1-17/2021

03RS0003-01-2020-009549-91

ПРИГОВОР

именем Российской Федерации

7 июля 2021 года г. Уфа

Кировский районный суд г.Уфы Республики Башкортостан в составе председательствующего судьи Ишкубатова М.М.,

с участием государственного обвинителя Калимуллиной Ф.Р., 

подсудимой ФИО2, ее адвоката Гирфанова М.А.,

потерпевшего Потерпевший №1, его представителя Войцеха А.В.,

при секретаре Ильбаевой Р.М.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке судебного разбирательства уголовное дело в отношении:

ФИО2, родившейся ДД.ММ.ГГГГ в 

<

адрес>, гражданина 

<

адрес> зарегистрированной и проживающей по адресу: 

<

адрес>, с высшим образованием, состоящей в браке, не работающей, не военнообязанной, ранее не судимой,

обвиняемой в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ, 

УСТАНОВИЛ:

органами предварительного следствия ФИО2 обвиняется в халатности, то есть в ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей по должности, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан, охраняемых законом интересов общества и государства, повлекшее по неосторожности смерть человека.

Преступление, как указано в обвинительном заключении, совершено при следующих обстоятельствах. 

ФИО2, назначенная приказом главного врача Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканская клиническая больница имени Г.Г. Куватова (далее по тексту – РКБ) № 3710 от 10.03.2011 на должность заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи – врачом акушером-гинекологом РКБ, в соответствии с должностной инструкцией заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи – врача акушера-гинеколога, утвержденной 12.03.2011 главным врачом РКБ, осуществляя руководство деятельностью вверенных ей подразделений, в том числе акушерского и гинекологического отделений, контроль за работой персонала, структурных подразделений, качеством проводимого лечения, соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, контроль за выполнением работниками структурных подразделений своих должностных обязанностей, а также в соответствии с п. 16 приложения № 1 к Правилам госпитализации в акушерское отделение патологии беременных, акушерское отделение РКБ, утвержденным приказом главного врача РКБ от 10.01.2019 № 8/1-Д, осуществляя согласование перевода беременных из других медицинских организаций в акушерские отделения РКБ, то есть являясь должностным лицом, постоянно осуществляющим организационно-распорядительные полномочия в государственном учреждении – РКБ, а также как врач акушер-гинеколог, будучи обязанной оказывать лечебную, в том числе оперативную, помощь пациентам в соответствии с законами и специальными правилами, имея соответствующую квалификацию врача по направлению подготовки (специальности) «Акушерство и гинекология» и опыт работы по указанной специальности, совершила халатность, то есть ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей по должности, повлекшее по неосторожности смерть человека, при следующих обстоятельствах.

18.05.2019 в 9.00 часов ФИО14, находящаяся на сроке беременности 34 недели, обратилась в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Городская больница г. Нефтекамск (далее по тексту – ГБ г. Нефтекамск) для оказания медицинской помощи, где ей установлен диагноз: «Беременность 34 недели, головное предлежание плода. Осложнения: плацентарные нарушения 1Б-2 степени. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода. Выраженное маловодие. Сопутствующие: анемия 1 степени. Хронический гепатит С. Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит. ЭКО», в связи с чем в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, ФИО14 по акушерско-гинекологическому анамнезу относилась к высокой степени риска, и ей было показано родоразрешение в акушерском стационаре 3 группы.

18.05.2019 в период с 9.00 до 10.00 часов врачебным консилиумом в составе врачей акушеров-гинекологов ГБ г. Нефтекамск, в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Приказа Минздравсоцразвития от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», Приказа Минздрава РБ от 07.10.2013 №2963-Д «О маршрутизации женщин в период беременности и родоразрешения в РБ», принято решение о родоразрешении ФИО14, консультировании для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и дальнейшего систематического наблюдения в акушерском стационаре 3 группы, в связи с чем, ФИО14 из ГБ г. Нефтекамска направлена в медицинское учреждение 3 группы, а именно, в РКБ, расположенное по адресу: 

<

...>, куда поступила в этот же день в 13.20 часов.

18.05.2019 в 13.45 часов врачами РКБ ФИО2 и Свидетель №10 на основании проведенных исследований установлена антенатальная гибель плода ФИО14

В соответствии с требованиями п. 29.3 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, приложения № 2 к Приказу Минздрава РБ № 3204Д от 27.12.2018 «О маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц в РБ», беременная ФИО14 после диагностирования у нее антенатальной гибели плода, продолжала относиться к группе высокого риска по перинатальным осложнениям, а учитывая наличие мертвого плода в утробе, должна была быть госпитализирована по месту ее обращения в РКБ как женщина, относящаяся к группе высокого риска, в связи с чем медицинскую помощь ФИО14 необходимо было оказать по месту ее обращения, то есть в РКБ, являющейся акушерским стационаром 3 группы, имеющим все необходимые условия для родоразрешения и акушерско-гинекологической помощи. При этом имеющийся преморбитный фон у пациентки ФИО14, иммунодефицитное состояние, антенатальная гибель плода, увеличивали риски наступления гнойно-септических осложнений, вплоть до наступления смерти при транспортировке.

Однако, ФИО2, имеющая соответствующую квалификацию врача по направлению подготовки (специальности) «Акушерство и гинекология» и опыт работы по указанной специальности, ненадлежащим образом исполняя свои должностные обязанности, предусмотренные п. п. 2.16, 2.17, 3.20 должностной инструкции заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи – врача акушера-гинеколога, утвержденной 12.03.2011, согласно которым она обязана оказывать лечебную помощь пациентам, в том числе и оперативную, оказывать консультативную помощь врачам акушерам-гинекологам в оценке ими специальных методов, используемых при обследовании, в выборе наиболее рациональных и эффективных планов обследования и лечения госпитализированных женщин и имея право решать вопросы приема, перевода и выписки госпитализированных в отделение женщин, в нарушение п. 8 приложения № 1 к приказу № 8/1-Д от 10.01.2019 «Правила госпитализации в акушерское отделение патологии беременных, акушерское отделение ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова», согласно которому не допускается отказ в госпитализации пациентам при наличии угрожающих жизни и здоровью состояний, а также при наличии потенциально опасных состояний, игнорируя требования п. 29.3 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного Приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, приложения № 2 к Приказу Минздрава РБ № 3204Д от 27.12.2018 «О маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц в РБ», будучи лицом, обязанным оказывать помощь больным в силу требований ст. 71 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, в силу занимаемой должности и опыта работы заведомо зная о том, что в соответствии с Показателями и критериями оценки эффективности деятельности родильного дома, утвержденными приказом Минздрава РБ от 16.10.2013 № 3006-Д, перинатальная смертность является отрицательным показателем эффективности деятельности лечебного учреждения, не желая ухудшить показатели вверенного ей родильного дома и не желая надлежащим образом исполнять свои обязанности по должности, в силу своей профессиональной деятельности и опыта работы осознавая риски для жизни и здоровья пациентки, предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий своих действий в виде возможного наступления у ФИО14 гнойно-септических осложнений, вплоть до наступления смерти, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывая на их предотвращение, находясь в РКБ, по адресу: 

<

...>, 18.05.2019 в период с 13.45 до 13.50 часов, умышленно отказала ФИО14 в госпитализации и родоразрешении в акушерском отделении РКБ, приняв решение о направлении её на родоразрешение в ГБ г. Нефтекамска.

В последующем, не желая брать на себя ответственность за принятое необоснованное решение о несогласовании перевода, отказе в госпитализации и оказания медицинской помощи ФИО14 в РКБ и направлении её на родоразрешение в ГБ г. Нефтекамска, а также для придания своим преступным действиям правомерного вида, ФИО2 оформила свое решение протоколом консилиума, включив в него врачей Свидетель №10, ФИО15, Свидетель №12, Свидетель №20, фактически не принимавших участие в консилиуме и принятии вышеуказанного решения.

В результате преступных действий ФИО2 в виде несогласования перевода, отказа в госпитализации и родоразрешении ФИО14 в РКБ, и последующая её транспортировка в ГБ г. Нефтекамск, повлекли возникновение гнойно-септических осложнений, в результате которых развилось угрожающее жизни состояние – расстройство кровообращения в виде тромбоэмболии легочных артерий, что квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни человека, вызвавшее расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

18.05.2019 в 18.05 часов ФИО14 прибыла в ГБ г. Нефтекамск, где ей в условиях стационара оказана правильная и квалифицированная медицинская помощь.

Однако ДД.ММ.ГГГГ в 19.30 часов, несмотря на оказание медицинской помощи надлежащего качества в ГБ г. Нефтекамск, по адресу: 

<

...>, наступила смерть ФИО14

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы, смерть ФИО14 наступила в результате септического шока, массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии, явившейся осложнением острого эндометрита, тромбофлебита в стенке матки, на фоне антенатальной гибели плода при сроке беременности 34 недели, что было обусловлено утерянным фактором времени в результате ее транспортировки из РКБ в ГБ г. Нефтекамск. При своевременной госпитализации ФИО14 и оказании медицинской помощи в РКБ ее жизнь была бы сохранена.

Преступные действия ФИО2 повлекли существенное нарушение прав ФИО14 на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленных в ст. 41 Конституции РФ, охраняемых законом интересов государства и общества в результате нарушения основных принципов охраны здоровья в виде соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечения связанных с этими правами государственных гарантий, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, закрепленных в ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», подрыва доверия граждан и авторитета системы здравоохранения РФ, а также повлекли по неосторожности смерть ФИО14

Вышеуказанные действия ФИО2 органом предварительного следствия квалифицированы по ч. 2 ст. 293 УК РФ, как халатность, то есть ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей по должности, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан, охраняемых законом интересов общества и государства, повлекшее по неосторожности смерть человека. 

Органами предварительного следствия в основу обвинения ФИО2 в совершении инкриминируемого ей преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ, положены следующие доказательства. 

Показания потерпевшего Потерпевший №1, данные в судебном заседании, согласно которым он является мужем ФИО14 29 апреля 2019 года ее выписали из РКБ. После праздников супруга прошла УЗИ, где было определено небольшое кислородное голодание, но сказали, что все будет в порядке. 17 мая, вечером ребенок замер. 18 с утра поехали в больницу. Там не смогли прослушать сердцебиение и отправили на ультразвук. Ультразвуком сердцебиение определили. Дальше видимо были переговоры с РКБ и в соответствии с положением ее срочно отправили в Уфу. О том, что принято такое решение, объявила заведующая роддома, им сообщили, что необходимо родоразрешиться срочно именно в г. Уфа. Транспортировал ее он сам, она ехала в лежачем положении, рядом ехала скорая помощь. Ехали около 2,5-3 часов. Санитарный транспорт был более тряским, поэтому с разрешения дежурного врача Нефтекамска он вез супругу в своей машине Ауди А6. В РКБ супруга была где-то около часа, он ждал ее в приемной. Супруга вышла вся в слезах, сказала, что ребенок умер. Вышла подсудимая и еще несколько человек, в том числе санитары, всех не помнит. Они просили сделать кесарево сечение, но им отказали, сказали, что это больница 3 уровня и нужно ехать в больницу 2 уровня и там будут естественные роды. Сказали, что показаний к рождению в их больнице нет. Подсудимая старалась их успокоить, говорила, что такое случается. После они уехали в Нефтекамск. Решение ехать в его машине приняли сами, сопровождающий фельдшер не возражал. У супруги было тяжелое, угнетенное состояние, болел живот. По дороге ее стошнило. Он останавливался в Кушнаренково, заезжал в аптеку за таблеткой от головной боли. В роддом в Нефтекамске она заходила под руки. Ее завели, расположили. Принесли еду, но она не смогла есть и пить. Час – полтора он был с ней. Приходили санитарки, ей дали таблетки, поставили капельницу. Потом подошла санитарка померила давление, давление было очень низким, 60 на сколько-то. Началось движение, зашла дежурный врач, который с утра их отправляла, срочно сделали уколы, отправили еще раз на УЗИ. Сделали УЗИ, сказали, вроде плацента отошла, что необходимо срочно сделать операцию. 

Показания свидетеля Свидетель №1, данные в судебном заседании, из которых следует, что ФИО14 поступила ДД.ММ.ГГГГ, с жалобами на отсутствие шевелений. Было сделано КТГ, доплер, поставили опять ее на учет в АДКЦ и согласовали перевод в РКБ. По УЗИ было нарушение кровотока. Однако состояния, требующего немедленного родоразрешения не было. Решение о переводе согласовывалось с АДКЦ, консультировал их дежурный акушер-гинеколог, с которым и согласовали перевод в РКБ. С самим РКБ не общались. Решение принимала она и Свидетель №3. В дорогу ФИО83 поставили гинипрал. ФИО83 ехала вместе с мужем в его машине, скорая с фельдшером их сопровождала. Она сама разрешила ехать на личной машине, так как в скорой трясет. Вечером ФИО83 вернулась из РКБ с мертвым плодом. Начали готовить ее к естественным родам, поскольку мертвый плод не является показанием для кесарево сечения, дали антибиотики, мифепристон, взяли анализы. Состояние при прибытии было удовлетворительное, давление и пульс в норме, признаков сепсиса не было. Через час или два упало давление, до 60 на 40, началась тахикардия, частое дыхание. УЗИ показало, что отслойки не было. Учитывая отсутствие отслойки, наличие мертвого плода, пришли к выводу о возможности септического шока. Повезли ФИО83 в операционную. По поводу отметки реаниматолога перед операцией «кровопотеря 1000 мл?», ничего пояснить не может, не знает, откуда он это взял. В ходе операции извлекли мертвый плод, воды были зеленные, пахнущие. Были взяты посевы. Поскольку матка не сокращалась, то ее удалили. Позже приехала бригада с АДКЦ. Ситуация ухудшалась и на следующий день ФИО83 умерла. 

Показания свидетеля Свидетель №2, данные в судебном заседании, из которых, следует, что она работала и.о. начмеда. ДД.ММ.ГГГГ была суббота, у нее был выходной день. По телефону Свидетель №1 сообщила, что перевела ФИО83 в РКБ, в подробности не вдавалась. Следующий звонок был от ФИО2, это было днем. Она спросила, почему ФИО83 у себя не родоразрешили, что она поступила к ним и плод уже мертвый. Также сообщила об отправке пациентки обратно. Она поехала на работу в роддом, сообщила о возврате ФИО83, просила подготовиться. Вечером позвонила Свидетель №1, сообщила о прибытии ФИО83. Потом позвонили, сообщили о резком падении давления у пациентки. Сделали УЗИ, исключили отслойку, женщину подняли в операционную, вызвали анестезиолога. Она приехала в роддом, бригада была в операционной. ФИО83 она впервые увидела на операционном столе. Когда извлекли ребенка, был очень жуткий запах, гнилостный. Была удалена матка. Были взяты анализы, посевы, пробы. После завершения операции созвонились с АДКЦ, поставили в известность ФИО2. К ним выехала бригада из Уфы. В целом она больше занималась вопросами организации, ФИО83 не лечила. ФИО83 был поставлен диагноз «тромбоэмболия на фоне септического шока». После смерти ФИО83 она сопровождала ее на вскрытие. Вскрытие проводили на Цветочной в Уфе. От них на вскрытии присутствовала ФИО16, от РКБ - Свидетель №7 По факту смерти было заседание врачебной комиссии по качеству оказания медицинской помощи, которая нарушений не нашла. Считает, что исход был бы одинаковый в любом учреждении, исходя из того, что было обнаружено на операции. Транспортировки на это не повлияли, тем более, что ФИО83 не чувствовала себя плохо. Если бы у нее было плохое состояние, то ФИО2 не направила бы ее в Нефтекамск. Со слов фельдшера она знает, что по пути в Нефтекамск они заезжали в кафе, где ели чебуреки, пили кофе. 

