Дело № 2-115/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

21 января 2019 гор. Псков

Псковский городской суд Псковской области в составе: 

председательствующего судьи Захаровой О.С.,

с участием прокурора Федоровой Е.Л.,

при секретаре Шалонько О.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к АО «СОГАЗ» о признании события страховым случаем по договору коллективного страхования от несчастных случаев и болезней и взыскании страховой выплаты,

У С Т А Н О В И Л:

ФИО1 обратилась в суд с иском, уточненным в порядке ст.39 ГПК РФ, к АО «СОГАЗ» о признании события – операции на сердце от 01.06.2015 "диагноз", сложным хирургическим вмешательством, являющимся страховым случаем, соответствующим критериям страховых рисков, предусмотренных договором коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № 0614 LA 000050 в рамках генерального договора № 14 LA 0223 от 01.07.2014, заключенным между ПАО Сбербанк и АО «СОГАЗ», и взыскании страховой выплаты в размере 375000 руб. 

В обоснование иска указано, что ФИО1 с 2004 года по настоящее время является сотрудником ПАО Сбербанк. 

01.07.2014 между ПАО Сбербанк и АО «СОГАЗ» был заключен договор об общих условиях коллективного страхования от несчастных случаев и болезней № 0614 LA 000050 в рамках генерального договора № 14 LA 0223 от 01.07.2014, период действия договора с 01.07.2014 по 30.06.2016. 

В соответствии с п.3.4 Приложения № 1 к указанному договору АО «СОГАЗ» несет ответственность по страховой выплате при проведении сложного хирургического вмешательства, осуществленного в период действия договора, предусмотренного «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения» (далее Таблица). 

01.06.2015 истцу была проведена плановая операция на сердце - "диагноз", которая является сложным хирургическим вмешательством. 

В декабре 2017 истец обратилась в АО «СОГАЗ» с заявлением о страховой выплате, представив необходимые документы. 

Письмом от 13.12.2017 ответчик в выплате страхового возмещения отказал, ссылаясь на то, что проведенное оперативное вмешательство не предусмотрено Таблицей, соответственно, не является страховым случаем. 

На обращение истца в июне 2018 года АО «СОГАЗ» письмом от 15.06.2018 повторно отказало в выплате страхового возмещения со ссылкой на то, что перечень сложных хирургических вмешательств, определенный договором страхования, является исчерпывающим, проведение операции – "диагноз", в него не входит. Кроме того, условиями страхования предусмотрена обязанность страховщика произвести страховую выплату только в случае выявления у застрахованного лица опасного для жизни (тяжелого) заболевания или состояния, впервые диагностированного в период действия договора, либо последствий такого заболевания, в то время как заболевание истца, по поводу которого было проведено хирургическое вмешательство, является врожденным.

Полагая отказ страховщика незаконным, основываясь на положениях ст. 934, 963, 964 ГК РФ, условиях договора страхования, ФИО1 обратилась в суд с указанным иском.

Истец ФИО1 и её представитель ФИО2 в судебном заседании уточненные требования поддержали по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика ФИО3 в судебном заседании и письменных возражениях иск не признала, указав, что согласно условиям Генерального договора об общих условиях коллективного страхования от 01.07.2014 и приложений к нему не признаются страховым случаем врожденные аномалии и пороки развитий (п. 1.12 Приложения Б1).

Как следует из медицинских документов ФИО1, она с рождения страдала заболеваниями "диагноз". Проведенное истцу 01.06.2015 хирургическое вмешательство являлось лечением врожденной аномалии сердца, диагностированной до начала действия договора, что исключает возможность страховой выплаты по рискам «выявление опасного для жизни заболевания или состояния, предусмотренного «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развития состояний, требующих хирургического лечения» и «стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания, полученных или впервые развившихся в период действия договора страхования». К страховому риску «Сложные хирургические вмешательства» относятся только хирургические вмешательства, предусмотренные Приложением и Генеральным договором. Согласно п. 23 Приложения IIА к Условиям коллективного страхования от несчастных случаев и болезней Генерального договора «операции по поводу аритмии и другие операции на сердце и перикардии» имеют уточнения – «имплантация и удаление сердечного помогающего устройства, имплантация, удаление, замена и коррекция водителя ритма и дефибриллятора, высокочастотная или катетерная абляция и т.п.», т.е. к данному разделу относятся только операции, связанные с нарушением сердечного ритма. Хирургическое вмешательство, проведенное истцу, не относится к операции по поводу нарушения сердечного ритма, поэтому оно не может быть отнесено к страховому риску «Сложные хирургические вмешательства». 

Кроме этого, полагала, что в силу п. 8.4 Генерального договора обязанность страховщика прекращается после выполнения им в полном объеме обязательств по страховым случаям, наступившим в течение срока действия полисов и заявленным не позднее 30.06.2017. Истец обратилась к страховщику в декабре 2017, т.е. по истечении установленного договором срока.

Выслушав объяснения сторон, пояснения специалиста М. (врача кардиолога), показания свидетеля Б. (лечащего врача истца), заключение прокурора, полагавшего исковые требования не подлежащими удовлетворению, исследовав материалы дела, суд приходит к следующими выводам.

Статьей 432 ГК РФ установлено, что договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

В силу п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В соответствии с ч. 3 ст. 3 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" установлено, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

По настоящему делу юридически значимым и подлежащим доказыванию обстоятельством являлся факт наступления страхового случая, предусмотренного договором страхования, с наступлением которого в силу пункта 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" у страховщика возникает обязанность произвести страховую выплату.

Пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу пункта 1 статьи 9 указанного Закона, событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Согласно пункту 1 статьи 32.9 Закона РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" от 27 ноября 1992 года N 4015-1 одним из видов личного страхования является страхование от несчастных случаев и болезней, объектами которого выступают имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью граждан, а также с их смертью в результате несчастного случая или болезни (пункт 2 статьи 4 Закона РФ от 27 ноября 1992 года N 4015-1).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Статья 942 ГК РФ относит к числу существенных условий договора страхования условия о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

Судом установлено, что 01 июля 2014 года между ОАО "СОГАЗ" (в настоящее время – АО «СОГАЗ») (страховщик) и ОАО «Сбербанк России» (в настоящее время - ПАО Сбербанк) (страхователь) был заключен Генеральный договор об общих условиях коллективного страхования № 14LA0223 (далее - Генеральный договор), из пункта 1.5 которого следует, что застрахованными лицами являются работники филиалов страхователя (работающие по трудовому договору, заключенному на срок не менее 1 года, в том числе в возрасте старше 65 лет и инвалиды 2,3 группы) /л.д.71-79/.

Срок действия договора определен с 01 июля 2014 по 30 июня 2016, страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в указанный период (п.7.1., 7.2.).

Согласно п. 1.1. предметом Генерального договора является обязательство страховщика за обусловленную сторонами страховую премию, уплачиваемую страхователем в предусмотренном Генеральным договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных Условиями страхования.

Страхование осуществляется в соответствии с Правилами страхования и Программами страхования, являющимися неотъемлемой частью Условий страхования (Приложения I, II к Условиям НС и Приложения А, Б, Б1 к Условиям ВПМЖ) (п. 1.2. Генерального договора).

Как указано в п. 1.12 Приложения Б1 к Условиям ВПМЖ, не признается страховым случаем обращение застрахованного за получением медицинских услуг по поводу врожденных аномалии и пороков развития /л.д. 94/. 

В соответствии с п. 8.4 Генерального договора обязанность страховщика прекращается после выполнения им в полном объеме обязательств по страховым случаям, наступившим в течение срока действия полисов и заявленным не позднее 30.06.2017.

Из копии трудовой книжки истца следует, что ФИО1 с июня 2004 года по настоящее время работает в ПАО Сбербанк /л.д.32-38/, в связи с чем являлась застрахованным лицом и выгодоприобретателем по Генеральному договору.

Из пояснений истца в судебном заседании известно, что в подростковом возрасте ей был выставлен диагноз "диагноз". После выявления данного заболевания она состояла на учете у кардиолога, неоднократно проходила стационарное, амбулаторное лечение. При посещении в июле 2014 врача кардиолога в поликлинике по месту жительства согласилась на предложенную ей операцию на сердце. После сбора необходимых медицинских исследований была направлена на консультацию в клинику Санкт-Петербурга. После консультации и подтверждения диагноза ожидала выделение квоты на проведение операции на сердце, которая была ей проведена 01.06.2015 в условиях станционера в клинике Санкт-Петербурга за счет средств федерального бюджета по квоте.

Пояснения истца относительно обращения в 2014 году к кардиологу подтвердила в судебном заседании допрошенная в качестве свидетеля врач-кардиолог Б. (лечащий врач), подтверждаются записями в медицинской карте амбулаторного больного.

Согласно справке кардиохирургического отделения НИИ хирургии и неотложной медицины Клиники Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им.Акад. ФИО4 № 19948 ФИО1 в период с 27.05.2015 по 15.06.2015 находилась на стационарном лечении с диагнозом "диагноз", 01.06.2015 проведена операция: "диагноз" /л.д.26-27/.

В медицинской карте истца имеется справка от 08.01.2004, выданная для предоставления в женскую консультацию, в которой указан диагноз: "диагноз".

Таким образом, заболевание, по поводу которого ФИО1 была проведена операция в период действия Генерального договора, было выявлено задолго до заключения договора страхования.

При обращении ФИО1 к ответчику в декабре 2017 года в выплате страхового возмещения ответчик отказал, не признав заявленное событие страховым случаем, предусмотренным договором страхования /л.д.28/.

Суд отмечает, что обращение истца к страховщику с заявлением о страховом событии последовало после установленного в п. 8.4 Генерального договора срока, в течение которого сохранялись обязательства страховщика, т.е. после 30.06.2017.

С отказом ответчика суд соглашается, а доводы стороны истца в обоснование исковых требований, суд находит основанными на неверном толковании условий договора страхования.

Согласно ч. 1 ст. 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений; буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

В соответствии с Условиями коллективного страхования от несчастных случаев и болезней (Приложение № 1 к Генеральному договору) (далее Условия НС) страховщик несет ответственность при наступлении, в частности, следующего страхового случая – проведение сложного хирургического вмешательства, осуществленное в период действия Генерального договора, предусмотренного «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения» (далее Таблица) (пункт 3.4.) /л.д.80-85/.

Согласно п. 23 Таблицы (приложение IIА к Условиям НС Генерального договора) к сложному хирургическому вмешательству в частности относятся – «операции по поводу аритмии и другие операции на сердце и перикардии (имплантация и удаление сердечного помогающего устройства, имплантация, удаление, замена и коррекция водителя ритма и дефибриллятора, высокочастотная или катетерная абляция и т.п.), при этом размер страховой выплаты от страховой суммы составляет 75 % или 350000 руб. /л.д.97-105/.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 21 раздела «Определение тяжелых заболеваний (состояний)» Таблицы к операциям по поводу нарушений сердечного ритма (аритмий) относится подтвержденное специалистом проведение операции на сердце и перикардии (имплантация и удаление сердечного помогающего устройства, имплантация, удаление, замена и коррекция водителя ритма и дефибриллятора, высокочастотная или катетерная абляция и т.п.), при условии, что первичная операция была проведена в период действия договора страхования /л.д. 105/.

Таким образом, из буквального толкования условий, изложенных в Генеральном договоре и Приложений к нему, следует, что сторонами при заключении договора личного страхования согласовано условие о характере опасности, от которой производится страхование, путем перечисления исчерпывающим образом определенных по характеру событий (несчастных случаев) с приведением их понятий (определений) и условий применения.

Заявленное истцом событие - операция от 01.06.2015: "диагноз", хоть и является сложным хирургическим вмешательством, но не относится к операциям по поводу нарушений сердечного ритма (аритмий) (пункте 21 раздела).

При указанных обстоятельствах суд признает правомерным отказ страховщика в выплате страхового возмещения, так как страховой случай по риску «проведение сложного хирургического вмешательства, осуществленное в период действия Генерального договора, предусмотренного «Таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний требующих хирургического лечения», как не отвечающий всем предусмотренным условиям страхования, не наступил.

Поскольку суд отказывает в удовлетворении требования о признании события страховым случаем по договору коллективного страхования от несчастных случаев и болезней, исковые требования о взыскании страхового возмещения удовлетворению также не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь, ст. ст. 194, 197-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к АО «СОГАЗ» о признании события страховым случаем по договору коллективного страхования от несчастных случаев и болезней и взыскании страховой выплаты отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Псковский областной суд через Псковский городской суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья О.С. Захарова