Дело № 2-77/2018

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

п. Солнечный 26 февраля 2018 года

Солнечный районный суд Хабаровского края в составе:

Председательствующего судьи Трубецкого ФИО9

при секретаре Пеньковой ФИО10

с участием ответчика Напиленок ФИО11

представителя ответчика Заморока ФИО12

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к Напиленок ФИО13 о возмещении имущественного вреда,

У С Т А Н О В И Л:

ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» обратилось в суд с иском к ФИО2 о возмещении имущественного вреда, причиненного преступлением, мотивируя тем, что вступившим в законную силу приговором Солнечного районного суда Хабаровского края от ДД.ММ.ГГГГ Напиленко ФИО14 признана виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст. 111 УК РФ. В результате преступления причинен вред здоровью гр. ФИО1 ФИО15 застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Страховая Компания «ДАЛЬ-РОСМЕД». Истец произвел оплату медицинских услуг в рамках ОМС КГБУЗ «Солнечная РБ» за оказание их ФИО1 ФИО16 в сумме № рублей, чем страховой компании причинен имущественный вред на указанную сумму. Просит взыскать с Напиленок ФИО17 в пользу ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» №

В связи с реорганизацией истца в форме присоединения к АО «Страховая компания «Согаз-Мед» судом произведена замена истца и по заявлению от ДД.ММ.ГГГГ об уточнении исковых требований истцом заявлено о взыскании с ответчика суммы в размере № копеек.

Представитель истца в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело без их участия.

Ответчик Напиленок ФИО18 в судебном заседании исковые требования не признала по основаниям указанным в письменном отзыве.

Представитель ответчика Заморока ФИО19 в судебном заседании доводы ответчика и письменного отзыва поддержал, суду пояснил, что в соответствии с действующим законодательством истец обязан был при оплате оказанных ЛПУ медицинских услуг провести экспертизу их качества прежде чем оплатить, до обращения в суд так же провести экспертизу качества оказанных услуг с целью подтверждения суммы медицинских услуг, однако этого при обращении в суд не сделал, злоупотребив своим правом, после возражений ответчика провел экспертизу качества оказанных ФИО1 медицинских услуг и снизил исковые требования, однако так же предъявил к ЛПУ требование о возврате излишне уплаченных денежных средств, и сумму штрафа в размере № рублей за необоснованно выставленный счет. Заявляя исковые требования к Напиленко ФИО20 без соблюдения требования закона о проведении экспертизы качества мед услуг, истец злоупотребил своим правом, получает неосновательное обогащение требуя сумму необоснованно уплаченных денежных средств ЛПУ с ответчика, и предъявляя требования к ЛПУ о возврате излишне уплаченных и 8штрафа. Просит суд снизить размер заявленных требований к Напиленок ФИО21 на сумму штрафа в размере № рублей и в связи с злоупотреблением истцом правом снизить или полностью отказать в удовлетворении заявленных исковых требований.

Суд, выслушав стороны, исследовав материалы дела, приходит к следующему.

В соответствии со ст. 1064 ч.1 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 31 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № №-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В силу ст. 39 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № №-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В судебном заседании установлено, что приговором Солнечного районного суда 

<

адрес> края от ДД.ММ.ГГГГ Напилёнок ФИО22 признан виновной в совершении преступления, предусмотренного п. «з» ч.2 ст. 111 УК РФ умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в отношении потерпевшего ФИО1 ФИО23 опасного для жизни человека с применением предмета, используемого в качестве оружия, преступление совершено ДД.ММ.ГГГГ.

ФИО4 назначено наказание в виде лишения свободы с отсрочкой исполнения до достижения ребенком 14 летнего возраста, приговор вступил в законную силу.

ДД.ММ.ГГГГ между страховой медицинской организацией ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» и медицинской организацией Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Солнечная районная больница» заключен договор № на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Установлено, что потерпевший ФИО1 ФИО24 ДД.ММ.ГГГГ являясь застрахованным лицом, полис № выдан ООО «Страховая Компания «ДАЛЬ-РОСМЕД», в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проходил лечение в КГБУЗ «Солнечная РБ» п. Солнечный. Согласно личного счета пациента медицинские услуги по территориальной краевой программе ОМС за февраль март ДД.ММ.ГГГГ составили сумму ДД.ММ.ГГГГ. Финансирование медицинских слуг в рамках Территориальной программы ОМС за указанные месяцы ДД.ММ.ГГГГ подтверждается Актами принятых к оплате медицинских услуг за февраль, март, апрель ДД.ММ.ГГГГ счетами на оплату скорой медицинской помощи №,, стационарной медицинской помощи №, амбулаторно-поликлинической помощи №, а так же счетами №, № от ДД.ММ.ГГГГ, пактами медико-экономического контроля № и №.

