Дело № 2-1052/2023 

УИД 33RS0014-01-2023-000760-50

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

21 июля 2023 года

Муромский городской суд Владимирской области в составе 

председательствующего судьи

ФИО1 

при секретаре

ФИО2, 

с участием представителя истца - адвоката Орлова М.Е., третьих лиц, заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, - ФИО3, ФИО4, прокурора Юренковой А.С., 

рассмотрел в открытом судебном заседании в г. Муроме Владимирской области гражданское дело по иску ФИО5, ФИО3, ФИО4 к ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» о взыскании компенсации морального вреда, возмещении расходов на погребение,

установил:

ФИО5 обратилась в суд с иском к ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» о взыскании компенсации морального вреда в сумме 1 500 000 руб.

Определением суда от 18.04.2023 года к участию в деле в качестве третьего лица привлечен ФИО6

Определением суда от 29.06.2023 года к участию в деле в качестве третьих лиц, заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены Ленина С.В. и ФИО3

ФИО3 обратилась в суд с иском к ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» о взыскании компенсации морального вреда в сумме 1 500 000 руб., а также расходов на погребение в сумме 39 000 руб.

Ленина С.В. обратилась в суд с иском к ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» о взыскании компенсации морального вреда в сумме 1 500 000 руб.

Заявленные требования ФИО5 мотивированы тем, что истец находилась в зарегистрированном браке с ФИО7 В 2014 году у супруга ФИО7 было выявлено заболевание - новообразование предстательной железы, после чего для проведения хирургического лечения посредством операции по удалению данного новообразования он был направлен в ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер». Операцию по удалению злокачественного новообразования 09.02.2015 года проводил врач ФИО6 Выписан из больницы супруг был 16.03.2015 года в тяжелом состоянии. Дома он находился в период с 16 по 19 марта 2015 года под наблюдением врача-уролога ФИО8 В связи с ухудшением и без того тяжелого состояния и как впоследствии выяснилось протекания у супруга необратимых процессов, опасных для жизни и здоровья, 19.03.2015 года он был экстренно госпитализирован в ГБУЗ ВО «Муромская городская больница № 3», где был прооперирован и находился на лечении до 11 апреля 2015 года, где скончался. В ходе процессуальной проверки и последующего расследования уголовного дела СУ СК РФ по Владимирской области было установлено, что при проведении супругу 09.02.2015 года операции врачом ФИО6 была повреждена стенка прямой кишки, которая никакого отношения к заболеванию и цели операции не имела. Далее при нахождении в стационаре у ФИО7 развился перитонит, который впоследствии и послужил причиной его смерти. Перитонит врачом ФИО6 выявлен не был и соответственно не лечился. В рамках расследуемого уголовного дела проводились две комплексные судебно-медицинские экспертизы, согласно выводам которых были установлены дефекты оказания лечащим врачом ФИО6 медицинской помощи. В результате действий врача ФИО6 истица потеряла близкого человека - своего супруга. В связи со смертью супруга истцу причин существенный моральный вред, который выразился в переживаниях и тяжелых нравственных страданиях. Причиненный моральный вред истец оценивает в 1 500 000 руб.

Истец ФИО5, будучи надлежаще извещенной, в судебное заседание не явилась, просила рассмотреть дело в свое отсутствие, исковые требования поддержала в полном объеме.

Представитель истца адвокат Орлов М.Е. в судебном заседании исковые требования поддержал по изложенным основаниям.

Третье лицо с самостоятельными требованиями относительно предмета спора, ФИО3 в судебном заседании свои исковые требования поддержала, указала, что ФИО7 являлся ее отцом, в связи с чем его смертью ей был причинен моральный вред, выразившийся в нравственных страданиях, в потере близкого человека, который умер в результате дефектов оказания медицинской помощи врачом ФИО6, поскольку на момент его обращения за медицинской помощью отец не находился в состоянии, угрожающим его жизни и здоровью, что также установлено результатами проведенного предварительного расследования в рамках уголовного дела, выводами комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Кроме того, она понесла расходы в сумме 39 000 руб. за изготовление и установку памятника отцу.

Третье лицо с самостоятельными требованиями относительно предмета спора Ленина С.В. в судебном заседании свои исковые требования поддержала по аналогичным основаниям. Дополнительно указала, что вместе с родителями проживала до 1988 года. Впоследствии к родителям приезжала на праздники, а также общалась с ними по «скайпу».

Представитель ответчика ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» ФИО9, будучи надлежаще извещенной, в судебное заседание не явилась, просила рассмотреть дело в свое отсутствие, ранее в судебном заседании, а также письменных возражениях поясняла, что с исковыми требованиями о взыскании компенсации морального вреда в связи с гибелью ФИО7 в результате дефектов медицинской помощи, ответчик не согласен в полном объеме. Согласно повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизе от 10.06.2022 года № 11-22, причиной смерти ФИО7 явилось гнойное воспаление лапаротомной операционной раны, осложнившейся полиорганной недостаточностью. Достоверно установить причины гнойного воспаления лапаротомной раны у ФИО7 по представленным материалам не представляется возможным. Среди факторов, которые могут являться причиной гнойного воспаления лапаротомной операционной раны являются попадание высокоактивной инфекции, снижение защитных сил организма и их сочетание. При этом были выявлены дефекты качества медицинской помощи, которые не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО7 Полагает заключение экспертов ФГКУ «Судебно-Экспертного Центра Следственного комитета РФ» от 02.06.2021 года № 113/16-22/37/921-2 недопустимым доказательством, поскольку получено с нарушением закона, и не может быть положено в основу решения суда. 

За вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, отвечает юридическое лицо. ФИО6 не обжаловал постановление о прекращении уголовного преследования по не реабилитирующему основанию - в связи с давностью привлечения к уголовной ответственности, чем фактически согласился с тем, что ФИО7 причинил тяжкий вред. Сумму компенсации морального вреда считает чрезмерно завышенной.

Третье лицо ФИО6, будучи надлежаще извещенным, в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в свое отсутствие. Ранее в судебном заседании пояснял, что во время операции, проводимой ФИО7, произошло ранение прямой кишки. Дефект во время операции был выявлен и устранен. Кроме того, все проведенные экспертизы указывают на то, что никакой причинно-следственной связи между ранением прямой кишки и последующими осложнениями не было, кишка находится вне брюшной полости и ее ранение не может привести к развитию перитонита. В последующем произошло расхождение краев раны и инфицирование брюшной полости. На момент выписки ФИО7 данных о перитоните не было.

В своем заключении прокурор Юренкова А.С. полагала, что имеются основания для взыскания компенсации морального вреда в связи с некачественной медицинской услугой, определение размера которого оставила на усмотрение суда.

Выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, исследовав и оценив доказательств в совокупности, суд приходит к следующему.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

В силу ст. 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В числе таких прав - право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 ст.19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

П. 1 ст. 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ч.1 ст. 151 ГК РФ). 

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" (в редакции от 6 февраля 2007 года), под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная 

<

данные изъяты> и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина (абз.1 п. 2 названного постановления Пленума).

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др. (абз.2 п. 2 названного постановления Пленума).

Отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не всегда означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда (абз.3 п. 4 названного постановления Пленума).

Исходя из приведенных нормативных положений и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. В ст. 151 ГК РФ закреплены общие правила по компенсации морального вреда без указания случаев, когда допускается такая компенсация. Поскольку возможность денежной компенсации морального вреда обусловлена посягательством на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, само по себе отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не означает, что потерпевший не имеет права на возмещение морального вреда.

В соответствии с п. 1 ст. 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и ст. 151 ГК РФ. 

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (ст. 151 ГК РФ).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (п. 2 ст. 1101 ГК РФ).

Ст. 1064 ГК РФ установлены общие основания ответственности за причинение вреда.

Согласно данной норме закона вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В силу ч. 2 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ).

Из изложенного следует, что в случае причинения гражданину морального вреда (нравственных и физических страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, в числе которых право гражданина на охрану здоровья, право на семейную жизнь, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Судом из материалов дела установлено, что истец ФИО5 является супругой ФИО7, а третьи лица ФИО3 и Ленина С.В. являются его дочерьми.

Постановлением заместителя руководителя Октябрьского МСО СУ СК России по Владимирской области о прекращении уголовного дела и уголовного преследования от 31.07.2022 года, прекращено уголовное дело и уголовное преследование в отношении ФИО6, по ч. 2 ст. 109 УК РФ по основанию, предусмотренному п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ.

В процессе рассмотрения уголовного дела была проведена первичная комиссионная судебно-медицинская экспертиза № 19 от 09.03.2016 года ГБУЗ ВО «Бюро судмедэкспертизы», в соответствии с которой, установлено, что ФИО7 обратился впервые в поликлинику областного клинического онколо-диспансера (ОКОД) г. Владимира 30.10.2014 г. с целью обследования в связи с тем, что при амбулаторном обследовании по месту жительства у него было выявлено повышение простатического антигена (ПСА) в анализе крови, а в биоптате предстательной железы выявлены признаки атипии клеток ткани предстательной железы. При осмотре установлено увеличение в размерах предстательной железы. После назначенных и проведенных дополнительно клинико-лабораторных методов обследования был установлен диагноз - злокачественное образование предстательной железы. 04.12.2014 при осмотре в поликлинике ОКОД даны рекомендации на дополнительное обследование для решения вопроса об оперативном лечении. 05.02.2015 г. ФИО7 после проведения дополнительного обследования поступил в хирургического отделение ОКОД для планового проведения оперативного лечения с диагнозом - злокачественное образование предстательной железы. 09.02.2015 г. в отделении была проведена операция - простатэктомия радикальная икулэктомия. Ушивание дефекта прямой кишки в продольном направлении. Колостомия. проведения операции по удалению предстательной железы на ее этапов была повреждена стенка прямой кишки. Поврежденный участок кишки был ушит. В связи с повреждением прямой кишки для ее разгрузки на период заживления была наложена петлевая сигмастома (выведение просвета сигмовидной кишки наружу на передней брюшной стенке). После отмечалось ухудшения состояния больного. Отмечается промокание повязки в области операционной раны, боли в области операции. 17.02.2015 г. у больного появилась клиника псевдомембранозного колита, по поводу которого проводилась соответствующая терапия. В последующем появились расхождение краев кожи и апоневроза в области операционной раны, в связи с чем 02.03.2015 г. была проведена повторная операция - лапаротомия, ушивание эвентрации, рассечение спаек, интубация кишечника. Во время которой было выявлено наличие спайки в брюшной полости в области трейцевой связки, которая обусловила возникновение тонкокишечной непроходимости со вздутуем кишечника выше уровня пережатия кишки спайкой. Проведено рассечение спайки и эвакуация (удаление) зайстойного кишечного содержимого. В последующем при проведении ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей проведенного в связи с появлением отека ног установлен диагноз - острый илеофеморальный тромбоз глубоких вен правой ноги. Назначенное и проводимое лечение привело к улучшению состояния больного и 16.03.2015 г. по настоятельной просьбе больного он был выписан на долечивание по месту жительства с диагнозом - злокачественное образование предстательной железы. Колостома. Состояние после релапоростомии. Рассечения спайки. Устранение эвентрации н кишечной непроходимости. Псевдомембранозный колит. Острый илеофеморальный тромбоз вен правой нижней конечности. ИБС. Параксизмальная фибрилляция предсердий. Экстрасистолия. Гипертоническая болезнь. ХОБЛ. ДН-1.

