Дело № 1-3/2021

ПРИГОВОР

именем Российской Федерации

с.Кетово Курганской области 30 марта 2021 года

Кетовский районный суд Курганской области в составе председательствующего судьи Сергеева А.А.,

с участием государственных обвинителей – помощников прокурора Кетовского района Курганской области Мухортова А.Н., ФИО1,

подсудимой ФИО3, 

защитника адвоката Мусабаевой Е.В., 

потерпевшей Потерпевший №1,

при секретаре Федотовой С.В., 

рассмотрев материалы уголовного дела в отношении

ФИО3, родившейся ДД.ММ.ГГГГ в 

<

адрес>, 

<

данные изъяты>, зарегистрированной по адресу: 

<

адрес>, проживающей по адресу: 

<

адрес>, ранее несудимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО4 причинила смерть по неосторожности Каминскому вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих обстоятельствах:

ФИО4, имея высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело», полученное в ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (диплом рег.№ от ДД.ММ.ГГГГ), прошедшая с 01.09.2016 по 31.08.2017 обучение в интернатуре в ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (диплом рег.№ от ДД.ММ.ГГГГ), будучи допущенной решением экзаменационной комиссии при ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Терапия» (сертификат № от ДД.ММ.ГГГГ), на основании приказа главного врача Государственного бюджетного учреждения «Кетовская районная больница» № от ДД.ММ.ГГГГ с ДД.ММ.ГГГГ принята на работу в приемное отделение на должность врача - терапевта (совместительство) на 0,25 ставки и с ней заключен трудовой договор от ДД.ММ.ГГГГ на неопределенный срок.

Согласно утвержденного заместителем главного врача ГБУ «Кетовская ЦРБ» табелем дежурств на ноябрь 2018 года дежурство в отделении приемного покоя в период с 29 на 30 ноября 2018 года осуществляла врач-терапевт ФИО3

В соответствии с должностной инструкцией дежурного врача по профилю «терапия», утвержденной 31.03.2016 главным врачом ГБУ «Кетовская ЦРБ», с которой ФИО3 ознакомлена 04.09.2017, в силу занимаемой должности основными функциями дежурного врача по профилю «терапия» в ГБУ «Кетовская ЦРБ» являются организация работы по своевременному и качественному оказанию медицинской помощи населению в соответствии с утвержденными Минздравом РФ порядками и стандартами оказания первичной медицинской помощи.

При этом ФИО3 была обязана:

п.3.1. заступать на дежурство в соответствии с установленным графиком дежурств;

п.3.9. в необходимых случаях решать вопрос о госпитализации, выписки больных из стационара, перевода в другие отделения и стационары, организовывать вызов консультантов, специализированных бригад и т.д.

Согласно раздела №5 указанной должностной инструкции дежурный врач по профилю «терапия» несет ответственность за добросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ и внутренними нормативными актами.

В соответствии с «Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих», утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федераций от 23.07.2010 №541н (ред. от 09.04.2018) «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» ФИО3, как врач - терапевт была обязана:

- получать информацию о заболевании. Применять объективные методы обследования больного. Выявлять общие и специфические признаки заболевания. Выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствий со стандартом медицинской помощи. Определять показания для госпитализации и организовывать ее. Проводить дифференциальную диагностику. Обосновывать клинический диагноз, план и тактику ведения больного. Выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; 

-знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; основные положения Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законодательства об обязательном медицинском страховании, о территориальной программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджетов всех уровней); принципы организации терапевтической помощи в Российской Федерации, работу больнично-поликлинических учреждений, организацию работы скорой и неотложной помощи взрослому и детскому населению; иметь представление об основаниях для привлечения врача к различным видам ответственности (дисциплинарной, административной, уголовной); клиническую симптоматику и патогенез основных терапевтических заболеваний у взрослых и детей, их профилактику, диагностику и лечение, клиническую симптоматику пограничных состояний в терапевтической клинике. 

В соответствии с п. 3.1.2. Приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федераций от 21.03.2017 № 293н «Об утверждений профессионального стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» при проведении обследования пациента с целью установления диагноза необходимым умением врача - терапевта участкового является интерпретация данных, полученных при инструментальном обследовании пациента. 

В Соответствии с клятвой врача, предусмотренной ст.71 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 №185-ФЗ) ФИО3 обязана быть всегда готовой оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

В соответствии с ч. 1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции актуальной с 14.08.2018) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федераций всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. 

В соответствии с Приложением 1 к приказу Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области» утверждена схема маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST из числа жителей Курганской области и г. Кургана в нерабочее время (с 14:30 до 08:00), согласно которой пациент должен быть маршрутизирован в Региональный сосудистый центр ГБУ «Курганская областная клиническая больница». 

В соответствии с п. 2.1.2 Приложения 2 к приказу Департамента здравоохранения Курганской области от 14.06.2018 № 690 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области», Приложения 5 к приказу Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области» во время нахождения в приемном отделении (10 мин.) дежурный врач (терапевт) осуществляет: 

-сбор жалоб и анамнеза, уточнение срока от начала заболевания; 

-оценку тяжести состояния (уровень сознания, артериальное давление, пульс, частота дыхательных движений, температура тела);

-оценку объема терапии на догоспитальном этапе; 

-регистрацию ЭКГ немедленно после доставки пациента в приемное отделение либо с использованием дистанционного передатчика «Волна» в ГБУ «КОКД». 

В соответствии с п.7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» первичная медико-санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни.

В соответствий с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы)», с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)» при поступлении в приемный покой пациента с вышеуказанными диагнозами должны быть выполнены медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния: определение уровня тропонина в крови, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

В нарушение вышеприведенных нормативных актов ФИО3, занимая должность врача - терапевта в приемном отделении (совместительство), причинила смерть по неосторожности ФИО29 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах: 

29.11.2018 по поступившему в 22 ч. 57 мин. вызову об оказании медицинской помощи к ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., находившемуся по месту проживания: 

<

адрес>, в 23 ч. 55 мин. осуществлён выезд фельдшера бригады скорой медицинской помощи ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» ФИО6 №5, которой ФИО2 была оказана медицинская помощь на догоспитальном этапе: болевой синдром купирован медикаментозно, выполнена электрокардиограмма (далее ЭКГ), на пленке которой имелись патологические изменения.

В связи с отсутствием у фельдшера ФИО6 №5 высшего медицинского образования и достаточных знаний в области кардиологии и интерпретации ЭКГ на месте ДД.ММ.ГГГГ в 01 ч. 30 мин. ФИО2 был доставлен в ГБУ «Кетовская ЦРБ» с диагнозом «ИБС: Стенокардия впервые возникшая. ОКС» с целью установления точного диагноза и решения вопроса о необходимости госпитализаций ФИО2 дежурным врачом-терапевтом.

В помещении приемного покоя ГБУ «Кетовская ЦРБ», расположенном по адресу: 

<

адрес>, медицинской сестрой приемного покоя ФИО6 №2 повторно была выполнена ЭКГ ФИО2 и передана дежурному врачу-терапевту ФИО3

30.11.2018 в период времени с 01 ч. 30 мин. до 02 ч. 00 мин. в помещении приемного покоя ГБУ «Кетовская ЦРБ», расположенном по вышеуказанному адресу дежурный врач - терапевт ФИО3 при приеме пациента ФИО2 без уважительных причин не оказала последнему квалифицированную медицинскую помощь в нарушение требований:

- приказа Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области», приказа Департамента здравоохранения Курганской области от 14.06.2018 №690 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территорий Курганской области» недостаточно полно собрала и описала жалобы и анамнез в журнале регистрации поступлений в приемный покой; недооценила степень тяжести состояния пациента; не госпитализировала пациента согласно схеме маршрутизации в Региональный сосудистый центр ГБУ «Курганская областная клиническая больница»;

-приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы)», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъёма сегмента ST электрокардиограммы)» не выполнила медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния: не определила уровень тропонина в крови; неполноценно выполнила электрокардиографическое исследование (не расшифровала данные ЭКГ, не дала оценку имевшимся на ЭКГ изменениям, не провела снятие ЭКГ в динамике, сравнение ЭКГ с предшествующими ЭКГ).

Тем самым ФИО3, по неосторожности, в результате небрежности, не предвидя возможности наступления смерти ФИО29, хотя должна была и могла предвидеть, выполнила медицинский осмотр больного ФИО2 не в полном объеме, не провела перечисленные необходимые исследования и диагностические мероприятия, не установила наличие у ФИО2 ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома, не определила медицинскую организацию для оказания пациенту медицинской помощи, при наличии медицинских показаний не предложила и не осуществила госпитализацию больного. При этом, ФИО3, имела высшее медицинское образование, квалификацию врача-терапевта, обладала достаточными знаниями для организации своевременного и неотложного выполнения диагностических процедур и лечебных мероприятий. Препятствий для оказания врачом - терапевтом ФИО3 надлежащей медицинской помощи ФИО2 не имелось.

Постановка неверного диагноза ФИО3 (диагноз «гемодинамическая стенокардия» сформулирован с нарушением действующей классификации болезней (МКБ-10) и клинических классификаций) и отказ госпитализации больного в ГБУ «Кетовская ЦРБ», а также в его транспортировке для осмотра и госпитализации в специализированное медицинское учреждение не дало возможности прервать патогенетическую цепь развития заболевания последующего неблагоприятного исхода, что нарушило право ФИО2 на охрану здоровья и медицинскую помощь, предусмотренное ч.1 ст.41 Конституции Российской Федерации.

Неоказание врачом - терапевтом ФИО3 медицинской помощи ФИО2 без уважительных причин по неосторожности повлекло наступление смерти больного, который, получив отказ в госпитализации и фактически проведя ночь в помещении приемного покоя, самостоятельно на маршрутном транспорте вернулся домой, где в период времени с 13 часов 00 минут до 14 часов 45 минут 30.11.2018, находясь по адресу: 

<

адрес>, скончался от атеросклеротической болезни сердца, осложнившейся острой коронарной недостаточностью.

Подсудимая ФИО4 виновной себя не признала, показала, что с 04.09.2017 работает в Кетовской ЦРБ в должности участкового терапевта поликлиники, также дежурит в стационаре. 30.11.2018 она находилась на дежурстве около 01 часа 30 минут медсестра приемного покоя ФИО6 №2 сообщила о поступлении пациента в приемный покой. Когда она пришла в приемное отделение, там присутствовала фельдшер скорой помощи, пациенту ФИО29 уже была сделана электрокардиограмма. Она уточнила у фельдшера, производилась ли на вызове кардиограмма пациенту, она ответила, что кардиограф плохо работал на холоде, кардиограмма не получилась. Фельдшер скорой попросила ФИО5 сделать копию ЭКГ для ее документов. Затем она в комнате осмотра пациентов провела беседу с ФИО29. На вопрос имеются ли у него какие-либо заболевания, ФИО29 ответил, что ранее по поводу хронических заболеваний не обращался. Пациент пояснил, что один-два раза в месяц у него были подъемы артериального давления, регулярно какие-либо препараты он не принимал, только ситуационно при повышении давления. С его слов 29.11.2018 в вечернее время он почувствовал ухудшение состояния, появились головные боли, повысилось артериальное давление до 190, появилась тяжесть и боли за грудиной. Она уточнила, чем был спровоцирован болевой синдром, он пояснил, что ухудшению его состояния ничего не предшествовало, появление болей он связывал с высоким артериальным давлением. Самостоятельно дома он принял корвалол, улучшения не отметил, после чего была вызвана скорая помощь. По приезду скорая зафиксировала высокое артериальное давление, ему провели мероприятия по его снижению и транспортировали в Кетовскую ЦРБ. На вопрос о состояния во время транспортировки, пациент пояснил, что оно не ухудшилось, боли не возобновлялись. Когда она осматривала ФИО29, он на боль и тяжесть в груди он не жаловался, нехватки воздуха у него не было. Потом она еще раз в присутствии ФИО6 №2 переспрашивала у него про боли за грудиной, он ответил, что боли прошли. После опроса пациента был проведен его осмотр. Она оценила кожные покровы, кожа была чистая, не было липкого холодного пота, положение пациента было активное, он сидел на кушетке спокойно разговаривал, дыхание без хрипов, тоны сердца ритмичные, давление, пульс и частота дыхания в пределах допустимых значений, живот спокойный безболезненный, отеков на нижних конечностях не выявлено. По результатам совокупного обследования: жалобы, сбор анамнеза, данные объективного осмотра, она выставила диагноз – гипертоническая болезнь, так как сам пациент отмечал, что ранее были подъемы артериального давления. Далее она провела интерпретацию электрокардиограммы, в ходе которой были выявлены изменения, она их расценила как гипертрофию левого желудочка, которая может развиваться при нелеченой гипертонической болезни. После установки диагноза она дала ему рекомендации: регулярный контроль артериального давления, постоянный прием препаратов для его снижения и разжижения крови, динамическое наблюдение у фельдшера по месту жительства с оценкой электрокардиограммы в динамике. В Кетовской ЦРБ с диагнозом – острый коронарный синдром, стенокардия впервые возникшая, с такой клиникой она раньше не встречалась. Основную работу она проводит в поликлинике, сталкивается с пациентами по сердечно-сосудистой системе, у которых в основном повышенное артериальное давление. При обращении пациентов с высоким артериальным давлением бывает, что они жалуются на боли в области сердца, при стабилизации давления боль купируется. На момент приема пациента ФИО29 ее опыт работы составлял 1 год. С 2010 по 2016 гг. она обучалась в Омском медицинском университете, с 2016 по 2017 гг. проходила интернатуру в Тюменском медицинском университете по общему профилю – терапия. Специализации по кардиологии у нее не было. С учетом отсутствия на момент осмотра жалоб пациента на боли в грудной клетке, показателей давления, частоты дыхания, пульса, у нее не было оснований поставить пациенту диагноз ОКС. Клинические проявления ОКС у пациентов более значимые, у пациента сохраняется высокое давление, высокий пульс, холодный пот, одышка, затрудненное дыхание, боли. В стандартах оказания медицинской помощи при стенокардии впервые возникшей, ОКС, болевой синдром купируется наркотическими анальгетиками, в данном случае был купирован простыми анальгетиками. В соответствие с выставленным ею диагнозом, госпитализация пациента в специализированное кардиологическое учреждение не требовалась. Ей известны федеральные законодательные акты, которыми регламентируются стандарты специализированной медицинской помощи при ОКС. На тот момент в Кетовской ЦРБ связь диагностического центра «Волна» была исправна. Результаты осмотра пациента были отражены ею в журнале приемного покоя. По поводу следования пациента к месту жительства, она никакие рекомендации не давала. Утром медсестра сообщила, что после обследования ФИО29 остался в приемном покое до 7 утра, в связи с тем, что ему не на чем было уехать домой. Со слов ФИО6 №2 пациент какие-либо жалобы за время его нахождения в приемном покое не предъявлял. Пленку ЭКГ, которую делала фельдшер скорой помощи, она не видела, со слов фельдшера пленка была не читаема, она ее выбросила. Для фельдшера была сделана копия электрокардиограммы, сделанной в приемной покое. Динамику по ЭКГ отследить не представилось возможным, так как сравнить сделанный результат было не с чем.

