Дело № 2-8/2017

Р Е Ш Е Н И Е

 

Именем Российской Федерации

19 июня 2017 года г. Сретенск

Сретенский районный суд Забайкальского края в составе председательствующего судьи Комковой С.В., при секретаре Усовой Ю.В., 

с участием истцов ФИО1, ФИО2,

представителя истца ФИО1 – ФИО3, действующей на основании доверенности,

представителя ответчика ГУЗ «Сретенская ЦРБ» ФИО4, действующей на основании доверенности,

третьих лиц ФИО5, ФИО6,

помощника прокурора Шульгиной Я.И., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1, ФИО2 к ГУЗ «Сретенская ЦРБ», Департаменту государственного имущества и земельных отношений 

<

адрес>, Министерству здравоохранения 

<

адрес> о компенсации морального вреда, причиненного гибелью В.Н.В., взыскании процессуальных издержек,

У С Т А Н О В И Л:

Истцы ФИО1, ФИО2 обратились в суд с указанным иском.

Указали, что ДД.ММ.ГГГГ 35-летняя В.Н.В. скончалась в ГУЗ «Сретенская ЦРБ» через 8 суток после госпитализации в лечебное учреждение. Медицинские работники ошибочно лечили пациентку от инфаркта миокарда, в действительности женщина страдала серьезными проблемами с венами, тромб перекрыл легочную артерию и наступила смерть. Истцы полагают, что лечащие врачи больницы, у которых свыше недели в стационаре наблюдалась пациентка, в силу халатности, профессиональной небрежности, попустительства, неполного обследования своевременно не обнаружили начало развития тромбоэмболии, тем самым лишили ее возможности оперативно начать лечение опасной болезни, что могло спасти ей жизнь. 

Согласно данным протокола-карты патологоанатомического исследования трупа № № от ДД.ММ.ГГГГ непосредственной причиной смерти В.Н.В. стала «массивная тромбоэмболия легочной артерии». Согласно прижизненным заключениям медиков Сретенской райбольницы, основным заболеванием пациентки был «острый инфаркт миокарда осложненный кардиогенным шоком». Районные медики ошибочно трактовали «клинику острой правожелудочковой недостаточности с развитием шока и системной гипотензии в разрезе» составляющей вегето-сосудистого комплекса микроаденомы гипофиза». Патологоанатомами опухолевого процесса, в том числе микроаденомы в питуитарной железе выявлено не было.

Заключение патологоанатомов показало, что врачи Краевого консультативно-диагностического центра неверно установили пациентке диагноз, на протяжении 6 лет лечили ее от микроаденомы гипофиза. Врачи 

<

адрес> районной больницы также допустили врачебную ошибку - в последние 8 суток до смерти лечили от инфаркта миокарда, аденомы гипофиза, тогда как в действительности она страдала совершенно иным заболеванием - «тромбофлебитом вен нижних конечностей, осложнившийся прогрессирующим восходящим тромбозом и массивной тромбоэмболией легочной артерии» (из заключения патологоанатомов). Это заболевание стало причиной ее смерти. Согласно заключениям патологоанатома: «В условиях отсутствия «профильной» (тромболитической, дезагрегационной, спазмолитической и др.) терапии, по мере нарастания патологических сдвигов в свертывающей/противосвертывающей системе крови, у пациентки прогрессировал восходящий тромбоз глубоких, коммуникантных и поверхностных вен нижних конечностей».

Врач-патологоанатом конкретно указал в своем заключении на допущенную врачами Сретенской райбольницы врачебную ошибку, на постановку неверного диагноза, на неверно выбранную терапию, что ухудшало состояние больной.

Ответчиком была утеряна медкарта. По факту утери карты проводилась служебная проверка, в ходе которой так и не было достоверно установлено, по вине кого конкретно из медицинского персонала была утеряна карта.

Сретенские врачи дважды допустили врачебную ошибку в лечении Н.. Изначально первые серьезные проблемы со здоровьем у В.Н.В. начались еще в ДД.ММ.ГГГГ году из-за несвоевременного диагностирования врачами 

<

адрес> больницы внематочной беременности с последующим оперативным вмешательством по удалению части женских органов.

Согласно данным медицинской карты, именно эти врачи поставили Н. ошибочный диагноз - на протяжении более месяца ее лечили ее от хронического сальпингоофорита (воспаление маточной трубы и яичников) и адгезивного пельвиоперитонита (преобладающие изменения в малом тазу с образованием спаек).

В итоге Надежду выписали из больницы с хорошими анализами, тогда как состояние ее здоровья стремительно ухудшалось. Плохо чувствующая себя на протяжении месяца пациентка просила дать ей направление на обследование в 

<

адрес>, но получала категорический отказ. ДД.ММ.ГГГГ ей выдали направление в Областную клиническую больницу, куда ее привез муж без сопровождения медицинского работника. И только ДД.ММ.ГГГГ врач акушер-гинеколог О. по результатам осмотра и УЗИ установила, что в действительности у Н. была внематочная беременность, которая привела к гнойному периотониту. Для спасения жизни Н. ей в этот же лень провели срочную трубную операцию (двустороннюю тубэктомию) - полностью удалили маточные трубы и частично удалили левый яичник. Провели дренирование брюшной полости для оттока гноя при перитоните. После выписки, она часто обращается в районную больницу по поводу ежемесячного нарушения менструального цикла, и так, до конца ее жизни.

В случае, если бы врачи вовремя выявили у В.Н.В. внематочную беременность и своевременно выдали ей направление в краевую больницу, то женщине могли бы провести операцию с помощью современного метода хирургии - лапароскопии, что позволило бы спасти ей женские органы, что не повлекло бы нарушение со стороны всех систем.

Именно с тех пор, после удаления части женских органов В.Н.В. рекомендовали ежедневный прием гормональных препаратов (синтетические прогестины - регулон и новинет), которые имеют множество побочных эффектов, в том числе «зверский» аппетит, увеличение веса, отеки, раздражительность, депрессия, головные боли, которыми и страдала Н..

Таким образом, изначальные проблемы со здоровьем у В.Н.В. возникли по вине районных врачей еще в № году вследствие несвоевременно поставленного диагноза по поводу внематочной беременности, из-за чего ей пришлось удалить часть женских органов. 

Доказательства ненадлежащей медицинской помощи В.Н.В.

1. Заключение экспертов Регионального медико-правового центра 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ за № по качеству оказания медицинской помощи В.Н.В.

В ответе на 2-ой вопрос и 3-ий вопрос эксперты указали, что лечение В.Н.В. в 

<

адрес> МСЧ в ДД.ММ.ГГГГ году было неадекватным, потому что ей не провели УЗИ брюшной и плевральной полостей, ЭхоКГ сердца, Допплеграфию нижних конечностей, что не позволило вовремя диагностировать внематочную беременность и что повлекло за собой удаление у пациентки маточных труб и резекцию левого яичника.

Эксперты пришли к выводу (ответ 4), что В.Н.В. с прогрессирующей варикозной болезнью сосудов нижних конечностей, с подозрением на острый коронарный синдром, было необходимо госпитализировать в специализированное сосудистое отделение, что позволили бы своевременно провести пациентке антикоагулянтную, дезагрегантную, инфузионную терапию и хирургическую операцию - тем самым предотвратить ТЭЛА.

Эксперты указывают, что допплерография являлась единственным правильным методом диагностики ТЭЛА, и в случае госпитализации В.Н.В. в столичную клинику можно было предотвратить угрозу летального исхода (ответ 8). По мнению экспертов, безусловно имеется прямая связь между применением гормонов и процессом тромбообразования (ответ 9).

В ответе на 15-ый вопрос эксперты указывают, что тромбофлебит имел место у больной много месяцев и даже лет и становилось очевидным подтверждением, как только на нижних конечностях появились отеки, а в следующем трофические расстройства. Это означало закупорку вен и затруднение оттока крови из-за обтурации и продолжающегося роста флотирующего тромба по ходу кровотока. В ответе на 18 вопрос эксперты указывают, что врачами даже не рассматривалась возможность ТЭЛА, начиная с микроэмболов, которые имели постоянный характер в течение нескольких дней, пока «не выстрелил» крупный тромб.

Согласно ответу экспертов на 23 вопрос: «Между действиями медиков (например, не обеспечение своевременной транспортировки пациентки с острым коронарным синдромом в первичное сосудистое отделение ГУЗ «КБ №» в Чите, не проведение рентгенографии грудного отдела позвоночника, ЭхоКГ, маркеров некроза миокарда, УЗИ сердца, эхоангиографии сосудов нижних конечностей, не оформление дневников наблюдения за пациентом с состоянием средней степени тяжести, недостаточное проведение антикоагулянтной терапии) и смертью пациентки имеется прямая причинно-следственная связь».

2. Выводы специалистов Министерства здравоохранения 

<

адрес> о ненадлежащей медицинской помощи В.Н.В.

3. Выводы экспертов ГК «Забайкалмедстрах» о дефектах при оказании медицинской помощи В.Н.В.

В ходе проверки страховая компания также выявила значительные нарушения и наложила на больницу штрафные санкции в размере 8179,26 рублей.

Согласно выводам независимого эксперта страховой компании в акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) № от ДД.ММ.ГГГГ выявлены следующие дефекты медицинской помощи, нарушения: неполное обследование, неверная трактовка клиники, неверная постановка диагноза. В выводах указано, что имеется расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II степени.

Руководством больницы в установленном законом порядке не были оспорены выводы специалистов страховой компании и наложенные на больницу штрафные санкции, соответственно являются доказательством по иску ненадлежащей медицинской помощи В.Н.В.

Истцы просят придать должное значение анализу данных о тяжелом душевном состоянии здоровья после внезапной гибели близкого человека. После пережитой стрессовой ситуации у истцов появились нарушение сна, апатия, тревога, тоска, состояния худшего ожидания, слезы.

После трагедии с дочерью поселился страх за оставшихся в живых детей, родственников, друзей, которые также могут столкнуться с врачебной некомпетентностью. Мать всегда ждет дочь у себя дома, обманывая себя так, как будто Н. надолго далеко уехала.

Ресурсы здоровья истцов понесли значительные потери после гибели дочери и сестры, что говорит о достаточно высокой степени физических и нравственных страданий истцов. Индивидуальные особенности переживаний истцов заключаются как раз в том, что до сих пор они страдают, не могут смириться с врачебной безответственностью, непростительной халатностью, которая лишила их счастья быть вместе с Н.. Качество жизни истцов существенно ухудшилось. Истцы просят суд учитывать это обстоятельство при определении размера компенсации с учетом понесенных ими глубоких душевных ран и физических страданий.

Просят взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Сретенская центральная районная больница» в пользу ФИО1 2 000 000 руб.в счет компенсации морального вреда, штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в ее пользу. Взыскать с Государственного учреждения здравоохранения «Сретенская центральная районная больница» в пользу ФИО2 2 000 000 руб. в счет компенсации морального вреда, штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в ее пользу. Возместить в пользу истца ФИО1 судебные издержки в размере 160900 рублей, из них: 900 рублей на оформление доверенности, 130 000 тысяч на оплату услуг судебных экспертов, 30 000 рублей на оплату услуг законного представителя.

В судебном заседании истцы ФИО1, ФИО2, представитель истца ФИО1- ФИО3, действующая по доверенности, уточнили исковые требования, просили считать основанием иска только обстоятельства ненадлежащего оказания медицинской помощи В.Н.В. медицинскими работниками ГУЗ «Сретенская ЦРБ» в период нахождения пациентки в больнице с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. За время нахождения В.Н.В. в ГУЗ «Сретенская ЦРБ» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациентке не был выставлен верный диагноз. На протяжении первых дней больной был выставлен «рабочий» диагноз инфаркта миокарда, который через 3 дня был снят. Далее в качестве основного заболевания, от которого лечили больную, была микроаденома гипофиза, которая результатами вскрытия не подтвердилась. Врачебная ошибка заключается в несвоевременном установлении верного диагноза ТЭЛА. Как указывает патологоанатом в протокол-карте, районные медики ошибочно трактовали «клинику острой правожелудочковой недостаточности с развитием шока и системной гипотензии в «разрезе» составляющей вегето-сосудистого комплекса микроаденомы гипофиза). Патологоанатом же установил, что «опухолевого процесса, в том числе микроаденомы в питуитарной железе выявлено не было».

Просили взыскать с ГУЗ «Сретенская центральная районная больница» в пользу ФИО1 2 000 000 руб. в счет компенсации морального вреда, при недостаточности имущества данного учреждения, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам ГУЗ «Сретенская ЦРБ» перед ФИО1 возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений 

<

адрес>, Министерство здравоохранения 

<

адрес>. Взыскать с ГУЗ «Сретенская ЦРБ» в пользу ФИО2 2 000 000 руб. в счет компенсации морального вреда, при недостаточности имущества данного учреждения, на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам ГУЗ «Сретенская ЦРБ» перед ФИО2 возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений 

<

адрес>, Министерство здравоохранения 

<

адрес>. Взыскать в пользу ФИО1 судебные издержки в размере 160900 рублей, из них: 900 рублей на оформление доверенности, 130 000 руб. на оплату услуг судебных экспертов, 30 000 рублей на оплату услуг представителя.

В судебном заседании представитель ответчика ГУЗ «Сретенская ЦРБ» ФИО4, действующая на основании доверенности, исковые требования не признала, пояснила, что лечение, полученное ФИО1 являлось адекватным, больная имела множество заболеваний и ее смерть была неизбежной, транспортирование больной в краевой центр было невозможным в виду тяжести заболевания, больная могла умереть в пути, консультацию с коллегами с 

<

адрес> не проводили, причину чего в суде не пояснила. Несмотря на отсутствие записи в амбулаторной карте о лечении в течение 2 дней, лечение ей оказывалось в данные дни. Больная отказывалась от бинтования ног, что подтверждено записью в стационарной карте. С учетом наличия у пациента кровотечений была назначена соответствующая дозировка антикоагулянтной терапии.

В судебное заседание представитель ответчика Департамента государственного имущества и земельных отношений 

<

адрес>, извещенные о времени и месте судебного заседания не явились, об отложении не просили. 

В судебное заседание представитель ответчика-Министерство здравоохранения 

<

адрес> не явился, о времени и месте судебного заседания извещен, об отложении не просили.

В судебном заседании третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований ФИО5 возражал против удовлетворения исковых требований, дополнительно суду пояснил, что с учетом наличия у пациента кровотечений была назначена соответствующая дозировка антикоагулянтной терапии.

В судебное заседание третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований ФИО6 возражала против удовлетворения исковых требований. Пояснила, что лечение пациента было адекватным, В.Н.В. была нетранспортабельной и ее смерть была неизбежной.

В судебное заседание представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований – Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

адрес> не явился, о времени и месте судебного заседания извещен, просили рассмотреть дело в отсутствие представителя. Согласно отзыва, по экспертизе качества медицинской помощи от ДД.ММ.ГГГГ выявлены дефекты медицинской помощи. ГУЗ «Сретенская ЦРБ» не воспользовалась п.73 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. №230, ст.42 Закона об ОМС, не обжаловав результаты экспертизы.

В судебное заседание представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований – Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» не явился, о времени и месте судебного заседания извещен, об отложении не просил. Согласно отзыва, между ГК «Забайкалмедстрах» и ГУЗ «Сретенская ЦРБ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Ими была проведена экспертиза качества медицинской помощи. К ГУЗ были применены штрафные санкции. Исковые требования поддержали.

В судебное заседание третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований ФИО7 не явился, о времени и месте судебного заседания извещен, об отложении не просил.

В судебное заседание третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований ФИО8 не явилась, о времени и месте судебного заседания извещена, об отложении не просила.

В судебное заседание третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований ФИО9 не явилась, о времени и месте судебного заседания извещена, об отложении не просила.

В судебное заседание третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований ФИО10 не явился, о времени и месте судебного заседания извещен, об отложении не просил.

Помощник прокурора Шульгина Я.И. в суде полагала заявленные требования подлежащими удовлетворению с учетом требований разумности и справедливости, просила взыскать расходы на оформление доверенности, в удовлетворении требований о взыскании расходов на проведение экспертизы, услуг представителя отказать.

Допрошенный в качестве специалиста Н.Б.Д. в суде пояснил, что является заведующим отделением кардиохирургии ГУЗ «ККБ», внештатным специалистом по сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения 

<

адрес>. Пояснил, что даже при наличии кровотечений у больной необходимо было назначение нормальной антикоагулянтной терапии 0,6 два раза в день как минимум и провести УЗИ исследование, определение D-димера. Антикоагулянтная терапия была неадекватной при лечении В.Н.В..

Допрошенный в качестве специалиста Т.И.А. в суде пояснил, что работает судебно-медицинским экспертом отдела сложных экспертиз БЮРО СМЭ 

<

адрес>. Само по себе необеспечение транспортировки В.Н.В. является дефектом, недостатком оказания медицинской помощи.

Допрошенная в качестве специалиста Ш.А.М. в суде пояснила, что работает заведующей кардиологическим диспансером ГУЗ «ККБ». Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда и клиника ТЭЛА имеют различные симптомы. Назначенная доза антикоагулянтов была недостаточной даже для лечения острого коронарного синдрома, является неадекватной. В исследованных ею документах свидетельства о наличии у пациента кровотечений не было.

Суд вынес определение о рассмотрении дела в отсутствие не явившихся сторон.

Выслушав истцов, представителя истца, представителя ответчика, третьих лиц, заключение прокурора, заключения специалистов, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему:

В силу ч. 1 ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.

Из положений ст. 1095 ГК РФ следует, что вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

В силу положений статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия: медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Согласно п. 21 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ, под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Несоответствие конечного результата лечения ожидаемым, в данном случае непринятие всех необходимых мер и использование эффективных методов лечения ответчиком, повлекшее смерть человека, порождает соответствующую ответственность в сфере охраны здоровья граждан.

Согласно ч. ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 года N 323-ФЗ, медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 1099 Гражданского кодекса РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 и статьей 151 ГК РФ.

Статьей 151 Гражданского кодекса РФ установлено, что если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии с п. 2, п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 (ред. от 06.02.2007) "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь.

Пункт 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 года N 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», устанавливает, что суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда. Вместе с тем при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суд первой инстанции должен учитывать требования разумности и справедливости, исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств дела.

Согласно устава ГУЗ «Сретенская ЦРБ», тип учреждения–бюджетное. Учредителем и собственником имущества является 

<

адрес>. Функции учредителя и собственника имущества учреждения от имени края осуществляет Министерство здравоохранения края и Департамент государственного имущества и земельных отношений 

<

адрес>. Учреждение создано в целях обеспечения населения МР «

<

адрес>» медицинской помощью. 

В силу выписки из приказа, трудовой книжке П.(ФИО6) Л.М. с ДД.ММ.ГГГГ принята в поликлиническое отделение на должность врача-терапевта подросткового, приказом от ДД.ММ.ГГГГ переведена на должность заведующей терапевтического отделения врач терапевт по 12 разряду ЕТС.

В силу трудовой книжки, ДД.ММ.ГГГГ ФИО8 принята на должность врача невролога по 11 разряду(приказ №/к от ДД.ММ.ГГГГ).

Согласно карте стационарного больного В.Н.В., ее лечащим врачом являлась ФИО8.

Согласно свидетельства о смерти, В.Н.В. умерла ДД.ММ.ГГГГ.

В силу свидетельств о рождении, матерью К. Н.В. является истец ФИО1 и матерью К. Т.В. является истец ФИО1

Согласно свидетельства о заключении брака К. Н.В. заключила брак с В.Д.А., присвоена фамилия В.Н.В..

Согласно свидетельства о заключении брака К. Т.В. заключила брак с А.А.Г., присвоена фамилия ФИО2.

Согласно карты вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, В.Н.В. выставлен диагноз аденома гипофиза, гипотомия.

В силу листка нетрудоспособности В.Н.В. находилась в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно карте стационарного больного, диагноз при поступлении острый инфаркт миокарда, остеохондроз ШОП, сахарный диабет, гипертензионный синдром, сахарный диабет. Диагноз клинический микроаденома гипофиза, синдром внутричерепной гипертензии, шейно-грудной остеохондроз. Диагноз заключительный ИБС инфаркт миокарда неуточненной локализации от ДД.ММ.ГГГГ, очаговый, осложнение основного острая сердечная недостаточность, сопутствующий микроаденома гипофиза синдром внутричерепной гипертензии, шейно грудной остеохондроз. Лечащий врач ФИО8 Имеются осмотры врачами от ДД.ММ.ГГГГ., ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ,ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно медицинскому освидетельствованию о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ, выданному Забайкальским краевым патолого-анатомическое бюро, причина смерти тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебит сосудов нижних конечностей, состояние, способствовавшее смерти аденома гипофиза.

Истцами ДД.ММ.ГГГГ в адрес ГУЗ «Сретенская ЦРБ» направлена претензия с просьбой компенсировать истцам моральный вред в сумме по 2000 руб. каждому, полученная представителем ГУЗ «Сретенская ЦРБ» ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно протокола–карты патологоанатомического исследования трупа №№ от ДД.ММ.ГГГГ непосредственная причина смерти: массивная тромбоэмболия легочной артерии. В стационаре клинику острой правожелудочковой недостаточности с развитием шока и системной гипотензии трактовали в разрезе составляющей вегето-сосудистого комплекса микроаденомы гипофиза(или гипоталамического синдрома) и осложнениями шейно-грудного остеохондроза. В условиях отсутствия профильной(тромболитической, дезагрегационной, спазмолитической и др.) терапии, по мере нарастания патологических сдвигов в свертывающей/противосвертывающей системе крови, у пациентки прогрессировал восходящий тромбоз глубоких, коммуникантных и поверхностных вен нижних конечностей. В 7 час. утра ДД.ММ.ГГГГ спустя чуть более недели от момента госпитализации, внезапный отрыв свежеобразованного нестабильного тромба стал причиной эмболии и облитарации главных легочных артерий. Сосудистая катастрофа в малом кругу кровообращения характризовалась клиникой шока и тяжелой системной гипотензией, что было расценено как острый инфаркт миокарда осложненный кардиогенным шоком. Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия в 07 час 30 мин. была констатирована смерть больной. По результатам комплексного анализа и клинико-морфологических сопоставлений, у погибшей больной основным заболеванием следует считать тромбофлебит вен нижних конечностей, осложнившийся прогрессирующим восходящим тромбозом и массивной тромбоэмболией легочной артерии.

Согласно карте экспертной оценки качества диагностики и лечения по результатам патологоанатомического вскрытия трупа и клинико-патологоанатомических сопоставлений, патологоанатомический диагноз:180.2-Основное заболевание хронический тромбофлебит варикозно-расширенных вен нижних конечностей с поражением вен голени, бедренного, подколенного сегмента обеих нижних конечностей, с флебосклерозом, формированием конгломератов извитых, неравномерно эктазированных глубоких и подкожных вен, пан- и перифлебитом, фиброзированием подкожно-жировой клетчатки, трофическими изменениями кожи голеней, отеком мягких тканей нижних конечностей до уровня в/3 бедра.

Результат первичной патологоанатомической экспертизы:

1.Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию 3 кат., в том числе расхождение диагнозов по основному заболеванию-первоначальной причине смерти, расхождение диагнозов по конкурирующему или сочетанному или фоновому заболеванию. 

2.Другие дефекты диагностики и лечения: неполное клиническое обследование: отсутствие коагулограмм для контроля и оценки системы гемостаза на протяжении всего срока госпитализации; ошибки при оформлении и построении клинического диагноза, не отражено в заключительном диагнозе диагностирование поражение венозных сосудов нижних конечностей, гипердиагностика аденомы гипофиза, не диагностирован ряд сопутствующих заболеваний, низкое качество снятой ЭКГ от ДД.ММ.ГГГГ.

3.Запоздалая клиническая диагностика ведущего осложнения основного заболевания.

4.Лечебно-тактические дефекты оказания медицинской помощи: не диагностировано основное заболевание, длительное отсутствие назначения этиопатогенетического лечения основного заболевания, его осложнений, назначение препарата низкомолекулярного гепарина без учета массы пациента и активированного частичного тромбопластинового времени, не полно выполнены назначения хирурга от ДД.ММ.ГГГГ.

Причина расхождения диагнозов: субъективная-неправильная интерпретация клинических данных.

В силу акта экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, выявлены дефекты медицинской помощи(нарушения при оказании медицинской помощи)-неполное обследование, неверная трактовка клиники, неверная постановка диагноза. Вывод: расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов 2 степени. На ГУЗ «Сретенская ЦРБ» наложен штраф в размере 8179,26 руб. Штраф не оспорен, что дает суду основание считать, что ГУЗ «Сретенская ЦРБ» согласно с результатами акта.

Согласно заключения специалиста в области судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ Автономной некоммерческой организации «Региональный медико-правовой центр», копии карты стационарного больного № ГУЗ СЦРБ 

<

адрес> и протокола-карты патологоанатомического исследования трупа № № от ДД.ММ.ГГГГ, В.Н.В., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, страдала следующими заболеваниями: прогрессирующая варикозная болезнь сосудов нижних конечностей, хроническая венозная недостаточность II - III ст., флотирующие тромбы, тромбофлебиты, трофические расстройства, лимфостаз обеих стоп, отеки; гипоталамический синдром, ожирение II ст.; ИБС: Аорто-коронарокардиосклероз. Хроническая сердечно-легочная недостаточность с частыми обострениями; хронический калькулезный холецистит, вне обострения; гипертоническая болезнь II ст., церебро-кардиальной формы; хронический бронхит; хроническая очаговая обструктивная эмфизема легких; диффузный интерстициальный (сетчатый), периброихиальный и периваскулярный пневмосклероз; атеросклероз артерий основания головного мозга; хронический неатрофический хеликобактер-ассоциировaнный активный гастрит; двусторонний хронический восходящий пиелонефрит, вне обострения; множественные интрамуральные и субсерозные лейомиомы тела и дна матки.

4.При наличии у В.Н.В. прогрессирующей варикозной болезни сосудов нижних конечностей, подозрении на острый коронарный синдром, а так же выше указанных, сопутствующих заболевания необходимо было госпитализировать ее в специализированное сосудистое отделение ГУЗ «КБ №». Своевременная госпитализация могла существенно улучшить прогноз для выздоровления и жизни пациента, вовремя выявить флотирующий тромб и соответственно своевременно провести антикоагулянтную, дезагрегантную инфузионную терапию и хирургическую операцию (тромбэктомию, установку ловушки (кава-фильтра), венэктомию, перевязку коммуникантных вен и др. и тем самым предотвратить ТЭЛА (тромбоэмболию легочной артерии).

5.Флотирующие (обтурирующие) тромбы сосудов нижних конечностей носили хронический характер с постоянным отрывом мелких (мельчайших) тромбов, что подтверждается клинической картиной, всей историей болезни с ДД.ММ.ГГГГ. до дня смерти ДД.ММ.ГГГГ г. Не в полной мере описанные ЭКГ данные (история болезни стационарного больного № ГУЗ «СЦРБ») имеют косвенную связь с прогрессированием флотации тромба в просвете сосудов нижних конечностей и их последующим отрывом.

6.Своевременная госпитализация в Читинскую больницу и проведение ЭХО КГ, позволило бы это в совокупности с другими обследованиями своевременно выявить у пациентки развитие ТЭЛА (путем оценки сигналов легочного ствола), тем самым предотвратить угрозу летального исхода. Оторвавшийся тромб крупным фрагментом явился основным источником из узловатых, извилистых, тромбофлебитических сосудов нижних конечностей с тяжелыми, трофическими расстройствами, лимфостазом и отеком. В данном случае внутрилегочное и/или внутрисердечное образование не убедительно, - нет ни одного из симптомов подтверждающих данный диагноз.

7.В ГУЗ «СЦРБ» ЭКГ и ЭхоКГ были показаны, но прямой причинно-следственной связи патологии сердца и отрыва тромба от флотирующего большого тромба из сосудов нижних конечностей на данный момент не было. 

8.Допплерография сосудов нижних конечностей являлось единственным правильным, достоверным и основным методом диагностики приближающейся роковой угрозы жизни, что и случилось в итоге. Он обязателен и доступен из-за его диагностической ценности и в районных больницах. В случае отсутствия данного вида обследования в районной (периферической) больнице, В.Н.В., необходимо было бы своевременно госпитализировать в столичную клинику и там провести данную процедуру, что позволило бы в более ранние выявить у пациентки развитие ТЭЛА (путем оценки изменения сосудов), тем самым предотвратить угрозу летального исхода.

9.Антикоагулянтная терапия включает в себя целый комплекс препаратов и исполнение должно идти по четкой программе с учетом клинических, допплерографических показателей коагулограммы крови, включая (МНО)! Антикоагулянтная терапия в данном конкретном случае, назначенная В.Н.В., при оказании медицинской помощи (0,3 мл 2 раза в сутки) была недостаточной. В данной ситуации не была учтена врачами угроза развития ТЭЛА, что и привело к летальному исходу.

10.Прямая связь между применением гормонов и процессом тромбообразования безусловно имеется. Но в данном случае необходимо уточнение сроков и дозы их применения.

11.Проведение коагулограммы с исследованием д-димера как наиболее достоверного лабораторного анализа, позволяющего заподозрить ТЭЛА, а также проведение ангиопульмонографии в данном случае актуально. Однако для своевременной диагностики ТЭЛА, особенно флотирующего тромба, достаточен грамотный осмотр нижних конечностей (локальный статус) и минимальные познания и предположения о существующей угрозе для здоровья и жизни больной. В данном конкретном случае, предположение о существующей угрозе для здоровья и жизни больной, можно было на 90-95% определить по болезненным изменениям на ее ногах (при визуально осмотре).

12. Тромбэктомия, фильтр, перевязка и/или удаление варикозно измененных вен являются надежными средствами предупреждения и предотвращения смертельного осложнения от отрыва тромба от основной его флотирующей части. Это реально в специализированных клиниках. В случае, если бы врачи ГУЗ «СЦРБ» своевременно заподозрили у В.Н.В. угрожающее состояние по развитию ТЭЛА, то это позволило бы своевременно госпитализировать пациентку в Читу для проведения операции эмболэктомия, что увеличило бы шансы на спасение жизни, способствовало бы предотвращению летального исхода.

13.У врачей ГУЗ «СЦРБ», с учетом тяжелого состояния В.Н.В., имелись основания провести консультирование со специалистами ГУЗ ККБ 

<

адрес> с целью выработки плана эффективного лечения, и это могло способствовать своевременному выявлению у пациентки ТЭЛА и повлиять на предотвращение летального исхода. 

14.Врачи ГУЗ «СЦРБ» недооценили состояние тяжести больной, самонадеянно рассчитывая на благоприятный исход, заболевания, и поэтому не предпринимались попытки консультирования со специалистами ГУЗ ККБ 

<

адрес>, не решали вопрос о госпитализации В.Н.В. в Читу также путем санавиации.

15.Тромбофлебит имел место у больной много месяцев и даже лет и становилось очевидным подтверждением, как только на нижних конечностях появились отеки, а в следующем и трофические расстройства. Это означало закупорку вен и затруднение оттока крови из-за обтурации и продолжающегося роста флотирующего тромба по ходу кровотока. В данном конкретном случае, обнаружение у В.Н.В. при патологоанатомическом исследовании, тромбоэмболии мелких, субсегментарных и долевых ветвей легочных артерий с двусторонними множественными фокусами легочных апоплексии, неполными и полными инфарктами давностью около 2-3 суток и 10 суток по морфологическим данным, инфаркт-пневмонией давностью около 5-7 суток, указывает на то, что обследование ее проведено не в полном объеме и диагноз выставлен ошибочно.

16.В данном случае возможны два объяснения:

1. Ошибочная постановка диагноза и последующая (как цепная реакция), трактовка опухолевого процесса и соответствующая гормонотерапия с ее последующей негативной реакцией на организм в целом.

2. Под действием гормонов опухолевое образование регрессировало (значительно уменьшилось). Сейчас, через 5 лет (с 2008 по 2013гг.) трудно дать однозначную оценку, но в развитии ТЭЛА, это не имело ведущего значения.

17.При первых признаках отрыва микроэмболов из флотирующего тромба была показана экстренная госпитализация в отделение реанимации и проведение мощной антикоагулянтной терапии, компрессия нижних конечностей, их мобилизация на шине Беллера и т.д. Все это способствовало бы выявлению, у В.Н.В., угрожающего развития ТЭЛА. 

18. Врачами ГУЗ «СЦРБ» даже не рассматривалась возможность ТЭЛА, начиная с микроэмболов, которые имели постоянный характер в течение нескольких дней, пока «не выстрелил» крупный тромб. Непроведение врачами ГУЗ «СЦРБ» адекватной терапии способствовало ухудшению состояния здоровья В.Н.В., имело существенное значение в летальном исходе пациентки.

19. Лечение препаратами по поводу микроаденомы гипофиза могло оказать негативное влияние на организм пациентки, способствовать развитию у нее ряда других заболеваний и могло способствовать ухудшению ее основного заболевания – хронического тромбофлебита.

20.В случае своевременного выявления у пациентки хронического тромбофлебита вен нижних конечностей, с учетом верно выбранной тактики лечения, можно было бы избежать смерти пациентки из-за массивной тромбоэмболии легочной артерии. Своевременная постановка диагноза и соответствующая терапия явилась бы гарантом сохранения жизни пациентки. Имеется четкая целевая, основанная на стандартах оказания медицинской помощи, борьба с этой опасной патологией. 

21.На основании выше сказанного, в период ее нахождения в стационаре Сретенской ЦРБ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по поводу тромбофлебита вен нижних конечностей, лечение В.Н.В. было не адекватным. 

22. У врачей Сретенской ЦРБ имелась возможность своевременно выявить у В.Н.В. развитие тромбофлебита, и тем самым предотвратить развитие летального исхода.

23.Между действиями медиков (например, не обеспечение своевременной транспортировки пациентки с острым коронарным синдромом в первичное сосудистое отделение ГУЗ «КБ №» в Чите, не проведение рентгенографии грудного отдела позвоночника, ЭхоКГ, маркеров некроза миокарда, УЗИ сердца, эхоангиографии сосудов нижних конечностей, не оформление дневников наблюдения за пациентом с состоянием средней степени тяжести, недостаточное проведение антикоагулянтной терапии) и смертью пациентки имеется прямая причинно-следственная связь.Своевременная правильная постановка диагноза предусматривает целый комплекс простых и сложных методов купирования данной патологии на ее начальных стадиях развития (это консервативная терапия) и в более запущенных случаях, оперативные, - это и перевязка вен, -тромбэктомии, установка кава-фильтра. Все эти методы являются жизни спасающими. Своевременное выполнение всех указанных (и иных) мероприятий могло существенно улучшить прогноз для выздоровления и жизни пациентки.

