гр. дело № 2-1779/18

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

«05» июля 2018 г. Центральный районный суд г. Воронежа 

в составе:

председательствующего судьи Фофонова А.С.,

при секретаре Шелудченковой Е.В.,

рассмотрел в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области о возмещении затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи,

у с т а н о в и л:

Истец обратился в суд с настоящим иском к ответчику о возмещении затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, и согласно уточненных исковых требований просил взыскать понесенные расходы в размере 900000 руб. (л.д. 95-96).

В обоснование заявленных требований ФИО1 указал, что является инвалидом № группы, находился под наблюдением у врача 

<

данные изъяты> в связи с имеющимися заболеваниями 

<

данные изъяты>, в 2000 году ему произвели 

<

данные изъяты>.

16.11. 2016 истец был госпитализирован в БСМП с 

<

данные изъяты>, после чего истца перевели в БУЗ ВО «ВОКБ №», где ему 

<

данные изъяты>.

В дальнейшем с 19.12.2016 по 28.12.2016 он вновь был госпитализирован в БУЗ ВО «ВОКБ №», где ФИО1 проведена плановая 

<

данные изъяты>, предписано медикаментозное лечение, при этом возможность получения высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП в дальнейшем) ему не разъяснялось. Однако, после консультации в Медицинском центре «Широких сердец» и Клиническом госпитале на Яузе истцу разъяснили необходимость в срочном порядке проводить операцию по установке 

<

данные изъяты>

Операция назначена была на 10.04.2017, а истец произвел оплату стоимости ВМП в размере 900000 руб., которые он просит взыскать с ответчика, ссылаясь на нормы Конституции РФ, и действующего законодательства, регулирующего правоотношения по социальной защите инвалидов.

Истец ФИО1 и его представитель на основании ордера ФИО2, присутствовавшая в судебном заседании до объявленного перерыва, заявленные исковые требования поддержали, просили их удовлетворить, изложив правовые основания. Сторона полагала возможным взыскание денежных средств именно с данного ответчика. 

ФИО1 суду сообщил, что он с письменным заявлением к ответчику и в БУЗ ВО «ВОКБ №» об оказании ВМП не обращался, полагал возможным проведение операции по жизненно важным показателям, которые не были установлены в лечебном учреждении.

Представитель ответчика ТОФМС ВО по доверенности ФИО3 возражала против удовлетворения иска, полагая заявленного ответчика ненадлежащим, стороной ответчика представлены письменные возражения. По мнению представителя, фонд также не мог нарушить права истца поскольку сторона к нему не обращалась, а сам фонд осуществляет работу со страховыми компаниями в рамках ОМС, а ФИО1 получил высокотехнологичную медицинскую помощь на основании платного договора по своему волеизъявлению. При этом в силу даже положения ООО «Медицинский центр современной кардиологии» истец имел возможность получения медпомощи в рамках государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной гарантии бесплатного оказания медицинской помощи.

Представитель БУЗ ВО «ВОКБ №» по доверенности ФИО4 полагала заявленные требования не обоснованными ввиду добровольного выбора способа оказания услуг самим истцом, а также обратила внимание суда на неточность в указании обстоятельств по делу, изложенных в исковом заявлении. Так ФИО1 сначала обратился в клинику широких сердец, где ему было уже известно о возможности оказания ВМП, а уже затем в БУЗ ВО «ВОКБ №», но при этом сам пациент не стал выполнять программу реабилитации, и не обратился за оказанием высокотехнологичной медицинской помощью в предусмотренном порядке, выбрал вариант платного оказания услуг. Поэтому не имеет права требовать в таком случае возмещение произведенных затрат, и выбранный им ответчик является ненадлежащим органом.

Представитель Департамента здравоохранения Воронежской области по доверенности ФИО5 также полагал заявленный иск не подлежащим удовлетворению, согласился с доводами стороны ответчика.