Виновность подсудимой подтверждается следующими доказательствами, исследованными в судебном заседании.

Потерпевшая Потерпевший №1 в судебном заседании показала, что в 7 часов утра 30.11.2018 ей позвонила её мать и сообщила, что вчера вечером отца увезли в больницу, нужно будет отвести ему необходимые вещи. В 7 часов 50 минут этого же дня она позвонила уточнить в какую больницу его увезли, при этом мать сообщила, что отец пришел домой, супруге сообщил, что вечером 29.11.2020 в больнице ему никаких исследований не проводилось, сделали кардиограмму без терапевта, терапевт спустился позднее, когда ознакомилась она с кардиограммой, не увидев ничего там подозрительного, выписала таблетки и сказала, что он может идти домой. В больнице отец ночевал на кушетке, к нему никто за ночь из медперсонала не подошел. 30.11.2018 в дневное время отец умер. Про указанные события она знает со слов матери ФИО6 №1, также ей известно, что отец в вечернее время 29.11.2018г. сказал, что ему плохо, в связи с чем ему было дано лекарство корвалол и вызвана скорую помощь, после приезда скорой помощи ФИО29 была сделана кардиограмма, фельдшер пояснила, что у отца подозрение на инфаркт, и было решено его госпитализировать в больницу. Раньше отец никогда не обращался в больницу по поводу болезни сердца и в связи с повышенным давлением.

ФИО6 ФИО6 №2 в судебном заседании показала, что работает медсестрой приемного покоя в ГБУ «Кетовская ЦРБ». С 8 часов 29.11.2018 до 8 часов 30.11.2018 она находилась на суточном дежурстве, после 24 часов в приемный покой скорой помощью был доставлен пациент ФИО2, о чем была сделана соответствующая запись в «Журнал регистрации поступлений в приемный покой». ФИО29 самостоятельно зашел в приемный покой. Она измерила артериальное давление у ФИО29, сделала электрокардиограмму, оригинал ЭКГ подклеила в журнал, один экземпляр отдала фельдшеру скорой медицинской помощи, еще один экземпляр вложила в паспорт пациента. Она пригласила дежурного врача ФИО4. После осмотра врачом пациент был отпущен домой, ему была назначена явка на прием утром 30.11.2018. Поскольку у ФИО29 не было возможности добраться домой, она предложила ему вызвать такси, он отказался, тогда она постелила ему на кушетке в коридоре, чтобы утром он мог уехать домой на маршрутном такси. Около 6 часов 45 минут ФИО29 вернул подушку и одеяло, выглядел он нормально, одышки у него не было. При доставлении пациента в приемный покой сотрудниками скорой помощи передается сопроводительный талон, если пациент госпитализируется, талон подклеивается в историю, если пациент не госпитализируется, врач на обратной стороне указывает заключение и возвращает талон скорой помощи. ФИО29 был осмотрен врачом в ее присутствии, на боль он не жаловался. Врач ФИО4 внесла в журнал запись о статусе пациента, его состоянии, диагнозе, рекомендациях. При доставлении ФИО29 в сопроводительных документах был указан диагноз – ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, и еще стенокардия или ОКС, точно она не помнит. О смерти ФИО29 узнала от супруга, который проживал ранее в с.Каширино и знал его как местного жителя. У фельдшера скорой помощи был неполный результат ЭКГ по причине неисправности аппарата. Во время осмотра ФИО29 ФИО4 спрашивала о его состоянии, после чего дала ему рекомендации. В момент осмотра у врача был на руках результат ЭКГ. 

ФИО6 ФИО6 №3 в судебном заседании показала, что работает в должности фельдшера Каширинского ФАП. 30.11.2018 около 14 часов в фельдшерский пункт позвонила Потерпевший №1, которая сообщила, что ее отцу ФИО2 плохо с сердцем, он не дышит. Потерпевший №1 привезла ее и акушерку ФИО6 №4 домой к ФИО29, на момент приезда у ФИО29 отсутствовали признаки жизни. После поступления вызова до ФИО29 добирались примерно 5 минут. Ранее ФИО29 не обращался в фельдшерский пункт с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Со слов супруги ФИО29 ей известно, что ночью у него ухудшилось состояние здоровья, были боли в грудной клетке, скорая помощь транспортировала его в ГБУ «Кетовская ЦРБ». В больнице ФИО29 осмотрели, сделали кардиограмму, назначили лечение. Его не госпитализировали, ночь он провел в больнице, утром приехал домой на автобусе. Его супруга съездила в г.Курган в аптеку, купила ему лекарство. В 2014 году при проведении диспансеризации у ФИО29 была выявлена гипертоническая болезнь. Со слов его супруги известно, что давление у ФИО29 повышалось редко, один-два раза в месяц, в это время он принимал препараты для понижения давления. 

ФИО6 ФИО6 №4 в судебном заседании показала, что работает акушеркой в Каширинском ФАП. 30.11.2018 около 13 часов 45 минут фельдшеру ФИО6 №3 поступил вызов о том, что ФИО29 плохо с сердцем. Она поехала вместе с ФИО6 №3 на вызов, на момент прибытия ФИО29 был мертв, была констатирована его смерть. В фельдшерский пункт ФИО29 приходил редко, отказывался от прохождения диспансеризации. Со слов его супруги на заболевания сердца он не жаловался. ФИО29 ранее обращался в фельдшерский пункт по поводу повышенного давления, ему были назначены лекарственные препараты. После смерти ФИО29 супруга говорила, что он принимал лекарство нерегулярно, только при повышении давления. По поводу обращения ФИО29 в ГБУ «Кетовская ЦРБ» ей ничего не известно. 

ФИО6 ФИО29 в судебном заседании показала, что 29.11.2018 около 22 часов 30 минут ее разбудил супруг ФИО2, сказал, что ему плохо, давит в груди и тяжело дышать. Она вызвала скорую помощь, дала супругу выпить лекарство корвалол. Фельдшер скорой помощи измерила у ФИО29 давление, сняла кардиограмму, сказала, что супруга нужно госпитализировать. Ему поставили катетер в вену, для того, чтобы сделать укол, если в машине скорой помощи станет хуже. После этого фельдшер сопроводила супруга к машине скорой помощи, и его увезли в ГБУ «Кетовская ЦРБ». Она была уверена, что его госпитализируют. Утром около 8 часов супруг вернулся домой, ему было плохо, она предложила вызвать скорую помощь, он отказался, сказал, что врач не нашла причин для госпитализации. Он подал ей лист с назначением врача, в нем лежал результат кардиограммы. Она съездила в аптеку в г.Курган и купила лекарственные препараты, которые были ему выписаны. Супруг выпил лекарство, лучше ему не стало, у него давило в груди, он лег спать. Если бы ФИО29 нужно было явиться на прием в ГБУ «Кетовская ЦРБ» он бы ей сказал об этом. Со слов супруга ей известно, что в Кетовской ЦРБ ему сделали кардиограмму, посмотрев результат врач не увидела причин для госпитализации. В связи с тем, что у него не было возможности добраться домой, он всю ночь просидел в коридоре приемного покоя ГБУ «Кетовская ЦРБ», за ночь к нему никто не подошел. Состояние ФИО29 после возвращения из больницы было хуже, чем когда его увезли на скорой. Она вышла на улицу, через несколько минут внучка вернулась из школы, выбежала и сообщила ей, что дед не её слышит. Она позвонила дочери, которая возвращалась домой, она заехала за медицинскими работниками в фельдшерский пункт и вызвала скорую помощь. На боли в сердце супруг ранее никогда не жаловался, давление поднималось редко, для снижения она давала ему таблетки каптоприл, которые сама принимала. В день госпитализации кроме корвалола она супругу ничего ему не давала. Она не знает, обращался ли супруг фельдшерский пункт с жалобами на повышенное давление. 

ФИО6 ФИО6 №7 в судебном заседании показал, что являлся заведующим терапевтическим отделением ГБУ «Кетовская ЦРБ». В октябре-ноябре 2018 года ФИО29 был доставлен скорой помощью в приемный покой ГБУ «Кетовская ЦРБ». Осмотр проводил врач ФИО3, пациент был отпущен домой, где скончался. Он осматривал запись в журнале приемного покоя, кардиограмму. Пациенту был поставлен диагноз артериальная гипертензия. Если учитывать поставленный ФИО4 диагноз, помощь пациенту в условиях приемного покоя была оказана правильно. По его мнению, отраженные на пленке ЭКГ изменения могли свидетельствовать о нарушении микроциркуляции миокарда либо о гипертрофии, или о каких-то последствиях перенесенного ранее инфаркта. В связи с тем, что скорая помощь, которая доставляла пациента, не сделала электрокардиограмму, оценить динамику ЭКГ было невозможно. Любой врач должен уметь интерпретировать электрокардиограмму. Не может сказать была ли необходима госпитализация пациента, так как все зависит о его состоянии во время осмотра. Учитывая результат ЭКГ можно было предположить об остром коронарном синдроме. По его мнению, ФИО4 не хватило опыта работы для постановки диагноза, на тот момент она работала в поликлинике около года. С 2017 года действовал приказ о транспортировке пациентов с ОКС в г.Курган. Врачам Кетовской ЦРБ нечасто приходится сталкиваться с таким диагнозом. В связи с тем, что скорой медицинской помощью был выставлен диагноз ОКС, маршрутизация была нарушена. В 25 % случаев кардиограмма не показывает ничего даже при наличии инфаркта миокарда. Бывает, что боли в сердце дает повышение артериального давления, потому что это перегрузка, не хватает кислорода для сердечной мышцы. Изменения на кардиограмме, которые имеются у данного пациента, бывают и при гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка – это увеличение мышечной массы в сердце, на этом фоне бывает ухудшение кровоснабжения этого участка. Изменения на кардиограмме при гипертрофии левого желудочка и при возникновении острого коронарного синдрома похожи. Повышение артериального давления, ишемическая болезнь сердца и ОКС в структуре международной классификации болезней идут под одной буквой, только имеют разные шифры. Стенокардия и ишемическая болезнь сердца связаны между собой по симптомам, одно заболевание приводит к другому. Полагает, что ФИО4 ранее сталкивалась с данными диагнозами в поликлинике. О том, что скорая помощь не сделала кардиограмму пациенту, узнал утром от фельдшера приемного покоя ФИО6 №2. По маршрутизации пациента необходимо было отвезти в областную клиническую больницу. Он знакомился с ЭКГ, по его мнению, пленка сомнительная, может отражать несколько диагнозов. Если бы он принимал данного пациента, он сделал бы дополнительные обследования. В условиях приемного покоя имеется возможность исследовать кровь на маркеры повреждения миокарда. Также в приемном покое имеется оборудование «Волна» для передачи ЭКГ функциональному диагносту в Кардиодиспансер для описания пленки и дачи заключения. Считает, что ФИО4 не выполнены данные действия, исходя из состояния пациента, так как был купирован болевой синдром, отсутствовали жалобы. 

