К делу №2-561/2025 УИД: 23RS0034-01-2025-000450-08

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Новокубанск 09 апреля 2025 года 

Новокубанский районный суд Краснодарского края в составе:

судьи Соколенко А.В.,

при секретаре Переверзевой Н.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ООО «АльфаСтрахование - ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью, 

у с т а н о в и л:

ООО «АльфаСтрахование - ОМС» обратилось в суд с иском к ФИО1 и просит взыскать с ответчика в свою пользу расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу в размере 85 867,97 рублей. 

Исковые требования обоснованы тем, что ДД.ММ.ГГГГ был причинен вред здоровью М.С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, и ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (далее по тексту - потерпевший). В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред, наступил страховой случай по полису при наступлении которого, застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС. Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи. Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» (далее - истец), медицинской организацией, где потерпевший проходил лечение, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 №1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Согласно п.1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организации обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № . . . от 03.08.2017, выданной Центральным Банком Российской Федерации. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК истцу. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. 10.06.2022 был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Вина ответчика по указанному случаю причинения вреда установлена соответствующим судебным актом, который прилагается к данному исковому заявлению, и в котором изложены обстоятельства действий ответчика, повлекших за собой причинение вреда здоровью потерпевшего. По результатам проведения контроля были составлены следующие заключения ЭКМП в отношение помощи, оказанной М.С.: заключение экспертизы качества медицинской помощи № . . . от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 17 237,99 рублей; заключение экспертизы качества медицинской помощи № . . . от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 14 000 рублей; заключение экспертизы качества медицинской помощи № . . . от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с заключением положенная по тарифу сумма оплаты в размере 1 946,57 рублей за оказанную потерпевшему медицинскую помощь была уменьшена на 194,66 рубля, в связи с выявлением дефектов при оказании медицинской помощи, оплачено было 1 751,91 рубль. По результатам проведения контроля были составлены следующие заключения ЭКМП в отношении помощи, оказанной ФИО1 (ответчику): заключение экспертизы качества медицинской помощи № . . . от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 3 247,65 рублей; заключение экспертизы качества медицинской помощи № . . . от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с заключением положенная по тарифу сумма оплаты в размере 1 946,57 рублей за оказанную потерпевшему медицинскую помощь была уменьшена на 194,66 рубля, в связи с выявлением дефектов, при оказании медицинской помощи, оплачено было 1 751,91 рубль; заключение экспертизы качества медицинской помощи № . . . от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 383,02 рублей и 215,07 рублей; заключение экспертизы качества медицинской помощи № . . . от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 12 227,75 рублей; заключение экспертизы качества медицинской помощи № . . . от ДД.ММ.ГГГГ, в соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 35 052,67 рублей. На основании изложенного общая стоимость лечения потерпевших составляет: (17 237,99 + 14 000,00 + 1 751,91) + (3 247,65 +1 751,91+383,02 +215,07 +12 227,75+35 052,67)=85 867,97 рублей. Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение потерпевших составляет 85 867,97 рублей и должна быть возмещена ответчиком.

В судебное заседание представитель истца по доверенности В.Д. не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Ответчик ФИО1 в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие, направил заявление о признании исковых требований в полном объеме, последствия признания иска ему разъяснены и понятны.

Согласно п.1 ст.1079 ГК РФ, юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов и т.п.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.

По правилам ст.1081 ГК РФ, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом, имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В соответствии с ч.1 ст.6 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом. При этом, финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Частью 2 ст.8 Федерального закона Российской Федерации от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного медицинского страхования» установлено, что страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи.

Из содержания ст.31 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует, что расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В силу п.11 ч.7 ст.34 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика, вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Таким образом, страховые медицинские организации, в частности Краснодарский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС», выплативший средства, являющиеся федеральной собственностью, имеет право обратного требования (регресса) непосредственно к лицу, причинившему вред.

Судом установлено, что 01.11.2020 произошло дорожно-транспортное происшествие, повлекшее причинение вреда здоровью М.С. и самому ФИО1 Виновником ДТП был признан ФИО1 Приговором Гулькевичского районного суда Краснодарского края от 10.06.2022 ФИО1 был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч.6 ст.264 УК РФ. Потерпевший М.С. являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по полису ОМС. Медицинская помощь, оказанная М.С. и ФИО1 была оплачена за счет средств ОМС ООО «АльфаСтрахование-ОМС», что подтверждается приложенными платежными поручениями. По результатам проведения контроля были составлены соответствующие заключения ЭКМП в отношении помощи, оказанной М.С. и ФИО1 Общая стоимость лечения потерпевших составила 85 867,97 рублей. 

Ответчик ФИО1 заявленные требования истца признал полностью.

В силу ст.39 ГПК РФ ответчик вправе признать иск. Суд принимает признание иска ответчиком, если это не противоречит закону или не нарушает права и законные интересы других лиц.

Суд, изучив материалы дела, считает возможным принять признание иска ответчиком, т.к. это не нарушает права и законные интересы сторон, других лиц, не противоречит закону.

Учитывая, что истец, при подаче иска в соответствии со ст.333.36 НК РФ освобожден от уплаты государственной пошлины, то государственная пошлина в соответствии с ч.1 ст.103 ГПК РФ подлежит взысканию с ответчика не освобожденного от ее уплаты. В связи с чем, взысканию с ФИО1 в доход муниципального образования Новокубанский район подлежит государственная пошлина в размере 4 000 рублей.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.39, 173, 194-198 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

Иск ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью, - удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, 

<

 . . . >, в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу в размере 85 867,97 рублей (восемьдесят пять тысяч восемьсот шестьдесят семь рублей девяносто семь копеек). 

Взыскать с ФИО1, 

<

 . . . >, в доход муниципального образования Новокубанский район государственную пошлину в размере 4 000 (четыре тысячи) рублей. 

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Краснодарский краевой суд через Новокубанский районный суд в течение одного месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья 

Новокубанского районного суда А.В. Соколенко