Судья: фио

Суд первой инстанции гр. дело № 2-4476/2024

Суд апелляционной инстанции гр. дело № 33-59395/2025

УИД 77RS0029-02-2024-005893-85

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

18 декабря 2025 года 	 	 	 адрес

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего судьи Пашкевич А.М.,

судей фио, фио,

при помощнике судьи Кастрюкове Д.В.,

заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи фио гражданское дело по апелляционной жалобе истца ФИО1 на решение Тушинского районного суда адрес от 11 октября 2024 года, которым постановлено:

в удовлетворении исковых требований ФИО1 к ООО «АльфаСтрахование – Жизнь» о взыскании денежных средств – отказать,

УСТАНОВИЛА:

Истец ФИО1 обратилась в суд с иском к ответчику ООО «АльфаСтрахование – Жизнь» в котором просит суд взыскать с ответчика в свою пользу расходы на лечение в размере сумма, проценты за пользование чужими денежными средствами в размере сумма, расходы за исследования в размере сумма, расходы на авиабилеты в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма, штраф, расходы по оплате госпошлины в размере сумма.

Требования мотивированы тем, что 30.09.2021 между истцом и ответчиком ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» заключен договор страхования жизни и добровольного медицинского страхования № L0532/239/D029894/1. Договором предусмотрена медицинская программа «Максимальная 10.0». В Условиях страхования жизни и добровольного медицинского страхования по медицинской программе «Максимальная 10.0» закреплена территория оказания услуг при организации лечения «Весь мир, за исключением США». В соответствии с Договором истец застраховал свои имущественные интересы, связанные со смертью, в том числе в результате ДТП и несчастного случая, с дожитием истца до 02.10.2026, с возникновением обстоятельств, требующих оказания истцу медицинских и иных услуг при амбулаторном обследовании и стационарном лечении. Договор заключен сроком на 5 лет с 03.10.2021 по 02.10.2026. Выгодоприобретателем по Договору является истец. Истцом ежегодно и в срок уплачивалась страховая премия в размере сумма. 27.01.2023 истцу по результатам патологогистологического исследования поставлен диагноз «Рак прямой кишки». 01.02.2023 результаты исследования с установленным диагнозом «Рак прямой кишки» истцом направлены в Страховую компанию. В ответе Страховой компании от 02.02.2023 истцу предложено, для признания случая страховым, предоставить заключение онколога с указанием классификации по TNM (наличие или отсутствие метастаз). Понимая, что данное заключение от онколога из онкологического диспансера предоставить в ближайшее время будет невозможно, а, следовательно, и воспользоваться договором страхования жизни и добровольного медицинского страхования № L0532/239/D029894/1, истец принимает решение самостоятельно решать вопросы диагностики и лечения уже поставленного диагноза. 13.02.2023 Сервисной компанией направлен истцу перечень медицинских организаций с описанием предлагаемых медицинских услуг. 14.02.2023 истец, по получив одобрение страховой компании вылетает в Швейцарию, где 21.02.2023 в клинике Hirslanden klinik Zurich истцу проведена операция, оплату которой в размере 117 362,50 CHF (швейцарских франков) осуществляет за свой счет. 10.04.2023 этот же сотрудник в переписке указал, что случай истца признан страховым 10.02.2023. 02.03.2023, 16.03.2023, 27.04.2023 истцом были направлены в адрес Сервисной компании документы от швейцарской клиники Hirslanden Klinik Zurich, подтверждающие постановку диагноза и осуществление этой клиникой операции по удалению опухоли, а также рекомендации клиники в отношении послеоперационного периода, счета за медицинские услуги. После проведения 21.02.2023 года операции истец нуждался в операции по снятию стомы. 06.06.2023 в ходе подготовки ко второму этапу лечения истец просит представителя Страховщика предоставить новое предложение по медицинским организациям. Истец, дает согласие на фио в фио (Испания). Второй этап лечения проходит с 15.06.2023 по 09.08.2023. Оплату за авиаперелет, проживание в отеле, перевод медицинских документов, другие логистические услуги производит напрямую принимающей фирме Сервисная компания. Истец указывает, что соглашаясь на проведение второго этапа лечения в иной клинике, где проводилась первоначальная операция, была введена в заблуждение действиями представителя Страховщика по отношению лечения в швейцарской клинике. Если бы Сервисная компания 17.02.2023 не заявляла, что оперативно согласует вопросы со Страховщиком, не направляла перечень необходимых им документов (счет, чек, реестр оказанных услуг и медицинские документы) и не сообщала, «что мы физически не успеем в Швейцарию напрямую оплатить, но если страховщик согласует, сделаем возмещение», истец непременно долетел бы до Испании и начал лечение в фио в фио. Вместо этого Сервисная компания предлагает предоставить чеки, счета за оказанные услуги, медицинские документы от Hirslanden Klinik Zurich, создав у истца убеждение, что Сервисной компанией швейцарская клиника включена (или будет включена) в перечень предлагаемых медицинских организаций. 15.07.2023 для урегулирования спора истцом в адрес ответчика направлена претензия, ответ на которую получен 21.07.2023. Данный ответ истец считает не обоснованным и не справедливым. Истец считает отказ Страховой компании в возмещении денежных средств, потраченных с 01.02.2023 - дня первого обращения в ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» на дополнительное обследование (МРТ, ПЭТ/КТ), авиабилеты Москва-Белград-Цюрих, лечение и пребывание ее в Швейцарии, необоснованным, противоречащим действиям, совершенным самой Страховой компанией и ее представителем компанией MAHS Ltd.

