К делу №2-3106/2017

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

24 октября 2017 г. 

Шахтинский городской суд Ростовской области в составе судьи Сухова О.А., при секретаре Ефимовой О.В., с участием старшего помощника прокурора Кулинич Н.Ю., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к ООО «ППФ Страхование жизни» о взыскании страхового возмещения по договору страхования, штрафа, компенсации морального вреда, судебных расходов, 

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в Шахтинский городской суд с исковым заявлением по следующим основаниям: 15.09.2013г. между ним и ООО «ППФ Страхование жизни» были заключены договоры страхования на условиях «Правил добровольного страхования от несчастных случаев и болезней» - страховой полис АА0 № и АА0 №. Предметом договора выступали страховые риски: смерть в результате несчастного случая, смерть в результате ДТП; инвалидность в результате несчастного случая, инвалидность в результате ДТП; телесные повреждения.

Выгодоприобретателем по договору является истец. Срок действия договора страхования 1 год с даты заключения договора, страховая премия была уплачена истцом в полном объеме в размере 18 160 руб. х 2 = 36 320 руб. В период действия договора - 25.07.2014г. наступил страховой случай. Его наступление повлекло следующее событие: упал с высоты нескольких метров, ударился головой о бетонное покрытие, потерял сознание на неопределенное время, по скорой был госпитализирован в медицинское учреждение. Истец получил сочетанную травму - ЗЧМТ, СГМ, ушиб правой половины грудной клетки и живота, ему была установлена 2 группа инвалидности, что подтверждается направлением на медико-социальную экспертизу, заключением бюро медико-социальной экспертизы, индивидуальной программой реабилитации инвалида, справкой № 894, актом № 1828/2014 медико-социальной экспертизы, выписным эпикризом из истории болезни № 6223, выписным эпикризом из истории болезни от 23.09.2014г., выписным эпикризом из истории болезни от 04.08.2014г. Умысел истца в наступлении страхового случая отсутствует. Между указанным событием и наступлением страхового случая имеется причинно-следственная связь, что подтверждается заключением медико-социальной экспертизы, справкой об установлении инвалидности, другими документами.

18.08.2014г. истец направил ответчику заявление с уведомлением о наступлении страхового случая.

30.03.2016г. истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения, предусмотренного договором, приложив все необходимые документы. Однако, выплаты страхового возмещения в сроки, определенные «Правилами добровольного страхования от несчастных случаев и болезней», произведены не было. 29.07.2016г. истцом в адрес ответчика была направлена досудебная претензия, но до настоящего времени выплата страхового возмещения не произведена.

В результате неправомерных действий ответчика по невыплате страхового возмещения истец испытывает нравственные и моральные страдания, находясь в состоянии стресса, потому что не может получить соответствующую денежную сумму. Истцом также понесены дополнительные расходы на юридическую помощь в размере 125 000 руб.

На основании изложенного, истец, с учетом уточненных требований, просил суд взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 2 400 000 руб., штраф за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения в размере 1 200 000 руб., компенсацию морального вреда в сумме 150 000 руб., расходы на оплату услуг представителя в размере 125 000 руб. 

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, о месте и времени судебного заседания извещен надлежащим образом, о чем в материалах дела имеется почтовое уведомление.

Представитель истца ФИО1 – ФИО2, действующая на основании доверенности (том 1 л.д.55), в судебное заседание явилась, исковые требования поддержала. Пояснила, что иных документов, кроме представленных суду у неё нет. Амбулаторная карта и листы нетрудоспособности у истца отсутствуют. В материалы дела представлены все документы, которые имеются, а иных нет. 

Представитель ООО «ППФ Страхование жизни» - ФИО3, действующий на основании доверенности (том 1, л.д.130), в судебное заседание явился, просил суд в иске отказать по основаниям, указанным в письменных возражениях на исковое заявление. 

Выслушав участников процесса, изучив материалы дела, выслушав заключение прокурора, полагавшего исковые требования ФИО1 не подлежащими удовлетворению, исследовав письменные доказательства, суд находит исковые требования ФИО1 не обоснованными и не подлежащими удовлетворению по следующим обстоятельствам.

Согласно п. 1 ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом со страховой организацией.

