Дело № 10-7/2018

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Камень-на-Оби 12 сентября 2018 года

Каменский городской суд Алтайского края в составе судьи Зыковой И.Г.,

с участием государственного обвинителя Каменской межрайонной прокуратуры Суходоева А.С.

адвоката Кадничанского С.И.,

оправданной ФИО1,

при секретаре Люхтиной М.И., 

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционному представлению и.о.заместителя Каменского межрайонного прокурора Горбунова Я.Ю., апелляционной жалобе потерпевшей Д. на приговор мирового судьи судебного участка № 1 Каменского района Алтайского края от 18 июля 2018 года, которым

ФИО1, *** года рождения, уроженка .... края, ранее не судимая,

- оправдана в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, с признанием права на реабилитацию, 

УСТАНОВИЛ:

Органами предварительного следствия ФИО1 обвинялась в том, что она, являясь оперирующим врачом-акушер-гинекологом акушерского отделения КБУЗ «Каменская центральная районная больница», расположенного по адресу: .... №, *** с 

<

данные изъяты>, находясь в акушерском отделении, нарушила требования Клинического протокола «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение» от 2012 года, начав преиндукцию потерпевшей ФИО4 №1 с препидил-геля до назначения мифепристона и в последующем до 

<

данные изъяты> *** медицинское наблюдение ФИО4 №1 не проводила. По состоянию здоровья в 

<

данные изъяты> *** у плода ФИО4 №1 наблюдалась отрицательная динамика его состояния, однако ФИО1 не произвела операцию по родоразрешению ФИО4 №1 в виде кесарево сечения, а приняла решение о дальнейшем ведении родов ФИО4 №1 путем естественного родоразрешения.

В результате ненадлежащего исполнения ФИО1 своих должностных обязанностей в форме небрежности, в 

<

данные изъяты> *** родился мертвый доношенный мальчик, смерть которого наступила в интранатальный (во время родов) период от внутриутробной гипоксии плода вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и развитием геморрагического шока, возникших в вследствие дискоординации сократительной функции матки из-за необоснованного и неправильного проведения ФИО4 №1 медикаментозной подготовки шейки матки к родам, а также стимуляции родовой деятельности и непрерывного мониторирования со стороны врача ФИО1

В связи с этим действиями ФИО1 в период времени с 

<

данные изъяты> *** по 

<

данные изъяты>. *** ФИО4 №1 был причинен тяжкий вред здоровью по признаку прерывания беременности.

Действия ФИО1 квалифицированы по ч.2 ст.118 УК РФ – как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

В судебном заседании ФИО1 вину не признала, пояснив, что для подготовки шейки матки к родам, согласно «Разрешения» Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от *** ФС №, Д. был введен препидил-гель, а затем «мефипристон», в 

<

данные изъяты> *** у нее закончилась смена и она ушла домой, при этом состояние у Д. и у плода было нормальное, дальнейшая обязанность по мониторингу состояния здоровья Д,, возлагалась на дежурного врача П. *** в 

<

данные изъяты> утра она пришла на работу в отделение, где П. ей сообщила, что сердцебиение плода не прослушивается. Д. в экстренном порядке было произведено кесарево сечение, извлечен мертвый мальчик. Гибель плода произошла из-за преждевременной отслойки плаценты, острой гипоксии плода. 

Оправдывая ФИО1 в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления, суд в приговоре указал, что отсутствуют доказательства, подтверждающие, что именно в результате действий подсудимой ФИО1, причинен тяжкий вред здоровью ФИО4 №1, поскольку в судебном заседании у потерпевшей выявлено наличие генетического заболевания «тромбофилия, обусловленная гетерозиготной мутацией в гене FV Лейден, носитель гетерозиготного полиморфизма в генах MTHFR RAI-1», о котором не было известно в ходе предварительного расследования и проведения первоначальной судебно-медицинской экспертизы. Согласно выводам дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у ФИО4 №1 (с внутриутробной гибелью плода) могла возникнуть как вследствие дискоординации сократительной функции матки из-за необоснованного и неправильного проведения женщине медикаментозной подготовки шейки матки к родам и стимуляции родовой деятельности в КГБУЗ «Каменская ЦРБ», так и в результате имеющейся у женщины врожденной тромбофилии, обусловленной гетерозиготной мутацией в генах FV (Лейден), MTHFR, RAI-1, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между действиями врачей и внутриутробной гибелью плода ФИО4 №1 Кроме того, органом предварительного следствия в вину ФИО1 необоснованно вменялись действия и наступившее последствия после того как рабочее время ФИО1 было окончено, она покинула рабочее место и на дежурство заступила врач П.. 

В апелляционном представлении и.о.заместителя Каменского межрайонного прокурора Горбунов Я.Ю., а также в своей жалобе потерпевшая ФИО4 №1, указывая на нарушения требований ст.ст. 297, 305 УПК РФ, ставят вопрос об отмене приговора в связи с существенным нарушением уголовно-процессуального закона, уголовного закона, несоответствием выводов суда фактическим обстоятельствам дела, несправедливостью приговора, необоснованным оправданием, о направлении уголовного дела на новое судебное разбирательство.

В обоснование доводов указывают, что суд необоснованно взял за основу заключение дополнительной экспертизы (№), поскольку исследованные доказательства следует оценивать в совокупности. ,

Считают, что в судебном заседании было достоверно установлено, что ФИО1 нарушила требования Клинического протокола «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение» от 2012 года, начав преиндукцию ФИО4 №1 с препидил-геля до назначения мифепристона. Из заключения экспертизы №г. следует, что каких-либо показаний к назначению мероприятий, направленных на созревание шейки матки и родовозбуждение ФИО4 №1 не было, нарушен протокол проведения преиндукции, подготовка шейки матки препидил-гелем проводилась до назначения мифепристона. Выводы дополнительной экспертизы (№-ДОП/2018) в данной части также не противоречат выводам комиссионной экспертизы (№). Указанные выводы экспертиз были подтверждены в судебном заседании экспертами Ф-ных и ФИО2.

Вместе с тем, судом, в нарушение требований ст.ст.88, 297, 305 УПК РФ, не дано оценки тем обстоятельствам, что не было оснований для применения препидил-геля и мифепристона потерпевшей ФИО4 №1 и, что введены они были с нарушением положений клинического протокола.

Кроме того, в судебном заседании было достоверно установлено, что после введения препидил геля лечащим врачом должен был быть обеспечен непрерывный мониторинг за состоянием здоровья потерпевшей Д. и её плода, что подтверждается выводами экспертизы № и 63-ДОП/2018, не опровергающей выводы экспертизы № в данной части.

При этом экспертная комиссия в выводах экспертизы № отметила, что в представленных медицинских документах отсутствуют данные, свидетельствующие о медицинском наблюдении ФИО4 №1 в период времени с момента назначения «препидил-геля» до 

<

данные изъяты> часов ***.

При этом отсутствие непрерывного мониторинга за состоянием здоровья женщины и ее плода в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» (медицинского наблюдения) не позволило своевременно диагностировать страдание плода и матери, и в дальнейшем оказать ФИО4 №1 необходимую медицинскую помощь, в том числе, своевременно провести «кесарево сечение».

Необходимость непрерывного мониторинга подтверждается показаниями экспертов Ф. и Ф., допрошенных в судебном заседаний, показаниями свидетеля Ф, М. и Ч. Свидетель Ф. подтвердил, что техническая возможность для непрерывного мониторинга за состоянием потерпевшей Д. имелась.

Таким образом, после применения препаратов к потерпевшей, ФИО1 должна была обеспечить непрерывный мониторинг за состоянием здоровья Д. и её плода. Вместе с тем, ФИО1 это не было сделано, даже, несмотря на неоднократные жалобы со стороны потерпевшей на сильные боли внизу живота после введения препаратов.