Согласно заключения №/вр-О от ДД.ММ.ГГГГ, выданное Санкт-Петербургским ГБУЗ «Бюро СМЭ»:

1.Лечение больной В.Н.В. в период ее нахождения в стационаре Сретенской ЦРБ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ было адекватным, своевременным, но неполноценным (недостаточная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия). Выставленный В.Н.В. диагноз «Острый инфаркт миокарда» сведениями, имеющимися в представленных на исследования материалах, не подтвержден. Имевшаяся у пациентки тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) диагностирована не была. Отсутствие диагностики ТЭЛА привело к неадекватному лечению. Неадекватное лечение способствовало наступлению летального исхода пациентки. 

2.Для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты компьютерной томографии с контрастированием (усилением) легочных артерий, вентиляционного-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, а также уровень D-димера в крови (только для исключения ТЭЛА). Экспертная комиссия не располагает сведениями о наличии возможности проведения указанных исследований в Сретенской ЦРБ.

3.Лечение В.Н.В. по поводу тромбофлебита вен нижних конечностей было не полностью адекватным: использовались недостаточные дозы антикоагулянтов и дезагрегантов. Это снижало эффективность проводимого лечения и могло отрицательно повлиять на ухудшение состояния больной и прогрессирование восходящего тромбоза.Однако отказ пациентки от лечебных назначений (отказ от бинтования нижних «конечностей и приема дезагрегантов) также способствовал прогрессированию тромбофлебита и развитию восходящего тромбоза вен нижних конечностей. 

4.В данном случае имело место ненадлежащее оказание медицинской помощи В.Н.В. («дефект, нарушение»), выразившееся в «не обеспечении транспортировки пациентки с подозрением на острый коронарный синдром в первичное сосудистое отделение ГУЗ «КБ №».

5.Основания для госпитализации в краевую клиническую больницу пациентки В.Н.В. были (подозрение на острый инфаркт миокарда). Вопрос о том, позволило бы это или нет, своевременно выявить угрожающее развитие ТЭЛА, является гипотетическим (теоретическим) и по этой причине выходит за пределы компетенции комиссии экспертов. 

6.Вопрос «Какова клиника, симптоматика микроаденомы гипофиза» - является теоретическим, не требующим проведения каких-либо экспертных исследований, не относящимся к данному конкретному случаю, по причине чего выходит за пределы компетенции комиссии экспертов. Микроаденома гипофиза не влияет на объективную диагностику тромбоэмболии легочной артерии.

7.Непроведение врачами ГУЗ «СЦРБ» адекватной лекарственной терапии (недостаточной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии) снижало эффективностъ проводимого лечения и могло отрицательно повлиять на ухудшение состояния здоровья В.Н.В. 

8.В период нахождения пациентки в стационаре Сретенской ЦРБ (ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ) пациентке выполнялись общеклиническое исследование крови и мочи. Изменения, которые были выявлены именно в этих анализах, не являются специфичными для ТЭЛА и не позволяли сделать вывод о наличии или прогрессировании ТЭЛА. 

11.Учитывая сложную неоднозначную клиническую картину провести консультирование со специалистами краевой клинической больницы по поводу состояния В.Н.В. было необходимо.Отсутствие расчета риска ТЭЛА (у больных с подозрением на ТЭЛА ее вероятность можно оценить с помощью модифицированного индекса Geneva или индекса Wells), назначение недостаточной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии (что в конечном итоге снижало эффективность проводимого лечения и могло отрицательно повлиять на ухудшение состояния) свидетельствует о недооценке врачами тяжести состояния больной. 

12.Пациенты, находящиеся в состоянии средней степени тяжести, должны наблюдаться с ежедневной фиксацией динамики состояния в истории болезни. Отсутствие дневников наблюдения за состоянием пациентки может трактоваться двояко: отсутствие должного медицинского наблюдения (если за пациенткой действительно не наблюдали) или небрежное ведение медицинской документации (если пациентка наблюдалась дежурной службой, но не фиксировалась в истории болезни динамика заболевания).Таким образом, однозначно ответить на этот вопрос не представляется возможным. 

13.Микроаденома гипофиза может быть не выявлена при патологоанатомическом исследовании трупа ввиду крайне малого ее размера, либо условий для ее обнаружения соответствующего освещения в секционном зале, наличия увеличительной техники (лупы и т.д.). При проведении гистологического исследования отсутствие ее выявления может быть связано с тем, что патологическое образование не попало в исследуемый срез.Это не означает отсутствия микроаденомы гипофиза при жизни В.Н.В. 

14.Имеется причинно-следственная связь между указанными в вопросе действиями медицинского персонала и наступлением смерти В.Н.В., так как при соблюдении всех необходимых лечебно-диагностических действий в отношении пациентки имелась возможность «улучшения ее прогноза для жизни». 

15.Отказ от эластичного бинтования нижних конечностей на 1 сутки практически не влияет на прогрессирование варикозной болезни, однако это могло спровоцировать прогрессирование тромбофлебита. Дозированная компрессия нижних конечностей при тромбофлебите наряду с антикоагулянтной и дезагрегантиой терапией является важной лечебной составляющей. Она приводит к ускорению кровотока по глубоким венам нижних конечностей и тем самым препятствует усилению тромбообразования в венах. Таким образом, отказ на 1 сутки от дозированной компрессии на нижние конечности мог спровоцировать усиленное тромбообразование в венах нижних конечностей и мог способствовать прогрессированию ТЭЛА.

16.Стандарты лечения инфаркта миокарда, варикозной болезни нижних конечностей, хронического тромбофлебита нижних конечностей и ТЭЛА при лечении пациентки В.Н.В. не соблюдались: не была обеспечена транспортировка больной в специализированный кардиологический стационар, не была назначена достаточная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия. Микроаденома гипофиза не находится в причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья и наступлением смерти В.Н.В. В этой связи решение вопроса о соблюдении или не соблюдении «стандарта лечения» в ее отношении экспертной комиссией не производится. 

17.Отказ от приема дезагрегантов и дозированной компрессии нижних конечностей на 1 сутки не повлияла на прогрессирование варикозной болезни, однако могло спровоцировать прогрессирование тромбофлебита. Дозированная компрессия нижних конечностей при тромбофлебите наряду с антикоагулянтной и дезагрегантной терапией является важной лечебной составляющей. Она приводит к ускорению кровотока по глубоким венам нижних конечностей и тем самым препятствует усилению тромбообразования в венах. 

18.При соблюдении всех необходимых медицинских манипуляций и в срок имелась вероятность спасения жизни В.Н.В. (смерть пациентки неизбежной не являлась). Однако, однозначно ответить на этот вопрос невозможно. 

19.При наличии подозрении на ТЭЛА В.Н.В. могла быть транспортабельна любым транспортом, однако наиболее предпочтительна транспортировка авиационным транспортом. 

Согласно заключения эксперта № № от ДД.ММ.ГГГГ года(экспертиза по материалам дела), выданного ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро СМЭ»:

4. На этапе ГУЗ «Сретенская ЦРБ» оказание медицинской помощи пациентки В.Н.В. было правильным, но не в полном объеме не проведено исследование Эхо ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, эхоангиография сосудов нижних конечностей, не достаточная антикоагулянтная терапия. Состояние ФИО11 не позволяло оказать эффективную медицинскую помощь.

5. Медицинская помощь на этапе ГУЗ «Сретенская ЦРБ» В.Н.В. оказана правильно, но в не полном объеме, однако, проводимое лечение в условиях Сретенской ЦРБ даже при не правильном клиническом диагнозе - Инфаркт миокарда, было своевременным и соответствовало лечению при установленном диагнозе ТЭЛА. 

7. На этапе ГУЗ «Сретенская ЦРБ» были допущены дефекты оказания медицинской помощи (врач ФИО8). Не проведено эхо ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, эхоангиография сосудов нижних конечностей, диагноз острый инфаркт миокарда был выставлен не правильно недостаточная антикоагулянтная терапия (рекомендуемая доза фраксипарина 0,6-0,8 мл 2 раза в сутки, назначено 0,3 мл 2 раза в сутки). Причина развития тромбоэмболии легочной артерии у больной явились как тромбофлебит вен нижних конечностей, так и не благоприятные фоновые состояния: гипоталамический синдром, хронический деформирующий бронхит, ожирение, так и недостатки допущенные врачами Сретенской ЦРБ в оказании медицинской помощи. Кроме того, исход заболевания обусловлен тяжестью и характером заболевания: рецидивирующее течение тромбоэмболии легочной артерии, о чем свидетельствует различной давности тромбы в ветвях легочной артерии (по данным гистологического исследования). Поэтому между дефектами в оказании медицинской помощи – не проведено эхо ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, эхоангиография сосудов нижних конечностей, недостаточная антикоагулянтная терапия в данном случае на этапе стационар ГУЗ «Сретенская ЦРБ (врач ФИО8) и наступившими последствиями – смерти больной В.Н.В. причинной связи не имеется. Развившееся осложнение тромбоэмболии легочной артерии до 60% случаев на 100000 населения приводят к летальному исходу даже при условии адекватного лечения в специализированных клиниках.

На момент поступления в стационар у В.Н.В. согласно предоставленных медицинских документов имелась массивная тромбоэмболия легочной артерии, поэтому рассчитывать на благоприятный исход было не возможно.

В период нахождения пациентки В.Н.В. в стационаре Сретенской ЦРБ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ назначенное лечение не имело каких-либо противопоказаний, не могло явиться ухудшением состояния больной. 

Данные лабораторных анализов, выполненных на этапе лечения в Сретенской ЦРБ (общий анализ крови, общий анализ мочи) не позволяют заподозрить развитие ТЭЛА. Наиболее достоверными лабораторными анализами позволяющими заподозрить ТЭЛА являются коагулограммы с исследованием д-димера, что в условиях центральной районной больницы не выполняется.

Согласно заключения эксперта № № от ДД.ММ.ГГГГ года(дополнительная экспертиза по материалам дела), выданного ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро СМЭ»: с учетом электрокардиографического исследования сердца от ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ данных за острый коронарный синдром не обнаружено, следовательно, данного состояния у больной не имелось, поэтому показаний для немедленной госпитализации, в специализированный стационар не было.

Эхоангиография сосудов нижних конечностей необходима во всех случаях когда имеется подозрение на тромбоэмболию легочной артерии, на в условиях ЦРБ данная процедура не проводится, показаний для госпитализации в специализированное отделение не было. 

9. Дефекты оказания медицинской помощи на этапе Сретенская ЦРБ: недостаточная антикоагулянтная терапия рекомендуемая доза фраксипарина 0,6-0,8 мл 2 раза в сутки, назначена 0,3 мл 2 раза у сутки; не проведена консультация с врачами ГУЗ ККБ 

<

адрес>. На исход заболевания данные дефекты влияние не оказали.

Назначение глюкокортикоидов преднизалона, дексаметазона не могло усугубить процесс тромбообразования и способствовать развитию ТЭЛА.

Исследование Д-димера в условиях ГУЗ Сретенская ЦРБ не возможно в виду отсутствия технических возможностей, а транспортировать в Краевую больницу 

<

адрес> только для исследования Д-димера высокий риск для пациентки в тяжелом состоянии. В данном случае исследование Д-димера не повлияло бы на исход заболевания, так как развившееся осложнение тромбоэмболия легочной артерии до 60 % случаев на 100000 населения приводят к летальному исходу даже при условии адекватного лечения в специализированных стационарах. 

Больным при установлении диагноза тромбоэмболия легочной артерии показано консервативное лечение, так как оперативное лечение эмболэктомия и имплантация кава-фильтра показано только при отсутствие эффекта от тромболитической терапии и гепаринотерапии и в случае не переносимости этих препаратов. На момент поступления в стационар у В.Н.В. врачи Сретенской ЦРБ в случае, если бы даже заподозрили массивную тромбоэмболию легочной артерии, на благоприятный исход рассчитывать было не возможно, лечение данного заболевания проводилось бы на месте, так как транспортировать больных в данном состояние высокий риск.

Врачами ГУЗ «Сретенская ЦРБ» не проведена консультация с врачами ГУЗ ККБ 

<

адрес>, так как у больной имело место гипердиагностика - Инфаркта миокарда и не диагностирование - Тромбоэмболии легочного ствола, но проводимое лечение соответствовало лечению при установленном диагнозе ТЭЛА, поэтому в случае консультации с врачами ГУЗ ККБ 

<

адрес> план лечения остался тот же.

На момент поступления в стационар у ФИО11 согласно предоставленных медицинских документов, а именно комплексного протокола патологоанатомического исследования трупа Спр № от ДД.ММ.ГГГГ могла иметься тромбоэмболия мелких, субсегментарных ветвей легочной артерии. При поступлении была проведена рентгенография органов грудной клетки (заключение - данных за острую патологию не выявлено) – инфаркт-пневмонии, апоплексии не обнаружено.

Выявленное у В.Н.В., в ДД.ММ.ГГГГ году заболевание - микроаденома гипофиза (пролактинома) является излечимым. На фоне многолетней терапии агонистами дофаминовых рецепторов (достинекс) возможен значительный регресс опухоли, вплоть до полного её исчезновения - опухоль редуцирующий эффект.

Реанимационные мероприятия В.Н.В. оказаны в полном объеме. 

18. Недостаточная антикоагулянтная терапия рекомендуемая доза фраксипарина 0,6-0,8 мл 2 раза в сутки, назначено 0,3 мл 2 раза в сутки.

В период нахождения в стационаре ГУЗ «Сретенской ЦРБ» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ пациентка В.Н.В. принимала лечение по поводу тромбофлебита вен в полном объеме: ангиопротекторы, тромболитическая терапия, бинтование нижних конечностей, осмотр хирурга. 

В период нахождения в стационаре ГУЗ «Сретенской ЦРБ» с 21 диагноз: тромбофлебит вен нижних конечностей был поставлен.

Причина развития тромбоэмболии легочной артерии у больной явились как тромбофлебит вен нижних конечностей, так и не благоприятные фоновые состояния: гипоталамический синдром, хронический деформирующий бронхит, ожирение, так и недостатки допущенные врачами ГУЗ «Сретенской ЦРБ» в оказании медицинской помощи. Кроме того исход заболевания обусловлен тяжестью и характером самого заболевания: рецидивирующее течение тромбоэмболии легочной артерии, о чем, свидетельствует различной давности тромбы в ветвях легочной артерии (по данным гистологического исследования).

Поэтому между дефектами в оказания медицинской помощи - не проведено Эхо ЭКГ, эхоангиография сосудов нижних конечностей, недостаточная антикоагулянтная терапия, не проконсультирована с врачами ГУЗ ККБ 

<

адрес>, в данном случае на этапе стационар ГУЗ «Сретенская ЦРБ» и наступившими последствиями - смерти больной В.Н.В. прямой причинной связи не имеется. 

Постановлением о прекращении уголовного дела от ДД.ММ.ГГГГ руководителя Сретенского МСО СУ СК РФ уголовное дело в отношении ФИО8, М.Г.И., Н.В.В., ФИО6 прекращено по п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ за отсутствием в действиях состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ.

Оценивая заключения эксперта № № от ДД.ММ.ГГГГ года(экспертиза по материалам дела), выданного ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро СМЭ» и заключения эксперта № № от ДД.ММ.ГГГГ года(дополнительная экспертиза по материалам дела), выданного ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро СМЭ», суд находит их необоснованными и не подтвержденными материалами дела, заключениями допрошенных в суде специалистов не учитывает их в качестве доказательств по делу. 

Дополнительная экспертиза содержит множество выводов, противоречащих и первоначальной экспертизе по материалам уголовного дела и выводам, содержащимся в самой дополнительной экспертизе. Так, оценивая отсутствие консультирования с краевыми врачами, сделан вывод, что лечение осталось бы прежним. Однако эксперты противоречат сами себе. Врачами районной больницы поставлен диагноз инфаркт миокарда, коронарный синдром, диагноз тромбоэмболия легочного ствола не выставлен. Тогда почему план лечения бы остался прежним? Выводы об отсутствии оснований для госпитализации в специализированный стационар и выводы об отсутствии причинно-следственной связи между дефектами в оказании медицинской помощи и наступившими последствиями-смерти В.Н.В. не подтвержден иными проведенными экспертизами, выводами специалистов Министерства здравоохранения 

<

адрес>, экспертов ГК «Забайкалмедстрах», заключениями допрошенных в суде специалистов, иными материалами дела.

Суд учитывает, что указанные заключения произведены ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро СМЭ», даны с целью избежания ответственности лиц, виновных в гибели В.Н.В..

Оценивая заключение специалиста в области судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, выданного Автономной некоммерческой организацией «Региональный медико-правовой центр», заключение № от ДД.ММ.ГГГГ, выданное Санкт-Петербургским ГБУЗ «Бюро СМЭ», суд находит их достоверными, не противоречащими друг другу, дополняющими друг друга. Выводы данных заключений подтверждаются картой стационарного больного № ГУЗ СЦРБ 

<

адрес>, протокола-карты патологоанатомического исследования трупа № № от ДД.ММ.ГГГГ, актом экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, которым выявлены дефекты медицинской помощи(нарушения при оказании медицинской помощи)-неполное обследование, неверная трактовка клиники, неверная постановка диагноза, на ГУЗ «Сретенская ЦРБ» наложен штраф в размере 8179,26 руб. Указанные документы ответчиком не оспорены и не обжалованы. Что позволяет суду сделать вывод о согласии юридического лица с выводами, содержащимися в указанных документах.

Оценивая карту стационарного больного № ГУЗ СЦРБ 

<

адрес>, протокол-карту патологоанатомического исследования трупа № № от ДД.ММ.ГГГГ, акт экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, суд находит обоснованными и достоверными. Указанные документы не оспорены, недействительными не признаны.

Материалами дела в суде установлено, что лечение больной В.Н.В. в период ее нахождения в стационаре Сретенской ЦРБ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ нельзя назвать адекватным, являлось неполноценным (недостаточная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия).

Выставленный В.Н.В. диагноз «Острый инфаркт миокарда» сведениями, имеющимися в представленных на исследования материалах, не подтвержден. Имевшаяся у пациентки тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) диагностирована не была. Отсутствие диагностики ТЭЛА привело к неадекватному лечению. Неадекватное лечение способствовало наступлению летального исхода пациентки. Лечение В.Н.В. по поводу тромбофлебита вен нижних конечностей было не полностью адекватным: использовались недостаточные дозы антикоагулянтов и дезагрегантов. Это снижало эффективность проводимого лечения и могло отрицательно повлиять на ухудшение состояния больной и прогрессирование восходящего тромбоза. 

Допплерография сосудов нижних конечностей являлось единственным правильным, достоверным и основным методом диагностики приближающейся роковой угрозы жизни, что и случилось в итоге. Он обязателен и доступен из-за его диагностической ценности и в районных больницах. 

В случае отсутствия данного вида обследования в районной (периферической) больнице, В.Н.В. необходимо было бы своевременно госпитализировать в столичную клинику и там провести данную процедуру, что позволило бы в более ранние выявить у пациентки развитие ТЭЛА (путем оценки изменения сосудов), тем самым предотвратить угрозу летального исхода.

Антикоагулянтная терапия включает в себя целый комплекс препаратов и исполнение должно идти по четкой программе с учетом клинических, допплерографических показателей коагулограммы крови, включая (МНО)! Антикоагулянтная терапия в данном конкретном случае, назначенная В.Н.В., при оказании медицинской помощи (0,3 мл 2 раза в сутки) была недостаточной. В данной ситуации не была учтена врачами угроза развития ТЭЛА, что и привело к летальному исходу.

Проведение коагулограммы с исследованием д-димера как наиболее достоверного лабораторного анализа, позволяющего заподозрить ТЭЛА, а также проведение ангиопульмонографии в данном случае актуально. Однако для своевременной диагностики ТЭЛА, особенно флотирующего тромба, достаточно грамотный осмотр нижних конечностей (локальный статус) и минимальные познания и предположения о существующей угрозе для здоровья и жизни больной. В данном конкретном случае, предположение о существующей угрозе для здоровья и жизни больной, можно было на 90-95% определить по болезненным изменениям на ее ногах (при визуально осмотре).

В данном случае имело место ненадлежащее оказание медицинской помощи В.Н.В. («дефект, нарушение»), выразившееся в «не обеспечении транспортировки пациентки с подозрением на острый коронарный синдром в первичное сосудистое отделение ГУЗ «КБ №». Основания для госпитализации в краевую клиническую больницу пациентки В.Н.В. были (подозрение на острый инфаркт миокарда). 

Оценивая доводы стороны ответчика о невозможности транспортировки больной, отсутствие консультирование с врачами краевой больницы, суд учитывает что ответчиком больной выставлен диагноз острый коронарный синдром, однако нарушено распоряжение Министерства здравоохранения 

<

адрес> № от ДД.ММ.ГГГГ «Об организации медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в первичном сосудистом отделении № ГУЗ «Краевая больница №», где обеспечивается прием больных в первичном сосудистом отделении № с ДД.ММ.ГГГГ и исполнения порядка госпитализации, протоколов ведения больных с острым нарушением мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом, консультирование ГУЗ 

<

адрес>, находящихся в зоне обслуживания ПСО № по вопросам оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Руководителям государственных учреждений здравоохранения, в том числе ГУЗ «Сретенская ЦРБ», необходимо было разработать маршрутизацию указанных пациентов с указанием каждого этапа оказания медицинской помощи, времени оказания экстренной медицинской помощи на каждом этапе и доставки пациента с одного этапа на другой и обеспечить транспортировку указанных больных в ПСО №, оказание медицинской помощи на до госпитальном этапе согласно протоколам и порядкам ведения указанных больных.

Учитывая сложную неоднозначную клиническую картину провести консультирование со специалистами краевой клинической больницы по поводу состояния В.Н.В. было необходимо. При наличии подозрении на ТЭЛА В.Н.В. могла быть транспортабельна любым транспортом, однако наиболее предпочтительна транспортировка авиационным транспортом. Ответчиком же не были предприняты никакие меры для организации транспортирования больной: ни автомобильным транспортом, ни санавиацией. Рассуждения о возможной гибели пациента в пути являются необоснованными ввиду не рассмотрения руководством ГУЗ «Сретенская ЦРБ» вопроса о маршруте доставки пациента.

Специалист Т.И.А., допрошенный в суде, подтвердил необходимость госпитализации пациента. Оснований сомневаться в заключении специалиста у суда нет, сторонами по делу не заявлено.

Пациенты, находящиеся в состоянии средней степени тяжести, должны наблюдаться с ежедневной фиксацией динамики состояния в истории болезни. Отсутствие дневников наблюдения за состоянием пациентки может трактоваться двояко: отсутствие должного медицинского наблюдения (если за пациенткой действительно не наблюдали) или небрежное ведение медицинской документации (если пациентка наблюдалась дежурной службой, но не фиксировалась в истории болезни динамика заболевания), что является дефектом оказания медицинской помощи.

Согласно главы 9 методических рекомендаций по оформлению карты стационарного больного, истории развития новорожденного, утвержденных распоряжением Министерства здравоохранения от ДД.ММ.ГГГГ №, дневники наблюдения должны содержать точный хронологический отчет о лечении больного, отражать изменения в его состоянии в результате проводимого лечения и быть подписаны только врачом подписью без сокращения фамилии с обязательным указанием времени и даты любого осмотра. Дневники больным при состоянии средней степени тяжести записываются ежедневно. Данные положения были нарушены ответчиком, о чем свидетельствует медкарта больной.

Таким образом, стандарты лечения инфаркта миокарда, варикозной болезни нижних конечностей, хронического тромбофлебита нижних конечностей и ТЭЛА при лечении пациентки В.Н.В. не соблюдались: не была обеспечена транспортировка больной в специализированный кардиологический стационар, не была назначена достаточная антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, ненадлежащее ведение дневника наблюдения за пациентом, отсутствие консультации с краевыми врачами, неосуществление исследований, а именно допплерография сосудов нижних конечностей, Эхо ЭКГ, эхоангиография сосудов нижних конечностей, ненадлежащий осмотр нижних конечностей с признаками тромбофлебита(отеки, трофические расстройства).

Оценивая доводы истца о не обнаружении патологоанатомом микроаденомы гипофиза при вскрытии, суд учитывает что согласно проведенных экспертиз и признанных их в качестве доказательств по делу, микроаденома гипофиза может быть не выявлена при патологоанатомическом исследовании трупа ввиду крайне малого ее размера, либо условий для ее обнаружения соответствующего освещения в секционном зале, наличия увеличительной техники (лупы и т.д.). При проведении гистологического исследования отсутствие ее выявления может быть связано с тем, что патологическое образование не попало в исследуемый срез. Это не означает отсутствия микроаденомы гипофиза при жизни В.Н.В. 

При этом микроаденома гипофиза не находится в причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья и наступлением смерти В.Н.В. 

Оценивая доводы ответчика о наличии кровотечений пациента и поэтому назначением соответствующей антикоагулянтной терапии, суд находит неубедительным в виду отсутствия подтверждения в медицинской документации данного обстоятельства в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Наличие кровотечений в иные периоды нахождения ФИО11 в больнице не является предметом рассмотрения дела. Согласно заключения специалиста Н.Б.Д., даже при наличии кровотечений необходима была антикоагулянтная терапия 0,6 2 раза в день как минимум, проведение УЗИ исследований, определение D-димера, антикоагулянтная терапия являлась неадекватной. Заключение специалиста в суде подтвердил и специалист Ш.А.М.. Специалисты не заинтересованы в исходе дела, суд признает их заключения достоверными, принимает в качестве доказательств по делу.

Оценивая доводы ответчика о неизбежности гибели ФИО11, суд учитывает положения экспертиз, согласно которым имеется причинно-следственная связь между указанными в вопросе действиями медицинского персонала и наступлением смерти В.Н.В., так как при соблюдении всех необходимых лечебно-диагностических действий в отношении пациентки имелась возможность «улучшения ее прогноза для жизни». 

Между действиями медиков (например, не обеспечение своевременной транспортировки пациентки с острым коронарным синдромом в первичное сосудистое отделение ГУЗ «КБ №» в Чите, не проведение рентгенографии грудного отдела позвоночника, ЭхоКГ, маркеров некроза миокарда, УЗИ сердца, эхоангиографии сосудов нижних конечностей, не оформление дневников наблюдения за пациентом с состоянием средней степени тяжести, недостаточное проведение антикоагулянтной терапии) и смертью пациентки имеется прямая причинно-следственная связь.

Врачами ГУЗ «СЦРБ» даже не рассматривалась возможность ТЭЛА, начиная с микроэмболов, которые имели постоянный характер в течение нескольких дней, пока «не выстрелил» крупный тромб. Непроведение врачами ГУЗ «СЦРБ» адекватной терапии способствовало ухудшению состояния здоровья В.Н.В., имело существенное значение в летальном исходе пациентки.

В случае своевременного выявления у пациентки хронического тромбофлебита вен нижних конечностей, с учетом верно выбранной тактики лечения, можно было бы избежать смерти пациентки из-за массивной тромбоэмболии легочной артерии. 

Своевременная постановка диагноза и соответствующая терапия явилась бы гарантом сохранения жизни пациентки. Имеется четкая целевая, основанная на стандартах оказания медицинской помощи, борьба с этой опасной патологией. 

У врачей Сретенской ЦРБ имелась возможность своевременно выявить у В.Н.В. развитие тромбофлебита, и тем самым предотвратить развитие летального исхода.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что установленные дефекты оказания медицинской помощи подтверждают, что оказанная ответчиком медицинская помощь не соответствует требованиям п. 21 ст. 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Допущенные дефекты при оказании медицинской помощи дочери истицы ФИО1 и родной сестры истицы ФИО12 лечащим врачом ФИО8 явились условием, которое привело к смерти ФИО11. Истцу вред причинен лицом, находящимся при исполнении своих должностных обязанностей, ответственность в данном случае должен нести работодатель.

Департамент государственного имущества и земельных отношений, Министерство здравоохранения 

<

адрес> суд находит ненадлежащими ответчиками ввиду ответственности ГУЗ «Сретенская ЦРБ» перед истцами по закону «О защите прав потребителей».

В силу ч.2 ст.1083 ГК РФ, если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен. При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано, если законом не предусмотрено иное. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается.

Стационарной медицинской картой, заключением специалиста в области судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, выданного Автономной некоммерческой организацией «Региональный медико-правовой центр», заключением № от ДД.ММ.ГГГГ, выданное Санкт-Петербургским ГБУЗ «Бюро СМЭ», признанных судом достоверными, установлен отказ пациентки от лечебных назначений (отказ от бинтования нижних конечностей от ДД.ММ.ГГГГ) способствовал прогрессированию тромбофлебита и развитию восходящего тромбоза вен нижних конечностей. Отказ от эластичного бинтования нижних конечностей на 1 сутки практически не влияет на прогрессирование варикозной болезни, однако это могло спровоцировать прогрессирование тромбофлебита. Дозированная компрессия нижних конечностей при тромбофлебите наряду с антикоагулянтной и дезагрегантной терапией является важной лечебной составляющей. Она приводит к ускорению кровотока по глубоким венам нижних конечностей и тем самым препятствует усилению тромбообразования в венах. Таким образом, отказ на 1 сутки от дозированной компрессии на нижние конечности мог спровоцировать усиленное тромбообразование в венах нижних конечностей и мог способствовать прогрессированию ТЭЛА. Учитывая заключения специалистов, не оспоренных сторонами в процессе, суд считает правильным с учетом степени вины потерпевшей, наличии вины ответчика ГУЗ «Сретенская ЦРБ» уменьшить размер возмещения вреда.

Учитывая оказание медицинской помощи врачами ГУЗ «Сретенская ЦРБ», принимая во внимание характер и степень нравственных страданий матери и сестры ФИО11, потерявших дочь и сестру, необратимость данной утраты, обращение ФИО1 в ООО «Независимая организация психологов и психиатров», где выставлен диагноз расстройство адаптации, пролонгированная депрессивная реакция и выписано медикаментозное лечение, с учетом положений ч.2 ст.1083 ГК РФ(учитывая грубую неосторожность потерпевшей, выразившейся в отказе от бинтования нижних «конечностей и приема дезагрегантов(имеется указание в стационарной карте пациента), суд считает необходимым взыскать с ГУЗ «Сретенская ЦРБ» в пользу каждого из истцов компенсацию морального вреда в размере по 280 000 рублей, поскольку данный размер компенсации морального вреда согласуется с принципами конституционной ценности жизни, здоровья и достоинства личности(ст.ст.21 и 53 Конституции РФ), а также с принципами разумности и справедливости, позволяющими, с одной стороны максимально возместить причиненный моральный вред, с другой-не допустить неосновательного обогащения потерпевшего и не поставить в чрезмерно тяжелое имущественное положение лицо, ответственное за возмещение вреда.

Согласно части первой статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

В соответствии с частью первой статьи 100 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Суд при оценке разумности заявленных расходов учитывает сложность, характер рассматриваемого спора и категорию дела, продолжительность подготовки к рассмотрению дела, объем доказательственной базы по данному делу, количество судебных заседаний, характер и объем помощи, степень участия представителя в разрешении спора. 

Согласно договора на оказание юридической помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО3 приняла обязанность по представлению интересов ФИО1 в связи с нарушениями прав и законных интересов ее дочери В.Н.В. медицинскими работниками. Договор действует до исчерпания всех юридических средств на досудебной и судебной стадиях. Цена договора 30 000 руб.

В силу квитанции № серии КА ФИО1 по договору № за оказание юридической помощи оплачено ФИО3 30 000 руб. ДД.ММ.ГГГГ.

Суд учитывает, что 30 000 руб. истцом ФИО1 уплачено представителю за досудебную работу и представительство в суде. ФИО1 и представитель ФИО3 в суде не могли разграничить данные суммы, поэтому суд считает их равнозначными(15 000 и 15000 руб.соответственно). Сумма в размере 15 000 рублей, с учетом проведенной работы представителем в суде(составление искового заявления, уточненных заявлений, участие в судебных заседаниях, консультации) является разумной и подлежит взысканию с ответчика. Оплата услуг представителя подтверждается квитанцией. 

В силу договора возмездного оказания услуг № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенного между ФИО1 и АНО «Региональный Медико-правовой центр», последний по заданию обязался провести исследование медицинской документации на имя В.Н.В., по результатам составить заключение. Согласно п. 3.1, акта приема передачи услуг, квитанции на оплату услуг от ДД.ММ.ГГГГ стоимость составила 130 000 руб.

Исковые требования о взыскании стоимости экспертизы АНО «Региональный Медико-правовой центр», расходы по оплате доверенности в размере 900 рублей в силу части первой статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации подлежат удовлетворению. 

Оценивая доводы о взыскании штрафа суд находит необоснованными в виду не предъявления данных требований потребителем в досудебном порядке. 

В соответствии с частью 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. Учитывая оплату истцом ФИО1 государственной пошлины, с ГУЗ «Сретенская ЦРБ» подлежит взысканию госпошлина в пользу истца ФИО1 в размере 300 рублей.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 194-198 ГПК РФ, суд 

Р Е Ш И Л:

Иск ФИО1, ФИО2 к ГУЗ «Сретенская ЦРБ», Департаменту государственного имущества и земельных отношений 

<

адрес>, Министерству здравоохранения 

<

адрес> о компенсации морального вреда, причиненного гибелью ФИО11, судебных расходов, удовлетворить частично.

Взыскать с ГУЗ «Сретенская ЦРБ» в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 280 000 рублей.

Взыскать с ГУЗ «Сретенская ЦРБ» в пользу ФИО2 компенсацию морального вреда в размере 280 000 рублей.

Взыскать с ГУЗ «Сретенская ЦРБ» в пользу ФИО1 процессуальные расходы по оплате заключения специалиста в области судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ в размере 130 000 рублей, за оказание услуг представителя в размере 15 000 рублей, расходы по оплате доверенности в размере 900 рублей.

В остальной части иска отказать.

Взыскать с ГУЗ «Сретенская ЦРБ» в пользу ФИО1 государственную пошлину в размере 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в Судебную коллегию по гражданским делам Забайкальского краевого суда через Сретенский районный суд в месячный срок со дня его принятия.

Председательствующий судья: С.В. Комкова

Мотивированное решение изготовлено: 24.06.2017 года.