В силу п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Из содержания п.п. 2 п.2 ст. 942 ГК РФ следует, что страховым случаем является событие, на случай которого осуществляется страхование.

В силу ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В соответствии с пунктом 1 статьи 947 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.

В соответствии с ч.1 ст. 9 Федерального закона № 4015-1 от 27.11.1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Из указанной нормы следует, что страхователь должен находиться в добросовестном неведении относительно наступления этого события.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (ч.2 ст. 9 Федерального закона № 4015-1 от 27.11.1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

При этом событие признается случайным, если при заключении договора страхования участники договора не знали и не должны были знать об его наступлении либо о том, что оно не может наступить.

Как следует из представленных в материалы документов, 15.09.2013г. между ФИО1 и ООО «ППФ Страхование жизни» были заключены договоры страхования от несчастных случаев по продукту «Вариант» на основании устного заявления страхователя на Условиях договора страхования от несчастных случаев по продукту «Вариант», о чем истцу выданы страховые полиса АА0 № и АА0 № (том 1 л.д. 11-12, 16-17, 166-169).

Предметом договоров страхования выступали следующие страховые риски: смерть в результате несчастного случая, смерть в результате ДТП; инвалидность в результате несчастного случая, инвалидность в результате ДТП; телесные повреждения. Выгодоприобретателем по договорам является истец, срок действия договоров определен в 1 год с даты заключения договора в соответствии с п.4.3. Условий по продукту «Вариант». 

Страховая сумма по каждому договору страхования определена в размере 1 500 000 руб., страховой взнос по каждому договору страхования составляет 18 160 руб. Истцом оплачена по каждому договору страхования страховая премию в размере 18 160 руб. (том 1, л.д.13,18).

Согласно п.5.3.3. Условий договора страхования от несчастных случаев по продукту «Вариант» при наступлении страхового случая по риску «инвалидность в результате несчастного случая» страховая сумма осуществляется единовременно в размере, предусмотренном договором для группы инвалидности, установленной в результате несчастного случая: первой группы инвалидности в размере 100% от страховой суммы по этому риску, второй группы инвалидности - в размере 80% от страховой суммы по этому риску, третьей группы - в размере 50 % от страховой суммы по этому риску (том 1, л.д.170-177). 

Истец в тексте иска ссылался на то обстоятельство, что в период действия договора - 25.07.2014г. он упал с высоты нескольких метров, ударился головой о бетонное покрытие, потерял сознание на неопределенное время, был госпитализирован в медицинское учреждение. 

Согласно представленной в материалы дела стороной истца копии выписного эпикриза без номера и даты (том 1, л.д.6) ФИО1 в период с 25.07.2014г. по 04.08.2014г. находился на стационарном лечении в хирургическом отделении МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково с диагнозом: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб правой половины грудной клетки и живота.

18.08.2014г. ФИО1 направил ответчику ООО «ППФ Страхование жизни» ценное письмо с заявлением о наступлении страхового случая, страхового полиса, ксерокопией паспорта и выписного эпикриза (том 1, л.д. 7).

Согласно представленной в материалы дела стороной истца копии выписного эпикриза без номера и даты (том 1, л.д.28) ФИО1 в период с 12.09.2014г. по 23.09.2014г. находился на стационарном лечении в хирургическом отделении МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково с диагнозом: п/о грыжа передней брюшной стенки.

Из представленной в материалы дела стороной истца копии выписного эпикриза № 6233 без номера и даты (том 1, л.д.9-10) следует, что ФИО1 в период с 30.10.2014г. по 10.11.2014г. находился на стационарном лечении в неврологическом отделении МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково с диагнозом: посттравматическая энцефалопатия, умеренным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, выраженным ангиодистоническим, вестибуло-атактическим синдромами, посттравматическим эмоционально-лавильным, тревожно-депрессивным расстройством, умеренные когнитивные нарушения.

Анамнез заболевания: болен с 25.07.2014 г. после бытовой сочетанной травмы, протекающей с сотрясением головного мозга, ушибом грудной клетки. 