Факт неоднократных жалоб со стороны потерпевшей на боли и просьбы осмотреть её, помимо показаний потерпевшей ФИО4 №1, подтверждается показаниями родственников потерпевшей - Д., Д., К., а также свидетелей - пациентов больницы: Г., М.,

Таким образом, несмотря на то обстоятельство, что потерпевшая находилась в медицинском учреждении и, учитывая выбранное лечение, должен был быть осуществляться непрерывный мониторинг за её состоянием, последняя была вынуждена просить дополнительно её осмотреть, учитывая болевой синдром.

Как установлено экспертизами (№ и №-ДОП/2018) причиной смерти ребенка явилась интранатальная асфиксия в результате острой внутриутробной гипоксии плода, вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Как следует из заключения экспертизы №-ДОП/2018 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у ФИО4 №1 (с внутриутробной гибелью плода) могла возникнуть как вследствие дискоординации сократительной функции матки из-за необоснованного и неправильного проведения женщине медикаментозной подготовки шейки матки к родам и стимуляции родовой деятельности в КГБУЗ «Каменская ЦРБ», так и в результате имеющейся у женщины врожденной тромбофилии.

Как следует из показаний эксперта Ф. отличий в отслойке плаценты из-за дискоординации сократительной функции, либо вследствие тромбоза не имеется, то есть каких-либо морфологических различий не имеется.

Как следует из заключения комиссионной экспертизы № отсутствие непрерывного мониторинга за состоянием здоровья женщины и ее плода в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» (медицинского наблюдения) не позволило своевременно диагностировать страдание плода и матери, и в дальнейшем оказать Д. необходимую медицинскую помощь, в том числе, своевременно провести «кесарево сечение».

Указанный вывод экспертизы, учитывая, что причиной асфиксии ребенку явилась отслойка плаценты, свидетельствует о том, что вне зависимости от того, что явилось причиной отслойки нормально расположенной плаценты, непрерывный мониторинг позволить бы оказать своевременную помощь потерпевшей и спасти плод. ФИО1 должна была и имела возможность осуществлять непрерывный мониторинг потерпевшей и ее плода в период своего рабочего времени, что она не сделала.

Вместе с тем, судом при вынесении итогового решения данным доводам стороны обвинения оценки не дано.

Полагает, что между действиями врача ФИО1 и наступившими у потерпевшей последствиями в виде причинения тяжкого вреда здоровью имеется прямая причинно-следственная связь, а вывод суда об отсутствии в действиях ФИО1 состава преступления основан лишь на основании выводов дополнительной судебно-медицинской экспертизы, которые оценены без учета выводов судебно-медицинской экспертизы №, а также исследованных в судебном заседании доказательств. Оценка доводов стороны обвинения о виновности ФИО1 в приговоре не приведена.

Кроме того, и.о.заместителя Каменского межрайонного прокурора Горбунов Я.Ю., в своем представлении указывает, что в нарушение положений ст.15 УПК РФ, заявленные стороной обвинения ходатайства о проведении повторной судебно-медицинской экспертизы, дополнительном допросе свидетелей П., М., Ф., экспертов Ш., К., дополнительном допросе эксперта Ф. были судом необоснованно отклонены. Так, заявленные ходатайства имели цель устранить имеющиеся противоречий и проверить доводы стороны защиты. Вместе с тем, суд, в нарушение требований ст.15 УПК РФ, лишил сторону обвинения представить дополнительные доказательства и устранить имеющиеся противоречия.

Кроме того, согласно, ч.ч. 1-2 ст. 61 УПК РФ судья не может участвовать в производстве по уголовному делу также в случаях, если имеются иные обстоятельства (не предусмотренные ч.1 ст.61 УПК РФ), дающие основание полагать, что он лично, прямо или косвенно, заинтересован в исходе данного уголовного дела.

Как следует из полученной из КГБУЗ «Каменская ЦРБ» информации, мировой судья Вахрушева О.А. в *** родоразрешалась в Каменской ЦРБ, и врачом акушером-гинекологом была ФИО1 Учитывая вышеизложенное, имеются основания полагать, что у Вахрушевой О.А. могло сложиться стойкое убеждение о высоком профессионализме лечащего врача ФИО1, и как следствие формирование у судьи чувства благодарности за проделанную лечащим врачом работу, в связи с чем имелись основания для отвода судьи Вахрушевой О.А. 

Учитывая, что мировой судья Вахрушева О.А. в судебном заседании самоотвод не заявила, а об основаниях для отвода стало известно лишь после вынесения итогового решения, то имеются основания полагать, что судебное решение вынесено незаконным составом суда и приговор подлежит отмене.

В возражениях на апелляционное представление и апелляционную жалобу, оправданная ФИО1, не соглашаясь с их доводами, просит оставить представление и жалобу без удовлетворения. Считает, что вопреки доводам представления, судом дана оценка всем исследованным в судебном заседании доказательствам, в том числе тем, которые предлагал дополнительно исследовать прокурор. Обращает внимание, что и без проведения дополнительной экспертизы, она не должна быть осуждена, так как на момент окончания ее рабочего дня в 

<

данные изъяты> *** здоровье Д. было удовлетворительным, не было ни одного показания изменить ход родоразрешения. Все события, связанные с отслойкой плаценты у Д. развивались в период дежурства другого врача, при том, что на момент ее ухода с работы, на организм Д. уже более 6 часов не действовал медицинский препарат препидил гель, так как его срок действия на организм истек еще в 10 часов утра *** Очередность применения мефипристона и препедил-геля в протоколе носит рекомендованный характер, разрешение на примененную ею технологию имеется от *** Согласно протоколу, препидил-гель выведен из организма через 6 часов. Мониторинг предполагает не обязательно непрерывную КТГ, а наблюдение в условиях медицинского стационара. Непрерывная КТГ проводится или в родах или при страдании плода, у Д. плод не страдал до 

<

данные изъяты> *** Отслойка плаценты произошла из-за образования тромбов в плаценте связанным с генетическим заболеванием Д.. С мировой судьей Вахрушевой О.А. в каких-либо отношениях она не состояла, не встречалась и не помнит ее как пациентку, так как в год у нее проходит около тысячи родов. Узнала об этом только их сообщения прокурора.

В судебном заседании государственный обвинитель Свидетель №1, потерпевшая ФИО4 №1 поддерживают доводы, изложенные в апелляционном представлении и апелляционной жалобе, оправданная М.Л.МБ., адвокат Кадничанский С.И. просят оставить приговор без изменения, а апелляционные представление и жалобу без удовлетворения, ссылаясь на основания, изложенные в возражениях.

Проверив материалы дела, выслушав мнения участников судебного заседания, изучив доводы апелляционного представления, жалобы и возражений на них, суд апелляционной инстанции принимает следующее решение.

Согласно ст.297 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и справедливым. Приговор признается таковым, если он постановлен в соответствии с требованиями настоящего Кодекса и основан на правильном применении уголовного закона.

В соответствии с ч.4 ст.302 УПК РФ обвинительный приговор суда не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств. Данные требования уголовно-процессуального закона соответствуют положениям ст. 49 Конституции Российской Федерации о толковании неустранимых сомнений в виновности лица в пользу обвиняемого. По смыслу указанного закона, обвинительный приговор может быть постановлен только при наличии достоверных, согласующихся между собой доказательств, при этом все неустранимые сомнения должны толковаться в пользу подсудимого.

Указанные требования закона по настоящему делу соблюдены в полном объёме.

В приговоре приведены все доказательства, представленные стороной обвинения, они проанализированы, проверены и оценены в соответствии со ст.88 УПК РФ, с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, а все в совокупности – достаточности для разрешения уголовного дела. На основании этой оценки судом сделан обоснованный вывод о недостаточности доказательств для достоверного вывода о виновности ФИО1 в совершении инкриминированного ей преступления. Требования ст.ст. 305 и 306 УПК РФ судом соблюдены.

Доводы апелляционного представления сводятся к несогласию с данной судом оценкой представленных доказательств и являются несостоятельными.

В качестве доказательств судом исследованы и приведены в приговоре следующие:

- показания потерпевшей ФИО4 №1, данные ею в судебном заседании, из которых следует, что *** для подготовки к родам она была направлена в отделение акушерства-гинекологии Каменской ЦРБ. Лечащий врач у нее была ФИО1, которая относилась к ней очень грубо. *** на утреннем обходе, ее на кресле осмотрела ФИО1, сказала, что матка к родам не готова и ввела ей гель. После того, как она пришла в палату, к ней подошла медицинская сестра, которая принесла ей согласие на введения геля, которое она подписала. Через 20 минут после введения геля, она почувствовала тянущие боли в области живота, не спала всю ночь, подходила к медицинской сестре и попросила позвать врача, поскольку боли становились сильнее. Сестра сказала, чтобы она потерпела поскольку, это реакция организма на гель. ФИО1 посмотрела ее и сказала, чтобы она не бегала к ней по пустякам, хотя она жаловалась, на сильные боли. ФИО1 ответила, что это предвестники схваток, и они не настолько и болезненны. *** около 

<

данные изъяты> ФИО1 осмотрела ее, сказала, что не знает, что с ней делать и сказала медсестре дать ей таблетку мифепристон. Около 

<

данные изъяты> она приняла таблетку, после чего боли стали сильнее, она жаловалась медсестре, ей сделали укол анальгина, дротаверина. Проводили КТГ, показатели были нормальные. Больше к ней никто не подходил. *** около 

<

данные изъяты> на обход пришла П., она пожаловалась на сильные боли, которые продолжаются с *** П. послушала живот трубкой, и сказала, что сердцебиение есть, все нормально, назначила уколы, поставили кеторол и она уснула. *** около 

<

данные изъяты> она проснулась от сильной тошноты, головокружения, обморочного состояния, онеменение в ногах, дошла до поста, разбудила медицинскую сестру, и рассказала о своем самочувствии. Медсестра сделала ей КТГ, сердцебиение ребенка не прослушивалось. Посмотрев на УЗИ, П. сказала, что сердцебиения нет, ребенок умер. Ей сделали кесарево сечение, извлекли мертвого ребенка, ее увезли в Барна.... считает, что в смерти ее ребенка виновата ФИО1, которая еще *** поняла, что что-то происходи не так, если бы ФИО1 сделала кесарево сечение, то ребенок бы не умер. В ходе второй беременности, после сдачи анализа крови, у нее выявленно заболевание тромбофилия, обусловленная гетерозиготная мутация в генах FV Лейден MTHFR RAI-1. 

- показания свидетеля Д., данные им в судебном заседании, из которых следует, что ФИО4 №1 его супруга, со слов которой ему известно, что ее лечащий врач ФИО1 была грубая и невнимательная, с утра 11.05 2016 г. после введения геля у жены начались сильные боли в области живота, в ночь с *** на *** супруга не спала, боли продолжались, *** утром врач назначил ей препарат «мифепристон». Боли продолжались, КТГ плода проводили ежедневно, говорили, что с ребенком все нормально, сердцебиение прослушивалось четко. С *** на *** в отделении дежурила врач П.. ФИО3 П. осмотрела жену, та чувствовала сильные боли и ребенок сильно толкался. П. ее осмотрела, назначила уколы. Утром *** по телефону ему сообщили, что ребенка нет и супруга находится в критическом состоянии. 

- показания свидетеля К. - матери потерпевшей и свидетеля Д. - свекрови потерпевшей, аналогичные показаниям свидетеля Д. 

- показания свидетеля М., данные в судебном заседании и в ходе предварительного расследования (т. №), из которых следует, что она является заведующей акушерским отделением. Врачом ФИО1 для подготовки шейки матки к родам, ФИО4 №1 был введен препидил-гель, поскольку срок беременности составлял 40 недель. Данные медицинские препараты применяются на основании приказа Министерства здравоохранения РФ от *** №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», где расписано применение и последовательность указанных препаратов, в зависимости от клинической ситуации, выбор предоставляется лечащему врачу, противопоказаний к введению данного препарата у потерпевшей не было. Утром *** от дежурного врача П. ей стало известно, что у пациентки перинатальная гибель плода. В ходе операции у потерпевшей была установлена массивная отслойка плаценты. Избежать гибель плода было практически не возможно, так как отслойка плаценты шла по закрытому типу, и увидеть на УЗИ технически не возможно. Каких либо показаний для кесарево сечения не имелось. 

- показания свидетеля Л. в судебном заседании, из которых следует, что она работает акушеркой, принимала на дородовую госпитализацию Д. При поступлении у Д. состояние было удовлетворительное;

- показания свидетеля Н. в судебном заседании, из которых следует, что она работает в должности медсестры процедурного отделения. В мае *** в дневное время ею по указанию лечащего врача ФИО1 - ФИО4 №1 сделана внутримышечная инъекция «Дратоверина», для снятия спазма;

- показаниями свидетеля П. в судебном заседании, из которых следует, что она работает в должности врача акушер-гинеколога. *** она находилась на дежурстве и с 

<

данные изъяты>. проводила обход. Д. пожаловалась на боли внизу живота, она посмотрела ее на кресле, назначила анальгин, дротаверин внутримышечно, таблетки: гинипрал, верапамил - для снятия повышенного тонуса матки. КТГ плода было записано в 

<

данные изъяты> показатели были в норме. В 

<

данные изъяты> она планировала повторить КТГ, заглядывала в палату к потерпевшей, ФИО4 №1 спала, она не стала ее будить. Из истории болезни Д. было видно, что пациентке был введен препедил гель, и дана таблетка мефипристона. Около 

<

данные изъяты> *** ее позвала акушерка проводившая КТГ и пояснила, что сердцебиение плода у Д. отсутствует. Она посмотрела Д. на кресле, при этом голова плода была прижата ко входу в малый таз, но еще не была в родовых путях, что свидетельствовало о том, что роды еще не начались, установила, что ребенок погиб, о чем она сообщила заведующей М.. Гибель плода произошла из-за преждевременной отслойки плаценты, в связи с тем, что отслойка плаценты была по закрытому типу (без наружного кровотечения), что диагностировать до гибели плода практически не возможно, а учитывая, что плацента у Д. расположена по задней стенке матки, это создало дополнительные затруднения для диагностики даже с использованием УЗИ. По протоколу, первородящим женщинам начальным препаратом прединдукции является «Мифепристон», затем вводится препедил-гель. 

- показания свидетеля Ф. в судебном заседании, из которых следует, что она работает в должности врача акушер – гинеколога, Д. наблюдалась у нее во время беременности, во время наблюдения исполняла все назначения, серьезных изменений в её здоровье и здоровье плода не было. На 34 недели беременности в Перинатальном центре .... ФИО4 №1 выставлен диагноз «Многоводье», ей было рекомендовано лечение в .... с переводом в Перинатальный центр. Д. приходила к ней на прием в ***, жаловалась на тянущие боли внизу живота, в связи с чем, она дала Д. направление на госпитализацию в роддом. В период времени с *** до *** ФИО4 №1 в роддом не прибыла. *** она самостоятельно вызвала ФИО4 №1 и отобрала объяснение, в котором ФИО4 №1 написала, что не легла на госпиталицию по семейным обстоятельствам. *** она предложила ФИО4 №1 госпитализацию в перинатальный центр ...., отчего Д. отказалась. Тогда *** она госпитализировала ФИО4 №1 в роддом ..... На консультацию к гематологу Д. не направлялась, так не было показаний. 