Выслушав участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, заслушав специалиста, суд находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

На основании Конституции Российской Федерации в Российской Федерации охраняется здоровье людей (часть 2 статьи 7); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья являются, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий (пункт 1); приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (пункт 2); доступность и качество медицинской помощи (пункт 6); недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункт 7).

Согласно ст. 10 Закона об охране здоровья граждан доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе: наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации (пункт 2); применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (пункт 4); предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 5).

Частью 1 статьи 11 данного Закона установлено, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В силу частей 1 и 2 статьи 19 Закона об охране здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь и каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно части 5 данной статьи пациент имеет право, в частности, на: профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (пункт 2); получение консультаций врачей-специалистов (пункт 3); облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами (пункт 4); получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (пункт 5); возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи (пункт 9).

На основании пункта 2 статьи 79 Закона об охране здоровья граждан медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи.

Судом установлено, что ФИО1 является инвалидом № группы, что подтверждается представленной справкой МСЭ и стороной ответчика не оспаривается. Истец находился под наблюдением у врача 

<

данные изъяты> в связи с имеющимися заболеваниями 

<

данные изъяты> в 2000 году ему произвели 

<

данные изъяты> Указанные обстоятельства также не были оспорены в ходе рассмотрения дела. 

16.11.2016 истец был госпитализирован в БСМП с 

<

данные изъяты>, после чего истца перевели в БУЗ ВО «ВОКБ №», где ему 

<

данные изъяты> (л.д. 23).

02.12.2016 истец обратился в медицинский центр «Широких сердец», где ему было проведено обследование и рекомендовано проведение ВЭМ и УЗДГ БЦА (л.д. 27-29,30). Таким образом, истец был поставлен в известность о необходимости получения высокотехнологичной медицинской помощи.

В дальнейшем с 19.12.2016 по 28.12.2016 он вновь был госпитализирован в БУЗ ВО «ВОКБ №», где ФИО1 проведена плановая 

<

данные изъяты> предписано медикаментозное лечение, при этом за возможностью получения высокотехнологичной медицинской помощи истец не обращался. Лечебным заведением не были установлены иные обстоятельства наличия жизненно угрожающих показателей состояния здоровья.

Однако, после консультации в Медицинском центре «Широких сердец» и Клиническом госпитале на Яузе, ФИО1 24.03.2017 заключил договор на оказание платных медицинских услуг с ООО «Эффекивная аритмология» с целью проведения операции по установке 

<

данные изъяты> (л.д. 14-21). В целях исполнения заключенного договора произведена оплата 900000 руб., стоимость которой и просит взыскать истец.

Операция назначена была и проведена 10.04.2017, а сам истец находился на лечении с 09.04.2017 по 11.04.2017, что подтверждается выписным эпикризом, выданным ОАО «Медицина» (л.д. 12).

Таким образом, истцу были оказаны платные медицинские услуги.

В то же время согласно представленной правовой информации Медицинского центра «Широких сердец» п. 9 Положения о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг предусматривает возможность получения медпомощи в рамках государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной гарантии бесплатного оказания медицинской помощи, о чем должна быть предоставлена информация заказчику (потребителю) при заключении договора.

Согласно п. 1 Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Воронежской области, утвержденного постановлением правительства Воронежской области от 06.04.2011 №263, ТФОМС Воронежской области, является некоммерческой организацией, созданной Воронежской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области.

Полномочия ТФОМС Воронежской области установлены в ч. 7 ст. 34 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и закреплены в разделе 3 Положения.

В соответствии со ст. 34 Федерального закона РФ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Воронежской области, утвержденного постановлением правительства Воронежской области от 06.04.2011 №263, Свидетельством о внесении изменений в ЕГРIОЛ, ст. 48 Гражданского Кодекса РФ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Воронежской области является самостоятельным юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации правительством Воронежской области. 

Согласно указанным нормам основной обязанностью ТФОМС Воронежской области является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Для реализации поставленных задач ТФОМС Воронежской области аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области (п. 2 ч. 7 ст. 34 Федерального закона №326-ФЗ).