19.03.2015 г. ФИО7 поступил для лечения в гнойное отделение Муромской городской №3 с жалобами на боли в животе и повышение температуры тела до 40 градусов. При поступлении установлено наличие некроза мягких тканей передней брюшной стенки на всем протяжении послеоперационной раны, в дне которой определялся конгломерат спаянных между собой петель кишечника с гнойным выделяемым. Установлен диагноз: вялотекущий, продолженный, разлитой, гнойный перитонит, осложненный множественными межкишечными, подпеченочным абсцессами. Некротическая флегмона передней брюшной стенки. Эвентрация кишечника. Лапаростома. Несформированный, неполный, тонкокишечный свищ. Состояние после оперативного лечения от 09.02.2015 года радикальная простатэктомия, ушивание раны прямой кишки. Колостома. Состояние после операции от 02.03.2015 года лапаротомия. Ушивание эвентрации. Полиорганная недостаточность. ХОБЛ. ГБ 2 степени. При пребывании больного в отделении четырежды 19.03., 22.03., 24.03., и 27.03.2015 г. были проведены операции с санацией (промыванием) брюшной полости, вскрытием гнойных полостей в передней стенки живота с удалением омертвевших тканей. Однако, не смотря на проводимое лечение, 11.04.2015 в 06.30 часов наступила смерть больного.

Согласно данным акта судебно-медицинского исследования трупа смерть ФИО7 наступила от разлитого гнойного перитонита, осложнившегося полиорганной недостаточностью.

Анализ данных представленных медицинских документов дает основание комиссии сделать вывод о том, что смерть ФИО7 наступила 11.04.2015 г. в 06.30 часов от полиорганной недостаточности развившейся в результате гнойного разлитого воспаления брюшины (перитонит).

В данном случае причиной развития перитонита явились осложнения, которые возникли в отдаленном послеоперационном периоде, а именно в период времени с 16.03.-19.03.2015 г. после выписки ФИО7 из ОКОД г. Владимира.

Основной причиной этих осложнений явилось проникновение инфекции из области колостомы (сигмастомы) в мягкие ткани передней брюшной стенки, которое привело к образованию в них очагов гнойного воспаления и расплавления тканей с возникновением абсцессов (гнойных полостей). Последующий прорыв этих абсцессов обусловил попадание их гнойного содержимого в брюшную полость, что и привело к быстрому развитию перитонита.

Комиссия полагает, что проникновению инфекции в брюшную стенку приведшего к развитию в тканях гнойного воспаления, в указанный выше период времени, когда больной находился вне медицинского учреждения, могли способствовать условия недостаточного, неправильного ухода за сигмастомой или отсутствие такового.

Диагноз заболевания - злокачественное новообразование предстательной железы 2-й стадии ФИО7 на оснований проведенного медицинского обследования был установлен своевременно и правильно.

Наличие данного заболевания является абсолютным показанием для лечения его оперативным путем.

Принимая во внимание данные описания хода операции в истории болезни ОКОД г. Владимира можно полагает, что операция по удалению предстательной железы ФИО7 была проведена технически правильно.

Повреждение стенки прямой кишки на одном из этапов операции согласно данным специальной медицинской литературы может являться одним из ряда возможных осложнений, возникающих при оперативном лечении заболеваний предстательной железы.

Исходя из вышеизложенного, комиссия считает, что прямой причинно-следственной связи между причиной наступления смерти ФИО7 и повреждением стенки прямой кишки, причиненным в процессе операции, не имеется.

Каких-либо дефектов и нарушений при оказании медицинской помощи и проведении лечения ФИО7, в представленных медицинских документах, комиссии не выявила.

В соответствии с постановлением старшего следователя следственного отдела по г. Муром СУ СК РФ по Владимирской области от 22.03.2021 года была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Согласно заключению эксперта № 113/16-22/37/9/21-2 СК РФ ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета РФ» от 02.06.2021 года, ФИО10 поступил 05.02.2015 года госпитализирован в стационар ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» по поводу заболевания - рак предстательной железы T2NxM0, II st.

По гистологическому заключению от 30.10.14 г. - высокодифференцированная аденокарцинома предстательной железы без признаков инфильтративного роста в строме, индекс Глиссона 5(2+3). По данным МРТ (магнитно-резонансной томографии) от 18.11.2014 - капсула железы четко дифференцируется на всем протяжении, парапростатическая клетчатка не изменена. Согласно протоколу радиоизотопного исследования от 11.12.2014 - признаков вторичного поражения скелета не выявлено. В протоколе операции от 09.02.2015 отмечено, что предстательная железа подвижная относительно окружающих органов и стенок таза. Таким образом, можно сделать вывод, что на момент проведения оперативного вмешательства 09.02.2015 не было каких-либо спаек, рубцов затрудняющих доступ к предстательной железе и создающих технические трудности для проведения оперативного лечения - радикальной простатэктомии.

09.02.2015 ФИО7 выполнена операция: Радикальнаяпростатэктомия (удаление предстательной железы). В ходе операции была повреждена прямая кишка в области передней стенки. В медицинской документации и в протоколах допросов врачей подробные характеристики повреждения прямой кишки отсутствуют. Данное повреждение в медицинской карте стационарного больного ГУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» описывается как «дефект» без указания размеров, ориентации, характеристик краев, концов, степени проникновения в просвет кишки. Согласно протоколу операции от 09.02.3015 был установлен интубирующий дренаж в прямую кишку и проиведено ушивание стенки прямой кишки полисорбом непрерывным обвивным швом через всю толщу стенки. Эти манипуляции указывают на проникающий характер повреждения прямой кишки. Наиболее вероятно, имело место ранение стенки прямой кишки медицинским инструментом. Установить, каким именно инструментом было причинено вышеуказанное повреждение прямой кишки, не представляется возможным ввиду отсутствия описания повреждения.

Для ушивания повреждения прямой кишки был вызван хирург- проктолог. В ходе операции прямая кишка ушита в продольном направлении.

Сформирована сигмостома, то есть, произведено выведение конца толстой кишки на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области. За счет вышеописанного повреждения кишки и мероприятий, направленных на устранения указанного повреждения, произошло увеличение времени проведения оперативного вмешательства. Общая продолжительность операции составила около 8 часов.

За счет увеличения объема операции и её продолжительности увеличился также объем кровопотери. В протоколе анестезии от 09.02.2015 указано, что кровопотеря составила 500 мл. В клинической практике объем и степень кровопотери оценивается как по клиническим данным (частота пульса, величина артериального давления, частота дыхания и т.д.), так и по лабораторным данным (прежде всего, общий анализ крови). Перед поступлением в стационар в общем анализе крови от 28.01.15 г. имелись следующие показатели «красной крови»: эритроциты 4,01 Т/л, гемоглобин 144 г/л, гематокрит 39,6%. Изменение показателей крови происходит не ранее 2-3-х суток после кровопотери. В общем анализе крови от 09.02.2015 в 18:00 (сразу после операции): эритроциты 3,2 Т/л, гемоглобин 105 г/л, гематокрит 34%. В общем анализе крови от 11.02.2015 г.: эритроциты 2,4 Т/л, гемоглобин 62 г/л, показатель гематокрита отсутствует. В общем анализе крови от 12.02.2015 г.: эритроциты 2,3 Т/л, гемоглобин 59 г/л, показатель гематокрита отсутствует. С учетом приведенных данных можно сделать вывод, что после оперативного вмешательства имела место анемия тяжелой степени (оценка степени кровопотери по А.И.Горбашко 1982 и ФИО11 1994). Указанные величины содержания эритроцитов и гемоглобина соответствуют потере более 1500 мл крови. Таким образом, оценка степени кровопотери в ходе операции произведена не верно. Анемия тяжелой степени не диагностирована и не отражена в диагнозе.

Согласно листам назначений ФИО7 с целью коррекции кровопотери назначались различные плазмозамещающие среды - венофундин, реохес. По Приказу Минздрава РФ от 25.11.2002 N 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови» при снижении уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновении циркуляторных нарушений показано переливаниеэритроцитарной массы, чего сделано не было.

С 09.02.2015 после операции ФИО7 находился в отделении реанимации. После оперативного вмешательства у ФИО7 в общем анализе крови отмечалось увеличение числа лейкоцитов крови со смещением лейкоцитарной формулы влево, в дальнейшем произошло постепенное снижение этих показателей практически до «нормы». За время наблюдения состояние пациента стабилизировалось и 12.02.2015 он был переведен в хирургическое отделение.

С 16.02.2015 отмечается ухудшение состояния пациента как по клиническим, так и по лабораторным данным. Повысилась частота дыхания до 24 в минуту (норма до 20), повысилась частота сердечных сокращений/пульса до 96 в минуту (норма до 90), снизилось артериальное давление со 140/80 мм.рт.ст. до 100/60 мм.рт.ст.. Увеличилось количество лейкоцитов до 39,1 Г/л (норма 4-9 Г/л), отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до юных форм.

С 17.02.2015 по 18.02.2015 сохраняется повышенная частота сердечных сокращений - 96-106 в минуту. По результатам ЭКГ от 17.02.2015 отмечаются нарушения ритма сердца (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы). Повысилась температура до 37,2-37,4 С.

По результатам ультразвукового исследования брюшной полости от 17.02.2015 выявлены эхо-признаки колита - стенка кишечника уплотнена, утолщена до 0,8-0,9 см. На основании клинической картины (многократный жидкий стул) и данных УЗИ заподозрен псевдомембранозный колит - воспаление толстой кишки вызванное бактериями (клостридиями). Три раза (18.02., 24.02. и 25.02.) проводился анализ кала на токсины А и В, выявление которых является одним из диагностических критериев данного заболевания. Все три анализ были отрицательными. Кроме того, для диагностики псевдомембранозного колита необходимо выполнить эндоскопическое исследование - обследование просвета и стенки толстой кишки. Эндоскопическое исследование в случае псевдомембранозного колита позволяет выявить специфические морфологические изменения. Это исследование выполнено не было, хотя имелся доступ для проведения данной процедуры - у пациента была сформирована колостома.

По результатам ультразвукового исследования послеоперационного шва от 18.02.2015 в центральной части п/о шва выявлен «затек» размерами 5,5x2,5 см. В медицинской карте не отражено какие меры были приняты в связи с выявлением данного «затека» - пункция, оперативное лечение, динамическое наблюдение и т.д. В протоколе допроса от 06.09.2019 врач- хирург пояснил, что он дренировал «затек», но записей в медицинских документах не оставил. В медицинской карте также отсутствуют сведения о характере содержимого «затека» (серозная жидкость, кровь, гной), и о том, бралось ли содержимое «затека» на посев для выявления возможной микробной флоры и определения чувствительности к антибиотикам.

При рентгенографическом исследовании от 16.02.2015 в верхней доле правого легкого выявлены небольшие очаговые тени больше в задних сегментах - дано заключение правосторонняя верхнедолевая пневмония. С 22.02.2015 наблюдался кашель с мокротой и сухие хрипы. При последующих рентгенографических исследованиях от 24.02.2015, 02.03.2015, 03.03.2015, 05.03.2015, 06.03.2015 признаков пневмонии не установлено. Пневмония не отражена в диагнозе.

19.02.2015-20.02.2015 состояние пациента стабилизировалось. Однако сохранялось повышенное содержание лейкоцитов (38,2-30,5 Т/л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствовало о сохранении воспалительного процесса в организме. Согласно протоколу допроса потерпевшей ФИО5 от 13.06.2019 она присутствовала при перевязке ФИО7 20.02.2015 и обратила внимание на выделение гноя из нижней части шва на животе.

17.03.2015 состояние больного ухудшилось. Появились тошнота, изжога, рвота. Повысилась частота сердечных Сокращений/пульса до 96-140 в минуту, отмечались нарушения ритма сердца, снизилось артериальное давление со 140/80 мм.рт.ст. до 90/60 мм.рт.ст.. Появились признаки острой почечной недостаточности: снижение объема мочи, увеличение креатинина до 494 мкм/л (норма 80-150), увеличение мочевины до 22,4 моль/л (норма 2,5-8,3). Сохранялось повышенное количество лейкоцитов до 21,2 Г/л (норма 4-9 Г/л), сохраняется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево вплоть до юных форм. Появляется клиника динамической кишечной непроходимости. Отмечаются эпизоды нарушения сознания - «больной заговаривается». С учетом приведенных данных можно сделать вывод, что у ФИО7 развился септический шок.

Следует отметить, что ухудшение состояние пациента 22.02.2015 совпадает по времени с отменой антибиотиков - ципрофлоксацина, ванкомицина и гормонального препарата - дексаметазона. Указанные препараты подавляют воспалительный процесс.

09.02.2015пациент переведен в отделение реанимации.

На фоне интенсивных лечебных мероприятий в период с 22.02.2015 по

16.02.2015 состояние больного оставалось тяжелым. Отмечалось повышение температуры до 37,4-38С, повышение частоты дыхания до 26 в минуту, повышение частоты сердечных сокращений/пульса до 98 в минуту. Сохранялись признаки почечной недостаточности: уменьшение диуреза, повышение креатинина и мочевины.

01.03.2015 отмечались подъемы температуры до 38,5С. Повязки промокли «серозным, гнойным отделяемым». До этого дня в отношении повязок указывалось, что либо они «сухие», либо промокают «серозным отделяемым».

02.03.2015 в 6:00 также отмечалось, что повязки промокли «серозногнойным отделяемым». В дневнике совместного осмотра заведующего отделением реанимации и заведующего хирургическим отделением от(время не указано) отмечена болезненность в области послеоперационной раны. Следует отметить, что согласно листам врачебных назначений пациент до 01.03.2015 получал препарат наропин - обезболивающее средство. Введение указанного препарата уменьшало болевые ощущения.

В 9:00 планировался перевод пациента в хирургическое отделение. Далее в медицинской карте идет запись реаниматолога от 02.03.2015 в 13:10 - в экстренном порядке взят в операционную по поводу эвентрации (расхождение краев операционной раны). В дневниковой записи от 02.03.2015(время не указано) отмечено, что при осмотре операционной раны имеется расхождение краев кожной раны, имеется дефект апоневроза 6x5 см у больного имеется эвентрация Согласно протоколу операции от 02.03.2015 отмечалось прорезание швов апоневроза в верхней и средней третях послеоперационного шва, в этой зоне эвентрация в рану большого сальника и петель тонкой кишки. Причиной эвентрации указано ущемление тонкой кишки подпаявшимся жировым подвеском, что вызвало нарастание явлений кишечной непроходимости и повышение внутрибрюшного давления. Также отмечено, что брюшина (оболочка брюшной полости) без налета фибрина, в полости таза умеренное количество серозной жидкости. То есть, воспаления брюшной полости (перитонита) при оперативном вмешательстве от 02.03.2015 не зафиксировано.

Согласно литературным данным (ФИО12, ФИО13, ФИО14 Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. - М.: Медицина, 1990) в развитии эвентрации играет роль совокупность несколько факторов, среди которых выделяют:

1. общие факторы: гипопротеинемия (пониженное содержание белка), анемия, авитаминоз на фоне которых заживление ран брюшной стенки протекает медленно, удлиняется фаза воспаления, нарушается синтез коллагена, снижается прочность ткани на разрыв. Предрасполагающие моменты:общие: перитонит, диабет, старческий возраст, раковая кахексия, ожирение, цирроз печени,местные: нагноение раны, технические погрешности, воспалительные изменения в сшиваемых тканях.Производящие моменты: парез кишечника, кашель, чиханье, рвота, двигательное возбуждение. 

Сопоставив все вышеизложенные данные, комиссия полагает, что у ФИО7 имелись следующие заболевания и патологические состояния.

У ФИО7 после проведения операции 09.02.2015 имели место анемия тяжелой степени с гипоксией, гипопротеинемия (пониженное содержание белка). С 16.02.2015 появилось повышение частоты сердечных сокращений, повышение частоты дыхания, повышение лейкоцитов с резким сдвигом формулы влево. Эти данные говорят о том, что у пациента развился синдром системной воспалительной реакции. Когда в основе этой реакции лежит инфекционный очаг, то подобное состояние трактуется как сепсис.

По данным УЗИ 18.02.2015 у ФИО7 определялся «затек» в центральной части послеоперационного шва. В медицинской карте не отражено проводилась ли пункция этого «затека», определялась ли его содержимое (серозная жидкость, кров, гной), проводился ли забор материала для бактериологического исследования. В дальнейшем у ФИО7 развилась эвентрация - расхождение краев раны с выходом петель тонкой кишки в рану. При этом, согласно протоколу операции, отсутствовали какие-либо признаки перитонита - воспаления брюшной полости. Такжеотсутствовали какие-либо патологические изменения (воспаление, несостоятельность) в области ушитой раны прямой кишки, анастамоза уретры, колостомы. Учитывая вышеизложенное можно сделать вывод, что у ФИО7 имело место нагноение области операционной раны с развитием сепсиса, что способствовало образованию эвентрации. Таким образом, описанный по данным УЗИ «затек» являлся очагом нагноения мягких тканей в области раны. Это подтверждается дневниковыми записями от 01.03.2015 в 14:00 - «повязки промокают серозным, гнойным отделяемым» и от 02.03.2015 в 06:00 - «повязки промокают серозно-гнойным отделяемым». Наличие нагноения в области операционной раны также подтверждается данными протокола допроса потерпевшей ФИО5 от 13.06.2019, а именно указание на подтекание гноя из раны 20.02.2015.

Повышение внутрибрюшного давления за счет кишечной непроходимости явилось производящим моментом для образования эвентрации. Следует отметить, что у ФИО7 имелась динамическая кишечная непроходимость, обусловленная синдромом системной воспалительной реакции, о чем свидетельствуют данные УЗИ от 23.02.2015.

Вышеуказанная правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония не объясняла полностью клиническую симптоматику, изменения в общем анализе крови, изменения в биохимическом анализе крови. Наличие псевдомембранозного колита также полностью не объясняло вышеописанные изменения клинических и лабораторных данных. Кроме того, диагноз псевдомембранозного колита полностью подтвержден не был, не проведена дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и состояниями.

После проведения операции от 02.03.2015 ФИО7 находился в отделении реанимации до 10.03.2015.

В период с 02.03.2015 по 09.03.2015 отмечалось повышение частоты сердечных сокращений/пульса до 96-102 в минуту, повышение частоты дыхания до 23-28 в минуту. Количество лейкоцитов постепенно уменьшалось, но сохранялся выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (незрелые формы составляли более 10%).

у пациента был выявлен тромбоз глубоких вен правой нижней конечности, 06.03.2015 тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. В дальнейшем по данным УЗИ от 10.03.2015 отмечена положительная динамика в отношении тромбозов - постепенное восстановление просветов вен. Учитывая вышесказанное о наличии у пациента синдрома системной воспалительной реакции можно сделать вывод, что указанные тромбозы также являлись проявлением данного синдрома. Необходимую терапию, направленную на профилактику тромботических осложнений, пациент получал - ему назначался препарат клексан.

Следует отметить, что в период нахождения в реанимационном отделении с 23.03.2015 по 09.03.2015 пациент получал антибиотики - ципрофлонар, ванкомицин, меронем. Указанные препараты подавляют

воспалительный процесс.

Ч.В.ИБ. переведен в хирургическое отделение.

В общем анализе мочи от 10.03.2015 имеются изменения, указывающие на воспалительный процесс в области мочевыделительной системы (уретрит или цистит или пиелонефрит или их сочетание): белок в моче 0,59 г/л (в норме отсутствует), лейкоциты сплошь в поле зрения (в норме 0-3 в поле зрения), эритроциты в большом количестве (в норме 0-1 в поле зрения). В дневниковых записях оценка данных изменений не проведена. Ввиду отсутствия общих анализов мочи в последующие дни пребывания в стационаре оценить состояние мочевыделительной системы на момент выписки ФИО7 из стационара ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» не представляется возможным.

В дневниковых записях от 10.03.2015, 1 1.03.2015 и 12.03.2015 отмечена болезненность в области послеоперационной раны. Следует отметить, что согласно листам врачебных назначений пациент до 09.03.2015 получал обезболивающие средства: тромадол, наропин, диклофенак. Введениеуказанных препаратов уменьшало болевые ощущения.

В период с 10.03.2015 по 16.03.2015 отмечается промокание повязки серозным отделяемым. По общим анализам крови сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Частота сердечных сокращений/пульса сохраняется на уровне верхней границы нормы, при условии, что пациенту проводится лечение препаратом снижающим частоту сердечных сокращений - кордарон.

12.03.2015 ФИО7 выписан из стационара.В дневниковой записи от 16.03.2015 указано, что состояние пациента удовлетворительное. На момент выписки в общем анализе крови от 10.03.2015 имеются: признаки анемии тяжелой степени (эритроциты 2,4 Т/л, гемоглобин 67); признаки продолжающегося воспалительного процесса (повышенное содержание лейкоцитов 10,9 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенное значение скорости оседания эритроцитов 57 мм/час), а также пониженное содержание общего белка в биохимическом анализе крови - 47,2 г/л (в норме 67-87 г/л). Кроме того, по данным протокола допроса потерпевшей от 13.06.2019 у ФИО7 15.03.2015 и 16.03.2015, отмечалось повышение температуры 38,0-38,2 С. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей полностью не разрешились (сохранялись отеки нижних конечностей. Таким образом, можно сделать вывод, что имело место неправильная оценка состояния пациента и преждевременная выписка из стационара.

10.03.2015 в 17:41 к ФИО7, который, находился по месту жительства, вызвана скорая медицинская помощь. В карте вызова зафиксирована повышенная температура 38,8 С, при осмотре: гиперемия зева, гипертрофия миндалин. Был поставлен диагноз ОРВИ.Выполнена инъекция жаропонижающих препаратов, после чего температура опустилась до 38,2С. С учетом того, что пациент в этот день был выписан из хирургического стационара по поводу оперативного вмешательства на органах брюшной полости можно сделать вывод о том, что имели место не полностью собранный анамнез, недооценка возможной связи имевшейся симптоматики с перенесенной операцией. Ввиду вышеуказанного пациенту не была предложена госпитализация в стационар. Следует подчеркнуть, что ситуацию осложняло отсутствие данных лабораторных анализов в выписке из ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер».

17.03.2015 к ФИО7 вызван врач-уролог поликлиники МУЗ «Муромская городская больница №1». При осмотре отмечались повышенная температура тела +39С, болезненность в нижних отделах живота в послеоперационной ране. Область раны покрыта фибрином. Следует отметить, что появление фибрина в области раны указывает либо на воспалительный процесс в ране, либо на воспалительный процесс в брюшной полости под раной. Выполнена перевязка. Пациент оставлен дома. С учетом того, что пациент 16.03.2015 выписан из хирургического стационара по поводу оперативного вмешательства на органах брюшной полости, объективных данных осмотра (температура 39С, болезненность и фибрин в области раны), принимая во внимание проведение осмотра специалистом - урологом, можно сделать вывод о том, что имела место недооценка клинических признаков и возможной связи имевшейся симптоматики с перенесенной операцией. Ввиду вышеуказанного пациенту не была предложена госпитализация в стационар. Следует подчеркнуть, что ситуацию осложняло отсутствие данных лабораторных анализов в выписке из ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер».