Показания свидетеля Свидетель №7, данные в судебном заседании, из которых следует, что она работает в АДКЦ, анестезиолог - реаниматолог. Выезжала в Нефтекамск с акушер-гинекологом ФИО80 для оказания помощи ФИО83. По приезду увидели, что состояние женщины было тяжелое. Скорее всего, был шок. Точно еще не определили. Изучив медицинскую документацию, осмотрев пациентку, скорректировали лечение, дальше наблюдали и лечили совместно с местными врачами. Каких-либо нарушений со стороны Нефтекамска не было. При прибытии в Нефтекамск из Уфы состояние ФИО83 было удовлетворительным.

Они лечили шок и тромбоэмболию. Все шоки лечатся одинаково. Состояние пациентки то ухудшалось, то улучшалось. Окончательный диагноз был «тромбоэмболия массивная». Диагноз «септический шок» не подтвердился на момент смерти. При любом движении пациентки ее состояние ухудшалось, в спокойном положении улучшалось. Родственники настаивали на переводе в Уфу, но это было невозможно, транспортировка ей была противопоказана. 

АДКЦ это структура в РКБ, которая занимается дистанционным консультированием. Дежурный консультант АКДЦ, согласно положению, принимает информацию о сложных случаях, консультирует врачей из районов. В тот день дежурным была она. Общалась с Нефтекамском. У консультанта нет полномочий на перевод, он может только рекомендовать.

Мертвый плод это не экстренная ситуация, а плановая, она не требует оказания экстренной и неотложной помощи, все состояния, требующие оказания экстренной и неотложной помощи беременным, прописаны в приказе 572н. Мертвый плод не является фактором сепсиса. В клиническом протоколе «Септические осложнения в акушерстве» в факторах развития хорионамнионита мертвый плод отсутствует. Согласно приказа о маршрутизации, внутриутробная гибель плода не является показанием для перевода на 3 уровень.

Она присутствовали на вскрытии ФИО83. У пациентки был массивный тромбоз, бедренные вены забиты тромбами, везде были тромбы. Матка была уже удалена, они просили отдать матку на гистологию и посмотреть результат гистологии. 

Показания свидетеля ФИО17, данные в судебном заседании, согласно которым она 18 мая заступила на дежурство в АДКЦ. В 10 утра поступил звонок из Нефтекамска, Свидетель №1 доложила ситуацию: пациентка 42 года, 4 беременность, 2 роды. Из анамнеза пациента: из группы высокого риска, беременность осложнена, наступила с помощью ЭКО, находилась в РКБ с угрозой, накануне 17 числа начала жаловаться на слабое шевеление плода. Ей было проведено обследование. По данным КТГ, согласовывали решение о переводе в РКБ. Ею тоже был рекомендован перевод в РКБ, противопоказаний к этому не было. При этом медицинскую документацию ФИО83 не смотрела. С данными ее ознакомила Свидетель №1 по телефону. С чем не согласилась, так это с КТГ, потому что время проведения было меньше положенного. При проведении полноценного исследования ФИО83 оставили бы в Нефтекамске. О даче согласия на перевод она РКБ не предупреждала, Свидетель №1 о необходимости согласовать перевод не говорила. По приказу 572н перевод между собой согласовывают руководители стационаров. Следующий звонок поступил около 12 ночи, сообщили, что пациентка находится в Нефтекамске, что в районе 9 вечера у нее упало давление, было проведено кесарево с последующей экстирпацией матки. Было принято решение о выезде в Нефтекамск. В районе 5 утра ею была осмотрена пациентка. 

Показания свидетеля Свидетель №8, данные в судебном заседании, из которых следует, что его основное место работы это БГМУ. В РКБ он работает на полставки. 18 мая 2019 года в консилиуме не участвовал, провел занятия с утра до обеда и ушел домой. ФИО2 звонила ему 27 мая, просила зайти в понедельник. Он зашел после планерки, она сказала, что с его участием провели консилиум, просила подписать. Он поставил подпись, так как просила руководитель. Когда подписывал, прочитал протокол комиссии. У ФИО83 не было каких-то агрессивных показателей. Не было молниеносной картины.

Показания свидетеля Свидетель №9, данные в судебном заседании, из которых следует, что ФИО81 он знает с детства. После майских праздников попросил ФИО81 съездить к нему в деревню. Где-то в обед после его работы поехали. Ехали долго, около 2-2,5 часов.

Показания свидетеля Свидетель №15, данные в судебном заседании, из которых следует, что она работает акушером-репродуктологом. ФИО83 знает, так как они обращались в их клинику по поводу лечения бесплодия. После диагностики было выстроено лечение. Обследование каких-либо рисков не выявило. При ЭКО всегда есть факторы риска, увеличивается риск тромбообразования, поскольку женщины проходят гормональную терапию. При этом принимаются лекарства предотвращающие тромбообразование.

Показания свидетеля Свидетель №13, данные в судебном заседании, из которых следует, что она работала заведующей отделением новорожденных. Дежурила врачом неонатологом на посту. Свидетель №1 ей сообщила, что поступила женщина серьезная, что ей не нравится сердцебиение плода. Что она будет созваниваться с Уфой и решать по дальнейшей тактике. После обеда она сообщила, что отправила пациентку в РКБ. Ближе к ужину она сообщила, что вернули женщину обратно, она находится в родблоке с мужем. Акушерка постоянно находилась возле женщины и мониторила давление. В какой-то момент она забежала и сказала, что давление сильно упало. После вроде делали УЗИ и сразу перевели в операционную. Позвонили анестезиологу-реаниматологу ФИО84, вызвали ФИО89. Потом они делали операцию. После вскрытия живота стоял запах, как в деревенском туалете. Плод был мертв. Потом ФИО83 перевели в реанимационную. 

Она принимала участие в комиссии по разбору этого случая. Действия врачей были признаны обоснованными. Считает, что смерть была непредотвратимая, где бы ФИО83 не оперировали. 

Из оглашенных показаний Свидетель №13 следует, что она считает, что ФИО83 нельзя было перевозить из РКБ в г. Нефтекамск, поскольку антенатальная гибель плода увеличивает риск осложнений. Решение об экстренном родоразрешении ФИО83 было принято в связи с падением давления. Перед операцией видела результаты общего анализа крови, где «нейтрофильный сдвиг» был 93 или 98%. Данный показатель является признаком воспалительного процесса. Она поняла, что у ФИО83 начался септический шок. Когда вскрыли брюшную полость, стоял зловонный запах, что говорило о септическом шоке. Тромбоэмболия у ФИО83 – это осложнения сепсиса (т. 1 л.д. 147-158).

Показания Свидетель №13 поддержала.

Показания свидетеля Свидетель №14, данные в судебном заседании, из которых следует, что работала фельдшером скорой помощи. 18.05.2019 перевозила ФИО83. Около 12 часов они были в РКБ, ФИО83 забрали на УЗИ. Потом ФИО2 сказала везти обратно, там ждут. УЗИ показало, что плод умер. На обратной дороге все было хорошо, жалоб не было. Ехали также как и в Уфу, ФИО83 на своей машине за скорой. По телефону созванивались каждые полчаса. По пути заезжали в кафе. По прибытии в Нефтекамск состояние у ФИО83 было нормальное, она сама зашла в отделение.

Из оглашенных показаний Свидетель №14 следует, что в приемном покое РКБ вышла ФИО2 и сказала, что ФИО83 необходимо ехать в Нефтекамск на родоразрешение. Если они оставят ее, то сделают кесарево сечение, и ей будет нельзя рожать еще 3 года, а после естественных родов ФИО83 могла родить через год. Она говорила ФИО83, чтобы он попросил оставить супругу в РКБ, но ФИО83 послушал ФИО2 (т.2 л.д.2-5).

Свидетель №14 оглашенные показания поддержала.

Показания свидетеля ФИО18, данные в судебном заседании, из которых следует, что работала заведующим в ООО «Лаборатория медицинских анализов». Обстоятельства дела помнит плохо, так как в день приходит 2 500 исследований. Проводила анализ крови ФИО83 на стерильность. Впоследствии выросла эшерихия коли. Это возбудитель, грамотрицательная палочка. Не думает, что по общему анализу крови можно отличить септический от геморрагического шока. По тромбоцитам определить тоже сложно, смотрится комплекс клинических проявлений, температура, состояние.

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО18 следует, что 18.05.2019 в 19.45 часов поступил материал ФИО83 для исследования. Результаты анализа крови были готовы в 20.46 часов. Время забора анализов указано ошибочно, так как исследование началось 20.05.2019, а 18 и 19 в бактериологической лаборатории были выходные дни. Время забора материала автоматически было выставлено компьютером 20.05.2019, когда специалист приступил к исследованию (т.1 л.д. 189-201, 278-290).

Оглашенные показания ФИО18 подтвердила. Дополнительно сообщила, что результат анализа на бакпосев не является свидетельством сепсиса. Это врачи клиницисты могут сказать. Наличие инфекции могло говорить о простой, банальной бактериемии. 

Показания свидетеля ФИО19, данные в судебном заседании, из которых следует, что в ООО «Мед Лайф» подрабатывает врачом УЗИ. ФИО83 знала, до этого она лежала у них в стационаре. 14 мая ФИО83 была на приеме в клинике «Мед Лайф», где она провела ей УЗИ. ФИО83 была с мужем, каких-либо жалоб не высказывала. Она выявила, что ребенок начал отставать. Кроме этого было умеренное маловодие, раннее старение плаценты. По доплеру выявились нарушения 1 Б степени. Рекомендовала обратиться к своему гинекологу и сделать КТГ, что и написала в заключении доплерометрии. Необходимости экстренного родоразрешения не было.

Показания свидетеля ФИО20, данные в судебном заседании, из которых следует, что она врач функциональной диагностики Нефтекамской больницы. 19.05.2019 проводила эхо сердца ФИО83. Результаты не помнит.

Из оглашенных показания свидетеля ФИО20 следует, что эхокардиография ФИО83 была проведена 19.05.19 в 11.50. Заключение: Уплотнение аорты. Кальциноз створок аортального клапана 1-2 ст. Недостаточность аортального клапана 1 степени. AR+. Недостаточность митрального клапана (MR++) 1 степени. Дилатация правого желудочка. Относительная недостаточность трикуспидального клапана. Сократительная функция миокарда левого желудочка снижена. Фракция выброса 41%. Легочная гипертензия 1 степени. Эхокардиография 19.05.19 в 18.00 у ФИО83 показала следующее: Уплотнение аорты. Кальциноз створок аортального клапана 1-2 ст. Недостаточность аортального клапан 1 степени. AR+. Недостаточность митрального клапана (MR+/++) 1 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 1 степени. Сократительная функция миокарда левого желудочка снижена. Фракция выброса 40%. Легочная гипертензия 1 степени. По сравнению с предыдущей эхокардиографией в целом ее состояние не ухудшилось. 

Легочная гипертензия 1 степени, дилатация правого желудочка, расширение легочной артерии – это все в совокупности свидетельствовало о наличии тромбоэмболии ветвей легочной артерии (т. 1 л.д. 117-119).

Свидетель ФИО20 оглашенные показания поддержала.

Показания свидетеля ФИО21, данные в судебном заседании, из которых следует, что он работает врачом УЗИ в Нефтекамской больнице. Проводил УЗИ вен нижних конечностей ФИО83. Обнаружил линейные гиперэхогенные тромбы в наружной подвздошной вене, но определить филатирует или нет, не смог, так как пациентка была в бессознательном положении. Филатирует – это шевелиться или нет. 

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО21 следует, что он производил дуплексное сканирование вен обоих ног. Двигать ФИО83 было нельзя, в связи с чем, доступ к ней был затруднен. Он обнаружил у ФИО83 тромбофлебит, лимфоаденопатию. Был обнаружен тромб, который мог оторваться в любой момент. ФИО83 на момент осмотра находилась в тяжелом состоянии, верхняя часть кожных покровов была синюшного цвета, что свидетельствовало о тромбоэмболии легочной артерии (т. 1 л.д. 120-123).

Свидетель ФИО21 оглашенные показания поддержал.

Показания свидетеля ФИО22, данные в судебном заседании, из которых следует, что она врач педиатр Нефтекамской больницы. В оказании акушерско-гинекологической помощи ФИО83 не участвовала. Входила в состав комиссии по разбору этого случая. Какое было заключение, не помнит, диагноз специалистов тромбоз сосудов, сепсис.

Показания свидетеля Свидетель №22, данные в судебном заседании, из которых следует, что в оказании лечебной помощи ФИО83 она не участвовала. Участвовала на врачебной комиссии, которая установила, что смерть ФИО83 наступила от тромбоэмболии легочной артерии. Смерть была не предотвратима. Комиссия пришла к выводу, что на всех этапах помощь была оказана правильно. Документов, которые запрещают отправлять женщину с антенатальной гибелью плода обратно, нет. Это решает врач акушер-гинеколог, но учитывая высокий риск развития осложнений у данной женщины, ее многократное лечение и наблюдение в условиях РКБ, было бы логично ее оставить там. 6 часов в пути, по ее мнению, не способствовало возникновению той картины, которая в последующем возникла после возвращения в Нефтекамск.

Показания свидетеля Свидетель №18, данные в судебном заседании, из которых следует, что являлся заведующим патологоанатомического отделения Нефтекамской больницы. Исследовал фрагмент матки ФИО83. Нашел признаки асептического процесса, шел воспалительный процесс стенки матки и в эндометрии. Предполагает наличие септического процесса. Были также лейкостазы в сосудах стенки матки. Развитие тромбоэмболии может находиться в причинно-следственной связи с сепсисом, так как развивается флеботромбоз. Ему был предоставлен на исследование участок матки, где не было места крепления плаценты.

Показания свидетеля Свидетель №16, данные в судебном заседании, из которых следует, что исполнял обязанности заместителя главного врача по лечебной части. Участвовал на комиссии по разбору данного случая. Была представлена история болезни. Выступили и доложили врач ФИО90, Свидетель №1. Был проведен разбор лечебных мероприятий. В заключении комиссия пришла к мнению что объем проведенных лечебных диагностических мероприятий был достаточен. Диагноз установили септический шок. 

Показания свидетеля Свидетель №5, данные в судебном заседании, из которых следует, что являлась начмедом. О гибели ФИО83 узнала от коллег. Лично ФИО83 не наблюдала, была в отпуске. Когда вышла на работу изучила медицинскую документацию. Беременность ФИО83 протекала с осложнениями, наблюдалась в группе высокого риска. Родоразрешение планировалось на 3 уровне. После установления гибели плода, было принято решение о родоразрешении на 2 уровне. Однозначных нормативных документов в акушерстве и медицине об этом нет. Антенатальная гибель плода нигде в критериях риска не определена и не выделена отдельно. Сейчас новый порядок, конкретно указано, что при антенатальной гибели плода родоразрешение проводится на 2 уровне в случае отсутствия любого из факторов, которые относят беременную к высокой группе риска. 

