66RS0008-01-2019-000235-84

Дело № 2-353/2019

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

03 июня 2019 года

Дзержинский районный суд города Нижний Тагил Свердловской области в составе: председательствующего судьи Димитровой Т.В., 

при секретаре судебного заседания Галямовой Л.А., 

с участием истца ФИО1, третьего лица и представителя истца ФИО2, действующей на основании доверенности 

<

Адрес>7 от ДД.ММ.ГГГГ, представителя истца ФИО3, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования, неустойки, штрафа, 

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» (далее по тексту — ООО СК «ВТБ Страхование»), в котором просит взыскать с ответчика страховое возмещение в размере 750 000 рублей, неустойку в размере 750 000 рублей, штраф, дополнительные расходы в размере 77 рублей 05 копеек. 

В обоснование иска истец указал, что ДД.ММ.ГГГГ между его супругой, ФИО2, и ООО СК «ВТБ Страхование» заключен договор страхования жизни и здоровья «Управляй здоровьем!». Выгодоприобретателем по Договору является он - ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ ему была установлена 5 

<

данные изъяты>. В установленные Договором страхования сроки он сообщил в страховую компанию о наступлении страхового случая и начал сбор необходимых для подтверждения и выплаты страховки документов. ДД.ММ.ГГГГ документы, подтверждающие наступление страхового случая, были отправлены ответчику. ДД.ММ.ГГГГ он был госпитализирован в тяжелом состоянии в 

<

данные изъяты> ГБУЗ СО «Демидовская Центральная Городская Больница». Его состояние резко ухудшилось, в последствии он был перевезен в Первую областную клиническую больницу в 

<

№> отделение, где готовился к проведению 

<

данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ на его электронный ящик был сделан запрос о реквизитах счета, из чего истец сделал вывод о том, что страховая выплата будет произведена в ближайшее время. Так как его состояние ухудшилось резко, то материально он готов не был к тратам, связанным с лечением, к тому же в это время на его иждивении находилась дочь, которая тогда училась на дневном отделении в университете. Его жена, так как ухаживала за ним, в этот период тоже не имела средств к существованию, поэтому истец надеялся на эту выплату. ДД.ММ.ГГГГ истец перенес первую операцию. ДД.ММ.ГГГГ страховая компания отказала истцу в выплате, аргументируя свой отказ тем, что диагноз, указанный в выписном эпикризе - 

<

данные изъяты> - не входят в Перечень критических заболеваний, согласно Особым условиям страхования (смертельно-опасных заболеваний). ДД.ММ.ГГГГ истцом была составлена досудебная претензия. Все это время он продолжал лечение в стационарах и на дому. ДД.ММ.ГГГГ им был получен ответ от страховой компании, в котором ему отказали в выплате, обосновывая свой отказ следующим: согласно условиям договора страхования, терминальной почечной недостаточностью признается состояние, требующее постоянного проведения гемодиализа, перитонеального диализа или пересадка органа. Однако врачи ставят диагноз не на основании наличия или отсутствия лечения, а на основании показателей анализов. Истец считает, что страховой случай наступил, и страховая компания должна произвести страховую выплату.

Истец ФИО1 в судебном заседании на исковых требованиях настаивал по основаниям, указанным в иске.

Третье лицо и представитель истца ФИО2, действующая на основании доверенности, в судебном заседании исковые требования поддержала по основаниям, указанным в иске. Настаивала на доводах, изложенных в письменных пояснениях по иску, в которых указала следующее. Ею был заключен договор жизни и здоровья с ООО СК «ВТБ Страхование» в пользу ФИО1 Истцу была установлена 

<

данные изъяты>. В установленные Договором страхования сроки истец сообщил в страховую компанию о наступлении страхового случая и начал сбор необходимых для подтверждения и выплаты страховки документов. При раскрытии понятия «иждивенец» полагает необходимым руководствоваться пунктом 2 ст. 9 ФЗ от 17.12.2001 N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской Федерации». На момент наступления страхового случая их с истцом дочери еще не исполнилось 22 года, и в это время она училась на дневном отделении в Санкт-Петербургском политехническом университете имени Петра Великого, что подтверждается дипломом об образовании полученным летом 2016 года. Она нуждалась в их поддержке. Все это время истец находился в тревожном состоянии. Он беспокоился о дочери, не хотел ей говорить о тяжести своего состояния, о финансовых проблемах. Таким образом, нервничая, он ухудшал свое состояние, т.к. в это время у него постоянно была повышенная температура, он плохо ел и спал. После того, как истец был выписан из первой областной клинической больницы, его не отпустили домой, а госпитализировали в 

