РЕШЕНИЕ

(резолютивная часть)

Именем Российской Федерации

16 декабря 2024 г. г. Самара

Ленинский районный суд г. Самары в составе председательствующего судьи Болочагина В.Ю., при секретаре Ахметовой М.Д., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №2-5452/24 по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области в интересах ФИО1 к АО «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) о компенсации морального вреда,

Руководствуясь ст.ст.194, 196-198 ГПК РФ, суд

решил:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Настоящее решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Судебную коллегию по гражданским делам Самарского областного суда через Ленинский районный суд г. Самары в течение одного месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Судья В.Ю. Болочагин

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

16 декабря 2024 г. г. Самара

Ленинский районный суд г. Самары в составе председательствующего судьи Болочагина В.Ю., при секретаре Ахметовой М.Д., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело №2-5452/24 по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области в интересах ФИО1 к АО «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) о компенсации морального вреда,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области обратился в Ленинский районный суд г. Самары с иском в интересах ФИО1 к АО «Астрамед-МС» (страховая медицинская компания) о компенсации морального вреда. В обоснование иска указывает, что ФИО1 застрахован по обязательному медицинскому страхованию АО «АСТРАМЕД-МС». 22.04.2024 г. ФИО1 обратился за оказанием медицинской помощи в некое «ФГБУ ФНКЦРиО ФМБА России» (аббревиатура суду непонятна), где кардиолог ФИО2 выдал ему 3 направления в АО «Самарский диагностический центр» для прохождения диагностических обследований: Стресс-ЭхоКГ, ВЭП и ЭхоКГ (что это такое, заявитель не поясняет). 24.04.2024 г. ФИО1 направил 3 заявки для прохождения диагностических обследований, указанных в направлениях, ему пришли ответы, что до конца июня свободного времени на обследования нет. В соответствии с разделом 7 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2024 год и плановый период 2025 и 2026 годов на 2024 год сроки ожидания проведения отдельных диагностических обследований составляют не более 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание). Он обратился с жалобой к страховщику 6.06.2024 г., получил ответ от 7.05.2024 г. №22.01-01/1400, в котором страховщик оправдывает действия АО «Самарский диагностический центр» и предлагает получить направления в другую медицинскую организацию. Им была достигнута договоренность о проведении ФИО1 исследований в ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. В.П.Полякова» 5.06.2024 г. Просит взыскать в пользу ФИО1 компенсацию морального вреда в размере 3 000 рублей.

В ходе разбирательства дела Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области изменил основание иска, указав, что страховщиком по факту нарушения сроков предоставления медицинской помощи в отношении АО «Самарский диагностический центр» была проведена медико-экономическая экспертиза. Согласно заключению по результатам медико-экономической экспертизы от 14.06.2024 г. №388 страховщик начислил штраф АО «Самарский диагностический центр» в размере 2 089 рублей 02 копеек, применив п.2.1 приложения №30 к Тарифному соглашению в системе ОМС Самарской области на 2024 год, за нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. АО «Самарский диагностический центр» выразило несогласие с результатами экспертизы и обратилось к нему с протоколом разногласий 25.06.2024 г. Он провёл повторную медико-экономическую экспертизу, по итогам которой составлено заключение от 17.07.2024 г. №7, выводы которого не совпали с выводами, сделанными в заключении от 14.06.2024 г. №388. Он принял решение от 18.07.2024 №27 признать претензию АО «Самарский диагностический центр» обоснованной, п.2.1 приложения №30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2024 год не применять. Им проведена внеплановая выездная тематическая проверка деятельности в сфере обязательного медицинского страхования АО «АСТРАМЕД-МС» (страховая медицинская компания) за период с 1.05.2024 г. по 30.06.2024 г., в ходе которой установлено нарушение страховщиком условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключённого между ними, а именно не осуществлено информационное сопровождение застрахованного лица на всех этапах оказания ему медицинской помощи. В соответствии с п.16 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств приложения №2 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за нарушение порядка информационного сопровождения застрахованных лиц на любом этапе оказания им медицинской помощи, страховщику начислен штраф.

В судебном заседании истец ФИО1 заявленные требования поддержал. В обоснование причинения ему морального вреда сослался дополнительно на то, что в своей жалобе он указал на 3 случая нарушения его прав со стороны АО «Самарский диагностический центр», но ответчик провёл медико-экономическую экспертизу только по 1 случаю.

Представитель ответчика по доверенности от 1.01.2024 г. №782 ФИО3 иск не признал по основаниям, изложенным в письменных отзывах (л.д. 69-75, 190-191).

Представитель третьего лица Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии» Федерального медико-биологического агентства России по доверенности от 6.12.2023 г. №57 ФИО4 в судебном заседании полагал исковые требования необоснованными, представил письменный отзыв (л.д. 202-204).

