Дело № 2-270/2018

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

24 сентября 2018 года п. Эгвекинот

Иультинский районный суд Чукотского автономного округа в составе:

председательствующего Жукова О.В.,

при секретаре Архиповой С.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в п. Эгвекинот гражданское дело по иску Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица, судебных расходов,

у с т а н о в и л:

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее Страховая компания) обратилось в суд с иском к ФИО1 о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица, судебных расходов. 

В обоснование требований указано, что истец осуществляет деятельность в системе обязательного медицинского страхования на территории Чукотского автономного округа. Постановлением Иультинского районного суда Чукотского автономного округа от установлено, что ФИО1 обвинялся в совершении преступления, предусмотренного УК РФ, а именно в умышленном причинении средней тяжести вреда здоровью ФИО2, застрахованному Страховой компанией, полис ОМС № . Между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Межрайонный медицинский центр» в (далее ГБУЗ «ММЦ» ») в 2015 году заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, согласно которому ГБУЗ «ММЦ» выставлял счета Страховой компании за пролеченных больных. Согласно реестру счетов от ГБУЗ «ММЦ» ФИО2 была оказана медицинская помощь и на его лечение из средств обязательного медицинского страхования затрачено рублей. На основании изложенного, истец просит взыскать с ФИО1 вышеуказанную сумму расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица ФИО2

Представитель истца АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», извещенный о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, представив заявление о рассмотрении дела в свое отсутствие. Кроме того, представил письменное пояснение, в котором указал, что до настоящего времени экспертиза качества медицинской помощи, оказанной гражданину ФИО2 по стоматологии, не получена в связи с тем, что на территории Чукотского автономного округа в реестре экспертов качества медицинской помощи отсутствуют врачи по данной специальности. Привлечение специалистов с других территорий Российской Федерации не представилось возможным в связи с их загруженностью в работе. Вместе с тем с жалобами ФИО2 на оказанную медицинскую помощь не обращался. Между страховой медицинской и лечебными учреждениями по качеству оказанной медицинской помощи претензий не возникало. Лечебным учреждением, согласно выставленным счетам, была произведена оплата за оказанные медицинские услуги Савицкому в полном объеме, в связи с чем просит взыскать с ФИО1 расходы, затраченные на оплату лечения застрахованного лица ФИО2, в размере рублей и расходы по оплате государственной пошлины в размере рубля. 

Ответчик ФИО1, извещенный о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, ходатайств об отложения судебного разбирательства не заявлял, отзыв на исковое заявление не представил.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне истца Чукотский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, извещенный о времени и месте рассмотрения дела, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, представив заявления о рассмотрении дела в свое отсутствие.

Суд, руководствуясь частями 4 и 5 статьи 167 ГПК РФ, определил рассмотреть дело в отсутствие сторон по имеющимся в деле доказательствам, исследовав которые, приходит к следующему выводу.

В соответствии с уставом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к основным видам деятельности Общества относится обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) (л.д. 48-60).

Согласно положению о Чукотском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», основной целью деятельности Филиала является представление интересов Общества, осуществление медицинской страховой деятельности, наиболее полное удовлетворение потребностей населения в медицинских страховых услугах. Филиал осуществляет отдельные полномочия страховщика в сфере обязательного медицинского страхования на территории Чукотского автономного округа (л.д. 44-47). 

Таким образом, судом установлено, что АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» является страховой медицинской организацией, которая осуществляет свою деятельность на территории Чукотского автономного округа.

В силу статей 8, 9 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Страховые медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 14 названного Закона страховая медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Статьей 38 данного Закона предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № от , заключенного между Чукотским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (впоследствии АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»), территориальный фонд принимает на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (л.д. 88-92).

В соответствии со статьей 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно материалам дела, между ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Межрайонный медицинский центр» в заключен договор № Гмф-56-03/06-09 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 19-29). 

В соответствии с ч. 1 ст. 31 Федерального закона от N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер этих расходов определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

В соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. 