В силу п. 2 Положения о ТФОМС фонд подотчетен не только Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, но и правительству Воронежской области. Ответчик имеет самостоятельный бюджет, который ежегодно утверждается Воронежской областной Думой, Законом Воронежской области.

В соответствии со ст. 2 Закона Воронежской области от 10.10.2008 №81-ОЗ «О бюджетном процессе в Воронежской области» бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области - форма образования и расходования денежных средств, предназначенных для финансового обеспечения реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Воронежской области.

В соответствии с п. 14 Положения о ТФОМС средства бюджета территориального фонда не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

Согласно ст. 11 Бюджетного кодекса РФ бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, являющегося государственным внебюджетным фондом Российской Федерации, разрабатывается и утверждается в форме федеральных законов.

Нормами ст. 14 Бюджетного кодекса РФ установлено, что бюджет субъекта Российской Федерации (региональный бюджет) и бюджет территориального государственного внебюджетного фонда предназначены для исполнения расходных обязательств субъекта Российской Федерации.

Частью 2 ст. 34 Федерального закона №326-ФЗ закреплено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. 

Таким образом, ТФОМС Воронежской области не является структурным подразделением Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджет ТФОМС Воронежской области расходуется только на цели, установленные Федеральным законом №326ФЗ, и на иные цели расходованию не подлежит.

В силу действующего законодательства Российской Федерации ТФОМС: а) не участвует в оказании медицинской помощи, поскольку не является медицинской организацией; б) не оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования, поскольку данная обязанность возложена на страховые медицинские организации в соответствии со статьями 14, 38 Федерального закона №326-ФЗ и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; в) не участвует в решении вопроса о необходимости оказания гражданину определенного вида медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичной, это относится к компетенции лечащего врача, медицинской организации, комиссии департамента здравоохранения Воронежской области.

Порядок отбора и направления для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, Положение о комиссии департамента здравоохранения Воронежской области по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также ее состав утвержден приказом департамента здравоохранения Воронежской области 31.03.2015 №557. ТФОМС Воронежской области в указанных правоотношениях не участвует.

А сам фонд в силу действующего законодательства Воронежской области не наделен полномочиями по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельным категориям граждан и по выплате компенсаций им.

Финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется посредством финансирования ТФОМС Воронежской области страховых медицинских организаций в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, для дальнейшей оплаты последними медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций и которые участвуют в реализации территориальной программы (статьи 15,38,39 Федерального закона №326-ФЗ). Таким образом, ТФОМС Воронежской области не осуществляет непосредственную оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Данная обязанность возложена действующим законодательством на страховые медицинские организации.

В этой связи у ТФОМС Воронежской области не может возникнуть каких-либо обязательств перед застрахованными лицами, связанных с оплатой оказанной им медицинской помощью. В соответствии с главой 4 программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов на территории Воронежской области, утвержденной постановлением правительства Воронежской области от 28.12.2016 №1004 в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования гражданам (застрахованным лицам) оказываются в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 3 Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения.

В то же время истец 24.03.2017 года в целях получения платных медицинских услуг заключил договор на оказание платных медицинских услуг с ООО «Эффективная аритмология». По указанному договору организация оказала заказчику платные медицинские услуги по имплантации ЭКС (

<

данные изъяты>

Таким образом, истец воспользовался правом на получение платных медицинских услуг в соответствии с ч. 2 ст. 19 Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Медицинская организация, в которой ФИО1 получил медицинскую помощь ни в 2017 г. ни в 2018 г. не включалась в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, что было подтверждено стороной ответчика.

Следовательно, медицинская помощь полученная истцом на основании договора на оказание платных медицинских услуг с ООО «Эффективная аритмология» не могла быть оплачена за счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку данная медицинская помощь не оказывается в рамках обязательного медицинского страхования и медицинская организация ООО «Эффективная аритмология» не осуществляет деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Истец просит возместить ему расходы по установке трехкамерного электрокардиостимулятора-ресинхронизатора с функцией дефибриллятора, а не двухкамерного, т.е. реальные расходы (ст. 15 ГК РФ). В то же время имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора-ресинхронизатора с функцией дефибриллятора не входит в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, т.е. не оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования, перечисляемых территориальным фондом в страховые медицинские организации.

В соответствии с п. 36 раздела 2 приложения №4 к Программе оказание медицинской помощи по имплантации частотно-адаптированного трехкамерного кардиостимулятора включено в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Согласно разделу 5 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв. Постановление Правительства РФ от 19.12.2016 №1403) в 2017 году существовал следующий порядок финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенный в базовую программу обязательного медицинского страхования, в соответствии с разделом II приложения 4: 

1) за счет бюджетных ассигнований бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляются; 

2) за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение.

Аналогичный порядок содержится и в разделе 5 Программы. 

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования не принимают участие в указанных финансовых потоках.

Согласно пункту 2 статьи 307 ГК РФ обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в Гражданском Кодексе. 

В соответствии со ст. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами. В частности на основании подп. 2 п. 1 СТ. 8 ГК РФ гражданские права и обязанности могут возникать из актов государственных органов и органов местного самоуправления, которые предусмотрены законом в качестве основания возникновения данных прав и обязанностей.

Анализируя все имеющиеся доказательства по делу в совокупности, принимая также во внимание обстоятельства того, что ФИО1 лично не обращался за получением высокотехнологичной медицинской помощью к ответчику, и сам ответчик не производит выплаты физическим лицам в рамках ОМС, в том числе инвалидам по заключенным ими договорам об оказании платных услуг, то суд полагает, что оснований для взыскания заявленных убытков с ТФОМС Воронежской области в размере 900000 руб. не имеется. Заявленный стороной ответчик не является надлежащим по заявленным правоотношениям.

Кроме того, в письме БУЗ ВО ВОКБ № от 22.09.2017 (л.д. 41) указывало, что проведение имплантации кардиовертера-дефибриляции в данном учреждении возможно при наличии медицинских показаний за счет средств государственного бюджета, но за данными услугами истец не обращался.

В силу норм ст. 8, ст. 15 ГК РФ расходы возмещает лицо, нарушившее право.

Однако истец не представил доказательств, в чем заключается нарушение либо угроза нарушения его прав, свобод или законных интересов со стороны ТФОМС Воронежской области.

Доводы стороны о возможном жизненно угрожающем состоянии здоровья истца на момент проведения операции как основание для взыскания понесенных затрат не могут быть приняты во внимание, поскольку данные доказательства в отношении ненадлежащего ответчика по заявленным правоотношениям являются не относимыми к рассматриваемому спору.

Ссылка стороны истца на ФЗ №181-ФЗ от 24.11.1995 «О социальной защите инвалидов в РФ» также не могут быть приняты во внимание, поскольку нормами ст. 11 регламентируется возможность оплаты понесенных расходов в случае невозможности предоставления соответствующих услуг и технических средств в рамках программы реабилитации. А в данном случае программой реабилитации лечебного учреждения ВОКБ № в рамках установленного лечения установка данного технического средства истцу не была предусмотрена, и для разрешения ВМП стороной истца не соблюден установленный порядок, в том числе и личное обращение.

Согласно п. 2 Порядка выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 57н) компенсация выплачивается территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации либо исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации в случае передачи ему полномочий по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельных категориям граждан из числа ветеранов по обеспечению техническими средствами реабилитации по месту жительства инвалида.

В силу действующего законодательства ТФОМС Воронежской области не наделен полномочиями по предоставлению мер социальной защиты инвалидам и отдельных категориям граждан.

Таким образом, заявленные исковые требования не подлежат удовлетворению.

Руководствуясь ст. ст. 67, 194 - 199 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

Исковые требования ФИО1 к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области о возмещении затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, оставить без удовлетворения.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Воронежский областной суд в течение месяца.

Председательствующий: А.С. Фофонов

Решение изготовлено: 10.07.2018.