Третье лицо АО «Самарский диагностический центр» в судебное заседание представителя не направило, о времени и месте разбирательства дела извещено, отзыва на иск не представило, просило рассмотреть дело без участия своего представителя.

Изучив материалы дела, заслушав лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующему.

(1) Спорные отношения возникли между участниками системы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Согласно пп.1 ст.3 названного закона обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп.8 ст.3, п.1-3 ст.35 того же закона базовая программа обязательного медицинского страхования представляет собой составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством РФ. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счёт средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объёмов предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчёте на 1 застрахованное лицо, а также расчёт коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп.9 ст.3, ст.36 того же закона территориальная программа обязательного медицинского страхования представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учётом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчёте на 1 застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на 1 застрахованное лицо. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Объёмы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Стоимость утверждённой территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

В силу ст.10, 16 Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Они имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, выбор врача, получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

В соответствии со ст.37-39 Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключённых в его пользу договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

(2) Как установлено в ходе разбирательства дела, истец застрахован ответчиком в рамках обязательного медицинского страхования.

22.04.2024 г. истец получил у врача в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научно-клинический центр медицинской радиологии и онкологии» Федерального медико-биологического агентства России 3 направления на проведение диагностических исследований в АО «Самарский диагностический центр» за счёт средств обязательного медицинского страхования (л.д. 78, 80, 82).

К отношениям, связанным с проведением за счёт средств системы обязательного медицинского страхования диагностических исследований в амбулаторных условиях в специализирующихся на их проведении медицинских организациях, применимы в силу аналогии закона положения нормативно-правовых актов, регламентирующих оказание специализированной медицинской помощи.

В соответствии с п.13-16 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждённого приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ, выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению, выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в которую направляется гражданин;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учётом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. На основании этой информации гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

В случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

При выдаче направлений истцу врач не выяснял, как скоро АО «Самарский диагностический центр» может провести назначаемые обследования, возможно ли их проведение в срок, установленный Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2024 г. и плановый период 2025 и 2026 гг., утверждённой постановлением Правительства Самарской области от 25.12.2023 г. №1108, а именно в течение 14 рабочих дней со дня назначения исследований. Это обстоятельство признаётся лицами, участвующими в деле.

Тем самым, лечащим врачом было допущено нарушение требований п.14, 16 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При попытке истца записаться в АО «Самарский диагностический центр» на проведение назначенных обследований названная медицинская организация сообщила ему об отсутствии свободных временных слотов до конца июня 2024 г.

27.04.2024 г. истец обратился к ответчику с жалобой на АО «Самарский диагностический центр» (л.д. 77), в которой просил обеспечить ему получение услуг по 3 вышеуказанным направлениям в сроки, установленные Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Самарской области на 2024 г. и плановый период 2025 и 2026 гг.

Между ответчиком и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Самарской области заключён договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 г. (л.д. 36-47), которым предусмотрена обязанность ответчика осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц (п.2.24).

3.05.2024 г. ответчик коммуницировал жалобу истца АО «Самарский диагностический центр» (л.д. 85).

6.05.2024 г. АО «Самарский диагностический центр» сообщило ответчику, что проведение назначенных истцу обследований в регламентируемые сроки невозможно в связи с превышением объёмных показателей на проведение исследований сердечно-сосудистой системы, установленных для АО «Самарский диагностический центр» Территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2024 г. Очередь на проведение исследований составляет более 2 месяцев. АО «Самарский диагностический центр» ежемесячно информирует о сложившейся ситуации Министерство здравоохранения Самарской области и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (л.д. 86).

Письмом от 7.05.2024 г. №22.01-01/1400 (л.д. 25) ответчик сообщил истцу полученную от АО «Самарский диагностический центр» информацию и предложил обратиться к врачу для переоформления направлений на те же обследования в другую медицинскую организацию.

Истец полагает, что тем самым ответчик уклонился от исполнения своих обязанностей по защите интересов застрахованного лица в рамках отношений по обязательному медицинскому страхованию.

Процессуальный истец (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области) полагает, что ответчик не осуществил информационное сопровождение застрахованного лица.

(3) Оценивая доводы ФИО1 и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, суд находит их несостоятельными.

ФИО1, заявляя об уклонении ответчика от защиты его интересов, указал в ходе разбирательства дела, что страховщик, по его мнению, должен был любым способом обеспечить проведение ему назначенных обследований в АО «Самарский диагностический центр» в установленный Территориальной программой срок. Истец, однако, не смог пояснить, каким образом могло быть обсечено проведение исследований при отсутствии свободных временных слотов, какие действия должны были быть предприняты ответчиком по защите его интересов в данной ситуации.