В медицине в настоящее время нет методов исследования и анализов, которые позволяют определить, что сейчас будет шок. Потому и называется шок, что его невозможно определить. Есть просто факторы риска, но они могут быть у половины женщин. По прибытии ФИО83 вечером в Нефтекамск, ее начали готовить к плановому родоразрешению, потому что нет показаний к кесаревому сечению при антенатальной гибели. Кесарево сечение делают если имеется отслойка плаценты или какое-то шоковое состояние. При смерти плода нет конкретных сроков, идет подготовка, индукция родов, это может быть и день и два. Просто идут динамические наблюдения.

Показания свидетеля Свидетель №21, данные в судебном заседании, из которых следует, что работал в должности главного врача ГБ г. Нефтекамск. В лечении ФИО83 не участвовал, обстоятельства произошедшего не помнит. 

Из оглашенных показаний Свидетель №21 следует, что он работал главным врачом в ГБ г. Нефтекамск. Являлся членом врачебной комиссии по разбору случая смерти ФИО83. Комиссия не обнаружила нарушений со стороны врачей ГБ г. Нефтекамска. Считает, что в ГБ г. Нефтекамск смерть ФИО83 была уже не предотвратима (т. 1 л.д. 137-146).

Свидетель Свидетель №21 поддержал оглашенные показания.

Показания свидетеля Свидетель №10, данные в судебном заседании, из которых следует, что 18 мая 2019 года была дежурным врачом, находилась в приемном покое РКБ. ФИО83 приехала из Нефтекамска, в сопровождении фельдшера. Сообщила, что у нее жалобы на отсутствие шевелений с 17 часов 17 мая. Осмотр ФИО83 с помощью стетоскопа и КТГ не выявил сердцебиение плода. Она пригласила ФИО2, с которой провели повторный осмотр. ФИО2 сказала провести УЗИ, которое подтвердило антенатальную гибель плода и отсутствие признаков отслойки плаценты. Далее она показала все ФИО2, та их просмотрела и стала созваниваться с начмедом Нефтекамска Свидетель №2, которой сообщила об антенатальной гибели плода ФИО83, и том, что направляют ее в Нефтекамск для родоразрешения. ФИО2 разъяснила ФИО83, что такое антенатальная гибель плода, и что есть договоренность с Нефтекамском о том, что они ее встречают для дальнейшего родоразрешения. О переводе в г. Нефтекамск ФИО2 приняла решение самостоятельно, ее не спрашивала. Она не стала возражать руководителю.

Сама ФИО83 чувствовала себя удовлетворительно, показаний для немедленного родоразрешения у нее не было. Она сама зашла и своими ногами сама ушла. Когда ФИО83 покидала РКБ, у нее не было ни температуры, ни давления, и потом уже предоставленные анализы говорили, что у нее нет ни лейкоцитов, ничего. Она не знает, в каком она была состоянии в Нефтекамске, но молниеносную форму сепсиса никто не исключает. Повышение лейкоцитов, может быть просто показателем воспалительный реакции в организме в общем, не обязательно матки. 

С заключением комиссионный судебно-медицинской экспертизы знакома. С ней не согласна в той части, что именно их отказ, привел к летальному исходу. ФИО83 от них уехала без каких-либо признаков воспаления, в нормальном состоянии. Мертвый плод в утробе матери не приводит сразу к сепсису, за женщиной наблюдают, нет ли у нее температуры, нет ли у нее повышения лейкоцитов. Если у нее нет признаков воспаления, то она готовится, к естественным родам.

До этого ФИО83 лежала в их больнице, она была ее лечащим врачом. Тогда она была в среднем риске. При поступлении 18 мая степень риска не определялась, так как не заводилась история болезни.

Был ли консилиум, не помнит, подпись в протоколе не ее. Консилиум из 2 врачей состоять не может, но другой специалист может принимать участие дистанционно. Без консилиума можно было принять решение о направлении в другую больницу.

Показания свидетеля Свидетель №11, данные в судебном заседании, из которых следует, что об обстоятельствах связанных с ФИО83 знает со слов супруги. Протокол консилиума готовил он. Он его перепечатывал 20 мая в связи с тем, что там были исправления. Черновик был от 18 мая. В комиссию были включены ФИО2, ФИО82, 2 неонатолога и ФИО81. В черновике было изложено, что поступила женщина с антенатальной гибелью плода, ее осмотр и результаты обследования УЗИ, анализ крови и мочи, а также принятое решение. Были ли подписи в черновике, не знает, не смотрел. Напечатанный протокол он отдал ФИО2, без подписей.

Показания свидетеля Свидетель №12, данные в судебном заседании, из которых следует, что работала врачом-неонатологом в РКБ. 18 мая ее приглашали на консилиум по ФИО83. Она зашла в ординаторскую, ей показали заключение УЗИ, где было написано, что плод антенатально погиб. Убедившись в гибели ребенка, она ушла, поскольку как неонатолог не могла определять судьбу женщины. В ординаторской были ФИО2 и ФИО82. Сама она там пробыла около 10 минут. Протокол консилиума подписала в тот же день, спустя 3-4 часа. Там были еще подписи, но чьи не помнит.

Показания свидетеля Свидетель №20, данные в судебном заседании, из которых следует, что работает в РКБ. 18.05.2019 её приглашали на консилиум, сказали, что диагностировали антенатальную гибель плода. Принять участие она не смогла, так как была занята другими пациентами. Протокол консилиума подписала в тот же или на следующий день. Там стояли все подписи, кто именно подписывал, не помнит. Решение по госпитализации или возвращению ФИО83 в г. Нефтекамск не принимала и не могла принимать, так как занимается только детьми. Обычно протокола консилиумов готовятся позже, так как в течение дня может быть несколько консилиумов.

Показания свидетеля Свидетель №23, данные в судебном заседании, из которых следует, что участвовала на врачебной комиссии ГБ г. Нефтекамск. Комиссия пришла к выводу, что дефектов оказания медицинской помощи со стороны медицинских работников городской больницы не выявлено. 

Действия врачей РКБ оценить не может. С одной стороны пациентка была отнесена к высокой группе риска, с другой стороны согласно нормативным документам нет порядка оказания помощи при антенатальной гибели плода, где их надо родоразрешать. Поэтому трудно судить, надо ли было ее обратно отправлять или нет, но сама антенатальная гибель плода женщину не вывела из группы высокого риска в среднюю группу. Она так и относилась к высокой группе риска, но в нормативной документации это нигде не обговаривается, на каком этапе женщина должна быть родоразрешена. 

Учитывая развитие осложнений спровоцированных, антенатальной гибелью, наличием сопутствующих заболеваний, развитием септического шока смерть была не предотвратима, потому что тромбоэмболия была массивная. Массивная тромбоэмболия могла развиться за 5 минут. 

Показания свидетеля Свидетель №17, данные в судебном заседании, из которых следует, что он был заведующим отделения реанимации. В ночь с 18 на 19 мая 2019 года был вызван в родильное отделение Нефтекамской больницы. Дежурным реаниматологом был ФИО84, он предоставлял анестезиологическое пособие, то есть наркоз на данной операции. Он прибыл после операции. ФИО83 после операции перевели в палату интенсивной терапии при родильном отделении. Под утро из РКБ прибыли врачи. С учетом состояния и диагноза, спасение ФИО83 было сомнительно.

Показания свидетеля ФИО23, данные в судебном заседании, из которых следует, что она работала заведующей женской консультации. ФИО83 встала к ним на учет после наступления беременности в результате ЭКО. На сроке 18 недель направили ее на госпитализацию в гинекологическое отделение в Нефтекамске с угрозой выкидыша, потом ее отправили в РКБ в акушерское отделение на стационарное лечение. Поскольку она контролирует своих пациенток, то в апреле увидела, что ФИО83 выписали с РКБ 29 апреля 2019 года, но она на прием не явилась и они начали искать ее, чтобы она пришла на прием. Она не приходила. Пришла только 17 мая, по их вызову. 17 мая её состояние было удовлетворительным. По КТГ было 8 баллов – это хорошее состояние плода, угрозы для его жизни не было. Только по результату УЗИ у нее были признаки гипоксии плода. Она рекомендовала ей госпитализацию в их роддом, дала направление и ФИО83 ушла. Больше ее не видела. С учетом отнесения ФИО83 к высокой степени риска рожать она должна была в РКБ, но она не отправила ее туда, поскольку направила в Нефтекамскую больницу на сохранение. 

Показания свидетеля Свидетель №3, данные в судебном заседании, из которых следует, что 18 мая 2019 года работал акушер-гинекологом и по совместительству дежурил в роддоме. Дежурил со Свидетель №1. Проводил УЗИ ФИО83 утром по просьбе Свидетель №1. Заключение плацентарное нарушение 1Б перетекающей во 2Б, маловодие. После получения результата УЗИ Свидетель №1 пошла созваниваться с РКБ и АДКЦ, так как ФИО83 относилась к высокому уровню риска, надо было согласовать вопрос по маршрутизации. ФИО83 отправили в Уфу, откуда она вернулась около 18.00. Свидетель №1 продолжала ей заниматься, подготавливала ее к естественному родоразрешению по стандарту, взяли анализы. Позже началось ухудшение, его пригласили сделать УЗИ, посмотреть, нет ли отслойки плаценты. Он не обнаружил признаков отслойки, но подозрения были по симптоматике женщины. Аппарат УЗИ не дает 100 % показатель того, есть или нет отслойки. Это субъективный метод обследования. Позвали ФИО16, на то время она была заведующей патологии, и еще несколько врачей, было решено взять ее на операцию. Дальше он ФИО83 не занимался.

Показания специалиста ФИО64, данные в судебном заседании, из которых следует, что она является врачом инфекционистом. Заведующим отделения №11 ГКБ №4. Сепсис при внутриутробной гибели плода может развиваться длительно, зависит от организма. Симптомы при сепсисе: повышение температуры, слабость, лихорадка, интоксикация. Проявления интоксикации - температура, головная боль, боль в пояснице, печени. В анализах это отражается ускорением СОИ, лейкоцитозом, кальцетамин. Сепсис поражает весь организм. Сепсис определяется по уровню прокальцитомина, общему анализу крови с изменениями лейкоцитов, сои, в биохимическом анализе это почечная или печеночная недостаточность. Анализов определяющих шок до его наступления нет. Падение давления это общий признак шоков. Неактивный гепатит С не является фактором развития сепсиса. Предвестником сепсиса является повышение температуры, она поднимается всегда.

Показания специалиста ФИО68, данные в судебном заседании, из которых следует, что она работает акушер-гинекологом больницы №8. Сепсис бывает разный, есть молниеносный который развивается в течение 1-2 суток. Клиника всех шоков одинакова. Для любого сепсиса должен быть очаг инфекции. Очаг может быть разный. Внутриутробно погибший плод может быть очагом инфекции. Плод просто так не погибает, причина его гибели может быть инфекция. Однако это не всегда видно на КТГ или УЗИ. Клинические проявления сепсиса в начальной стадии – это температура, лабораторные показатели. Если развивается молниеносный сепсис, то яркой клинической картины может не быть. Может развиваться от 2-3 дней до 2 недель. Если женщина относилась к высокому уровню риска, но при этом, плод погиб, медицинскую помощь должны были оказывать в больнице 3 уровня. Возможен перевод в другой город, исходя из состояния, если там есть перинатальный центр. Гепатит С является фактором снижения иммунитета. В случае родоразрешении в РКБ могли все равно не предотвратить развитие сепсиса. Женщину все равно надо было подготовить к родоразрешению. Сутки роль бы не сыграли. При гибели плода роды проводятся естественным путем, готовят женщину около суток. Проводится инфузионная терапия, профилактика шока и только потом начинают родоразрешать. Кесарево сечение является дополнительным фактором для попадания и развития инфекции. Практически у всех женщин с погибшим плодом развивается хронический ДВС. Это когда не сворачивается кровь. При этом могут развиться кровотечения. При гибели плода воспаление не происходит сразу, чтобы антенатальная гибель плода привела к сепсису, должно пройти какое-то время, больше 1-2 дней. Сепсис может наступить и без повышения температуры.

Показания специалиста ФИО70, данные в судебном заседании, из которых следует, что она акушер-гинеколог ГКБ №8 г. Уфы. Сепсис – это страшное заболевание и осложнение, являющееся следствием каких-либо инфекционных причин у женщин. Всегда есть очаг воспаления. У беременной женщины, у которой погиб плод, сепсис может не развиться, а может развиться в любой момент. Может развиваться, когда плод находится еще внутриутробно, может развиться во время родоразрешения, после родоразрешения. Это индивидуально, зависит от иммунитета организма. В своей практике встречала женщин, поступивших к ним с погибшим 2 недели назад плодом. ФИО83 относилась к высокой степени риска. Должна была родоразрешаться в больнице 3 уровня. Смерть плода не меняет уровень риска. Учитывая наличие в Нефтекамске перинатального центра, женщина могла родоразрешиться и там.

Показания специалиста ФИО71, данные в судебном заседании, из которых следует, что она работает заведующим родильным отделением ГКБ №8 г. Уфы. Сепсис – это одно из самых грозных осложнений во время беременности. Погибший плод может явиться большой проблемой и привести к этому. Иногда очень быстро. Зависит от фона беременности. Фона заболеваний. Если у женщины есть хронические воспалительные очаги, тогда очень быстро сепсис развивается, от нескольких часов до суток-полутора. При наличии сепсиса может очень быстро развиться ТЭЛА. Если во время или перед родоразрешением от нескольких минут. Очень часто даже диагноз не могут прижизненно поставить. Учитывая данные анамнеза ФИО83, она относилась к высокому уровню риска, такие женщины родоразрешаются на 2 уровне, если многопрофильная больница. Антенатальная гибель плода, это риск диссеминированного свертывания крови. С антенатальной гибелью женщину желательно от себя не отпускать. Если в другом городе есть перинатальный центр, то женщина вполне могла вернуться к себе, при удовлетворительном самочувствии и состоянии, но вообще лучше не отказывать. Такие женщины рожают естественным путем иногда и кесарево. Кесарево приходится делать, если есть сопутствующие осложнения, например, отслойка плаценты, отсутствие зрелости при всех предпринятых попытках родоразрешить.

Учитывая обстоятельства дела, состояние матери и ребенка, то, что в Нефтекамске есть перинатальный центр, где выхаживают детей от 500 грамм, женщину нельзя было отправлять в Уфу. Гарантий того, что она доедет с живым ребенком, не было.

Показания специалиста ФИО72, данные в судебном заседании, из которых следует, что работает в перинатальном центре г. Уфы заведующим отделения патологии беременных. Заболевание сепсис может быть как острым, так и хроническим и это все зависит от индивидуальной реакции организма. Потому что иногда женщина с антенатальной погибшим плодом носит его бывает, что и неделю и потом благополучно родоразрешаются, а бывает и наоборот. При третьем уровне риска женщин родоразрешают в зависимости от состояния. Они могут родоразрешаться в межрайонных перинатальных центрах, могут родоразрешаться в многопрофильных больницах. Учитывая данные КТГ, считает, что лучше было родоразрешить сразу, так как у плода была тяжелая гипоксия.