<

данные изъяты> Демидовской больницы еще на две недели, а после того, как своевременно не поступил ответ на досудебную претензию, госпитализировали повторно для снятия остроты состояния. И вместо того, чтобы долечиваться на больничном листе без дальнейших выплат, в связи с тем что п. 3 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" продолжительность оплачиваемого больничного лица в данном случае не может превышать 4 месяцев, вынужден был выйти на рабочее место, т.к. было необходимо выплачивать образовавшиеся за время болезни долги. Таким образом, истец не мог позволить себе дальнейшее лечение, и уж тем более не стоял вопрос о какой-либо реабилитации в профильном санатории. ДД.ММ.ГГГГ страховая компания отказала истцу в выплате. В п. 5 и 6 ст.70 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указывается, чем руководствуется врач, ставя диагноз пациенту. Ни в одном из указанных пунктов нет ссылки на то, что лечение является необходимой составляющей диагноза, наоборот, в п. 4, указанной статьи говорится о том, что все назначения врача носят рекомендательный характер. Процедура 

<

данные изъяты> является лечением, таким образом, это добровольное волеизъявление человека получать или не получать данное лечение, следовательно, она не может влиять на наличие или отсутствие диагноза. Из всего вышесказанного следует, что ответчик не мог отказывать истцу в страховом возмещении на основании того, что он не получает соответствующего лечения. Таким образом, считает, что требования истца основаны на законе, являются обоснованными.

Представитель истца ФИО3 в судебном заседании исковые требования поддержала по основаниям, изложенным в иске. Дополнительно пояснила, что не согласна с утверждением ответчика о том, что заболевание истца является не критическим, поскольку международная классификация заболеваний указывает, что именно 

<

данные изъяты>, которая установлена у истца, является 

<

данные изъяты>. При этом истец делает 

<

данные изъяты>, на сегодняшний день у него 

<

данные изъяты>, то есть у человека все признаки наступления страхового случая. Также не согласна с требованием ответчика об уменьшении размера неустойки и штрафа, полагая, что для этого не имеется правовых оснований. 

Представитель ответчика ООО СК «ВТБ Страхование» в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, о чем в материалах дела имеется почтовое уведомление (л.д.141).

ДД.ММ.ГГГГ ответчиком через своего представителя ФИО4, действующего на основании доверенности 

<

№> от ДД.ММ.ГГГГ, действующей до ДД.ММ.ГГГГ., были поданы письменные возражения на иск. В своих возражениях ответчик указал, что исковые требования не признает полностью в связи со следующим. ДД.ММ.ГГГГ между истцом и ООО СК «ВТБ Страхование» был заключен договор страхования го программе «Управляй здоровьем» (

<

данные изъяты>) на срок с ДД.ММ.ГГГГ го ДД.ММ.ГГГГ. Полис был заключен на основании «Правил страхования на случай онкологического заболевания» от ДД.ММ.ГГГГ и «Правил страхования от несчастных случаев и болезней» от 2010 г. Особые условия страхования по страховому продукту «Управляй здоровьем!» (далее по тексту - Условия) являются неотъемлемой частью настоящего полиса. В случае, если настоящий Полис и Особые условия отличаются от Правил, применяются положения, изложенные в Полисе и Особых условиях. Как следует из текста полиса, Страхователь с Особыми Условиями был ознакомлен и согласен, экземпляры Особых Условий на руки получил. Страховым случаем является наступление критического заболевания. ДД.ММ.ГГГГ в адрес ООО СК «ВТБ Страхование» поступило заявление о наступлении события обладающего признаками страхового случая. Согласно заявлению и представленным медицинским документам из ГБУЗ «Демидовская центральная городская больница», у застрахованного было выявлено заболевания: 

<

данные изъяты>. Согласно пункту 3.2.2 Особых условий страхования по продукту «Управляй здоровьем!», критическое заболевание (смертельно-опасное заболевание) Застрахованного предусмотренное и определенное в соответствии с Перечнем критических заболеваний (Приложения 

<

№> к Особым условиям), впервые диагностированные в период действия договора. Приложением 

<

№> Особых условий определен закрытый перечень критических заболеваний, которые признаются страховыми случаями. Критическим заболеванием признается 

<

данные изъяты>, при этом страховым случаем признается состояние застрахованного, требующего постоянного проведения 

<

данные изъяты>, 

<

данные изъяты>. В представленных документах застрахованным нет сведений о постоянном проведении 

<

данные изъяты>. Таким образом, заболевания, заявленные истцом, не являются критическими заболеваниями согласно условиям договора страхования. Просит отказать в удовлетворении иска о взыскании страховой премии и неустойки. В случае удовлетворения иска просит применить ст.333 ГК РФ и уменьшить сумму штрафа, который, по мнению ответчика, не соразмерен последствиям нарушенного обязательства. Также в возражениях ответчик просит рассмотреть дело в отсутствие их представителя (л.д.55-59).

Выслушав истца и его представителей, исследовав письменные доказательства, суд приходит к следующему. 

На основании п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровья самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста для наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно п. 2 ст. 940 Гражданского кодекса Российской Федерации договор страхования может быть заключен путем составления одного документа (п. 2 ст. 434) либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиков условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов.

В силу п. 2 ст. 942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договор личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в том числе и о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

Положениями п. 1 ст. 944 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Частью 3 ст. 3 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" предусмотрено, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, настоящим Законом и федеральными законами содержащие положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и обязанностях сторон, об определении убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о сроке осуществления страховой выплаты, а также исчерпывающий перечень оснований отказа в страховой выплате и иные положения.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, при наступлении которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с п. 1 ст. 929 Гражданского кодекса Российской Федерации обязанность страховщика осуществить страховую выплату возникает с наступлением страхового случая, то есть события, предусмотренного договором страхования.

Судом установлено и подтверждается материалами дела, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО2 и ООО СК «ВТБ Страхование» был заключен договор страхования жизни и здоровья «Управляй здоровьем!», полис 

<

№> от ДД.ММ.ГГГГ. Согласно условиям данного полиса, застрахованы следующие риски: онкологическое заболевание, критическое заболевание (в соответствии с перечнем критических заболеваний, указанном в приложении). Выгодоприобретателем по данному договору является истец ФИО1 Срок действия Договора определен с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. (л.д.6-9).

Свои обязательства по оплате страховой премии в сумме 5995 руб. ФИО2 исполнила полностью - оплатила указанную сумму полностью 26.02.2015г.. 27.08.2015г., 25.02.2016г., что подтверждается квитанциями 0002 

<

№>. 002 

<

№>. 0002 

<

№> (л.д.10-13).

В период действия указанного договора страхования, а именно: ДД.ММ.ГГГГ истцу была установлена 

<

№> группа инвалидности по общему заболеванию.

Согласно выписному эпикризу ГБУЗ СО «Демидовская Центральная Городская Больница. 

<

данные изъяты>», ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 был установлен диагноз: 

<

данные изъяты> и 

<

данные изъяты> в стадии ремиссии (л.д.18-20). 

В установленные Договором страхования сроки ФИО1 сообщил в страховую компанию о наступлении страхового случая и направил ДД.ММ.ГГГГ в ООО СК «ВТБ Страхование» документы, подтверждающие наступление страхового случая. 

Однако ДД.ММ.ГГГГ ООО СК «ВТБ Страхование» отказало ФИО1 в страховой выплате по тем основаниям, что диагноз, указанный в выписном эпикризе - 

<

данные изъяты> - не входят в Перечень критических заболеваний, согласно Особым условиям страхования (смертельно-опасных заболеваний) (л.д.14).

Не согласившись с отказом в выплате, истец ДД.ММ.ГГГГ направил ответчику претензию о страховой выплате (л.д.15). 

ДД.ММ.ГГГГ истцом был получен ответ от страховой компании, в котором ему повторно отказали в выплате, обосновывая свой отказ тем, что, согласно условиям договора страхования, 

<

данные изъяты>. При этом ответчик указал, что яко бы в представленных истцом документах нет сведений о постоянном проведении гемодиализа и/или перитонеального диализа (л.д.16).

Суд находит данный отказ страховой компании необоснованным по следующим основаниям. 

Как уже указывалось выше, страховой полис 

<

№> от ДД.ММ.ГГГГ в качестве страховых случаев обозначил онкологическое заболевание и критическое заболевание (смертельно-опасное заболевание) застрахованного. 

Приложение 

<

№> к Особым условиям страхования по продукту «Управляй здоровьем» содержит перечень критических заболеваний (смертельно опасных заболеваний). В пункте 5 данного перечня в качестве критического указано заболевание — 

<

данные изъяты> (л.д.9). 

Установленная ФИО1 

<

данные изъяты> по международной классификации соответствует 

<

данные изъяты>. 

В соответствии с 

<

данные изъяты>, которая была разработана в ФИО5 и ФИО6, 

<

данные изъяты> является крайней стадией, которая обусловлена дальнейшим прогрессированием 

<

данные изъяты>, характеризуется необратимостью развившихся изменений в 

<

данные изъяты>. 

Согласно выписному эпикризу за 2016 г., следует, что в апреле 2016 года по окончании стационарного лечения в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница 

<

№>» (далее — ГБУЗ СО «СОКБ 

<

№>») истцу было назначено проведение 

<

данные изъяты> по месту жительства.