АО «Самарский диагностический центр», как медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, несёт обязанность по оказанию медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования лишь в пределах объёмов её предоставления, установленных для неё решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии со ст.36 Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Она не отвечает за неоказание медицинской помощи или за превышение сроков оказания медицинской помощи в случае исчерпания указанных выше объёмов её предоставления. Не несёт ответственности в этом случае и страховщик по обязательному медицинскому страхованию.

Истец не лишён права обратиться в указанную в ст.36 Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» с предложением об увеличении объёмов медицинской помощи, подлежащей оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования предоставления, установленных для выбранной им медицинской организации.

Тем более, не несут ответственности перед застрахованным лицом ни медицинская организация, ни страховщик в случае отсутствия свободных временных слотов, необходимых для оказания медицинской помощи. В соответствии со ст.416 ГК РФ обязательство прекращается невозможностью исполнения.

Необходимо также отметить, что в соответствии с преамбулой к Закону РФ «О защите прав потребителей» потребителем признаётся гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий товары (работы, услуги) исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности.

Существующая правоприменительная практика исходит из того, что гражданин обладает статусом потребителя и в том случае, когда договор в его пользу заключается иным лицом и иным лицом оплачиваются оказываемые гражданину услуги.

Соответственно, при оказании медицинских услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования сам пациент обладает статусом потребителя, поскольку он являются заказчиком услуги и застрахованным лицом по договору обязательного медицинского страхования.

Согласно ст.15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причинённый потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортёром) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами РФ, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

Следовательно, основанием применения к страховщику такой меры гражданско-правовой ответственности как компенсация морального вреда является, во исключение из общего правила п.3 ст.401 ГК РФ, наличие вины. Лицо признаётся невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (п.1 ст.401 ГК РФ). Судом установлено, что у медицинской организации отсутствовала возможность оказания истцу медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования в установленные сроки, следовательно, вина ответчика в нарушении этих сроков отсутствует.

Что же касается утверждений процессуального истца о неисполнении ответчиком обязанности по информационному сопровождению застрахованного лица, то они голословны. Согласно п.9 ст.14 Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» страховые медицинские организации в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи. Содержание информационного сопровождения и порядок его осуществления раскрыты в разделе XV Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. №108н. В соответствии с п.231 названных Правил страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц о:

- медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, режиме их работы;

- праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;

- порядке включения в единый регистр застрахованных лиц;

- порядке получения и сдачи полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе;

- видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;

- прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации, для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;

- прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;

- перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);

- выявленных нарушениях по результатам проведённого контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

В силу ст.56 ГПК РФ каждая сторона обязана доказать те обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих требований или возражений.

Процессуальный истец не только не представил доказательств нарушения ответчиком какой-либо из перечисленных выше обязанностей по информированию, но и не смог сформулировать, в чём же заключалось необеспечение информационного сопровождения ФИО1, какая именно информация по перечисленных выше разделам не была ему предоставлена ответчиком.

Процессуальным истцом представлен акт внеплановой выездной тематической проверки деятельности ответчика в Самарской области за период с 1.05.2024 г. по 30.06.2024 г. (л.д. 180-183), в котором, собственно, и содержится вывод о нарушении ответчиком порядка «информационного сопровождения» ФИО1 Однако никаких фактов, указывающих на такое нарушение, документ не содержит. В акте указывается, что на обращение заявителя «по вопросу защиты прав на соблюдение сроков ожидания медицинской помощи» от 22.05.2024 г. был дан ответ от 7.05.2024 г. с рекомендацией обратиться к лечащему врачу для направления в другую организацию. Страховщиком «не было оказано содействие заявителю в восстановлении нарушенных прав на соблюдение сроков ожидания медицинской помощи». Сделанный из этого автором документа вывод о неосуществлении «информационного сопровождения застрахованного лица» при рассмотрении обращения от 22.05.2024 г. нельзя признать хоть сколь-либо обоснованным и соответствующим изложенным обстоятельствам.

На своё письменное обращение ФИО1 получил ответ в установленный срок.

Следует отметить, что сам ФИО1 не указывает на неполучение информации от ответчика, его претензии касаются необеспечения проведения обследований в АО «Самарский диагностический центр».

(4) В соответствии с п.2.22 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 г. ответчик обязан осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, в том числе, путём проведения медико-экономической экспертизы. Согласно п.4, 8 ст.40 Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» медико-экономическая экспертиза заключается в установлении соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёмов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учётно-отчётной документации медицинской организации. Результаты медико-экономической экспертизы оформляются заключением.

Согласно ст.42 Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы путём направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной медико-экономической экспертизы. Повторная медико-экономическая экспертиза оформляется решением территориального фонда.

