис, особые условия отличаются от Правил №, применяются положения, изложенные в Полисе и (или) Особых условиях.

Истцом заявлены требования по риску «Медицинская и экстренная помощь».

В соответствии с пунктом 12.1 части 12 раздела 2 Правил комплексного страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства № (далее по тексту – Правила №) урегулирование по риску «Медицинская и экстренная помощь» страховым случаем по риску «Медицинская и экстренная помощь» является событие, возникшее на территории страхования в указанные Договором строки, в результате которого потребовалось обращение Застрахованного (его представителя) в Сервисную компанию/к Страховщику на территории страхования в указанные Договором сроки по поводу внезапного острого заболевания, полученной травмы, отравления, обострения хронического заболевания, угрожающего жизни Застрахованного, подтверждённого инструментальными и/или лабораторными методами исследования и/или установленными врачом объективными симптомами, за оплатой расходов по организации следующих услуг: медицинская помощь в экстренной и неотложной формах (п. 12.1.1 Правил); медицинская эвакуация на территории страхования по показания, требующим оказания помощи в экстренной или неотложной форме, к врачу или в медицинскую организацию, а также за медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи (п.12.1.2); медицинская эвакуация с территории страхования и ПМЖ (п. 12.1.3); возвращение тела (останков) или урны с прахом Застрахованного к ПМЖ (п.12.1.4); экстренная помощь (12.1.5).

Согласно пункту 12.2 раздела 2 Правил № установлен перечень исключений из заявленных Застрахованным лицом событий, в соответствии с пп. 12.1.1-12.1.5 Правил не признается страховым случаем, если оно произошло в результате событий, указанных в разделе 4 настоящих Правил, в том числе следующих обстоятельств: 

- пп. 12.1.1 обращение Застрахованного лица по поводу а) заболевания или состояния, которые не требуют экстренной и неотложной медицинской помощи или не препятствуют продолжению поездки и пребыванию Застрахованного на территории страхования или лечение которых может быть осуществлено по возвращению Застрахованного к ПМЖ; б) хронического заболевания, его обострения, осложнения, не повлекшего угрозу жизни и здоровью Застрахованного, за исключением Договоров страхования с условием «Хроническое заболевание», отраженным в графе «Особые условия» согласно п. 3.4.4 настоящих Правил. Обострение или осложнение хронического заболевания и/или расстройство здоровья, вызвавшее состояние, угрожающее жизни и здоровью Застрахованного, признается страховым случаем; в) острого заболевания, имевшегося до начала срока страхования или начавшегося до приезда на территорию страхования, независимо от того, осуществлялось ли по нему лечение или нет; и т.д.

- пп. 12.2.2 если событие связано с возмещением расходов даже при наличии медицинских показаний к их осуществлению по поводу/в случае, в том числе: г) лечения, ухудшения состояния здоровья или смерти Застрахованного, если поездка была противопоказана Застрахованному лечащим врачом по состоянию здоровья; д) лечения, проведение которого было рекомендовано или показано Застрахованному до начала поездки; с) любого протезирования, эндопротезирования, зубного и глазного протезирования; и др.

Согласно пункту 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Из пояснений ФИО2 следует, что ДД.ММ.ГГГГ возвращаясь из отпуска из 

<

адрес> на поезде в 

<

адрес> и далее в город проживания Мурманск, в поезде № стало плохо с сердцем. Доехав до 

<

адрес> в срочном порядке, на платной основе, поскольку были праздничные дни, был госпитализирован в АО «КардиоКлиника», расположенном по адресу: 

<

адрес>. После проведения ФИО6 полное обследование в кардиореанимации, он был переведен в больницу ФГБОУ ВОСЗГМУ им. ФИО16 

<

адрес>, где был экстренно прооперирован. 

Передвижение ФИО2 по маршруту следования Могилев-Санкт-Петербург на поезде №, отправление ДД.ММ.ГГГГ в 20 час 44 мин., прибытие ДД.ММ.ГГГГ в 09:52 час., подтверждается электронным билетом № (Том 1л. д. 19).

