№ 2-3381/2019

64RS0047-01-2019-003539-86

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

18 декабря 2019 г. город Саратов

Октябрьский районный суд города Саратова в составе: 

председательствующего судьи Рыбакова Р.В.,

при секретаре Ватютовой А.Л., 

с участием представителя истца прокуратуры Октябрьского района города Саратова по доверенности ФИО2, 

истца ФИО3 и ее представителя по доверенности ФИО4, 

представителей ответчика ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» по доверенностям ФИО5 и ФИО6, 

представителей ответчика Министерства здравоохранения Саратовской области по доверенности ФИО7, 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску заместителя прокурора Октябрьского района города Саратова в интересах ФИО3 к государственному учреждению здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» и Министерству здравоохранения Саратовской области о признании незаконным бездействия и взыскании денежных средств,

установил:

заместитель прокурора Октябрьского района города Саратова в интересах ФИО3 обратился с иском к государственному учреждению здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» (далее – ГУЗ «ОКОД») и Министерству здравоохранения Саратовской области о признании незаконным бездействия и взыскании денежных средств.

Требования истца мотивированы тем, что ФИО3, является инвалидом 1 группы 

<

данные изъяты>), состоит на учете и проходит лечение по вышеуказанному заболеванию в ГУЗ «ОКОД» с 

<

дата> г. На основании рекомендаций 

<

данные изъяты>» от 

<

дата> и решения врачебной комиссии ГУЗ «ОКОД» от 

<

дата> ФИО3 рекомендовано проведение лечения по схеме: продолжение терапии ниволумабом 3 мг/кг с последующим введением брентуксимаба 1,8 мг/кг+бендамустин 90 мг/м2 цикл 28 дней с последующей оценкой эффекта через 3 месяца. 

<

дата> решением врачебной комиссии ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» ФИО3 назначена иная схема лечения, отличная от рекомендованной и назначенной ранее врачебной комиссией от 

<

дата> По направлению ГУЗ «ОКОД» ФИО3 

<

дата>, прошла очную консультацию в ФГБУ 

<

данные изъяты>) в рамках которой была подтверждена рекомендация лечения по схеме: Брентуксимаб + бендамустин. Вместе с этим решением врачебной комиссии ГУЗ «ОКОД» от 

<

дата> ФИО3 назначена иная схема лечения отличная от рекомендованной 

<

дата> За счет личных средств ФИО3 закуплены лекарственные препараты на три курса: Брентуксимаб ведотин 1,8 мг/кг (торговое наименование Адцентрис) 6 флаконов по 50 мг: ФИО8 (торговое наименование ФИО9) 90 мг/м2 9 флаконов по 100 мг. Данные лекарственные средства были применены при ее лечении в 

<

данные изъяты> в период с 

<

дата> по 

<

дата> и их общая стоимость составила 1 356 000 рублей, транспортные расходы ФИО3 и транспортные расходы сопровождающего составили 79 220 рублей, расходы на проживание составили 16 200 рублей. Приобретенные лекарственные средства ФИО3 должны были быть ей предоставлены бесплатно в связи с назначением лечения по решению врачебной комиссии ГУЗ «ОКОД» от 

<

дата>, однако в связи с изменением решения 

<

дата> данные, жизненно необходимые, лекарственные препараты ей предоставлены не были, в связи с чем она понесла убытки по их приобретению. На основании изложенного просила признать незаконным бездействие ГУЗ «ОКОД» по не обеспечению ФИО3 лекарственными препаратами и взыскать ее пользу убытки в размере стоимости лекарств - 1 356 000 рублей, транспортных расходов - 79 220 рублей, расходы на проживание - 16 200 рублей. 

Представитель истца - прокуратуры Октябрьского района города Саратова по доверенности ФИО2, истец ФИО3 и ее представитель по доверенности ФИО4, исковые требования поддержали и просили их удовлетворить.

Представитель ответчика ГУЗ «ОКОД» по доверенностям ФИО5 и ФИО6, представитель ответчика Министерства здравоохранения Саратовской области по доверенности ФИО7 исковые требования не признали и просили отказать в их удовлетворении. Свои возражения изложили в письменном виде. 

Заслушав, объяснения истца и представителей истцов, представителей ответчиков, допросив эксперта, исследовав письменные материалы дела, суд установил следующие обстоятельства. 

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст. 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено право пациента на и возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч.ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно п. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (п. 2 ст. 15 ГК РФ).

Согласно п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (п. 2 ст. 15 ГК РФ).

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно абз. 1 п. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Судом установлено и не оспаривалось сторонами, что ФИО3, является инвалидом 1 группы по заболеванию 

<

данные изъяты>) (л.д. 126), состоит на учете и проходит лечение по вышеуказанному заболеванию в ГУЗ «ОКОД» с 

<

дата> г. 

Решением врачебной комиссии ГУЗ «ОКОД» от 

<

дата> № ФИО3 рекомендовано учитывая резистентность к таргетной терапии (адцетрис), ингибитором PD1 (ниволумаб) рекомендовано проведение высокодозной полихимиотерапии (возможно DHAP), после проведения двух курсов ВДПХТ проведения рестадирования после достижения ремиссии решить вопрос о дальнейшей тактике лечения. 

Согласно консультативному заключению 

<

данные изъяты>» от 

<

дата> (л.д. 74) пациентка не настроена на интенсификацию терапии в виде ВДПХТ с аутоТГСК. Учитывая первично резистентное течение заболевания, ФИО3 рекомендовано проведение терапии по схеме: продолжение терапии ниволумабом 3 мг/кг с последующим введением брентуксимаба 1,8 мг/кг+бендамустин 90 мг/м2.

Решением врачебной комиссии ГУЗ «ОКОД» от 

<

дата> № (л.д. 77) ФИО3 предложено продолжение терапии ниволумабом 3 мг/кг с последующим введением брентуксимаба 1,8 мг/кг+бендамустин 90 мг/м2 цикл 28 дней с последующей оценкой эффекта через 3 месяца.

Решением врачебной комиссии ГУЗ «ОКОД» от 

<

дата> №, на основании консультации ФГБУ «

<

данные изъяты>» (с рекомендацией проведения химиотерапии второй линии - ICE, DHAP, IGEU) ФИО3 рекомендовано продолжение терапии ниволумабом с последующим переходом на схемы ICE, DHAP, IGEU в условиях гематологического стационара. 

<

дата> по направлению ГУЗ «ОКОД» ФИО3 прошла очную консультацию в ФГБУ «

<

данные изъяты>» (л.д. 75) в рамках которой ей рекомендовано лечение «off-label» по схеме брентуксимаб 1,8 мг/кг+бендамустин 90 мг/м2 цикл 28 дней с последующей оценкой эффекта после 3 курсов.

В период с 

<

дата> по 

<

дата> и с 

<

дата> по 

<

дата> ФИО3 без направления ГУЗ «ОКОД» проходила стационарное лечение в ФГБОУ ВО «

<

данные изъяты>», где ей была проведено лечение препаратами по схеме брентуксимаб 1,8 мг/кг+бендамустин 90 мг/м2. 

Истцом ФИО3 не оспаривалось, что она отказалась от проведения химиотерапии второй линии, в том числе в условиях гематологического стационара.

В процессе судебного разбирательства была проведена судебно-медицинская экспертиза.

Согласно выводам судебно-медицинской экспертизы от 

<

дата> № (л.д. 194-205) лечение ФИО3, в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» соответствовало стандартам оказания медицинской помощи (Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2016 г. в пересмотре 2018 г.). Согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний ФИО3 была показана высокодозная химиотерапия (DHAP, либо IGEV) с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ВДХТ с ауто ТГСК). Жизненно необходимым и срочным являлось проведение 2-й линии терапии, т.е. согласно клиническим рекомендациям - высокодозной химиотерапии для достижения ремиссии заболевания. Затем проведение аутологичной трансплантации стволовых клеток. В то же время достижение ремиссии заболевания и проведение впоследствии аутологичной трансплантации стволовых клеток было возможным при проведении таргетной терапии – брентуксимабом и ниволумабом. Учитывая отказ пациентки от программы DHAP и последующей аутотрансплантации, были проведены схемы терапии таргетными препаратами, которые не привели к достижению ремиссии.

Допрошенный в качестве эксперта ФИО1 выводы изложенные в заключении судебно-медицинской экспертизы подтвердил. Дополнительно пояснил, что лечение по схеме брентуксимаб + бендамустин является лечением «off-label», то есть вне рамок медицинских стандартов, установленных Российскими клиническими рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. То есть такое лечение не являлось стандартным. Введение данных препаратов вызвало непродолжительную ремиссию, в настоящее время ФИО3 необходима химиотерапия второй линии, как и было ей рекомендовано ГУЗ «ОКОД» в 

<

дата> г. 

В силу ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Заключение судебно-медицинской экспертизы и показания эксперта являются допустимыми доказательствами, основаны на медицинских документах и соответствуют Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Эксперты обладают необходимыми специальными познаниями в области онкологии. 

Доводы истца и ее представителя о недопустимости заключения эксперта, наличии заинтересованности в исходе дела, являются не обоснованными так как основаны на предположениях. 

В соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных ч. 4 ст. 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

В соответствии с ч. 4 ст. 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пункт 15 ч. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

В силу ч. 15 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента (ч. 2 ст. 48 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Как указано выше в решении, врачебной комиссией ГУЗ «ОКОД» от 

<

дата> №, ФИО3 рекомендовано продолжение терапии ниволумабом с последующим переходом на схемы ICE, DHAP, IGEU в условиях гематологического стационара, то есть высокодозная химиотерапия.

Данное лечение соответствовало стандартам оказания медицинской помощи и являлось жизненно необходимым для ФИО3 

От данной схемы лечения истец отказалась, выбрав схему лечения не избранную лечащим врачом и врачебной комиссией, носящий рекомендательный характер и не включенным в стандарты оказания медицинской помощи по имеющемуся у нее заболеванию. 

Лекарственные препараты брентуксимаб и бендамустин в стандарт оказания медицинской помощи больным с 

<

данные изъяты> (Приказ Минздравсоцразвития от 

<

дата> №) не входят. 

При этом ФИО3, при отсутствии направления от лечащего врача или врачебной комиссии, обратилась в иную медицинскую организацию, где ей было проведено лечение по схеме брентуксимаб + бендамустин, которое не привело к ее выздоровлению. 

Согласно ст. 84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (ч. 1). Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ч. 2). Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (ч. 4).

Согласно п. 10 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006, платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Оценивая исследованные доказательства, суд приходит к выводу о том, что медицинских показаний для приобретения ФИО3 лекарственных средств брентуксимаб и бендамустин не имелось. Медицинской организацией ГУЗ «ОКОД» порядка лечения данного пациента нарушен не был и соответствовал стандартам оказания медицинской помощи, что свидетельствует об отсутствии вины в причинении убытков истцу.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения иска не имеется. 

С исковым заявлением в интересах ФИО3 обратилась прокуратура Октябрьского района города Саратова, которая исполняя функцию защиты прав инвалидов, то есть полномочий предоставленных федеральным законодательством. 

В судебном заседании установлено, что ГУЗ «

<

данные изъяты>» обратилась с ходатайством о возмещении расходов по проведению экспертизы в размере 30 600 рублей.

В соответствии со ст. 85 ГПК РФ эксперт или судебно-экспертное учреждение не вправе отказаться от проведения порученной им экспертизы в установленный судом срок, мотивируя это отказом стороны произвести оплату экспертизы до ее проведения. В случае отказа стороны от предварительной оплаты экспертизы эксперт или судебно-экспертное учреждение обязаны провести назначенную судом экспертизу и вместе с заявлением о возмещении понесенных расходов направить заключение эксперта в суд с документами, подтверждающими расходы на проведение экспертизы, для решения судом вопроса о возмещении этих расходов соответствующей стороной с учетом положений части первой статьи 96 и статьи 98 настоящего Кодекса.

В силу п. 2 ст. 96 ГПК РФ в случае, если назначение экспертов, привлечение специалистов и другие действия, подлежащие оплате, осуществляется по инициативе суда, соответствующие расходы возмещаются за счет средств федерального бюджета. 

Согласно ст. 164 Бюджетного кодекса РФ Судебный департамент при Верховном Суде РФ является участником бюджетного процесса, обладает конкретными бюджетными полномочиями и исполняет их в соответствии с федеральным законодательством.

В соответствии со ст.ст. 13, 14, 20.1 Федерального закона «О Судебном департаменте при Верховном Суде РФ» Управление судебного департамента в субъекте Российской Федерации финансирует возмещение издержек по делам, рассматриваемыми судами и мировыми судьями, которые относятся на счет федерального бюджета. 

Исходя из этого расходы по проведению судебной экспертизы в размере 30 600 рублей подлежат взысканию с Управления Судебного департамента в Саратовской области за счет средств федерального бюджета. 

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

отказать в удовлетворении иска заместителя прокурора Октябрьского района города Саратова в интересах ФИО3 к государственному учреждению здравоохранения «Областной клинический онкологический диспансер» и Министерству здравоохранения Саратовской области о признании незаконным бездействия и взыскании денежных средств.

Взыскать с Управления Судебного департамента в Саратовской области за счет средств федерального бюджета в пользу государственного учреждения здравоохранения «

<

данные изъяты>» расходы по проведению судебной экспертизы в размере 30 600 (тридцать тысяч шестьсот) рублей. 

Решение может быть обжаловано в Саратовский областной суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме, путем подачи апелляционной жалобы через Октябрьский районный суд города Саратова.

Судья Р.В. Рыбаков 

В окончательной форме решение изготовлено 20 декабря 2019 г.