Анализов, которые могут определить, что у пациента через 2-3 часа случится шок, нет. С достаточно высокой долей вероятности можно прогнозировать его развитие. 

До родоразрешения женщины, с антенатальной гибелью плода могут ходить до недели, исходя из ее практики. Кесарево сечение не желательно, поскольку возрастает риск септического осложнения.

Показания специалиста ФИО24, данные в судебном заседании, из которых следует, что работает заведующим отделения реанимации, является врачом анестезиолог реаниматологом в роддоме №3 г. Уфы. Сепсис у беременных женщин развивается от нескольких суток до недели. Причиной является дезорганизация иммунной системы в ответ на внедрение инфекции в организм. Любая инфекция может являться причиной развития сепсиса. Молниеносное течение – это от одних суток до трех суток.

В случае с ФИО83 причиной могла быть антенатальная гибель плода.

Развитие ТЭЛА может быть молниеносным, предугадать крайне сложно.

Сам сепсис определяется в результате комплексного обследования. Общий анализ крови, биохимия, коагулограмма. Проявление самого септического процесса и активность воспалительного процесса – С-реактивный белок и другие показатели. Падение давления не является признаком сепсиса, а является признаком септического шока. Сепсис – это ответная иммунная реакция на внедрение инфекции с проявлением полиорганной недостаточности. В первую очередь проявляется гемодинамическими нарушениями и снижением артериального давления, но это уже будет как осложнение – септический шок.

Когда наступит септический шок путем анализов установить невозможно. Даже сам сепсис сложно поставить. Заподозрить можно тогда, когда развивается полиорганная недостаточность и, к сожалению, не всегда выявляется источник инфекции. Выявляется иногда даже постфактум. При мертвом плоде сепсис развивается не всегда.

При артериальном давлении 100/70, пульс 74 ударов в минуту, температура 36,6, удовлетворительное состояние больного – поставить сепсис крайне сложно. Резкое понижение давления, частый пульс, одышка на вдохе – это органная дисфункция, а что являлось причиной, надо смотреть по ситуации. О сепсисе говорит либо повышение температуры 38 и выше, либо понижение 36 и ниже. Если пациентка жаловалась на слабость, затруднение при вдохе, артериальное давление 60/40, пульс 110, температура 36,6, частота дыхания 20 - это признаки острой дыхательной и сердечной недостаточности.

Если в течение 2 часов гемоглобин снижается от 110 до 67, гематокрит с 32 до 19, это сопровождается падением давления - это может быть признаком 2-х вещей, либо кровопотеря, либо геморис - распадение эритроцитов на фоне инфекционного процесса.

Количество лейкоцитов в крови 4,0 – это в пределах нормы, для беременных должны быть чуть повыше, но это не критически.

Показания свидетеля ФИО16, оглашенными в судебном заседании, из которых следует, что она работает в ГБ г. Нефтекамск заведующей отделением патологии беременных. 18.05.2019 в 20.50 ей позвонила Свидетель №1 и сообщила, что в роддоме находится ФИО14, у которой зафиксировано снижение АД до 60/40 мм.рт.ст, пульс 120, температура 36,4. Начата интенсивная терапия, вызван реаниматолог. Ее пригласили к ФИО14 На вопрос, нет ли отслойки плаценты, Свидетель №1 ответила отрицательно. Она предположила, что у ФИО14 начался септический шок. Учитывая, что все противошоковые мероприятия ФИО83 были уже начаты, то она рекомендовала перевести ее в палату интенсивной терапии и начать ингаляцию кислородом. В 21.05 она прибыла в роддом. Были вызваны Свидетель №2 и анестезиолог-реаниматолог. На фоне интенсивной терапии АД оставалось на уровне 50/30 мм.рт.ст. Преждевременная отслойка плаценты была исключена при проведении УЗИ. По рекомендации анестезиолога началось введение вазопрессоров с целью повышения и стабилизации артериального давления. По анализам они увидели нейтрофильный сдвиг влево, что свидетельствовало об инфекционном процессе. Источник инфекции – матка с мертвым плодом. Клинику, которую они наблюдали, говорила о септическом шоке. В 21.10 - произведена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в н/сегменте матки, экстирпация матки с левыми придатками, дренирование брюшной полости. Когда вскрыли брюшную полость и матку был зловонный запах. Были взяты посевы с брюшной полости, околоплодных вод, внутренней поверхности матки и плода. Позже пришел анализ, и во всех посевах была обнаружена кишечная палочка. Кишечная палочка – разрушает практически все клетки, вызывает воспаление и отек. Септическое осложнение действует на сердечную мышцу, анемию и вызывает падение давления. Кишечная палочка считается условно-патогенной и может обнаруживаться у здоровых в небольшой концентрации. Беременность снижает иммунитет, что провоцирует рост патогенной микрофлоры. Акушерский пессарий провоцирует в определенной степени рост патогенной микрофлоры. В 21.15 был извлечен мертвый плод. Она позвонила в АДКЦ, было принято решение о выезде в г. Нефтекамск специалистов для оказания помощи ФИО83, которые прибыли в 5.00 ДД.ММ.ГГГГ. Тромбофлебит – впервые выявленное у ФИО83 заболевание. Ранее оно выявлено не было, жалоб также не было. Сепсис предположительно спровоцировал развитие тромбофлебита. ДД.ММ.ГГГГ в 19.30 констатирована биологическая смерть (т. 1 л.д. 184-188).

Показания свидетеля ФИО25, оглашенные в судебном заседании, из которых следует, что она работает акушеркой в ГБ г. Нефтекамск. 18.05.2019 с 8.00 дежурила в отделении патологии беременных. 18.05.2019 примерно в 10.00 увидела ранее незнакомую ФИО83. По назначению врача – Свидетель №1 она поставила ФИО83 инфузамат с гинипралом, после чего она выехала в Уфу (т. 2 л.д. 42-43).

Показания свидетеля Свидетель №19, оглашенные в судебном заседании, из которых следует, что работает заведующим онкологического отделения в ГБ г. Нефтекамск. Являлся членом врачебной комиссии по разбору случая смерти ФИО83, которая установила, что на этапе женской консультации и акушерского отделения дефектов оказания медицинской помощи со стороны медицинских работников городской больницы не выявлено. Считает, что врачи РКБ необоснованно отказали ФИО83 в госпитализации, если бы там оказали помощь, то возможно исход был бы другой (т. 1 л.д. 93-104).

Показания свидетеля ФИО26, оглашенные в судебном заседании, из которых следует, что состоит в должности главного врача РКБ. ФИО2 была заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи - врачом акушером-гинекологом. Эта должность не предусматривает по номенклатуре должностей возможность учета врачебного стажа по должности врач акушер-гинеколог. Для того, чтобы Мухамадиева могла работать по сертификату специалиста и у нее шел стаж работы по специализации врач акушер-гинеколог, в приказе и ее должностной инструкции присутствует должность врач акушер – гинеколог. 

18.05.2019 ФИО2 являлась заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи. Коллективным договором предусмотрен ненормированный рабочий день, т.е. в любое время суток и даже в выходной день ФИО2 являлась заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи. Даже если ФИО2 дежурила 18.05.2019, то с нее не снимались полномочия заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи. 

Все вопросы о несогласовании в госпитализации беременной женщины с антенатальной гибелью плода должны согласовываться с заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи, поскольку такой случай является сложным. Указанный вопрос должен был быть согласован со старшим врачом, а при его отсутствии с заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи (т. 7 л.д. 261-263).

Показания специалиста ФИО65, оглашенные в судебном заседании, из которых следует, что работает заведующей гинекологическим отделением в Клинике БГМУ. Является врачом высшей категории. Сепсис - заболевание, характеризующееся острой генерализованной воспалительной реакцией организма в ответ на внедрение в кровь инфекции, а также продуктов ее жизнедеятельности. Причиной сепсиса у взрослого человека является снижение иммунитета по каким-либо причинам, операциям. Основные признаки сепсиса – лихорадка, озноб, общее недомогание, слабость, головная боль, сыпь на коже, артериальная гипотония, тахикардия, разжижение стула, повышенная сонливость или бессонница и другие. В качестве признаков сепсиса могут выступать как отдельные симптомы, так и их совокупность, а также изменение клинических анализов. Септическое состояние может протекать как вялотекущий процесс и развиться остро в виде септического шока. У больного с сепсисом происходит изменение клинических анализов в виде воспалительных реакций. При сепсисе может происходить образование тромбов. Наличие любого хронического заболевания у человека является фактором риска для развития сепсиса. Антенатальная гибель плода – это фактор риска развития сепсиса. На фоне хронической инфекции (гепатит С, выраженное маловодие, сопутствующих хронических заболеваний, возраст женщины) у женщины шло снижение всех иммунных статусов организма. Женщина относилась к группе высокого уровня риска. Наилучшим, такую женщину родоразрешать на 3 уровне. Родоразрешать такую женщину желательно в медучреждении, где имеется хорошая хирургия, есть реанимационная служба, развита хирургическая служба. Это зависит от состояния женщины и тяжести состояния пациента. Необходимо родоразрешать путем кесарева сечения. Очень большие риски для родоразрешения через естественные родовые пути. Гепатит С и сопутствующие патологии нарушают фактор свертываемости крови, что может привести к осложнениям во время родоразрешения. Женщине нужна симптоматическая терапия и антибиотикотерапия согласно стандартам (т. 7 л.д. 5-9).

Показания специалиста ФИО66, оглашенные в судебном заседании, из которых следует, что работает заведующей акушерским отделением в Клинике БГМУ. Является врачом высшей категории. Сепсис - системный воспалительные ответ организма на генерализованную инфекцию. Причина сепсиса - хронические заболевания, значительное снижение иммунитета. Для сепсиса необходим определенный толчок, должен быть очаг хронической инфекции. Основные признаки сепсиса: высокая температура, лихорадка (нестабильная температура тела), постепенное нарушение всех функций и систем, нарастание дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой, снижение артериального давления, повышение частоты сердечных сокращений, нарушение функции почек, центральной нервной системы, вплоть до угнетения сознания; изменение лабораторных показателей; повышение количества лейкоцитов в крови; сдвиг лейкоцитарной формулы влево; снижение гемоглобина; снижение общего белка крови, коагуляционные нарушения – кровь становится гуще, а потом происходит разжижение крови, начинается кровотечение. Скорость проявления признаков сепсиса с момента начала заболевания индивидуальна, у всех происходит этот процесс по-разному. Это зависит не только от организма человека, это зависит от возбудителя. Возбудители могут быть в разной степени агрессивности. У некоторых людей сепсис начинается молниеносно, а некоторые могут жить с сепсисом несколько лет, бывают хронические формы. 

Антенатальная гибель плода – это фактор риска развития сепсиса. Сепсис может развиться у любого человека. Сепсис может развиться, например, после родоразрешения женщины. Кесарево сечение повышает риск развития сепсиса. 

Учитывая анализы крови, анамнез ФИО83, ее было необходимо родоразрешать на 3 уровне, лучше кесарево сечение. В идеале женщина должна родить через естественные родовые пути. Решение об оперативном родоразрешении принимается в случае, если риск от кесарева сечения меньше, чем риск от пролонгирования беременности на фоне антенатальной гибели плода. Женщине в таком случае показана антибиотикотерапия. Сама женщина в группе высокого риска гнойно-септических осложнений (т. 7 л.д. 10-15).

Показания специалиста ФИО67, оглашенные в судебном заседании, из которых следует, что работает врачом акушером-гинекологом в ГБУЗ РБ ГКБ № 8. Является врачом высшей категории. Сепсис – это заражение крови. Причиной сепсиса у взрослого человека является инфекция, хроническое заболевание. Признаки сепсиса - высокая температура, изменение в анализах крови, слабость, головокружение. Сепсис у всех может быть по-разному. Сепсис может развиться за несколько часов, а может развиваться более длительно. Любое хроническое заболевание может вызвать сепсис на фоне сниженного иммунитета. Фактически это реакция организма на любую инфекцию. Антенатальная гибель плода – это фактор риска развития сепсиса. 

Женщине с антенатальной гибелью плода медицинская помощь должна оказываться как беременной женщине. Эта женщина высокого уровня риска. Такую женщину необходимо родоразрешать на 3 уровне. Женщина, после того как у нее было диагностирована антенатальная гибель плода, должна была быть госпитализирована. Женщине в таком случае показана антибиотикотерапия с целью профилактики развития осложнений, в том числе септических от антенатальной гибели плода (т. 7 л.д. 20-24).

Показания специалиста ФИО69, оглашенные в судебном заседании, из которых следует, что работает главным врачом ГБУЗ роддом № 3 г. Уфы. Является врачом высшей категории. Сепсис – это системное воспалительное заболевание организма с поражением всех внутренних органов и систем, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью. Причиной сепсиса у взрослого человека - это воспалительный очаг. В акушерстве и гинекологии – это репродуктивная система. Основные признаки сепсиса: высокая температура, недостаточность дыхания, изменение ритма сердца, почечная недостаточность (малая выработка или отсутствие мочи), подтвержденная клинико-лабораторными данными. Есть молниеносный сепсис, который развивается в течении нескольких часов. Бывает длительно текущий – сутки и более. Антенатальная гибель плода – не является фактором развития сепсиса. Если погибший плод длительное время находился в полости матки (более недели), то это может стать фактором риска развития сепсиса. 

Женщине с антенатальной гибелью плода медицинская помощь должна оказываться как беременной женщине. Женщина относится к высокой группе риска и должно родоразрешаться на 3 уровне. Если у женщины не было жалоб, и она себя чувствовала хорошо, если анатомо-функциональные и лабораторные данные соответствовали удовлетворительному состоянию, учитывая, что произошла антенатальная гибель плода, женщину можно было бы родоразрешить на месте пребывания, т.е. на 2 уровне тоже. Женщине не было показано назначение антибиотиков (т. 7 л.д. 30-34).

Показания специалиста ФИО73, оглашенные в судебном заседании, из которых следует, что работает заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи в Республиканском клиническом перинатальном центре. Врач акушер-гинеколог высшей категории. В соответствии с приказом Минздрава РБ от 16.10.2013 №3006-Д «Об организации работы по оценке эффективности деятельности государственных учреждений, подведомственных Минздраву РБ, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников», утверждены показатели эффективности деятельности государственных учреждений, и их руководителей по видам учреждений; положение о выплатах стимулирующего характера руководителям. Согласно показателям и критериям оценки эффективности деятельности родильного дома, оценивается показатель перинатальной смертности. Также учитывается и материнская смертность. Перинатальная смертность (в том числе антенатальная) включает в себя следующие категории: 

1) мертворожденные – умершие до родов, т.е. антенатальная гибель плода.

2) ранняя неонатальная смертность – умершие в первые 168 часов жизни.

Указанные критерии оценки эффективности деятельности влияют на выплаты стимулирующего характера руководителю учреждения, которые исчисляются с учетом выполнения основных показателей учреждения и критериев оценки эффективности, результативности и качества деятельности руководителей учреждения (т. 7 л.д. 186-188).

Помимо показаний потерпевшего, свидетелей и специалистов, органами предварительного следствия и государственного обвинения в основу обвинения положены заключения экспертов, их показания, а также письменные доказательства, исследованные в судебном заседании.

Заключение судебной почерковедческой экспертизы № 8142 от 14.04.2020 о том, что подпись от имени Свидетель №10, расположенная в строке «Свидетель №10» в консилиуме в составе ФИО2, Свидетель №10, Свидетель №8, Свидетель №12, Свидетель №20 от 18.05.2019 выполнена, вероятно, не Свидетель №10, а другим лицом, с подражанием несомненной подписи (т. 6 л.д. 252-255).

Заключение эксперта № 1749 от 20.06.2019 (на основании судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО14, данных лабораторных исследований, данных медицинской карты) о том, что при судебно-медицинской экспертизе трупа ФИО14 обнаружены морфологические признаки тромбоза вен малого таза и нижних конечностей, на что указывают – нижняя полая вена, правая и левая подвздошные вены резко расширены, на всем протяжении с рыхлыми сгустками крови, неспаянными со стенкой, полностью перекрывающие просвет; из просветов глубоких вен бедер и голени выделяются тромбоэмболы, рыхлой консистенции, не связанные с интимой сосудов, поверхность эмболов волнистая; данные судебно-гистологического исследования – тромбоз бедренной вены, фрагменты тромбов в «подвздошной вене с обл-ти раздвоения», «н/полой вене с обл. раздвоения подвзд.». Смерть ФИО14 наступила от тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим развитием шока, что подтверждается – в просветах правой и левой ветвей легочной артерий обнаружены тромбы не спаянные с интимой, поверхность их волнистая, на 90% закрывают просветы сосудов, при судебно-гистологическом исследовании – массивная тромбоэмболия легочной артерии, тромбоэмболия мелких сосудов легкого, подключичной вены справа, жировой клетчатки средостения (в препарате «стенки пищевода с желудком»), поджелудочной железы, селезенки; морфологические признаки шока (стадия органных повреждений): неравномерное кровенаполнение сосудов головного мозга, внутренних органов, с преобладанием малокровия; эритростазами, лейкоцитарными агрегатами в сосудах микроциркуляторного русла; «шоковая почка» (с фокусами нефронекроза); острая надпочечниковая недостаточность (диффузия кортикальная делипоидизация, кровоизлияния в коре и мозговом слое надпочечника); «мускатная» печень (т. 6 л.д. 8-32).

Заключение эксперта № 1749-Д от 24.07.2019 о том, что учитывая данные медицинской документации (история родов АО -1132 ГБУЗ ГБ г. Нефтекамск: УЗИ 18.05.2019 в 9.15 часов – срок беременности 34 недели, доплер нарушение 1 Б с переходом во 2, выраженное маловодие. В 9.34 часов произведена запись КТГ – ритм монотонный, БЧСС 190; в РКБ им Г.Г. Куватова при поступлении 18.05.2019 в 13.45 часов по КТГ сердцебиение плода отсутствовало, по УЗИ зафиксирована антенатальная гибель плода), гибель плода наступила 18.05.2019 в период времени с 9.15 до 13.45 часов. У ФИО14 вследствие развития хронической фетоплацентарной недостаточности (незрелость ворсин хориона с фокусами кальцинации, плацентит, малокровие и очаговый тромбоз межворсинчатого пространства с некрозом ворсин в «детской части» плаценты, кровоизлияниями в хориональную пластинку) с нарушением маточно-плацентарного и плода-плацентарного кровообращения наступила внутриутробная гибель плода. При судебно-медицинской и судебно- гистологической экспертизе плода ФИО14 признаков каких-либо врожденных уродств, а также пороков развития, не совместимых с жизнью не обнаружено (т. 6 л.д. 43-55).

Заключение эксперта № 5990 (судебно-гистологическая экспертиза) от 29.10.2019, который пришел к следующим выводам: выраженная воспалительная инфильтрация стенки матки, пуповины, плаценты, плодных оболочек подтверждаются наличием нейтрофильной инфильтрации в органах, лейкостазами в просветах сосудов. При исследовании органов плода обнаружено воспалительное повреждение легочной ткани – внутриутробная пневмония. Признаки сепсиса в его первичной стадии септицемии в органах женщины и ее плода подтверждаются множественными лейкостазами в просветах сосудов внутренних органов. Имеются проявления шокового состояния в виде кровоизлияний в коре надпочечника, как ответная реакция на какой-либо повреждающий (инфекционный) фактор. Септических очагов в представленном материале не обнаружено. Имеются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), проявляется множественными лейкостазами, мелкими тромбами в просветах сосудов, кровоизлияниями во внутренних органах (т. 6 л.д. 67-75).

Заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 213-16/2019 от 19.02.2020, из которого следует, что смерть ФИО14 наступила в результате септического шока, массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии, явившиеся осложнением острого эндометрита, тромбофлебита в стенке матки, на фоне антенатальной гибели плода при сроке беременности 34 недели.

Смерть недоношенного плода ФИО14 наступила внутриутробно от гипоксии, вследствие декомпенсации хронической фето-плацентарной недостаточности, на фоне дистрофически-иволютивных и воспалительных изменений в плаценте, с развитием внутриутробной пневмонии.

У ФИО14 при сроке беременности 34 недели произошла антенатальная гибель плода, которая на фоне иммунодефицитного состояния (по данным общего анализа крови от 18.05.2019 уровень лейкоцитов составляет 4,0х10*9 г/л), преморбитного фона (анемия 1 степени, желчекаменная болезнь, хронический холецистит, бактериальный вагиноз, носитель антигена ФИО79, беременность, наступившая в результате ЭКО, возраст старше 40 лет, установка акушерского пессария), в условиях имеющихся факторов риска сепсиса реализовалась в виде септического шока молниеносной формы и тромбоэмболии легочных артерий, ставшие причиной летального исхода ФИО14

В нарушение требований Приказа Минздрава РБ № Д от ДД.ММ.ГГГГ «О маршрутизации беременных, родильниц, рожениц в РБ» врачами ФИО1, Свидетель №10, ФИО15 было решено отказать ФИО14 в госпитализации, что позволило развиться угрожающему жизни состоянию – расстройству кровообращения в виде тромбоэмболии легочных артерий, квалифицируется как причинение ТЯЖКОГО вреда здоровью по признаку опасности для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (Основание: п. 6.2.8 Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"). Стоит в прямой причинно-следственной связи со смертью.

При обращении в РКБ у ФИО14 была диагностирована антенатальная гибель плода. Показания к родоразрешению имелись. Родоразрешение не проведено не обоснованно. Тактику проведения родоразрешения определяют с учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных. Имеющийся преморбитный фон иммунодефицитное состояние, антенатальная гибель плода увеличивают риски наступления гнойно-септических осложнений. Таким образом, риски наступления осложнений (смерти) для ФИО14 при транспортировке из РКБ в ГБ г. Нефтекамск имелись. Смерть ФИО83 могла быть предотвратима при своевременном ее родоразрешении в условиях РКБ. Отрицательная динамика обусловлена утерянным фактором времени в результате транспортировки ФИО83 из РКБ в ГБ г. Нефтекамск, который при септическом шоке играет решающую роль, так как необратимые изменения в организме наступают в пределах 6-12 часов.

При обращении ФИО83 18.05.2019 в 18.05 часов в ГБ г. Нефтекамск показания к родоразрешению имелись. Родоразрешение проведено обоснованно. Ввиду развившихся осложнений, тактика родоразрешения была выбрана правильно, путем кесарева сечения.

Комиссия экспертов пришла к выводу, что плод ФИО14 был нежизнеспособным, на что указывают данные собственного гистологического исследования: тяжелая внутриутробная гипоксия, на фоне плацентарных нарушений, выраженных воспалительных изменений в плаценте, развития внутриутробной пневмонии, инфицирования микоплазмозом, кишечной палочкой. Таким образом, смерть плода была необратима. Оказанная медицинская помощь не повлекла смерть плода и как вред здоровью, причиненный ФИО14 не расценивается. 

Учитывая тяжесть состояния ФИО14, консилиумом врачей было принято решение об оперативном лечении в экстренном порядке. В процессе операции обнаружено «… околоплодные воды темно-коричневого цвета со зловонным запахом 150 мл. … Стенки матки со стороны полости грязно-серого цвета, с налетом, ослизнением. Оболочки серого цвета, дряблые. Плацента темно-багрового цвета, дряблая. Матка атонична, тенденции к сокращению нет». В соответствии с клиническим протоколом «Септические осложнения в акушерстве…», принимая во внимание развитие септического шока, вызванный инфекцией матки и амниотической полости, с целью санации очага инфекции, объем операции расширен до экстирпации матки с левыми придатками. Санация очага является основным лечебным мероприятием, определяющим выживаемость пациентки. Однако, быстрое прогрессирование септического процесса, обусловленное материнской толерантностью – снижением активности иммунитета, развитие тромбоэмболических осложнений, привело к летальному исходу. Дефектов оказания медицинской помощи в ГБ г.Нефтекамск, повлекшими экстирпацию матки, не обнаружено.

Септический шок в комплексе с имеющимися факторами риска, спровоцировал тромбоз вен малого таза и нижних конечностей и привел к массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии. 

Имеется некорректное выполнение клинических рекомендаций «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии», утвержденном Минздравом России от 15.05.2014. При двукратной оценке факторов риска тромбоэмболических осложнений в акушерстве не учитывалось наличие возможного острого инфекционно-воспалительного процесса (2 балла) при установлении септический шок и наличие антенатальной гибели плода (2 балла), вследствие чего редуцирован объем медицинской помощи, направленной на профилактику тромбоэмболических осложнений. Однако, массивность тромбоэмболии, утерянный фактор времени при транспортировке из РКБ и быстрое прогрессирование процесса, исключают благоприятный исход для ФИО14 при условии проведения полного объема лечебно-профилактических мероприятий тромбоэмболии легочных артерий в ГБ г. Нефтекамск.

Тромбоэмболия легочных артерий была диагностирована своевременно, с учетом клинических, лабораторно-инструментальных данных. Дефектов диагностики не обнаружено. Симптомы тромбоэмболии, по данным медицинской документации, начали проявляться 18.05.2019 в 20.40 часов. 

Антенатальная гибель плода привела к формированию острого эндометрита, тромбофлебита в стенке матки, с последующим развитием сепсиса, проявившегося в виде септического шока, который в комплексе с имеющимися факторами риска спровоцировали острый тромбоз вен малого таза и нижних конечностей, что явилось источником массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Отказ от госпитализации 18.05.2019 в РКБ, допустил формирование угрожающего жизни состояния в виде септического шока, тромбоэмболии легочных артерий. Направление ФИО83 на родоразрешение в ГБ г. Нефтекамск не являлось клинически обоснованным (т. 6 л.д.98-210).

Показания эксперта ФИО74, данные в судебном заседании, из которых следует, что является экспертом следственного комитета Республики Башкортостан. Экспертизу проводили в составе комиссии: ФИО27, ФИО76 и ФИО77 Она была председателем комиссии, она и печатала заключение. В ходе экспертизы изучали медицинскую документацию, причина смерти установлена на основании медицинских документов. Причиной смерти, согласно собственного гистологического исследования, а также медицинской документации, наступила в результате септического шока, массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии, явившейся осложнением острого эндометрита тромбофлебита в стенке матки на фоне антенатальной гибели плода при сроке беременности 34 недели. Следователем на экспертизу были предоставлены документы, которые указаны в экспертизе на странице 4-5. Гистологический материал исследовала врач патологоанатом ФИО77 Свой гистолог был привлечён, так как при изучении материалов дела, они увидели, что на вскрытии ФИО75 не ставит септический шок. ФИО75 выставляет диагноз на основании гистологического исследования, которое проводила ФИО3. При исследовании гистологических стекол в других учреждениях, септический шок был выставлен. Соответственно у них тоже возник вопрос, был ли септический шок, и для этого была привлечена ФИО77. 

Следователь назначил экспертизу, после этого следователем отдела криминалистики был дан запрос в Минздрав РБ, для привлечения специалистов, врачей для участия в комиссионной судебно-медицинской экспертизе. Какие нужны были специалисты, дала она, а сам запрос был подписан следователем отдела криминалистики. Члены комиссии собрались в следственном управлении по ул. Петропавловская 32. Собрались все после того, как ФИО77 исследовала стекла. В экспертизе указано, что был предоставлен гистологический материал, без указания подробностей, поскольку так было указано в постановлении следователя. До того как ФИО77 не исследует стекла, они не собирались, поскольку не знали бы причину смерти. Решать какие-то вопросы они бы просто не смогли. Дальше в следственном управлении изучалась медицинская документация. ФИО77 проводила исследование образцов у себя на работе в ГКБ 21.

У ФИО83 имелись фоновые заболевания, анемия первой степени, желчекаменная болезнь, хронический холецистит, бактериальный вагиноз, носительство антигена гепатит С, беременность, наступившая в результате ЭКО, маловодие, плацентарное нарушение, возраст старше 40 лет. Так же был установлен акушерский пессарий, внутриутробная гибель плода и состояние преморбитное, в совокупности они привели к развитию септического шока. 

Сепсис развился молниеносно, он развился на фоне внутриутробной гибели плода. Причиной молниеносности стала реактивность организма беременной. При этом было установлено, что действия врачей Нефтекамска были адекватными. 

Решение направить ФИО83 в РКБ было верным, так как она относилась к высокому риску по перинатальным осложнениям, кроме того, имеется приказ Минздрава, 572Н – это РФ и 32045 – приказ РБ, о том, что с антенатальной гибелью плода роженица должна быть госпитализирована в ближайшее медицинское учреждение, ближайшее как раз было РКБ, так как ФИО83 находилась именно там. Считает, что ФИО83 необоснованно отказали в госпитализации, она не могла родоразрешаться в больнице другого уровня, учитывая высокую степень перинатального риска.

Изучив все материалы дела и гистологические материалы, комиссия пришла к выводу, что именно то, что ФИО83 не была госпитализирована в РКБ, не предотвратило ход событий. То есть паталогический процесс продолжал развиваться и, вследствие этого, имеется прямая причинно-следственная связь. 

Транспортировка из Нефтекамска в Уфу, не ухудшило состояние, поскольку исходила из состояния плода. До того, как транспортировать ФИО83 в Уфу, были проведены диагностические мероприятия, результаты которых не явились противопоказанием для транспортировки ФИО83 в РКБ. У плода имелась пневмония, тяжелая гипоксия и нарушения со стороны сердечно сосудистой системы, это установлено после вскрытия, но прогнозировать смерть плода было невозможно. Постмортально было установлено, что возможность предотвращения антенатальной гибели плода на момент обращения 18 мая исключалась.

Транспортировка из РКБ в Нефтекамск, с уже мертвым плодом и такой клинической картиной, если говорить о клинической картине, имеющейся у ФИО83, то в принципе, никаких критических состояний не описано. Анализ крови, фоновые заболевания, а также внутриутробная смерть плода, наверно должны были врача насторожить, что могут наступить осложнения, что увеличиваются риски. 

Клинических данных о наличии сепсиса в РКБ не было, их не было и при поступлении вечером в Нефтекамск, что-то заподозрить они не могли. Но Нефтекамская ЦРБ это медицинское учреждение 2 уровня, они сепсис заподозрили только по мере того, как анализы были готовы. И, соответственно, как анализы были готовы, септический шок поставили, они своевременно, практически сразу, взяли ее на операцию. Поэтому считает, что операция кесарево сечение была проведена своевременно. Септический шок был поставлен на основании имеющейся антенатальной гибели плода. ФИО77 был установлен острый эндометрит, это воспаление стенки матки. Эндометрит – это очаг сепсиса.

Согласно анализам, сделанным в РКБ, лейкоциты были ниже нормы. Это комиссией было интерпретировано, как ареактивность организма. Ареактивность - это когда организм не реагирует так как положено на инфекцию. При беременности в организме матери плод воспринимается как инородное тело и там, в норме, лейкоциты должны быть выше. В данном случае у ФИО83 лейкоциты были ниже. 

То, что уровень лейкоцитов 4,0 свидетельствуют об иммунодефицитом состоянии беременной, не описано в нормативных документах, это из практики врачей, из врачебных обычаев.

Вопрос, как по клиническим данным, не имея анализов, можно отличить септический шок от геморрагического, не ставился в экспертизе, поэтому они на него не отвечали.

В экспертизе не указаны методы, используемое оборудование и литература, это ее ошибка. Сейчас, при проведении экспертиз, они отражают методы, но тогда этого не делали, так были у них другие требования. Согласна с тем, что УПК РФ требовал указывать эти данные.

При проведении экспертизы руководствовались законом «О государственной судебно-экспертной деятельности». Об уголовной ответственности экспертов предупреждал следователь по делу.

Однозначно сказать, выжила бы ФИО83 в случае госпитализации в РКБ она не может, так как медицина не является точной наукой. Вероятность была бы выше, значительно. Какой либо документацией это подтвердить не может, так как крайне мало информации было на тот момент при обращении в РКБ, были проведены минимальные исследования.

Антенатальная гибель плода не является показанием к экстренному кесарево сечению. Клиническая картина септического шока наступила вечером 18 мая. 6-12 часов это не конкретно по ФИО83, а исходя из медицинских данных. В данном случае дана постмортальная оценка, в 20:45 когда у ФИО83 уже начали подозревать сепсис, стала развиваться декомпенсация организма. Если бы ранее пациентке оказали помощь, когда еще не было декомпенсации, тогда еще на тот момент, скорее всего вероятность конечно же была выше, что ФИО83 выживет. Конкретно, что через какое то время наступит шок, нельзя сказать.

Показания эксперта ФИО37, данные в судебном заседании, из которых следует, что проводила экспертизу по факту смерти ФИО83. В проведении экспертизы принимала участие впервые. О необходимости участия в экспертизе в известность поставил ее начальник – главный врач перинатального центра г. Уфы. Она знакомилась с медицинской документацией в присутствии сотрудника следственного комитета. Экспертизу проводила методом изучения медицинской документации. Кто был председателем комиссии не помнит. Кто печатал заключение не знает, но точно не она. Подписывая она его прочитала. ФИО76 и ФИО77 не знает. При проведении экспертизы руководствовалась Конституцией РФ и ФЗ №23 «Об охране здоровья граждан». Предупреждали ли ее об уголовной ответственности за дачу заключения и кто предупреждал не помнит.

В проведении экспертизы принимала участие ФИО74, она сотрудник следственного комитета. Согласно медицинской документации смерть ФИО83 наступила в результате ТЭЛА. Предварительно тромбоэмболия развилась на фоне сопутствующего заболевания - тромбофелии.

Смерть ребенка наступила на фоне плацентарной недостаточности. При поступлении в роддом Нефтекамска, было выявлено нарушение плодо-плацентарного кровообращения 2 степени, проведено КТГ, на сколько помнит 4 балла по Фишеру. Перевод преследовал цель оказания квалифицированной медицинской помощи плоду и потом уже новорожденному.

Считает, что перевод из Нефтекамска в Уфу был обоснован, так как никто не мог предусмотреть, что наступит антенатальная гибель плода. По медицинской документации ФИО83 относилась к группе высокого перинатального риска. После поступления в РКБ 18.05.2019 ФИО83 была оказана помощь в виде диагностических мероприятий. Было проведено УЗИ, где была констатирована внутриутробная гибель плода, по анализам самой пациентки ничего сказать не может, так как не помнит. 

Считает, что ФИО83 нужно было госпитализировать в РКБ. Причиной смерти ФИО83, был фактор утерянного времени. При родоразрешении в РКБ был шанс спасти женщину.

Когда наступила клиническая картина септического шока, сказать не может. О том, какими сведениями руководствовалась, давая заключении о том, что при септическом шоке необратимые изменения наступают через 6-12 часов, пояснить не смогла. Была ли угроза жизни для самой пациентки, с учетом преморбитного фона, с учетом антенатальной гибели, сказать не может, так как пациентку она не видела.

Были ли установлено у ФИО83 состояние сепсиса, не помнит. Помнит, что 90% просвета легочной артерии было заполнено тромбом. Это признак тромбоэмболии. Иногда бывает, что септические состояния и тромбоэмболия идут рядом. И что первично, что вторично определить бывает трудно. Это работа патологоанатомов, гистологов, но не клиницистов, они могут только предполагать. 

При ответе на вопросы 1 и 2 экспертизы не обосновала выводы о причине смерти, так как не была до конца уверена в причине смерти. Что именно послужило причиной смерти, сказать не может, одно из основных, возможно, отказ в госпитализации.

Показания эксперта ФИО76, данные в судебном заседании, из которых следует, что он участвовал в проведении экспертизы как специалист анестезиолог-реаниматолог. Является профессором кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ. Также экспертами по данному делу были ФИО74, ФИО91, ФИО77. Для участия в экспертизе его официально пригласил следственный комитет. У каждого был свой ответственный раздел. Причиной смерти была массивная тромбоэмболия легочной артерии. В данном случае она развивалась довольно быстро, процесс остро развился. В Нефтекамске в 20.40 диагностировано, что уже разворачивалась клиника тромбоэмболии легочной артерии, с падением артериального давления, развитием дыхательной недостаточности, нарастала одышка, нарастала сердечно сосудистая недостаточность, то есть остро развилась массивная тромбоэмболия легочной артерии. У ФИО83 каких-то заболеваний и состояний, которые могли быть причиной смерти, не было. Жизнеугрожающих сопутствующих заболеваний у нее не было. В Нефтекамске ее можно было родоразрешить, у плода шла гипоксия. Если бы в Нефтекамске она была прооперирована, то возможно прогноз был бы другой. Но угрожающей жизни ситуации не было. Анализы были компенсированные, можно было транспортировать.

На тот момент, когда она поступила в РКБ из Нефтекамска, анализы были в пределах нормальных величин, допустимых для беременных. В РКБ не было сепсиса. Там был септический процесс. Сепсис предполагает генерализацию инфекции, это произошло в Нефтекамске, когда картина сепсиса уже развернулась. А в Уфе она еще была локализована. В случае, если бы прооперировали в г. Уфе, возможно было спасти ФИО83, но показания к операции дает акушер-гинеколог, а не анестезиолог. Если бы в РКБ прооперировали, тогда женщину можно было бы спасти и то сомнительно. Шансы были бы выше, если бы прооперировали с утра, не отправляя в Уфу. Жизнеугрожающее состояние могло развиться и в РКБ, судя по состоянию плода. Любое хирургическое вмешательство приводит к активации коагуляционной системы, любая операция это гиперкоагуляция. Если там были предпосылки, был тромбоз, то высокий шанс, что она могла погибнуть как после операции в Уфе, так и после операции в Нефтекамске.

При поступлении в Нефтекамск из РКБ никаких оснований подозревать инфекцию еще не было. ФИО83 была стабильно компенсирована, транспортабельна, в Нефтекамске в записях пишут, что состояние удовлетворительное, жалоб нет, но через 2,5 часа началась катастрофа.

При производстве экспертизы изучал медицинскую документацию, выданную ФИО74. Методы не указаны, он просто отвечал на поставленные вопросы. Заключение подписал, прочитав его, кто его печатал, не знает. Ответы на вопросы изложил от руки, записи передал ФИО74. Подписывали все вместе у ФИО74 в Следственном комитете на Петропавловской. Следователь ФИО92 ему не знакома. Об уголовной ответственности его предупреждала ФИО74. Каким образом эксперт ФИО77 исследовала гистологические препараты, не знает. В его присутствии она не исследовала. Диагноз сепсис был поставлен клинически. В Нефтекамске развернулся сепсис. Клинический диагноз сепсис включает в себя следующее: абсолютное подтверждение в крови возбудителя, примерно у 50% высевается, а клинически мы ставим диагноз сепсис на основании следующих признаков – это наличие очага инфекции, артериальная гипотония и отдышка, и шкала qSofa и церебральная недостаточность по шкале комы Глазго 13 и менее баллов. Если 2 и более признака присутствует, присутствует наличие очага инфекции клинически выставляем диагноз сепсис.

Показания эксперта ФИО77, данные в судебном заседании, из которых следует, что принимала участие в проведении экспертизы как гистолог. Работает в ГКБ №21 г. Уфы. Ей были представлены на исследование гистологические препараты матери и плода, аутопсийный материал, посмертный препарат и прижизненный материал – матка и послед. При проведении исследования использовала метод оптической микроскопии - исследование препаратов под микроскопом. Обычным оптическим микроскопом. Исследования проводились в ГКБ №21. Использовала руководство по патологоанатомическому исследованию. О причинах отсутствия этой информации в итоговом заключении ничего пояснить не смогла. Вопросы по экспертизе представила ФИО74, других экспертов ни разу не видела. При формировании выводов экспертизы не участвовала. Итоговое заключение подписала после его прочтения. ФИО93 ей не знакома. Об уголовной ответственности её предупреждала ФИО74, в рабочем кабинете ГКБ №21, перед тем как передать материалы. Кроме гистологических препаратов изучала медицинскую документацию, копию карт и заключение СМЭ. Материалы уголовного дела ей на изучении не давали. В составе комиссии оказалась по приглашению ФИО74. Было на имя администрации приглашение. Свое заключение по факту исследования препаратов передала в бумажном и электронном виде ФИО74. Ранее в проведении экспертиз участия не принимала.

В препаратах матки и последа обнаружила признаки острого эндомиометрита с тромбофлебитом вен, миометрию стенки матки. Эндомиометрит - это воспаление слизистой и мышечного слоя матки. Так же было обнаружено воспаление в последе, в препаратах аутопсийных матери были выявлены признаки септического процесса, шоковых изменений, тромбоза вен, сосудов, органов матери, явления респираторного дистресс-синдрома в легких, шоковых изменений в почках, печени, легких, воспалительные изменения в легких, печени, миокарде, в яичнике. При исследовании плода выявлены признаки внутриутробной гипоксии, внутриутробной инфекции с развитием внутриутробной пневмонии, воспалительные изменения в пуповине, скопление бактерий в коже пупочной ямки у плода. 

Причиной смерти стала массивная тромбоэмболия легочной артерии. Причиной возникновения ТЭЛА стал массивный тромбоз вен нижних конечностей, подвздошных вен, развившихся на фоне септического процесса у женщины. Сепсис развился на фоне острого эндомиометрита – это воспаление матки. Воспаление матки развилось на фоне внутриматочной инфекции и антенатальной гибели плода. Процесс был острый. Воспаление матки могло развиться в течение часов, суток или двое.

Могло ли быть вызвано воспаление матки нахождением в ней мертвого плода или состояние плода ухудшилась, потому что матка была воспалена, сказать не может. На фоне внутриматочной инфекции развился сепсис и далее осложнение флеботромбоз и массивная тромбоэмболия, которая стала непосредственно причиной смерти. Подтверждением сепсиса в гистологии являются воспалительные изменения в органах.

В заключение эксперта ФИО3, говорится что имелись признаки отслойки плаценты и кровоизлияния. В ее заключении по микроскопии также указано, что была отслойка. Не думает, что причиной тромбоэмболии являлся геморрагический шок, но шоки могли наслоиться один на другой. С выводами эксперта ФИО78 согласна, они соответствуют ее выводам.

Показания эксперта ФИО75, данные в судебном заседании, из которых следует, что она проводила первичную судебно-медицинскую экспертизу. Она врач судебно-медицинский эксперт. У ФИО83 были взяты биоматериалы на гистологическое исследование. Это микроскопическое исследование кусочков внутренних органов. Гистологическое исследование проводилось в судебно-гистологическом отделении ФИО3. Согласно их заключению смерть ФИО83 наступила от тромбоэмболия за счет тромбофлебита. Признаков септического шока обнаружено не было. Подробностей не помнит, надо смотреть в экспертизе.

Кроме того, органами предварительного следствия и государственного обвинения в основу обвинения положены следующие доказательства, исследованные в судебном заседании.

Копия коллективного договора РКБ, утвержденного 01.02.2019, согласно которому для должности ФИО2, как заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи, установлен ненормированный рабочий день (т. 7 л.д. 267-268).

Протокол осмотра места происшествия, согласно которому объектом осмотра являлась палата № 2 расположенная в операционно-реанимационном блоке акушерского отделения ГБ г. Нефтекамск, где ДД.ММ.ГГГГ умерла ФИО14 (т. 4 л.д. 31-36).

Постановление и протокол о получении образцов для сравнительного исследования, согласно которым у Свидетель №10 получены образцы подписи (т. 7 л.д. 166-172).

Заключение специалиста № 213/39/2019/213 от 21.11.2019, из которого следует, что в ходе исследования с использованием полиграфа установлено, что Потерпевший №1 располагает информацией о том, что ФИО14 говорила ему о том, что она испытывает боль в области живота в момент обращения в РКБ 18.05.2019; он говорил врачу ФИО2, чтобы госпитализировали ФИО14 в РКБ 18.05.2019 (т. 6 л.д. 289-295).

Протокол осмотра документов, согласно которому были осмотрены документы, предоставленные ГБ г. Нефтекамска по ФИО14: медицинские карты №, № на имя ФИО14, в которых содержатся сведения о состоянии ее здоровья; истории родов № ао46, ао607, 1126 на имя ФИО14, в которых содержатся сведения о состоянии ее здоровья; журнал приема беременных ГБ г. Нефтекамска, согласно которому: ФИО14 поступила в приемный покой акушерского отделения ГБ г. Нефтекамска в 9.00 18.05.2019 с гипоксией плода и в 18.00 18.05.2019 с антенатальной гибелью плода; журнал перевозок ОСМП ГБ г. Нефтекамска, согласно которому медицинский автомобиль с ФИО14 убыл в г. Уфу 18.05.2019 в 10.10 часов, прибыл в г. Нефтекамск 18.05.2019 в 20.00 часов. Указанные документы были признаны вещественными доказательствами и приобщены к делу (т. 4 л.д. 3-15).

Протокол осмотра документов, согласно которому были осмотрены документы, предоставленные РКБ по ФИО14: журнал отказов в госпитализации акушерского отделения РКБ. В 13.20 18.05.2019 ФИО14 доставлена из МПЦ г. Нефтекамска «При поступлении жалуется на отсутствие шевеления плода с 16.00 часов. В 7.00 часов обратилась в МПЦ г. Нефтекамска проведено УДС, кровоток 2 ст., выраженное маловодие, признаки в/у гипоксии плода, по КТГ ИСС 190-декомпенсированный дистресс плода. Консультирована дежурным акушер-гинекологом АДКЦ ФИО28 рекомендовано родоразрешение в стационаре 3 уровня, учитывая в/у состояние плода. При поступлении объективны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологичной окраски. ИД 16 в мин АД 90/60, 100/60 мм.рт.ст. Т 36,5, ЧСС 74 уд. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Матка в нормотонусе, не возбуждена, с четкими ровными контурами, участков локальной болезненности нет. Положение плода продольное, головка над входом в м/таз. Сердцебиение плода и шевеление не определяется. Аппаратом КТГ сердцебиение плода также определить не удается. Показано УЗИ, ОАК. По УЗИ от 18.05.2019 в 13.45 часов сердцебиение плода нет, антенатальная гибель плода. Выделений из половых путей нет. Физиологические отправления не нарушены. PV нет показаний. Д/з Беременность 33,6 недель. Головное предлежание. Осл. Антенатальная гибель плода. Учитывая антенатальную гибель плода, удовлетворительное состояние матери, отсутствие родовой деятельности и выделений из половых путей показано согласно маршрутизации родоразрешение в МПЦ г. Нефтекамска. По согласованию с и.о. начмеда Свидетель №2 беременная на сантранспорте переводится в МПЦ г. Нефтекамска. Дежурный врач ФИО2, Свидетель №10». Также в журнале установлены данные общего анализа крови, коалуграмма, биохимический анализ крови и протокол УЗИ ФИО14, согласно которому у нее установлена антенатальная гибель плода, копия доплерометрии сосудов плода и материи по ФИО14; истории родов № 260115, №263071 на имя ФИО14; медицинская карта на имя ФИО14 №. Указанные документы были признаны вещественными доказательствами и приобщены к делу (т. 4 л.д. 17-28).

Постановление и протокол выемки, согласно которым в ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы РБ было изъято: влажный архив на марлевом свертке, стекла в количестве 64 штук, парафиновые блоки в количестве 65 штук от трупа ФИО14 и ее плода; хромотограмма, масс-спектрограмма на 17 листах (т. 4 л.д. 37-59).

Постановление и протокол выемки, согласно которым в РКБ изъято: книга учета в АДКЦ из ЛПУ РБ за период времени с 27.04.2019 по 22.05.2019; копия положения об акушерском дистанционном консультативном центре с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами; копия приказа № 259/к от 01.04.2011; копия должностной инструкции фельдшера акушерского консультативного дистанционного центра с выездными акушерско-реанимационными бригадами; копия должностной инструкции врача акушера-гинеколога акушерского консультативного дистанционного центра; копия должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога акушерского консультативного дистанционного центра; журнал «ВК переводов»; флэш-карта с аудиозаписями (т. 4 л.д. 60-90).

Протокол осмотра документов, согласно которому были осмотрены документы и предметы, изъятые в РКБ и изъятые в ГБУЗ БСМЭ РБ. Осмотром в том числе установлено, что из книги учета в АДКЦ из ЛПУ РБ за период времени с 27.04.2019 по 22.05.2019 следует, что 18.05.2019 в 9.17 часов в АДКЦ поступил звонок от Свидетель №1 по ФИО14 и определена тактика «место дано в ОПБ РКБ». В 15.43 часов Свидетель №1. «Случился антенн. гибель плода в дороге. Приемный покой ОПБ РКБ – женщину отправили обратно домой, смотрела ФИО2 18.05.2019 в 23.30 часов Нефтекамск. ФИО94 По ФИО14: В 18.20 часов вернулась в Нефтекамск. Дали таблетку мифепрестона. В 20.45 часов упало АД до 60/40, отдышка. УЗИ – отслойку исключило. В 21.10 часов экстирпация матки. Копия положения об акушерском дистанционном консультативном центре с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами. Из журнала «ВК переводов» следует, что в журнале имеются 3 листа бумаги формата А4 с текстом об анамнезе ФИО83, проведенных диагностических мероприятиях и состоянии ФИО83 при поступлении в РКБ 18.05.2019 в 13:50. Имеются фамилии ФИО2, Свидетель №10, Свидетель №8, Свидетель №12, Свидетель №20 напротив фамилий имеются подписи. В ходе прослушивания флэш-карты с аудиозаписями установлено, что на ней имеются файлы с телефонным разговором между ФИО95 и ФИО2, из которого следует, что ФИО96 сообщает состояние ФИО83 после поступления в Нефтекамск в 18.20, об ухудшении состояния в 20.45, проведенных исследованиях, сообщает о подозрении на септический шок, отсутствии отслойки и подозрения на эмболию. ФИО2 в ходе разговора высказывает сомнения в наличии септического шока, на основании анализов и состояния ФИО83, считает возможным геморрагический шок, указывая на большую кровопотерю, высказывает сомнение в необходимости отправки ФИО83 в Уфу с умирающим плодом, что показывала кардиотопограмма. Указанные документы были признаны вещественными доказательствами и приобщены к делу (т. 4 л.д. 91-106).

Постановление и протокол выемки, согласно которым у Свидетель №2 были изъяты 4 парафиновых блока, два парафиновых блока на предметном стекле, предметные стекла в количестве 5 штук от матки ФИО14 Указанные предметы были осмотрены, признаны вещественными доказательствами и приобщены к материалам дела (т. 4 л.д. 107-114).

Постановления Советского районного суда г. Уфы, согласно которым разрешено получить информацию о соединениях абонентского устройства свидетелей Свидетель №8, Свидетель №14, Свидетель №2, ФИО29, ФИО18, ФИО2, Свидетель №20, Свидетель №12, Свидетель №10 (т. 4 л.д. 117, 122, 128, 141, 146, 174).

Сопроводительные письма из ПАО «Билайн», «Мегафон» и «МТС», о предоставлении информации о соединениях абонентских номеров, принадлежащих Свидетель №8, Свидетель №14, Свидетель №2, ФИО18, ФИО2, ФИО29, Свидетель №20, Свидетель №12, Свидетель №10 Предоставленные диски были признаны вещественными доказательствами и приобщены к делу (т. 4 л.д. 118-119, 123-125, 129-138, 142-143, 147-171, 175-218).

Должностная инструкция заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи – врача акушера-гинеколога, согласно которой ФИО2 осуществляет руководство деятельностью вверенных ей отделений – акушерского отделения, гинекологического отделения, отделения новорожденных, АДКЦ. Осуществляет контроль за работой персонала структурных подразделений, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартами медицинской помощи. Осуществляет контроль за выполнением работниками структурных подразделений своих должностных обязанностей и правил внутреннего трудового распорядка. Оказывает лечебную помощь пациентам, в том числе оперативную. ФИО2 несет ответственность за неисполнение или ненадлежащие исполнение своих обязанностей в соответствии с действующим законодательством (т. 2 л.д. 74-78).

Приказ о переводе работника на другую службу № 3710 от 10.03.2011, согласно которому ФИО2 с указанной даны назначена на должность врач акушер-гинеколог – заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи (т. 2 л.д. 79).

Приказ № 8/1-Д от 10.01.2019 «Об утверждении Правил госпитализации в отделения акушерско-гинекологического профиля ГБУЗ РКБ им Г.Г. Куватова». В соответствии с п. 16 приложения № 1 названного приказа, перевод беременной из другой медицинской организации в акушерские отделения РКБ осуществляется по согласованию с заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи, т.е. с ФИО2 Этим же приказом установлено, что не допускается отказ в госпитализации пациентам при наличии угрожающих жизни и здоровью состояний, а также при наличии потенциально опасных состояний. В приложении № 3 к названному приказу указаны критерии для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин, рожениц, родильниц в акушерские стационары третьей группы А. Заболевания имеющиеся у ФИО14 относили ее по критериям для госпитализации в РКБ (т. 2 л.д. 80-91).

Положение об акушерском отделении РКБ, согласно которому в экстренных случаях показания к направлению в РКБ определяются консилиумом врачей под руководством заместителя главного врача по лечебной работе ЦРБ/ГБ, госпитализация согласовывается с консультантом АДКЦ (т. 2 л.д. 96-112).

Приказ № 166/2-Д от 10.11.2017 «О маршрутизации беременных женщин, гинекологических больных, новорожденных детей в ГБУЗ РКБ им Г.Г. Куватова», согласно которому утверждена маршрутизация беременных женщин, гинекологических больных, новорожденных детей в РКБ, а контроль за исполнением приказа возложен на заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи ФИО2 Приложением № 1 к данному приказу показаниями для госпитализации в акушерский стационар РКБ являются заболевания, установленные у ФИО14, а именно: заболевания печени – гепатиты, а также прочие состояния, угрожающие жизни беременной (т. 2 л.д. 113-122).

Устав ГБУЗ РКБ им. Куватова утвержденный Минздравом РБ 05.07.2011, согласно которому предметом деятельности учреждения является организация и оказание квалифицированной экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению республики (т.2 л.д.123-133).

Диплом МВ № 586866 от 23.06.1986, сертификаты специалиста № 010204 0005982 от 25.12.2014, № 0102040014730 от 28.02.2017, удостоверения №440 от 23.06.1987, № 04 009785 от 31.10.2015, №27 0269662 от 31.10.2015, выданных ФИО2 (т. 2 л.д. 135-141).

Приказ № 3204-Д от 27.12.2018 «О маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц в РБ», согласно которому в случае мертворождения выбор стационара для госпитализации родильницы определяется состоянием родильницы, а при удовлетворительном состоянии матери и ребенка, а также в случаях осложнений и состояний, не требующих проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, осуществляется медицинская эвакуация родильницы и новорожденного ребенка в ближайшую медицинскую организацию стационарного типа, располагающую возможностью оказания акушерско-гинекологической и неонатальной помощи (т. 3 л.д. 31-70).

Клинический протокол «Истмико-цервикальная недостаточность» от 2018 года, согласно которому осложнениями серкляжа установленного ФИО14 является хориоамнионит (т. 3 л.д. 139-170).

Приказ № 3006-Д от 16.10.2013 «Об организации работы по оценке эффективности деятельности государственных учреждений, подведомственных Минздраву РБ, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников», согласно которому показателем и критерием оценки эффективности деятельности родильного дома является показатель перинатальной смертности (т. 5 л.д. 2-42).

Заключение рецензента ФИО30 по качеству оказания медицинской помощи ФИО14, в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, который в том числе установил следующее: неясность причин воздержания от экстренной медицинской помощи беременной в медицинском учреждении третьего уровня при первичном обращении 18.05.2019 (т. 5 л.д. 78-79).

Клинический протокол (протокол лечения) «Септические осложнения в акушерстве» 2017 года, согласно которому наиболее значимыми факторами риска сепсиса в акушерско-гинекологической практике являются возраст старше 40 лет, серкляж, мертворождение, которые 18.05.2019 имелись у ФИО14 в момент ее обращения в РКБ (т. 5 л.д. 81-140).

Направление на патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, согласно которому в ГБ г. Нефтекамск 18.05.2019 на исследование был направлен кусок передней стенки матки ФИО14 По результатам исследования экспертом дано заключение о наличии острого послеродового метроэндометрита. Для полноценного патоморфологического заключения необходимо исследовать материалы с нескольких участков матки, включая плацентарное ложе и бакпосев на микрофлору (т. 5 л.д. 143).

Вышеизложенное, по мнению органов предварительного следствия и государственного обвинения, полностью подтверждает вину ФИО2 по предъявленному обвинению. 

Допросив в судебном заседании подсудимую, потерпевшего, свидетелей, специалистов и экспертов, исследовав заключения экспертиз, материалы уголовного дела и изучив представленные сторонами доказательства, суд установил следующее. 

18.05.2019 в 9.00 часов ФИО14, находящаяся на сроке беременности 34 недели, обратилась в ГБ г. Нефтекамск для оказания медицинской помощи, где ей был установлен диагноз: «Беременность 34 недели, головное предлежание плода. Осложнения: плацентарные нарушения 1Б-2 степени. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода. Выраженное маловодие. Сопутствующие: анемия 1 степени. Хронический гепатит С. Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит. ЭКО», и она была направлена в РКБ, расположенное по адресу: 

<

...>, для принятия решения о родоразрешении или консультировании о возможности пролонгирования беременности, куда поступила в тот же день в 13.20 часов.

18.05.2019 в 13.45 часов дежурными врачами акушер-гинекологами РКБ ФИО2 и Свидетель №10 на основании проведенных исследований установлена антенатальная гибель плода ФИО14

18.05.2019 в 13.50 часов, дежурными врачами акушер-гинекологами ФИО2 и Свидетель №10, учитывая антенатальную гибель плода ФИО14, её удовлетворительное состояние, отсутствие у неё родовой деятельности и выделений из половых путей, отсутствия у неё угрожающих жизни и здоровью, а также потенциально опасных состояний, предусмотренных п. 8 приложения № 1 к приказу № 8/1-Д от 10.01.2019 «Правила госпитализации в акушерское отделение патологии беременных, акушерское отделение ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова», отсутствия оснований для госпитализации в стационар третьей А группы, предусмотренных п. 29.3 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного Приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, приложения № 2 к Приказу Минздрава РБ № 3204Д от 27.12.2018 «О маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц в РБ», в госпитализации было отказано, по согласованию с и.о. начмеда Свидетель №2 ГБ г. Нефтекамска, она на сантранспорте переведена в ГБ г. Нефтекамска для родоразрешения естественным путём.

18.05.2019 в 18.05 часов ФИО14 прибыла в ГБ г. Нефтекамск, где ей в условиях стационара оказана медицинская помощь. Однако ДД.ММ.ГГГГ в 19.30 часов, несмотря на оказание медицинской помощи в ГБ г. Нефтекамск, по адресу: 

<

...>, наступила смерть ФИО14

Согласно заключению судебно-медицинской экспертизы №1749 от 20 июня 2019 года, смерть ФИО14 наступила от тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим развитием шока.

Установленные судом обстоятельства об отсутствии объективных данных свидетельствующих о наличии в действиях подсудимой ФИО2 состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ, подтверждаются следующими доказательствами. 

Допрошенная в судебном заседании подсудимая ФИО2 вину в предъявленном обвинении не признала, по существу дела показала, что она работала в должности заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи. Также по совместительству в ночное время и выходные дни по графику, работала врачом акушер-гинекологом в акушерском отделении РКБ. Должностные инструкции врача акушера-гинеколога и заместителя главного врача разные. Ненормированный рабочий день заместителя главного врача в соответствии с трудовым законодательством РФ распространяется только на рабочие дни, 18.05.2019 был выходным днем. Приказ, обязывающий заместителя главного врача в выходной день выполнять свои функции, отсутствует. В графике учёта рабочего времени 18.05.2019 является рабочим временем врача акушера-гинеколога, а не заместителя главного врача. В акушерском отделении дежурят 2 врача акушера-гинеколога одновременно, должностные инструкции у них одинаковые. 

Вопреки выводам следователя ФИО31, в её трудовом договоре указано, что на её эффективный контракт влияет предотвратимая (управляемая) перинатальная смертность, то есть случаи, произошедшие в их родильном доме. ФИО83 прибыла в РКБ, с фактом произошедшей за пределами их родильного дома гибели плода, что никак не влияло на её показатели и на показатели РКБ. Для стационара 3 уровня этот показатель ничего не определяет и не характеризует работу. Этот показатель наоборот характеризует качество наблюдения за беременной и своевременность оказания ей помощи в ФИО4. Поэтому данный случай никак не влиял на показатель эффективности как её деятельности, так и деятельности РКБ.

