Дело №

91RS0№-29

Р Е Ш Е Н И Е

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

09 октября 2020 года 

Евпаторийский городской суд Республики Крым в составе:

Председательствующего судьи Лобановой Г.Б.,

при помощнике судьи Куква А.А.,

с участием истца ФИО1,

представителя истца ФИО2,

представителя ответчика ФИО3,

представителя третьего лица ФИО4 - ФИО5,

помощника прокурора 

<

адрес> Слободянюк И.О.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница», третьи лица ФИО4, Министерство здравоохранения Республики Крым, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, Прокурор 

<

адрес> Республики Крым о взыскании морального вреда в связи с потерей родственника в результате ненадлежащего оказания медпомощи,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1, обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница» о взыскании компенсации морального вреда, в связи с потерей родственника в результате ненадлежащего оказания медпомощи, ссылаясь на следующие обстоятельства: ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 в результате случившегося с его участием в 

<

адрес> ДТП, госпитализирован в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № им. профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения 

<

адрес>, где проходил стационарное лечение в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в процессе которого, последнему наложена трахеостома. После выписки из данного медицинского учреждения у ФИО6 развился стеноз (сужение) трахеи вследствие развития рубцовых изменений на месте оперативного вмешательства (трахеостомы), что привело к развитию хронической дыхательной недостаточности. Примерно в 19.30 часов ДД.ММ.ГГГГ у ФИО6 наступила декомпенсация дыхательной недостаточности, что привело к приступу удушья, в результате чего, примерно в 20.15 часов ДД.ММ.ГГГГ, последний, бригадой скорой медицинской помощи, доставлен в приемное отделение ГБУЗ «ЕГБ», где осмотрен врачом-терапевтом ФИО7 и врачом-анестезиологом- реаниматологом ФИО8 ФИО6 выставлен диагноз: «Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур. Острая дыхательная недостаточность». В связи с тяжелым состоянием ФИО6, последний переведен в отделение анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ЕГБ», где врачом-анестезиологом-реаниматологом ФИО8, в дыхательные пути ФИО6 установлена интубационная трубка до уровня стеноза (сужения) трахеи, последний переведен на искусственное вентилирование легких. В связи с неэффективностью искусственной вентилирование легких, вследствие непроходимости, установленной ФИО6, интубационной трубки стеноза (сужения) трахеи, приглашены дежурный врач-оториноларинголог ФИО9, врача эндоскопист ФИО10, для консультации ФИО6

В 20.40 часов ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 осмотрен врачом-оториноларингологом ФИО9, в связи с тем, что сохранялась проблема дыхания, имело место резкое, сопротивление дыхания аппарата ИВЛ, ФИО6 был выставлен предварительный диагноз: «постоперационная гранулема».

После этого ФИО6 был доставлен в операционную, где врачом- оториноларингологом ФИО9 в период времени с 21.30 часа до 21.55 часа ДД.ММ.ГГГГ проведена операция-трахеотомия. 

ДД.ММ.ГГГГ в связи с ухудшением состояния ФИО6 принято решение о проведении ревизии трахеотомы. Указанную операцию произвел заведующий отделением отоларингологии ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» ФИО4 В ходе проведения указанной операции ДД.ММ.ГГГГ в 11.00 часов ФИО6 скончался.

Согласно, заключения судебно-медицинской экспертизы трупа № от ДД.ММ.ГГГГ, смерть ФИО6 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 11.00 часов.

Причиной смерти ФИО6 явилась перфорация задней стенки трахеи интубационной трубкой во время проведения операции трахеотомии ДД.ММ.ГГГГ, что привело к поступлению воздуха в средостение, обе плевральные полости, подкожно-жировую клетчатку и жировую клетчатку брюшной полости, с развитием двустороннего напряженного пневмоторакса. При судебно-медицинской экспертизы трупа обнаружено телесное повреждение в виде сквозного повреждения стенки трахеи интубационной трубкой, которое образовалась в срок, не противоречащий ДД.ММ.ГГГГ. Данное телесное повреждение по критерию опасности для жизни в момент причинения расценивается как телесное повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью и имеет прямую причинную следственную связь с наступлением смерти ФИО6

Согласно, заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы №-к от ДД.ММ.ГГГГ, учитывая клиническую картину и данные полученные при секционном исследовании трупа ФИО6, комиссия экспертов усматривает нарушение техники проведения операции трахеостомии, которое привело к перфорации задней стенки трахеи. Давность образования повреждения - рана задней стенки трахеи (ятрогенная перфорация задней стенки трахеи интубационной трубкой), составляет не менее 12 часов до наступления смерти.

Между действиями врача оториноларинголога ФИО9, который оказывал лечебно-диагностические мероприятия ФИО6, а именно операцию трахеотомию, с введением в просвет трахеи с рубцовым изменением ее тканей трахеостомической трубки ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 21.30 часа до 21.55 часа и наступлением неблагоприятного исхода (смерти) ФИО6, имеется прямая причинно-следственная связь.

Согласно, заключения комплексной судебно-медицинской № от ДД.ММ.ГГГГ смерть ФИО6 наступила ДД.ММ.ГГГГ от острой асфиксии, развившейся в результате отсутствия поступления воздуха в дыхательные пути вследствие установки трубки в средостение, а не в просвет трахеи.

При судебно-медицинской экспертизы трупа обнаружено телесное повреждение в виде сквозного повреждения стенки трахеи интубационной трубкой. Механизм образования этого разрыва в данной ситуации имел многокомпонентный характер (предыдущие медицинские вмешательства) с последующим воздействием трахеотомической трубкой № при операции № от ДД.ММ.ГГГГ.

Экспертная комиссия считает, что именно в этот момент трахеотомической трубкой № произведена перфорация задней стенкой трахеи и сформирован ложный канал в средостение с пищеводом, после которого на фоне реанимационных мероприятий и зафиксировано резкое нарастание подкожной эмфиземы. Некорректные действия хирурга ФИО4 при повторной операции N 980 от ДД.ММ.ГГГГ привели к непосредственному разрыву (перфорации) задней стенки трахеи, что повлекло за собой смерть ФИО6

ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

постановлением старшего следователя следственного отдела по 

<

адрес> ГСУ СК РФ по РК стершего лейтенанта юстиции ФИО11 уголовное дело № в отношении ФИО4, по ходатайству последнего, прекращено по основанию, предусмотренному п. 3 ч. 1 ст. 24, п. 2 ч. 1 ст. 27 УПК РФ, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Ссылаясь на статьи 151, 1064, 1101 ГК РФ и Постановление Пленума Верховного Суда от ДД.ММ.ГГГГ №, истец просил суд взыскать Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница» компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 рублей.

Истец ФИО1, и представитель ФИО2, действующий на основании ордера № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.36) поддержали исковые требования, дали пояснения аналогичным в иске, просили удовлетворить по основаниям указанным в исковом заявлении.

Представитель ответчика ФИО3, действующая на основании доверенности от ДД.ММ.ГГГГ не признала исковые требования, пояснила, что согласно выводу экспертов указано, что образование у ФИО6 рубцового стеноза трахеи является осложнением длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии, а не следствием дефектов оказания медицинской помощи.

ДД.ММ.ГГГГ с 09:50 до 10:25 ФИО6 выполнено экстренное оперативное вмешательство нижняя трахеотомия. Согласно, протокола операции, снят шов с нижнего угла выполненного, ранее разреза на передней поверхности шеи, разрез продлен книзу до 1,5 см, тупо отсепарованы мягкие ткани до колец трахеи, трахея взята на крючок, рассечены 5-е и 6- е кольца трахеи, в трахее обнаружено скудное количество кровяных сгустков, далее после снятия швов, фиксирующих интубационную трубку, выполнено подтягивание трубки и замена ее на трахеотомическую трубку №, препятствий при введении трубки не отмечалось, экскурсия грудной клетки отсутствовала, дыхание по легочным полям отсутствовало, вновь выполнена замена трахеотомической трубки на интубационную №, отделяемое в трахее скудное, кровянистое. Во время проведения манипуляций с трубками, на фоне продолжающейся ИВЛ через эндотрахеальную трубку № с манжеткой и нарастающей дыхательной недостаточности, в 10:30 наступила остановка кровообращения (АД не определяется, пульс на магистральных артериях не пальпируется, тоны сердца не выслушиваются). Срочно начаты реанимационные мероприятия (продолжена ИВЛ, непрямой массаж сердца, внутривенное введение адреналина, дефибрилляция), в ходе которых отмечена нарастающая подкожная эмфизема (скопление воздуха в мягких тканях) на грудной клетке и передней стенке живота. В данном случае реанимационные мероприятия проводились в условиях отсутствия легочной вентиляции (дыхания), выраженной гипоксии (кислородное голодание), в связи, с чем их проведение было бесперспективным. Комиссия экспертов отражает, что на этом этапе лечения ФИО6 с учетом установленного диагноза стеноза трахеи и появлением ателектаза левого легкого, по жизненным показаниям, правильно выбрана тактика ведения - обеспечение проходимости верхних дыхательных путей для проведения адекватной вентиляции легких путем трахеотомии и установки трахеостомической /интубационной трубки. Принимая во внимание фактические основания заявленного иска, выводы, изложенные в экспертном заключении № полагает, что отсутствует вина ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» в причинении вреда здоровью ФИО6, в виду отсутствия причинно-следственной связи между действиями должностных лиц ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» и наступившими негативными последствиями для жизни ФИО6 Сам факт смерти человека при любых обстоятельствах, и в отсутствии виновных действий кого-либо в отношении умершего, предполагает то, что близкие родственники умершего в связи с этим испытывают нравственные и физические страдания. В результате смерти близкого человека родственники не могут не испытывать чувство невосполнимой потери, состояние дискомфорта, душевные страдания и боль. Полагает, что не нашли подтверждения в материалах дела факты того, того что в результате действий врачей ГБУЗ РК «Евпаторийская ГБ» наступили последствия указанные истцом в исковом заявлении для ее сына, отсутствовали дефекты оказания медицинской помощи ФИО6, в связи с чем в удовлетворении исковых требований следует отказать. К материалам дела приобщила письменные возражения относительно искового заявления.

Представитель третьего лица ФИО4 - ФИО5, действующий на основании ордера № от ДД.ММ.ГГГГ возражал против удовлетворения исковых требований, просил отказать в полном объеме, к материалам дела приобщила письменных возражения на исковое заявление.

Третьи лица Министерство здравоохранения Республики Крым, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым не прибыли в судебное заседание, извещены надлежащим образом. 

Помощник прокурора 

<

адрес> Республики Крым Слободянюк И.О., в заключении по делу высказал мнение, что исковые требования не подлежат удовлетворению, так как вина ответчика не доказана и причинно-следственная связь не установлена, в результате, которой наступила смерть, что подтверждается заключением эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ ФГБУ «Российский центра судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 

Суд, изучив в порядке ст.181 ГПК РФ письменные материалы дела, установил юридически значимые обстоятельства, дал оценку всем собранным по делу доказательствам и пришел к выводу о возможности рассмотрения дела в отсутствии неявившихся лиц, а исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

Судья рассматривает настоящее дело по имеющимся в деле доказательствам в соответствии с ч.2 ст.150 ГПК РФ. 

В силу ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основании своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ).

В силу статьи 4 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ охрана здоровья в Российской Федерации основывается на ряде принципов, одним из которых является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий.

В числе таких прав - право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ).

В соответствии с определениями, данными в ст.2 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации", качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно статьям 4, 18 Федерального закона от 21.11.2011г. N 323-ФЭ принципом охраны здоровья является, в том числе качество медицинской помощи. Право гражданина на охрану здоровья обеспечивается оказанием качественной медицинской помощи.

В соответствии со статьей 98 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (ч. 1 ст. 1068 ГК РФ).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная 

<

данные изъяты> свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

На основании ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" (в редакции от ДД.ММ.ГГГГ), под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная 

<

данные изъяты> и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина (абзац первый пункта 2 названного постановления Пленума).

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной 

<

данные изъяты>, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др. (абзац второй пункта 2 названного постановления Пленума).

Пунктом 2 статьи 150 ГК РФ определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с Гражданским кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и в тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 Гражданского кодекса Российской Федерации) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме (п. п. 1 и 2 ст. 1101 ГК РФ).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Согласно п. п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

В соответствии с разъяснениями, данными в абз. 2 п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N 1 от ДД.ММ.ГГГГ "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, для наступления гражданско-правовой ответственности в виде возмещения вреда, причиненного здоровью, истцу необходимо доказать наличие следующих (обязательных) условий: совершение противоправных действий конкретным лицом, то есть установить лицо, совершившее действие (бездействие), размер причиненного вреда и причинно-следственную связь между противоправными действиями и наступившим вредом. Ответчику, в свою очередь, исходя из установленной ст. 1064 ГК РФ презумпции вины причинителя вреда, следует представить доказательства отсутствия его вины в наступлении неблагоприятных последствий.

По смыслу приведенных правовых норм, и в соответствие со статьями 401, 1064 ГК РФ юридически значимым для разрешения заявленного иска является установление вины ответчика в причинении вреда и наличие прямой причинной связи между действиями ответчика и наступлением смерти ФИО6

Материалами дела установлено, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО6, в результате случившегося с его участием в 

<

адрес> ДТП, госпитализирован в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница N 1 им. профессора С.В.Очаповского» Министерства здравоохранения 

<

адрес>, где проходил стационарное лечение в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в процессе которого, последнему наложена трахеостома. 

После выписки из данного медицинского учреждения у ФИО6 развился стеноз (сужение) трахеи вследствие развития рубцовых изменений на месте оперативного вмешательства (трахеостомы), что привело к развитию хронической дыхательной недостаточности. 

Примерно в 19.30 часов ДД.ММ.ГГГГ у ФИО6 наступила декомпенсация дыхательной недостаточности, что привело к приступу удушья, в результате чего, примерно в 20.15 часов ДД.ММ.ГГГГ, последний бригадой скорой медицинской помощи доставлен в приемное отделение ГБУЗ «ЕГБ», расположенное по адресу: 

<

адрес>..., где осмотрен врачом-терапевтом ФИО7 и врачом - анестезиологом-реаниматологом ФИО8 

ФИО6 выставлен диагноз: «Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур. Острая дыхательная недостаточность». В связи с тяжелым состоянием ФИО6, последний переведен в отделение анестезиологии и реанимации ГБУЗ «ЕГБ», где врачом-анестезиологом- реаниматологом ФИО8, в дыхательные пути ФИО6 установлена интубационная трубка до уровня стеноза (сужения) трахеи, последний переведен на искусственное вентилирование легких. 

В связи с неэффективностью искусственной непроходимости, установленной ФИО6 интубационной трубки стеноза (сужения) трахеи, приглашены дежурный врач-оториноларинголог ФИО9, врач-эндоскопист ФИО10, для консультации ФИО6 

В 20:40 ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 осмотрен врачом - оториноларингологом ФИО9, в связи с тем, что сохранялась проблема дыхания, имело место резкое сопротивление дыхания аппарату ИВЛ, ФИО6 был выставлен предварительный диагноз: «постоперационная гранулема». После этого ФИО6 был доставлен в операционную, где врачом-оториноларингологом ФИО9 в период времени с 21 часа 30 минут до 21 часа 55 минут ДД.ММ.ГГГГ проведена операция - трахеотомия. 

ДД.ММ.ГГГГ в связи с ухудшением состояния ФИО6 принято решение о проведении ревизии трахеостомы. Указанную операцию произвел заведующий отделением отоларингологии ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» ФИО4 В ходе проведения указанной операции ДД.ММ.ГГГГ в 11..00 часов ФИО6 скончался. 

Согласно, заключения судебно-медицинской экспертизы трупа № от ДД.ММ.ГГГГ, смерть ФИО6 наступила ДД.ММ.ГГГГ в 11.00 часов. 

Причиной смерти ФИО6 явилась перфорация задней стенки трахеи интубационной трубкой во время проведения операции трахеотомии ДД.ММ.ГГГГ, что привело к поступлению воздуха в средостение, обе плевральные полости, подкожно-жировую клетчатку и жировую клетчатку брюшной полости, с развитием двустороннего напряженного пневмоторакса.

При судебно - медицинской экспертизе трупа обнаружено телесное повреждение в виде сквозного повреждения стенки трахеи интубационной трубкой, которое образовалось в срок, не противоречащий ДД.ММ.ГГГГ. Данное телесное повреждение по критерию опасности для жизни в момент причинения расценивается как телесное повреждение, причинившее тяжкий вред здоровью и имеет прямую причинную следственную связь с наступлением смерти ФИО6

Согласно, заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы №-к от ДД.ММ.ГГГГ, учитывая клиническую картину и данные, полученные при секционном исследовании трупа ФИО6, комиссия экспертов усматривает нарушение техники проведения операции трахеостомии, которое привело к перфорации задней стенки трахеи. Давность образования повреждения - рана задней стенки трахеи (ятрогенная перфорация задней стенки трахеи интубационной трубкой), составляет не менее 12 часов до наступления смерти. Между действиями врача оториноларинголога ФИО9, который оказывал лечебно-диагностические мероприятия ФИО6, а именно операцию трахеотомию, с введением в просвет трахеи с рубцовым изменением ее тканей трахеостомической трубки, ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 21 часа 30 минут до 21 часа 55 минут и наступлением неблагоприятного исхода (смерти) ФИО6, имеется прямая причинно-следственная связь. 

Согласно, заключения комплексной судебно-медицинской № от ДД.ММ.ГГГГ, смерть ФИО6 наступила ДД.ММ.ГГГГ от острой асфиксии, развившейся в результате отсутствия поступления воздуха в дыхательные пути вследствие установки трубки в средостение, а не в просвет трахеи. При судебно-медицинской экспертизе трупа, обнаружено телесное повреждение в виде сквозного повреждения стенки трахеи интубационной трубкой. Механизм образования этого разрыва в данной ситуации имел многокомпонентный характер (предыдущие медицинские вмешательства) с последующим воздействием трахеотомической трубкой N 7 при операции № от ДД.ММ.ГГГГ. 

Экспертная комиссия считает, что именно в этот момент трахеотомической трубкой N 7 произведена перфорация задней стенки трахеи и сформирован ложный канал в средостение с пищеводом, после которого на фоне реанимационных мероприятий и зафиксировано резкое нарастание подкожной эмфиземы. Некорректные действия хирурга ФИО4 при повторной операции N 980 от ДД.ММ.ГГГГ привели к непосредственному разрыву (перфорации) задней стенки трахеи, что повлекло за собой смерть ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 было предъявлено обвинение в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. 

ДД.ММ.ГГГГ постановлением старшего следователя следственного отдела по 

<

адрес> ГСУ СК РФ по РК старшего лейтенанта юстиции ФИО11 уголовное дело № в отношении ФИО4, по ходатайству последнего, прекращено по основанию, предусмотренному п. 3 ч. 1 ст. 24, п. 2 ч. 1 ст. 27 УПК РФ, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования. 

На основании поручения следственного отдела по 

<

адрес>, Министерством здравоохранения Республики Крым проведена служебная проверка по факту оказания медицинской помощи ФИО6 ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница», результаты которой отражены в акте от ДД.ММ.ГГГГ, где указано следующее: ФИО6 поступил в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» в тяжелом состоянии с клиникой некомпенсированного постинтубационного стеноза трахеи, некомпенсированной дыхательной недостаточностью (ОДН-Ш, десатурация крови, гиперкапния, тахипноэ). В данном состоянии ключевым моментом в спасении жизни пациента является экстренное восстановление проходимости дыхательных путей, начало искусственной вентиляции легких. При поступлении тяжесть состояния было оценена правильно. Тактика ведения данного пациента выбрана правильно. Все попытки экстренно обеспечить проходимость дыхательных путей: эндотрахеальная интубация, трахеостомии ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ проводились по абсолютным жизненным показаниям, поскольку состояние пациента оставалось тяжелым, а ДД.ММ.ГГГГ ухудшилось до крайне тяжелого, в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности, снижением сатурации (это показатель насыщенности эритроцитов кислородом), прогрессированием гиперкапнии, и являлось частью реанимационных жизнеспасающих мероприятий. Проводимые операции трахеотомии были показаны, проводились согласно действующим стандартам и клиническим рекомендациям. Повреждение трахеи могло быть при любой попытке обеспечения проходимости дыхательных путей, так как ткани трахеи были истончены и патологически изменены в результате хронического воспаления и предыдущих оперативных вмешательств.

В рамках указанного выше уголовного дела был проведен ряд судебных экспертиз, выводы которых порой противоречили друг другу. 

Так, согласно выводов заключения комиссионной судебно- медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ: Комиссия экспертов считает, что даже установление трахеостомической трубки в просвет трахеи, а не в средостение и левую плевральную полость, не гарантировало бы восстановление функции дыхания, в связи с сужением просвета трахеи тяжелой степени и невозможностью бронхосанации и адекватной вентиляции легких через трахеостомическую трубку малого диаметра (№), и в целом успешность реанимационных мероприятий. - Причиной смерти гр-на ФИО6 явился стеноз тяжелой степени грудного отдела трахеи, приведший к возникновению тяжелой дыхательной недостаточности, о чем свидетельствуют клинические, секционные, гистологические данные. Ранение трахеи, как осложнение проведения медицинских манипуляций, не явилось причиной смерти больного и в данных условиях (установление трахеостомической трубки с манжетой ниже уровня стеноза, исключавшей проникновение воздуха в плевральную полость) протекало без клинических проявлений. Диагностика ранения трахеи в грудном отделе в данном случае была возможна после развития воспалительных либо септических осложнений (медиастенит, эмпиема плевры и т.д.). 

Учитывая вышеизложенное, комиссия врачей считает, что между действиями врачей Евпаторийской городской больницы при проведении операции ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ и смертью гр-на ФИО6 прямая причинная связь отсутствует. 

Комиссия врачей считает, что в данном случае в связи с установлением ДД.ММ.ГГГГ трубки с манжетой ниже уровня стеноза и ранения трахеи с отсутствием клинических проявлений ранения из-за выключения трахеи выше манжеты из функции дыхания при ИВЛ, имеющийся дефект оказания медицинской помощи в виде ранения задней стенки трахеи не привел к ухудшению состояния здоровья ФИО6, а, следовательно, не рассматривается как причинение вреда здоровью и не оценивается по степени тяжести. Основным фактором нарушения внешнего дыхания явился стеноз грудного отдела трахеи тяжелой степени с невозможностью в данных условиях восстановления дыхательной функции. Следует подчеркнуть, что все манипуляции, проводимые врачами Евпаторийской больницы, были направлены на восстановление проходимости дыхательных путей пациента, проводились по абсолютным жизненным показаниям и являлись экстренными. Анализируя действия врачей Евпаторийской городской больницы при оказании медицинской помощи гр-ну ФИО6, комиссия экспертов считает, что техника операции не была нарушена, в своем объеме и последовательности была выбрана правильно, нарушений методик и порядков не усматривается. Повреждение трахеи обусловлено анатомическими особенностями (отсутствие хрящевой части кольца в задней стенке трахеи) и патологическими изменениями в стенке трахеи, обусловленными тяжелой черепно-мозговой травмой и медицинскими манипуляциями, предшествующими времени оказания медицинской помощи в Евпаторийской городской больнице.

Помимо указанной выше экспертизы в рамках уголовного дела № была проведена экспертиза № от ДД.ММ.ГГГГ, выводы которой противоречат экспертизе № от ДД.ММ.ГГГГ, а также выводам заключения эксперта №-к от ДД.ММ.ГГГГ проведенной в ГБУЗС «Севастопольское городское бюро СМЭ», смерть ФИО6, наступила от ятрогенной перфорации задней стенки трахеи интубационной трубкой во время проведения трахеостомии, с развившимся впоследствии напряженным двусторонним пневмотораксом, и осложнившейся развитием острой сердечно-легочной недостаточности.

Более того в рамках уголовного дела № также была проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, результаты которой отражены в заключении эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, содержащем следующие выводы: ДД.ММ.ГГГГ при проведении фибробронхоскопии был выявлен пролежень слизистой трахеи в месте стояния манжеты трахеостомической трубки; с учетом возможного развития осложнений в виде рубцового стеноза и трахеопищеводного свища на момент перевода ДД.ММ.ГГГГ необходимо было проведение контрольной фибробронхоскопии, чего выполнено не было; в выписной эпикриз не были внесены результаты фибробронхоскопии от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которой у него были выявлены эрозивные изменения слизистой трахеи; не исключено, что данные сведения позволили бы медицинским сотрудникам госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по 

<

адрес>» более объективно оценить клинику развившегося у пациента приступа удушья и заподозрить у него развитие посттрахеостомического рубцового стеноза трахеи. - Смерть ФИО6 наступила в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» спустя 3 недели после выписки из ГБУЗ «НИИ-ККБ №» и являлась результатом тяжелого рубцового стеноза трахеи...; на этапе лечения ФИО6 в госпитале ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по 

<

адрес>» имела место недооценка тяжести его состояния. Возникший приступ удушья ошибочно был интерпретирован как аллергическая реакция на нектарин. По мнению экспертной комиссии, у медицинских работников имелась возможность заподозрить наличие у пациента посттрахеостомического рубцового стеноза трахеи, учитывая медицинский анамнез и сроки функционирования трахеостомы.

С целью уточнения диагноза необходимо было проведение фибробронхоскопии. Таким образом, на данном этапе имелась возможность установления правильного диагноза, после чего необходимо было проведение хирургического лечения, с выполнением пластики трахеи, что в итоге позволило бы избежать наступления смерти пациента.

В рамках рассмотрения настоящего дела по ходатайству представителя ответчика назначена и проведена комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено экспертам ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Согласно, заключения эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО6 поступил в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт Краевая клиническая больница №» (НИИ-ККБ №) ДД.ММ.ГГГГ после дорожно-транспортного происшествия с тяжелой черепно-мозговой травмой. При поступлении при самостоятельном дыхании отмечалось резкое снижение насыщения капиллярной крови кислородом (при пульсоксиметрии до 88%). Учитывая гипоксемию (низкое содержание кислорода в крови), ФИО6 обоснованно, по показаниям была выполнена интубация трахеи интубационной трубкой №,5, начата искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме объемной вентиляции, с адекватными параметрами респираторной поддержки.

После проведения ФИО6 комплексного обследования (клинический осмотр специалистами, компьютерная томография черепа и головного мозга) был установлен правильный диагноз «Проникающая открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести с контузионными очагами в правой лобно-височной, левой лобно-теменной областях. Линейный перелом чешуи левой височной кости с переходом на сосцевидный отросток. Оскольчатый перелом скуловой кости слева. Ушиб мягких тканей головы». Дальнейшее лечение проводилось в отделении реанимации. ДД.ММ.ГГГГ обоснованно, по показаниям произведена дилятационная трахеостомия, установлена трахеостомическая трубка №,0. Дыхание осуществлялось посредством ИВЛ через трахеостомическую трубку. Проводилась тщательная санация (очищение от мокроты) и лаваж (введение нейтрального раствора в бронхи и легкие, с последующим его удалением) трахеобронхиального дерева. ДД.ММ.ГГГГ после восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания, удовлетворительного мышечного тонуса, респиратор (аппарат ИВЛ) был отключен.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 проведена санационная бронхоскопия, при которой были выявлены изменения на стенке трахеи в средней и нижней ее трети в виде отечности, циркулярно расположенных эрозий, с преимущественным поражением по левой стенке с налетом фибрина (пролежень) в области расположения трахеостомической манжеты. Дано заключение: эрозивное поражение средней трети трахеи (пролежень), двухсторонний диффузный эндобронхит II степени интенсивности воспаления. После бронхоскопии произведена деканюляция - удаление из трахеи ранее введенной трахеостомической трубки.

Учитывая выявленный пролежень слизистой трахеи в месте стояния манжеты трахеостомической трубки, возможность развития осложнений в виде рубцового стеноза и трахеопищеводного свища на момент перевода ФИО6 в ФКГУЗ «МСЧ МВД РФ по 

<

адрес>» ДД.ММ.ГГГГ, необходимо было проведение контрольной фибробронхоскопии, чего выполнено не было. Кроме того, в выписной эпикриз не были внесены результаты фибробронхоскопии от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе, которой были выявлены эрозивные изменения слизистой трахеи, что могло помочь сотрудникам госпиталя МВД объективно оценить клинику развившегося у ФИО6 приступа удушья и заподозрить формирование посттрахеостомического рубцового стеноза трахеи.

Таким образом, в период оказания медицинской помощи ФИО6 в ГБУЗ «НИИ-ККБ №» были допущены следующие недостатки:

не проведение контрольной фибробронхоскопии на момент перевода с другое медицинское учреждение;

не внесение в выписной эпикриз результатов проведенной фибробронхоскопии при удалении трахеостомы от ДД.ММ.ГГГГ.

И. ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 для дальнейшего лечения и наблюдения переведен в ФКГУЗ «МСЧ МВД РФ по 

<

адрес>» (госпиталь МВД).

При осмотре в приемном отделении общее состояние было оценено как удовлетворительное, каких-либо респираторных (со стороны дыхания) и гемодинамических (со стороны кровообращения) нарушений не отмечалось. Проведен осмотр специалистами - неврологом, офтальмологом, терапевтом. ДД.ММ.ГГГГ, со слов ФИО6, после употребления нектаринов - дважды был приступ удушья (бронхоспазм), кашель с отхождением вязкой мокроты, ощущение кома в горле. После проведенной терапии (внутривенная инфузия раствора эуфиллина, преднизолона) самочувствие улучшилось, однако оставались жалобы на дискомфорт в горле, кашель. Бронхоспазм - это патологическое состояние, возникающее в результате сужения просвета бронхов среднего и малого калибра, проявляющееся затруднением вдоха/выдоха. В связи с вышеуказанными жалобами, ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 консультирован терапевтом - ухудшение состояния расценено, как аллергическая реакция на нектарин, осмотрен отоларингологом - патологии со стороны ЛОР органов не выявлено. 

ДД.ММ.ГГГГ повторно осмотрен терапевтом, при этом сохранялись жалобы на легкое подкашливание, ощущение трудноотделяемой мокроты, оставлен прежний диагноз «Аллергическая реакция на нектарин», назначены средства разжижающие мокроту, отхаркивающие и антигистаминные. Никаких дополнительных исследований, в том числе фибробронхоскопия, не проводилось. 

ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 был выписан из стационара домой.

Таким образом, все вышеуказанные изменения в трахее имели место у ФИО6, относятся к постинтубационным и трахеостомическим осложнениям вследствие проведения длительной интубации и длительного стояния трахеостомической трубки. Следует отметить, что эти манипуляции проводились ему по жизненным показаниям для обеспечения адекватного дыхания после тяжелой черепно-мозговой травмы. Профилактических мер, позволяющих избежать развития воспалительных и деструктивных изменений трахеи на фоне ИВЛ, не имеется.

Поэтому, образование у ФИО6 рубцового стеноза трахеи является осложнением длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии, а не следствием дефектов оказания медицинской помощи.

На этапе лечения ФИО6 в ФКГУЗ «МСЧ МВД РФ по 

<

адрес>» (госпиталь МВД) с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ диагноз стеноза трахеи не установлен.

Учитывая анамнез заболевания (перенесенная тяжелая черепно-мозговая травма) и сроки функционирования трахеостомы (в течение месяца), наличие в трахее пролежня от манжетки трахеостомической трубки (по результатам бронхоскопии от ДД.ММ.ГГГГ), являющегося фактором риска развития стеноза, внезапно развившийся ДД.ММ.ГГГГ приступ бронхоспазма, у врачей госпиталя МВД имелась возможность заподозрить наличие у ФИО6 постинтубационного рубцового стеноза трахеи и подтвердить его проведением бронхоскопии. В данном случае, имела место недооценка тяжести состояния ФИО6, так как развившийся ДД.ММ.ГГГГ приступ удушья (бронхоспазм) без достаточных оснований интерпретирован как аллергическая реакция на нектарин и бронхоскопия не проводилась.

При условии установления ФИО6 правильного диагноза («постинтубационный стеноз трахеи») в период его пребывания в госпитале МВД, имелась возможность решить вопрос о тактике лечения стеноза - направление в профильный стационар (имеющий специализированную торакальную и эндоскопическую службу) для проведения мероприятий по экстренному восстановлению проходимости верхних дыхательных путей (бужирование, эндоскопическое рассечение стриктуры лазером, интубация трахеи) с дальнейшим проведением хирургического вмешательства по восстановлению просвета трахеи (пластика трахеи).

Таким образом, при оказании ФИО6 медицинской помощи на этом этапе имели место следующие недостатки:

недооценка тяжести состояния; необоснованная оценка клинических признаков рубцового стеноза трахеи (чувство удушья, «кома в горле», легкое подкашливание, ощущение трудноотделяемой мокроты) как аллергической реакции;

не проведение бронхоскопии для уточнения состояния трахеобронхиального дерева;

не установление диагноза рубцового стеноза трахеи, следовательно, не были приняты меры по восстановлению просвета трахеи.

Однако, отсутствие у врачей сведений о результатах проведенной в другом лечебном учреждении бронхоскопии от ДД.ММ.ГГГГ (выявившей эрозивные изменения стенки трахеи), отсутствие характерной для стеноза трахеи клинической картины (жалоб на нарушение дыхания не предъявлял, одышки не отмечалось - частота дыханий 17 в минуту, при неоднократном осмотре оториноларинголом (15.07 и ДД.ММ.ГГГГ) патологии со стороны ЛОР-органов не выявлено) - явилось причиной не диагностирования постинтубационного стеноза трахеи на этом этапе лечения.

Прогрессирующая дыхательная недостаточность П-Ш степени, развившаяся у ФИО6 к ДД.ММ.ГГГГ, была обусловлена рубцовым стенозом трахеи, являющимся осложнением длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии, не зависящего от недостатков оказания медицинской помощи, поэтому установить причинно-следственную связь между диагностированием стеноза трахеи в госпитале МВД и развитием дыхательной недостаточности тяжелой степени ДД.ММ.ГГГГ не представляется возможным.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 поступил в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» (ГБУЗ РК «ЕГБ») по каналу скорой медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии с направительным диагнозом «Стеноз гортани».

При поступлении осмотрен терапевтом и анестезиологом-реаниматологом - с утра ДД.ММ.ГГГГ отмечал нарастание затруднения дыхания, жалобы на невозможность откашляться, чувство инородного тела в дыхательных путях, общее состояние тяжелое, выраженная одышка до 40 в минуту с западением надключичных пространств и затруднением выдоху, цианоз (синюшность) кожных покровов, застойная гиперемия лица (признак гиперкапнии - высокого содержания углекислого газа в крови), учащение частоты сердцебиений (тахикардия) до 142 в минуту, повышение артериального давления до 140/70 мм рт.ст. При обследовании отмечено снижение насыщения крови кислородом (сатурации) до 88%, увеличение парциального давления углекислого газа (рСОг) до 75 мм рт.ст. при капнографии (норма 35-45 мм рт.ст.), отражающее концентрацию углекислоты в крови. Все это свидетельствовало о тяжелой гипоксии (кислородном голодании).

Учитывая тяжесть состояния ФИО6, которая была обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности, был выставлен диагноз механической асфиксии, развившейся в результате сужения (стеноза) верхних дыхательных путей после закрытия трахеостомической раны.

Таким образом, диагноз рубцового стеноза трахеи ФИО6 в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» был установлен правильно и своевременно (относительно времени обращения в данное лечебное учреждение).

Далее ФИО6 был переведен в отделение реанимации, где на фоне медикаментозной седации (сна) пропофолом дважды были предприняты попытки интубации трахеи - введение интубационной трубки в просвет верхних дыхательных путей для обеспечения адекватной вентиляции легких и купирования острой дыхательной недостаточности.

Первая попытка трубкой №. В дневнике наблюдения отмечено, что трубка стоит поверхностно, пройти сужение просвета трахеи невозможно.

Вторая попытка трубкой №, пройти сужение просвета трахеи также невозможно. Однако пациент был подключен к аппарату ИВЛ. На фоне ингаляции увлажненного кислорода удалось стабилизировать газовый состав, в частности при пульсоксиметрии отмечено повышение насыщения капиллярной крови кислородом до 97-100%. Также отмечено, что при отключении пациента от респиратора (ИВЛ) из интубационной трубки происходит продолжительный выдох, на основании чего сделано заключение о наличии клапана в области стенотического сужения трахеи. В данном случае, повреждение задней стенки трахеи дистальным концом интубационной трубкой практически невозможно, так как при интубации трахеи ось трубки идет параллельно оси трахеи. Вероятнее всего, в данном случае произошло герметичное заклинивание дистального (нижнего) конца трубки в области стеноза, что и позволило компенсировать гипоксемию (кислородную недостаточность).

ДД.ММ.ГГГГ в 20:40 ФИО6 в экстренном порядке был осмотрен оториноларингологом (ЛОР врачом), которым принято обоснованное решение о наложении верхней трахеостомы. Согласно протоколу оперативного вмешательства, произведен срединный разрез на шее вниз на 3 см от перстневидного хряща, над старым трахеотомическим рубцом, тупо разведены мягкие ткани до трахеи, трахея взята на крючки, рассечены 2-ое и 3-е кольца трахеи, отверстие расширено, обнаружена интубационная трубка, последняя подтянута кверху (не отмечено, раздута герметизирующая манжетка или нет). Видимая часть просвета трахеи свободная. 

При попытке установить трахеостомическую трубку № возникло резкое сопротивление на уровне рубца, попытка установить трахеостомическую трубку № также безуспешна. При попытке установить интубационную трубку № также возникло сопротивление и, при небольшом усилии, трубка «проскочила» сужение. Подключен аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ), после чего показатели дыхания резко улучшились. На кожу шеи были наложены швы с фиксацией трубки. В 21:36 ФИО6 была выполнена бронхоскопия через левый носовой ход (в связи с невозможностью провести аппарат через узкую интубационную трубку №), при которой отмечено, что в средней трети трахеи на передней стенке определяется трахеостомическая (так написано; хотя ранее указана интубационная трубка) трубка, введенная в просвет на 1,0-1,5 см проксимальнее (ниже) места стеноза. При прослушивании (аускультации) легких дыхание проводилось во все отделы легких, что свидетельствовало о проходимости бронхов и поступлении воздуха непосредственно в легкие, и об отсутствии ателектаза (спадения) легкого. Признаков пневмоторакса, подкожной эмфиземы, свидетельствующих о повреждении трахеи и поступлении воздуха в плевральную полость, в этот период не было.

Таким образом, на этом этапе лечения диагноз стеноза трахеи установлен правильно, по жизненным показаниям правильно выбрана тактика ведения - обеспечение проходимости верхних дыхательных путей для проведения адекватной вентиляции легких путем трахеотомии и установки трахеостомической/интубационной трубки. Однако, эти меры были предприняты в связи с жизнеугрожающим состоянием - острой дыхательной недостаточностью и являлись промежуточным этапом лечения стеноза трахеи, так как установка интубационной трубки малого диаметра (№) не позволяла проводить полноценную санацию трахеобронхиального дерева и обеспечивать адекватную вентиляцию легких. Для дальнейшего лечения стеноза трахеи ФИО6 требовалась специализированная медицинская помощь врача-эндоскописта для проведения мероприятий по восстановлению адекватного просвета дыхательных путей (бужирование пластмассовыми бужами с использованием жесткого эндоскопа, с установкой стента; возможное лазерное рассечение стеноза) в присутствии торакального хирурга. В последующем, в отдаленные сроки (не менее чем через 1 год) по показаниям возможно проведение резекции суженного участка трахеи. При отсутствии специалистов данного профиля в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница», необходимо было вызвать их «на себя».

04.08.2016г. в 09:15 консилиумом отмечено ухудшение состояния ФИО6 на фоне продолжающейся ИВЛ в режиме объемной вентиляции легких - при аускультации дыхание над левым легким отсутствовало, отмечалось западение при вдохе левой половины грудной клетки. При капнографии величина парциального давления углекислого газа составляла 70 мм рт.ст. (норма 35-40 мм рт.ст.), при вдохе пиковое давление в дыхательном контуре поднималось до 40 мм рт.ст. (норма 20-25 мм рт. ст.), при попытке подтянуть интубационную трубку отмечалось дальнейшее увеличение сопротивления на вдохе. Вышеуказанные признаки свидетельствовали об ателектазе левого легкого (спадение и выключение легкого из акта дыхания). Следует отметить, что пиковое давление в дыхательных путях повышается при кашле, обструкции (нарушении проходимости) контура, обычно на уровне эндотрахеальной трубки. В данном случае, отсутствие вентиляции левого легкого у ФИО6 было обусловлено непроходимостью - окклюзией (закупоркой) левого главного бронха, вероятнее всего, сгустком мокроты. Развитие ателектаза левого легкого (объем этого легкого выключен из дыхания, имеется смещение средостения) являлось показанием к дренированию плевральной полости для разрешения ателектаза и коррекции развивающейся легочной декомпенсации.

Учитывая неэффективность респираторной поддержки (адекватного дыхания), было принято решение о наложении нижней трахеостомы для улучшения условий вентиляции, купирования гипоксии (кислородного голодания) и ателектаза левого легкого. После проведения трахеотомии планировался вызов по санитарной авиации торакального хирурга и врача-оториноларинголога. Перед оперативным вмешательством ФИО6 был осмотрен анестезиологом, которым отмечено тяжелое общее состояние на фоне проведения медикаментозной седации постоянной внутривенной инфузией пропофола, ИВЛ через эндотрахеальную трубку № с фракцией вдыхаемого кислорода 80%. При оценке физического статуса пациента по шкале ASA (оценка тяжести состояния перед оперативным вмешательством) анестезиологом выставлен II класс, что соответствует состоянию пациента «с легким системным заболеванием». В данном случае, физическое состояние ФИО6 было тяжелым и соответствовало V классу по шкале ASA: «умирающий пациент, который неминуемо погибнет без оперативного вмешательства из-за крайне тяжелого основного заболевания», то есть, тяжесть состояния при осмотре анестезиологом была значительно занижена и не соответствовала объективному статусу.

04.08.2016г. с 09:50 до 10:25 ФИО6 выполнено экстренное оперативное вмешательство - нижняя трахеотомия. Согласно протоколу операции, снят шов с нижнего угла выполненного ранее разреза на передней поверхности шеи, разрез продлен книзу до 1,5 см, тупо отсепарованы мягкие ткани до колец трахеи, трахея взята на крючок, рассечены 5-е и 6- е кольца трахеи, в трахее обнаружено скудное количество кровяных сгустков, далее после снятия швов, фиксирующих интубационную трубку, выполнено подтягивание трубки и замена ее на трахеотомическую трубку №, препятствий при введении трубки не отмечалось, экскурсия грудной клетки отсутствовала, дыхание по легочным полям отсутствовало, вновь выполнена замена трахеотомической трубки на интубационную №, отделяемое в трахее скудное, кровянистое. Во время проведения манипуляций с трубками, на фоне продолжающейся ИВЛ через эндотрахеальную трубку № с манжеткой и нарастающей дыхательной недостаточности, в 10:30 наступила остановка кровообращения (АД не определяется, пульс на магистральных артериях не пальпируется, тоны сердца не выслушиваются). Срочно начаты реанимационные мероприятия (продолжена ИВЛ, непрямой массаж сердца, внутривенное введение адреналина, дефибрилляция), в ходе которых отмечена нарастающая подкожная эмфизема (скопление воздуха в мягких тканях) на грудной клетке и передней стенке живота. В данном случае реанимационные мероприятия проводились в условиях отсутствия легочной вентиляции (дыхания), выраженной гипоксии (кислородное голодание), в связи с чем их проведение было бесперспективным. 

Таким образом, на этом этапе лечения ФИО6 с учетом установленного диагноза стеноза трахеи и появлением ателектаза левого легкого, по жизненным показаниям, правильно выбрана тактика ведения - обеспечение проходимости верхних дыхательных путей для проведения адекватной вентиляции легких путем трахеотомии и установки трахеостомической/интубационной трубки.

Однако, попытки установить трахеостомическую/интубационную трубку большего диаметра - безуспешны, в связи с чем была установлена интубационная трубка № (меньшего диаметра, чем ранее установленная трубка №). Кроме того, во время манипуляций появилась и нарастала подкожная эмфизема грудной клетки и передней поверхности живота, что свидетельствовало о напряженном пневмотораксе (скоплении воздуха в плевральных полостях) и, в итоге, привело к нарастанию дыхательной недостаточности с последующей остановкой кровообращения.

При судебно-медицинском исследовании трупа ФИО6 обнаружена трахеотомная рана на передней поверхности в средней и нижней трети шеи (4,7x3 см), через которую введена интубационная трубка № на глубину 18 см (от уровня кожи), с раздутым контрольным баллоном (манжетка). Далее установлено, что интубационная трубка через трахеостомическое отверстие на передней стенке в хрящевой части трахеи (2x1,5 см) входит в ее просвет, а затем, через повреждение задней стенки трахеи в мембранозной части (2,8x0,9 см) проходит между трахеей и пищеводом в средостение.

Согласно представленным медицинским документам, ФИО6 в период с ДД.ММ.ГГГГ (20:30-21:55) по ДД.ММ.ГГГГ (09:50-10:25) проводились неоднократные попытки восстановления проходимости трахеи: дважды попытки интубации анестезиологом, трижды попытки проведения трахеостомических и интубационной трубок различного диаметра эндоскопистом (ДД.ММ.ГГГГ), дважды попытки установки трубок оториноларингологом (от ДД.ММ.ГГГГ), то есть стенка трахеи в области стеноза подвергалась неоднократному механическому воздействию.

Оценивая объективный статус ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ:

1) после манипуляций от ДД.ММ.ГГГГ с 21:30 до 21:55 часов была восстановлена проходимость трахеи введением интубационной трубки № (правильность установки которой подтверждена бронхоскопией в 21:36, аускультативной картиной - при прослушивании дыхание проводилось во все отделы обоих легких), вплоть до 07:00 часов ДД.ММ.ГГГГ, когда было отмечено ослабление дыхания слева и признаки ателектаза левого легкого;

2) появление резко нарастающей подкожной эмфиземы грудной клетки и передней стенки живота (признаки напряженного пневмоторакса, свидетельствующие о попадании воздуха в плевральную полость) после извлечения ранее установленной интубационной трубки и неоднократных попыток повторной установки трахеостомической и интубационной трубки большего диаметра ДД.ММ.ГГГГ, в период с 09:50 до 10:25, когда наступила остановка кровообращения.

На основании вышеизложенного, учитывая сохранение у ФИО6 адекватного дыхания в течение 9-ти часов после установки ему интубационной трубки ДД.ММ.ГГГГ, отсутствие в течение ночи признаков напряженного пневмоторакса и эмфиземы мягких тканей (признаки повреждения просвета дыхательных путей), которые появились только утром ДД.ММ.ГГГГ, когда во время манипуляций по замене трубки дыхательная недостаточность достигла критического уровня, появилась и резко нарастала подкожная эмфизема груди и живота, можно сделать вывод о повреждении стенки трахеи во время повторной установки трахеостомической/интубационной трубки ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, выявлены следующие недостатки на этапе оказания ФИО6 медицинской помощи в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница»:

не приняты меры для разрешения ателектаза левого легкого и коррекции развивающейся легочной декомпенсации;

недооценка тяжести анестезиологом - занижена тяжесть состояния пациента согласно классификации ASA;

повреждение задней стенки трахеи интубационной/трахеостомической трубками, приведшего к нагнетанию воздуха в средостение и плевральные полости, с развитием напряженного пневмоторакса;

реанимационные мероприятия проводились в условиях отсутствия легочной вентиляции и являлись бесперспективными.

Смерть ФИО6 наступила от постинтубационного рубцового стеноза трахеи тяжелой степени, осложнившегося развитием острой дыхательной недостаточности, явившейся непосредственной причиной смерти.

Следует отметить, что ФИО6 поступил в Евпаторийскую городскую больницу ДД.ММ.ГГГГ в тяжелом состоянии, обусловленном прогрессирующей дыхательной недостаточностью П-Ш степени, в связи с чем, для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и обеспечения адекватной вентиляции легких, ему были предприняты экстренные меры - попытки установки трахеостомической/интубационной трубок. Постановка интубационной трубки № в просвет трахеи позволила восстановить проходимость дыхательных путей и улучшить состояние ФИО6 В дальнейшем, вследствие закупорки дыхательной трубки и левого бронха сгустком мокроты - произошло спадение (ателектаз) левого легкого, приведшего к нарастанию острой дыхательной недостаточности. Последующие манипуляции с целью установить трубку большего диаметра - безуспешны. Возникшие в период одной либо нескольких из вышеуказанных манипуляций (ДД.ММ.ГГГГ) осложнения в виде перфорации задней стенки трахеи, привело к развитию напряженного пневмоторакса, усугубившего имевшую место изначально дыхательную недостаточность и гипоксию, но не явились первопричиной их возникновения. В данном случае, дыхательная недостаточность и гипоксия были вызваны рубцовым стенозом трахеи.

Повреждению задней стенки трахеи способствовало хроническое воспаление в области стояния трубки и месте давления манжеты на стенку (выявленное при бронхоскопии от ДД.ММ.ГГГГ эрозивное циркулярное повреждение слизистой с пролежнем по левой стенке, подтвержденное гистологической картиной посмертного исследования трахеи), особенности строения задней стенки трахеи, представленной мембранозной (безхрящевой) тканью в виде тонкой «пленки», соприкасающейся непосредственно с пищеводом, а также многочисленные медицинские манипуляции в этой зоне, проведенные по жизненным показаниям.

Единственным методом для спасения жизни ФИО6 являлась пластика трахеи для восстановления ее просвета, которая может быть проведена только в специализированных отделениях торакальной хирургии и оториноларингологии, имеющих опыт таких вмешательств.

Следует отметить, что даже повторное установление ФИО6 трахеостомической/интубационной трубки в просвет трахеи ДД.ММ.ГГГГ (исключая повреждение ее задней стенки) не гарантировало восстановление функции дыхания (в связи с критическим сужением просвета трахеи тяжелой степени и невозможностью бронхосанации и адекватной вентиляции легких через трубку малого диаметра № и №, так как трубки большего диаметра через область стеноза не проходили) и благоприятный исход.

Прогрессирующая дыхательная недостаточность П-Ш степени, развившаяся у ФИО6 к ДД.ММ.ГГГГ, была обусловлена рубцовым стенозом трахеи, являющимся осложнением длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии, не связанного с недостатками оказания медицинской помощи. Манипуляции с установкой трахеостомической/интубационной трубок с перфорацией задней стенки трахеи, с развитием напряженного пневмоторакса, усугубили тяжесть состояния, но не явились причиной развития острой дыхательной недостаточности, обусловленной критическим рубцовым стенозом трахеи.

Поэтому установить причинно-следственную связь между перфорацией стенки трахеи и наступлением неблагоприятного исхода в виде смерти ФИО6 не представляется возможным.

При удалении интубационной/трахеостомической трубки обязательно проводится фибробронхоскопия для оценки состояния верхних дыхательных путей.

В период госпитализации ФИО6 в ГБУЗ «НИИ-ККБ №» (с 11.06 по ДД.ММ.ГГГГ) ДД.ММ.ГГГГ перед удалением трахеостомической трубки (деканюляции) обоснованно была проведена фибробронхоскопия, при которой выявлено эрозивное поражение средней трети трахеи (пролежень). Основной причиной рубцового стеноза трахеи является длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) вследствие тяжелой сочетанной травмы, обширных оперативных вмешательств, тяжелой соматической патологии. Повреждение трахеи формируется во время инкубации, после извлечения интубационной трубки. Формирование ткани в зоне повреждения происходит от 3 месяцев до 2 лет после инкубации. В настоящее время отсутствуют единые рекомендации по профилактике данной патологии.

В данном случае, критический стеноз трахеи, приведший к дыхательной недостаточности тяжелой степени, проявился у ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ, практически через месяц после удаления трахеостомической трубки (ДД.ММ.ГГГГ).

Причиной развития у ФИО6 дыхательной недостаточности П-Ш степени явилось нарушение проходимости верхних дыхательных путей, вызванное стенозом трахеи вследствие длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии, поэтому имеется прямая причинно-следственная связь между данным осложнением (стенозом) и неблагоприятными последствиями в виде наступления смерти.

Причиной развития ателектаза левого легкого у ФИО6, вероятнее всего, явилась закупорка левого бронха сгустком мокроты, с нарушением вентиляционной функции легкого, обусловленной невозможностью адекватной санации (очищения) трахеобронхиального дерева ввиду малого размера установленной через трахеостомическое отверстие интубационной трубки (№), непроходимой для бронхоскопа.

Стеноз трахеи, нарушение рестриктивных свойств легочной ткани (ограничение расправления в фазе вдоха) не может привести к ателектазу.

Ателектаз правого легкого установлен при исследовании трупа. Причиной ателектаза правого легкого могло явиться сдавление легкого скопившимся в плевральной полости воздухом в период проведения реанимационных мероприятий ДД.ММ.ГГГГ с 10:30 до 11:00, когда появилась и нарастала подкожная эмфизема на грудной клетки и передней стенке живота - признаки напряженного пневмоторакса.

Таким образом, причинно-следственной связи между стенозом трахеи и ателектазом легких не имеется.

Развившийся стеноз трахеи - это необратимое состояние, которое требует проведения оперативного вмешательства.

Формирование ателектаза легкого, в данном случае, произошло, вероятнее всего, вследствие нарушения санации левого бронха и его закупорки мокротой («пробка»). Предотвратить ателектаз легкого в таком случае возможно при проведении адекватной санации бронха (устранении «пробки»). Проведение ФИО6 санации трахеобронхиального дерева при стоянии в просвете стенозированной трахеи интубационной трубки вынужденно малого диаметра (№), непроходимой для бронхоскопа, не представлялось возможным.

При восстановлении проходимости трахеи ДД.ММ.ГГГГ с помощью трахеотомической/интубационной трубки большего диаметра (в данном случае, № или №), чем установленной ранее (№), при условии, что ее дистальный (нижний) конец находится над бифуркацией трахеи (местом разделения ее на главные бронхи), адекватной санации (очищении) просвета трахеи и главных бронхов слева и справа - вероятность восстановления адекватной легочной вентиляции у ФИО6 была достаточно высока. Однако, размер стенотического отверстия трахеи (до 0,6 см) практически исключал возможность установки трубки большего диаметра - как №, так и №.

Стеноз трахеи относится к осложнениям искусственной вентиляции легких, то есть является негативным последствием длительной интубации и длительного стояния трахеостомы, но не недостатком (дефектом) оказания медицинской помощи. Дыхательная недостаточность, обусловленная стенозом трахеи, относится к жизнеугрожающему состоянию.

В соответствие с п. 25 раздела III Приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом №н Минздравсоцразвития России от ДД.ММ.ГГГГ - причинение вреда здоровью рассматривается в случае ухудшения состояния здоровья человека, обусловленного дефектом оказания медицинской помощи, т.е. ухудшение состояния здоровья человека должно быть следствием выявленного дефекта оказания медицинской помощи и находиться с ним в причинно-следственной связи.

Так как стеноз трахеи не относится к дефектам оказания медицинской помощи, а является послеоперационным осложнением, обусловленным особенностями течения основного заболевания, то, согласно п. 24 раздела III Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении медицинских критериев...» - «ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью... заболевания, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью».

Медицинская помощь оказывалась ФИО6 в несколько этапов:

1. ФИО6 находился в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт Краевая клиническая больница №» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, где получал лечение по поводу тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной при дорожно-транспортном происшествии. Лечебно-диагностическая медицинская помощь оказана правильно. Объективные признаки развития рубцового стеноза трахеи в этот период отсутствовали. Однако, учитывая выявленные при этапной бронхоскопии изменения в трахее (пролежень в месте стояния манжеты трахеостомической трубки), с учетом возможного развития осложнений в виде рубцового стеноза и трахеопищеводного свища, на момент перевода ФИО6 в госпиталь МВД необходимо было проведение контрольной фибробронхоскопии, чего выполнено не было. Кроме того, в выписной эпикриз не были внесены результаты фибробронхоскопии от ДД.ММ.ГГГГ, в ходе которой были выявлены эрозивные изменения слизистой трахеи, которые могли помочь сотрудникам госпиталя МВД объективно оценить клинику развившегося у ФИО6 приступа удушья и заподозрить формирование посттрахеостомического рубцового стеноза трахеи.

Таким образом, в период оказания медицинской помощи ФИО6 в ГБУЗ «НИИ-ККБ №» были допущены следующие недостатки:

не проведение контрольной фибробронхоскопии на момент перевода с другое медицинское учреждение;

не внесение в выписной эпикриз результатов проведенной при удалении трахеостомы фибробронхоскопии от ДД.ММ.ГГГГ.

Смерть ФИО6 наступила от постинтубационного рубцового стеноза трахеи тяжелой степени, осложнившейся острой дыхательной недостаточностью.

Вышеуказанные недостатки в причинно-следственной связи с неблагоприятными последствиями в виде наступления смерти не состоят.

2. С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 проходил курс восстановительного лечения в ФКГУЗ «МСЧ МВД РФ по 

<

адрес>». В этот период появились первые клинические признаки рубцового стеноза трахеи (остро возникшее чувство удушья, «кома в горле», легкое подкашливание, ощущение грудноотделяемой мокроты), которые без достаточных оснований были интерпретированы как аллергическая реакция на нектарин. Диагноз «стеноза трахеи» в период госпитализации в госпитале МВД не был установлен. Была показана диагностическая бронхоскопия, которая позволила бы установить правильный диагноз, своевременно применить хирургическое лечение, что позволило бы предотвратить развитие критического стеноза с дыхательной недостаточностью тяжелой степени.

Таким образом, при оказании ФИО6 медицинской помощи на этом этапе имели место следующие недостатки:

недооценка тяжести состояния; необоснованная оценка клинических признаков рубцового стеноза трахеи (чувство удушья, «кома в горле», легкое подкашливание, ощущение трудноотделяемой мокроты) как аллергической реакции;

не проведение бронхоскопии для уточнения состояния трахеобронхиального дерева;

не установление диагноза рубцового стеноза трахеи, следовательно, не приняты меры по восстановлению просвета трахеи.

Смерть ФИО6 наступила от постинтубационного рубцового стеноза трахеи тяжелой степени, осложнившейся острой дыхательной недостаточностью.

Вышеуказанные недостатки с причинно-следственной связи с неблагоприятными последствиями в виде наступления смерти не состоят.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 находился в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница», куда поступил по каналу скорой медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии с направительным диагнозом «Стеноз гортани».

На этом этапе лечения диагноз стеноза трахеи установлен правильно, по жизненным показаниям правильно выбрана тактика ведения - обеспечение проходимости верхних дыхательных путей для проведения адекватной вентиляции легких путем трахеотомии и установки трахеостомической/интубационной трубки. 

03.08 и ДД.ММ.ГГГГ были предприняты неоднократные попытки восстановления проходимости верхних дыхательных путей путем установки трахеостомической/интубационной трубок, с временным положительным эффектом.

Выявлены следующие недостатки на этапе оказания ФИО6 медицинской помощи в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница»:

недооценка тяжести анестезиологом - занижена тяжесть состояния пациента согласно классификации ASA;

повреждение задней стенки трахеи интубационной/трахеостомической трубками, приведшего к нагнетанию воздуха в средостение и плевральные полости, с развитием напряженного пневмоторакса;

реанимационные мероприятия проводились в условиях отсутствия легочной вентиляции и являлись бесперспективными.

Прогрессирующая дыхательная недостаточность Н-Ш степени, развившаяся у ФИО6 к ДД.ММ.ГГГГ, была обусловлена рубцовым стенозом трахеи, являющимся осложнением длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии, не зависящего от недостатков оказания медицинской помощи. Манипуляции с установкой трахеостомической/интубационной трубок с перфорацией задней стенки трахеи с развитием напряженного пневмоторакса, усугубили тяжесть состояния, но не явились причиной развития острой дыхательной недостаточности, обусловленного критическим рубцовым стенозом трахеи.

Поэтому установить причинно-следственную связь между проведенными по жизненным показаниям манипуляциям по восстановлению проходимости верхних дыхательных путей (в том числе, перфорацией) с неблагоприятными последствиями в виде наступления смерти не представляется возможным.

В соответствии с положениями статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта должно содержать подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его выводы и ответы на поставленные судом вопросы.

Согласно части 3 статьи 86 ГПК РФ заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

В соответствии с частями 3 и 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Судом не установлено обстоятельств, предусмотренных ч. 2 ст. 87 ГПК РФ, на основании которых можно усомниться в правильности или обоснованности заключения эксперта.

Оценивая заключение судебной медицинской экспертизы, суд в соответствии со ст. 67 ГПК РФ и ст. 87 ГПК РФ пришел к выводу о том, что данное заключение является допустимым доказательством, экспертное заключение составлено и выдано на основании судебного определения, проведено экспертами, компетентными специалистами головного экспертного учреждения Российской Федерации, обладающим специальными познаниями, в функциональные обязанности которых входит: разработка научных основ организации и производства судебных экспертиз; разработка единого методического подхода к экспертной практике, изучению и внедрению в практику современных подходов судебно-медицинских экспертиз живых лиц, имеющими необходимую квалификацию и специальные познания в соответствующей области, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения. Заключение выполнено с соблюдением требований, предъявляемых к производству экспертизы Федеральным законом от ДД.ММ.ГГГГ N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", а также требований ст. 86 ГПК РФ. Экспертами приведены обоснованные заключения, по мнению суда, выводы экспертов подробно мотивированы, содержат ссылки на используемую литературу и выписки из медицинской документации. Ответы на поставленные перед экспертами вопросы изложены более подробно, ясно, понятно, не содержат неоднозначных формулировок, подтверждаются выдержками из медицинской карты и иной медицинской документации. 

Исследовав и оценив представленные доказательства в их совокупности, в том числе и заключение проведенной по делу судебной экспертизы, суд пришел к выводу, что ФИО6, была оказана надлежащая медицинская помощь, поскольку не установлено причинно-следственной связи между действиями либо бездействием врачей ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница», оказывающим медицинскую помощь ФИО6, во время его нахождения на лечении в ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» и смертью ФИО6 

При таких обстоятельствах, исходя из нормативного единства положений приведенных правовых норм, суд, учитывая, что вина ответчика не подтверждается достоверными доказательствами по делу, счел не доказанным факт наличия причинно-следственной связи между действиями ответчика и возникновением у ФИО6, осложнений, приведших к смерти, вследствие чего не усмотрел основания для возложения на ответчика обязанности по возмещению компенсации морального вреда истцу.

В соответствии с абзацем 2 части 2 статьи 85 ГПК РФ эксперт или судебно-экспертное учреждение не вправе отказаться от проведения порученной им экспертизы в установленный судом срок, мотивируя это отказом стороны произвести оплату экспертизы до ее проведения. В случае отказа стороны от предварительной оплаты экспертизы эксперт или судебно-экспертное учреждение обязаны провести назначенную судом экспертизу и вместе с заявлением о возмещении понесенных расходов направить заключение эксперта в суд с документами, подтверждающими расходы на проведение экспертизы, для решения судом вопроса о возмещении этих расходов соответствующей стороной с учетом положений части первой статьи 96 и статьи 98 ГПК РФ. 

К издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся, в том числе суммы, подлежащие выплате экспертам (абзац 2 статьи 94 ГПК РФ).

В силу части 1 статьи 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 96 ГПК РФ.

По ходатайству стороны ответчика определением суда от ДД.ММ.ГГГГ по настоящему делу назначена комиссионная судебно- медицинской экспертиза, расходы по ее проведению возложены на ответчика.

Учреждением ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации, проведена комиссионная судебно- медицинская экспертиза, заключение представлено в суд. Проведение экспертизы не было оплачено в полном объеме, в связи с чем, вместе с заключением эксперта в суд экспертным учреждением представлено в порядке части 2 статьи 85 ГПК РФ заявление о взыскании при вынесении решения по делу расходов по проведению экспертизы в размере 127 555 рублей с проигравшей стороны.

Принимая во внимание, что экспертным учреждением ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 

<

адрес> 

<

адрес> проведена по делу экспертиза, стоимость которых составляет 192 730 руб., при этом ответчиком оплачена только часть судебных расходов за экспертизу в размере 65 715 рублей.

Проанализировав представленные в обоснование заявления доказательства, суд пришел к выводу о взыскании с истца ФИО1, понесенных в рамках данного дела судебных расходов ответчика ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» в размере 65 715 рублей. 

Разрешая требования о взыскании с истца ФИО1, расходов по оплате комиссионной судебно- медицинской экспертизы, суд пришел к выводу об определении взыскиваемой суммы в размере 127 555 рублей с истца в пользу ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации, №, ОГРН №, Дата регистрации ДД.ММ.ГГГГ; 

<

адрес> 

<

адрес>.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница», третьи лица ФИО4, Министерство здравоохранения Республики Крым, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым, Прокурор 

<

адрес> Республики Крым о взыскании морального вреда в связи с потерей родственника в результате ненадлежащего оказания медпомощи – оставить без удовлетворения.

Взыскать с ФИО1 в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница» судебные расходы, связанные с проведением судебно- медицинской экспертизы в размере 65 175 рублей (Шестьдесят пять тысяч сто семьдесят пять) рублей.

Взыскать с ФИО1 в пользу ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН №; ОГРН № дата регистрации ДД.ММ.ГГГГ) судебные расходы, связанные с проведением судебно- медицинской экспертизы в размере 127555 рублей (Сто двадцать семь тысяч пятьсот пятьдесят пять) рублей.

Решение может быть обжаловано в Верховный суд Республики Крым через Евпаторийский городской суд Республики Крым в течение месяца со дня изготовления решения судом в окончательной форме.

Судья подпись Г.Б. Лобанова

Решение в окончательной форме принято 16 октября 2020 года