Судом постановлено указанное решение, об отмене которого просит истец ФИО1 по доводам апелляционной жалобы.

Судебная коллегия, выслушав объяснения представителей истца, ответчика, обсудив возможность рассмотрения дела в отсутствие неявившихся лиц, извещенных о дате, времени и месте судебного заседания надлежащим образом, проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, приходит к выводу, что не имеется оснований для отмены обжалуемого решения, постановленного в соответствии с фактическими обстоятельствами дела и требованиями законодательства.

Согласно ст. 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации - основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются:

1) неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела;

2) недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела;

3) несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела;

4) нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Указанных нарушений норм процессуального и материального права, влекущих отмену постановленного решения, судом первой инстанции допущено не было.

Согласно ч. 1 ст. 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение суда должно быть законным и обоснованным.

Как разъяснил Пленум Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года № 23 «О судебном решении», решение является законным в том случае, когда оно вынесено при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (ч. 4 ст. 1, ч. 3 ст. 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (ст. 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Постановленное судом решение вышеуказанным требованиям отвечает.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, 30.09.2021 между истцом и ответчиком ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» заключен договор страхования жизни и добровольного медицинского страхования № L0532/239/D029894/1, на основании «Условий страхования жизни и добровольного медицинского страхования (Вариант 10), утверждённых Приказом № 25 от 20.02.2021» (далее - Условия страхования) и Приложения №1 к Условиям страхования - «Медицинская программа - Максимальная» (далее - Медицинская программа).

По Договору были застрахованы, в том числе риски: 5) Возникновение обстоятельств, требующих оказания медицинских и иных услуг при амбулаторном обследовании (п. 3.1.5. Условий); 6) Возникновение обстоятельств, требующих оказания медицинских и иных услуг при стационарном лечении (п. 3.1.6. Условий).

В соответствии с условиями Договора организация оказания таких услуг производится в объеме и на условиях Медицинской программы, выбранной Страхователем («Максимальная»),

На основании указанного договора, истец является выгодоприобретелем.

Договор заключен сроком на 5 лет с 03.10.2021 по 02.10.2026.

Лимит по Договору страхования составляет сумма.

Также, 03.11.2014 между ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» (Заказчик) и Madanes Advanced Healthcare Services Ltd. (далее - Маданес, Исполнитель), зарегистрированным по адресу: адрес, Тель-а-Вив, Израиль, заключен Договор об оказании медицинских и иных услуг №0096/03/15АЖ, предметом которого является, в том числе, оказание услуг Застрахованным, объем которого определен в ст.2 Договора, Договоре страхования и Условиях (правилах) страхования, а также оказание услуг по урегулированию страховых претензий, включая оплату счетов медицинских и иных провайдеров за оказанные Застрахованным услуги в соответствии с программой страхования.

В соответствии с п.1.2 Договора, Исполнитель вправе от своего имени привлекать третьих лиц для предоставления Застрахованным перечисленных в ст,2 настоящего Договора услуг. При этом под третьими лицами подразумеваются российские и иностранные физические и юридические лица, предоставляющие услуги, способствующие исполнению обязательств Исполнителя.

В соответствии с п.2.2, 2.3 Договора, Исполнитель организует застрахованным и оплачивает указанные, в том числе, услуги по госпитализации в медицинскую организацию, пребыванию и лечению, включая диагностику, врачебные услуги и необходимые медикаменты. мониторингу лечения; проводит экспертизу счетов, контролирует ход лечения.