- показания свидетеля Ф. в судебном заседании, из которых следует, что он работает главным врачом КГБУЗ «Каменская ЦРБ». *** от заведующей отделением М. поступило сообщение о том, что в утреннее время пациентка их отделения ФИО4 №1 родоразрешена мертвым ребенком. По данному случаю производился клинический разбор. В ходе разбора выявлены замечания, в том числе об отсутствии подробного динамического наблюдения за состоянием женщины после начала подготовки к родам; в истории родов (в записи лечащего врача от ***) отсутствие обоснования решения об индукции родов медикаметозным методом (простагландин Е2 гель) с оценкой показаний и противопоказаний, условий проведения. Для индукции родов не было показаний; не соблюдена схема подготовки шейки матки к родам, т.е. ФИО1 *** назначила Препидил гель, в дневное время таблетку Мифепестона, однако у первородящих женщин рекомендуется начинать подготовку шейки матки путем применения мифепистона, при недостаточной эффективности можно проложить преиндукцию с помощью простагландина.

В записях лечащего врача, в истории родов отсутствуют данные о непрерывном мониторинге сократительной активности матки и состояния плода после применения *** препарата «Препидил гель», отсутствует интерпретация изменений результатов КТГ от *** в 10.00 (6 из 8 параметров в норме). После применения «Препедил геля» в нарушения порядка оказания медицинской помощи не проведено: оценка состояния плода, оценка зрелости шейки матки, контроль состояния зрелости плода во время индукции. Для проведения постоянного мониторинга, аппаратов для проведения КТГ в отделении достаточно. Считает, что *** или утром *** необходимо было изменить тактику ведения и родоразрешить потерпевшую оперативным путем. 

- показания свидетеля М., данные в ходе предварительного расследования (т. №), из которых следует, что с *** по *** она находилась на дородовой госпитализации, с ней в палате находились девочка по имени О., которая сказала, что к ней применили препидил-гель. В течение всего дня О. жаловалась на боль внизу живота, периодически ходила на пост, медицинская сестра заходила в палату и спрашивала, начались ли у О. схватки, боли продолжались, ночью О. уснула, утром пожаловалась, что чувствует себя плохо и ушла на пост. Через пару часов она услышала, что О. родоразрешили мертвым плодом. 

- показания свидетеля З., данные в ходе предварительного расследования (т. №), из которых следует, что с *** по *** она находилась в акушерском отделении, с ней в палате находилась Д., которая жаловалась, как у нее сильно болит живот, рассказывала, что утром ей поставили препедил-гель для вызывания родов. К ней периодически заходил медицинский персонал и спрашивал о ее состоянии здоровья, и о том, не учащаются ли схватки. Она поясняла, что боль не утихает. На следующий день, после утреннего обхода, ей стало известно от Д., что той дали таблетку для вызывания родов. Позже ей стало известно, что О. сделали кесарево сечение, ребенок умер. 

- показания свидетеля Х., данные в ходе предварительного расследования (т. №), из которых следует, что с *** по *** она находилась в акушерском отделении, к ней препедил гель не применялся; 

- показания свидетеля М., данные в ходе предварительного расследования (т. №), из которых следует, что она работает в должности начальника отдела организации контроля и надзора в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по ..... В *** года ими была проведена внеплановая документарная проверка по вопросу некачественного оказания медицинской помощи пациентке ФИО4 №1 По итогам проверки был составлен акт, была выявлена ненадлежащая оценка состояния здоровья ФИО4 №1 и плода до начала подготовки шейки матки и родовозбуждения, в записях лечащего врача в истории родов: отсутствует оценка соответствия размеров плода и таза женщины 11.05.2016г. до назначения препарата «Препидил»; отсутствуют данные о непрерывном мониторинге сократительной активности матки и состояния плода после применения *** препарата «Препидил», отсутствует интерпретация изменений результатов КТГ от *** 10.00 (6 из 8 параметров в норме). Кроме того *** при применении лекарственного препарата «Препидил» не проведено: оценка состояния плода (УЗИ+доплерометрия, нестрессовый тест); оценка зрелости шейки матки по шкале Bischop; контроль состояния плода во время индукции (20 мин./час). *** у ФИО4 №1 не было показаний для родоразрешения, в том числе не было показаний для применения данного препарата. Пациентка была осмотрена врачом только *** в 19.15, несмотря на то, что с 10.00 час. *** её беспокоили ноющие боли внизу живота); 

- показания свидетеля Ч., данные в ходе предварительного расследования (№), из которых следует, что она дала показания аналогичные показаниям свидетеля М.; 

- показания свидетеля К., данные в ходе предварительного расследования (№), из которых следует, что она работает в КГБУЗ «АКПБ № 2» врачом психиатром дневного стационара. *** к ней самостоятельно обратилась ФИО1 с жалобами на ухудшение психического состояния. В ходе осмотра были выявлены симптомы психического расстройства депрессивного характера, которые вызвали временная нетрудоспособность. ФИО1 назначено лечение и выдан лист нетрудоспособности. В период с *** по *** ФИО1 проходила курс лечения в дневном стационаре; 

- показания свидетеля Л., данные в ходе предварительного расследования (т. 2 л.д. 97-99), из которых следует, что она работает в должности акушерки в родовом зале. Она видела в отделении ФИО4 №1, проводила ей запись КТГ, состояние плода было удовлетворительным, каких либо жалоб от ФИО4 №1 в ее смену не поступало. Позже ей стало известно, что ФИО4 №1 провели экстренное кесарево сечение, и что у нее произошла внутриутробная гибель плода; 

- показания свидетеля Г., данные в ходе предварительного расследования (т. №), из которых следует, что в *** она находилась на сохранении в акушерском отделении «Каменская ЦРБ». В тот период в отделении лежала ФИО4 №1, которой, как ей известно, вводили специальный гель и давали таблетки, чтобы она родила. Она видела, что ФИО4 №1 мучалась от боли, держалась за нижнюю часть живота, но никто из врачей помощи ей не оказывал. Позже ей стало известно, что Д. перенесла кесарево сечение и у нее извлекли мертвого ребенка; 

- показания свидетеля К., данные в ходе предварительного расследования (№), из которых следует, что она находилась на сохранении в акушерском отделении, с ней с *** лежала в палате Д. Жалоб со стороны Д. на самочувствие не было. Она уехала на выходные домой. *** она увидела в коридоре Д., стоявшую около кабинета УЗИ, которая ей пояснила, что ей ввели гель, а потом назначили еще таблетки, чтобы она родила, и в этой связи у нее погиб ребенок, она несколько раз обращалась за помощью к врачам, но ей помощи никто не оказал, а просто отправили спать. 

Также судом были исследованы письменные доказательства:

- заявление Д. (т. №), из которого следует, что он просит привлечь к уголовной ответственности лиц, которые в период с *** по *** причинили тяжкий вред здоровью ФИО4 №1; 

- клинический протокол «Подготовка шейки матки и родам и родовозбужение (т.1 л.д.146-161); 

- акт № внеплановой целевой проверки качества и безопасности медицинской деятельности при проведении ведомственного контроля (№);

- приказы о приеме на работу и перемещении ФИО1 по различным должностям ( №);

- приказы о приеме на работу и переводе других работников (т.№);

- должностные инструкции врача – акушера - гинеколога (т.№);

- должностные инструкции акушерки ( т.№), врача – ультразвуковой диагностики (л.д.№), врача – анестезиолога реаниматолога (л.д. т.№), медицинской сестры ( №); 

- протокол осмотра предметов (№); 

- разрешение на применение новой медицинской технологии от *** (№);

- заключение эксперта № (№), из которого следует, что смерть младенца мужского пола наступила внутриутробно в интранатальный период при явлениях острой асфиксии плода с признаками доноше нности при первых срочных родах путем кесарева сечения.

Непосредственной причиной внутриутробной гибели плода явилась гипоксия, вероятно вследствие тугого плотного обвитая пуповины вокруг шеи и туловища плода (по клиническим данным) и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты; 

- заключение эксперта № от *** (№), из которого следует, что в период патронажа в женской консультации КГБУЗ «Каменская ЦРБ» ФИО4 №1 обоснованно была отнесена к категории беременных с высокой долей риска по невынашиванию, вероятности родового кровотечения и развитию фетоплацентарной недостаточности, вплоть до гестоза, на предупреждение чего и было направлено проводившееся медикаментозное лечение в амбулаторных и стационарных условиях.

По мнению экспертной комиссии, наблюдение, обследование и лечение ФИО4 №1 в женской консультации КГБУЗ «Каменская ЦРБ» осуществлялись правильно, в достаточно полном объёме, согласно стандартам обследования беременных, регламентируемым Приказом М3 РФ «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от ***г. №н.

Судя по данным представленных медицинских документов, при поступлении ФИО4 №1 *** года в родильный дом КГБУЗ установленный диагноз «Беременность 39 недель. Дозревающая шейка матки. Многоводие умеренное. НЦД. Хронический пиелонефрит. Нефропексия» был правильным.

Составленный план ведения родов через естественные пути, профилактика кровотечения и гипоксии плода с контролем его внутриутробного состояния методом кардиотокографии (КТГ) соответствовал выставленному клиническому диагнозу.

Однако в дальнейшем, 11 и ***, проведение медицинских манипуляций, направленных на искусственное форсирование родовой деятельности у ФИО4 №1 (применение препидил геля и мифепристона), по мнению экспертной комиссии, было преждевременным и неоправданным в силу сложившейся к этому времени акушерской ситуации при сроке беременности 40 недель (без тенденции к перенашиванию), незрелой шейки матки, целом плодном пузыре и достаточно высоко находящейся головки плода («... головка занимает верхний край лона...»).

Вместе с этим, начало и весь период проведения родовозбуждения осуществлялись без соответствующей оценки состояния плода, зрелости шейки матки в баллах, систематических осмотров беременной лечащим, врачом с последующей передачей сведений о проводимой индукции родовой деятельности ФИО4 №1 дежурному врачу в конце рабочего дня ***, с целью особого контроля за состоянием беременной и её плода.

Как следует из представленных медицинских документов, внутриутробная смерть ребёнка у ФИО4 №1 наступила вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, приведшей к нарушению маточно-плацентарного кровообращения с развитием асфиксии и необратимых функциональных изменений плода.

Диагностика этого осложнения основывается, в первую очередь, на выявлении кровянистых выделений из половых путей, а также на повышении тонуса и изменении формы матки, боли в животе, в комплексе с признаками прогрессирующей кислородной недостаточности плода.

Внутриутробная асфиксия, как правило, начинается с нарушения сердечной деятельности плода, которая проявляется в изменениях частоты, ритма и звучности сердечных тонов. Для того, чтобы уловить все тонкости изменения характера сердечной деятельности плода, предшествующие наступлению асфиксии, в акушерской практике применяют метод кардиотокографии. Постоянный контроль за сердечной деятельностью плода с началом родовой деятельности и до рождения позволяет диагностировать угрозу внутриутробной асфиксии, проводить её лечение, а при асфиксии, не поддающейся терапевтическим воздействиям и наличии акушерских условий, проводить срочное родоразрешение, включая и кесарево сечение.

В данном случае последнее проведение кардиотокографии ФИО4 №1 (до диагностики антенатальной смерти плода) было проведено в 16 часов 14 минут, ***, результаты которого были в пределах нормы.

В связи с отсутствием записей в медицинских документах о состоянии ФИО4 №1 с 19 час. 15 мин. *** до 7 час.20 мин. ***, точно установить начало клинических проявлений гипоксии плода невозможно.

В данном случае причина смерти ребенка была диагностирована только при проведении *** операции кесарево сечение и окончательно установлена при патологоанатомическом исследовании трупа.

Таким образом, экспертная комиссия констатирует, что в течение 12-ти часов (до антенатальной смерти плода) должного объективного контроля за внутриутробным состоянием ребенка ФИО4 №1, не проводилось.

В связи с этим, по имеющимся сведениям, установить время начала отслойки плаценты, динамику и характер развития внутриутробной асфиксии плода, не представляется возможным. По этой же причине определить какую тактику для спасения ребенка должны были избрать врачи в данной акушерской ситуации (вести роды консервативно, либо принять меры к их ускорению, либо экстренно закончить кесаревым сечением и в какой именно момент) невозможно.

Экспертная комиссия считает необходимым указать, что развитие у ФИО4 №1 преждевременного отделения плаценты от стенки матки, по так называемому «закрытому типу», без кровотечения из половых путей, значительно затрудняло диагностику отслойки плаценты, а следовательно, проведение оперативного родоразрешения до наступления внутриутробной смерти плода.

Вместе с этим, даже при своевременном абдоминальном родоразрешении, полностью гарантировать рождение живого ребенка в данном случае нельзя, из-за возможно стремительного развития у ФИО4 №1 преждевременного отделения плаценты от стенки матки на фоне имевшейся у неё хронической фетоплацентарной недостаточности в сочетании с экстрагенитальными заболеваниями.

Таким образом, неблагоприятный исход беременности ФИО4 №1 с внутриутробной смертью её ребёнка в данном случае связан с необоснованным назначением ей медикаментозной индукции родовой деятельности, ведущей к дискоординации сократительной функции матки, а также имевшимся у беременной отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, в совокупности приведших к одному из самых опасных (и в данном случае трудно диагностируемого) осложнения - преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Тяжесть вреда здоровью ФИО4 №1, причиненного дефектами оказания медицинской помощи с внутриутробной смертью её ребенка, не устанавливается на основании п.п. 24, 25 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от *** №н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»; в соответствии с п. 3 «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от *** № (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, №, ст. 4308), в которых указано, что ухудшение состояния здоровья человека должно быть обусловлено дефектом оказания медицинской помощи, а если оно вызвано характером и тяжестью заболеваний, то не рассматривается как причинение вреда здоровью (т. №);

- заключение эксперта № от *** (л.д.№), из которого следует, что у ФИО4 №1 протекала на фоне компенсированной фетоплацентарной недостаточности, ретенционного образования правого яичника и гипотиреоза беременности, а также экстрагенитальных заболеваний: нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу, кисты щитовидной железы, хронического пиелонефрита (ремиссия) и нефропексии справа (***

В период наблюдения ФИО4 №1 в женской консультации КГБУЗ «Каменская ЦРБ», женщине правильно и по показаниям, в соответствии со стандартами обследования беременных проводилось обследование, назначалось, и она получала соответствующее лечение, в том числе стационарное (с ***.) в акушерском отделении КГБУЗ «Каменская ЦРБ».

При этом судебно-медицинская экспертная комиссия отмечает, что ФИО4 №1 отказалась от рекомендованной ей в период наблюдения дородовой госпитализации в КГБУЗ «Клинический перинатальный центр ....» ***.

При поступлении ФИО4 №1 *** в дородовое отделение КГБУЗ «Каменская ЦРБ», ей правильно был установлен срок беременности (39 недель), а также своевременно и верно определены осложнения беременности (умеренное многоводие, компенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного кровообращения IA степени).

На основании отсутствия каких-либо показаний (как абсолютных, так и относительных) со стороны беременной женщины и ее плода к оперативному родоразрешению («кесареву сечению») на момент поступлении ФИО4 №1 в КГБУЗ «Каменская ЦРБ», ***. ей правильно был составлен план ведения родов через естественные родовые пути.

Исходя из данных представленных медицинских документов, в период нахождения ФИО4 №1 в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» с *** состояние женщины и плода (в том числе, по результатам кардиотокографии) было удовлетворительным. При влагалищном исследовании ФИО4 №1 ***. в КГБУЗ «Каменская ЦРБ», у женщины была правильно диагностирована недостаточно зрелая шейка матки. Для стимуляции созревания шейки матки женщине интрацервикально (в полость цервикального канала) был введен препарат «препедил-гель», а ***. ей был назначен, и она получала препарат «мифепристон».