ФИО6 ФИО6 №9 в судебном заседании показал, что работает главным врачом ГБУ «Курганский областной кардиологический диспансер», также является главным внештатным специалистом Департамента здравоохранения Курганской области. В его задачи входит ведомственный контроль качества медицинской помощи. В начале 2019 года он проводил оценку случая оказания медицинской помощи ФИО29. При проведении внутриведомственной оценки были выявлены ряд недостатков при оказании медицинской помощи, то есть отступление от принятых алгоритмов действий, которые называются стандартными клиническими рекомендациями. За что ФИО4 понесла дисциплинарное наказание. Считает, что прямой причинно-следственной связи между действиями врача и наступившим летальным исходом не имеется. В связи с тем, что инфаркт миокарда у пациента не развился, говорить о том, что на момент оказания медицинской помощи у пациента была сосудистая катастрофа, нельзя. Смертельный исход у пациента с пораженными сосудами мог наступить в любое время, как до обращения за медицинской помощью, так и после. В ходе проведения ведомственной проверки он составлял справку для предоставления в Департамент здравоохранения Курганской области. Диагноз пациенту был установлен не в соответствии с действующей классификацией ишемической болезни сердца. В совокупности с данными, которые были в карте вызова скорой помощи, диагноз - острый коронарный синдром должен быть исключен, пациенту необходимо было провести госпитализацию для проведения лабораторных и инструментальных исследований. Справку составлял на основании карты вызова скорой медицинской помощи, журнала осмотра больных в приемном покое дежурным врачом, ленты кардиограммы, протокола судебно-медицинской исследования трупа. На основании данной документации можно было предположить о возможном диагнозе ОКС, так как у пациента имелся болевой синдром, вероятно впервые возникший, имелись изменения на электрокардиограмме. Учитывая, что изменения на кардиограмме не носили классический характер для острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST, поэтому данные изменения создавали врачу объективную трудность в диагностике острого коронарного синдрома. Врачи скорой помощи, Кетовской ЦРБ не обращались в кардиодиспансер посредством дистанционного диагностического центра «Волна» для передачи кардиограммы и консультации врача кардиолога. Работоспособна ли была в тот момент система «Волна» в Кетовской ЦРБ, он не может сказать. Для проведения проверки были представлены две ленты ЭКГ, они были идентичны. В карте вызова скорой медицинской помощи должна быть поставлена отметка о выполнении кардиограммы, была ли она сделана, он не помнит. Время, указанное на пленке ЭКГ не соответствует реальному времени, в связи с тем, что имеет место быть сбой часов на электропередатчиках. На обеих лентах кардиограмм имелись одинаковые изменения, принципиальной разницы между ними не было. Электрокардиограмма, сделанная фельдшером скорой медицинской помощи, давала основания госпитализировать больного в медицинское учреждение. Если фельдшер скорой помощи затрудняется с оценкой острого коронарного синдрома, он может транспортировать пациента в приемный покой ЦРБ для консультации, также имеет право доставки больного самостоятельно в специализированную медицинскую организацию. Считает, что приказ по маршрутизации не был нарушен. С учетом диагноза, который был установлен ФИО4, помощь пациенту на этапе приемного покоя была оказана достаточной. На его взгляд врач проявила достаточно глубокие теоретические знания, которые на фоне неклассического инструментального исследования электрокардиограммы при отсутствии болевого синдрома, а также отсутствия опыта ввели ее в заблуждение, что привело к постановке неправильного диагноза. Полагает, что данные действия врачом были сделаны неумышленно. Отсутствие у пациента болевого синдрома на момент доставки в приемный покой, отсутствие классической монофазной кривой на ЭКГ привело доктора к мнению, что это стабильное течение заболевания и пациент не нуждается в госпитализации. С учетом того, что в карте вызова скорой помощи диагноз острый коронарный синдром был поставлен, были ссылки на длительный болевой синдром, ранее отсутствовали жалобы на хроническое заболевание, можно говорить о том, что было острое состояние пациента впервые возникшее. Не исключает, что имея опыт работы как у ФИО4, поступил бы аналогичным образом. По его мнению при наличии имеющихся изменений на кардиограмме пациента необходимо было госпитализировать с нестабильным состоянием, желательно в специализированную медицинскую организацию. Если пациент был бы госпитализирован, процент того, что он будет жить, был бы выше. По его мнению, ФИО4 поставила пациенту неверный диагноз. В год по системе «Волна» аналоговой записи пленок проходит около 3 тысяч, по системе цифровой записи, пульт которой расположен в больнице скорой медицинской помощи около 10 тысяч. 

ФИО6 ФИО6 №6 в судебном заседании показала, что работает заместителем начальника медико-аналитического отдела филиала СМК «Астромед МС» в г.Кургане. До 14.03.2019 она работала в Департаменте здравоохранения Курганской области. Она проводила документальную проверку на основании медицинских документов пациента. Более ничего пояснить не может в связи с давностью события. 

Свидетелю на обозрение представлен акт проверки № 30 от 12.03.2019 (том 1 л.д. 212-213). 

После обозрения указанного акта, ФИО6 №6 подтвердила достоверность изложенных в нем сведений. Пояснила, что проверка проводилась на основании обращения Потерпевший №1. К проверке привлекались главные внештатные специалисты Департамента здравоохранения Курганской области ФИО6 №8, ФИО6 №9 Она выполняла только организационную часть, подготовила приказ, в котором были установлены сроки предоставления документов Кетовской ЦРБ, подготовила проект акта проверки, затем передала документы ФИО6 №9 и ФИО6 №8 для составления справок. После получения справок она составила сводный акт проверки и отдала его на подпись ФИО6 №8. 

ФИО6 ФИО6 №12 в судебном заседании показал, что работает врачом рентгенологом в ГБУ «Кетовская ЦРБ». Он присутствовал на заседании врачебной комиссии, на котором проводился анализ качества оказания медицинской помощи ФИО29. На комиссию был представлен журнал приемного покоя, где описаны подробности приема доктором пациента в приемном отделении, терапевтом интерпретировалась пленка ЭКГ. Врач кардиолог пленку ЭКГ не исследовал. По результатам заседания врачебной комиссии был оформлен протокол, дефектов оказания медицинской помощи не выявлено, поскольку пациент вызывал скорую помощь в связи с повышением артериального давления и как следствие проявление сердечной боли. Скорая помощь купировала боль пациенту, в таком состоянии он был доставлен в приемный покой. В связи с отсутствием боли в области сердца, Тайболина оценила ситуацию как гипертонический криз. ФИО4 присутствовала на заседании врачебной комиссии. Для того чтобы установить тот диагноз, который она установила, ей достаточно было анамнеза заболевания, то есть жалоб пациента с результатами действий фельдшера скорой помощи. В журнале приемного покоя ФИО4 достаточно подробно был описан анамнез пациента. Он не может оценивать действия доктора с точки зрения кардиологии. В то время он был заместителем главного врача по лечебным вопросам, имел право оценивать организацию медицинской помощи в приемном отделении. С этой точки зрения врач выполнила все необходимые действия, также она могла госпитализировать пациента, чтобы себя перестраховать. На заседании врачебной комиссии патологоанатомическое заключение не исследовалось.

ФИО6 ФИО6 №13 в судебном заседании показала, что работает заместителем главного врача по клинико-экспертной работе ГБУ «Кетовская ЦРБ». По поводу обращения родственников ФИО29 по качеству оказания медицинской помощи проводилось заседание врачебной комиссии. Решение комиссии принимается коллегиально на основании анализа документации. Она является врачом общей практики, стаж работы 30 лет, ее специализация имеет отношение к кардиологии. По результатам заседания врачебной комиссии был составлен протокол. Обстоятельства оказания медицинской помощи ФИО29 не помнит. Из амбулаторной карты следует, что пациенту ранее при гипертонической болезни назначалось лечение, которое как она поняла, не выполнялось. Пациент в поликлинику впоследствии не обращался, повторных рекомендаций в карте не было в течение нескольких лет. Прием гипотензивной терапии мог предупредить развитие сердечной недостаточности и развитие гипертонического криза. На основании документации, с учетом выставленного ФИО4 диагноза, она не увидела нарушений, которые нельзя было увидеть. Болевой синдром при ишемической болезни сердца не снимается так быстро как при гипертоническом синдроме. Врач Тайболиза выполнила все необходимые действия с учетом выставленного ею диагноза. Электрокардиограмма не показывает признаки ИБС. Подъем сегмента ST необязательное условие ишемической болезни сердца. Возможно, что у пациента был подъем сегмента ST и при стенокардии, динамика на ЭКГ должна исследоваться в течение нескольких лет. Она не помнит, знакомилась ли с актом проверки Департамента здравоохранения Курганской области от 12.03.2019. 

ФИО6 ФИО6 №11 в судебном заседании показал, что работает заместителем главного врача ГБУ «Кетовская ЦРБ». В приемный покой обратился пациент с повышенным артериальным давлением, дежурный врач ФИО3 оказала ему помощь, был купирован болевой синдром, снижено давление, пациент был отпущен домой. Он присутствовал на заседании врачебной комиссии Кетовской ЦРБ, на котором проводился анализ качества оказания медицинской помощи данному пациенту, по результатам был составлен протокол. Врач кардиолог на данной комиссии не присутствовал. На основании представленных на комиссию документов, он не мог оценивать состояние пациента с точки зрения кардиологической тактики, так как является врачом хирургом. На его взгляд дефектов при оказании медицинской помощи больному не было.

ФИО6 ФИО6 №8 в судебном заседании показала, что работает заведующей ревматокардиологическим отделением ГБУ КОКБ, с 2010 года является главным внештатным терапевтом Департамента здравоохранения Курганской области. Она принимала участие в проведении проверки Департаментом здравоохранения Курганской области качества оказания медицинской помощи больному ФИО29. Данный пациент обратился в скорую медицинскую помощь с жалобами на боли в области сердца, к нему была направлена бригада скорой медицинской помощи Кетовской ЦРБ. При осмотре ФИО29 выявлено повышенное артериальное давление, болевой синдром, проведено медикаментозное лечение с положительным эффектом, давление снизилось, пациент был транспортирован в Кетовскую ЦРБ с подозрением на ишемическую болезнь сердца, стенокардию впервые возникшую. В приемном покое больной был осмотрен врачом терапевтом, установлен диагноз - гипертоническая болезнь, гемодинамическая стенокардия. На момент осмотра болевого синдрома не было, было повышено артериальное давление, проведено соответствующее лечение для его снижения, давление снизилось, пациент был отпущен домой. На ЭКГ были выявлены изменения, которые можно было интерпретировать как проявление хронического заболевания, острого состояния. На тот момент, учитывая отсутствие болевого синдрома, стабилизацию гемодинамики, изменения ЭКГ были интерпретированы как изменения вследствие длительного хронического заболевания, гипертоническая болезнь, гипертрофия стенок левого желудочка, которые могут давать подобную клиническую картину. Она была ознакомлена с заключением патологоанатомического исследования, которым установлено поражение коронарных артерий до 70 процентов, при данных показателях риск летального исхода очень высокий. Экспертиза проходила в два этапа: предварительная без патологоанатомического исследования, по итогам которой была составлена справка, потом был проведен медицинский совет. Помощь больному в приемном покое была оказана правильная, как необходимо было оказать при установленном диагнозе. Если пациенту установлен диагноз - гипертоническая болезнь помимо ЭКГ могут быть проведены биохимические исследования крови. Если имеются подозрения на острый коронарный синдром, тогда назначаются кардиоспецифические ферменты, необходимо провести исследование крови на тропонин. Поскольку в данном случае была клиника хронического заболевания, главное, что необходимо было сделать, это купировать болевой синдром. Если это был бы инфаркт миокарда, болевой синдром бы не прошел. В приемном покое болевого синдрома у пациента уже не было. На тот момент действовал приказ № 531 по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом. Также действовал приказ от 2014 года, где был указан порядок оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями. Если это хроническое заболевание объем исследований районной больницы прописан в клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения по ведению больных с артериальной гипертензией. Данные приказы обязательны к исполнению. С учетом установленного диагноза в приемном покое, замечаний по оказанию медицинской помощи нет. Многолетняя нелеченая гипертоническая болезнь привела к тяжелому поражению коронарных артерий. Исходя из медицинской карты, у ФИО29 ранее была установлена гипертоническая болезнь, лечение назначено, регулярный прием лекарственных препаратов может облегчить и продолжить жизнь. Фельдшер скорой помощи поставила ФИО29 диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия впервые возникшая, при данном диагнозе допускается госпитализация в районную больницу. Приказ по маршрутизации был не нарушен. Диагноз, установленный в приемном покое – гипертоническая болезнь, стенокардия, и диагноз, установленный фельдшером скорой помощи – ишемическая болезнь сердца, два разных заболевания, но они являются продолжением друг друга. Что появляется изначально нужно выяснять по анамнезу, сначала может быть ИБС с осложнением гипертония, может быть гипертония с осложнением ИБС. В условиях отсутствия лечения это влияет на исход болезни. В медицинской терминологии нет понятия молодой доктор, опыт работы важен, но от этого не должна зависеть постановка правильного диагноза. Фельдшером скорой помощи делалась электрокардиограмма на выезде к больному, пленка была вполне читаема, впоследствии ЭКГ была сделана в приемном покое. Результаты ЭКГ были без существенной разницы, отрицательной динамики не было. Купирование болевого синдрома, отсутствие отрицательной динамики ЭКГ, стабилизация гемодинамики, стабилизация самочувствия повлияло на установление диагноза в приемном покое. Если у больного нет подозрения на острый коронарный синдром, исследование крови на тропонин не проводится. Болевые синдромы при хронической гипертонии, стенокардии, ишемической болезни сердца похожи, они отличаются от болевого синдрома при инфаркте миокарда. Считает, что оснований для постановки терапевтом другого диагноза не было, так как отсутствовала отрицательная динамика, не было нарастания сегмента ST. По ее мнению диагноз ФИО4 на момент осмотра был поставлен верно. При возникновении каких-либо сомнений, подозрения на острый коронарный синдром, врач может связаться с центром медицины катастроф для получения консультации кардиолога. Такое в практике районных больниц случается часто. В 2018 году врачи в основном связывались с кардиологом по телефону, пленку кардиограммы отправляли по «Волне». Учитывая изменения на кардиограмме без отсутствия отрицательной динамики, она бы установила такой же диагноз, который был установлен врачом терапевтом ФИО4. 

ФИО6 ФИО6 №10 в судебном заседании показала, что работает заместителем главного врача по скорой медицинской помощи ГБУ «Курганская БСМП». Из карты вызова скорой медицинской помощи ей известно, что фельдшер Кетовской подстанции выезжала на вызов к ФИО29. Пациент в удовлетворительном состоянии, угрожающем жизни был доставлен в Кетовскую ЦРБ. Поводом для вызова скорой помощи явился сердечный приступ. Фельдшер дала пациенту таблетки нитроглицерин, аспирин, сделала электрокардиограмму. Фельдшер ФИО6 №5 в силу средне-специального медицинского образования неверно интерпретировала электрокардиограмму, поставила пациенту диагноз - стенокардия. Более точно, какой диагноз был поставлен фельдшером, она не помнит. Кардиологические больные не привязаны конкретно к изменениям электрокардиограммы, диагноз таким пациентам должен быть поставлен на основании жалоб больного. Кардиологический пациент может быть госпитализирован только на основании жалоб, электрокардиограмма это уже дополнительное инструментальное исследование. У пациента ФИО29 ангинозный приступ был типичный, поставлен диагноз стенокардия. При видимых изменениях на кардиограмме (начало подъема сегмента ST) больной должен быть доставлен в первичный сосудистый центр. Врач терапевт, имеющий соответствующий диплом, должен обладать достаточными знаниями для интерпретации грубой патологии (изменений) на ЭКГ. Если терапевт не может интерпретировать изменения правильно, он может проконсультироваться с врачом кардиологом. У фельдшера нет соответствующего медицинского образования для интерпретации нюансов на ЭКГ, чем владеет врач-терапевт. После изучения пленки ЭКГ пациента, она увидела имеющиеся изменения. По ее мнению врач терапевт ФИО4 могла заподозрить у пациента острый коронарный синдром. В первую очередь врач должен был обратить внимание на клинику, пациент говорил о наличии у него загрудинной боли более 30 минут, которая сопровождалась липким потом, что характерно для пациентов с острым коронарным синдромом. По приезду больного в приемный покой врачом терапевтом должно быть проведено динамическое наблюдение: повторное снятие ЭКГ, контроль пульса, артериального давления, сатурации. 

По ходатайству защитника на основании ст. 281 УПК РФ в связи с существенными противоречиями, судом были оглашены показания свидетеля ФИО6 №10 в части данные в ходе предварительного расследования. 

ФИО6 №10 показывала, что на заседании врачебной подкомиссии рассматривался случай оказания медицинской помощи ФИО2 В ходе проверки было установлено, что 29.11.2018 фельдшер ФИО6 №5 обслуживала вызов к ФИО29, поводом к вызову явилась боль в груди. При осмотре ФИО29 жаловался на сжимающие боли за грудиной, левой половине грудной клетки, боль распространялась в область левой лопатки. Боль появилась впервые, внезапно около 23-00 час., уменьшилась после приема нитроглицерина. В анамнезе гипертоническая болезнь. На месте ФИО6 №5 была сделана ЭКГ, после чего поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия впервые возникшая, острый коронарный синдром. Было проведено лечение: нитроглицерин 2 табл. через 5 мин., плагрил 150 мг, аспирин 250 мг, гепарин 4 тыс.ед. внутривенно. Приступ был полностью купирован после приема нитроглицерина. Пациент был доставлен в ГБУ «Кетовская ЦРБ» в 01 час. 30 мин., передан дежурному врачу ГБУ «Кетовская ЦРБ». При выставлении диагноза ОКС с подъемом сегмента ST пациент согласно приказу № от ДД.ММ.ГГГГ Департамента здравоохранения 

<

адрес> должен был быть доставлен в специализированное медицинское учреждение (сосудистый центр). При выставлении диагноза ОКС без подъема сегмента ST пациент согласно этому же приказу доставляется в Кетовскую ЦРБ. В данном случае фельдшер ФИО6 №5, имея средне-специальное медицинское образование, могла не увидеть подъем сегмента ST на кардиограмме, поэтому для уточнения выставленного диагноза в соответствии с приказом о маршрутизации доставила ФИО29 в Кетовскую ЦРБ. Помощь ФИО29 на этапе БСМП была оказана в полном объеме согласно стандартам оказания скорой медицинской помощи. Прибыв в Кетовскую ЦРБ, ФИО6 №5 доложила дежурному врачу-терапевту о состоянии пациента, в случае подтверждения диагноза была готова его госпитализировать в сосудистый центр. После изучения карты вызова бригады скорой помощи к ФИО29 с оригиналом пленки ЭКГ поясняла, что по клинико-анамнестическим данным, указанным фельдшером в карте вызова, а также пленке ЭКГ, диагноз ФИО6 №5 был выставлен верно, на пленке наблюдается выраженная патология, свидетельствующая о наличии у пациента ОКС. Фельдшер бригады скорой помощи не обладает высшим медицинским образованием, хотя должен уметь интерпретировать ЭКГ в силу своей компетенции, но он не функциональный диагност. Ввиду того, что фельдшер поставила диагноз ОКС, однако не увидела подъем ST, пациент был госпитализирован именно в Кетовскую ЦРБ для уточнения диагноза более грамотным специалистом. С выставленным фельдшером диагнозом пациент должен был быть госпитализирован как минимум в районную больницу для прохождения дальнейшего обследования (том 2 л.д. 190-193).

После оглашения показаний, ФИО6 №10 их подтвердила, объяснив противоречия давностью произошедшего. Пояснила, что показания ею были даны на основании карты вызова бригады скорой помощи и оригинала пленки ЭКГ. 

ФИО6 ФИО6 №5 в судебном заседании показала, что с 1999 года работает фельдшером выездной бригады ГБУ «Кетовская ЦРБ». В ноябре 2018 года в скорую помощь поступил вызов в 

<

адрес>, у мужчины были боли в грудной клетке. По прибытию на вызов мужчина жалоб не предъявлял. До прибытия скорой помощи у него была острая боль за грудиной, он самостоятельно принял нитроглицерин, боль частично купировалась, ему стало легче. Была сделана электрокардиограмма, на основании ее, гемодинамики и жалоб был поставлен диагноз – ишемическая болезнь сердца, стенокардия впервые возникшая. На ленте ЭКГ был небольшой подъем сегмента ST, что свидетельствует о нарастающем коронарном синдроме. Ею было принято решение о госпитализации больного в стабильном состоянии в Кетовскую ЦРБ. Больной отказывался ехать в больницу, после того как ему было объяснено о состоянии угрожающем жизни, он согласился. При таком диагнозе транспортировка положена на носилках, больной категорически отказался. В связи с тем, что аппарат кардиограф был старой модели, пленка получилась нечеткой. После доставления в Кетовскую ЦРБ пациент был передан терапевту ФИО4. Для того чтобы получить более точный результат ЭКГ в Кетовской ЦРБ была сделана повторная кардиограмма, копию данной пленки она вшила в карту вызова. Результаты обеих кардиограмм были практически идентичны. При передаче пациента врачу, она рассказала всю клиническую картину. Она присутствовала при осмотре пациента врачом, ФИО4 смотрела результат ЭКГ. С приказом Департамента здравоохранения Курганской области о маршрутизации № 531 от 03.05.2018 знакома. На основании поставленного ею диагноза пациент был доставлен в Кетовскую ЦРБ, а не в специализированную медицинскую организацию. В ее практике часто бывают пациенты с диагнозом ишемическая болезнь сердца. У скорой помощи имеется возможность о направлении пленки ЭКГ кардиологу, если имеются какие-то сомнения. 

Эксперт ФИО22 в судебном заседании подтвердил свои выводы, изложенные в заключении. Пояснил, что 15.03.2019 проводил судебно-медицинскую экспертизу на основании материалов дела. Для постановки диагноза необходимо учитывать клинику и изменения на ЭКГ. Если у пациента диагностирован инфаркт миокарда, проводятся определенные последовательные действия, чтобы спасти им жизнь. Клинически инфаркт миокарда это тяжелое заболевание, омертвение мышцы сердца, при этом у пациента болевой шок, пот, синие губы. В данном случае при установлении диагноза были определенные сложности. Больной обратился с болями в груди, при осмотре установлено высокое артериальное давление, которое было снижено препаратами, которые не являются наркотическими анальгетиками, боль купирована. В приемном покое пациент не жаловался на боль, что не типично для инфаркта миокарда. На кардиограмме были неклассические изменения, их можно было спутать с гипертонией, гипертрофией левого желудочка. Подъем сегмента ST не всегда свидетельствует об инфаркте миокарда. Опыт врача имеет значение для постановки точного диагноза, чем больше практика, тем меньше ошибок. Объективные причины для установления диагноза инфаркт миокарда были, в данном случае инфаркт протекал достаточно мягко, боли прошли, давление снизилось. Инфаркт это тяжелое соматическое заболевание, которое часто приводит смерти. При инфаркте часть мышцы сердца омертвевает, судорожная мышца нестабильна, она может дать осложнение, привести к отеку легких, к остановке сердца в любой момент. При инфаркте самые тяжелые первые сутки. Данное заболевание обусловлено атеросклерозом сосудов сердца, при котором нарастают бляшки, возникает несоответствие между потребностью мышцы сердца кислорода и возможностью доставки. Когда бляшка достигает исходно критических размеров, развивается инфаркт. Ишемическая болезнь сердца - это атеросклероз сосудов сердца, для развития которого требуется время. Если пациент не лечит гипертонию на протяжении длительного времени, при высоких цифрах давления может случиться инсульт или инфаркт. При своевременном обращении пациента с повышенным артериальным давлением была бы назначена гипотензивная терапия, проведено обследование сосудов, возможно инфаркт можно было предотвратить. В заключении вывод о том, что диагноз врачом выставлен ошибочно, указан с учетом акта вскрытия. При выставленном диагнозе (гипертоническая болезнь 3 стадии) последовательность действий врача была правильной. При инфаркте миокарда купировать болевой синдром в течение 1-2 часов без использования наркотических анальгетиков нетипично. Обычный инфаркт миокарда требует неоднократного введения наркотических анальгетиков. Развитие атеросклеротической болезни сердца процесс медленный, на него влияют определенные факторы риска, такие как высокий холестерин, гипертония, возраст, мужской пол. Со временем такой процесс заканчивается ишемической болезнью сердца, если ее не диагностировать заранее, то может случиться инфаркт. Согласно медицинской карте у пациента были подъемы артериального давления, если он не лечился, это могло повлиять на исход заболевания. Считает, что у ФИО4 были объективные причины для установления правильного диагноза. Жалобы пациента на болевой синдром, гипертония, риск инфаркта были предпосылками, чтобы установить верный диагноз. Ошибка врача в данном случае имеется, лучше было бы перестраховаться и госпитализировать больного. 

Согласно заявлению Потерпевший №1, она просит привлечь к уголовной ответственности врача ФИО3, действия (бездействие) которой привели к смерти ее отца ФИО2 (том 1 л.д. 60-61).

Из карты вызова бригады скорой помощи № 300 от 29.11.2018 следует, что в 22 часа 57 минут поступил первичный вызов бригады скорой помощи к ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., проживающему по адресу: 

<

адрес>, повод к которому были боли в груди. Бригада скорой помощи в составе фельдшера ФИО6 №5 прибыла по вышеуказанному адресу в 23 часа 55 минут. По результатам оказания медицинской помощи ФИО29 был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия впервые возникшая. ОКС. Он был доставлен в приемный покой ГБУ «Кетовская ЦРБ» (том 1 л.д. 74-75).

Из карты вызова бригады скорой помощи от 30.11.2018 следует, что в 13 часов 55 минут поступил вызов бригады скорой помощи к ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., проживающему по адресу: 

<

адрес>. Бригада скорой помощи в составе фельдшера ФИО32, ФИО33 прибыла по вышеуказанному адресу в 14 часов 40 минут, была констатирована смерть ФИО2 в 14 часов 45 минут (смерть до приезда) (том 1 л.д. 76-78). 

В соответствии с протоколом осмотра места происшествия от 04.02.2019, осмотрен кабинет заместителя главного врача ГБУ «Кетовская ЦРБ» по адресу: 

<

адрес>, изъята медицинская карта на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., копия журнала регистрации поступлений в приемный покой (том 1 л.д. 95-103).

В соответствии с протоколом выемки от 22.04.2019 в кабинете следователя Кетовского МСО по адресу: 

<

адрес> у потерпевшей Потерпевший №1 изъята справка имя ФИО2 (том 1 л.д. 148-152).

Согласно протоколу выемки от 13.06.2019 в ГБУ «Кетовская ЦРБ» по адресу: 

<

адрес> изъят журнал регистраций поступлений в приемный покой за период 19.11.2018-11.12.2018, объяснительная ФИО3 от 04.12.2018, заявление ФИО3 от 01.03.2017, заявление ФИО3 от 04.09.2017 (том 1 л.д. 154-163). 