Указанными документами подтверждается оплата страховой компанией ЛПУ КГБУЗ «Солнечная РБ» суммы за лечение ФИО1 ФИО25 в размере № коп.

Вместе с тем, согласно Акта экспертизы качества медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ при оказании ФИО1 ФИО26 стационарной медицинской помощи:

- ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ не подтверждено в связи с нарушением стандарта оказания медицинских услуг оказание медицинских услуг на сумму № рублей, т и подтверждена сумма медицинской помощи на сумму № рублей.

- Актом № от ДД.ММ.ГГГГ не подтверждена правомерность оплаты медицинской помощи ФИО1 ФИО27 амбулаторной в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ на сумму № рублей, определен штраф ЛПУ в размере № рублей.

- Актом № от ДД.ММ.ГГГГ подтверждена правомерность оплаты скорой медицинской помощи ФИО1 ФИО28. ДД.ММ.ГГГГ на сумму №.

Таким образом качество оказанный медицинской услуги в связи с причинением ФИО1 ФИО29 вреда здоровью ответчиком Напилёнок ФИО30. оценена в общей сумме № копеек, что соответствует уточненным исковым требованиям.

Оценивая доводы отзыва ответчика, суд установил, что в силу пунктов № Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом ФОМС от ДД.ММ.ГГГГ №, экспертиза качества проводится после оплаты реестров ЛПУ.

Доводы ответчика о том, что требования о возмещении расходов на оплату оказанной пострадавшему медицинской помощи основываются на экспертизе качества медицинской помощи, суд находить основанным на положениях Приказа ФОМС № от ДД.ММ.ГГГГ.

По правилам ч.3 ст. 10 ГК РФ В случае, если злоупотребление правом выражается в совершении действий в обход закона с противоправной целью, последствия, предусмотренные пунктом 2 настоящей статьи, применяются, поскольку иные последствия таких действий не установлены настоящим Кодексом.

В судебном заседании установлено, что требования истца к Напилёнок ФИО31 основаны на законе, однако при определении суммы требований истцом допущены нарушения закона на которые указал ответчик в отзыве и которые были приняты истцом, и сумма требований на основании экспертного заключения снижена.

Выставленные ЛПУУ штрафные санкции, основаны на действующих меду страховой компанией и ЛПУ КГБУЗ «Солнечная РБ» договоре, нормативных актов регулирующих их взаимоотношения в сфере ОМС и не затрагивают прав ответчика.

По правилам ч.2 ст.10 ГК РФ В случае несоблюдения требований, предусмотренных пунктом 1 настоящей статьи, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом. В силу п. 1 ст. 10 ГК РФ Не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Установленные в судебном заседании истцом нарушения действующего законодательства не были направлено исключительно на причинение вреда Напилёнок ФИО33 а также в обход закона с противоправной целью, судом установлено, что с ДД.ММ.ГГГГ то есть на следующий день после подачи истцом иска к Напилёнок ФИО32 ДД.ММ.ГГГГ произошла реорганизация истца в форме присоединения к другой страховой компании, заменившей истца в последующем, которая устранила допущенные ранее недостатки.

В связи с чем, суд приходит к выводу о том, что исковые требования АО «Страховая компания «Согаз-Мед» заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению в полном объеме с Напилёнок ФИО34

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика должна быть взыскана государственная пошлина в доход бюджета Солнечного муниципального района в сумме 1514,36 руб.

Руководствуясь ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Напилёнок ФИО3 в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» имущественный вред № 

Взыскать с Напилёнок ФИО3 в бюджет Солнечного муниципального района государственную пошлину в сумме №

Решение может быть обжаловано ответчиком в Солнечный районный суд в течение месяца со дня принятия в окончательной форме через Солнечный районный суд.

Судья: А.В. Трубецкой

Решение принято в окончательной форме 26 февраля 2018.