Из показания представителя истца – ФИО4 следовало, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО2 был транспортирован с поезда на машине «Скорая помощь» на платной основе в АО «КардиоКлинику», в связи с резким ухудшением состояния здоровья. Из пояснений также следует, что ФИО2 планировал госпитализацию в АО «КардиоКлиник», но в связи с резким ухудшением здоровья он был госпитализирован внепланово в реанимационное отделение, на платной основе.

Согласно представленных в материалы дела медицинских документов следует, что по приезду ДД.ММ.ГГГГ в 

<

адрес> ФИО2 сразу был госпитализирован на платной основе в АО «КардиоКлиника». При поступлении у пациента была клиника декомпенсации сердечной недостаточности на уровне IV функционального класса с рецидивирующими эпизодами сердечной астмы. 

Из справки АО «КардиоКлиники» № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 13-14, том II), переводного эпикриза (л.д. 98-102, том I) следует, при поступлении ФИО2 в клинику сразу был выполнен 

<

данные изъяты>, по которому 

<

данные изъяты>. По результатам консультирования заочно с кардиохирургом зав. отделением ФГБОУ «Северо-Западный государственный медицинский университет имени Мечникова И.И.» МЗ РФ ФИО9: показано ФИО2 оперативное вмешательство 

<

данные изъяты>. Требовалось одномоментное проведение 

<

данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ.

В соответствии с ответом главного врача АО «КардиоКлиника», доктора медицинских наук, доцента ФИО10, на запрос суда следует, что на момент госпитализации ДД.ММ.ГГГГ состояние здоровья заявителя было критическим и требовало нахождения в палате интенсивной терапии вплоть до перевода и 

<

данные изъяты>. Во время нахождения в палате интенсивной терапии АО «КардиоКлиника» ФИО2 

<

данные изъяты>. Госпитализация ФИО2 расценивалась как госпитализация по экстренным показаниям, поскольку состояние истца, в котором он находился и к которому привела декомпенсация хронического заболевания, угрожала его жизни.

Из медицинской карты № ФИО2 следует, что пациент, в соответствии с переводным эпикризом поступил экстренно в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. ФИО1, рекомендовано по жизненным показаниям одномоментное выполнение 

<

данные изъяты>. «

<

данные изъяты>».

<

данные изъяты>

В соответствии с протоколом анестезиологического пособия врача-реаниматолога ФИО11 сведения об оперативном вмешательстве (операции): критический Ао.стеноз; наименование оперативного вмешательства (операции): балонная вальвулопластика АоК, стентирование ПКА; операция – экстренная-2; операционно-анестезиологический риск: 3. 

Из карты стационарного больного 

<

данные изъяты>

В ходе рассмотрения дела по существу, был допрошен специалист ФИО12, кардиолог высшей категории в отделении кардиологии ГОБУЗ «Областная больница имени ФИО13», стаж работы более 30 лет., которая пояснила, что у ФИО2 проставлен диагноз – стеноз, операция баллонная ангиопластика разрывает между створками спайки, таким образом, степень стеноза уменьшается, проходимость улучшается, градиент давления, которое в месте сужения снижается. В рассматриваемом случае ФИО2 провели экстренно щадящую операцию (баллонную ангиопластику), чтобы на тот момент облегчить его состояние, чтобы ФИО2 дожил до основной операции. В случае, если бы ФИО2 поступил в нормальном состоянии, а не экстренно, ему могли бы провести операцию по замене аортального клапана без проведения баллонной ангиопластики. Медицинская помощь, которая оказывалась в КардиоКлинике, исходя из эпикризов, дневникам наблюдения за пациентом, нахождением в палате интенсивной терапии являлась экстренной помощью. ФИО2 нуждался в экстренных мероприятиях, начиная еще с 

<

адрес>.