18.03.2915 перевязка ФИО7 выполнена средним медицинским работником - медицинской сестрой поликлиники МУЗ «Муромская городская больница №1».

19.03.2015 пациента повторно осмотрел врач-уролог поликлиники МУЗ «Муромская городская больница №1». При осмотре выявлена эвентрация - расхождение краев раны. Соответственно неотложной ситуации была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Пациент госпитализирован в хирургическое отделение ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3».

В день поступления 19.03.2015 проведена операция. Согласно протоколу операции были выявлены следующие патологические изменения: множественные межкишечные гнойники, гнойник в надпеченочном пространстве, некроз передней брюшной стенки, около 200 мл гнойного отделяемого в брюшной полости, множественные спайки в области петель тонкой кишки. Не выявлены какие-либо патологические изменения (нагноение, несостоятельность) в области ушитой раны прямой кишки, анастамоза уретры, колостомы.

Учитывая вышеописанные изменения, выявленные при оперативном вмешательстве, сопоставив клинические и лабораторные данные в период пребывания ФИО7 в стационаре ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» можно прийти к следующим выводам. 02.03.2015 у пациента была выявлена эвентрация (расхождение краев послеоперационной раны живота) с выходом петель тонкой кишки, то есть имела место эвентрация IV степени или эвисцерация - выход органов за пределы брюшной полости. Эвентрация IV степени за счет контакта органов брюшной полости с внешней средой в 100% осложняется инфицированием брюшной полости. После проведения операции 02.03.2015 и до момента выписки ФИО7 16.03.2015 сохранялись признаки, указывающие на течение воспалительного процесса в организме пациента. Все эти данные указывают на то, что с 02.03.2015 и до момента поступления ФИО7 в стационар ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» 19.03.2015 у него протекало воспаление брюшной полости - перитонит. За счет лекарственной терапии, возраста пациента, тяжелой анемии воспаление брюшины у ФИО7 носило стертый характер и продолжалось несколько недель, то есть имел место хронический (вялотекущий) перитонит. По мере развития перитонита возникли гнойники между петлями кишечника. В дальнейшем эти гнойники распространились на мягкие ткани передней брюшной стенки, что привело к эвентрации (расхождению краев послеоперационной раны). По данным УЗИ от 13.03.2015 дополнительных образований, свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не обнаружено, целостность апоневроза сохранена. Учитывая эти данные можно сделать вывод, что вышеописанные гнойники между петлями кишечника и некроз мягких тканей передней брюшной стенки в области раны образовались позднее 13.03.2015. Но, следует еще раз подчеркнуть, что к этому моменту у ФИО7 уже имелся хронический (вялотекущий) перитонит и воспаление брюшной полости продолжало развиваться.

В стационаре ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» ФИО7 проведено три операции - программируемые санации брюшной полости, согласно клиническим рекомендациям «Острый перитонит». Проводилась активная инфузионная терапия. Состояние пациента оставалось тяжелым и, несмотря на интенсивные лечебные мероприятия, 11.04.2015 наступила смерть больного.

Учитывая вышесказанное о сроках возникновения перитонита (воспаления брюшной полости) можно сделать вывод о том, что при осмотре пациента бригадой скорой медицинской помощи 16.03.2015, при осмотре ФИО7 урологом поликлиники 17.03.2015, а также при поступлении больного 19.03.2015 в стационар ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» перитонит находился в стадии субкомпенсации. Это означает, что госпитализация и лечение ФИО7 в условиях стационара на 16.03.2015, 17.03.2015 и 19.03.2015 не гарантировало благоприятный исход.

(номер)

"> Ответ на вопрос №1. 

Какова причина смерти ФИО7?

Перед ответом на данный вопрос комиссия считает необходимым сформулировать диагноз:Комбинированное заболевание Основное заболевание

Нагноение в области лапаротомной послеоперационной раны. Эвентрация от 02.03.2015. Вялотекущий, продолженный, разлитой, гнойный перитонит с развитием межкишечных абсцессов, надпеченочного абсцесса. Флегмона мягких тканей передней брюшной стенки в области операционной раны. Эвентрация от 19.03.2015. Кишечный свищ от 01.04.2015.

Операции:

09.02.2015 Простатэктомия радикальная (простатовезикулэктомия). Ушивание дефекта прямой кишки в продольном направлении. Колостомия.

02.03.2015 Лапаротомия. Ушивание эветрации. Рассечение спайки. Интубация кишечника.

Ревизия брюшной полости. Вскрытие абсцессов. Санация брюшной полости.

Программная лапаростомия

Программная лапаростомия Фоновые заболевания

Рана прямой кишки. Анемия тяжелой степени. Гипопротеинемия. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Псевдомембранозный колит.

Осложнение: Синдром системной воспалительной реакции (сепсис). Полиорганная недостаточность (сердечно-сосудистая система, мочевыделительная система, свертвающая и противосвертывающие системы, система, система иммунитета, кроветворная система). Острый илеофеморальный тромбоз губоких вен нижних конечностей.

Сопутствующие заболевания и состояния

Рак предстательной железы T2N0M0 St.II. Гипертоническая болезнь. ХОБЛ.

Причиной смерти ФИО10 явилось нагноение лапаротомной операционной раны с развитием расхождения краев операционной раны (эвентрации), гнойного воспаления брюшной полости (перитонита), осложнившегося полиорганной недостаточностью.

Рак предстательной железы отношения к причине смерти не имеет, так как в ходе операции - удаление простаты от 09.02.2015 были также удалены опухолевые очаги. Метастатических (отдаленных) опухолевых очагов обнаружено не было. Следовательно, после оперативного удаления опухоль уже не могла влиять на состояние ФИО7

(номер)"> Ответ на вопрос №2.

Причинен ли вред здоровью ФИО10, если да, то каков егохарактер и степень вреда?

В ходе оперативного вмешательства от 09.02.2015 - удаление предстательной железы была повреждена прямая кишка (в медицинской карте повреждение описано как дефект прямой кишки).

Данное повреждение не являлось составной частью проводимой операции. По данным МРТ (магнитно-резонансной томографии) от 18.11.2014 - капсула железы четко дифференцируется на всем протяжении, парапростатическая клетчатка не изменена. Согласно протоколу радиоизотопного исследования от 11.12.2014 - признаков вторичного поражения скелета не выявлено. В протоколе операции от 09.02.2015 отмечено, что предстательная железа подвижная относительно окружающих органов и стенок таза. Таким образом, можно сделать вывод, что на момент проведения оперативного вмешательства 09.02.2015 не было каких-либо спаек, рубцов затрудняющих доступ к предстательной железе и создающих технические трудности. Повреждение прямой кишки является дефектом проведения оперативного вмешательства. Согласно протоколу операции от 09.02.2015 был установлен интубирующий дренаж в прямую кишку и произведено ушивание стенки прямой кишки полисорбом непрерывным обвивным швом через всю толщу стенки. Эти манипуляции указывают на проникающий характер повреждения прямой кишки. Наиболее вероятно, имело место ранение стенки прямой кишки медицинским инструментом. Установить, каким именно инструментом было причинено вышеуказанное повреждение прямой кишки, не представляется возможным ввиду отсутствия описания повреждения.

Указанный дефект прямой кишки является вредом здоровью (Постановление Правительства РФ № 522 от 17.08.07 года. Правила «Определение степени вреда здоровью человека»). Согласно п.25 Медицинских критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека - ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. В соответствии с п.6.1.22 повреждение прямой кишки расценивается как ТЯЖКИЙ вред здоровью.

Следует отметить, что повреждение прямой кишки в ходе оперативного вмешательства от 09.02.2015 было ушито. Каких-либо признаков несостоятельности швов прямой кишки, воспаления в прямокишечной клетчатке не установлено.

(номер) (2)"> Нагноение операционной раны возникает по разным причинам. Попадание инфекционного агента в рану может произойти с кожи пациента, из воздуха операционной, с недостаточно обработанных хирургических инструментов, из полых органов (как правило, кишечник). Анемия, гипопротеинемия, пожилой возраст могут выступать способствующими факторами для нагноения операционной раны. Таким образом, точно установить, каким образом произошло инфицирование операционное раны у ФИО7 не представляется возможным. Поэтому вышеописанное поврежден6ие прямой кишки прямого отношения к причине смерти не имеет

(номер) (2)">Ответ на вопрос № 3. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены?

(номер) (2)">В ходе проведения экспертизы установлены следующие дефек оказания медицинской помощи ФИО7:

(номер) (2)">Дефекты диагностики:

(номер) (2)">3.1. - не установлена анемия тяжелой степени;

(номер) (2)">3.2. - не выявлено нагноение в лапаротомной операционной ране и сепсис;

(номер) (2)">3.3. - не проведена колоноскопия для подтверждения диагноза псевдомембразного колита, то есть, не проведена дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и патологическими состояниями;

(номер) (2)">3.4. - не выполнена оценка «воспалительных» изменений в общем анализе мочи;

(номер) (2)">3.5. - не выявлен вялотекущий перионит;

Дефекты лечения (в том числе хирургических манипуляций):

1. - Повреждение прямой кишки в ходе операции от 09.02.2015; 

1. - Не использование компонентов крови (эритроцитарная масса) длялечения анемии. 

Тактический дефект:

1. - преждевременная и необоснованная выписка пациента из стационара. 

Дефекты ведения медицинской документации:

1. - в диагнозе не отражено заболевание - пневмония; 

3.11.- в диагнозе не отражена анемия тяжелой степени.

на этапе оказания скорой медицинской помощи ОБУЗ ВО «Муромская станция скорой медицинской помощи» 16.03.2015:

Дефект диагностики:

1. - не полностью собран анамнез, недооценка возможной связи имевшейся симптоматики с перенесенной операцией. 

Тактический дефект: 

3.13. - не осуществлена эвакуация пациента в стационар для дальнейшей диагностики и лечения.

на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи 17.03.2015 МУЗ «Муромская городская больница №1»:

Дефект диагностики:

1. - недооценка клинических признаков и возможной связи имевшейся симптоматики с перенесенной операцией. 

Тактический дефект:

1. - не осуществлена эвакуация пациента в стационар для дальнейшей диагностики и лечения. 

Установление конкретных лиц, допустивших дефекты оказания медицинской помощи, выходит за пределы компетенции комиссии экспертов и является задачей органов следствия.

(номер)"> Ответ на вопрос №4.

Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленными дефектами и наступлением смерти ФИО7?

Согласно данным литературы (Руководство по судебной медицине/ под ред. ФИО15, ФИО16. - М.: ИНФРА-М, 2014.; Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза: учебное пособие / под ред. ФИО17, ФИО18, ФИО19. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2018.) прямая причинно-следственная связь между недостатком (дефектом) в оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом может быть установлена в следующих случаях: если недостаток (дефект) при оказании медицинской помощи явился непосредственной причиной развития неблагоприятного исхода; если при опасном для жизни состоянии (заболевании, травме) при объективной возможности проведения не были проведены необходимые лечебные мероприятия и если при правильном лечении благоприятный исход регистрируется практически в 100% случаев. Когда непроведение или неполноценное проведение лечебно-диагностических мероприятий обусловило снижение эффективности оказываемой медицинской помощи и тем самым не воспрепятствовали «естественному» неблагоприятному течению болезненного процесса и наступлению летального исхода.

Учитывая вышесказанное, комиссия приходит к выводу о том, что дефекты оказания медицинской помощи на этапе ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» (пп. 3.2., 3.5., 3.6., 3.9.) находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО7. Оказание правильной, своевременной медицинской помощи в полном объеме на данном этапе могло воспрепятствовать «естественному» течению болезненного процесса - предотвратить образование эвентрации с развш перитонита и, таким образом, предотвратить летальный исход.

Дефекты оказания медицинской помощи на этапе ГБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» (пп. З.1., 3.33.4.. 3.8., ЗЛО., 3.11.) не находятся в прямой причинно-следственной связ смертью ФИО7. Указанные дефекты напрямую не связан развитием перитонита и наступлением смерти ФИО7

Дефекты, выявленные на этапе оказания скорой медицинской noN! ОБУЗ ВО «Муромская станция скорой медицинской помощи» 16.03.20 на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи 17.03.2015 " «Муромская городская больница №1» (пп.3.12.-3.15.) не находятся в пр: причинно-следственной связи со смертью ФИО7. У пациент данных этапах оказания медицинской помощи перитонит находился в ст субкомпенсации. В случае оказание правильной, своевреме] медицинской помощи в полном объеме на данных этапах, учит выраженность и давность перитонита, необходимые лечебные меропри уже не гарантировали благоприятный исход.

Ответ на вопрос №5.

Имело ли место у ФИО7 прорастание злокачествен образования предстательной железы в стенку прямой кишки (согласно данных истории болезни о ходе операции 9.02.2015, а именно: «...слизистаякишкинад железой безболезненная»,...Предстательная железа увеличена в размере плотная, подвижная относительно окружающих органов и стенки, а также клинических данных и данных инструментальных мет исследования, в частности МРТ?

По гистологическому заключению от 30.10.14 г. у ФИО20 имелась - высокодифференцированная аденокарцинома предстател железы без признаков инфильтративного роста в строме, индекс Глис 5(2+3). По данным МРТ (магнитно-резонансной томографии) от 18.11.2( капсула железы четко дифференцируется на всем протяжзпарапростатическая клетчатка не изменена. 

Согласно протоколурадиоизотопного исследования от 11.12.2014 - признаков вторипоражения скелета не выявлено. В протоколе операции от 09.02.2015 отмечено, что предстательная железа подвижная относительно окружав органов и стенок таза. Таким образом, можно сделать вывод, что на мс проведения оперативного вмешательства 09.02.2015 прораст злокачественного образования предстательной железы в стенку пр кишки не имелось.

Ответ на вопрос №6.

Что из себя представлял указанный дефект прямой кишки и причина его возникновения? (Это операционная болезненные изменения стенки кишки с ее разрушением?)

В медицинской документации и в протоколах допросов врачей подробные характеристики повреждения прямой кишки отсутствуют. Данное повреждение в медицинской карте стационарного больного ГУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» описывается как «дефект» без указания размеров, ориентации, харатеристик краев, концов, степени проникновения в просвет кишки. Наиболее вероятно, имело место ранение стенки прямой кишки медицинским инструментом. Установить, каким именно инструментом было причинено вышеуказанное повреждение прямой кишки, не представляется возможным ввиду отсутствия описания повреждения.

(номер)"> Ответ на вопрос №7.

Описан ли данный дефект прямой кишки в истории болезни?

В медицинской документации и в протоколах допросов врачей подробные характеристики повреждения прямой кишки отсутствуют. Данное повреждение в медицинской карте стационарного больного ГУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» описывается как «дефект» без указания размеров, ориентации, харатеристик краев, концов, степени проникновения в просвет кишки.

(номер)"> Ответ на вопрос №8.

Почему произошло повреждение прямой кишки и как часто происходит ее повреждение при данном виде операций?

Повреждение прямой кишки произошло ввиду контакта какого-либо медицинского инструмента со стенкой прямой кишки.

Согласно литературным данным (Российские клинические рекомендации по урологии, 2013 год. Глава 8. Рак предстательной железы) повреждение прямой кишки при операции (радикальная простатэктомия) встречается в 0,6-2,9% случаев. Следует подчеркнуть, что указанное повреждение прямой кишки не являлось составной частью операции и является дефектом проведения оперативного лечения.

(номер)"> Ответ на вопрос №8.

Закономерно ли развитие данного осложнения при данных видах операций?

На момент проведения оперативного вмешательства 09.02.2015 не было каких-либо спаек, рубцов затрудняющих доступ к предстательной железе и создающих технические трудности. Повреждение прямой кишки не являлось составной частью операции и является дефектом проведения оперативного лечения. Повреждение прямой кишки является дефектом проведения оперативного вмешательства и не является закономерным осложнением операции, проведенной ФИО7 09.02.2015.

(номер)"> Ответ на вопрос №10.

Произошло ли повреждение прямой кишки и попадание инфекции в кишечник, брюшную полость ФИО7 и чем сопровождалось?

Согласно протоколу операции от 09.02.2015 был установлен интубирующий дренаж в прямую кишку и произведено ушивание стенки прямой кишки полисорбом непрерывным обвивным швом через всю толщу стенки. Эти манипуляции указывают на проникающий характер повреждения прямой кишки. В случае проникающего повреждения стенки прямой кишки кишечная флора (микроорганизмы) закономерно попадает в брюшную полость и может приводить к развитию перитонита (воспаление брюшной полости). Несмотря на проникающий характер повреждения прямой кишки, перитонит (воспаление брюшной полости) не развился из-за того, что ранение было выявлено в процессе оперативного вмешательства и своевременно приняты меры к его ушиванию. В протоколе операции от 02.03.2015 отмечено, что брюшина (оболочка брюшной полости) без налета фибрина, в полости таза умеренное количество серозной жидкости. То есть, воспаление брюшной полости (перитонит) при оперативном вмешательстве от 02.03.2015 отсутствовало.

(номер)"> Ответ на вопрос №11.

Может ли это сопровождаться перитонитом?

В случае проникающего повреждения прямой кишки у ФИО7 кишечная флора (микроорганизмы) поступала в брюшную полость и могла приводить к развитию перитонита (воспаление брюшной полости). В данном случае при оперативном вмешательстве от 02.03.2015 не описано наличие признаков перитонита в области повреждения прямой кишки. Перитонит не развился из-за того, что ранение было выявлено в процессе оперативного вмешательства и своевременно приняты меры к его ушиванию.

(номер)"> Ответ на вопрос №12.

Могли ли продолжительность операции, интраоперационное повреждение прямой кишки привести к формированию затека в области послеоперационного рубца диаметром 5,5 х 2,5 см, обнаруженного по результатам УЗИ 18.02.15?

Нагноение операционной раны возникает по разным причинам. Попадание инфекционного агента в рану может произойти с кожи пациента, из воздуха операционной, с недостаточно обработанных хирургических инструментов, из полых органов (как правило, кишечник). Анемия, гипопротеинемия, пожилой возраст могут выступать способствующими факторами для нагноения операционной раны. Таким образом, точно установить, каким образом произошло инфицирование операционное раны у ФИО7 не представляется возможным.

(номер)"> Ответ на вопрос №13.

Могли ли затек в области послеоперационной раны и повторная операция по поводу эвентрации в раннем послеоперационном периоде привести к формированию межкишечных и подпеченочного абсцессов в условиях стационара?

У ФИО7 после проведения операции 09.02.2015 имели место анемия тяжелой степени с гипоксией, гипопротеинемия (пониженное содержание белка). С 16.02.2015 появилось повышение частоты сердечных сокращений, повышение частоты дыхания, повышение лейкоцитов с резким сдвигом формулы влево. Эти данные говорят о том, что у пациента развился синдром системной воспалительной реакции. Когда в основе этой реакции лежит инфекционный очаг, то подобное состояние трактуется как сепсис.

По данным УЗИ 18.02.2015 у ФИО7 определялся «затек» в центральной части послеоперационного шва. В медицинской карте не отражено проводилась ли пункция этого «затека», определялась ли его содержимое (серозная жидкость, кров, гной), проводился ли забор материала для бактериологического исследования. В дальнейшем у ФИО7 развилась эвентрация - расхождение краев раны с выходом петель тонкой кишки в рану. При этом согласно протоколу операции отсутствовали какие- либо признаки перитонита - воспаления брюшной полости. Также отсуствовали какие-либо патологические изменения (воспаление, несостоятельность) в области ушитой раны прямой кишки, анастамоза уретры, колостомы. Учитывая вышеизложенное можно сделать вывод, что у ФИО7 имело место нагноение области операционной раны с развитием сепсиса, что способствовало образованию эвентрации. Таким образом, описанный по данным УЗИ «затек» являлся очагом нагноения мягких тканей в области раны. Это подтверждается дневниковыми записями от 01.03.2015 в 14:00 - «повязки промокают серозным, гнойным отделяемым» и от 02.03.2015 в 06:00 - «повязки промокают серозно-гнойным отделяемым». Наличие нагноения в области операционной раны также подтверждается данными протокола допроса потерпевшей ФИО5 от 13.06.2019, а именно указание на подтекание гноя из раны 20.02.2015.

19.03.2015 в хирургическом отделении ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» ФИО7 проведена операция. Согласно протоколу операции были выявлены следующие патологические изменения: множественные межкишечные гнойники, гнойник в надпеченочном пространстве, некроз передней брюшной стенки, около 200 мл гнойного отделяемого в брюшной полости, множественные спайки в области петель тонкой кишки. Не выявлены какие-либо патологические изменения (нагноение, несостоятельность) в области ушитой раны прямой кишки, анастамоза уретры, колостомы.

Учитывая вышеописанные изменения, выявленные при оперативном вмешательстве, сопоставив клинические и лабораторные данные в период пребывания ФИО7 в стационаре ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» можно прийти к следующим выводам.

02.03.2015 у пациента была выявлена эвентрация (расхождение краев послеоперационной раны живота) с выходом петель тонкой кишки, то есть имела место эвентрация IV степени или эвисцерация - выход органов за пределы брюшной полости. Эвентрация IV степени за счет контакта органов брюшной полости с внешней средой в 100% осложняется инфицированием брюшной полости. После проведения операции 02.03.2015 и до момента выписки ФИО7 16.03.2015 сохранялись признаки, указывающие на течение воспалительного процесса в организме пациента. Все эти данные указывают на то, что с 02.03.2015 и до момента поступления ФИО7 в стационар ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» 19.03.2015 у него протекало воспаление брюшной полости - перитонит. За счет лекарственной терапии, возраста пациента, тяжелой анемии воспаление брюшины у ФИО7 носило стертый характер и продолжалось несколько недель, то есть имел место хронический (вялотекущий) перитонит. По мере развития перитонита возникли гнойники между петлями кишечника. В дальнейшем эти гнойники распространились на мягкие ткани передней брюшной стенки, что привело к эвентрации (расхождению краев послеоперационной раны). По данным УЗИ от 13.03.2015 дополнительных образований, свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не обнаружено, целостность апоневроза сохранена. Учитывая эти данные можно сделать вывод, что вышеописанные гнойники между петлями кишечника и некроз мягких тканей передней брюшной стенки в области раны образовались позднее 13.03.2015. Но, следует еще раз подчеркнуть, что к этому моменту у ФИО7 уже имелся хронический (вялотекущий) перитонит и воспаление брюшной полости продолжало развиваться.

Развитие эвентрации у ФИО7 02.03.2015 связано с нагноением области операционной раны с развитием сепсиса на фоне анемии тяжелой степени с гипоксией и гипопротеинтемии (пониженного содержания белка). 02.03.2015 у ФИО7 отсутствовали признаки воспаления брюшной полости. Перитонит начал развиваться после эвентрации от 02.03.2015. Межкишечные и надпеченочный абсцессы (гнойники) являлись проявлениями перитонита. Вышеописанные гнойники образовались позднее 13.03.2015. Более точно установить давность образования абсцессов (гнойников) не представляется возможным.

(номер)"> Ответ на вопрос №14.

Какие диагностическо-лечебные мероприятия согласно представленной медицинской документации были проведены для устранения затека в области послеоперационной раны, обнаруженного по результатам УЗИ 18.02.15?

В медицинской карте ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» не отражено какие меры были приняты в связи с выявлением данного «затека» - пункция, оперативное лечение, динамическое наблюдение и т.д. В протоколе допроса от 06.09.2019 врач-хирург пояснил, что он дренировал «затек», но записей в медицинских документах не оставил. В медицинской карте также отсутствуют сведения о характере содержимого «затека» (серозная жидкость, кровь, гной), и о том, бралось ли содержимое «затека» на посев для выявления возможной микробной флоры и определения чувствительности к антибиотикам.

(номер)"> Ответ на вопрос №15.

Чем была вызвана по состоянию на 22.02.2015 псевдомембранозная...динамическая кишечная непроходимость?

По результатам ультразвукового исследования брюшной полости от 17.02.2015 выявлены эхо-признаки колита - стенка кишечника уплотнена, утолщена до 0,8-0,9 см. На основании клинической картины (многократный жидкий стул) и данных УЗИ заподозрен псевдомембранозный колит - воспаление толстой кишки вызванное бактериями (клостридиями). При данном заболевании может иметь место динамическая кишечная непроходимость. Однако, для подтверждения диагноза псевдомембранозного колита не проведена колоноскопия, то есть не проведена дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и патологическими состояниями. Следует отметить, что у ФИО7 имелась динамическая кишечная непроходимость, обусловленная синдромом системной воспалительной реакции, о чем свидетельствуют клинические и лабораторные данные, в том числе результаты УЗИ от 23.02.2015.

(номер)"> Ответ на вопрос №16.

С чем связано и какова причина развития состояния эвентрации и возникновения спаек у больного по состоянию на 02.03.2015?

Развитие эвентрации у ФИО7 02.03.2015 связано с нагноением области операционной раны с развитием сепсиса на фоне анемии тяжелой степени с гипоксией и гипопротеинтемии (пониженного содержания белка). Указанные факторы привели к ослаблению механических свойств мягких тканей в области раны. Повышение внутрибрюшного давления за счет кишечной непроходимости и нагноение раны явились производящими моментами для образования эвентрации.

В протоколе операции от 02.03.2015 причиной эвентрации указано ущемление тонкой кишки подпаявшимся жировым подвеском, что вызвало нарастание явлений кишечной непроходимости и повышение внутрибрюшного давления. Экспертная комиссия считает, что только этим фактом объяснить образование эвентрации нельзя, так как заживающие раны через 3 недели (период с момент операции 09.02.2015 до эвентрации 02.03.2015) при отсутствии каких-либо патологических изменений в них могут выдерживать повышение внутрибрюшного давления. Кроме того, вызывает сомнение возможность сдавления тонкой кишки жировым подвеском, так как жировая ткань обладает эластичностью.

(номер)">Ответ на вопрос 17.

(номер)">Каково на момент операции 02.03.2015 было состояние содержимого брюшной полости, и для чего потребовалось ее промывание раствором антисептика до чистоты воды, если не указываются какие-либо изменения в брюшной полости, например, воспаление - перитонит?

Согласно протоколу операции от 02.03.2015 отмечено, что брюшина без налета фибрина, в полости таза умеренное количество серозной жидкости. То есть, воспаления брюшной полости (перитонита) при оперативном вмешательстве от 02.03.2015 не зафиксировано.

02.03.2015 у пациента была выявлена эвентрация (расхождение краевпослеоперационной раны раны живота) с выходом петель тонкой кишки, то естьимела место эвентрация IV степени или эвисцерация - выход органов за пределы брюшной полости. Эвентрация IV степени за счет контакта органов брюшной полости с внешней средой в 100% осложняется инфицированием брюшной полости. Для уменьшения инфицирования брюшной полости в случае полной эвентрации проводится промывание брюшной полости раствором антисептика.

(номер)"> Ответ на вопрос №18.

Какова причина образования у больного по состоянию на 03.03.2015 псевдомембранозного колита, и какими признаками был подтвержден данный диагноз?

По результатам ультразвукового исследования брюшной полости от 17.02.2015 выявлены эхо-признаки колита - стенка кишечника уплотнена, утолщена до 0,8-0,9 см. На основании клинической картины (многократный жидкий стул) и данных УЗИ заподозрен псевдомембранозный колит - воспаление толстой кишки вызванное бактериями (клостридиями). Три раза (18.02., 24.02. и 25.02.) проводился анализ кала на токсины А и В, выявление которых является одним из диагностических критериев данного заболевания. Все три анализ были отрицательными. Кроме того, для диагностики псевдомембранозного колита необходимо выполнить эндоскопическое исследование - обследование просвета и стенки толстой кишки. Эндоскопическое исследование в случае псевдомембранозного колита позволяет выявить специфические морфологические изменения. Это исследование выполнено не было, хотя имелся доступ для проведения данной процедуры - у пациента была сформирована колостома. Таким образом не проведена дифференциальная диагностика псевдомембранозного колита с другими заболеваниями и патологическими состояниями.

Основной причиной развития псевдомембранозного колита является прием антибиотиков. Это приводит к нарушению состава микробной флоры толстой кишки, что обеспечивает условия для размножения бактерий - клостридий.

Ответ на вопрос №19.

Были ли признаки перитонита у ФИО7, когда он находился на стационарном лечении в ГБУЗ ВО ОКОД в период с 05.02.2015 по 16.03.2015 включительно?

В протоколе операции от 09.02.2015 отсутствуют какие-либо признаки перитонита воспаления брюшной полости).

В протоколе операции от 02.03.2015 отсутствуют какие-либо признаки перитонита (воспаления брюшной полости). Также отсутствовали какие-либо патологические изменения (воспаление, несостоятельность) в области ушитой га:-:ы прямой кишки, анастамоза уретры, колостомы.

у пациента была выявлена эвентрация (расхождение краев послеоперационной раны живота) с выходом петель тонкой кишки, то есть имела место эвентрация IV степени или эвисцерация - выход органов за пределы брюшной полости. Эвентрация IV степени за счет контакта органов брюшной полости с внешней средой в 100% осложняется инфицированием брюшной полости. После проведения операции 02.03.2015 и до момента выписки ФИО7 16.03.2015 сохранялись признаки, указывающие на течение воспалительного процесса в организме пациента. Все эти данные указывают на то, что с 02.03.2015 и до момента поступления ФИО7 в стационар ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» 19.03.2015 у него протекало воспаление брюшной полости - перитонит.

Таким образом, перитонита у ФИО7 не было до 02.03.2015. Воспаление брюшины начало развиваться после эвентрации от 02.03.2015.

Ответ на вопрос №20.

С чем было связано неоднократное помещение больного в период стационарного лечения в ГБУЗ ВО ОКОД в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии?

Перевод ФИО7 в реанимационное отделение был связан с тяжестью состояния пациента.

Ответ на вопрос №21.

Является ли повреждение стенки прямой кишки в холе дефектом оказания медицинской помощи?

Повреждение прямой кишки является дефектом оперативного вмешательства. См. ответ на вопрос №2

Ответ на вопрос №22.

Какова давность образования межмышечных абсцессов, вскрытие которых проводилось при проведении операции 19.03.2015 в ГБУЗ ВО «Муромская городская больница № 3»?

При операции от 19.03.205 были обнаружены межкишечные абсцессы, межмышечных абсцессов не обнаружено. Вероятно, в вопросе имеется опечатка.

02.03.2015 у ФИО7 отсутствовали признаки воспаления брюшной полости. Пегстонит начал развиваться после эвентрации от 02.03.2015. Межошечные и надпеченочный абсцессы (гнойники) являлись проявжшввв перитонита. Вышеописанные гнойники образовались позднее 13.03.2015, так как по данным УЗИ от 13.02.2015 они не обнаружены. Более точно установить давность образования абсцессов (гнойников) не представляется возможным. Следует отметить, что перитонит продолжал развиваться у ФИО7 на момент выписки 16.03.2015.

Ответ на вопрос 23..

Могли ли они образоваться в период с 16.03.2015 г. по 19.03.2015, либо возникли раньше, то есть в период нахождения ФИО7 на стационарном лечении в ГБУЗ ВО ОКОД?

Перитонит начал развиваться после эвентрации от 02.03.2015. Межкишечные и надпеченочный абсцессы (гнойники) являлись проявлениями перитонита. Вышеописанные гнойники образовались позднее 13.03.2015. Более точно установить давность образования абсцессов (гнойников) не представляется возможным. Следует отметить, что гнойники возникали не одновременно. Давность гнойников могла быть разной. Таким образом, не исключено, что часть гнойников (абсцессов) могла образоваться в период нахождения ФИО7 на стационарном лечении в ГБУЗ ВО ОКОД.

Ответ на вопрос №24.

Какова давность образования конгломерата спаянных между собой петель тонкой кишки, обнаруженных по состоянию на 19.03.2015?

Конгломерат петель тонкой кишки образовался за счет

воспалительного процесса в брюшной полости (перитонита) за счет грануляционной ткани. Данное явление является защитно

приспособительным и направлено на отграничение очага инфекции. Учитывая сроки возникновения и созревания грануляционной ткани можно сделать вывод, что давность вышеописанного спаянного процесса (образование конгломерата) составляет не менее 5-7 суток до момента проведения операции от 19.03.2015.

Ответ на вопрос №25.

Мог ли данный конгломерат образоваться в период с 16.03.2015 по 19.03.2015, либо причиной его возникновения является более ранний период, до 16.03.2015 - на момент нахождения на стационарном лечении в ГБУЗ ВО ОКОД?

С учетом ответа на вопрос №24 не исключено, что конгломерат спаянных между собой петель кишечника начал формироваться в период нахождеши ФИО7 на стационарном лечении в ГБУЗ ВО ОКОД,

Ответ на вопрос 26.

Какова давность образования множественных гнойников, вскрытых при отделении конгломерата от передней брюшной стенки в ходе операции 19.03.2015?

Перитонит начал развиваться после эвентрации от 02.05-2015. Межкишечные и надпеченочный абсцессы (гнойники) проявяеяиши перитонита. Вышеописанные гнойники образовались шкзшве 13.03.2015- Более точно установить давность образования абсцессов (гнойников) не представляется возможным. Следует отметить, что гномякв возникали не одновременно. Давность гнойников могла быть разной. Такмс образом, не исключено, что часть гнойников (абсцессов) могла образоваться в период нахождения ФИО7 на стационарном лечении в ГБУЗ ВО ОКОД. В дальнейшем за счет контакта гнойников с мягкими ткаиав передней брюшной стенки развилось гное воспаление и некроз мятах тканей передней брюшной стенки, что в конечном итоге привело 19.03.2015 к эвентрации. При осмотре ФИО7 врачом-урологом поликлиники МУЗ «Муромская городская больница №1» 17.03.2015 отмечено, что область раны покрыта фибрином. Появление фибрина в области раны указывает либо на воспалительный процесс в ране, либо на воспалительный процесс в брюшной полости под раной. Таким образом, на 17.03.2015 уже происходил переход воспаления на мягкие ткани передней брюшной стенки. Более точно высказаться о том, когда начали образовываться множественные гнойники, вскрытые при отделении конгломерата от передней брюшной стенки в холе операции, не представляется возможным.

Ответ на вопрос №27.

Могли ли данные гнойники образоваться в период с 16.03.2015 по

либо возникли в более ранний период, то есть во время нахождения ФИО7 на стационарном лечении в ГБУЗ ВО ОКОД?

С учетом ответа на вопрос №28 не исключено, что данные гнойники могли образоваться в период с 16.03.2015 по 19.03.2015.

Следует подчеркнуть, что все патологические изменения, упомянутые в вопросах №№22-27, являются проявлениями одного и того же патологического процесса - вялотекущего перитонита (воспаления брюшной полости). Давность начала формирования этих изменений точно определить не представляется возможным, можно определить только ориентировочно. Вялотекущий перитонит (воспаления брюшной полости) начал развиваться у ФИО7 после эвентрации от 02.03.2015.

Ответ на вопрос №28.

Может ли неправильное установление к служить причиной проникновения инфекции из ее области в мягкие ткани брюшной стенки?

Неправильное установление колостомы (сигмостомы) может служить причиной проникновения инфекции из ее области в мягкие ткани брюшной стенки. У ФИО7 не выявлены признаки неправильной установки колостомы.

Ответ на вопрос №29.

Если да, то является ли это дефектом оказания медицинской помощи?

У ФИО7 не выявлены признаки неправильной установки колостомы. То есть, какие-либо дефекты оказания медицинской помощи, связанные с неправильной установкой колостомы, отсутствуют.

Ответ на вопрос №30.

Закономерно ли установление колостомы (сигмастомы) в прямую кишку при проведении операции по удалению злокачественной опухоли предстательной железы?

Установка колостомы (сигмостомы) при проведении операции по удалению злокачественной опухоли предстательной железы не является закономерной. Данную хирургическую манипуляцию проводят в случае каких-либо патологических процессов в области прямой кишки, в том числе при повреждениях прямой кишки. До образования повреждения прямой кишки у ФИО7 отсутствовали показания для установки колостомы.

Ответ на вопрос №31.

Какова давность образования перитонита у ФИО7, и какие объективные признаки это подтверждают?

Вялотекущий перитонит (воспаления брюшной полости) начал развиваться у ФИО7 после эвентрации от 02.03.2015.

Это подтверждается следующими данными:

-02.03.2015 у ФИО7 произошла эвентрация с выходом петель тонкой кишки за пределы брюшной полости, что сопровождалось инфицированием брюшной полости;

-воспаления брюшной полости (перитонита) при оперативном вмешательстве от 02.03.2015 не зафиксировано;

-в период с 02.03.2015 по 16.03.2015 у пациента имелись клинические признаки, указывающее на течение воспалительного процесса: отмечалось повышение частоты сердечных сокращений/пульса до 96-102 в минуту; повышение частоты дыхания до 23-28 в минуту; повышенное количество лейкоцитов, с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы (незрелые формы составляли более 10%).

-в дневниковых записях от 10.03.2015, 11.03.2015 отмечена болезненность в области послеоперационной раны;

-при оперативном вмешательстве от 19.03.2015 обнаружены конгломерат спаянных между собой петель тонкой кишки, межкишечные и надпеченочные абсцессы (гнойники).

Ответ на вопрос №32.

Какова причина возникновения перитонита у ФИО7?

У ФИО7 02.03.2015 произошла эвентрации - расхождение краев операционной раны с выходом петель тонкой кишки за пределы брюшной полости. В результате эвентрация произошло инфицирование брюшной полости и развитие перитонита.

Ответ на вопрос №33.

Какова причина эвентрации послеоперационной раны в ранний послеоперационный период?

Развитие эвентрации у ФИО7 02.03.2015 связано с нагноением области операционной раны с развитием сепсиса на фоне анемии тяжелой степени с гипоксией и гипопротеинтемии (пониженного содержания белка). Указанные факторы привели к ослаблению механических свойств мягких тканей в области раны. Повышение внутрибрюшного давления за счет кишечной непроходимости и нагноение раны явились производящими моментами для образования эвентрации.

После проведения операции 02.03.2015 и до момента выписки ФИО7 16.03.2015 сохранялись признаки, указывающие на течение воспалительного процесса в организме пациента. Все эти данные указывают на то, что с 02.03.2015 и до момента поступления ФИО7 в стационар ГБУЗ ВО «Муромская городская больница №3» 19.03.2015 у него протекало воспаление брюшной полости - перитонит. За счет лекарственной терапии, возраста пациента, тяжелой анемии воспаление брюшины у ФИО7 носило стертый характер и продолжалось несколько недель, то есть имел место хронический (вялотекущий) перитонит. По мере развития перитонита возникли гнойники между петлями кишечника. В дальнейшем эти гнойники распространились на мягкие ткани передней брюшной стенки, что привело к эвентрации (расхождению краев послеоперационной раны)

Ответ на вопрос №34.

Могли ли осложнения в виде флегмоны передней брюшной стенки, перитонита, межкишечных и надпеченочного абсцессов, обнаруженные при ревизии брюшной полости, проведённой 19.03.2015, образоваться до 16.03.2015?

Патологические изменения, упомянутые в вопросе №№34 (флегмона передней брюшной стенки, межкишечные и надпеченочный абсцессы), являются проявлениями одного и того же патологического процесса - вялотекущего перитонита (воспаления брюшной полости). Давность начала формирования этих изменений точно определить не предстаь; возможным, можно определить только ориентировочно. Часть из них : развиться до 16.03.2015. Вялотекущий перитонит (воспаления полости) начал развиваться у ФИО7 после эвентраш

то есть до 16.03.2015.

Ответ на вопрос №35.

Имелись ли недостатки в оказании медицинской ФИО7 на этапе лечения в ГБУЗ ВО ФИО21: Правильно ли и в полном ли объёме 09.02.2015 года проведена ФИО20) В.И, в том числе технически?

На этапе ГБУЗ ВО «Областной клинический онкос диспансер» были выявлены дефекты оказания медицинской ломот: Дефекты диагностики:

-не установлена анемия тяжелой степени;

-не выявлено нагноение в операционной ране и сепсис;

-не проведена колоноскопия для подтверждения псевдомембранозного колита, то есть, не проведена диф диагностика с другими заболеваниями и патологическими состо.

-не выполнена оценка «воспалительных» изменений в общем анализе мочи;

мочи;

-не выявлен вялотекущий перионит;

-не правильно произведена оценка состояния пациента за выписки;

Дефекты лечения (в том числе хирургических манипуляций);

-Повреждение прямой кишки в ходе операции от 09.02.2015.

-Не использование компонентов крови (эритроцитарна- лечения анемии.

Тактический дефект:

-преждевременная и необоснованная выписка пациента из стационара;

Дефекты ведения медицинской документации:

-в диагнозе не отражено заболевание - пневмония;

-в диагнозе не отражена анемия тяжелой степени.

Ответ на вопрос №36.

Какие осложнения возникли у ФИО7 после п

оперативного вмешательства, находятся ли эти ос. причинной связи с наступлением смерти ФИО7?

В ходе оперативного вмешательства от 09.02.2015 - предстательной железы была повреждена прямая кишка (в карте повреждение описано как дефект прямой кишки).

Данное повреждение не являлось составной частью проводимой операции. Повреждение прямой кишки является дефектом проведения оперативного вмешательства.

Причиной смерти ФИО10 явилось нагноение лапаротомной операционной раны с развитием расхождения краев операционной раны, гнойного воспаления брюшной полости, осложнившегося полиорганной недостаточностью.

Причинной связи между нагноением операционной раны и повреждением прямой кишки не усматривается, так как на момент операции от 02.03.2015 каких-либо признаков несостоятельности швов прямой кишки, воспаления в прямокишечной клетчатке не установлено.

Поэтому вышеописанное повреждение прямой кишки прямого отношения к причине смерти не имеет.

(номер)"> Ответ на вопрос №37.

С каким диагнозом и в каком объективном состоянии (с учётом имевшейся клинической картины) был выписан ФИО7 из ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир?

ФИО7 был выписн из ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир с диагнозом:

С61 Злокачественное новообразование предстательной железы cT2NxM0. T2N0M0, II St., колостома. Состояние после релапаротомии. Рассечения спайки. Устранения эвентрации (далее дописано ручкой) и кишечной непроходимости.

Осложнения заболевания:Псевдомембранозный колит. Острыйилеофеморальный тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. ИБС. Параксизмальная фибриляция предсердий. Экстрасистолия. Гипертоническая болезнь. ХОБЛ. ДН -1

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст. ХОБЛ.

На момент выписки в общем анализе крови от 16.03.2015 имеются: признаки анемии тяжелой степени (эритроциты 2,4 Т/л, гемоглобин 67); признаки продолжающегося воспалительного процесса (повышенное содержание лейкоцитов 10,9 со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенное значение скорости оседания эритроцитов 57 мм/час), а также пониженное содержание общего белка в биохимическом анализе крови - 47,2 г/л (в норме 67-87 г/л). Кроме того, по данным протокола допроса потерпевшей от 13.06.2019 у ФИО7 15.03.2015 и 16.03.2015 отмечалось повышение температуры 38,0-38,2 С. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей полностью не разрешились (сохранялись отеки нижних конечностей. Таким образом, можно сделать вывод, что ФИО7 был выписан в тяжелом состоянии.

(номер)"> Ответ на вопрос №38.

(номер)">Имелись ли показания для выписки ФИО7 из ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир 16.03.2015 с учетом состояния больного? Учитывая клинические и лабораторные данные на момент выписки ФИО7 из ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир, изложенные в п. 37, показания для выписки пациента не имелись.

(номер)">Ответ на вопрос №39.

Имеется ли в медицинской документации подтверждающие данные (подписанные пациентом), что выписка из ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир 16.03.2015 произведена по его инициативе?

В медицинской карте ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир отсутствуют подтверждающие данные (подписанные пациентом), что выписка произведена по инициативе пациента ФИО7

(номер)">Ответ на вопрос №40.

Нуждался ли ФИО7 в проведении перевязок на амбулаторном этапе после выписки, если да, то в полном ли объеме даны рекомендации при выписке из ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир?

ФИО7 после выписки из ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир 16.03.2015 нуждался в госпитализации в стационар, а не в перевязках.

В выписном эпикризе ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир от 16.03.2015 рекомендованы перевязки по месту жительства. 

Ответ на вопрос №41.

Имелись ли по состоянию на 16.03.2015 у ФИО7 объективные признаки перитонита на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, если да, то какие?

На амбулаторном этапе медицинская помощь 16.03.2015 не оказывалась. Врач-уролог поликлиники МУЗ «Муромская городская больница №1» осматривал ФИО7 17.03.2015 и 19.03.2015. 

17.03.2015 при осмотре отмечались повышенная температура тела +39С, болезненность в нижних отделах живота в послеоперационной ране. Область раны покрыта фибрином. Следует отметить, что появление фибрина в области раны указывает либо на воспалительный процесс в ране, либо на воспалительный процесс в брюшной полости под раной. Эти данные, с учетом того, что пациент 16.03.2015 выписан из хирургического стационара по поводу оперативного вмешательства на органах брюшной полости, могли указывать на перитонит.

1. согласно записи уролога в амбулаторной карте, имелись эвентрация и перитонит. 

(номер)">Ответ на вопрос №42.

Правильно ли была оказана медицинская помощь ФИО7 бригадой СМП 16.03.2015? Какое влияние оказали на течение и исход заболевания ФИО7 действия бригады СМП?

На этапе оказания скорой медицинской помощи ОБУЗ ВО «Муромская станция скорой медицинскрй помощи» 16.03.2015 были выявлены дефект диагностики - не полностью собран анамнез, недооценка возможной связи имевшейся симптоматики с перенесенной операцией; тактический дефект: - не осуществлена эвакуация пациента в стационар для дальнейшей диагностики и лечения.

Дефекты выявленные на этапе оказания скорой медицинской ОБУЗ ВО Муромская станция скорой медицинской помощи» 16.05 не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО7 У пациента на данных этапах оказания медицинской помощи перитонит находился в стадии субкомпенсации. В случае оказание правильной, своевременной медицинской помощи в полном объеме на данных учитывая выраженность и давность перитонита, наличие синдрома системной воспалительной реакции с полиорганной недоста необходимые лечебные мероприятия уже не гарантировали бл исхода.

Ответ на вопрос №43.

Имелись ли 16.03.2015 показания к госпитализации ФИО7, если да, то какие?

Учитывая ответ на вопрос №43 можно сделать вывод, что показания к госпитализации ФИО7 16.03.2015 имелись. Такими показаниями являлись: повышенная температура тела до 38,8С, сведения о том. что пациент в этот день был выписан из хирургического стационара по поводу оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

Ответ на вопрос №44.

Насколько правильно, своевременно и в полном ли объёме ФИО7 была оказана медицинская помощь в ГБУЗ ВО МТБ

№3?

Медицинская помощь в ГБУЗ ВО МГБ №3 была оказана ФИО7 правильно, своевременно и в полном объеме согласно клиническим рекомендациям «Острый перитонит».

Ответ на вопрос №45.

Имело ли место во время проведения операционных вмешательств при оказании медицинской помощи ФИО7 нарушение действовавших Нормативных регламентов, общепризнанных медицинских правил? Если нарушения были допущены, то какие именно?

При оперативном вмешательстве от 09.02.2015 у ФИО7 была повреждена прямая кишка. Повреждение прямой кишки не являлось составной частью операции На момент проведения оперативного вмешательства 09.02.2015 не было каких-либо спаек, рубцов затрудвяаощвх доступ к предстательной железе и создающих технические трудности. В связи с этим повреждение прямой кишки является дефектом операции. Не допущение повреждений иных органов и тканей при оперативных вмешательствах, кроме входящих в объем операции, является общепризнанным медицинским правилом. Указанное повреждение прямой кишки является вредом здоровью (Постановление Правительства РФ № 522 от 17.08.07 года. Правила «Определение степени вреда здоровью человека»). Согласно п.25 Медицинских критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека - ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

При других оперативных вмешательствах нарушений не выявлено.

Дефект оказания ФИО7 медицинской помощи со стороны врача ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер» ФИО6, выразившийся в отсутствии диагностики и, соответственно, лечения, что привело к развитию эвентрации и смерти ФИО7 Указанные выше дефекты в соответствии с п.п. 6.2.4 и 6.2.6 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 №194н, причинил тяжкий вред здоровью и имеет прямую причинно-следственную связь со смертью ФИО7

Исходя из обстоятельств допущенных нарушений, ФИО6, осуществляя наблюдение и лечение ФИО7 в период с 09.02.2015 по 16.03.2015, должных мер к выявлению у ФИО7 перитонита не принял, хотя имел реальную возможность в указанное время это сделать, небрежно отнесся к исполнению своих профессиональных обязанностей, не желая в полной мере выполнять возложенные на него в соответствии с должностной инструкцией задачи по оказанию медицинской помощи ФИО7, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих бездействий в виде наступления смерти ФИО7, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

При рассмотрении уголовного дела ФИО6 свою вину в причинении вреда здоровью ФИО7 признавал полностью, пояснял, что в ходе операции 09.02.2015 года им по неосторожности в ходе проведения операции ножницами произведено повреждение передней стенки прямой кишки, что является дефектом оказания медицинской помощи. В последующем им были приняты все необходимые меры к устранению последствий произошедшего.

В соответствии с заключением эксперта № 11-22 от 10.06.2022 года ОБУЗ «БСМЭ Ивановской области» комиссия пришла к следующим выводам. 

1.Ответы на вопросы №1. «Какова причина смерти ФИО7? №34. Какова причина возникновения перитонита у ФИО7?»

Причиной смерти ФИО10 явилось разлитое гнойное воспаление брюшины (перитонит), возникшее в результате гнойного воспаления лапоротомной (лапоротмия - разрез брюшной стенки) операционной раны, осложнившееся полиорганной недостаточностью. Достоверно установить причины гнойного воспаления лапоротомной раны у ФИО7 по представленным материалам не представляется возможным. Среди факторов, которые могут являться причиной гнойного воспаления лапоротомной операционной раны является попадание высокоактивной инфекции, снижение защитных сил организма и их сочетание.

2.Ответ на вопрос №2. «Причинен ли вред здоровью ФИО7, если да, то каков его характер и степень вреда?»

Согласно протоколу операции от 09.02.2015 была повреждена стенка прямой кишки. В данном случае, повреждение прямой кишки явилось дефектом выполнения оперативного вмешательства по поводу удаления предстательной железы. Вид повреждения в истории болезни не указан, оно описано как «дефект». Однако согласно протоколу операции от 09.02.2015, ушивание стенки кишки выполнено непрерывным швом через всю толщу стенки, а также в ходе операции была сформирована сигмостома, что указывает на проникающий характер повреждения органа. Согласно п.25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека ( приложение к приказу М3 и СР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н) - ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. В соответствии с п.6.1.22 Медицинских критериев рана прямой кишки расценивается как ТЯЖКИЙ вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни.

3.Ответы на вопросы «3.Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены? 4.Имело ли место нарушение действующих ведомственных нормативно-правовых актов, общепризнанных медицинских правил при оказании медицинской помощи ФИО7, если да, то какие и кем именно? 5. Правильно, своевременно ли была оказана медицинская помощь ФИО7? 6. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленными дефектами и наступлением смерти ФИО7? №37. Имелись ли недостатки в оказании медицинской помощи ФИО7 на этапе лечения в ГБУЗ ВО ОКОД г. Владимир? Правильно ли и в полном ли объёме 09.02.2015проведена операция ФИО7, в том числе технически?» №69.Своевременно, правильно и в полном ли объёме была оказана медпомощь ФИО7 в ГБУЗ ВО «Муромская городская больница № 3» в период с 19.03.2015 по 11.04.2015 №70. Была бы возможность избежать летального исхода ФИО7 после выписки его 16.03.2015 из ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологической диспансер», если бы его ещё 16.03.2015 или 17.03.2015 своевременно госпитализировали в стационар в ГБУЗ ВО «Муромская городская больница № 3» и оказали бы своевременное и правильное лечение в полном объёме? №71. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленными дефектами оказания медпомощи: со стороны бригады ОБУЗ ВО «Муромская станция скорой медицинской помощи» 16.03.20215, со стороны МУЗ ВО «Муромская городская больница № 1» (врач ФИО8.) 17.03.2015, со стороны ГБУЗ ВО «Муромская городская больница № 3» в период с 19.03.2015 по 11.04.2015 - и смертью ФИО20. В.И.? №82.Являлось ли лечение псевдомембранозного колита, диагностированного у ФИО7, адекватным лечением сепсиса?

- На этапе ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер»:

а) повреждение прямой кишки в ходе выполнения радикальной простатэктомии от 09.02.2015;

б) неверно оценена степень кровопотери и не выявлена анемия тяжелой степени, вследствие чего не использован адекватный и показанный метод ее коррекции - гемотрансфузионная терапия (приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»);

в) клинически не установлен диагноз пневмонии. Между тем, при рентгенографиии грудной клетки от 16.02.2015 в верхней доле правого легкого выявлены очаговые тени и дано заключение о наличии правосторонней верхнедолевой пневмонии. Кроме того, данное заболевание имело клинические проявления. Согласно записям в медицинской карте, у пациента 13.02.2015 наблюдался кашель с мокротой и выслушивались сухие хрипы;

г) диагноз псевдомембранозного колита объективно не подтвержден - при трехкратном отрицательном тесте на наличие токсинов А и В, характерных для данной патологии, не была выполнена колоноскопия;

д) не выявлено нагноение в лапаротомной операционной ране. Судя по записям в медицинской документации - с 16.02.2015 отмечалось ухудшение состояния пациента: увеличение ЧДД до 24 в минуту, увеличение ЧСС до 96 в минуту, снижение АД до 100/60 мм.рт.ст., лейкоцитоз в крови до 39x109, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм, субфебрилитет, что является классическими проявлениями синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Одновременно с этим, по результатам УЗИ от 18.02.2015 в центральной части послеоперационного шва выявлен «затек» размерами 5,5x2,5 см. Учитывая появление вышеуказанных признаков SIRS, по времени совпадающих с обнаружением жидкостного образования, анатомически связанного с зоной послеоперационной раны, с достаточной долей вероятности можно предположить наличие осложнения послеоперационного периода, в виде нагноения раны. При этом, в медицинской карте не отражено какие меры были приняты в связи с выявлением данного «затека», а также отсутствуют сведения о характере его содержимого и о том, бралось ли оно на посев для выявления возможной микробной флоры и определения чувствительности к антибиотикам.

ж) не установлен диагноз - сепсис. 19.02.2015-20.02.2015 состояние пациента стабилизировалось. Однако сохранялось повышенное содержание лейкоцитов (38,2-30,5x109) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствовало о сохранении воспалительного процесса в организме. 22.02.2015 состояние больного ухудшилось. Появились тошнота, изжога, рвота. Повысилась частота сердечных сокращений/пульса до 140 в минуту, отмечались нарушения ритма сердца, снизилось артериальное давление до 90/60 мм.рт.ст. Появились признаки острой почечной недостаточности: олигурия, увеличение уровня креатинина до 494 мкм/л и мочевины до 22,4 моль/л. Сохранялся лейкоцитоз до 21,2x109 и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, до юных форм. Отмечались эпизоды нарушения сознания. 22.02.2015 пациент переведен в отделение реанимации. В период с 22.02.2015по 28.02.2015 состояние больного оставалось тяжелым. Отмечалось повышение температуры до 37,4-38С, повышение частоты дыхания до 26 в минуту, повышение частоты сердечных сокращений/пульса до 98 в минуту. Сохранялись признаки почечной недостаточности: уменьшение диуреза, повышение креатинина и мочевины. 01.03.2015 отмечался подъем температуры до 38,5С. и появилась запись о том, что повязки промокли «гнойным отделяемым». 02.03.2015 в 6:00 также отмечалось, что повязки промокли «серозно-гнойным отделяемым». В дневнике совместного осмотра заведующего отделением реанимации и заведующего хирургическим отделением от 02.03.2015 (время не указано) отмечена болезненность в области послеоперационной раны. На основании данных фактов можно сделать вывод о нагноении в области послеоперационной раны, осложненном сепсисом и, по сути, септическим шоком с четко очерченной клиникой острой почечной недостаточности.

Дефекты оказания медицинской помощи ФИО7 не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО7

Нераспознанная кровопотеря тяжелой степени, нагноение в области послеоперационной раны, являющееся, скорее всего, инициальным моментом возникновения сепсиса, и, разумеется, сам сепсис были факторами, способствующими возникновению эвентрации 02.03.2015. Однако, смерть больного возникла вследствие разлитого гнойного перитонита, наличие которого объективно подтверждено лишь данными оперативного вмешательства от 19.03.2015, т.е. в период после выписки пациента из ГБУЗ ВО «Областной клинический онкологический диспансер». Согласно представленному документу, были выявлены следующие патологические изменения: множественные межкишечные гнойники, гнойник в надпеченочном пространстве,некроз передней брюшной стенки, около 200 мл гнойного отделяемого брюшной полости. Данная картина свидетельствует о наличии разлитого гнойного перитонита.