18.11.2014г. МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково, оказывающей истцу лечебно-профилактическую помощь, было выдано ФИО1 направление на медико-социальную экспертизу № 6213 (том 1, л.д.29-34 копия) с диагнозом: посттравматическая энцефалопатия, умеренным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, выраженным ангиодистоническим, вестибуло-атактическим синдромами, посттравматическим эмоционально-лавильным, тревожно-депрессивным расстройством, умеренные когнитивные нарушения, гипертоническая болезнь II ст. 2 ст.риск 3, ХСН, состояние после грыжессечения.

В соответствии с актом № 1828/2014 ФКУ «ГБ МСЭ по Ростовской области» Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы №30 от 03.12.2014г. ФИО1 установлена 2 группа инвалидности с указанием причин инвалидности «общее заболевание» на срок до 01.12.2015г. (том 1 л.д.36-39 копия); ФИО1 выдана справка МСЭ-2014 № № от 25.11.2014г. (том 1, л.д.44 копия) и выдана индивидуальная программа реабилитации инвалида (том 1, л.д.40-43 копия); 08.12.2015г. ФИО1 повторно установлена 2 группа инвалидности, о чем выдана справка серия МСЭ -2015 № № (том 1, л.д.184-185).

30.03.2016г. истец направил в адрес ООО «ППФ Страхование жизни» заявление о выплате страхового возмещения от 26.03.2016г., копии заверенных нотариально справок МСЭ-2014 и МСЭ 2015, справку МБУЗ «ЦГБ» г. Гуково, заверенный нотариально выписной эпикриз МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково, заверенное медицинским учреждением направление на медико-социальную экспертизу от 18.11.2014г., копию паспорта, акт №1828/2014 медико-социальной экспертизы, реквизиты для перечисления денежных средств, копию полиса страхования от несчастных случаев, копию электронной квитанции, подтверждающей оплату по договору, копию доверенности (том 1 л.д.45).

29.07.2016г. истцом в адрес ответчика ООО «ППФ Страхование жизни» была направлена досудебная претензия о выплате страхового возмещения, которая была получена ответчиком 03.08.2016г. (том 1 л.д.47-50).

Однако ответчик в выплате отказал, поскольку ООО «ППФ Страхование жизни» полагает, что представленные ФИО1 документы не подтверждают факт и вид травмы от 25.07.2014г., инвалидность ФИО1 получена не в результате несчастного случая, а в результате общего заболевания, что не является страховым случаем, а, следовательно, не влечет за собой обязанности ООО «ППФ Страхование жизни» по выплате страхового возмещения.

Согласно Приложения 1 к страховому полису Правил добровольного страхования от несчастных случаев и болезней № 2, утвержденных Приказом Генерального директора ООО «ППФ Страхование жизни» № 45 от 20.03.2013 г. (далее – Правила), несчастный случай – внезапное кратковременное, непредвиденное, непреднамеренное внешнее событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены и которое повлекло за собой телесное повреждение или иное нарушение внутренних и внешних функций организма, или смерть Застрахованного, не являющегося следствием заболевания или врачебных манипуляций и произошедшее в течение срока страхования независимо от воли Застрахованного и\или Выгодоприобретателя (п.1.4.5.). Следствие несчастного случая (страховой риск), может быть признан страховым случаем при наступлении событий, установленных в п.4.1 Правил, если они произошли в течение срока страхования по договору и подтверждены документами в соответствии с положениями, предусмотренными разделом 8 Правил (п.4.3). 

В ходе рассмотрения дела по ходатайству стороны ответчика определением от 10.08.2017г. суд обязал сторону истца представить заверенный работодателем листок нетрудоспособности на имя ФИО1 из лечебного учреждения, проводившего обследование и лечение по факту события 25.07.2014г., выписку или надлежащим образом заверенную копию амбулаторной карты на имя ФИО1 по месту жительства с 01.01.2010г. по 01.01.2017г. с указанием общего физического состояния, поставленных диагнозов, предписанного и проведенного лечения, дат госпитализации и их причин, установленных групп инвалидности или направления на МСЭ, копию медицинской карты стационарного больного, заверенную надлежащим образом соответствующим лечебным учреждением (том 2, л.д.2).