В соответствии с протоколом осмотра предметов (документов) от 26.11.2019 с участием главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения Курганской области по терапий и общей врачебной практики ФИО6 №8, осмотрены журнал регистрации поступлений в приемный покой, изъятый входе выемки 13.06.2019 в ГБУ «Кетовская ЦРБ», медицинская карта на имя ФИО29, изъятая 04.02.2019 в ходе осмотра места происшествия в ГБУ «Кетовская ЦРБ». (том 1 л.д. 164-170).

Согласно протоколу осмотра предметов (документов) от 09.12.2019, осмотрена справка со штампом ГБУ «Кетовская ЦРБ» на имя ФИО2, в которой указан выставленный диагноз - Гипертоническая болезнь III ст, р.4, не коррегированная гемодинамическая стенокардия; даны рекомендации (том 1 л.д. 175-180).

В соответствии с протоколом осмотра места происшествия от 13.11.2019, осмотрено отделение приемного покоя ГБУ «Кетовская ЦРБ» по адресу: 

<

адрес>, в частности «Комната для осмотра больных ЭКГ», помещение коридора, где ранее размещались кушетки (том 1 л.д. 186-192).

Согласно протоколу выемки от 14.11.2019, в Курганской БСМП по адресу: 

<

адрес> обнаружена и изъята карта вызова бригады скорой помощи № от 29.11.2018 (том 1 л.д. 196-201).

В соответствии с протоколом осмотра предметов (документов) от 21.11.2019, осмотрена карта вызова бригады скорой помощи № от 29.11.2018 (том 1 л.д. 202-206). 

Из акта проверки Департаментом здравоохранения 

<

адрес> государственного учреждения здравоохранения в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности № от ДД.ММ.ГГГГ, следует, что при проверке соблюдения учреждением порядка оказания медицинской помощи при оказаний медицинской помощи ФИО2 выявлены нарушения приказа Департамента здравоохранения Курганской области от 14.06.2018 № 690 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 № 531 «Об актуальных вопросах организаций оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области»». В приемном отделении время осмотра врачом-терапевтом в журнале регистрации поступлений в приемный покой и время регистрация ЭКГ не указаны. Пациент с признаками острого коронарного синдрома по данным ЭКГ не госпитализирован. В записи осмотра дежурного врача неполно описаны жалобы и анамнез, не описан болевой синдром, нет оценки патологических изменений ЭКГ. Вследствие недооценки клинико-анамнестических и инструментальных данных (явные патологические изменения ЭКГ, требующие динамического наблюдения) не диагностирован острый коронарный синдром, соответственно не проведены в полном объеме диагностические мероприятия (определение активности кардиоспецифических ферментов), избрана неверная тактика ведения пациента, отпущен на амбулаторное лечение в ночное время. Наличие типичного болевого синдрома, явившегося причиной вызова скорой медицинской помощи, изменения ЭКГ, являются показаниям для срочной госпитализации (том 1 л.д. 212-213). 

Согласно справке главного внештатного специалиста Департамента здравоохранения Курганской области по терапии и общей врачебной практики ФИО6 №8, проведена документальная проверка качества оказания медицинской помощи ФИО2 в ГБУ «Кетовская центральная районная больница». Вечером 29.11.2018 у пациента возник продолжительный, более полутора часов, приступ загрудинной боли, купированный медикаментозно СМИ (основание - карта вызова СМИ №300). В медицинской Карте амбулаторного больного № 11416 отсутствуют указания на ИБС в анамнезе, в карте вызова СМИ 300 - стенокардия впервые возникшая. На ЭКГ от 30.11.2018, прикрепленной к карте вызова СМИ (время записи указанное на пленке - 7:56 - не соответствует времени вызова СМИ) - имеются патологические изменения: регресс зубца R в отведениях V2-V4, подъем сегмента ST в отведениях V2-V4 на 2 мм над изолинией без формирования классической монофазной деформации и положительный зубец Т. На ЭКГ, приложенной к копии журнала регистрации поступлений в приемный покой (ЭКГ без указания ФИО, даты и времени регистрации) - изменения аналогичные. Клинико-инструментальные данные убедительно свидетельствуют в пользу диагноза: ОКС с подъемом сегмента ST. Бригадой скорой медицинской помощи установлен диагноз: ИБС. Стенокардия впервые возникшая. ОКС. В приемном отделении ГБУ «Кетовская центральная районная больница» время осмотра врача в журнале регистрации поступлений в приемный покой и время регистрации ЭКГ не указаны, оценить своевременность оказания медицинской помощи не представляется возможным. В записи осмотра дежурного врача недостаточно полно описаны жалобы и анамнез - не детализировано описание болевого синдрома (как минимум, продолжительность, чем купирован, возникали ли ранее загрудинные боли), никак не оцениваются патологические изменения ЭКГ. Диагноз («гемодинамическая стенокардия») сформулирован с нарушением действующей классификации болезней (МКБ-10) и клинических классификаций. Вследствие недооценки клинико-анамнестических и инструментальных данных (явные патологические изменения ЭКГ, требующие динамического наблюдения) не диагностирован острый коронарный синдром, соответственно не проведены в полном объеме диагностические мероприятия (определение активности кардиоспецифических ферментов), избрана неверная тактика ведения пациента, отпущен на амбулаторное лечение в ночное время. Летальный исход обусловлен тяжестью основного заболевания. Наличие типичного болевого синдрома явившегося причиной вызова СМП, изменения ЭКГ, являются показаниям для срочной госпитализации в ГБУ «Кетовская ЦРБ» или транспортировка в РСЦ. Имеет место недооценка степени тяжести состояния пациента, неверная интерпретация ЭКГ, что привело к нарушению порядка оказания медицинской помощи пациенту с ОКС с подъемом сегмента ST (том 1 л.д. 215). 

В соответствии со справкой главного внештатного специалиста-кардиолога Департамента здравоохранения Курганской области ФИО6 №9, при анализе представленных медицинских документов по факту оказания медицинской помощи пациенту ФИО2 в ГБУ «Кетовская центральная районная больница» отмечено: вечером 29.11.2018 у пациента возник продолжительный, более полутора часов, приступ загрудинной боли, купированной медикаментозно СМП (основание - карта вызова СМП №). В медицинской карте амбулаторного больного 11416 отсутствуют указания на ИБС в анамнезе, в карте вызова СМП 300 - стенокардия впервые возникшая; на ЭКГ от 30.11.18, прикрепленной к карте вызова СМП (время записи, указанное на пленке - 7:56 - не соответствует времени вызова СМП) - патологические изменения: регресс зубца R в отведениях V2-V4, подъем сегмента ST в отведениях V2-V4 на 2 мм над изолинией без формирования классической монофазной деформации и положительный зубец Т. На ЭКГ, приложенной к копий журнала регистрации поступлений в приемный покой (экг без указания ФИО, даты и времени регистрации) - изменения аналогичные. Клинико-инструментальные данные убедительно свидетельствуют в пользу диагноза: ОКС с подъемом сегмента ST. Бригадой скорой медицинской помощи установлен диагноз: ИБС. Стенокардия впервые возникшая. ОКС. Вместо специализированного учреждения, имеющего возможность проведения ЧКВ, больной доставлен в ГБУ «Кетовская ЦРБ». На этапе приемного покоя ГБУ «Кетовская центральная районная больница» время осмотра врача в журнале регистрации поступлений в приемный покой и время регистрации ЭКГ не указаны, оценить своевременность оказания медицинской помощи не представляется возможным. В записи осмотра дежурного врача недостаточно полно описаны жалобы и анамнез - не детализировано описание болевого синдрома (как минимум, продолжительность, чем купирован, возникали ли ранее загрудинные боли), никак не оцениваются патологические изменения ЭКГ. Диагноз («гемодинамическая стенокардия») сформулирован с нарушением действующей классификации болезней (МКБ-10) и клинических классификаций. Вследствие недооценки клинико-анамнестических и инструментальных данных (патологическая ЭКГ) не диагностирован острый коронарный синдром, не проведены в полном объеме диагностические мероприятия (определение активности кардиоспецифических ферментов), избрана неверная тактика ведения и маршрутизации больного. Летальный исход обусловлен тяжестью основного заболевания. Неверная диагностика ОКС, неверная маршрутизация и тактика ведения больного могли оказать влияние на исход заболевания (том 1 л.д. 216).

Актом № 24 внеплановой документарной проверки органом государственного контроля (надзора) Территориальным органом Росздравнадзора по Курганской области от 31.01.2019 ГБУ «Кетовская ЦРБ» установлено, что пациент ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., 30.11.2018 в 01-30 был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой ГБУ «Кетовская ЦРБ» с диагнозом: ИБС, стенокардия, впервые возникшая, Острый коронарный синдром. В приемном отделении пациент не был осмотрен врачом - кардиологом. Осмотрен врачом-терапевтом, при расспросе у больного жалоб не проводилась их детализация в целях дифференциальной диагностики; снята, но не расшифрована электрокардиограмма, не дана оценка имевшимся на электрокардиограмме изменениям, не проводилось снятие электрокардиограмм в динамике, сравнение с предшествующими электрокардиограммами, не проведена лабораторная диагностика инфаркта миокарда. Больному не установлен верный диагноз, в результате его не госпитализировали, несмотря на имевшиеся показания к госпитализаций в палату интенсивной терапии, а отправили домой. Выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов: 

- нарушения при оказании медицинской помощи в соответствий с Критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н (п. 3.9.3. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме (коды по МКБ-10: 120.0; 121 - 124)»): пациент ФИО34, ДД.ММ.ГГГГ г.р., при поступлении в приемное отделение с диагнозом: ИБС, стенокардия, впервые возникшая. Острый коронарный синдром не был осмотрен врачом-кардиологом, ему неполноценно выполнено электрокардиографическое исследование (не расшифрованы данные электрокадиограммы, не дана оценка имевшимся на электрокардиограмме изменениям, не проведено снятие электрокардиограмм в динамике, сравнение с предшествующими электрокардиограммы); не выполнено определение уровня тропонинов I, Т в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови; не проведена терапия гиполипидемическими препаратами);

- нарушения подпункта «а» пункта 5 Положения - нарушение п. 7 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 №918н), в нарушение приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №404ан «Стандарт специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)», приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №405ан: «Стандарт специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)» при поступлении больного ФИО29 в приемный покой с диагнозом: ИБС, стенокардия, впервые возникшая. Острый коронарный синдром. Не выполнены медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния: осмотр (консультация) врачом - анестезиологом-реаниматологом первичный; прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный; исследование концентрации водородных ионов (pH) крови; исследование уровня креатинкиназы в крови; определение уровня тропонина в крови; определение основных групп крови (А, В, 0); определение резус-принадлежности; исследование уровня кислорода крови; определение степени насыщения кислородом гемоглобина; исследование уровня углекислого газа в крови; проведение реакции Вассермана (RW); определение антигена к вирусу гепатита В (HbsAg Hepatitis В vims) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови; определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency Virus HIV 2) в крови; общий (клинический анализ крови развернутый; анализ крови биохимический общетерапевтический; анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический; анализ мочи общий; эхокардиография; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных; прицельная рентгенография органов грудной клетки, в результате чего пациенту не был выставлен верный диагноз, в результате чего ФИО2, не госпитализировали, несмотря на имевшиеся на тот момент показания для госпитализации в палату интенсивной терапии (том 1 л.д. 227-229).

Согласно экспертному заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.03.2019, по факту оказания медицинской помощи пациенту ФИО2 выявлены следующие замечания: отсутствует электрокардиограмма догоспитального этапа (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2016 № 470н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертоний»: в стандарт входит регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиограммы; приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 456н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST»: в стандарт входит регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиограммы, экспресс-диагностика уровня тропонина крови, мониторирование электрокардиографических данных). Нет адекватного сбора анамнеза врачом-терапевтом приемного покоя (нет описания болевого синдрома: интенсивность, иррадиация, причина возникновения, длительность; не собран; коронарный анамнез). Нет описания кардиограммы. Нет анализа крови на биохимические маркеры. Основные дефекты при оказании медицинской помощи пациенту ФИО2: 

1. Отсутствие диагностики острой коронарной патологи на этапе оказания медицинской помощи специалистами СМП. 

2. Недооценка данных ЭКГ и состояния пациента врачом-терапевтом приемного покоя ГБУ «Кетовская районная больница». По данным представленной ЭКГ - синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 73 в минуту, признаки некроза, супэпикардиального повреждения по передне-перегородочной области с переходом на верхушку (дифференциальный диагноз с очаговыми рубцовыми изменениями той же локализации). Признаки гипертрофии левого желудочка. В связи с отсутствием предыдущих ЭКГ и данных анамнеза пациент ФИО2, должен быть расценен как пациент с острым коронарным синдромом. В соответствии с рекомендациями общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST» от 2015 года ЭКГ у таких пациентов «должно быть зарегистрировано в течение 10 минут после первого контакта с медицинским работником (как правило, догоспитально) и безотлагательно интерпретировано. Определение тропонина необходимо у всех больных с подозрением на ОКС. Пациент должен быть госпитализирован в палату интенсивной терапии для кардиологических больных для осуществления интенсивного наблюдения». При сомнительных изменениях ЭКГ «проводится мониторирование ЭКГ и показателей тропопина для оценки динамики» (том 1 л.д. 230).

