Судья: А. Н. Лыткина дело № 22-11463/2019

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

19 декабря 2019 года город Кострома.

Костромской областной суд в составе председательствующего по делу судьи 

ФИО1, 

при секретаре К. А. Петровой,

с участием прокурора С. М. Зотовой,

осужденной ФИО2,

защитника – адвоката С. А. Голубенкова

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе защитника-адвоката С. А. Голубенкова

на приговор Галичского районного суда Костромской области от 27 сентября 2019 года, которым

ФИО2, родившаяся ДД.ММ.ГГГГ в 

<

адрес> Коми АССР, врач-эндокринлог амбулаторно-поликлинического приёма ОГБУЗ «Галичская окружная больница» Костромской области, не судимая,

осуждена по ч.2 ст. 109 УК РФ к ограничению свободы сроком на 1 год 3 месяца с установлением ограничений и обязанностей, предусмотренных ст.53 УК РФ: не выезжать за пределы Галичского муниципального района Костромской области; не изменять места жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы и являться в него на регистрацию один раз в месяц.

По делу начальником Управления Судебного департамента в Костромской области ФИО3 обжалуется также решение суда в части возмещения за счёт средств федерального бюджета процессуальных издержек в сумме 32 000 рублей, понесенных потерпевшей К. на выплату вознаграждения адвокату Л. ФИО5, представлявшей её в суде.

Доложив материалы дела, заслушав выступления осужденной и защитника поддержавших его жалобу, прокурора, возражавшую против удовлетворения этой жалобы и поддержавшей доводы апелляционной жалобы начальника Управления Судебного департамента в Костромской области, суд

У С Т А Н О В И Л :

приговором районного суда ФИО2 признана виновной в причинении смерти К-1 по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах.

После окончания Ярославской государственной медицинской академии в 2014 году, она, принятая на работу с 01 сентября этого же года врачом-эндокринологом амбулаторно-поликлинического приёма и по совместительству назначенная врачом-терапевтом ОГБУЗ «Галичская окружная больница» в г. Галиче Костромской области, осуществляла ночное дежурство с 15 на 16 октября 2017 года, руководя в это время работой приёмного отделения больницы.

Не обладая достаточными профессиональными знаниями и навыками чтения электрокардиограмм (ЭКГ) на предмет обнаружения у больных сердечно-сосудистых заболеваний, вследствие небрежного отношения к исполнению обязанностей дежурного врача, она взяла на себя ответственность самостоятельно расшифровать, представленную ей на проверку около 1 часа 10 минут 16 октября 2017 года фельдшером «скорой помощи» К-2, вернувшейся с вызова, электрокардиограмму жителя г. Галича К-1, ДД.ММ.ГГГГр.. 

В результате этого, она интерпретировала кардиограмму неверно, не заметив отмеченных признаков развившейся у него острой коронарной патологии, и не организовала из-за этого его экстренную эвакуацию в лечебное учреждение для своевременного проведения тромболической терапии, вследствие чего с 4 до 8 часов утра К-1 скончался у себя дома от острого инфаркта миокарда в донекротической стадии в области задней стенки левого желудочка, развившегося от ишемической болезни сердца, аортокоронаросклероза.

Не оспаривая все эти обстоятельства, вину по предъявленному обвинению она не признала, показывая о своём недостаточном образовании в сфере кардиологии, в отсутствии явных признаков инфаркта и плохом, по её мнению, качестве ЭКГ, в отсутствии достаточного опыта в расшифровке трудных кардиограмм, приведших в совокупности к этой ошибке в постановке диагноза, а также отмечая, что к должности врача-терапевта и связанному с этим ночному дежурству была допущена незаконно, не имея специального образования по этому направлению медицинской деятельности.

В этой связи защитник осужденной – адвокат С. А. Голубенков, анализируя в апелляционной жалобе выводы суда и исследованные по делу доказательства полагает, что её вина в инкриминированном деянии не доказана, поскольку в её обязанности по основной медицинской специальности оценка данных электрокардиограмм и дача заключения по результатам их расшифровки не входит.

Он отмечает, что на должность врача-терапевта по совместительству без специальной подготовки, как того требует квалификационная характеристика этой медицинской специальности, она была назначена незаконно, что прямо следует из материалов уголовного дела. В этой связи ей не могли инкриминироваться нарушение должностной инструкции и ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей врача-терапевта, поэтому субъектом преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, в данном случае она быть не может.

По мнению адвоката, ей также не может инкриминироваться нарушение требований приказов Минздрава РФ от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и от 01.07.2015 «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST ЭКГ», поскольку они, определяя порядок оказания специализированной кардиологической помощи, не адресованы врачу-эндокринологу амбулаторно-поликлинического отделения, коим она является.

