РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

27 февраля 2017 года Павлово-Посадский городской суд Московской области в составе:

председательствующего судьи Комиссаровой Г.С.

при секретаре судебного заседания Березовской А.А., 

с участием истицы ФИО1, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №2-269/2017 по иску ФИО1 к ПАО СК «Росгосстрах»овозмещении убытков, штрафа, компенсации морального вреда, - 

у с т а н о в и л :

ФИО1 обратилась в суд с иском к ПАО СК «Росгосстрах»о взыскании с ПАО СК «Росгосстрах»компенсации за проведенное лечение методом ЭВЛО в размере 50 000 рублей, понесенные почтовые расходы в размере 1 324 рублей 22 копейки( с учетом уточнений в судебном заседании 27.02.2017 года), проценты за пользование чужими денежными средствами по выплаченной компенсации в размере 32 000 рублей за период 09.03.2016 г. по 20.04.2016 г. в размере 324 рубля 44 копейки; проценты за пользование чужими денежными средствами по невыплаченной компенсации 50 000 рублей за период 09.03.2016 г. по 14.01.2017 г. в размере 3 937 рубля 01 копейка; проценты за пользование чужими денежными средствами по невыплаченной компенсации 50 000 рублей за период с 14.01.2017 г. по дату уплаты суммы средств истцу в случае удовлетворения требований истца на основании решения суда; морального ущерба в размере 30 000 рублей, штраф в размере 25 000 рублей, ссылаясь на неуплату страховой компаниейобразовавшейся задолженности вследствие ненадлежащего исполнения обязательствпо выданном полису ДМС№ СМЮ-00-2008/0230 от 01.04.2008 г. (л.д.3-7, 114-116). 

Представитель ПАО СК «Росгосстрах» в суд не явился, был уведомлен надлежащим образом, ранее представил письменный отзыв на иск, в котором просил в удовлетворении заявленного иска отказать (л.д.120-123).

Проверив материалы дела, выслушавистицу, суд находит, что данный иск является обоснованным и подлежащим удовлетворению частично по следующим основаниям и в следующих размерах:

В соответствии со ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В соответствии со ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком). 

В соответствии с п.п. 1,2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре. 

Медицинские учреждения по договорам с уполномоченной страховой организацией оказывают услуги гражданам по реализации их прав на медицинскую помощь в рамках страховой программы ДМС. Эти договоры относятся к категории договоров в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), где в качестве выгодоприобретателя выступает гражданин, имеющий право на получение медицинской помощи, которому медицинское учреждение (должник) должно произвести исполнение.

Из материалов дела установлено, что истица ФИО1 является застрахованным лицом в рамках программы добровольного медицинского страхования от работодателя АО «Райффайзенбанк» в страховой компании ПАО СК «Росгосстрах» (Полис ДМС № СМЮ-00- 2008/0230/ДС2-3651) на основании заключенного Договора добровольного медицинского страхования № СМЮ-00-2008/0230 от 01.04.2008 г. и Дополнительных соглашений к нему между АО «Райффайзенбанк» и ПАО СК «Росгосстрах».

17 сентября 2014 года по результатам обследований истице в ФГБУ ГНИЦ ПМ ФИО установлен диагноз "

<

данные изъяты> (Код диагноза по МКБ №)", выявлены показания к плановому лечению в стационаре одного дня (в амбулаторных условиях) с проведением операции методом 

<

данные изъяты>

Метод ЭВЛО классифицирован отдельно в Номенклатуре медицинских услуг (Раздел II Приложения к Приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н (в ред. от 10.12.2014) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"): код услуги № "

<

данные изъяты>".

Согласно п.2.7. "Объем услуг по медицинским показаниям: Амбулаторно-поликлиническое обслуживание" Программы страхования №1.3 (Staff) - Москва (Приложение №2 к Договору, далее - Программа), лечение в стационаре одного дня, в том числе амбулаторные операции (хирургические), а также пребывание на стационарной койке в течение 1-6 часов и уход медицинского персонала, входят в спектр оказываемых услуг в рамках Программы.

При обращении хирурга ФИО 26.02.2016 г. по телефону на пульт ПАО СК «Росгосстрах» в согласовании лечения выше поименованным методом было отказано, что следует из устных пояснений истицы и текста иска.

Также из текста иска следует, что 29.02.2016 г. истица направила электронное обращение в ПАО СК «Росгосстрах» с просьбой рассмотреть возможность проведения лечения назначенным методом в рамках ДМС, доказательств направления обращения суду не представила. Однако из письменного текста отзыва на иск следует, что ответчик не отрицает факта обращения истицы в страховую компанию.

9 марта 2016 года в стационаре одного дня (в амбулаторных условиях) на базе ФГБУ "ГНИЦ Профилактической медицины" Минздрава России истице проведена операция методом ЭВЛО в сочетании с минифлебэктомией. 

ФГБУ "ГНИЦ Профилактической медицины" Минздрава России, расположенный по адресу: ФИО2 пр-д, д.7 входит в перечень учреждений, утвержденных Программой страхования №1.3. ( приложение № 2 к договору от 01.04.2008 года.

Счет за операцию составил 82 000 рублей, что подтверждается копиями кассового чека, акта №324279 об оказании медицинских услуг и счета №324279 от 09.03.2016 г. 

Данный счет был оплачен истицей в полном объеме, что подтверждается копией кассового чека от 09.03.2016 г.

30 марта 2016 года на запрос от 28.03.2016 г. (л.д.59) истицей получен письменный ответ ПАО СК «Росгосстрах» о частичной компенсации затраченных на лечение денежных средств в части проведенной минифлебэктомиичетырех областей в размере 32 000 рублей. 

Остальная часть затраченных истицей денежных средств на лечение методом ЭВЛО в размере 50 000 рублей на основании ответа ПАО СК «Росгосстрах» были классифицированы как не подлежащие возврату (л.д.60).В обоснование отказа ПАО СК «Росгосстрах» указало, что метод лечения не входит в медицинские стандарты лечения варикоза (дана отсылка на Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.05.2007 N 333 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей») и на то, что проведенное лечение направлено на эстетику и улучшение косметического эффекта и не повлияет на лечение по установленному диагнозу.

В судебном заседании 27.02.2017 года установлено, что согласно ответу главного внештатного специалиста хирурга Минздрава России, директора ФГБУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» ФИО3, рекомендованный истице метод лечения является одним из вариантов лечения по установленному диагнозу, не направлен на получение косметического эстетического эффекта, не является методом инъекционной флебосклерооблитерация.

Из исследованного договора ДМС от 01.04.2008 года с приложенной программой страхования № 1.3 следует, что операции поименованным методом ЭВЛО не запрещены данным договором, так как метод ЭВЛО является официальным, классифицирован отдельно в Номенклатуре медицинских услуг (Раздел II Приложения к Приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н (в ред. от 10.12.2014) "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг"): код услуги № "

<

данные изъяты>".

В Программе страхования прямо указано, что «в лечение в стационаре одного дня входят амбулаторные операции, манипуляции и процедуры (урологические, гинекологические, хурургические, офтальмологические, отоларингологические и так далее», то есть данный перечень согласно толкованию договора не является закрытым, а потому указание страховой компании на то, какой метод лечения должен быть избран лечащим врачом, является прерогативой лечащего врача,рекомендованный истице метод лечения является одним из вариантов лечения по установленному диагнозу, не направлен на получение косметического эстетического эффекта.

Доводы ответчика о том, что метод ЭВЛО рекомендован в качестве специализированной медицинской помощи при варикозном расширении вен нижних конечностей только с язвой или воспалением опровергается медицинской картой ФИО1 (л.д.90-110).

Таким образом, суд считает необходимым взыскать с ПАО СК «Росгосстрах» в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере 50 000 рублей 00 коп.по полису ДМС № СМЮ-00-2008/0230 от 01.04.2008. 

В соответствии со ст. 395 ГК РФ в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Таким образом не подлежат взысканию с ответчика с истицы проценты за пользование чужими денежными средствами по выплаченной компенсации в размере 32 000 рублей за период с 09.03.2016 г. по 20.04.2016 г. в размере 324 рубля 44 копейки и проценты за пользование чужими денежными средствами по невыплаченной компенсации 50 000 рублей за период 09.03.2016 г. по 14.01.2017 г. в размере 3 937 рубля 01 копейка, так как суду не предоставленодостаточных доказательств надлежащего уведомления истицей ПАО СК «Росгосстрах» о наступлении страхового случая. В деле имеется ответ ПАО СК «Росгосстрах» на заявление истицы от 28.03.2017 года, доказательств направления остальных уведомлений суду не представлено.

Подлежат взысканию с ответчика в пользу истицы проценты за пользование чужими денежными средствами по невыплаченной компенсации 50 000 рублей за период времени с 14.01.2017 г.( данная дата указана в исковом заявлении, истицей не изменена) по день фактического исполнения решения суда.

Возникшие между ФИО1 и ПАО СК «Росгосстрах» отношения регулируются, в том числе Законом РФ от 07.02.1992г. N 2300-1 "О защите прав потребителей".

В соответствии со ст. 13 Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 03.07.2016) "О защите прав потребителей"За нарушение прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) несет ответственность, предусмотренную законом или договором.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

В соответствии с п. 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012г. №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

С учетом изложенного и конкретных обстоятельств дела суд считает необходимым взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере 20 000руб., в удовлетворении требований о взыскании остальной суммы денежной компенсации морального вреда отказать.

В соответствии с п.6 ст.13 Закона РФ «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В соответствии с п. 46 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012г. №17 при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (пункт 6 статьи 13 Закона).

С учетом изложенного с ответчика ПАО СК «Росгосстрах» в пользу истца должен быть также взыскан штраф( с учетом его снижения, т.к. частично проведенное медицинское вмешательство ответчиком было оплачено) в размере20 000 рублей. 

В соответствии с п.п. 1,2 ст.15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Подлежат возмещению с ответчика в пользу истца расходы на отправку телеграмм и писем в размере 1 324 рублей 22 копейки (подтверждены материалами дела).

В соответствии с ч.1 ст.103 ГПК РФ с ПАО СК «Росгосстрах» в доход бюджета РФ должна быть взыскана госпошлина в размере1 700 (одна тысяча семьсот) рублей, от которой истец был освобожден в силу закона.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-198,199 ГПК РФ, -

РЕШИЛ:

Исковое заявлениеФИО1 удовлетворить частично:

Взыскать с ПАО СК «Росгосстрах» в пользуФИО1 невыплаченное страховое возмещение в размере 50 000 рублей 00 коп. по полису добровольного медицинского страхования №СМЮ-00-2008/0230 от 01.04.2008 г., денежную компенсацию морального вреда в размере 20 000 рублей, штраф в размере 20 000 рублей, почтовые расходы на отправку телеграмм и писем в размере 1 324 рублей 22 коп., авсегос него взыскать 91 324 ( девяносто одна тысяча триста двадцать четыре) рубля 22 коп.

Взыскать с ПАО СК «Росгосстрах» в пользу ФИО1 проценты за пользование чужими денежными средствами по невыплаченной компенсации 50 000 рублей за период времени с 14.01.2017 г. по день фактического исполнения решения суда.

ФИО1 в удовлетворении остальной части исковых требований о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами, морального вреда отказать.

Взыскать с ПАО СК «Росгосстрах» госпошлину в доход бюджета РФ в размере 1 700 ( одна тысяча семьсот) рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский областной суд в течение одного месяца.

Полный текст решения суда изготовлен 06.03.2017 года

Председательствующий Г.С. Комиссарова