Пункт 1 статьи 1081 ГК РФ предусматривает, что лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

постановлением Иультинского районного суда в связи с примирением сторон прекращено уголовное дело в отношении ФИО1, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного УК РФ, то есть в умышленном причинении средней тяжести вреда здоровью, не опасного для жизни человека и не повлекшего последствий, указанных в статье УК РФ, но вызвавшего длительное расстройство здоровья. Указанное преступление, в совершении которого обвинялся ФИО1, совершено им около 22 часов 30 минут в в отношении потерпевшего ФИО2 Согласно указанному постановлению, ФИО1 вину свою в совершении данного преступления признал, в связи с чем суд признает, что ФИО1 является лицом, причинившим ФИО2 указанный вред здоровью. Постановление вступило в законную силу (л.д. 67-68).

Согласно реестру счетов ГБУЗ «ММЦ» застрахованному лицу ФИО2, имеющему страховой медицинский полис № № , была оказана медицинская помощь , стоимость которой составила рублей (л.д. 10, 12,14, 16, 18).

Стоимость оказанных ФИО2 медицинских услуг рассчитана по тарифам, утвержденным приказом Чукотского территориального фонда обязательного медицинского страхования от № -ОД на медицинские услуги (л.д. 39- 43).

ГБУЗ «ММЦ» были выставлены счета № от , № от , № от , № от , № от Чукотскому филиалу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на оплату оказанной застрахованным лицам, в том числе и ФИО2 медицинской помощи, которые оплачены страховой медицинской организацией платежными поручениями № от , № от (л.д. 7-9, 11, 13, 15, 17). 

Из представленных в суд актов экспертизы качества медицинской помощи за № (смп) от , № (сm) от , следует, что нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному лицу ФИО2 в виде вызова скорой помощи ГБУЗ «ММЦ» от по и лечения в отделение травматологии и ортопедии в ГБУЗ «ЧОБ» с по не выявлено (л.д. 153-155, 171-173).

Экспертиза качества медицинской помощи, оказанной гражданину ФИО2 по стоматологии, в материалах дела отсутствует и суду не представлена, поскольку на территории Чукотского автономного округа в реестре экспертов качества медицинской помощи отсутствуют врачи по данной специальности. 

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В рассматриваемом случае качество оказанной медицинской помощи не является предметом спора.

Кроме того, основания, требующие обязательного проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, приведены в пункте 25 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

Так, целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях: получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов при оказании медицинской помощи; внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи; отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

По данному спору оснований для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи не имеется.

При таких обстоятельствах, отсутствие акта качества оказанной ФИО2 медицинской помощи по стоматологии не является препятствием для возмещения расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица.

Таким образом, судом установлено, что страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» понесены расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу ФИО2, вследствие причинения вреда его здоровью ФИО1 в сумме 122965,78 рублей. 

Истцом представлен расчет стоимости лечения потерпевшего в филиале ГБУЗ «ММЦ» в , согласно которому стоимость лечения составила 122965,78 рублей. Представленный истцом расчет расходов на лечение потерпевшего является обоснованным и верным. Сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, о наличии взаимных претензий между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями по качеству предоставленной медицинской помощи, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи не имеется. Собственного расчета расходов на лечение ФИО2 ответчик не представил.

На основании изложенного, с ответчика ФИО1 подлежит взысканию сумма расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица ФИО2, в размере 122965,78 рублей.

В соответствии с положениями части 1 статьи 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы. 

При подаче искового заявления истцом, в порядке требований пункта 1 части 1 статьи 333.19 НК РФ, уплачена государственная пошлина в размере 3659,32 рублей. Таким образом, с ФИО1 в пользу истца подлежат взысканию судебные расходы в указанном размере. 

Руководствуясь статьями 98, 194-198 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

исковые требования Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о взыскании суммы расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица, судебных расходов удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, года рождения, уроженца , место регистрации по адресу: , , , , в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», расположенного по адресу: , 117997, зарегистрированного в качестве юридического лица 01.04.1998, ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>, сумму расходов, затраченных на оплату лечения застрахованного лица ФИО2, в размере рублей копеек.

Взыскать с ФИО1 в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере рублей копейки.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в суд Чукотского автономного округа через Иультинский районный суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Решение в окончательной форме принято 24 сентября 2018 года.

Судья О.В. Жуков