В соответствии с заключением протокола заседания врачебной комиссии ГБУ «Кетовская ЦРБ» № 52 от 20.03.2019, врачом-терапевтом ФИО3 недостаточно подробно собран анамнез заболевания, не выявлен характер болевого синдрома, ставшего поводом для вызова бригады СМП и, соответственно, недооценена тяжесть состояния пациента и неверно выставлен диагноз. При наличии клинической картины ОКС, по поводу которого вызвана бригада СМП в приемном отделении дежурным врачом - терапевтом ФИО3 нарушен алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с острой сердечной патологией, а именно: не переданы результаты ЭКГ по системе дистанционной диагностике «ВОЛНА»; не определены маркеры крови на ОИМ; не организовано динамическое наблюдение за пациентом в приемном отделении. Решение: вынести на рассмотрение главного врача вопрос о применении в отношении врача - терапевта ФИО3 дисциплинарного взыскания виде «выговора» за ненадлежащее исполнение функциональных обязанностей (том 2 л.д. 2). 

Согласно сведениям Департамента здравоохранения Курганской области, летальность пациентов с диагнозом ОКС за период январь-декабрь 2018 года в ГБУ КОКБ составляет примерно 2,5 %, в ГБУ «Кетовская ЦРБ» - примерно 2,3 %. Аналогичные показатели за январь-октябрь 2019 года соответственно - примерно 4,5 % и 2,6 % (том 2 л.д. 22-23). 

В соответствии с копией должностной инструкции дежурного врача по профилю «терапия», утвержденной 31.03.2016 главным врачом ГБУ «Кетовская ЦРБ», ФИО3 ознакомлена 04.09.2017. В силу занимаемой должности основными функциями дежурного врача по профилю «терапия» в ГБУ «Кетовская ЦРБ» являются организация работы по своевременному и качественному оказанию медицинской помощи населению в соответствий с утвержденными Минздравом РФ порядками и стандартами оказания первичной медицинской помощи. При этом ФИО3 была обязана:

п.3.1. заступать на дежурство в соответствии с установленным графиком дежурств;

п.3.9. в необходимых случаях решать вопрос о госпитализации, выписки больных из стационара, перевода в другие отделения и стационары, организовывать вызов консультантов, специализированных бригад и т.д.

Согласно раздела №5 указанной должностной инструкций дежурный врач по профилю «терапия» несет ответственность за добросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ и внутренними нормативными актами (том 3 л.д. 44-45). 

Из копии диплома № ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (диплом peг. № от ДД.ММ.ГГГГ), следует, что ФИО3 освоила программу специалитета по специальности «лечебное дело» (том 3 л.д. 58).

В соответствии с копией диплома № ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (диплом peг. № от ДД.ММ.ГГГГ), ФИО3 освоила основную образовательную программу послевузовского профессионального образования (интернатура), ей присвоена квалификация врач (провизор) по специальности «Терапия» (том 3 л.д. 59). 

Согласно сертификату специалиста № ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (per. № от ДД.ММ.ГГГГ), ФИО3 допущена решением экзаменационной комиссий при ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Терапия» (том 3 л.д. 60).

Из приказа главного врача ГБУ «Кетовская районная больница» № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО3 с 04.09.2017 принята на работу в приемное отделение на должность врача - терапевта (совместительство) на 0,25 ставки и с ней заключен трудовой договор от 04.09.2017 (том 3 л.д. 64). 

В соответствии с копией трудового договора от 04.09.2017, ФИО3 принимается на работу в приемное отделение ГБУ «Кетовская ЦРБ» на должность врача - терапевта (совместительство) на 0,25 ставки (том 3 л.д. 67-68). 

Согласно копии табеля дежурств сотрудников Кетовской ЦРБ за ноябрь 2018 года, с 29.11.2018 на 30.11.2018 врач-терапевт ФИО3 находилась на дежурстве (том 3 л.д. 142).

Согласно копии приказа главного врача ГБУ «Кетовская ЦРБ» от 21.03.2019 № 332а о дисциплинарном взысканий, в соответствии с решением врачебной комиссий № 52 за ненадлежащее исполнение своих функциональных обязанностей применить в отношении врача-терапевта ФИО3 дисциплинарное взыскание в виде «выговора» с лишением выплат стимулирующего характера (том 3 л.д. 146).

В соответствии с копией документов об обучений ФИО3, предоставленные ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, ФИО3 получила зачеты по дисциплине (по выбору интерна) «Функциональная диагностика (ЭКГ)». За период прохождения интернатуры получила практическую подготовку и вела пациентов, в том числе, в отделении кардиологии и приемном отделении т. 3 л.д. 117-126).

Согласно выписке из приказа Департамента здравоохранения Курганской области от №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области», утверждена схема маршрутизаций пациентов с острым Коронарным синдромом с подъемом сегмента ST из числа жителей Курганской области и г. Кургана в нерабочее время (с 14:30 до 08:00), согласно которой пациент должен быть маршрутизирован в Региональный сосудистый центр ГБУ «Курганская областная клиническая больница» (том 3 л.д. 71-77).

В соответствии с выпиской из приказа Департамента здравоохранения Курганской области от № 690 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 № 531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области», во время нахождения в приемном отделении (10 мин.) дежурный врач (терапевт) осуществляет: сбор жалоб и анамнеза, уточнение срока от начала заболевания; оценку тяжести состояния (уровень сознаний, артериальное давление, пульс, частота дыхательных движений, температура тела); оценку объема терапии на догоспитальном этапе; регистрацию ЭКГ немедленно после доставки пациента в приемное отделение либо с использованием дистанционного передатчика «Волна» в ГБУ «КОКД» (том 3 л.д. 78-86). 

Согласно заключению эксперта № 26 от 07.03.2019: 1)Учитывая клиническую картину заболевания (согласно карты вызова СП ФИО2 жаловался на интенсивные сжимающие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, до всей грудной клетке, длительностью около 1 часа - боли начались в 23 часа, осмотр СП зафиксирован в 23:57), данные ЭКГ (признаки трансмурального инфаркта миокарда переднебоковой стенки ЛЖ, острый период), отсутствие подобных изменений на ЭКГ 10.10.2018 в представленной амбулаторной карте, данных вскрытия (участки неравномерного кровенаполнения миокарда, расположенные в толще левого желудочка и межжелудочковой перегородки) можно утверждать о наличии у ФИО2 острого инфаркта миокарда (до суточного). Диагноз выставлен неверно. Учитывая изменения на ЭКГ, клиническую картину врачу ГБУ «Кетовская ЦРБ» ФИО3, необходимо было консультировать ЭКГ с функционалистом-кардиологом ГБУ «КОКД» (специальная аппаратура есть в каждой ЦРБ), провести телефонную консультацию с дежурным кардиологом, возможно, при сомнительных изменениях на ЭКГ, трудности в определений транспортабельности, в лечении, консультацию по телемедицине через интернет, организовать транспортировку пациента в специализированное кардиологическое отделение города Кургана. Но в настоящем случае ошибочно не выставлен правильный диагноз, соответственно не проводились необходимые лечебные и тактические мероприятия (том 2 л.д. 28-31). 

В соответствии заключением эксперта № 32 от 15.03.2019: учитывая клиническую картину заболевания (согласно карты вызова СП ФИО2 жаловался на интенсивные сжимающие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, по всей грудной клетке, длительностью около 1 часа - боли начались в 23 часа, осмотр СП зафиксирован в 23:57), данные ЭКГ (признаки трансмурального инфаркта миокарда переднебоковой стенки ЛЖ, острый период), отсутствие подобных изменений на ЭКГ из представленной амбулаторной карте ЭКГ от 10.10.2018, данных вскрытия (участки неравномерного кровенаполнения миокарда, расположенные в толще левого желудочка и межжелудочковой перегородки) можно утверждать о наличии у ФИО2 острого инфаркта миокарда (до суточного). Диагноз на уровне скорой помощи выставлен верно (острый коронарный синдром), на уровне стационара ГБУ «Кетовская ЦРБ» диагноз выставлен ошибочно. Диагноз острого инфаркта миокарда выставляется на основании клиники (соответствующих жалоб, сбора анамнеза), данных ЭКГ (специфических изменений), при необходимости проводятся анализы крови (биохимические маркеры инфаркта миокарда - тропонины, КФК, MB КФК, миоглобин). С целью консультации для помощи в установлении диагноза в Курганской области круглосуточно проводится консультативная помощь кардиологами по телемедицине, консультируется ЭКГ с функционалистами на аппарате «Волна» (имеется в каждой ЦРБ). Следовательно, в настоящем случае имелась возможность правильной постановки диагноза. На этапе ЦРБ выставлен неверный диагноз, что привело к дальнейшим тактически неверным решениям, так как больной подлежал госпитализации, но был отпущен домой. Летальность от острого инфаркта миокарда в специализированных кардиологических стационарах, оказывающих в том числе хирургическую помощь (в настоящее время в Кургане осуществляют подобную помощь 3 стационара - КОКБ, КОКД, БСМП, между ними распределены дежурства по острым инфарктам миокарда) от 5 до 10%. Следовательно, можно утверждать о существенном снижении риска смерти в специализированных кардиологических отделениях этих стационаров, но сохраняющейся возможности летального исхода тяжелого заболевания. Постановка неправильного диагноза в ЦРБ привела к тактической ошибке - больной не был направлен в дежурный по инфаркту миокарда стационар, что с большой долей вероятности повлияло на конечный итог заболевания. Острый инфаркт миокарда - тяжелое соматическое заболевание, обусловленное развитием некроза (омертвения) мышцы сердца. В острый период течение инфаркта миокарда имеет высокий риск электрической нестабильности сердца, приводящим к остановке работы сердца. Все больные с острым инфарктом миокарда подлежат госпитализаций в специализированные кардиологические отделения, что обговорено приказами Минздрава России, здравотдела области. Цель госпитализаций снизить инвалидизацию и летальность от инфаркта миокарда. Учитывая вышесказанное можно сказать о том, что причиной смерти послужило тяжелое соматическое заболевание, ошибки, допущенные в диагностике и лечении, повлияли на возможный исход заболевания (том 2 л.д. 38-42).

Согласно заключению эксперта № от 30.09.2019, у ФИО2 имелись следующие заболевания: абсцедирующий фурункул шеи, язвенная болезнь ДПК с обострением в 2018г., гипертоническая болезнь (диагноз не выставлен, однако неоднократно зафиксированы высокие цифры АД (по данным амбулаторной карты), хроническая ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром (по данным судебно-медицинского исследования). Ответ на вопрос имелась ли возможность предотвратит смертельный исход имеет вероятностный характер. Вероятно, при соблюдении ряда условий, а именно - доставки пациента в специализированное учреждение (региональный сосудистый центр), правильной интерпретации ЭКГ, проведении тестов на уровень маркеров некроза миокарда, проведении ЧКВ (чрезкожное коронарное вмешательство) и при отсутствии развития осложнений заболеваний (развитие кардиогенного шока), смертельного исхода в обсуждаемый период можно было избежать. На этапе наблюдения в приемном отделении Кетовской ЦРБ, диагноз ФИО2 был выставлен неправильно. Ни ЭКГ, выполненная на этапе БСМП, ни ЭКГ зарегистрированная в приёмном отделений не были адекватно интерпретированы; что в сочетании недооцененной клиникой (характер болевого синдрома, эффект от нитроглицерина) привело к неправильному диагнозу, а соответственно неверной тактике диагностики и лечения. Поставить правильный диагноз ФИО2 в ГБУ «Кетовская ЦРБ» возможность была (на ЭКГ, записанной сотрудником БСМП и в приемном отделении ЦРБ, имелись признаки повреждения Миокарда). При поступлении ФИО2, обследование его должно было проводиться как больного, с впервые выявленной стенокардией и подозрением на инфаркт миокарда. С целью исключения у ФИО2 инфаркта миокарда, ему необходимо было провести кроме ЭКГ (что было сделано), ещё и тропониновый тест (что не было сделано), который позволяет выявить наличие ишемического повреждения кардиомиоцитов. В случае, если тропониновый тест был бы отрицательным, дальнейшее ведение пациента нужно было вести как с впервые выявленной стенокардией (проходящей ишемией миокарда). ГБУ «Кетовская ЦРБ», не являясь региональным сосудистым центром, не имеет в своем составе специализированной кардиологической помощи, не имеет возможности проведения - экстренных коронарных вмешательств. С определенной долей вероятности можно предположить, что на уровне ЦРБ врач с ОКС сталкивается редко, опыта интерпретации ЭКГ у дежурного терапевта нет, возможности определения уровня маркеров некроза миокарда так же нет. С учетом отсутствий на момент доставки в приемное отделение болевого синдрома и затруднения с интерпретацией ЭКГ диагноз инфаркта не заподозрен. ФИО2 требовалось проведение экстренной коронарографии с определение тактики реваскуляризации, что возможно только в специализированном сосудистом центре. На уровне ГБУ «Кетовская ЦРБ» при правильной интерпретации данных ЭКГ и установлении диагноза острого инфаркта или прогрессирующей стенокардии, возможна была только госпитализация в реанимационное отделение, проведение консервативного лечения (обезболивание, нитраты, антикоагулянты, мониторинг витальных функций и др.) с последующей консультацией в региональном сосудистом центре и определением тактики. Причиной смерти ФИО2 с учётом данных медицинских документов, судебно-медицинского исследования трупа и судебно-гистологической экспертизы, проведённой в рамках данной экспертизы, явилась хроническая ишемическая болезнь сердца (стенозирующий коронароатеросклероз, сетчатый, мелкоочаговый кардиосклероз, белковая дистрофия миокарда), осложнившийся острой коронарной недостаточностью (изъязвление атеросклеротической бляшки коронарной артерий с кровоизлиянием в толщу ее, тромбозом просвета сосуда, венозное полнокровие миокарда, периваскулярные скопления лейкоцитов, контрактурные повреждения крупных групп кардиомиоцитов). В данном случае хроническая ишемическая болезнь сердца стоит в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти ФИО2 Фельдшером был установлен верный диагноз. Негативное влияние времени транспортировки в ЦРБ маловероятно. Данные судебно-гистологического заключения дают основание предположить, что на момент обращения за медицинской помощью у пациента имело место впервые возникшая стенокардия, а крайняя степень декомпенсации ИБС в виде острой коронарной недостаточности развилось непосредственно незадолго до гибели. В данном клиническом случае отмечалась типичная клиническая картина впервые возникшей стенокардии, что наряду с данными ЭКГ (при их правильной интерпретации) значительно снижает вероятность ошибочного диагноза. Гипертоническая болезнь 3 стадии и ОКС не являются схожими клинико-анамнестические и инструментальные данные (патологическая ЭКГ). Правильная маршрутизация и своевременная госпитализация, а соответственно и адекватное лечение, безусловно, повысили бы шансы на благоприятный исход (том 2 л.д. 63-68). 