Истцом во исполнение указанного определения представлено письменное заявление (том 2, л.д.29), с указанием того, что на момент несчастного случая в трудовых отношениях с какой-либо организацией он не состоял, являлся индивидуальным предпринимателем, листок нетрудоспособности не получал. Также им повторно были представлены ранее уже предоставлявшиеся документы, а также копия письма МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково от 20.11.2015г. о том, что амбулаторная карта ФИО1 в указанном лечебном учреждении отсутствует. (том 2 л.д.30); копия направления МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково в ГБУ РО «Центр восстановительной медицины и реабилитации №2» РО (том 2 л.д.33), копия компьютерной томографии головного мозга №180 от 28.10.2014г. с указанием диагноза: КТ- признаки энцефалопатии, искривления перегородки носа, п/травматического характера (том 2, л.д.34-36), обратный талон Бюро №30 филиала ФКУ «ГБ МСЭ по Ростовской области» от 03.12.2014г. с указанием вида нарушений функций организма и степени их выраженности - выраженные нарушения кровообращения (том 2 л.д. 43), код МКБ:Т90.5 последствия внутричерепной травмы (том 2 л.д. 44), копия заявления ФИО1 главному врачу МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково от 25.08.2017г. о выдаче истории болезни с июля 2014г. по декабрь 2014г. (том 1 л.д.45).

Таким образом, установлено, что испрашиваемые выписка или надлежащим образом заверенная копия амбулаторной карты на имя ФИО1 по месту жительства с 01.01.2010г. по 01.01.2017г. с указанием общего физического состояния, поставленных диагнозов, предписанного и проведенного лечения, дат госпитализации и их причин, установленных групп инвалидности или направления на МСЭ, копия медицинской карты стационарного больного, заверенная надлежащим образом соответствующим лечебным учреждением, стороной истца суду представлены не были. 

Кроме того, судом по ходатайству представителя ООО «ППФ Страхование жизни» в адрес МБУЗ «ЦГБ» г. Гуково был направлен запрос о предоставлении сведений обо всех обращениях ФИО1 за медицинской помощью и проходившего лечение в МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково в период с 2010г. по 2016г. с указанием жалоб ФИО1 и поставленных ему диагнозов; заверенные надлежащим образом копии амбулаторной карты ФИО1 и статистической карты выбывшего из стационара (форма № 066у) на имя ФИО1, карту вызова СМП ФИО1 от 25.07.2014г.; все медицинские документы по всем случаям обращений ФИО1 в МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково (медицинские карты стационарного больного, амбулаторного больного, сведения о выдаче листков нетрудоспособности, КТ и МРТ снимки, диски компьютерной томографии, рентгеновские снимки, в том числе по факту события от 25.07.2014г.).

Указанные документы МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково суду также не представлены. Как пояснила представитель истца в настоящем судебном заседании, в материалы дела представлены документы, которые имеются, а иных документов нет. 

Таким образом, медицинские карты (стационарная и амбулаторная) МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково с описанием травмы, полученной истцом 25.07.2014г., жалоб пациента ФИО1, результаты лабораторно-инструментальных исследований, КТ и МРТ снимки, диски компьютерной томографии, рентгеновские снимки по факту травмы, полученной 25.07.2014г., в материалы дела истцом представлены не были.

В силу ст. 123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Исходя из этих конституционных положений, ст. ст. 56 и 57 ГПК РФ определяют обязанности сторон и суда в состязательном процессе.

Каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, для чего либо сама представляет доказательства, либо, если сделать это не в состоянии, ходатайствует перед судом об их истребовании.

Следовательно, сторона истца должна была доказать обстоятельства, на которые она ссылалась в обоснование своих исковых требований.

В силу ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

Установление ФИО1 второй группы инвалидности по общему заболеванию в настоящем деле никем из сторон не оспаривалось, но допустимых доказательств наличия причинно-следственной связи между полученной ФИО1 в результате несчастного случая 25.07.2014г. травмой и установлением ему 25.11.2014г. второй группы инвалидности в результате этого несчастного случая, истцом не представлено и судом не добыто. Имеющиеся в деле доказательства в своей совокупности не свидетельствуют о наступлении страхового случая, исходя из Правил страхования ООО «ППФ Страхование жизни», в связи с чем, как полагает суд, оснований для удовлетворения иска не имеются.

Кроме того, в материалах дела имеются противоречивые сведения относительно вида травмы, полученной истцом 25.07.2014г. Так, согласно представленной в материалы дела стороной истца копии выписного эпикриза без номера и даты (том 1 л.д.6) ФИО1 в период с 25.07.2014г. по 04.08.2014г. находился на стационарном лечении в хирургическом отделении МБУЗ «ЦГБ» г.Гуково с диагнозом: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб правой половины грудной клетки и живота.

Однако, как следует из информации, представленной территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области (том 2 л.д.11-13), ФИО1 находился на стационарном лечении в МБУЗ «ЦГБ» г. Гуково с 25.07.2014г. по 04.08.2014г. с диагнозом «перелом ребра».

Кроме того, согласно Правилам добровольного страхования от несчастных случаев и болезней №2, являющемуся приложением к страховым полисам (том 1 л.д.77-83), несчастный случай - внезапное кратковременное, непредвиденное, непреднамеренное внешнее событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены и которое повлекло за собой телесное повреждение или иное нарушение внутренних и внешний функций организма, или смерть застрахованного, не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций и произошедшее в течение срока страхования независимо от воли застрахованного и/или выгодоприобретателя (п.1.4.5).

В акте № 1828/2014 ФКУ «ГБ МСЭ по Ростовской области» Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы №30 от 03.12.2014г. (том 1 л.д.36-39 копия); в справке серия МСЭ-2014 № от 25.11.2014г., индивидуальной программе реабилитации инвалида (том 1 л.д.40-43 копия) указано об установлении ФИО1 2 группы инвалидности в результате общего заболевания.

Таким образом, в указанных документах отсутствует указание на получение ФИО1 инвалидности в результате несчастного случая.

Поскольку инвалидность 2 группы истцу установлена в результате события - общего заболевания, то есть не предусмотренного договорами страхования с ООО «ППФ Страхование жизни» от 15.09.2013г., то такое событие не является страховым случаем и обязанность по уплате страхового возмещения у страховщика (ответчика по настоящему делу) отсутствует.

Суд при вынесении решения учитывает и то обстоятельство, что ФИО1 ранее уже обращался в Кировский районный суд г.Ростова-на-Дону с иском к ФИО9 о взыскании страхового возмещения вследствие полученной им 25.07.2014г. травмы, являющейся также предметом и настоящего рассмотрения; а также апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ростовского областного суда от 01.12.2015г., которым решение Кировского районного суда г.Ростова-на-Дону от 19.09.2015г. об удовлетворении исковых требований ФИО1 было отменено и в иске последнему отказано в том числе и вследствие уклонения истца от предоставления документов, позволяющих достоверно установить наступление страхового случая, а также причинно-следственную связь между несчастным случаем и установлением инвалидности.

На основании изложенного, в удовлетворении требования о взыскании с ответчика ООО «ППФ Страхование жизни» страхового возмещения в размере 2 400 000 руб., а также производных от него требований о взыскании штрафа за необоснованную задержку выплаты страхового возмещения в размере 1 200 000 руб., компенсации морального вреда в сумме 150 000 руб., расходов на представителя в размере 125 000 руб. суд полагает отказать.

Оценивая полученные судом доказательства, суд полагает, что в совокупности они достоверны, соответствуют признакам относимости и допустимости доказательств, установленным ст.ст. 59, 60 ГПК РФ, и, вследствие изложенного, содержат доказательства, которые имеют значение для рассмотрения и разрешения настоящего дела, а также устанавливает обстоятельства, которые могут быть подтверждены только данными средствами доказывания. Помимо изложенного, все собранные по настоящему делу доказательства обеспечивают достаточность и взаимную связь в их совокупности.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194 – 198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к ООО «ППФ Страхование жизни» о взыскании страхового возмещения по договору страхования, штрафа, компенсации морального вреда, судебных расходов – отказать.

Решение может быть обжаловано в Ростовский областной суд через Шахтинский городской суд в течение месяца, начиная с 31.10.2017г. 

Судья: подпись

Копия верна: Судья: О.А.Сухов

Секретарь: О.В. Ефимова