УИД 70RS0002-01-2023-000578-16

Дело № 2-877/2023

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

22 сентября 2023 года Ленинский районный суд г. Томска в составе:

председательствующего судьи Моисеевой Г.Ю.,

при секретаре Ильиной Н.В..,

помощник судьи Когай К.Е.,

с участием представителя истца ФИО2, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» к ФИО3 о возмещении расходов медицинской организации, затраченных на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (далее- АО «МАКС-М») обратилось в суд с исковым заявлением к ФИО3 о возмещении расходов медицинской организации, затраченных на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, указав в обоснование заявленных требований, что ФИО3 умышленно причинил тяжкий вред здоровью ФИО1, который является застрахованным лицом по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС). Обстоятельства причинения тяжкого вреда здоровью ФИО1, а также виновность ФИО3 установлена приговором Советского районного суда г. Томска от 15.08.2022. В связи с причинением вреда здоровью, полученного в результате преступных действий ФИО3, потерпевшему ФИО1 потребовалась медицинская помощь и оказаны медицинские услуги, которые были оплачены АО «МАКС-М» в рамках ОМС на общую сумму в размере 681 500,77 рублей, что является материальным ущербом для страховой компании. Просит взыскать с ФИО3 в пользу АО «МАКС-М» сумму в размере 681 500,77 руб., затраченную на лечение ФИО1 в ОГАУЗ «ССМП», ОГАУЗ «БСМП», ОГАУЗ «ТОКБ», ОГАУЗ «Поликлиника № 10».

Представитель истца ФИО2, действующий на основании доверенности № 11 (МСД) от 01.01.2023 сроком действия до 31.12.2023, в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме, просил суд их удовлетворить. Указал, что увеличивать исковые требования на намерен по итогам судебной экспертизы, и просит взыскать заявленную сумму, как общую сумму, потраченную на лечение потерпевшего, не распределяя её по отдельным лечебным мероприятиям.

Ответчик ФИО3, его представитель ФИО4, надлежащим образом уведомленные о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание не явились. Ранее участвуя в судебном заседании представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований, не согласился с необходимостью оказания указанного в иске перечня медицинских услуг потерпевшему ФИО1, а также их стоимостью, полагая их завышенными.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области ФИО5, надлежащим образом извещенная о времени и месте рассмотрения дела, в суд не явилась, представила заявление, согласно которому Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области исковые требования поддерживает в полном объеме, просит рассмотреть дело в отсутствие представителя.

Представитель третьего лица ОГАУЗ «БСМП» ФИО6, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения дела, в суд не явился, просил рассмотреть дело в свое отсутствие, указав, что основания для участия в деле ОГАУЗ «БСМП» в качестве третьего лица отсутствуют. 

Представитель третьего лица ОГАУЗ «ССМП» ФИО7, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения дела, в суд не явился, просил рассмотреть дело в отсутствие представителя третьего лица. 

Представители третьих лиц ОГАУЗ «ТОКБ», ОГАУЗ «Поликлиника №10», надлежащим образом уведомленные о месте и времени судебного разбирательства, в судебное заседание не явились, об отложении рассмотрения дела не просили. 

Выслушав пояснения участников процесса, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему. 

По смыслу п. 1 ст. 3 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» целью медицинского страхования является гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе, утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, и реализация базовой программы обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования;

В соответствии с ч. 2 ст. 6 вышеуказанного Федерального закона финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 настоящей статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Исходя из ст. ст. 12, 13 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Согласно ч.1 ст. 14 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

В силу п.1 ст. 28 вышеуказанного Федерального закона целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч.2). Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

Согласно ч. 4 ст. 27 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ субвенции на осуществление указанных в ч. 1 ст.6 настоящего Федерального закона полномочий носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

В соответствии с положениями ч.1 ст. 38 Федерального закона 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.

Приговором Советского районного суда г. Томска от 15.08.2022 установлено, что ФИО3 умышленно причинил тяжкий вред здоровью при следующих обстоятельствах. Так, он в период с 00 часов 00 минут до 08 часов 00 минут 03.06.2021, находясь в помещении 

<

адрес обезличен> умышленно, с целью причинения физической боли и вреда здоровью, на почве личных неприязненных отношений, возникших в ходе конфликта с ФИО1, нанес ему удар кулаком правой руки по лицу в нижнюю часть челюсти слева, после чего ФИО3 в продолжение своего преступного умысла нанес один удар ногой по голове с правой стороны, причинив ФИО1 физическую боль и телесные повреждения: 

<

данные изъяты> в совокупности относящихся к средней тяжести вреда здоровья, вызывающему временное нарушение функций органов и (или) систем продолжительностью свыше трех недель; 

<

данные изъяты> в совокупности относящиеся к категории тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека.

Указанным приговором ФИО3 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ, ему назначено наказание в виде 3 лет лишения свободы, с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима, частично удовлетворен гражданский иск ФИО1 к ФИО3, с ФИО3 в пользу ФИО1 взыскана денежная компенсация морального вреда в размере 300000 руб., в остальной части исковое заявление оставлено без удовлетворения.

Апелляционным определением судебной коллегии по уголовным делам Томского областного суда от 01.12.2022 приговора Советского районного суда г. Томска от 15.08.2022 оставлен без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения. 

В соответствии с п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ч.1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч.3).

19.01.2021 представителями органа исполнительной власти Томской области, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти Томской области, территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области, страховых медицинских организаций, в том числе, филиалом АО «МАКС-М» в г. Томске», профессиональных медицинских ассоциаций Томской области, профсоюзных организаций заключено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2021 год, в приложениях к которому определены тарифы на оплату медицинской помощи на 2021 год.

27.01.2022 заключено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2022 год, в приложениях к которому определены тарифы на оплату медицинской помощи на 2022 год.

Из материалов дела следует, что в период с 03.06.2021 по 01.01.2022 ФИО1 оказаны медицинские услуги: 

<

данные изъяты> стоимость которых составила 530463,01 руб., что подтверждается справкой о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от 26.01.2023, выпиской из информационного ресурса ТФОМС (т. 1 л.д. 15- 19, 157).

Таким образом, на лечение потерпевшего ФИО1 были затрачены средства ОМС в общей сумме 681500,77 руб., указанные денежные средства были затрачены из целевых средств страховой медицинской организации филиал АО «МАКС-М» в г. Томске, что подтверждается выписками из реестра персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в медицинских организациях Томской области, сообщением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области от 19.05.2023 (т.1 л.д. 192-216).

Частью 1 ст. 56 ГПК РФ установлено, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В соответствии со ст. 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Ответчик, возражая против удовлетворения исковых требований, полагал часть медицинских услуг необоснованными, а также стоимость услуг завышенной.

С целью установления необходимого для лечения объема медицинских услуг и их стоимости по делу назначена судебная экспертиза.

Согласно заключению экспертов № 220-МЭ от 31.08.2023 количество и характер оказанных потерпевшему медицинских услуг соответствовало установленным диагнозам. Лечение проведено в соответствии с требованиями ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обоснованно, было эффективно. Услуги, перечисленные в указанном перечне, назначались хронологически обоснованно, в соответствии с установленным состоянием здоровья, обоснованы записями в медицинской документации, а также были обусловлены динамическим наблюдением пациента. При сопоставлении перечня оказанных услуг с перечнем оказываемых услуг в соответствии с Приказом МЗ РФ от 24.12.2012 № 1390н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при травмах головы», Клиническим рекомендациям (протоколам) по оказанию скорой медицинской помощи при травмах головы, 2014, Клиническому протоколу медицинской помощи при острой травме тканей лица, головы и шеи, 2014, Клиническим рекомендациям – Очаговая травма головного мозга, 2022, клиническим рекомендациям Минздрава РФ Перелом нижней челюсти», 2021, отмечено их полное совпадение по количеству и качеству, в соответствии с требованиями ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Таким образом, оказание медицинских услуг ФИО1 на догоспитальном этапе, этапе стационарного и амбулаторного лечения, заявленных истцом к оплате в исковом заявлении согласно перечню для лечения в связи с причинением ему тяжкого вреда здоровью при обстоятельствах, установленных в приговоре Ленинского районного суда г. Томска от 15.08.2022, проводилось обоснованно и по медицинским показаниям.

Исходя из полученных при анализе данных следует, что экономическая стоимость оказания медицинских услуг, заявленных истцом к оплате в исковом заявлении, для лечения ФИО1 в связи с причинением ему тяжкого вреда здоровью, при обстоятельствах, установленных в приговоре Ленинского районного суда г. Томска от 15.08.2022, при условии, что указанные услуги были оказаны в рамках ОМС, обоснована не в полном объеме имеются расхождения, а именно: заявленная стоимость стационарного лечения в период с 26.10.2021 по 18.11.2021 с диагнозом

<

данные изъяты> составляет 23412,07 руб., а полученная при расчете по методике сумма - 18729,65 руб. Заявленная стоимость стационарного лечения в период с 03.06.2021 по 11.06.2021 с диагнозом 

<

данные изъяты> составила 139573,08 руб., а полученная при расчете по Методике сумма – 153530,39 руб. Данные расхождения в расчетах стоимости могут быть обусловлены как технической ошибкой исполнителя выполняемых расчетов, так и не соблюдением методик расчета, а также дополнительными факторами, влияющими на сумму представленных страховой компанией услуг (санкции, штрафы страховых компаний, ТФОМС и т.д.). Уточнить конкретную причину полученных расхождений не представляется возможным, так как методика и техника приведенных расчетов не представлены. 

Оснований сомневаться в достоверности заключения экспертов не имеется, судебная экспертиза была проведена в соответствии со ст. ст. 79 - 87 ГПК РФ, заключение эксперта соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ и Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», содержит подробное описание проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, ссылки на использованную литературу, является ясным, полным, последовательным. Эксперты до начала производства экспертизы был предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 УК РФ, имеют необходимые для производства подобного рода экспертиз полномочия, образование, квалификацию, специальности, стаж работы. 

Стороной ответчика указанные выше обстоятельства не опровергнуты, доказательств иного необходимого объема медицинского услуг и размера расходов на оказание медицинской помощи в материалы дела не представлено.

Сведений о том, что ответчик возместил расходы на лечение потерпевшего, материалы дела также не содержат.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, поскольку в результате преступных действий ФИО3 был причинен вред здоровью ФИО1, АО «МАКС-М» понесены затраты на оплату оказания медицинской помощи потерпевшему, которые ФИО3 не возмещены, размер понесенных расходов на его лечение документально подтвержден, суд полагает, что заявленные требования о взыскании с ответчика расходов, затраченных на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в размере 681 500,77 руб. являются обоснованными и подлежат удовлетворению. При этом указание эксперта, что стоимость стационарного лечения в период с 26.10.2021 по 18.11.2021 с диагнозом: 

<

данные изъяты> составляет 23412,07 руб., а полученная при расчете по методике сумма - 18729,65 руб., а заявленная стоимость стационарного лечения в период с 03.06.2021 по 11.06.2021 с диагнозом 

<

данные изъяты> составила 139573,08 руб., а полученная при расчете по Методике сумма – 153530,39 руб., с учетом общей суммы расходов, заявленной ко взысканию влечет изменения её размеров, поскольку, суд руководствуется пределами исковых требований, в соответствии со ст.196 ГПК РФ.

Согласно ч. 1 ст. 88 ГПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела. К издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся суммы, подлежащие выплате экспертам, расходы на оплату услуг представителей, другие, признанные судом необходимыми расходы (ст. 94 ГПК РФ). 

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований.

Поскольку в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 333.36 НК РФ истец освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче иска, то на основании ст.103 ГПК РФ, ст. 333.19 НК РФ с ответчика в доход муниципального образования «Город Томск» подлежит взысканию государственная пошлина в размере 10 015 рублей. 

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, 

РЕШИЛ:

Исковые требования Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» к ФИО3 о возмещении расходов медицинской организации, затраченных на оплату оказания медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью удовлетворить.

Взыскать с ФИО3 (СНИЛС 

<

номер обезличен> в пользу Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***> ОГРН 

<

***>) денежную сумму в размере 681 500,77 рублей.

Взыскать с ФИО3 (СНИЛС 

<

номер обезличен>) в доход муниципального образования «Город Томск» государственную пошлину в размере 10015 рублей.

Решение может быть обжаловано в Томский областной суд через Ленинский районный суд г.Томска в течение месяца с момента изготовления решения в окончательной форме. 

Председательствующий Г.Ю. Моисеева

Мотивированный текст решения изготовлен 29 сентября 2023 года.