Из материалов дела следует, что, продолжая рассмотрение жалобы истца, ответчик провёл медико-экономическую экспертизу. Согласно заключению эксперта страховщика ФИО5 от 14.06.2024 г. №388 (л.д. 31) со стороны АО «Самарский диагностический центр» имело место нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Решением от 14.06.2024 г. №206 (л.д. 32) страховщик предложил АО «Самарский диагностический центр» уплатить неустойку, предусмотренную п.2.1 приложения №30 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Самарской области на 2024 год.

Не согласившись с заключением медико-экономической экспертизы страховщика, АО «Самарский диагностический центр» 4.07.2024 г. обратилось в установленном законом порядке с претензией («протоколом разногласий») в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (л.д. 171-176). Последний провёл повторную медико-экономическую экспертизу. В экспертном заключении от 17.07.2024 г. №7 (л.д. 177-178) указано, что 3 исследования (ВЭП, стресс-ЭхоКГ, ЭхоКг) не были выполнены в связи с превышением объёма показателей на проведение исследований, выделенных АО «Самарский диагностический центр». На этом основании эксперт Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области пришёл к выводу, что нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой, не имело места, экспертами страховщика допущены нарушения при проведении первичной медико-экономической экспертизы.

Решением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области от 18.07.2024 г. №27 (л.д. 179) претензия АО «Самарский диагностический центр» признана обоснованной, неустойка отменена.

Утверждение ФИО1 о том, что ответчик нарушил требования пп.2 п.22 Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения, утверждённого приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 г. №231н, поскольку провёл медико-экономическую экспертизу только по 1 случаю, в то время как в его жалобе указывалось на 3 нарушения (несоблюдение сроков оказания услуг по 3 направлениям), не нашло подтверждения при разбирательстве дела.

В соответствии с указанной нормой внеплановая медико-экономическая экспертиза проводится в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации, включая случаи несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, по случаям оказания медицинской помощи, не завершившимся летальным исходом. Между тем, указанным выше Порядком не предусмотрено, что если в обращении застрахованного лица указано на несколько случаев нарушений со стороны медицинской организации, то страховщик должен назначить и провести отдельные медико-экономические экспертизы по каждому случаю. Страховщик вправе провести исследование в рамках одной медико-экономической экспертизы, что тем более оправданно, если нарушения, на которые жалуется застрахованное лицо, идентичны друг другу.

Из заключения медико-экономической экспертизы страховщика от 14.06.2024 г. №388 никоим образом не следует, что её предметом было непроведение в установленный срок какого-то одного из 3 назначенных истцу обследований. В заключение же повторной медико-экономической экспертизы от 17.07.2024 г. №7 прямо упомянуты все 3 назначенных истцу обследования. Следовательно, предметом экспертизы страховщика и территориального фонда было несоблюдение сроков проведения всех 3 обследований.

(5) При рассмотрении дела судом установлено, что истец ФИО1, получив ответ страховщика на своё обращение, обратился в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, который организовал проведение назначенных обследований 5.06.2024 г. в ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер имени В.П. Полякова».

Факт проведения обследований подтверждается реестром счетов, оплаченных ответчиком (л.д. 197-201).

Между тем, в адресованной ответчику претензии от 20.06.2024 г. №Исх/ 3730 (л.д. 27-28) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области потребовал от ответчика обеспечить проведение истцу исследований в АО «Самарский диагностический центр» в сроки, установленные Территориальной программой на 2024 г., несмотря на то, что указанные сроки на то момент уже истекли, а обследования уже были проведены.

Суд не может не отметить, что подобные действия процессуального истца не могут быть оценены иначе как эстоппель (противоречивое поведение), что указывает на его недобросовестность и злоупотребление правом при осуществлении своих полномочий.

Далее, в первоначальном исковом заявлении, направленном в суд 13.08.2024 г., процессуальный истец основывал исковые требования нарушением прав ФИО1, выразившимся в непроведении ему обследований в АО «Самарский диагностический центр» в установленные сроки. Однако ещё за месяц до обращения в суд, сам же процессуальный истец вынес решение от 18.07.2024 г. №27, которым признал обоснованной претензию АО «Самарский диагностический центр», т.е. согласился с доводами последнего об отсутствии нарушения сроков ожидания медицинской помощи. Указанное решение процессуальный истец недобросовестно не приложил к исковому заявлению, о его существовании умолчал. Это обстоятельство указывает на ещё один факт эстоппеля со стороны Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, на его грубую процессуальную недобросовестность и на то, что первоначальное исковое заявление заведомо для заявителя было неосновательным.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст.194, 196-198 ГПК РФ, суд

решил:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Настоящее решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Судебную коллегию по гражданским делам Самарского областного суда через Ленинский районный суд г. Самары в течение одного месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Решение в окончательной форме изготовлено 22.12.2024 г.

Судья (подпись) В.Ю. Болочагин

Копия верна

Судья

Секретарь