В соответствии с заключением эксперта № от 20.06.2019, записи в справке ГБУ «Кетовская ЦРБ» на имя ФИО2 выполнены ФИО3, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (том 2 л.д. 80-83).

Согласно заключению эксперта № от 13.11.2019, смерть ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. наступила от атеросклеротической болезни сердца, осложнившейся острой коронарной недостаточностью (том 2 л.д. 96-97).

В соответствии с заключением независимой профессиональной медицинской комиссии Курганской областной общественной организации «Ассоциация медицинских работников Курганской области» от 01.03.2021: 

Заболевание, которым страдал при жизни ФИО35. относится к распространенным тяжелым заболеваниям сердечно-сосудистой системы человека, которое протекает с клинической точки зрения стадийно, чередуя относительно благополучные этапы с эпизодами (приступами) обострения в форме острого коронарного синдрома (ОКС).

Имея общую патогенетическую основу, отдельные эпизоды ОКС могут

протекать независимо друг от друга в разное время в силу разных причин и обстоятельств его возникновения. Исход каждого отдельного эпизода ОКС трудно предсказуем, независимо от места и условий лечения заболевания.

3. В случае ФИО2 имело место повторение очередного эпизода (приступа) ОКС вне медицинской организации ГБУ «Кетовская ЦРБ», хронологически и клинически не связанного с обращением больного в медицинскую организацию.

4. Основной диагноз, установленный дежурным терапевтом ГБУ «Кетовская ЦРБ» ФИО3 на основе точной интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ) оказался правильным, что подтверждено посмертно другим объективным исследованием судебно-медицинским исследованием трупа ФИО2

5. Первичная и скорая медицинская помощь ФИО2 в ГБУ «Кетовская ЦРБ» была оказана своевременно, в полном объеме и в соответствии с действующим Порядком, стандартом и клиническими Национальными и международными рекомендациями при ОКС и достигла своего результата.

6. Исходя из правильно установленного первичного диагноза - ОКС с учетом клинического положительного результата оказания скорой медицинской помощи, что подтверждено ЭКГ и позднее посмертно (отсутствие инфаркта миокарда), была определена лечебная тактика, соответствующая действующим национальным и международным методическими рекомендациям.

7. В связи с клиническим купированием ОКС при отсутствии ЭКГ - признаков инфаркта миокарда у ФИО2, решение дежурного врача ФИО7 об отказе в госпитализации не противоречит современным методическим рекомендациям и широко используется в практической кардиологии.

8. Комиссия считает, что резко отрицательную роль в скоропостижном исходе болезни сыграл личный отказ больного ФИО2 от назначенного повторного осмотра специалиста в поликлинике и его отъезд домой без дополнительных рекомендаций врача, что было вполне доступно в самое ближайшее время. 

9. Возникшее в последующем спустя 14 часов очередное осложнение болезни ФИО2, в виде ОКС с кровоизлиянием в ткань атеросклеротической бляшки питающего сердце сосуда, нельзя считать продолжением ОКС при первичном обращении в ГБУ «Кетовская ЦРБ». Это другой, очередной эпизод ОКС у больного ФИО2, с другим, морфологически доказанным субстратом осложнения и с другим уже с внезапным летальным исходом, что доказано в ходе судебно-медицинского и судебно-гистологического исследования.

10. Указанные макро и микро-морфологические судебно - медицинские и судебно - гистологические данные неоспоримы. Они являются объективными доказательствами времени возникновения очередного приступа острого коронарного синдрома у ФИО2 дома, вне лечебного учреждения и времени его внезапной смерти.

11. Сопоставление времени и обстоятельств наступления смерти ФИО2 с морфологическими изменениями сердца, установленных посмертно доказывает, что непосредственная причина смерти не могла быть прямо связана ни с событиями, которые произошли накануне на скорой помощи, ни в приемном покое ГБУ «Кетовская ЦРБ».

12. Решающей причиной катастрофического ухудшения состояния и внезапной смерти ФИО2 дома явился личный отказ больного от повторного вызова скорой помощи для оказания экстренной медицинской помощи, хотя реальные возможности для этого были.

13. Каких-либо элементов халатности, нарушений врачебного долга, повлекших тяжелые последствия, при оказании медицинской помощи ФИО2 со стороны медицинских работников ГБУ «Кетовская ЦРБ» не выявлено.

14. Таким образом, на основании вышеизложенного и профессионального анализа представленного документального материала вытекает основной вывод: прямой причинно - следственной связи между действиями дежурного персонала, дежурного терапевта ФИО3 и смертью ФИО2 не существует.

Допрошенная по ходатайству защитника в качестве специалиста ФИО13 показала, что работает заведующей кардиологическим отделением неотложной кардиологии в ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи». Из экспертизы трупа, акта судебно-гистологического исследования № 49, данных об остром инфаркте миокарда у больного не имеется. В новой клинической классификации ишемической болезни сердца выделяется отдельно форма - острая коронарная смерть. Считает, что пациент умер от заболевания – острая коронарная смерть, дома случилось кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку, и в течение нескольких минут наступила смерть. Если бы это наступило в больнице, то это можно было связывать с внезапной сердечной смертью. Больной страдал в течение длительного времени гипертонической болезнью и атеросклеротической болезнью сердца, это хроническое заболевание, которое привело к дальнейшему исходу. Гипертоническая болезнь тяжелое заболевание, которое поражает в первую очередь сосуды, на фоне повышенного давления развиваются атеросклеротические бляшки. У данного пациента было тяжелое поражение сосудов, мелкий очаговый фиброз, все это следствие гипертонической болезни. Подобные изменения развиваются, когда больной страдает гипертонической болезнью более 10 лет. На данных вскрытия выраженное утолщение миокарда, он утолщается за счет фиброзной ткани, поэтому сердечная мышца теряет способность к расслаблению, в результате чего возникает одышка, дальнейшее повышение артериального давления, сердечная недостаточность. У больного имелась 3 стадия гипертонической болезни, которая могла стать причиной остановки сердца. При гипертонической болезни и таком поражении миокарда могут быть острая левая желудочковая недостаточность, внезапная сердечная смерть от нарушения сердечного ритма, потому что все внутрисердечные сосуды сжаты, они не работают. Вывод о наличии у больного гипертонической болезни 3 стадии сделан на основании клинической картины: длительность заболевания, гипертрофия миокарда, патологоанатомическое исследование, где обнаружен мелкоочаговый фиброз. Атеросклеротическая болезнь сердца это следствие гипертонической болезни. Она ознакомилась с двумя пленками электрокардиограммы, они идентичны, сделаны в одно время. Подъем сегмента ST бывает не только при остром инфаркте миокарда, он бывает при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, тахикардии, хронической аневризме сердца. Один экземпляр кардиограммы без динамики может не влиять на диагноз, любые изменения на электрокардиограмме оцениваются в динамике с учетом клинических проявлений. Динамики на пленках электрокардиограмм не было. Клиника у пациента не соответствует изменениям на кардиограмме, патологоанатомическое исследование подтверждает, что инфаркта миокарда не было. Инфаркт это очаговое поражение миокарда, тромбоз в одном коронарном сосуде в области инфаркт-зависимой артерии, где произошло нарушение кровотока. Болевой синдром при инфаркте миокарда не может быть купирован так быстро без наркотических анальгетиков. Нитроглицерин при инфаркте миокарда не купирует болевой синдром. Внезапная коронарная смерть может развиться не более чем за час. Часто бывает, что при повышении артериального давления вторично развивается болевой синдром, нормализация давления купирует болевой синдром без наркотических анальгетиков. ФИО4 это биомаркер острого инфаркта миокарда, он повышается к концу первых суток. Отрицательный тропонин может не свидетельствовать об отсутствии инфаркта миокарда, положительный тропонин может также быть при других заболеваниях – при хронической сердечной недостаточности, нарушении мозгового кровообращения и других заболеваниях. Определение уровня маркеров некроза миокарда и определение тропонина – это аналогичные понятия. Острый коронарный синдром и острая коронарная недостаточность одно и то же. Отсутствие у пациента острого инфаркта миокарда это объективное мнение на основании патологоанатомического исследования. С заключением эксперта № от 07.03.2019 не согласна, острого инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома у пациента не было. С подозрением на острый коронарный синдром может поступить любой больной. Если врач отрицает острый коронарный синдром, такой больной не требует госпитализации, он отправляется с рекомендациями на амбулаторное лечение. Если бы врач поставила пациенту острый коронарный синдром и отправила бы его домой, она была бы не права. В данном случае врач расценила состояние больного как гипертонический криз, болевой синдром как вторичную стенокардию, связанную с повышением артериального давления. Действия врача соответствовали поставленному диагнозу. Утверждать, что врач поставила пациенту неправильный диагноз, не видя пациента, она не может. 

Оценив представленные сторонами доказательства, суд считает вину подсудимой ФИО4 в причинении смерти по неосторожности ФИО29 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей доказанной полностью. 

Все следственные действия по уголовному делу были проведены в соответствии с нормами УПК РФ и оснований для признания их недопустимыми доказательствами не имеется.

Виновность ФИО4 в совершении преступления подтверждается показаниями потерпевшей Потерпевший №1, свидетелей ФИО6 №2, ФИО6 №3, ФИО6 №4, ФИО29, ФИО6 №7, ФИО36, ФИО6 №6, ФИО6 №5, ФИО6 №10 (данные им в том числе в ходе предварительного расследования и оглашенными в судебном заседании в соответствии с нормами УПК РФ), эксперта ФИО22, а также письменными материалами дела.

Как следует из показаний ФИО4 данных в судебном заседании, после доставления ФИО29 в приемный покой Кетовской ЦРБ, она с ним провела беседу, на основании которой при наличии обоснованных признаков она выставила диагноз – гипертоническая болезнь, гипертрофия левого желудочка сердца. После установки диагноза она дала ему рекомендации: регулярный контроль артериального давления, постоянный прием препаратов для его снижения и разжижения крови, динамическое наблюдение у фельдшера по месту жительства с оценкой электрокардиограммы в динамике. В Кетовской ЦРБ с диагнозом – острый коронарный синдром, стенокардия впервые возникшая, с такой клиникой она раньше не встречалась. На момент приема пациента ФИО29 ее опыт работы составлял 1 год. С учетом отсутствия на момент осмотра жалоб пациента на боли в грудной клетке, показателей давления, частоты дыхания, пульса, у нее не было оснований поставить пациенту диагноз ОКС. Пленку ЭКГ, которую делала фельдшер скорой помощи, она не видела, со слов фельдшера пленка была не читаема, она ее выбросила. Для фельдшера была сделана копия электрокардиограммы, сделанной в приемной покое. Динамику по ЭКГ отследить не представилось возможным, так как сравнить сделанный результат было не с чем.

Свидетели ФИО6 №12, ФИО6 №13, ФИО6 №11, ФИО6 №8, специалист ФИО37 также в судебном заседании высказали свою точку зрения относительно правильности действий ФИО4 при ситуации с пациентом ФИО29, фактически, в том числе посчитав, что на основании не представленной ей первоначально сделанной ЭКГ фельдшером ФИО6 №5, отсутствием обоснованных жалоб от ФИО29, диагноз ФИО4 ФИО29 был поставлен правильно.

Вместе с тем, показания ФИО4, ФИО6 №12, ФИО6 №13, ФИО6 №11, ФИО6 №8, специалиста ФИО38 в вышеуказанной части опровергаются исследованными доказательствами по уголовному делу, в том числе показаниям свидетелей ФИО6 №7, ФИО8, ФИО6 №10, ФИО6 №5, эксперта ФИО22, оснований не доверять показаниям которых у суда не имеется, а также письменными материалами дела, в том числе заключениями эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ. 