Напротив снятие, оценка и расшифровка ЭКГ и оказание скорой специализированной медицинской помощи больным с указанным диагнозом входит в квалификационные характеристики и должностные обязанности фельдшера скорой помощи К-2, выезжавшей к К-1 на вызов, имевшей специальную аппаратуру системы «Тредекс» для электронной передачи снятой ЭКГ на консультацию дежурным кардиологам Костромской областной больницы в режиме реального времени, чем та не воспользовалась.

По состоянию на октябрь 2017 года, из-за невозможности организации дежурства врачей-кардиологов или врачей функциональной диагностики, в Галичской окружной больнице сложилась практика предоставления снятых за ночное дежурство ЭКГ на утреннюю планёрку, что не регламентировано какими-либо нормативно-правовыми актами. 

На основании всего этого защитник приходит к выводу, что значительная часть нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи К-1, обуславливалась имевшимися организационными дефектами, и, следовательно, не могла инкриминироваться его подзащитной.

Оценивая заключение комплексной судебной-медицинской экспертизы о причинах смерти потерпевшего вследствие совокупности нарушений, допущенных на всех этапах оказания ему медицинской помощи, приведших к несвоевременной диагностике острой коронарной патологии, повлекшей отсутствие его госпитализации и своевременного проведения тромболической терапии, защитник указывает на установленную экспертами косвенную причинно-следственную связь этих нарушений с наступлением неблагоприятного для него исхода. Поэтому, ссылаясь на правовые позиции Верховного Суда РФ в подобных ситуациях, он считает, что эти выводы не позволяют инкриминировать ФИО2 наступление последствий в виде смерти К-1, возникших в результате комплекса причин, часть из которых обусловлена действиями иного лица.

При таких обстоятельствах он считает невозможным вынесение в отношении неё обвинительного приговора, поэтому просит его отменить, а её оправдать.

В возражениях потерпевшая К. – мать умершего, и государственный обвинитель – заместитель Галичского межрайонного прокурора С. Ю. Шигарев, находя приговор законным и обоснованным, просят оставить его без изменений, а жалобу защитника без удовлетворения.

В апелляционной жалобе начальник Управления Судебного департамента в Костромской области ФИО3, действуя в интересах государства, просит отменить принятое судом по делу решение, в соответствии с которым, вопреки положениям ст. ст. 131, 132 УПК РФ, процессуальные издержки, понесённые потерпевшей К. на выплату вознаграждения своему представителю в сумме 32 000 рублей компенсированы за счёт средств федерального бюджета, тогда как они напрямую подлежали взысканию с осужденной.

Рассмотрев жалобы, проверив материалы дела, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Нарушений уголовного и уголовно-процессуального законов, влекущих безусловную отмену или изменение приговора, при расследовании уголовного дела и его рассмотрении в суде, не допущено. 

Судебное следствие по делу проведено полно, всесторонне и объективно, принцип состязательности сторон не нарушен. Сохраняя объективность и беспристрастность, суд создал сторонам достаточные условия для надлежащей реализации своих процессуальных прав.

Вопреки доводам защиты, вина ФИО2 в инкриминированном деянии установлена судом на основе непосредственно исследованных и подробно изложенных в приговоре доказательствах, представленных стороной обвинения, которым, в соответствии с требованиями ст. 88 УПК РФ, дана оценка с точки зрения их относимости, допустимости, достоверности. 

По убеждению суда апелляционной инстанции, в своей совокупности эти доказательства были и есть достаточными для постановления в отношении неё обвинительного приговора.

Все изложенные стороной защиты доводы, включая приведённые в апелляционной жалобе, были предметом исследования и оценки при рассмотрении уголовного дела по существу, и обоснованно судом отвергнуты. По своей сути они направлены на переоценку правильно установленных фактических обстоятельств уголовного дела. 

Верно установленные судом первой инстанции обстоятельства смерти К-1, приведённые в обвинении и подробно изложенные в приговоре, по делу никем не оспариваются.

Из материалов дела, медицинских документов, показаний самой осужденной и фельдшера К-2, а также других медицинских работников больницы, чьи показания подробно приведены в приговоре, следует, что в ту ночь в связи с плохим самочувствием К-1 сам вызвал себе скорую медицинскую помощь. Дома был один. Скорая выехала к нему в 00:33.

Прибыв на вызов в 00:37, К-2, ограничившись жалобами больного на тяжесть в эпигастрии, отрыжку воздухом, плохое самочувствие в течение часа, ошибочно диагностировала у него обострение хронического гастрита, провела обезболивающую терапию, в 00:53 сняла электрокардиограмму, и не обнаружив на ней патологии сердечной деятельности, по действовавшему тогда распоряжению главного врача, представила её для консультации дежурному врачу ФИО2. Мер к госпитализации К-1, от которой, по её словам, он отказался, К-2 не приняла.

Не заметив, в свою очередь, при чтении ЭКГ явных признаков острой сердечной патологии, не воспользовавшись чьей-либо помощью, осужденная дала заключение: «16.10.2017 1-30 Острой патологии не выявлено. Рекомендовано: контроль ЭКГ в поликлинику», вследствие чего решение о его госпитализации принято не было, и дальнейшее оказание медицинской помощи К-1 в ту ночь было прекращено.

Утром, на планёрке медицинского персонала, разбирая ночное дежурство, врач функциональной диагностики З. обнаружила на этой ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда, к нему срочно была направлена бригада скорой помощи, однако потерпевший был уже мёртв.

По заключению комплексной судебной медицинской экспертизы, смерть К-1 наступила между 4 и 8 часами утра 16 октября 2017 года от острого инфаркта миокарда в донекротической стадии в области задней стенки левого желудочка, развившегося от ишемической болезни сердца, аортокоронаросклероза.

В ходе оказания ему медицинской помощи медработником бригады скорой помощи и дежурным врачом, проводившим расшифровку ЭКГ, были нарушены положения Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированой медицинской помощи, Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утверждённых приказами Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н от 15.11.2012 № 918н и Стандарта специализированой медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы)», утверждённого приказом Минздрава РФ от 01.07.2015 № 404ан, выразившиеся в несвоевременной диагностике острой коронарной патологии, повлекшей отсутствие госпитализации больного и своевременного проведения тромоблической терапии.

Всё это, находится в косвенной причинно-следственной связи с его смертью, поскольку привело к нарушению тактики его ведения и лечения, и не дало возможности прервать патогенную цепь развития указанного заболевания, став одним из факторов неблагоприятного исхода (т.3 л.д. 57-62).

Как показал допрошенный на ряду с другими экспертами, участвовавшими в этой экспертизе, В. А. Рыбалки – врач-кардиолог, заведующий 1 кардиологическим отделением ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Е. Н. Королёва», несмотря на то, что в данном случае клинические признаки инфаркта в виде болей в эпигастрии, были нетипичными – могли указывать на заболевания желудочно-кишечного тракта, например, на язву, и неопытному специалисту только лишь по ним трудно определить наличие у больного инфаркта, однако электрокардиограмма была читабельна и однозначно на него указывала, поэтому больной подлежал немедленной госпитализации. Исход лечения мог быть разным, но в этом случае он имел бы шанс на выздоровление. 

(т. 4 л.д. 62-66)

По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ, под ненадлежащим исполнением виновным профессиональных обязанностей понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее предъявляемым к нему официальным требованиям или предписаниям, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).

Кроме того, не совершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Анализируя фактические обстоятельства уголовного дела, суд апелляционной инстанции полагает, что в данном случае, исполняя профессиональные обязанности дежурного врача, ФИО2, в силу своей неопытности и отсутствия достаточных специальных познаний, навыков и квалификации в области терапии и кардиологии, не имела права давать столь категоричное заключение о состоянии здоровья потерпевшего по результатам чтения его электрокардиограммы. 

Однако, зная всё это, отнеслась к своим обязанностям небрежно, самонадеянно взяла на себя эту ответственность и, как следствие, интерпретировала электрокардиограмму не верно, поэтому не дала фельдшеру скорой помощи распоряжение о его срочной госпитализации, что повлекло за собой прекращение оказания ему медицинской помощи, и в итоге его смерть, которую возможно было предотвратить, прояви она в этом определённую решительность, надлежащую осмотрительность и осторожность, что не отрицается и ею самой.

Косвенная же причинно-следственная связь между допущенными ФИО4 профессиональными нарушениями и наступившей смертью потерпевшего, на что обращает внимание сторона защиты, и на что указывается в заключении судебной медицинской экспертизы, в медицинском понимании, объясняется тем, что смерть была вызвана непосредственно его заболеванием, попытку прервать течение которого она не предприняла.

По мнению суда апелляционной инстанции, не могут быть признаны убедительными доводы защиты и не может быть признано оправдывающим её основанием то, что она, являясь по своей основной специальности и занимаемой должности врачом-эндокринологом, не могла быть назначена руководством больницы на должность врача-терапевта по совместительству без терапевтического образования и соответственно не должна была допускаться к самостоятельному ночному дежурству по этой специальности, предполагающей, в числе прочего, диагностику и оказание первичной медико-санитарной помощи кардиологическим больным, как того требуют 

- «Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н, согласно которому, врач-терапевт должен иметь высшее профессиональное образование по одной из специальностей "Лечебное дело", "Педиатрия" и послевузовское профессиональное образование (интернатура и (или) ординатура) по специальности "Терапия" или пройти профессиональную переподготовку при наличии послевузовского профессионального образования по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)", иметь сертификат специалиста по специальности "Терапия" без предъявления требований к стажу работы;

- должностная инструкция врача-терапевта ОГБУЗ «Галичская окружная больница», согласно которой на эту должность назначается лицо, имеющее высшее медицинское образование, прошедшее послевузовскую подготовку по специальности «Терапия» (т.1 л.д.199-201) 

- положение о работе приёмного отделения, согласно которому в ночное время им непосредственно руководит и осуществляет госпитализацию больных ответственный дежурный врач. Особо отмечено, что основной дежурный врач – терапевт (т. 1 л. д. 84-85); 

- Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утверждённый приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 № 918н, согласно которому врач-терапевт, оказывающий первичную медико-санитарную помощь таким больным, должен пройти повышение квалификации по специальности «кардиология» (пункт14).

От работы по этой специальности, и от ночного дежурства ФИО2 не отказалась, приняв тем самым на себя бремя добросовестного исполнения этих профессиональных обязанностей, с которыми не справилась, поэтому апелляционный суд считает, что её действия органами предварительного следствия и районным судом правильно квалифицированы по ч.2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При определении наиболее мягкой и справедливой меры наказания в виде ограничения свободы, суд в достаточной степени учёл характер и степень общественной опасности содеянного, все приведшие к этому обстоятельства, сведения о её личности, характеризующие только с положительной стороны, наличие двоих малолетних детей. 

Согласно копиям материалов её личного дела, она успешно справляется со своими обязанностями по прямой специальности, постоянно повышает свой квалификационный уровень, нареканий не имеет.

В этой связи суд обоснованно не применил к ней дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью, на чём настаивал государственный обвинитель.

Решение об этом подробно мотивировано и сомнений в своей законности не вызывает. 

Вместе с тем, на момент рассмотрения дела в апелляционной инстанции истек, установленный п. «а» ч.1 ст. 78 УК РФ срок давности уголовного преследования ФИО2 за вменённое деяние, и поэтому основанию приговор подлежит изменению, а она – освобождению от назначенного ей наказания.

Что касается доводов апелляционной жалобы начальника Управления Судебного департамента в Костромской области, то в данном случае принятое судьёй решение, выраженное в постановлении от 27 сентября 2019 года о возмещении за счёт государства процессуальных издержек потерпевшей на оплату услуг представителя и в приговоре об их обратном взыскании с осужденной в пользу федерального бюджета, то в данном случае оно противоречит требованиям ст. 131 и ст. 132 УПК РФ.

В соответствии с этими уголовно-процессуальными нормами процессуальные издержки подлежат взысканию с осужденного. За счёт федерального бюджета они возмещаются в перечисленных в ст. 132 УПК РФ случаях, а также при имущественной несостоятельности лица, с которого они должны быть взысканы. 

Кроме того, суд вправе освободить осужденного полностью или частично от уплаты процессуальных издержек, если это может существенно отразиться на материальном положении лиц, которые находятся на его иждивении

В данном случае оснований для освобождения ФИО2 от возмещения указанных процессуальных издержек суд не усмотрел, однако безосновательно постановил об их возмещении потерпевшей за счёт федерального бюджета, и возложил на осужденную обязанность возместить государству эти расходы.

Поскольку указанный недостаток устраним при апелляционном рассмотрении уголовного дела, суд апелляционной инстанции полагает возможным, удовлетворив эту жалобу, отменить постановление судьи и приговор этой части с принятием нового решения о взыскании этих процессуальных издержек в пользу потерпевшей с ФИО2.

На основании изложенного руководствуясь ст. 389.13, 389.20, 389.28, УПК РФ, суд

П О С Т А Н О В И Л :

приговор Галичского районного суда Костромской области от 27 сентября 2019 года в отношении ФИО2 изменить: на основании ст. 78 УК РФ освободить её от назначенного наказания по ч.2 ст. 109 УК РФ в связи истечением срока давности уголовного преследования;

постановление судьи Галичского районного суда Костромской области от 27 сентября 2019 года о возмещении потерпевшей К. за счёт федерального бюджета Российской Федерации через Управление Судебного департамента в Костромской области процессуальных издержек на оплату услуг её представителя – адвоката Л. ФИО5 в сумме 32 000 рублей, и этот же приговор, в части принятия решения о взыскании с ФИО2 в пользу федерального бюджета Российской Федерации эти процессуальных расходов, отменить;

взыскать с осужденной ФИО2 в пользу потерпевшей К. 32 000 (тридцать две тысячи) рублей в счёт возмещения процессуальных издержек, понесённых на оплату услуг её представителя – адвоката Л. ФИО5.

В остальном приговор Галичского районного суда Костромской области от 27 сентября 2019 года в отношении ФИО2 оставить без изменений, а жалобу её защитника – адвоката С. А. Голубенкова, – без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК РФ, во Второй кассационный суд общей юрисдикции через Галичский районный суд Костромской области.

Председательствующий ___________________