С учетом установленных по делу обстоятельств, изученных медицинских документов, пояснений специалиста ФИО12, диагноза истца, суд приходит к выводу, что оказанная истцу ФИО2 при поступлении в АО «КардиоКлиника» помощь, являлась экстренной, поскольку резкое ухудшение состояния здоровья (крайняя степень стеноза) ФИО2, создало угрозу его жизни и потребовало проведение экстренных хирургических вмешательств.

Довод ответчика о том, что госпитализация в АО «КардиоКлинику» была плановой и целенаправленно запланированной для проведения операции на сосудах сердца, впоследствии, после до обследования, проведенная операция в Клинике им. Петра Великого, не может являться экстренной и неотложной, судом отклоняется, по следующим основаниям.

Действительно как следует из копии медицинской карты 

<

данные изъяты>

Отсутствие экстренной госпитализации сотрудниками скорой помощи из поезда в рассматриваемом случае не является основанием для отказа в иске, поскольку согласно действующим правилам медицинская помощь оказывается медицинскими работниками в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, положениями об организации оказания медицинской помощи. В оказании медицинской помощи могут участвовать иные работники медицинской организации, если возможность их участия в оказании медицинской помощи предусмотрена трудовыми (должностными) обязанностями и указанными порядками оказания медицинской помощи, положениями об организации оказания медицинской помощи. Таким образом, по прибытию в 

<

адрес>, истец был сразу доставлен и экстренно госпитализирован сотрудниками медицинского учреждения в реанимационное отделение.

Также, судом установлено, что Истцом, его представителем выполнены условия Правил страхования, а именно при наступлении события, которые имеют признаки страхового случая, приняты разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, чтобы уменьшить возможные убытки, и действовали так, как если бы застрахованные им лица, его имущество и/или ответственность не были застрахованы (п. 9.6.1 Правил); предоставили Страховщику всю доступную и достоверную информацию и документацию, позволяющую судить о причинах и последствиях события, имеющего признаки страхового случая, характере и размере причиненного ущерба (9.6.2). 

Доводы ответчика о том, что Истцом, его представителем не выполнены условия, предусмотренные п. 9.6.5 Правил, что также является основанием для отказа в удовлетворении исковых требований и не признании заявленного события страховым случаем, судом отклоняется, поскольку из представленных истцом документов, пояснений, неисполнение не влечет за собой невозможность установления обстоятельств заявленного события и/или однозначной трактовки события как страхового случая, подтверждения или проверки заявленных сведений; необоснованное увеличение срока пребывания Застрахованного на территории страхования.

Также отклоняются довод ответчика, о том, что застрахованным лицом, его представителем или заинтересованным лицом, не выполнено условие, предусмотренное п. 9.6.5.6 Правил, в соответствии с которым, указанное лицо обязан (-о) заблаговременно, в любое время суток до обращения/визита в медицинскую организацию, получения/организации иных услуг, предусмотренных настоящими Правилами, связаться с Сервисной компанией и проинформировать о наступлении события, имеющего признаки страхового случая, по указанным в Договоре страхования телефонам для обеспечения со стороны Сервисной компании возможности своевременно организовать необходимую помощь, выдать необходимые рекомендации, либо для согласования самостоятельного обращения за необходимой помощью и расходов, связанных с ней, и сообщить/предоставить следующую информацию, поскольку, как установлено судом выше оказанная Истцу помощь была экстренной, требовало неотложного медицинского вмешательства, стоял риск угрозы жизни, следовательно, получение рекомендаций со стороны сервисной компании в данном конкретном случае не требовалось.

В соответствии со ст.ст.56, 57 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле. 

Суд вправе предложить им представить дополнительные доказательства. В случае, если представление необходимых доказательств для этих лиц затруднительно, суд по их ходатайству оказывает содействие в собирании и истребовании доказательств. Согласно ст. 59 ГПК РФ, суд принимает только те доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения дела.

Согласно ст.60 ГПК РФ, обстоятельства дела, которые в соответствии с законом должны быть подтверждены определенными средствами доказывания, не могут подтверждаться никакими другими доказательствами.

Согласно ч.1 и 3 ст.10 ГК РФ, не допускаются действия граждан и юридических лиц, осуществляемые исключительно с намерением причинить вред другому лицу, а также злоупотребление правом в иных формах. В случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагаются.

На основании изложенного, оценивая в совокупности, представленные сторонами доказательства, принимая во внимание, что в гражданском судопроизводстве в силу принципа состязательности и диспозитивности каждая сторона самостоятельно определяет меру (пределы) своей активности, принимая на себя последствия в виде риска лишиться возможности получить защиту своего права либо охраняемого законом интереса, согласно ст.ст.59-61, 67 ГПК РФ, суд приходит к следующему.

Как следует из правовых позиций Конституционного Суда Российской Федерации, конституционный принцип состязательности предполагает такое построение судопроизводства, в том числе по гражданским делам, при котором правосудие (разрешение дела), осуществляемое только судом, отделено от функций спорящих перед судом сторон, при этом суд обязан обеспечивать справедливое и беспристрастное разрешение спора, предоставляя сторонам равные возможности для отстаивания своих позиций, и потому не может принимать на себя выполнение их процессуальных (целевых) функций. Диспозитивность в гражданском судопроизводстве обусловлена материально-правовой природой субъективных прав, подлежащих судебной защите. Присущий гражданскому судопроизводству принцип диспозитивности означает, что процессуальные отношения в гражданском судопроизводстве возникают, изменяются и прекращаются главным образом по инициативе непосредственных участников спорного материального правоотношения, которые имеют возможность с помощью суда распоряжаться своими процессуальными правами, а также спорным материальным правом.

Оценивая представленные суду доказательства в их совокупности, суд считает, что исковые требования истца, предъявленные к Ответчику, подлежат удовлетворению в полном объеме, поскольку Ответчиком не представлено относимых, допустимых, объективных и достоверных доказательств того, что заявленное событие не является страховым случаем.

Определяя размер страхового возмещения, подлежащего взысканию с ответчика в пользу Истца, суд установил.

В соответствии с Правилами страхования, в редакции действующей на дату заключения договора страхования страховая сумма – денежная сумма, установленная Договором страхования при его заключении, исходя из которой устанавливается размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая. В рамках страховой суммы, установленной отдельно по каждому страховому риску в соответствии с Договором страхования и настоящими Правилами, могут быть установлены лимиты ответственности Страховщика – ограничения по размеру страховых выплат по отдельным видам расходов. В Договоре страхования может предусматриваться собственное участие Страхователя/Выгодоприобретателя/ Застрахованного в возмещении убытков – франшиза. Страховая сумма по каждому риску является агрегатной, т.е. после каждой страховой выплаты страховая сумма уменьшается на величину произведенной выплаты (п. 5.1 Правил).

В целях настоящих Правил по тексту под условной единицей понимается иностранная валюта, в которой выражена страховая сумма/страховая премия по соответствующему Договору страхования (5.3.2. Правил).

Страховая выплата – денежная сумма, которая определена в порядке, установленном Договором страхования, и выплачивается Страховщиком Страхователю (Застрахованному, Выгодоприобретателю) при наступлении страхового случая. Максимальный размер страховой выплаты по отдельному риску не может превышать величину страховой суммы по данному риску (п. 10.1 Правил). По возмещению отдельных видов расходов в настоящих Правилах и/или непосредственно в Договоре страхования может быть установлена предельная сумма страховой выплаты, далее – Лимит ответственности. Размер страховой выплаты не может превышать соответствующий лимит ответственности Страховщика. Общая сумма выплат не может превышать размера общей страховой суммы, указанной в Договоре страхования (Правилах). В целях настоящих Правил лимит ответственности указывается в соответствии с валютой Договора (п. 10.2).

В соответствии с пунктами 10.3. -10.4 Правил порядок определения размера и осуществления страховой выплаты определен по каждому риску в соответствующих разделах настоящих Правил. Страховая выплата Страхователю (Застрахованному, Выгодоприобретателю) производится в рублях.

Согласно пункту 10.5. Правил возмещение расходов по риску «Медицинская и экстренная помощь» осуществляется:

- Застрахованному – если расходы оплачены Застрахованным;

- законному представителю Застрахованного – если Застрахованный –

недееспособное лицо и расходы оплачены представителем Застрахованного;

- Страхователю – если расходы оплачены Страхователем;

- в случае если расходы оплачены третьим лицом – расходы возмещаются непосредственно Застрахованному либо его законному представителю, если Застрахованный на момент наступления события является недееспособным лицом, либо третьему лицу, понесшему такие расходы, только по письменному заявлению от Застрахованного (его законного представителя).

Пунктом 10.9. Правил предусмотрено, что страховая выплата производится в размере прямых реальных расходов (убытков), подлежащих возмещению по Договору страхования, за вычетом франшизы, но не более страховой суммы и лимитов ответственности, установленных в Договоре страхования по данному виду страхового риска и/или расходов.

Согласно предоставленному расчету истца, размер страхового возмещения составляет 2 579 600 рублей из расчета 40 000 евро (страховой тариф) х курс валюты на день заключения договора (64,49 рублей).

Проверяя правильность расчета страхового возмещения, суд установил следующее.

В соответствии с пунктом 13.2. Правил в Договоре страхования по соглашению сторон могут быть установлены лимиты ответственности на расходы, указанные в пункте 12.4 Правил, и перечень расходов, подлежащих возмещению по риску «Медицинская и экстренная помощь».

Как установлено выше, по риску «медицинская и экстренная помощь» (программа Комфорт), страховая сумма 100 000 Евро (лимит ответственности), без франшизы, что также отражено в приложении № к Полису. 

Согласно приложению № к Правилам комплексного страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства № по риску «медицинская и экстренная помощь» базовая страховая сумма определена в размере 40 000 уловных единиц.

В соответствии с пп. а) пункта 10.4.1. Правил страхования возмещение расходов, выраженных в валюте иной, чем рубль РФ, производится в рублях по курсу ЦБ РФ для данной валюты на дату страхового случая (первичное обращение за оказанием медицинской помощи) по страховому случаю по риску «Медицинская и экстренная помощь». 

Согласно официальным сведениям, курс доллара, установленный? Центробанком на ДД.ММ.ГГГГ, составляет 75,8846 рубля, официальный курс евро — 82,8877 рубля, на дату заключения договора (ДД.ММ.ГГГГ), официальный? курс доллара, установленный? Центробанком, составляет 62,0495 рубля, официальный курс евро — 64,4392 рубля.

Таким образом, с учетом Правил страхования, размер страховой выплаты составляет 40 000 х 82, 8877 рублей = 3 315 508 рублей.

Однако, поскольку истцом заявлен размер страховой выплаты в размере 2 579 600 рублей из расчета 40 000 евро (страховой тариф) х курс валюты (64,49 рублей), суд не выходит за рамки заявленных требований, следовательно, с ответчика в пользу истца подлежит выплата страхового возмещения в размере 2 579 600 рублей.

Доводы ответчика о том, что истцом неверно рассчитана сумма страхового возмещения, судом отклоняются, по следующим основаниям. 

Согласно пункту 3.4.4 Правил страхования «Хроническое заболевание» (только для риска «Медицинская и экстренная помощь») – страховыми случаями признаются события, произошедшие вследствие обострения или осложнения имеющихся у Застрахованного хронических заболеваний, не повлекших угрозу жизни и здоровью, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, независимо от того, было ли о них известно Застрахованному на начало поездки или нет. По договору устанавливается лимит ответственности Страховщика по риску «Медицинская и экстренная помощь» по каждому страховому случаю, связанному с последствиями обострения или осложнения имеющихся у застрахованного хронических заболеваний, не повлекших угрозу жизни и здоровью, в размере 10 процентов от страховой суммы, указанной в Договоре, если иное не предусмотрено Договором. Для целей настоящих Правил по тексту под хроническими заболеваниями понимается болезненное состояние органа или системы организма, для которого характерно длительное течение, в том числе и бессимптомное, наличие обострений и осложнений, которые требуют лечения.

Из медицинских документов следует, что ФИО2 заболевание стенокардия напряжения IV ФК. РТСА со стентированием КА (I степени) с 2008 года. КАГ от ДД.ММ.ГГГГ – многососудистое поражение коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 ст., медикаментозная гипотензия. Риск 4 (высокий) ВПС: двустворчатый АК. Таким образом, судом установлено, что у ФИО2 с 2008 года был ряд хронических заболеваний, риск, который застрахован в соответствии с особыми условиями страхования.

Вместе с тем, как установлен судом, что на момент поступления истца в АО «КардиоКлиника» его состояние было критическим угрожающим его жизни и требовало экстренной медицинской помощи, а не отложной как предусмотрено п. 3.4.4 Правил Страхования. Согласно Приложению № к Правилам комплексного страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства № Базовая страховая сумма по страховому риск «Медицинская и экстренная помощь» составляет 40000 условных единиц (Том 1 л.д. 59). 

Также, истцом заявлены требования о взыскании понесенных им расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, размер которых составил 266 176 рублей. 

В соответствии с пунктом 12.4. Правил страхования к расходам, подлежащим возмещению по риску «Медицинская и экстренная помощь» при условии, что произошедшее событие будет признано страховым случаем, если иное не предусмотрено Договором страхования, относятся:

12.4.1. медицинские расходы:

12.4.1.1. по амбулаторному лечению;

12.4.1.2. по пребыванию и лечению в круглосуточном стационаре, согласованные Страховщиком и/или Сервисной компанией, включая расходы на врачебные услуги, на проведение операций, на неотложные диагностические исследования, а также по оплате назначенных лечащим врачом медикаментов, перевязочных средств фиксации (гипс, бандаж).

В соответствии с Актом выполненных работ по договору АО «КардиоКлиника» с ФИО2 №/ДН2023 от ДД.ММ.ГГГГ, последнему было оказано 97 наименований услуг на общую сумму 266 176 рублей 00 копеек, которые включали в себя: сбор анализов, исследований, процедур и т.д.

Понесенные истцом расходы, помимо Акта выполненных работ также подтверждается кассовым чеком на общую сумму 266 176 рублей. 

С учетом, установленных по делу доказательств, лимита ответственности страховщика по риску «Медицинская и экстренная помощь», указанные истцом требования также подлежат удовлетворению в полном объеме. Таким образом, с ответчика в пользу истца подлежат понесенные последним расходы в размере 266 176 рублей. 

Статья 94 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусматривает, что к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся, в том числе суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам; расходы на оплату услуг представителей; другие признанные судом необходимыми расходы.

В соответствии с требованиями статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, с ответчика ПАО СК «Росгосстрах» подлежит взысканию государственная пошлина в доход соответствующего бюджета в размере 22 428 рублей 00 копеек.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 94-98, 100, 103, 194-198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд,

РЕШИЛ:

исковые требования ФИО2 к ПАО СК "Росгосстрах" о взыскании страхового возмещения, расходов на лечение - удовлетворить.

Взыскать с ПАО СК "Росгосстрах" ИНН (№) в пользу ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, паспорт № страховое возмещение в размере 2 579 600 рублей, расходы на лечение в размере 266 176 рублей.

Взыскать с ПАО СК "Росгосстрах" ИНН (№) в доход соответствующего бюджета государственную пошлину в размере 22 428 рублей.

Решение может быть обжаловано в Мурманский областной суд через Октябрьский районный суд г. Мурманска в апелляционном порядке в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Председательствующий Н.А. Лабутина