В судебном заседании свидетель ФИО6 №5 показала, что первоначальная сделанная ЭКГ дома у ФИО29 получилась нечеткой. После доставления ФИО29 в Кетовскую ЦРБ была сделана повторная кардиограмма, копию данной пленки она вшила в карту вызова. ФИО4 указывает, что динамику по ЭКГ (ФИО29) отследить не представилось возможным, так как сравнить сделанный результат было не с чем, так как первоначальная сделанная фельдшером ФИО6 №5 ЭКГ (ФИО29) ей представлена не была. Вместе с тем, согласно исследованным доказательствам, судом было установлено, что даже на сделанной в приемном покое ЭКГ (ФИО29) наблюдалась выраженная патология, свидетельствующая о наличии у пациента ОКС, что должна была увидеть ФИО4 работающая врачом. Данное обстоятельство (отследить динамику ЭКГ) было возможно в случае госпитализации ФИО29 в Кетовскую ЦРБ (повторно снять ЭКГ через некоторое время). Также ФИО4 имела возможность обратиться кардиодиспансер к специалистам кардиологам посредством дистанционного диагностического центра «Волна». Кроме того, сделать соответствующие анализы для определения правильного диагноза.

Таким образом, у ФИО4 были все предпосылки для постановки ФИО29 правильного диагноза. Отсутствие значительного опыта у ФИО4, а также то, что ФИО29 ранее не проходил лечение от гипертонии не влияет на вывод суда о наличии в действиях ФИО4 состава преступления предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ. 

Оценивая заключение независимой профессиональной медицинской комиссии Курганской областной общественной организации «Ассоциация медицинских работников Курганской области» от 01.03.2021, суд отмечает, что выполнившие данное заключение лица по ст.307 УК РФ органами предварительного расследования либо судом не предупреждались, поэтому оснований брать выводы данного заключения для оценки действий ФИО4 не имеется. 

Показания специалиста Поповой фактически сводятся к тому, что у ФИО29 произошла острая коронарная смерть, все произошло внезапно, дома у ФИО29. Больной страдал в течение длительного времени гипертонической болезнью и атеросклеротической болезнью сердца. С заключением эксперта № 26 от 07.03.2019 не согласна, острого инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома у пациента не было. Вместе с тем, данные умозаключения Поповой также опровергаются исследованными в судебном заседании доказательствами. Заключение № 26 от 07.03.2019 (где в том числе имеется указание на диагноз ФИО29) было сделано уполномоченными на то лицами, на основании представленных документов в том числе акта судебно-медицинского исследования трупа № от 03.12.2018г. Таким образом не доверять изложенному в заключении № 26 от 07.03.2019 не имеется.

То, что ФИО29 проведя ночь в приемном покое Кетовской ЦРБ уехал домой не дождавшись повторного осмотра специалиста в Кетовской поликлинике ни коим образом не влияет на содеянное ФИО4, которая сама выписала ему медицинские препараты, которые он должен был принимать. То что ФИО29 не была повторно вызвана скорая помощь, когда он приехал домой из Кетовской ЦРБ, по мнению суда связано с тем, что ФИО4 после осмотра не госпитализировала ФИО29, выписав ему медицинские препараты.

Сторона защиты также считает, что фельдшер ФИО6 №5 при установленном ею диагнозе у ФИО29, должна была его госпитализировать в не в Кетовскую РЦБ, а в региональный сосудистый центр. Относительно данного обстоятельства, суд отмечает, что фельдшер ФИО6 №5 врачом не является, в отличии от ФИО4, которая в случае установления правильного диагноза ФИО29 могла дать распоряжение перевести его в соответствующее лечебное учреждение.

Сторона защиты считает, что прямая причинно–следственная связь между действиями ФИО4 и смертью ФИО29 отсутствует. 

Суд, исходя из исследованных доказательств по делу, считает, что при указанных обстоятельствах бездействие (действия) ФИО4, состоит в прямой причинной связи с последствиями в виде смерти ФИО29. 

Современные методы диагностики и лечения больных с острой корональной недостаточностью позволяют значительно улучшить ближайший и отдаленный прогноз. Таким образом, при своевременном оказании медицинской помощи ФИО29 была возможность благоприятного исхода (стабилизации состояния) и предотвращения наступления смерти.

Таким образом, суд считает установленным, что ФИО4, имея высшее медицинское образование по специальности «лечебное дело», будучи допущенной к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Терапия», на основании приказа главного врача Государственного бюджетного учреждения «Кетовская районная больница» принята на работу в приемное отделение на должность врача - терапевта (совместительство) на 0,25 ставки и с ней заключен трудовой договор от 04.09.2017 на неопределенный срок.

Согласно утвержденного заместителем главного врача ГБУ «Кетовская ЦРБ» табелем дежурств на ноябрь 2018 года дежурство в отделении приемного покоя в период с 29 на 30 ноября 2018 года осуществляла врач-терапевт ФИО3

В нарушении нормативных актов: 

- должностной инструкции дежурного врача по профилю «терапия», утвержденной 31.03.2016 главным врачом ГБУ «Кетовская ЦРБ», с которой ФИО3 ознакомлена 04.09.2017; 

- единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федераций от 23.07.2010 №541н (ред. от 09.04.2018) «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»;

- п. 3.1.2. Приказа Министерства труда и социальной защиты Российской Федераций от 21.03.2017 № 293н «Об утверждений профессионального стандарта «Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)»;

- клятвы врача, предусмотренной ст.71 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 №185-ФЗ);

- ч. 1 ст.37 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции актуальной с 14.08.2018);

- приложения 1 к приказу Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области» утверждена схема маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС);

- п. 2.1.2 Приложения 2 к приказу Департамента здравоохранения Курганской области от 14.06.2018 № 690 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области», Приложения 5 к приказу Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области»;

- п.7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»;

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы)», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)»

ФИО3, занимая должность врача - терапевта в приемном отделении (совместительство), причинила смерть по неосторожности ФИО29 вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

29.11.2018 по поступившему в 22 ч. 57 мин. вызову об оказании медицинской помощи к ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., находившемуся по месту проживания: 

<

адрес> в 23 ч. 55 мин. осуществлён выезд фельдшера бригады скорой медицинской помощи ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» ФИО6 №5, которой ФИО2 была оказана медицинская помощь на догоспитальном этапе: болевой синдром купирован медикаментозно, выполнена электрокардиограмма (далее ЭКГ), на пленке которой имелись патологические изменения.

В связи с отсутствием у фельдшера ФИО6 №5 высшего медицинского образования и достаточных знаний в области кардиологии и интерпретации ЭКГ на месте 30.11.2018 в 01 ч. 30 мин. ФИО2 был доставлен в ГБУ «Кетовская ЦРБ» с диагнозом «ИБС: Стенокардия впервые возникшая. ОКС» с целью установления точного диагноза и решения вопроса о необходимости госпитализаций ФИО2 дежурным врачом-терапевтом.

В помещении приемного покоя ГБУ «Кетовская ЦРБ», расположенном по адресу: 

<

адрес>, медицинской сестрой приемного покоя ФИО6 №2 повторно была выполнена ЭКГ ФИО2 и передана дежурному врачу-терапевту ФИО3

30.11.2018 в период времени с 01 ч. 30 мин. до 02 ч. 00 мин. в помещении приемного покоя ГБУ «Кетовская ЦРБ», расположенном по вышеуказанному адресу дежурный врач - терапевт ФИО3 при приеме пациента ФИО2 без уважительных причин не оказала последнему квалифицированную медицинскую помощь в нарушение требований:

- приказа Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курганской области», приказа Департамента здравоохранения Курганской области от 14.06.2018 №690 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения Курганской области от 03.05.2018 №531 «Об актуальных вопросах организации оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями и острым нарушением мозгового кровообращения на территорий Курганской области» недостаточно полно собрала и описала жалобы и анамнез в журнале регистрации поступлений в приемный покой; недооценила степень тяжести состояния пациента; не госпитализировала пациента согласно схеме маршрутизации в Региональный сосудистый центр ГБУ «Курганская областная клиническая больница»;

-приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы)», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 №405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъёма сегмента ST электрокардиограммы)» не выполнила медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния: не определила уровень тропонина в крови; неполноценно выполнила электрокардиографическое исследование (не расшифровала данные ЭКГ, не дала оценку имевшимся на ЭКГ изменениям, не провела снятие ЭКГ в динамике, сравнение ЭКГ с предшествующими ЭКГ).

Тем самым ФИО3, по неосторожности, в результате небрежности, не предвидя возможности наступления смерти ФИО29, хотя должен была и могла предвидеть, выполнила медицинский осмотр больного ФИО2 не в полном объеме, не провела перечисленные необходимые исследования и диагностические мероприятия, не установила наличие у ФИО2 ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома, не определила медицинскую организацию для оказания пациенту медицинской помощи, при наличии медицинских показаний не предложила и не осуществила госпитализацию больного. При этом, ФИО3, имела высшее медицинское образование, квалификацию врача-терапевта, обладала достаточными знаниями для организации своевременного и неотложного выполнения диагностических процедур и лечебных мероприятий. Препятствий для оказания врачом - терапевтом ФИО3 надлежащей медицинской помощи ФИО2 не имелось.

Постановка неверного диагноза ФИО3 (диагноз «гемодинамическая стенокардия» сформулирован с нарушением действующей классификации болезней (МКБ-10) и клинических классификаций) и отказ госпитализации больного в ГБУ «Кетовская ЦРБ», а также в его транспортировке для осмотра и госпитализации в специализированное медицинское учреждение не дало возможности прервать патогенетическую цепь развития заболевания последующего неблагоприятного исхода, что нарушило право ФИО2 на охрану здоровья и медицинскую помощь, предусмотренное ч.1 ст.41 Конституции Российской Федерации.

Неоказание врачом - терапевтом ФИО3 медицинской помощи ФИО2 без уважительных причин по неосторожности повлекло наступление смерти больного, который, получив отказ в госпитализации и фактически проведя ночь в помещении приемного покоя, самостоятельно на маршрутном транспорте вернулся домой, где в период времени с 13 часов 00 минут до 14 часов 45 минут 30.11.2018, находясь по адресу: 

<

адрес>, скончался от атеросклеротической болезни сердца, осложнившейся острой коронарной недостаточностью.

Действия Тайболиной органами предварительного расследования квалифицируются по ч.2 ст.124 УК РФ как неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом и со специальным правилом, если оно повлекло по неосторожности смерть больного. Вместе с тем, на основании исследованных доказательств по делу установлено, что ФИО4 без уважительных причин не отказывалась и не уклонялась от оказания медицинской помощи ФИО29. Неоказание требуемой помощи больному медицинским работником при всякого рода врачебной ошибке (ошибка в диагнозе состояния здоровья потерпевшего (частичное бездействие) не образует состава данного преступления.

Суд квалифицирует действия подсудимой ФИО4 по ч.2 ст.109 УК РФ - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При назначении наказания суд учитывает общие цели и принципы назначения наказания, характер и степень общественной опасности совершенного подсудимой преступления, личность подсудимой, ее здоровье и семейное положение, а также влияние наказания на исправление подсудимой и на условия жизни ее семьи.

ФИО4 участковым характеризуется удовлетворительно, по месту работы положительно.

Смягчающих и отягчающих наказание обстоятельств не имеется.

Учитывая изложенное, отсутствие препятствий, предусмотренных ч. 6 ст. 53 УК РФ, суд приходит к выводу, что наказание в виде ограничения свободы сможет обеспечить достижение целей наказания в отношении подсудимой, отвечает требованиям справедливости, соответствует характеру и степени общественной опасности совершенного им преступления, а также личности виновного.

При этом, учитывая характер и степень общественной опасности совершенного преступления, данные о личности осужденной, суд приходит к выводу о необходимости назначения ФИО4 в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ дополнительного наказания в виде лишения права с лишением права заниматься врачебной деятельностью. 

Оснований к особому снисхождению к подсудимой при назначении наказания суд не находит ввиду отсутствия исключительных обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, поэтому правила ст. 64 УК РФ не применяются. 

Согласно п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если со дня совершения преступления небольшой тяжести (ч.2 ст.109 УК РФ) истекло два года.

Поскольку ФИО4 совершила преступление более двух лет назад она должна быть освобождена от уголовной ответственности.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 307-309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Признать ФИО3 виновной в совершении преступления предусмотренного ч. 2 ст.109 УК РФ и назначить ей наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год, с применением ч. 3 ст. 47 УК РФ с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года.

Установить ФИО3 в период отбывания наказания ограничения:

- не изменять место своего постоянного жительства, место работы без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы;

- не выезжать за пределы муниципальных образований – 

<

адрес> без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на ФИО3 в указанный период отбывания наказания в виде ограничения свободы обязанность – являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации, в дни регистрации, определяемые указанным органом.

Осуществление надзора за осужденной ФИО3 при отбывании ей наказания в виде ограничения свободы возложить на уголовно-исполнительную инспекцию по месту жительства осужденной.

На основании п. «а» ч.1 ст.78 УК РФ освободить ФИО3 от уголовной ответственности за совершение преступления предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Вещественные доказательства по делу: медицинскую карту на имя ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. №, журнал регистрации поступлений в приемный покой за период 19.11.2018-11.12.2018, два заявления, объяснение ФИО3 – хранящиеся в камере хранения вещественных доказательств Кетовского МСО СУ СКР по Курганской области – возвратить ГБУ «Кетовская ЦРБ»; справку на имя ФИО9 – хранить при уголовном деле. 

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Курганского областного суда в течение 10 суток со дня провозглашения путем подачи жалобы или представления через Кетовский районный суд Курганской области. В случае подачи апелляционной жалобы осужденная вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий А.А.Сергеев