В соответствии с п.3.2.2,3.2.5 Договора, Исполнитель, после признания случая страховым, в течение 14 рабочих дней организует необходимые Застрахованному услуги, предусмотренные Договором, Условиями страхования и выбранной медицинской программой. Производит оплату счетов за оказанные Застрахованным услуги, определенные настоящим Договором.

Также, в соответствии с п.4.2.2. 4.2.9 Договора, Исполнитель контролирует стоимость услуг, осуществляет мониторинг лечения, проводит экспертизу счетов; оплачивает расходы в соответствии со ст.2 Договора.

01.02.2015 между ООО «МСР» и Маданес заключено Соглашение об административных услугах и сети поставщиков медицинских услуг № ТРА-1504, в соответствии с которым ООО «МСР» оказывает на адрес вспомогательные и консультационные услуги, услуги по координированию и предоставлению доступа к сети рекомендованных поставщиков медицинских и иных услуг, услуги по предоставлению клиентам Маданес (Страховщикам, Застрахованным лица) информации о предпочтительных и/или не входящих в сеть поставщиках услуг здравоохранения, доступных для консультации и/или лечения, услуги по предоставлению поставщикам услуг гарантий оплаты, по организации лечения (амбулаторной и стационарной помощи) и осуществлению платежей в пользу рекомендованных поставщиков услуг от имени Маданес.

В рамках указанного Соглашения ООО «МСР» по поручению и от имени Маданес принимает обращения Застрахованных лиц и оказывает услуги по организации предоставления медицинских и иных услуг застрахованным ООО «Альфа Страхование-Жизнь» по Программе «Медицинская программа - Максимальная». Для оказания услуг ООО «МСР» получает всю необходимую информацию об обслуживаемых программах страхования от Маданес или от страховой компании и действует в соответствии с условиями организации услуг, установленными программой страхования.

27.01.2023 истцу по результатам патологогистологического исследования диагностирован «Рак прямой кишки».

01.02.2023 результаты исследования с установленным диагнозом «Рак прямой кишки» направлены истцом в Страховую компанию.

В ответе от 02.02.2023 Страховая компания предложила истцу предоставить заключение онколога с указанием классификации по TNM (наличие или отсутствие метастаз).

По условиям Медицинской программы, одним из страховых рисков является:

«Онкологические заболевания» - наличие одной или более злокачественных опухолей, характеризующихся неконтролируемым ростом, метастазированием, внедрением в здоровые ткани. Диагноз должен быть подтвержден квалифицированным врачом-онкологом на основании гистологического или цитологического исследования.

09.02.2023 истец предоставил в Страховую компанию Протоколы МРТ и ПЭТ/КТ исследования органов малого таза.

10.02.2023 с учетом представленных документов Страховой компанией принято решение о признании заявленного события страховым случаем и предоставленные документы были переданы Представителю Страховщика (Madanes Advanced HealthcareServices Ltd.) для организации необходимого лечения и иных услуг.

Согласно п.9.2.12 Лечебной части Медицинской программы, не подлежат оплате Страховщиком, любые расходы, понесенные до выдачи Предварительного медицинского согласования, а также любые расходы, понесенные в медицинском учреждении, отличные от указанных в Предварительном медицинском свидетельстве.

В соответствии с п. 10.9.6. Условий страхования, при признании случая страховым Страховщик организует предусмотренные договором страхования медицинские и иные услуги в полном соответствии с Медицинской программой в течение 14 рабочих дней.

В соответствии с 10.8.1. Страховые выплаты медицинским учреждениям за медицинские и иные услуги, оказанные Застрахованным, осуществляются в порядке и на условиях, установленных договором между Страховщиком и медицинской организацией;

В п. 9.1. Лечебной части Медицинской программы указан перечень событий, не признаваемых страховым случаем - получение медицинских и иных услуг Застрахованным лицом в медицинских и иных организациях, не предусмотренных настоящей Медицинской программой или выбор которых не был согласован со Страховщиком (п. 9.1.18).

В соответствии с п. 9.2.12. Лечебной части Медицинской программы, не подлежат оплате Страховщиком, любые расходы, понесенные до выдачи Предварительного медицинского согласования, а также любые расходы, понесенные в медицинском учреждении, отличные от указанных в Предварительном медицинском свидетельстве.

Предварительным медицинским согласованием является письменное одобрение, выданное Страховщиком или представителем Страховщика, представляющее собой подтверждение страхового покрытия по данному Договору до оказания услуг в указанном медицинском учреждении в отношении любого лечения, услуг или медицинских препаратов в связи со Страховым случаем.

Предварительное подтверждение обеспечивает Застрахованному лицу доступ к соответствующему лечению, обслуживанию и предписаниям в выбранной медицинской организации сообразно страховому случаю.

Любые расходы, понесенные в иной медицинской организации, нежели указанной в Предварительном подтверждении, страховому покрытию не подлежат. Любые расходы, понесенные до выдачи Предварительного подтверждения, страховому покрытию не подлежат.

В соответствии с п. 10.9.8. Условий страхования, выбор медицинской организации для получения услуг, предусмотренных Договором страхования и Медицинской программой, осуществляется Представителем Страховщика.

В соответствии с п. 16.9. ст. 16 «Действия сторон при наступлении страхового случая по дополнительным условиям» Условий страхования (Приложение №4 к Договору № 0096/03/15АЖ от 03.11.2014), перечень медицинских учреждений формируется на основании рекомендаций Маданес и подлежит обязательному согласованию страховщиком.

Рекомендации по выбору медицинского учреждения основаны на: а) наличии у медицинского учреждения лицензии на медицинскую деятельность по конкретному направлению, наличии в медицинском учреждении профильных специалистов, необходимой инфраструктуры, и б) на наличии достаточного и положительного опыта работы с той или иной медицинской организацией.

10.02.2023 прикрепленный к застрахованному сотрудник ООО «МСР» (далее куратор Маданес) связался с истцом для информирования о порядке организации услуг в рамках страховой программы в соответствии с заключенным между истцом и ответчиком договором добровольного медицинского страхования.

13.02.2023 истцу представлен список из 8 лечебных учреждений.

15.02.2023 и 17.02.2023 куратор Маданес (сотрудник ООО «МСР») вновь обратился к истцу для получения информации о принятом решении по выбору медицинского учреждения, истец уведомила куратора Маданес, что приняла решение лечиться в выбранной ею самостоятельно клинике Hirslanden Klinik Zurich в Швейцарии.

Между тем, до признания события страховым и получения предварительного одобрения, 06.02.2024 истцом самостоятельно заключен договор с «MEDIP AG» на организацию и пребывание в здравоохранительных учреждениях Швейцарии, 07.02.2023 истцом приобретены авиабилеты Москва-Белград-Цюрих, 14.02.2023 истец вылетает в Цюрих, где в клинике Hirslanden Klinik Zurich 21.02.2023 истцу проводится операция. Размер понесенных расходов истца на проведение оперативного вмешательства составил 117 362,50 CHF (швейцарских франков).

02.03.2023, 16.03.2023, 27.04.2023 истцом в адрес Маданес направлен пакет документов от швейцарской клиники Hirslanden Klinik Zurich, подтверждающие постановку диагноза и осуществление операции по удалению опухоли, а также рекомендации клиники в отношении послеоперационного периода, счета за медицинские услуги. Маданес осуществлен перевод этих документов на русский язык.

10.04.2023 Маданес согласована оплата и произведена оплата обратного перелета истца из Швейцарии в Россию

В связи с необходимость проведения второго этапа лечения по удалению стомы, истец 06.06.2023 повторно обращается в Страховую организацию предоставить новое предложение по медицинским организациям для проведения обследования и лечения по имеющемуся диагнозу в соответствии с медицинской программой «Максимальная 10.0».

07.06.2023 истцом получен от куратора Маданес (сотрудника ООО «МСР») список медицинских учреждений, в которых компания рекомендует продолжить лечение.

Истец, дает согласие на фио в фио (Испания).

Второй этап лечения проходит с 15.06.2023 по 09.08.2023. Оплату за авиаперелет, проживание в отеле, перевод медицинских документов, другие логистические услуги производит Маданес.

Истцу организованы следующие услуги и произведена оплата следующих медицинских и иных услуг в рамках второго этапа лечения: оплата перелета из Москвы в фио и обратно для истца и сопровождающего лица, оплата хирургического лечения в больнице фио, оплата проживания в гостинице на весь период лечения.

Согласно представленным ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» счетов, ответчиком произведено страховое возмещение за оказанные медицинские услуги в общей сумме сумма (счет №36 - сумма, счет №39 - сумма, счет №40 - сумма, счет №41 - сумма, счет №42 - сумма).

15.05.2023 истец уведомлена, что получение медицинских и иных услуг в медицинской организации, не предусмотренной Медицинской программой или не согласованной страховщиком, не может быть компенсировано.

15.07.2023 для урегулирования спора истцов в адрес ответчика направлена претензия.

Информационным письмом от 21.07.2023 истцу отказано в возмещении, на том основании, что выбранное истцом медицинское учреждение, где истцу проведена операция, не согласована Страховой компанией.

Отказывая истцу в удовлетворении заявленных исковых требований, суд первой инстанции руководствовался положениями ст.ст. 420, 421, 934 ГК РФ, Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», и исходил из того, что для получения медицинское помощи в рамках заключенного договора страхования, истец была обязана выбрать медицинское учреждение из списка медицинских учреждений предложенных Страховой организацией, а также предварительно согласовать со страховщиком возможность самостоятельной оплаты медицинских услуг в клинике Hirslanden Klinik Zurich.

Отклоняя доводы истца, что она была введена в заблуждение сотрудниками Маданес относительно последующего возмещения оказанных в клинике Hirslanden Klinik Zurich медицинских услуг, суд указал, что доказательств одобрения Страховой организацией осуществления лечения именно в выбранной истцом клинике истцом не представлено. Также суд указал, что истцом не оспаривается, что после получения Страховой организацией подтверждения диагноза и признания случая страховым, истцу был представлен список лечебных учреждений, от выбора которого истец добровольно отказалась в пользу выбранной ею клиники, услуги которой оплатила до признания Страховой организацией случая страховым.

Таким образом, как указал суд, медицинские услуги, оказанные истцу в клинике Hirslanden Klinik Zurich, а именно, стационарное лечение с проведением хирургической операции не входят в перечень услуг, приводящем к возникновению у ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» обязанности произвести истцу страховое возмещение. У истца в соответствии с выбранной программой страхования имелась возможность выбора медицинских учреждений, однако от предложенного ей списка учреждений истец добровольно отказалась, не дождавшись решения о признании случая страховым, самостоятельно произвела оплату услуг сторонних организаций.

Также суд отклонил доводы истца о злоупотреблении со стороны Страховой организации в связи с длительным рассмотрением документов, указав, что в соответствии с п. 10.9.6. Условий страхования, при признании случая страховым Страховщик организует предусмотренные договором страхования медицинские и иные услуги в полном соответствии с Медицинской программой в течение 14 рабочих дней.

Истец 09.02.2023 предоставил в Страховую организацию Протоколы МРТ и ПЭТ/КТ исследования органов малого таза. На основании представленных документов, 10.02.2023 принято решение о признании заявленного события страховым случаем; 13.02,2023 куратором Маданес направлены истцу на выбор список из 8 рекомендованных лечебных учреждений, согласованный страховщиком, для организации лечения истца, что в полной мере согласуется с условиями заключенного между сторонами договора.

Оснований не согласиться с приведенными выводами суда коллегия не находит, поскольку эти выводы соответствуют материалам дела, нормам права, подлежащим применению к спорным отношениям, и доводами апелляционной жалобы не опровергаются.

В соответствии с ч. 1 ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

Доводы апелляционной жалобы истца, что по условиям договора страхования организация лечения организована на территории всего мира, за исключением США; что список рекомендованных лечебных учреждений, согласованный страховщиком, является скрытым; что представитель компании не предупредил ее, что условия договора будут нарушены, если она не выберет клинику не из рекомендованного списка, повторяют позицию заявителя в суде первой инстанции и сводятся к изложению своей позиции по делу, собственному толкованию закона, оценке доказательств и установленных обстоятельств и не свидетельствуют о том, что при рассмотрении дела судом допущены нарушения, влекущие отмену судебного акта.

В целом, доводы, изложенные в апелляционной жалобе, фактически направлены на переоценку выводов, сделанных судом первой инстанции, не содержат фактов, которые не были бы проверены, и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали бы выводы суда первой инстанции, в связи с чем признаются судебной коллегией несостоятельными и не могут служить основанием для отмены или изменения оспариваемого решения.

Таким образом, судебная коллегия полагает, что обжалуемое решение, постановленное в соответствии с установленными в суде обстоятельствами и требованиями закона, подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба, которая не содержит предусмотренных ст. 330 ГПК РФ оснований для отмены решения оставлению без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального и материального права, влекущих отмену решения, судом допущено не было.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Тушинского районного суда адрес от 11 октября 2024 года - оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 30 марта 2026 года.

Председательствующий:

Судьи: