УИД 66RS0015-01-2018-001050-65

Гражданское дело № 2-934/2018

Мотивированное 

решение

 составлено 18.09.2018

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

13 сентября 2018 года город Асбест

Асбестовский городской суд Свердловской области в составе судьи Юровой А.А., при секретаре судебного заседания Жернаковой О.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Альянс Жизнь» о взыскании страхового возмещения,

установил:

Истец ФИО1 обратился в суд с иском к ответчику обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Альянс Жизнь» (ООО СК «Альянс Жизнь») о взыскании страхового возмещения указав, что работает в филиале «Рефтинская ГРЭС» ПАО «Энел Россия» с *Дата*. Работодателем (страхователем) с ООО СК «Альянс Жизнь» (страховщиком) заключен договор добровольного медицинского страхования в пользу работников (застрахованных лиц).

Страховой полис добровольного медицинского страхования истца действовал с *Дата* по *Дата*. Программа страхования комплексная, страховая сумма по риску амбулаторно-поликлиническая помощь составляет 2 250 000 руб., по риску стационарная медицинская помощь – 4 500 000 рублей, скорая медицинская помощь – 600 000 рублей.

В период действия страхового полиса врачом-офтальмологом по результатам периодического медицинского осмотра с диагнозом: миопия средней тяжести, сложный миопический астигматизм, амблиопия слабой степени обоих глаз истец был направлен на операцию по профессиональным показаниям.

По договору об оказании платных медицинских услуг в Центре рефракционно- лазерной хирургии от *Дата* истцу были оказаны платные услуги: микроинвазивная фемтолазерная экстракция роговичной лентикулы (глаз) на общую сумму 71 800 рублей. Помимо этого он заплатил 3 500 руб. и 2 000 руб. за комплексное диагностическое обследование перед операцией. Всего потратил на лечение 77 300 рублей. 

Лечение проходило в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза» с *Дата* по *Дата*, который входит в перечень медицинских организаций страховщика.

Истец обратился к ответчику с заявлением на получение страхового возмещения в размере 77 300 рублей, но получил письменный отказ по причине того, что в комплексную программу страхования не входит хирургическая коррекция зрения.

С отказом от выплаты возмещения истец не согласен, считает, что действиями ответчика ему причинен моральный вред.

На основании изложенного, истец просит суд взыскать с ответчика в свою пользу: страховое возмещение в размере 77 300 рублей по договору добровольного медицинского страхования; компенсацию морального вреда в размере 20 000 рублей; за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя; судебные издержки в размере 2 500 рублей за юридические услуги (л.д. 4-7).

В судебном заседании истец ФИО1 на заявленных исковых требованиях настаивал, просил удовлетворить.

Представитель ответчика ООО СК «Альянс Жизнь» в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного разбирательства уведомлен надлежащим образом, представил письменное мнение, просит рассмотреть дело в свое отсутствие, в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме (л.д. 48-50, 74-76).

Представитель третьего лица филиала «Рефтинская ГРЭС» ПАО «Энел Россия» в судебное заседание не явился, представил суду письменное мнение, просит рассмотреть дело в свое отсутствие, решение об обоснованности заявленных требований оставляет на усмотрение суда (л.д. 58-60).

Представитель третьего лица АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» о дате, времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, мнения по иску не представил (л.д. 46).

Заслушав истца, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В силу ст. ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с ч. 1 ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии с п. 1 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключался договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком или объединением страховщиков.

На основании п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от 07.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившиеся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату. Страховой случай предоставляет собой совокупность юридических фактов.

Установлено, что *Дата* между страховщиком ООО СК «Альянс Жизнь» и страхователем ПАО «Энел Россия» (ранее – ОАО «Энел ОГК-5») был заключен договор добровольного медицинского страхования *Номер*, по которому страховщик обязался при наступлении страхового случая осуществить организацию и оплату медицинских услуг застрахованным лицам – работникам страхователя.

Каждый работник ПАО «Энел Россия» включен в списки застрахованных лиц по договору добровольного медицинского страхования (ДМС) и получает страховой полис с необходимой информацией (с *Дата* – электронный полис путем электронной рассылки).

В силу п. 1.2 договора страхования застрахованными лицами являются физические лица, указанные в приложении *Номер* к настоящему договору и/или определенные дополнительными соглашениями сторон (л.д. 81, 101-103).

Исходя из положений п. 1.3 договора страхования перечень видов медицинской помощи, входящих в Комплексную программу страхования ДМС «Стандарт» (приложение *Номер* к Правилам страхования ДМС) для каждого из застрахованных, а также перечень медицинских учреждений, в которые застрахованные имеют право обращаться за получением медицинских услуг, (программы страхования) указаны в приложении *Номер* к настоящему договору (л.д. 81, 96-100).

Программы страхования были определены в зависимости от филиала страхователя, в котором работал застрахованный. Программа «РГРЭС SТАFF», в частности, была предусмотрена для работников Рефтинской ГРЭС, что прямо отражено в п. 4 Дополнительного соглашения *Номер* от *Дата* к договору страхования (л.д. 97-100).

ФИО1 работает в филиале «Рефтинская ГРЭС «ПАО «Энел Россия» с *Дата* по настоящее время (л.д. 29-30), был включен в список застрахованных лиц по программе страхования «РГРЭС SТАFF», ему выдан полис добровольного медицинского страхования в рамках договора страхования *Номер*, срок действия полиса с *Дата* по *Дата* (л.д. 8, 78-79).

Конкретный перечень услуг и лечебных учреждений указан в приложении *Номер* к договору страхования в редакции дополнительного соглашения *Номер* от *Дата*, а также на обороте страхового полис истца.

В период действия страхового полиса, *Дата* ФИО1 заключил с АО «Екатеринбургский центр НМТК «Микрохирургия глаза» договор об оказании платных медицинских услуг в Центре рефракционно-лазерной терапии (л.д. 21-22, 24), в соответствии с которым ФИО1 было проведено комплексное диагностическое обследование лазерная коррекции зрения, за которое он заплатил 3 500 руб. (л.д. 25).

*Дата* в рамках заключенного договора было проведено диагностическое обследование по короткой методике лазерная коррекция зрения, стоимость оказанной услуги составила 2 000 руб. (л.д. 25).

*Дата* в соответствии с заключенным в этот день договором в Центре рефракционно-лазерной терапии АО «Екатеринбургский центр НМТК «Микрохирургия глаза» ФИО1 оказаны платные услуги: микроинвазивная фемтолазерная экстракция роговичной лентикулы (глаз) на общую сумму 71 800 рублей (л.д. 19-20, 25). 

Таким образом, общая сумма расходов истца составила 77 300 руб.

*Дата* ФИО1 обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с полученными и оплаченными медицинскими услугами на сумму 77 300 руб. (л.д. 114).

Письмом ответчика от *Дата* в получении страхового возмещения отказано, поскольку случай не признан страховым, услуги оказаны по нестраховому случаю, не организованы страховщиком и не согласованы со страховщиком (л.д. 26, 113).

Согласно пункту 3 статьи 3 Федерального закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации» добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с ГК РФ и настоящим Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения».

Стороны при заключении договора ДМС от *Дата* *Номер* согласовали события, с наступлением которых возникает обязанность ООО СК «Альянс Жизнь» произвести страховую выплату, а также события, с наступлением которых не возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

На основании п. 2 ст. 9 Федерального закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем признается совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Условия страхования зафиксированы в самом договоре от *Дата* *Номер*, а также в Правилах добровольного медицинского страхования ООО СК «Альянс Жизнь», утвержденных приказом от *Дата* *Номер* (Правила страхования), в приложении *Номер* к ним «Комплексная программа добровольного медицинского страхования «Стандарт» (далее – Программа страхования) (л.д. 9-15, 104-110, 111-112).

В силу п. 11.1 Правил страхования страховая выплата по договору страхования осуществляется страховщиком в виде оплаты стоимости медицинской и иной помощи непосредственно (или через поверенного, агента, комиссионера) в медицинскую от цитацию (или другому участнику страхования) по их счетам в течение 60 календарных дней мосле получения счета при условии подписания акта выполненных работ, если иное не установлено договором с медицинской организацией (или другим участником страхования) (л.д. 109).

Исходя из п. 11.3 Правил страхования для получения предусмотренной договором (программой) страхования медицинской или иной помощи застрахованный вправе с предварительного согласия (устного или письменного) страховщика обратиться в согласованную медицинскую организацию (фармацевтическую или иную организацию) и самостоятельно оплатить стоимость предусмотренных программой страхования медицинских и иных услуг, лекарственных препаратов (л.д. 109).

Исходя из положений п. 11.5.4 Правил страхования страховщик имеет право отказать в страховой выплате в случае, если обращение в медицинскую организацию, не предусмотренную программой страхования, не было согласовано со страховщиком, или информирование страховщика о таком обращении было осуществлено в процессе получения медицинской помощи, если договором страхования не предусмотрено иное (л.д. 110).

Таким образом, принимая во внимание указанные условия Правил страхования, для получения медицинской помощи в рамках страхования, ФИО1 обязан был предварительного согласовать возможность самостоятельной оплаты медицинских услуг АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» со страховщиком.

В период с *Дата* по *Дата* в АО «Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» истцу были оказаны медицинские услуги: микроинвазивная фемтолазерная экстракция роговичной лентикулы обоих глаз на общую сумму (л.д. 23).

В силу п. 8.8 Программы страхования в комплексную программу страхования не входит хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера: манипуляции с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии; комплексные аппаратные методы лечения мочеполовой системы (л.д. 112).

Согласно положениям абз. 4 п. 5.2 договора страхования, п. 9.4.3 Правил страхования страхователь обязан довести до сведения застрахованных условия настоящего договора, Правила страхования и программы страхования (л.д. 13, 85).

Таким образом, ФИО1 без предварительного согласования со страховщиком, не воспользовавшись своим правом на получение сведений о содержании Правил страхования и Программы страхования самостоятельно оплатил медицинские услуги, которые не входят в его Программу страхования. При этом оказанные истцу медицинские услуги не входят в Программу страхования, предусмотренную его полисом.

Следовательно, на основании вышеизложенного, исходя из совокупности установленных судом обстоятельств, исследованных доказательств, анализа норм права, регулирующих спорные правоотношения, суд считает возможным в удовлетворении исковых требований ФИО1 к ООО СК «Альянс Жизнь» о взыскании страхового возмещения следует отказать.

Требования истца о компенсации морального вреда, взыскании штрафа производны от основного требования о взыскании страхового возмещения, в отсутствие доказательств нарушения прав потребителя, также подлежат оставлению без удовлетворения.

Отказ в удовлетворении материально-правовых требований лишает истца права на возмещение понесенных в связи с рассмотрением настоящего дела судебных расходов (п. 1 ст. 98 ГПК РФ).

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Отказать в удовлетворении исковых требований ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «Альянс Жизнь» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда.

Решение суда может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в Свердловский областной суд через Асбестовский городской суд в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения.

Судья А.А. Юрова