Согласно справке нефролога ГБУЗ СО «СОКБ 

<

№>» от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО1 установлен диагноз: 

<

данные изъяты> (международная классификация), 

<

данные изъяты> (по международной классификации) и др. В справке указано, что ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ была проведена 

<

данные изъяты> справа, а ДД.ММ.ГГГГ — 

<

данные изъяты>. Ему был назначен 

<

данные изъяты>. 

В материалах дела имеется справка серии 

<

№> 

<

№>, из которой следует, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была установлена 

<

№> группа инвалидности бессрочно по общему заболеванию (л.д.17). 

Принимая во внимание вышеизложенное, учитывая обстоятельства дела, касающиеся установленного истцу в период действия договора страхования диагноза, который входит в перечень критических заболеваний, перечисленных в Приложении № 1 к Особым условиям страхования по продукту «Управляй здоровьем», суд приходит к выводу о том, что в период действия договора страхования наступил страховой случай. 

Следовательно отказ ответчика в страховой выплате истцу является необоснованным и незаконным.

При этом суд считает необходимым отметить, что ООО СК «ВТБ Страхование» является профессиональным участником рынка страховых услуг, а потому в случае сомнений относительно толкования условий договора должно применяться толкование, наиболее благоприятное для потребителя, что дает приоритет в защите прав потребителей как экономически более слабой и зависимой стороны в гражданских отношениях с организациями и индивидуальными предпринимателями.

Основания для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения в связи с наступлением страхового случая, предусмотренные ст. ст. 961, 963, 964 Гражданского кодекса Российской, не установлены.

Указанные обстоятельства позволяют суду прийти к выводу о наступлении обязанности ответчика выплатить страховое возмещение вследствие страхового случая.

Пункт 8.1 Особых условий страхования по продукту «Управляй здоровьем» устанавливает, что страховая выплата в случае онкологического/критического заболевания производится в размере страховой суммы. Установленной для конкретного застрахованного на дату страхового случая, но не более лимита страхового возмещения.

Страховой случай с ФИО1 произошел ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, когда ему был установлен диагноз: 

<

данные изъяты>

Размер страховой суммы по страховым периодам определен в Приложении 

<

№> к Полису от ДД.ММ.ГГГГ, в котором указано, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ страховая сумма составляет 750 000 рублей (л.д.7).

Таким образом, подлежащая выплате истцу сумма страхового возмещения в связи с наступлением страхового случая должна составлять 750 000 рублей. Следовательно исковые требования ФИО1 к о ООО СК «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения в указанном размере подлежат удовлетворению.

В связи с удовлетворением требований о взыскании страхового возмещения суд считает обоснованными требования истца о взыскании неустойки. 

Расчет истца по неустойке судом проверен, является правильным, ответчиком не оспорен, иного расчета ответчиком не представлено.

Между тем, суд считает возможным по заявлению ответчика на основании ст.333 ГК РФ уменьшить заявленную истцом неустойку до 500 000 рублей, которая, по мнению суда, отвечает требованиям разумности. 

Учитывая изложенное, с ООО "СК "ВТБ Страхование" в пользу ФИО1 подлежит взысканию неустойка в размере 500 000 рублей.

Поскольку установлен факт нарушения ответчиком прав потребителя при оказании услуг, в силу пункта 6 статьи 13, статьи 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, удовлетворению подлежат и производные требования о компенсации морального вреда, размер которой определяется судом в сумме 5000 рублей. 

В силу пункта 6 статьи 13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Поскольку требование истца о выплате страхового возмещения в добровольном порядке исполнено не было, с ответчика в пользу истца за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя подлежит взысканию штраф в размере. Размер штрафа на основании ст.333 ГК РФ суд также считает возможным уменьшить до 500 000 рублей. 

В силу части 1 статьи 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

Истцом понесены расходы по оплате почтовых услуг на сумму 77 рублей 05 копеек. Несение указанных расходов подтверждается кассовыми чеками. Поскольку несение данных расходов было необходимым, то указанные расходы подлежат удовлетворению в полном объеме. 

Поскольку истец по требованию о защите прав потребителя при подаче искового заявления был в силу закона освобожден от уплаты государственной пошлины, на основании части 1 статьи 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина подлежит взысканию с ответчика в местный бюджет пропорционально взысканной сумме, а именно - в сумме за требование имущественного характера в размере 14 450 рублей и 300 рублей – за требование не имущественного характера. 

Руководствуясь статьями 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения по договору личного страхования, неустойки, штрафа, удовлетворить частично.

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере 750 000 рублей, неустойку в размере 500 000 рублей, штраф в размере 500 000 рублей, почтовые расходы в размере 77 рублей 05 копеек. 

В удовлетворении остальной части иска – отказать.

Взыскать с Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 14750 рублей. 

Решение может быть обжаловано в Свердловский областной суд путем подачи апелляционной жалобы через Дзержинский районный суд г. Нижнего Тагила в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья: