***

судья ФИО3

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

*** ***.

Тамбовский областной суд в составе:

председательствующего судьи Митюшниковой А.С., 

при секретаре судебного заседания Катуниной А.И.,

с участием прокурора Пудовкиной И.А., 

осуждённого ФИО1,

защитника - адвоката Попова А.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционной жалобе осуждённого ФИО1 на приговор Кирсановского районного суда *** от ***г., которым

ФИО1, *** года рождения, уроженец ***. гражданин РФ, зарегистрированный и проживающий по адресу: ***, не судимый, 

осуждён по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы, установлены ограничения: не выезжать за пределы *** и не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осуждённым наказания в виде ограничения свободы, а также возложена обязанность: 1 раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осуждённым наказания в виде ограничения свободы.

на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ и ч. 8 ст. 302 УПК РФ освобождён от назначенного наказания в связи с истечением срока давности,

у с т а н о в и л:

Обжалуемым приговором ФИО1 признан виновным в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при изложенных в приговоре обстоятельствах.

В апелляционной жалобе и дополнениях к ней ФИО1 выражает несогласие с приговором, указывая в обоснование, что постановленный ***г. в отношении него аналогичный приговор был отменён апелляционной инстанцией ***г. с направлением уголовного дела на новое судебное разбирательство. Между тем, при повторном рассмотрении дела суд не выполнил указания суда апелляционной инстанции и не устранил реально имеющиеся в нём противоречия; судом не добыто, а стороной обвинения не представлено новых доказательств виновности.

Отмечает, что в приговоре не дано оценки имеющимся в деле доказательствам, их законность и обоснованность не получила своего должного развития и закрепления, о чём свидетельствуют результаты нового судебного разбирательства, которые не отличаются объективным подходом в оценке существенных обстоятельств по делу. Большей частью приговор мотивирован логическими умозаключениями, нежели объективной оценкой доказательств и их правовой обоснованностью.

Считает, что выводы суда основаны исключительно на заключении судебно-медицинской экспертизы *** от ***г., которому со стороны суда придана заведомо установленная сила, поскольку в нём приведён перечень, якобы, допущенных автором жалобы дефектов оказания медицинской помощи, которых на самом деле не было, о чём были даны детальные показания, в том числе и письменные.

Указывает, что сама тяжесть травмы, которая обнаружилась при осмотре ФИО7 в приёмном покое Кирсановской ЦРБ, указывала на необходимость срочного направления пациента в хирургический стационар высшего уровня, исходя из реальных возможностей Кирсановской ЦРБ по оказанию медицинской помощи данному пациенту. При этом были учтены все обстоятельства, которые могли бы повлиять на безуспешный исход оказания таковой помощи специалистами районной больницы. Анализ неблагоприятных обстоятельств указывал на невозможность помещения ФИО7 в палату интенсивной терапии ЦРБ из-за высокого риска летального исхода, к тому же никогда ранее с такими тяжёлыми травмами пациенты в Кирсановскую ЦРБ не поступали.

Оспаривает вывод суда о допущенном с его стороны игнорировании должностных обязанностей, проявлении преступной небрежности, при которой не предвидел возможность наступления общественно - опасных последствий в виде смерти ФИО7, хотя при должной внимательности и предусмотрительности мог и должен был предвидеть их, полагая, что он не соответствует фактическим обстоятельствам дела.

Отмечает, что по заключению судебно-медицинской экспертизы №*** смерть ФИО7 наступила от сочетанной травмы, повлекшей развитие травматического шока, массивной кровопотери и острой постгеморрагической анемии, а полученные в результате травмы повреждения находятся в прямой причинной связи с наступившей смертью, данные обстоятельства подтверждены и экспертом ФИО16 при допросе в суде. Однако его показания и сделанные в заключении выводы суд не принял в части выводов о причинной связи и причине смерти ФИО7, и исключил из доказательств объективные выводы эксперта ФИО16 (заключение СМЭ № *** от ***г.), придав заведомую значимость заключению *** от ***г.

При этом суд по-прежнему не опроверг реальные противоречия, изначально существующие между заключениями СМЭ № *** от ***г. и *** от ***г. Выводы данных заключений самостоятельны и обособлены друг от друга. 

По мнению автора жалобы, судом неверно оценены его показания об отсутствии необходимости проведения пульсооксиметрии и оксигенной терапии, и экстренной первичной хирургической обработки раны. Ссылается на то, что профилактика синдрома жировой эмболии не нацелена на недопущение или понижение уровня кровопотери, поскольку сама по себе жировая эмболия - это множественная окклюзия кровеносных сосудов липидными глобулами. Иными словами, окклюзия - это закупорка артерий, вен, для которой в силу данного свойства характерно само по себе выраженное снижение скорости и качества кровотока. В этом и кроется её реальная опасность. При этом до госпитализации требуется максимально быстрая остановка кровотечения при её наличии. Однако ревизия раны показала, что она не кровоточила, а артериальное давление было стабильно нормальным, то есть все физиологические объективные показатели были нацелены на быструю и успешную транспортировку ФИО7 в клинику ***. 

Оспаривает оценку, данную судом показаниям свидетеля Свидетель №6, полагая, что они не были опровергнуты; приводит собственную оценку показаний свидетелей Свидетель №2 и Свидетель №9; считает, что суд необоснованно не учёл мнение специалистов ***, изложенное в заключении *** от ***г., о недопустимости использования инсуфляции увлажнённым кислородом и пагубном её воздействии на общее состояние организма ФИО7

Ссылаясь на показания свидетеля ФИО13, указывает, что противопоказаний к транспортировке пациента в клинику *** не было, при этом оспаривает показания свидетеля Свидетель №10, как заинтересованного лица, поскольку он являлся лечащим врачом ФИО7. Просит приговор отменить, и оправдать его.

В возражениях на апелляционную жалобу государственный обвинитель ФИО5 указала о том, что установлены все значимые обстоятельства по делу, исследованные доказательства получили надлежащую оценку и подтверждают виновность осуждённого.

В судебном заседании ФИО1 и адвокат Попов А.А. апелляционную жалобу поддержали и просили отменить приговор по изложенным доводам. 

Прокурор Пудовкина И.А. возражала против удовлетворения апелляционной жалобы ввиду необоснованности её доводов.

Проверив материалы уголовного дела, выслушав участников судебного заседания, обсудив доводы апелляционной жалобы и возражений, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В соответствии с фактическими обстоятельствами дела, установленными в судебном заседании, действиям ФИО1 дана правильная юридическая оценка. Что же касается доводов осуждённого и защиты о том, что в действиях ФИО1 отсутствует состав преступления, так как никаких дефектов при оказании помощи ФИО7 с его стороны допущено не было, также в его действиях отсутствует ненадлежащее исполнение своих обязанностей, то данные доводы суд апелляционной инстанции находит несостоятельными, противоречащими совокупности исследованных в судебном заседании доказательств.

Как установлено судом, ФИО1, имея высшее медицинское образование, был принят на должность врача-хирурга хирургического отделения ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ».

***г. примерно в 15 часов 15 минут в приёмное отделение Кирсановской ЦРБ с диагнозом «Травматическая ампутация верхней правой конечности» и повреждениями, квалифицируемыми как политравма (травматическая ампутация верхней трети правого предплечья, обширная рваная рана правого надплечья, в передней поверхности правой половины грудной клетки, правого плеча с размозжением и дефектом мягких тканей, повреждением сосудисто-нервного пучка, открытый оскольчатый перелом акромиального конца правой ключицы со смещением, открытый оскольчатый перелом большого бугорка правой плечевой кости со смещением, ссадины лобной области) доставлен ФИО7

Для оказания медицинской помощи ФИО7 был приглашён исполнявший свои профессиональные обязанности ФИО1, который в период с 15 часов 15 минут до 15 часов 25 минут не госпитализировал ФИО7 в палату интенсивной терапии и без стабилизации тяжёлого состояния пациента с политравмой необоснованно направил ФИО7 в иное медицинское учреждение, не согласовав принятое решение с принимающей стороной, а именно в ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д. Бабенко», где пациент был госпитализирован спустя несколько часов, ему проведена ПХО раны правого надплечья, передней поверхности правой половины грудной клетки, правого плеча, остеосинтез акромиального конца правой ключицы, формирование культи правого плеча на уровне средней трети, однако в 23 часа 20 минут ***г. ФИО7, находясь в отделении анестезиологии-реанимации названного учреждения, скончался в результате шока - тотальных расстройств перфузии (кровоснабжения) органов и тканей, приведших к полиорганной недостаточности и лёгочной жировой эмболии.

Несмотря на позицию ФИО1, обстоятельства ненадлежащего исполнения им своих обязанностей, выразившееся в невыполнении обеспечения перфузии жизненно важных органов с последующей ликвидацией кислородного и энергетического дефицита всех органов и тканей, невыполнении неспецифической, специфической и хирургической профилактики жировой эмболии, невыполнении хирургической обработки ран, невыполнении регионарной блокады и иммобилизации конечности и направлении пациента с политравмой в тяжёлом состоянии в иное медицинское учреждение без стабилизации его состояния, были установлены судом на основе исследования и оценки следующих доказательств:

показаний потерпевшей Потерпевший №1, в соответствии с которыми её отец с полученной травмой поступил в ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ», где лежал на кушетке в приёмном покое, у него продолжала стоять капельница; он находился в сознании, разговаривал с ней, говорил, что ему очень больно, при ней к её отцу никто не подходил, а потом ей сказали, что его повезут в ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки г.Тамбова», но отвезли в ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко»;

по показаниям свидетеля Свидетель №1 - заместителя главного врача по медицинской части ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ», со слов ФИО1 ему известно, что поступившего в приёмное отделение больницы с травмой, полученной с участием автотранспорта, ФИО7 он решил транспортировать в ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки г.Тамбова», с назначением противошоковой терапии на момент транспортировки, при этом транспортировку данного больного ФИО1 с ним не согласовывал. Позже ФИО1 был привлечён к дисциплинарной ответственности в виде выговора за нарушение стандартов и порядка оказания медицинской помощи, в частности за то, что не произвёл иммобилизацию культи правой верхней конечности;

из показаний свидетеля Свидетель №6 – главного врача ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ» следует, что медицинская помощь в стационаром отделении больницы оказывается круглосуточно, работает хирургическое отделение с койками, в том числе травматологического профиля, имеется палата интенсивной терапии с дежурными врачами. Кроме того, в больнице осуществляется трансфузия запасов крови и её компонентов, при этом ФИО1 допущен к трансфузии и для её проведения мог либо воспользоваться имеющимися запасами, если они соответствовали группе крови и резус-фактору пациента, либо подать заявку в «Тамбовскую областную станцию переливания крови». От сотрудников ей известно, что поступивший ***г. в приемный покой ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ» пациент с травматической ампутацией верхней конечности, был направлен в медицинское учреждение г.Тамбова. При этом, позже комиссией было установлено, что на этапе Скорой помощи больному была оказана первичная помощь, а во время транспортировки проводилось восполнение объёма циркулирующей крови физ.раствором, тогда как ФИО1 не произвёл иммобилизацию конечности пострадавшего и не уведомил о принятом им решении о транспортировке пациента заместителя главного врача;

по показаниям свидетеля Свидетель №7 - медицинской сестры приёмного отделения «Кирсановской ЦРБ», во время её дежурства бригада скорой помощи привезла тяжёлого пациента с травматической ампутацией, о чём она сообщила ФИО1; пациент был доставлен на каталке, с внутривенным катетером, находился в сознании. В приёмном покое стерильными салфетками дополнительно укрыли рану пациента, после чего ФИО1 отдал распоряжение о транспортировке больного, который пробыл в приёмном отделении 10 минут, и его увезла в г.Тамбов бригада скорой помощи;

по показаниям свидетеля ФИО10 - медицинской сестрой отделения скорой медицинской помощи ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ», ***г. по вызову была направлена бригада скорой медицинской помощи, которая привезла тяжёлого пациента в приёмное отделение, позже фельдшер Свидетель №2 сообщила ей, что пострадавшего направили в травмцентр г.Тамбова (ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки г.Тамбова»), а позвонивший ей врач ФИО1 пояснил, что не смог дозвониться в травмцентр, куда она позвонила сама и где ей пояснили о необходимости транспортировать больного в ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко», о чём она сообщила Свидетель №2, а ФИО1 уже не было;

аналогичные показания были даны свидетелем Свидетель №2 - фельдшером отделения скорой медицинской помощи ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ», приехавшей по вызову, ФИО7 был помещён в автомобиль скорой помощи, ему наложен жгут, произведено обезболивание, внутривенное вливание изотонического раствора для восполнения объём циркулирующей крови, рану закрыли стерильными салфетками. В приёмном покое ФИО1 подошёл к пострадавшему, посмотрел и сказал срочно везти его в ТОГБУЗ «ГКБ им. Архиепископа Луки г.Тамбова», написал направление, и указал о необходимости обезболивания и продолжения инфузионной терапии, следить за давлением пациента. По прибытии, примерно в 16 часов 35 минут в ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко», состояние ФИО7 стало ухудшаться, появился холодный пот, он стал метаться, постоянно хотел пить;

свидетель Свидетель №3 – медицинская сестра отделения скорой медицинской помощи ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ» аналогично пояснила о произошедших ***г. событиях; 

по показаниям свидетеля Свидетель №5 - водителя отделения скорой медицинской помощи ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ», ***г. он доставил ФИО7 в приёмный покой, откуда через 5-10 минут вместе с Свидетель №2 повезли ФИО7 в ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко»;

согласно показаниям свидетеля Свидетель №9 - анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко», ***г. в 17 часов 25 минут поступил ФИО7, ему был дан дополнительно кислород через назальные канюли, назначено обезболивание, введен промедол, дальше его осматривал травматолог. В 20 часов 30 минут ФИО7 после операции был помещён в отделение реанимации в крайне тяжёлом состоянии и находился в состоянии медикаментозной седации, получал необходимое лечение, продолжалась искусственная вентиляция лёгких, проводилась инфузионная терапия, обезболивание. Данный пациент постоянно наблюдался о его состоянии делались записи в медицинской карте. В 8 часов 00 минут ***г. её дежурство закончилось и больше данного больного она не наблюдала; 

как следует из показаний свидетеля ФИО13 – анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко», ***г. в 17 часов 25 минут он проводил осмотр поступившего ФИО7 перед экстренной операцией в объёме ампутации правой верхней конечности на уровне средней трети плеча; в операционную ФИО7 доставили с периферическим катетером в леволоктевой вене, уретральным катетером, установили гастральный зонд в желудок, произвели катетеризацию левой бедренной вены. Он присутствовал во время операции, где пациенту проводилась вазопрессорная поддержка, сам он давление уже не держал, интраоперационная кровопотеря составила приблизительно 500 миллилитров, после операционной переведён в отделение реанимации. Также пояснил, что ФИО7 находился в состоянии травматического шока, наличие которого установил врач-травматолог, при этом все виды шока, любое кровотечение при травматической ампутации являются противопоказаниями к транспортировке пострадавшего, в таких ситуациях выезжает бригада санавиации; пострадавшему необходимо на месте остановить кровотечение, вывести его из состоянии шока путём проведения инфузионной терапии, обезболивания, наложение жгута, давящей повязки, произвести иммобилизацию конечности; 

по показаниям свидетеля Свидетель №10 - травматолога-ортопеда травматолого - ортопедического отделения ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко», при поступлении ФИО7 им было принято решение об экстренном оперативном вмешательстве, которое он проводил вместе с ФИО14 В ходе операции проведена хирургическая обработка раны правого надплечья, передней поверхности правой половины грудной клетки, правого плеча, остеосинтез акромиального конца правой ключицы и формирование культи правого плеча на уровне средней трети, после операции пациент в крайне тяжёлом состоянии был доставлен в отделение реанимации анестезиологу Свидетель №9, где и находился в дальнейшем, умер ***г. в 23 часа 30 минут. Ухудшение состояния больного связывает с травматичностью, операцией, временем, снижением уровня гемоглобина;

из показаний свидетеля Свидетель №8 – и.о. заведующего травматолого - ортопедическим отделением ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко» следует, что ***г. в послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения им совместно с Свидетель №10 был осмотрен ФИО7, подключенный к аппарату искусственной вентиляции лёгких, который находился в крайне тяжёлом состоянии, медикаментозной седации. На заседании лечебно-контрольной комиссии ему стало известно, что данный пациент с места получения производственной травмы бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ближайшее лечебное учреждение - ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ», где был осмотрен врачом-хирургом, который, учитывая состояние пациента, должен был его госпитализировать на хирургическую койку в отделение реанимации/интенсивной терапии, оказать хирургическую помощь (произвести осмотр раны и остановку кровотечения), начать реанимационные противошоковые мероприятия, а также вызвать выездную бригаду врачей из областного центра (санавиацию). Необходимость же объёма хирургического вмешательства определялась бы врачами-консультантами выездной бригады. При поступлении пациента в ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко», исходя из его состояния, в отношении него выполнены: первичная хирургическая обработка, остановка кровотечения, адекватное дренирование; 

согласно показаниям свидетеля Свидетель №12 - анестезиолога – реаниматолога отделения анестезиологии-реанимации ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко», она наблюдала ФИО7 ***г. с 16 часов 18 минут, его состояние было крайне тяжёлым, он был подключен к аппарату искусственной вентиляции лёгких, гемодинамика нестабильна, с 21 часа до 21 часа 30 минут и с 21 часа 30 минут до 22 часов она проводила гемотрансфузию ФИО7, в связи с констатацией биологической смерти пациента в 22 часа 50 минут были начаты реанимационные мероприятия, которые не дали положительного результата;

по показаниям свидетеля ФИО15 - заместителя главного врача по хирургической работе ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко», в ходе проведения лечебно-контрольной комиссии с участием фельдшера, транспортировавшего больного, заместителя главного врача по лечебной части, врача-хирурга, который осуществлял осмотр пациента и, соответственно, дал указание о его транспортировке в ***, было установлено, что пациент с производственной травмой транспортирован в приёмное отделение «Кирсановской ЦРБ», где осмотрен хирургом, которым принято решение о медицинской эвакуации (транспортировке) пациента в областной центр, что неверно, поскольку данный пациент был доставлен с явлениями геморрагического и травматического шока, в тяжёлом состоянии, с нестабильной гемодинамикой. Он должен был быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии или на реанимационную койку «Кирсановской ЦРБ», где ему должна была быть оказана экстренная помощь по стабилизации гемодинамики, коррекции гемостаза, противошоковые мероприятия. По состоянию пациента необходимо было решить вопрос о вызове бригады из травмцентра первого уровня, если это расценивалось как травма, полученная в результате ДТП. С учётом тяжести состояния пациента, наличия у него вышеуказанных повреждений, присутствующих осложнений, полученных в результате травмы, в таких случаях вызывается санавиация, в которую вошли бы травматолог-ортопед, сосудистый хирург и анестезиолог-реаниматолог для проведения оперативного вмешательства, коррекции интенсивной терапии в условиях «Кирсановской ЦРБ», стабилизации состояния, после чего решался бы вопрос о транспортировке пациента в медицинскую организацию более высокого уровня. 

Также было оценено качество лечения, оказанного в ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко», которое признано оказанным надлежащим образом. Все мероприятия проводились в срок и по показаниям; оперативное лечение выполнено после стабилизации состояния пациента. Тяжесть его состояния была обусловлена характером полученной травмы, наличием травматического и геморрагического шока, из которого пациента не смогли вывести. Все мероприятия, связанные с его лечением в послеоперационном периоде проводились в условиях реанимации. Осуществлялась коррекция водно-электролитных нарушений, коррекция объёма циркулирующей крови. 

Показания указанных свидетелей нашли своё полное подтверждение и в иных подробно приведённых в приговоре доказательствах, в том числе в проведённых по делу судебно-медицинских экспертизах.

Согласно заключению судебной медицинской экспертизы №*** от ***г., при исследовании трупа ФИО7 обнаружено: травматическая ампутация правой верхней конечности на уровне верхней трети предплечья; обширная рваная рана правого плеча с размозжением и дефектом мягких тканей, повреждением сосудисто-нервного пучка; обширная рваная рана правого надплечья, передней поверхности правой половины грудной клетки, с размозжением и дефектом мягких тканей; открытый оскольчатый перелом акромиального конца правой ключицы; открытый оскольчатый перелом большого бугорка правой плечевой кости; ссадины головы, нижних конечностей.

Допрошенный в ходе судебного разбирательства эксперт ФИО16 полностью подтвердил сделанное им заключение, пояснив при этом, что 

основной причиной смерти ФИО7 стала сочетанная травма, то есть, весь комплекс, обозначенный в заключении. Исследование на определение наличия/отсутствия жировой эмболии им не проводилось. Наличие или отсутствие жировой эмболии, возможно, в какой-то мере повлияло бы на установление им непосредственной причины смерти, но основная причина смерти осталась травма, которая выступила в качестве квалифицирующей, – это осложнение травмы. Причина – травма, осложнение - её следствие. 

В соответствии с заключением комиссионной медицинской судебной экспертизы *** от ***г., в результате полученной политравмы в организме ФИО7 развился комплекс патологических процессов и адаптивных реакций. На день смерти лабораторные показатели у ФИО7 свидетельствовали о проявлении острой фазы травматической болезни с явлениями травматического токсикоза, нарушениями системы гемостаза, анемии. По уровню гемоглобина величина кровопотери у ФИО7 составила менее 2 000 мл., что соответствует тяжёлой степени кровопотери. Согласно данным судебно-гистологического исследования установлены гистологические признаки лёгочной жировой эмболии.

С учётом клинического течения травмы, отсутствия оказания экстренной специализированной медицинской помощи в условиях стационара в течении длительного времени смерть ФИО7 наступила ***г. в 23 часа 20 минут в результате шока - тотальных расстройств перфузии (кровоснабжения) органов и тканей, приведших к полиорганной недостаточности и лёгочной жировой эмболии.

В данном случае «Кирсановская ЦРБ» в качестве медицинского учреждения, должного оказать медицинскую помощь ФИО7, избрана верно. Диагноз ФИО7 на стадии оказания скорой медицинской помощи установлен своевременно, оказанная медицинская помощь и её объём соответствовали установленному диагнозу, выполнены верно и соответствовали Приказу Минздрава РФ от 20.06.2013 №388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по оказанию скорой медицинской помощи при политравме. Дефектов оказания медицинской помощи сотрудниками выездной бригады скорой медицинской помощи «Кирсановской ЦРБ» ФИО7 не установлено.

На момент поступления ФИО7 в «Кирсановскую ЦРБ» у него имелись повреждения, классифицируемые как политравма (травматическая ампутация верхней трети правого предплечья, обширная рваная рана правого надплечья, передней поверхности правой половины грудной клетки, правого плеча с размозжением и дефектом мягких тканей, повреждением сосудисто-нервного пучка, открытый оскольчатый перелом акромиального конца правой ключицы со смещением, открытый оскольчатый перелом большого бугорка правой плечевой кости со смещением, ссадины лобной области) и, согласно подсчёту объёма потерянной циркулирующей крови, указанную травму следует отнести к пятой группе сочетанных травм. Кроме того, артериальная гипотензия в положении лёжа свидетельствует о кровопотере, превышающей 20% объёма циркулирующей крови.

При поступлении в приёмное отделение «Кирсановской ЦРБ» пациенту с гиповолемическим шоком следовало восполнить объём циркулирующей жидкости, поднять артериальное давление до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия должна быть направлена на нормализацию микроциркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жизненно - важных органов. И затем следовало приступить к восстановлению анатомических взаимоотношений структур локомоторного аппарата, более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена. Пострадавшие с политравмой должны госпитализироваться в реанимационные отделения. Пациентов с любым вариантом шока госпитализируют в отделение интенсивной терапии.

К дефектам оказания медицинской помощи ФИО7 в приёмном отделении «Кирсановской ЦРБ» относятся: неосуществление контроля жгута и ран с возможной перевязкой кровоточащих сосудов или наложением давящих повязок; невыполнение регионарной блокады; невыполнение иммобилизации конечности; невыполнение обеспечения перфузии жизненно важных органов с последующей ликвидацией кислородного и энергетического дефицита всех органов и тканей, то есть невыполнение: 1. Коррекции гипоксемии (респираторной поддержки) и 2. Инфузионной терапии; невыполнение неспецифической, специфической и хирургической профилактики жировой эмболии; необоснованная транспортировка тяжёлого пациента с политравмой, без стабилизации состояния, в иное медицинское учреждение, при условии, что в штате стационара «Кирсановской ЦРБ» состоят врачи: трансфузиолог, анестезиолог реаниматолог, имелась палата интенсивной терапии, трансфузиологический кабинет, операционный блок и присутствовал врач - травматолог-ортопед.

Дефекты оказания медицинской помощи ФИО7 в приёмном отделении «Кирсановской ЦРБ» в виде отсутствия оказания экстренной медицинской помощи в условиях стационара привели к развитию осложнения шока в виде жировой эмболии и полиорганной недостаточности, от которых наступила его смерть. 

Указанные дефекты оказания медицинской помощи привели к ухудшению состояния здоровья человека и в соответствии с п.п. 6.2.1, 6.2.8 квалифицируются как причинившие тяжкий вред здоровью человека и смерть ФИО7 с которыми состоит в причинной связи.

Реальная возможность не допустить наступление смерти ФИО7 при своевременном оказании экстренной медицинской помощи в стационаре «Кирсановской ЦРБ» имелась.

Эксперт ФИО17, допрошенная в ходе судебного разбирательства, подтвердила сделанное заключение, и пояснила, что в заключении эксперта №*** от ***г. указана причина смерти на основании морфологической картины на момент вскрытия, без оценки дефектов оказания медицинской помощи, в связи с чем не усмотрела разногласий между выводами данного заключения и заключением комиссионной экспертизы, в ходе которой были произведены судебно-гистологические исследования с изготовлением дополнительных гистологических препаратов и их окраской. На их основании установлена умеренная степень жировой эмболии в лёгких. На момент поступления в «Кирсановскую ЦРБ» пациент находился в тяжёлом состоянии и в отношении данного пациента нужно было произвести действия, указанные в заключении. При этом в областной больнице применены все исчерпывающие методы для лечения пациента, однако из-за длительной транспортировки и отсутствия оказания специализированной медицинской помощи был запущен патологический процесс – шок, приведший к терминальной стадии шока, которой уже нельзя было никак избежать. Запустился патологический константный процесс, приведший непосредственно к такому состоянию пациента. Механизм всех процессов, которые в дальнейшем происходили в организме пострадавшего, был запущен травмой. Перечисленные в заключении дефекты оказания медицинской помощи на этапе «Кирсановской ЦРБ», в совокупности, повлекли смерть пациента. 

Заключения проведённых по делу экспертиз в полной мере отвечают требования ст. 204 УПК РФ. Оснований ставить под сомнение выводы вышеуказанных заключений у суда апелляционной инстанции не имеется.

При этом, с учётом указаний суда апелляционной инстанции, данных в апелляционном постановлении от ***г. и обязательных в силу ст. 389.19 УПК РФ, суд первой инстанции устранил некоторые расхождения в заключениях экспертов №*** и *** и с учётом допроса экспертов принял во внимание заключение судебной медицинской экспертизы №*** в части изложенных в нём выводов об имевшей место травме, поскольку на установление непосредственной причины смерти ФИО7 могло повлиять наличие/отсутствие жировой эмболии, гистологическое исследование на определение которой экспертом ФИО16 не проводилось.

Кроме того, как обоснованно указано судом первой инстанции в заключении экспертов *** имеются ссылки на результаты судебно-гистологического исследования, проведённого в рамках настоящей комиссионной судебно-медицинской экспертизы. Заключения судебно-гистологических экспертиз *** и ***, проведённых в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы, также составлены компетентными экспертами, при этом следователем были удовлетворены ходатайства экспертов о предоставлении на исследование влажного гистологического архива от трупа ФИО7, получено разрешение на его частичное уничтожение. Указанные исследования проведены в целях ответа на поставленные перед экспертами ГБУЗ г.Москвы «БСМЭ Департамента Здравоохранения г.Москвы» вопросы. 

Таким образом, допущенные непосредственно ФИО1 дефекты оказания медицинской помощи пациенту ФИО7 подтверждаются выводами указанных заключений, основанных на клинических рекомендациях и приказах Министерства здравоохранения РФ.

Судом дана надлежащая оценка заключениям судебно-медицинских экспертиз в совокупности со всеми исследованными доказательствами, и суд, оценив все доказательства по делу, мотивированно указал, по каким основаниям он доверяет одним доказательствам и отвергает другие.

Оценив представленное стороной защиты заключение специалиста *** от ***г., проведённое на основании заявления адвоката Попова А.А., суд обоснованно не признал данное заключение допустимым доказательством по делу, так как в распоряжение специалиста не были предоставлены материалы уголовного дела в полном объёме, вещественные доказательства, специалисты не предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Суд апелляционной инстанции соглашается с данной оценкой, поскольку, как справедливо отмечено, заключение было дано специалистом без исследования всех доказательств по делу, включая подлинные медицинские документы и показания свидетелей, и является субъективным мнением специалиста, которое не подтверждается всеми исследованными судом доказательствами, в том числе и заключениями экспертов №*** и ***.

Принимая во внимание исследованные доказательства и выводы вышеуказанных заключений экспертов, суд пришёл к обоснованному выводу о том, что врач-хирург ФИО1 в силу принятых на себя профессиональных обязанностей врача-хирурга хирургического отделения ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ» в условиях стационара должен был в соответствии со своими профессиональными и служебными обязанностями, должностной инструкцией, обеспечить качественное и своевременное оказание экстренной медицинской помощи поступившему пациенту ФИО7

В свою очередь, оценив возложенные на ФИО1 должностной инструкцией и действующим законодательством обязанности суд первой инстанции, пришёл к правильному выводу о том, что он, как врач-хирург, нёс ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие мер, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции, в соответствии с действующим законодательством и должностной инструкцией.

Исследовав и оценив показания осуждённого, потерпевшей, свидетелей, а также экспертов, письменные материалы дела, суд обоснованно пришёл к выводу, что между ненадлежащим исполнением ФИО1 своих должностных обязанностей и дефектом оказания медицинской помощи и наступлением смерти ФИО7 имеется прямая причинно-следственная связь, поскольку смерть ФИО7 наступила в результате шока - тотальных расстройств перфузии (кровоснабжения) органов и тканей, приведших к полиорганной недостаточности и лёгочной жировой эмболии, в следствии отсутствия оказания экстренной специализированной медицинской помощи в условиях стационара в течении длительного времени.

Ненадлежащее выполнение ФИО1 своих профессиональных обязанностей не позволило своевременно предотвратить развитие у ФИО7 шока, приведшего к полиорганной недостаточности и лёгочной жировой эмболии. 

Доводы осуждённого о большой кровопотери у ФИО7 во время проведённой ему в ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко» операции вышеуказанные выводы не опровергают, поскольку наступление смерти ФИО7 обусловлено комплексом дефектов оказания медицинской помощи, имевших место в период нахождения его в приёмном покое ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ». В этой связи суд апелляционной инстанции не может согласиться с доводами апелляционной жалобы, сводящимися к тому, что ответственность за состояние здоровья ФИО7 должны нести другие лица.

Из положенных в основу приговора доказательств не следует, что между действиями иных лиц и наступившими последствиями в виде смерти ФИО7 имеется причинно-следственная связь.

Кроме того, суд апелляционной инстанции не может согласиться и с доводами жалобы, сводящимися к отсутствию причинно-следственной связи между бездействием ФИО1, исключившим возможность надлежащего оказания ФИО7 медицинской помощи в условиях стационара в ТОГБУЗ «Кирсановская ЦРБ», лишившим его возможности выздоровления, допустившим ухудшение состояния ФИО7, и наступившей смертью последнего.

Таким образом, исходя из совокупности собранных доказательств, суд правильно установил фактические обстоятельства содеянного, значимые для разрешения дела по существу, и обоснованно сделал вывод о виновности ФИО1 в преступлении, за которое он осуждён, правильно квалифицировав его действия по ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Согласно материалам уголовного дела судебное разбирательство проведено в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона, с соблюдением всех принципов судопроизводства, в том числе состязательности и равноправия сторон, права на защиту, презумпции невиновности. 

В судебном заседании исследованы все существенные для исхода дела доказательства, все заявленные сторонами ходатайства рассмотрены судом в соответствии с требованиями ст. 271 УПК РФ, с подробным изложением принятых решений, выводы суда надлежащим образом мотивированы, при этом отказ в удовлетворении некоторых заявленных стороной защиты ходатайств при соблюдении процедуры их рассмотрения, не является нарушением права осуждённого на защиту и не может свидетельствовать о незаконности этих решений.

Изложенные в апелляционной жалобе доводы являлись предметом оценки суда первой инстанции и были обоснованно признаны несостоятельными по изложенным в приговоре мотивам, с которыми соглашается и суд апелляционной инстанции.

В целом доводы апелляционной жалобы по существу сводятся к несогласию с выводами суда первой инстанции, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом при рассмотрении дела, имели бы юридическое значение для вынесения решения по существу, влияли на его законность либо опровергали выводы суда, в связи с чем признаются несостоятельными.

Каких-либо противоречий в исследованных и положенных судом в основу приговора доказательствах, которые могли бы повлиять на выводы суда о виновности осуждённого в инкриминируемом ему преступлении и позволили усомниться в его виновности, не имеется.

Озвученные защитником в ходе апелляционного рассмотрения дела доводы о том, что в Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были внесены изменения, улучшающие положение ФИО1, являются несостоятельными, ввиду отсутствия таковых, в том числе и в ст. 11 данного закона, предусматривающую недопустимость отказа в медицинской помощи. 

Наказание ФИО1 назначено в соответствии со ст. 6, ст. 7, ст. 60 УК РФ, с учётом характера и степени общественной опасности преступления, личности виновного, наличия смягчающих обстоятельств, предусмотренных п. «г» ч. 1 и ч. 2 ст. 61 УК РФ, и других характеризующих данных.

Все обстоятельства были учтены судом в полной мере, о чём свидетельствует вид и размер назначенного наказания, которое соответствует нормам уголовного закона, в том числе предусмотренным ст. 43 УК РФ целям наказания и является справедливым и соразмерным содеянному. При этом решение суда первой инстанции об освобождении ФИО1 от отбытия наказания в соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ и ч. 8 ст. 302 УПК РФ, в связи с истечение срока давности является правильным.

Таким образом, нарушений уголовного или уголовно-процессуального закона, которые могли повлиять на вынесение законного и обоснованного судебного решения, судом не допущено. В связи с изложенным, оснований для отмены обжалуемого приговора, в том числе по доводам апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не усматривает.

Руководствуясь ст. ст. 389.13, 389.20 УПК РФ, суд апелляционной инстанции 

п о с т а н о в и л:

приговор Кирсановского районного суда *** от ***г. в отношении ФИО1 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в течение шести месяцев со дня вынесения во Второй кассационный суд общей юрисдикции в соответствии с положениями главы 47.1 УПК РФ, а осуждённым, содержащимся под стражей - в тот же срок с момента вручения ему копии апелляционного постановления.

В случае подачи кассационных жалоб и представлений осуждённый вправе ходатайствовать о своём участии и участии своего защитника в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.

Председательствующий