Согласно данным клинического протокола, целью подготовки шейки матки к родам и дальнейшей родостимуляции является предотвращения неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути в тех ситуациях, когда ожидание начала самостоятельной родовой деятельности представляет более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.

Поэтому решение вопроса о начале родовозбуждения должно быть обосновано наличием определенных показаний либо со стороны беременной (тенденция к перенашиванию или переношенная беременность; преждевременное излитие околоплодных вод при доношенном сроке беременности; изосенсибилизация крови матери и плода; внутриутробная гибель плода; тяжелые формы гестоза, сахарного диабета; заболевания сердечно-сосудистой системы и др.), либо плода (внутриутробная гибель, анэнцефалия и другие пороки его развития). При этом сам процесс индукции родовой деятельности должен осуществляться под постоянным контролем врача.

На основании вышеизложенного, учитывая удовлетворительное состояние ФИО4 №1 и ее плода, а также отсутствие у женщины тенденции к перенашиванию (срок беременности 40 недель), судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что каких- либо показаний к назначению мероприятий, направленных на созревание шейки матки и родовозбуждение ФИО4 №1 не было.

Исходя из данных клинического протокола, медикаментозные методы подготовки шейки матки к родам и родовозбуждение включают в себя, в том числе применение простагландина Е2 («препидил-гель»), антигестагена («мифепристон»). При этом в случаях недостаточно зрелой шейки матки у первородящих женщин рекомендуется начинать родоподготовку с мифепристона, который не повышает тонус матки, и только при недостаточной эффективности стимуляции, её можно продолжить с помощью препидил-геля. Это связано с тем, что препидил-гель повышает тонус матки и его применение может привести к развитию дискоординации сократительной функции, тетанических сокращений матки, отслойке плаценты, разрыву матки, преждевременному вскрытию плодного пузыря, эмболии околоплодными водами. Именно поэтому при использовании препидил-геля (непосредственно внутрь шейки матки) следует постоянно контролировать процесс созревания шейки матки (преиндукции), состояние плода и сократительную активность матки, т.е. проводить постоянное врачебное мониторирование (наблюдение).

На основании вышеизложенного, судебно-медицинская экспертная комиссия указывает, что в данном случае был нарушен протокол проведения преиндукции, а именно ФИО4 №1 в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» подготовка шейки матки препидил-гелем проводилась до назначения мифепристона.

При этом экспертная комиссия считает необходимым отметить, что в представленных медицинских документах отсутствуют данные, свидетельствующие о медицинском наблюдении ФИО4 №1 в период времени с момента назначения «препидил- геля» до 1915 часов ***

Согласно результатам кардиотокографии в 1614 часов *** у плода ФИО4 №1 наблюдалась отрицательная динамика его состояния (увеличение базального ритма частоты сокращений сердца, исчезновение акселераций).

В свою очередь, при осмотре ФИО4 №1 в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» в ***, у женщины был правильно установлен патологический прелиминарный период (жалобы на ноющие боли внизу живота после введения препидил-геля с *** и отсутствие сна ночью).

На основании вышеизложенного, учитывая ухудшение состояния матери (развитие патологического прелиминарного периода) и данные кардиотокографии плода, экспертная комиссия считает, что у Д. *** были относительные показания для изменения выжидательной тактики родов на оперативное родоразрешение («кесарево сечение»).

По данным истории родов, в ***. у плода ФИО4 №1 было установлено отсутствие сердцебиения, в связи с чем, женщина была переведена в родильный блок КГБУЗ «Каменская ЦРБ». При этом с 08°° часов у женщины было установлено значительное ухудшение состояния (резкие боли, слабость, головокружение, выраженная бледность кожного покрова, артериальное давление 80/50мм.рт.ст., пульс 120 в минуту, гипертонус матки).

На основании вышеизложенного, ФИО4 №1 в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» была установлена преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты по закрытому типу с антенатальной гибелью плода и развитием у женщины геморрагического шока.

В связи с этим, ФИО4 №1 в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» технически правильно, по экстренным показаниям, но несвоевременно (только после гибели плода) было проведено «кесарево сечение» (с ***), в результате которого был извлечен мертвый мальчик.

При этом экспертная комиссия считает необходимым отметить, что ввиду отсутствия записей в медицинских документах о состоянии ФИО4 №1 и ее плода в период времени с *** ***, точно установить начало клинических проявлений гипоксии плода не представляется возможным.

При патолого-анатомическом исследовании плода ФИО4 №1 были определены окружность головки (39см) и грудной клетки (31см), рост (52см) и вес (3100г), обнаружены обильное наложение сыровидной смазки в складках кожи, выстояние ногтевых пластин за уровень подушечек пальцев кистей и стоп, опущенные в мошонку яички. На основании обнаруженных при патолого-анатомическом исследовании плода морфологических признаков и учитывая срок беременности женщины 40 недель (срок внутриутробного развития плода), судебно-медицинская экспертная комиссия указывает, что ребенок ФИО4 №1 был доношенный и зрелый.

При этом экспертная комиссия отмечает, что каких-либо пороков развития, врожденных уродств, а также заболеваний, несовместимых с жизнью плода вне утробы матери как в период наблюдения женщины, так и при патологоанатомическом исследовании мертворожденного младенца обнаружено не было, что в сочетании с доношенностью и зрелостью свидетельствует о жизнеспособности ребенка ФИО4 №1

При патолого-анатомическом исследовании плода ФИО4 №1 были выявлены общеасфиктические признаки (признаки быстро наступившей смерти) в виде полнокровия внутренних органов, жидкого состояния крови, мелких очаговых и петехиальных кровоизлияний в мягкие ткани волосистой части головы и лица, множественных гипоксических мелкоочаговых кровоизлияний под мягкую мозговую оболочку, капсулу вилочковой железы, эпикард и легочную плевру (пятна Тардье), в результате микроскопического исследования легких были обнаружены субтотальные первичные ателектазы легких с мелкоочаговыми гипоксическими кровоизлияниями и очагами острой альвеолярной эмфиземы, расправленных бронхиол и мелких бронхов.

На основании вышеизложенного, и учитывая данные истории родов №, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что причиной смерти ребенка ФИО4 №1 явилась интранатальная асфиксия в результате острой внутриутробной гипоксии плода вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

По мнению судебно-медицинской экспертной комиссии, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у ФИО4 №1 в КГБУЗ «Каменская ЦРБ»возникла вследствие дискоординации сократительной функции матки из-за необоснованного и неправильного проведения женщине медикаментозной подготовки шейки матки к родам и стимуляции родовой деятельности. Этот вывод, в том числе подтверждается и отсутствием в медицинских документах каких-либо указаний на иные причины развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты у ФИО4 №1

При этом отсутствие непрерывного мониторинга за состоянием здоровья женщины и ее плода в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» (медицинского наблюдения) не позволило своевременно диагностировать страдание плода и матери, и в дальнейшем оказать ФИО4 №1 необходимую медицинскую помощь, в том числе, своевременно провести «кесарево сечение».

На основании вышеизложенного судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что между действиями врачей КГБУЗ «Каменская ЦРБ» и внутриутробной гибелью плода ФИО4 №1 имеется причинно-следственная связь. В связи с этим, ФИО4 №1 был причинен тяжкий вред здоровью по признаку прерывания беременности (п.п. 25, 6.7 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №н от 24.04.2008г.).

- протокол осмотра предметов (№), из которого следует, что осмотрены амбулаторная и индивидуальная карты ФИО4 №1, диспансерной карты беременной женщины, медицинской карты КГБУЗ «Краевая клиническая больница», истории родов ФИО4 №1

Таким образом, обвинение в причастности ФИО1 к совершению инкриминируемого ей преступления основывалось на приведенных выше показаниях потерпевшей, свидетелей и заключении судебно-медицинской экспертизы № от *** (л.д.№).

Однако, в ходе судебного заседания (***) потерпевшей представлены письменный осмотр гематолога от *** и исследование системы гемостаза от *** (т. №), из которых следует, что у потерпевшей ФИО4 №1 установлен диагноз - тромбофилия, обусловленная гетерозиготной мутацией в гене FV (Лейден), носитель гетерозиготного полиморфизма в генах MTHFR, RAI-1. 

С учетом новых сведений о наличии у потерпевшей заболевания, о котором не было известно в ходе предварительного расследования и проведении по делу экспертного исследования №, в судебном заседании назначена и проведена дополнительная комиссионная судебная медицинская экспертиза № –ДОП /2018 г. от ***, из которой следует, что в соответствии с данными литературы, выявление у пациентов гетерозиготной мутации в генах FV (Лейден), MTHFR, RAI-1 свидетельствует о наличии у них наследственных нарушений в системе гемостаза в виде предрасположенности к тромбообразованию. Вероятность клинического проявления тромбофилии (развития сосудистых тромбозов) значительно увеличивается в период беременности и может сопровождаться внезапным развитием отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробной гибелью плода, мертворождением в третьем триместре и др. При этом следует отметить, что среди наследственных тромбофилий именно мутация фактора V (Лейден) считается одной из самых распространенных причин развития тромботических осложнений и прерывания беременности. Поэтому во избежание развития акушерских потерь, современные подходы к ведению беременности, отягощенной сочетанием врожденной тромбофилии и осложненным течением родов, подразумевают проведение оперативного родоразрешения («кесарево сечение»).(ответ на вопрос №, частичный ответ на вопросы №№)

Согласно данным представленных материалов дела, за время наблюдения ФИО4 №1 в период первой беременности в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» каких-либо симптомов тромбофилии у неё выявлено не было.

В свою очередь, обследование беременных женщин на генетические мутации свертывания крови назначается при возникновении клинических симптомов тромбофилии (тромбозов), а также при наличии в анамнезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, невынашивания беременности, внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, синдрома задержки роста плода, тромбозов на фоне приема пероральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии и др.

Учитывая отсутствие клинических симптомов тромбофилии у ФИО4 №1 в период первой беременности, а также каких-либо специальных сведений в анамнезе, экспертная комиссия отмечает, что в соответствии со стандартами обследования беременных каких-либо показаний для проведения исследований на генетические мутации свертывания крови у женщины в этот период не было. Таким образом, экспертная комиссия указывает, что выявленная у Д. в период второй беременности гетерозиготная мутация в генах FV Лейден MTHFR.RAI-1 является наследственной. Это свидетельствует о наличии у женщины временной предрасположенности к тромбозу сосудов, в том числе и в период первой беременности. (ответ на вопросы №№, 5, частичный ответ на вопросы №№, 4)

При производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы (№ от ***.) были выявлены недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи Д.О. в КГБУЗ «Каменская ЦРБ», выразившиеся в необоснованном проведении мероприятий, направленных на созревание шейки матки и родовозбуждение женщины, несоблюдении клинического протокола подготовки шейки матки к родам и родовозбуж-дения для первородящих и отсутствии должного медицинского наблюдения женщины. Также не было принято во внимание наличие относительных показаний у Д. для изменения выжидательной тактики родов на оперативное родоразрешение («кесарево сечение») с 19 15 часов ***, обусловленных отрицательной динамикой состояния женщины и её плода. 

На основании вышеизложенного, судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у Д. (с внутриутробной гибелью плода) могла возникнуть как вследствие дискоординации сократительной функции матки из-за необоснованного и неправильного проведения женщине медикаментозной подготовки шейки матки к родам и стимуляции родовой деятельности в КГБУЗ «Каменская ЦРБ», так и в результате имеющейся у женщины врожденной тромбофилии, обусловленной гетерозиготной мутацией в генах FV (Лейден), MTHFR, RAI-1.

При этом следует отметить, что в представленных для производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы (№ от 21.04.2017г.) материалах дела отсутствовали какие-либо сведения о наличии у Д. врожденной патологии (тромбофилии).(ответ на вопросы №№ частичный ответ на вопросы №№)

В соответствии с п.п. 6.7. Приказа Минздравсоцразвития РФ № н от *** для определения тяжкого вреда здоровью по признаку прерывания беременности необходимо установить его прямую причинно-следственную связь с причиненным вредом здоровью. При этом прерывание беременности не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью. 

В данном случае отсутствуют возможности судебно-медицинского установления конкретной причины отслойки нормально расположенной плаценты (в результате недостатков оказания медицинской помощи или в результате наличия врожденной патологии), что не позволяет судебно-медицинской экспертной комиссии установить прямую причинно-следственную связь между действиями врачей КГБУЗ «Каменская ЦРБ» и внутриутробной гибелью плода Д. 

В связи с этим, согласно п.24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №н от 24.04.2008г., данное ухудшение состояния здоровья Д. не может рассматриваться как причинение вреда здоровью. При этом решение вопроса о персональной ответственности медицинского персонала КГБУЗ «Каменская ЦРБ» находится вне компетенции судебно-медицинской экспертизы. (ответ на вопросы №№, 18, 19). 

Эксперт Ф. в судебном заседании пояснил, что он участвовал в проведении первоначальной и дополнительной экспертиз, выявленное в ходе второй беременности у потерпевшей Д. заболевание тромбофилия, является наследственным, может протекать как симтомно, так и бессимптомно. В настоящее время указное заболевании стало встречаться у пациентов очень часто, в период беременности, и приводит к таким осложнениям, как преждевременная отслойка плаценты. Постоянный мониторинг потерпевшей в больнице позволил бы увидеть ухудшение состояние плода. По результатам КТК в 16.14 час. *** у плода прослеживалась отрицательная динамика, но показаний к кесареву сечению на тот момент не имелось. Каких либо противопоказаний для введения потерпевшей препаратов препедил гель, мефипристон, с учетом имеющего заболевания, не имелось. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у Д.О. могла возникнуть как вследствие дискоординации сократительной функции матки из-за необоснованного и неправильного проведения женщине медикаментозной подготовки шейки матки к родам и стимуляции родовой деятельности в КГБУЗ «Каменская ЦРБ», так и в результате имеющейся у женщины врожденной тромбофилии, обусловленной гетерозиготной мутацией в генах FV (Лейден), MTHFR, RAI-1. Отделить одно от другого не возможно. 

Эксперт Ф. в судебном заседании пояснила, что обнаруженное заболевание в ходе второй беременности у потерпевшей ФИО4 №1 тромбофилия является наследственным и определить его можно только сдав анализ крови. Наличие указанного заболевания у женщин приводит к отслойке нормально расположенной плаценты, к концу беременности риск отслойки плаценты резко возрастает, поскольку указанная форма Лейденской мутация является одной из тяжелых форм тромбофилии. Противопоказаний на применение Мефипристона и Припедил геля, при указанном заболевании потерпевшей не имеется. В основе указанного заболевания лежит тромбоз сосудов плаценты, что приводит к раннему отрыву от матки, и к удалению матки. Если бы в ходе первой беременности было выявлено указанное заболевание у потерпевшей, то врач бы сделал кесарево сечение в интересах плода и матери. Мониторинг плода может установить изменение поведение плода, поскольку он чувствует первым, что кислород не поступает, тахикордия, резкие движения, затем замедляется и сердцебиение исчезает. Однако, отслойка нормально расположенной плаценты может длиться от 2 секунд до 12 часов. У потерпевшей отслойка плаценты происходила по закрытому типу. При закрытом типе отслойке плаценты, без кровотечения из половых путей, пропитываются стенки матки, образуя гематому. И в этом случае кровь своим объемом заполняет матку и плоду не хватает воздуха. По закрытому типу отслойку плаценты не возможно определить, даже при УЗИ. По открытому типу отслойки начинается сразу кровотечение из матки, и есть реальная возможность спасти плод и мать. Даже при своевременном абдоминальном родоразрешении, полностью гарантировать рождение живого ребенка нельзя, если преждевременное отделение плаценты от стенки матки развивалось стремительно. Постоянный мониторинг необходим, если женщина находилась в родах, но потерпевшая ФИО4 №1 в родах не находилась. При наличии указанного заболевания у потерпевшей, тромб мог оторваться и после операции, мог и до родов просто от того, что пациентка резко встала. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у Д. (с внутриутробной гибелью плода) могла возникнуть как вследствие дискоординации сократительной функции матки из-за необоснованного и неправильного проведения женщине медикаментозной подготовки шейки матки к родам и стимуляции родовой деятельности в КГБУЗ «Каменская ЦРБ», так и в результате имеющейся у женщины врожденной тромбофилии, обусловленной гетерозиготной мутацией в генах FV (Лейден), MTHFR, RAI-1. 

Давая оценку исследованным доказательствам, мировой судья пришел к обоснованному выводу, что доказательства, приведенные в обвинительном заключении и представленные государственным обвинителем в судебном заседании, как каждое в отдельности, так и в совокупности не дают оснований для вывода о виновности подсудимой в совершении инкриминируемого ей деяния, поскольку они основаны на неполно исследованных обстоятельствах, без учета наличия у потерпевшей ФИО4 №1 заболевания тромбофилии, обусловленной гетерозиготной мутацией в генах FV (Лейден), MTHFR, RAI-1. 

Доводы апелляционного представления и жалобы потерпевшей сводятся к несогласию с данной судом оценкой представленных доказательств и являются несостоятельными.

Вопреки доводам представления и жалобы, что мировым судьей не дано оценки тем обстоятельствам, что не было оснований для применения препидил-геля и мифепристона потерпевшей ФИО4 №1 и, что введены они были с нарушением положений клинического протокола, мировой судья дал оценку данному обстоятельству, указав, что с учетом заключения №–доп/2018 г. от *** (т. 3 л.д. 179-214), указание в обвинении о нарушении подсудимой ФИО1 требований «Клинического протокола «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение» от 2012 года, суд не расценивает как повлекшие наступившие последствия, с чем суд апелляционной инстанции соглашается, поскольку, как следует из выводов данной экспертизы, для определения тяжкого вреда здоровью по признаку прерывания беременности необходимо установить его прямую причинно-следственную связь с причиненным вредом здоровью. При этом прерывание беременности не должно быть обусловлено индивидуальными особенностями организма женщины и плода (заболеваниями, патологическими состояниями), которые имелись до причинения вреда здоровью. И, поскольку конкретная причина отслойки плаценты не установлена, это не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между действиями врачей и внутриутробной гибелью плода ФИО4 №1, в связи с чем, данное ухудшение состояния здоровья Д. не может рассматриваться как причинение вреда здоровью.

Мировой судья обоснованно принял за основу заключение дополнительной комиссионной судебной экспертизы (л.д.№), поскольку оно проведено с учетом наличия у потерпевшей имеющегося заболевания. 

Оснований сомневаться в выводах дополнительной экспертизы мировой судья не усмотрел, чего также не усматривает суд апелляционной инстанции, поскольку экспертиза выполнена экспертами, каждый из которых имеет длительный стаж работы в качестве экспертов, ученые степени, определенные специальности и специальную подготовку, требующиеся для разрешения поставленных комиссии вопросов, все члены комиссии пришли к единому мнению. 

Доводы представления и жалобы об отсутствии в приговоре мирового судьи оценки тому обстоятельству, что после применения препаратов к потерпевшей, ФИО1 должна была обеспечить непрерывный мониторинг за состоянием здоровья Д. и её плода, также являются необоснованными, поскольку мировым судьей справедливо отмечено, что с 16 часов 00 минут *** ФИО1 трудовые функции в КГБУЗ «Каменская ЦРБ» не осуществляла, так как ее рабочий день был закончен, состояние ФИО5 в тот момент было удовлетворительное, в дальнейшем обязанность по мониторингу состояния ФИО4 №1 возлагалась на дежурного врача П., которая в соответствии со своими должностными обязанностями и должна была при изменении динамики состоянии здоровья потерпевшей и плода принимать меры к изменению тактики родоразрешения и проведению кесарева сечения. 

Все ходатайства государственного обвинителя, в том числе о проведении повторной судебно-медицинской экспертизы, дополнительных допросах свидетелей, мировым судьей рассмотрены с вынесением соответствующих обоснованных решений.

Судом апелляционной инстанции не могут быть приняты во внимание доводы представления о наличии оснований для отвода мирового судьи Вахрушевой О.А. при рассмотрении данного дела. Утверждение прокурора, что у Вахрушевой О.А., которая в *** родоразрешалась в Каменской ЦРБ, при этом врачом была ФИО1, могло сложиться стойкое убеждение о высоком профессионализме лечащего врача ФИО1 и как следствие формирование у судьи чувства благодарности за проделанную лечащим врачом работу, являются несостоятельными предположениями государственного обвинителя, поскольку отсутствуют какие-либо доказательства и основания полагать, что судья Вахрушева О.А. испытывает чувство благодарности к врачу ФИО1

Приведенные прокурором сведения при отсутствии обстоятельств, дающих основание полагать, что судья лично, прямо или косвенно, заинтересован в исходе данного дела, не является основанием для отвода или самоотвода. 

Более того, в ходе судебного заседания *** мировому судье Вахрушевой О.А. был заявлен отвод стороной защиты, который был разрешен в соответствии с требованиями ст. 65 УПК РФ.

Каких-либо сведений или суждений о своей необъективности, заинтересованности в исходе дела или предвзятом отношении к кому-либо из участников процесса, в ходе рассмотрения дела судом апелляционной инстанции не установлено.

Нарушений норм уголовно-процессуального закона мировым судьей при рассмотрении уголовного дела, как и принципов презумпции невиновности и состязательности сторон, влекущих отмену приговора, по делу не допущено; уголовное дело рассмотрено полно, всесторонне и объективно, с исследованием всех обстоятельств, имеющих значение для дела.

Мировой судья не ограничивал прав как стороны защиты, так и стороны обвинения по представлению и исследованию имеющихся доказательств. Из материалов дела видно, что обе стороны в судебном заседании активно пользовалась правами, предоставленными им законом, все заявленные ходатайства были разрешены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. Нарушения принципов состязательности и равноправия сторон, необоснованного отклонения заявленных ходатайств не установлено. 

Судебное следствие по делу проведено в соответствии с требованиями ст.ст. 273-291 УПК РФ. Все представленные сторонами доказательства судом исследованы, все заявленные в судебном заседании ходатайства рассмотрены и по ним судом приняты решения в установленном законом порядке. 

Соблюдая конституционное положение, закрепленное в ст. 49 Конституции РФ и в ст. 14 УК РФ, о необходимости толкования неустранимых сомнений в виновности подсудимого в его пользу, судом обоснованно постановлен оправдательный приговор.

Таким образом, оснований для отмены приговора и направления уголовного дела на новое судебное разбирательство по доводам, изложенным в апелляционном представлении прокурора и жалобе потерпевшей, суд апелляционной инстанции не находит.

Нарушений уголовно-процессуального закона, которые могут повлиять на правосудность оправдательного приговора в отношении ФИО1 не имеется.

Руководствуясь ст. ст. 389.13, 389.20, 389.33 УПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Приговор мирового судьи судебного участка №1 Каменского района Алтайского края от *** в отношении ФИО1 - оставить без изменения, апелляционное представление и.о.заместителя Каменского межрайонного прокурора Горбунова Я.Ю., апелляционную жалобу потерпевшей Д. - без удовлетворения.

Судья И.Г. Зыкова