Функция АДКЦ и состояния женщины, требующие их вмешательства указаны в п 7.1 приложения № 13 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утверждённой Приказом Минздрава № 572н.. Из указанного пункта следует, что каких-либо состояний, требующих вмешательства АДКЦ не было. Ни одного из описанных в указанном пункте состояний у ФИО83 на момент её обращения как в ГБ г. Нефтекамска, так и в РКБ не имелось. 

Осмотр беременной ФИО14 в приёмном покое проводился двумя дежурными врачами Свидетель №10 и ею, осмотр оформлен в журнале и заверен подписями. 

ФИО83 ранее проходила лечение в РКБ на сроке около 27 недель, с угрозой преждевременных родов, ей был введен акушерский пессарий. Врачи, опасаясь, что могут свершиться очень ранние преждевременные роды, перевели ее на 3 уровень. В нормативных документах, в приказе 3204 в приказе 572н указано, что преждевременные роды до 32 недель осуществляются в стационаре 3 уровня. Из РКБ она была выписана на сроке после 30 недель при отсутствии у нее клиники угрозы преждевременных родов и направлена в Нефтекамск для дальнейшего наблюдения. В Нефтекамске она достигла срока 34 недели, когда родоразрешение по приказам имеют право проводить в межрайонном перинатальном центре. 

18 мая 2019 года, в субботу она находилась в РКБ на дежурстве в акушерском отделении как врач акушер-гинеколог, функциями заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи 18 мая 2019 года не обладала. Около 13.00 часов в приёмный покой акушерского отделения РКБ обратилась ФИО83, которая была доставлена из ГБ г. Нефтекамска, после консультации со специалистом центра АДКЦ - Свидетель №6 Ни с кем из врачей или руководства РКБ её перевод не согласовывался, это было сделано в нарушение приказа МЗ РФ № 203н от 10.05.2017, а также приказа № 430 от 28.03.2019 ГБ г. Нефтекамска при отсутствии показаний к переводу. 

Первоначальный осмотр ФИО83 проводила дежурный врач акушер-гинеколог - Свидетель №10 После чего ФИО82 пригласила ее и они вместе осмотрели ФИО83. Далее было проведено УЗИ, которое установило антенатальную гибель плода ФИО83. 

ФИО83, при поступлении в приёмный покой РКБ, жаловалась только на отсутствие шевелений плода, каких-либо других жалоб о своём состоянии не высказывала. ФИО83 была оказана медицинская помощь: проведена диагностика, ими были исключены острые состояния, угрожающие жизни и здоровью беременной. Ввиду отсутствия у ФИО83 состояний, требующих оказания неотложной помощи, отсутствия показаний для госпитализации в стационар 3 группы, отсутствии экстренных показаний для операции кесарево сечение, она, после обследования и согласования перевода, была переведена в ГБ г. Нефтекамска для подготовки к родоразрешению естественным путём. 

Перевод из одного медицинского учреждения в другое не является отказом в госпитализации пациентов. ФИО83 переводилась из РКБ в ГБ г. Нефтекамска на специализированном медицинском транспорте, оборудованным всем необходимым для оказания экстренной медицинской помощи, в сопровождении фельдшера. 

В ночь с 18 на 19 мая 2019 года ей позвонила ФИО97, которая сообщила о состоянии ФИО83. Ею сразу было отмечено то, что у ФИО83 резко упал уровень гемоглобина и артериальное давление критически снизилось, что явно свидетельствовало о массивном кровотечении, причём кровотечение было явно внутреннее, соответственно это они, очевидно, и обнаружили при ее УЗИ. Очаговые кровоизлияния матки были обнаружены при всех проведённых гистологических исследованиях, однако, в заключении комиссионной экспертизы этому обстоятельству оценки не дано. 

Отмечает, что сведения, содержащиеся в историях родов ФИО83, сфальсифицированы. Исходя из сведений программы ПРОМЕД, дата закрытия истории родов 16.03.2020. Указана дата смерти ДД.ММ.ГГГГ. Из скриншота указанной программы видно, что 27.06.2019 в 11.07 пользователем Свидетель №5 ГБ г. Нефтекамска вносились изменения в записи. Следователю ФИО98 предоставлена история родов 1132, которая распечатана ДД.ММ.ГГГГ в 11.00 утра, то есть, на следующий день после смерти пациентки. Однако, из показаний свидетеля Свидетель №2 следует, что она находилась в это время в Республиканском Перинатальном центре, так как из её показаний следует, что из Нефтекамска с готовой историей они выехали в 05.00 ДД.ММ.ГГГГ. То есть, скорее всего, история родов распечатана в помещении перинатального центра, откуда они зашли в программу РМИАС ПРОМЕД. 

Из акта экспертного заключения № 134-01/1 видно, что подписи в ряде листов предоставленной эксперту подшивки истории болезни ФИО14, выполнены не Свидетель №1, не Свидетель №3 и не ФИО33, а иными лицами. Это свидетельствует о том, что в перинатальном центре утром ДД.ММ.ГГГГ история болезни ФИО83 была частично перепечатана, и лишь затем предоставлена судебно-медицинскому эксперту. Ни Свидетель №1, ни Свидетель №3, ни ФИО84 в Уфу в тот день не ездили. Подписи за них поставили иные лица именно в перинатальном центре. Они обращались к специалисту для дачи заключения о возможности внесения изменений в программу "ПРОМЕД", из заключения которого следует, что внесения изменений в историю болезни, после ее закрытия, возможны лишь при обеспечении доступа лицом, наделённым полномочиями администрирования данной программы в медицинском учреждении.

На момент поступления ФИО83 в РКБ каких-либо данных за сепсис у неё не было. Временной период 6-12 часов, предусмотрен клиническим протоколом "Септические осложнения в акушерстве" и начинает течь лишь с момента установления диагноза сепсис или септический шок, а не с момента возникновения заболевания. Также у ФИО83 не было данных за сепсис и септический шок при её поступлении в ГБ г. Нефтекамска 18 мая 2019 года в 18 часов, поэтому и Нефтекамскими врачами время упущено не было, ввиду отсутствия каких-либо клинических проявлений сепсиса. Клинические признаки шока появились только в 20.40 18 мая 2019 года, тогда и началось оказание неотложной помощи. 

Утром 18.05.2019 в момент обращения ФИО83 в ГБ г. Нефтекамска, установлено наличие острой гипоксии плода, нарушение кровотока 2-й степени, тахикардия плода и выраженное маловодие. Исходя из положений Приказа № 572н (приложение № 5) видно, что при нарушении маточно-плацентарного кровотока 2-й степени, признаках внутриутробной гипоксии, показано досрочное родоразрешение. Это касается именно случая ФИО83, так как по приказу о маршрутизации № 3204-Д (пункт 3 Приложения № 10), родоразрешение производится в межрайонном перинатальном центре 2-го уровня, при условии срока беременности 34-36 недель, что сделано не было. Кроме того, из истории родов видно, что при оценке кардиотокограммы плода по Фишеру сумма баллов получается 4 балла, а не 5 баллов, что свидетельствовало о выраженном внутриутробном страдании плода. 

Высокой степени перинатального риска не имелось. ФИО5 группы высокой степени перинатального риска создана искусственно. По истории родов №1126 в шкале оценки факторов риска указаны факторы, которых в действительности не было. А именно, 2 балла отмечены рост 158 см. и ниже. хотя на титульном листе указан рост 159 см. 3 балла отмечено 2 аборта перед первыми настоящим родами, хотя фактически у ФИО83 были повторные роды. Опухоли матки вызывают сомнения, поскольку из семи проведённых ультразвуковых исследований миомы описаны только в одном, кроме того, наличие миом не описано и в заключении СМЭ трупа ФИО83. 3 балла отмечены в графе хронические воспалительные заболевания матки, однако, нигде в медицинских документах нет указания на эту патологию. 2 балла отмечена коагулопатия, хотя нигде этот диагноз не установлен. Добавлены факторы беременности, которые оцениваются в конце беременности (рецидивирующая угроза, маловодие, хроническая плацентарная недостаточность и оценка КТГ по шкале Фишера), а было только 34 недели беременности, при этом добавили 26 баллов. Кроме этого, включены интранатальные факторы риска, которые оцениваются только в процессе родов, а именно мекониальная окраска вод, хорионамнионит, и прибавили ещё 12 баллов. 

Из историй родов № 260115 РКБ - средняя степень риска. Из истории родов № 263071 РКБ - средняя степень риска, из истории родов № ао-460-607 ГБ г. Нефтекамска - средняя степень риска, по критериям заболевания желудочно-кишечного тракта, беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после ЭКО. При поступлении 18 мая 2019 в 13.20 – была средняя степень риска. 

По поводу, якобы наличия у ФИО83 хронического гепатита. В приложении № 5 к Приказу № 572-Д, в графе "обследования беременной при наличии вирусного гепатита С" для заболевания О98.4 «Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовый период» при положительном анализе анти-HCV (иммуноферментный анализ на гепатит) обязательным является анализ ПЦР крови на РНК гепатита С (данное обследование никогда не проводилось во время беременности). Также обязательными являются консультация врача-инфекциониста, врача гастроэнтеролога, УЗИ печени и жёлчного пузыря. И ничего этого не проведено. Более того, в медицинских картах № и № нигде нет диагноза вирусный гепатит С. В индивидуальной карте также отсутствует ПЦР на гепатит С, консультации гастроэнтеролога и инфекциониста, УЗИ печени и желчного пузыря. Ни в одном осмотре терапевта диагноз гепатита С не выставлен, ни в одном ВК нет указаний на гепатит С. Правила постановки диагноза вирусного гепатита С изложены в Постановлении Государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 № 58 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита С». Диагноз ОГС или ХГС подтверждается только при выявлении в сыворотке (плазме) крови РНК вируса гепатита С, с учетом данных эпидемиологического анамнеза и результатов клинико-лабораторных исследований (активность АЛТ и АСТ, концентрация билирубина, определение размеров печени). РНК-вирус у беременной не определялся, в биохимическом анализе крови изменений во время беременности не было, диагноз гепатита не выставлен. Таким образом, беременная ФИО83 не наблюдалась как беременная с гепатитом С, соответственно, данный диагноз выставлен произвольно, для того, чтобы "подогнать" ФИО83 под высокую степень перинатального риска. Никакого гепатита у неё не было, что подтвердил в своих показаниях в суде и потерпевший ФИО83. 

В период нахождения ФИО83 в РКБ 18.05.2019, она относилась к группе риска средней степени (22 балла), что подтверждается таблицей. Соответственно, согласно Приказа № 3204-Д ФИО83 подлежала родоразрешению естественным путём в акушерском стационаре 2-го уровня, то есть в ГБ г. Нефтекамск. 

При поступлении в ФИО4 18.05.19 в 18.05 часов акушерская тактика была выбрана правильно – подготовка к родам через естественные родовые пути, кесарево сечение сделано при возникновении клиники шока. Помощь ФИО83 в ФИО4 на данном этапе оказана правильно и в полном объёме. При госпитализации ФИО83 в РКБ ей также была бы назначена подготовка к родам через естественные родовые пути, и экстренная помощь была бы оказана только при возникновении клиники шока и, исход был бы таким же. При обращении в РКБ в 13 часов и при обращении в ФИО4 в 18 часов заподозрить сепсис и тромбоз у ФИО83 было невозможно ввиду отсутствия клинических проявлений, и только при появлении признаков шока в 20.40 была оказана необходимая помощь.

Безапелляционная постановка диагноза «Септический шок» врачами ФИО4 в 20.40 18.05.19, не только не обоснована, но и не подтверждена никаким лабораторными данными на момент его постановки. Так как клиника всех шоков одинакова и при отсутствии лабораторных данных (их в это время еще не было) необходимо было дифференцировать виды шоков, однако в истории родов об этом нет упоминания.

Фактически консилиум проводился. Там участвовала и Свидетель №12, и Свидетель №20, и Свидетель №10 Кто именно протокол консилиума оформлял, сказать не может, так как не помнит. Из показаний свидетеля ФИО82 следует, что протокол технически готовил он. По какой причине он включил туда ФИО81, она не знает, возможно, взял какой-то другой шаблон. Фактически консилиум имел место на ногах, ничего они не подделывали. Сама она протоколы не составляет, поскольку данные действия обычно возлагаются на младших по возрасту врачей. 

Допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО3, показала, что она проводила гистологическое исследование. Все свои выводы написала в своем заключении. Наибольшее количество патологических изменений, это эмболы в различных крупных сосудах, что собственно и явилось непосредственной причиной смерти ФИО83. Эмболы это патологическое состояние крови, когда она свертывается внутри сосудов. В норме она может свертываться только при нарушении целостности сосуда и при кровоизлияние внутренних или наружных. 

В предоставленных объектах для исследования признаков сепсиса не нашла. При исследовании матки был выявлен тромбоз крупной вены, тромбоз мелких вен, миометрий, такая матка обязательно должна была быть удалена. Признаков воспаления не обнаружила. Были признаки легкого серозного воспаления в матке, что безусловно связано с тем, что какое-то время в ней находился погибший плод. 

То количество тромбов, которое было обнаружено в сосудах разного калибра и разных частей тела, с уверенностью позволяет заявить о том, что непосредственно причиной смерти была именно массивная тромбоэмболия. 

Транспортирование пациента после обнаружения антенатальной гибели плода не провоцирует тромбообразование. Это состояние возникает после того, как женщина лишается плаценты, которая является сдерживающим фактором. 

Септические состояния влияют на свертываемость крови, они изменяют свойства эпителия, выстилающего сосуды и облегчают возникновение пристеночных тромбов. При сепсисе тромбоэмболия, как осложнение, не такой редкий случай.

Проводя исследование она также установила признаки самопроизвольного внутриутробного отслоения плаценты. Насколько она понимает, женщине была сделана операция кесарево сечение, но до этого у нее началась самопроизвольная отслойка плаценты, которая является жизнеугрожающим состоянием и показанием к экстренной операции. 

Допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО78, показала, что проводила гистологическое исследование на основании постановления следователя. В ее заключении идет картина распространенного лейкоцитоза, септицемии, то есть первичной стадии сепсиса. Когда начинается ответная реакция организма на внедрение какого-либо возбудителя, организм реагирует воспалительной инфильтрацией, то есть появлением лейкоцентарной инфильтрации и появлением лейкостазов в просветах сосудов, то есть это острая реакция на возбудитель.

Имелась воспалительная инфильтрация стенки матки, то есть в матке произошел какой-то воспалительный процесс. Воспалительные инфильтрации очень сильные и они затрагивают и пуповину, и плаценту и плодные оболочки, то есть со стенки матки воспалительная инфильтрация прошла на плодные оболочки ребенка. Вероятнее всего, изначальным очагом инфицирования являлась матка, а не плод и плацента. В плаценте были кровоизлияния и лейкоцентарные инфильтрации, то есть поражения воспалительного характера, в просветах сосудов присутствуют тромбы и соответствующие дистрофические и микробиотические изменения. 

Септических очагов в представленном материале она не обнаружила. Очаги – это более поздняя стадия сепсиса, была только септицемия, процесс был не настолько запущен. Септический очаг формируется на 4-5 сутки, но все индивидуально. Считает возможным возникновение септического шока на этой стадии, но все зависит от индивидуальных особенностей организма, сопротивляемости, количества возбудителя. Здесь первичным признаком шока, именно септического, в ее заключении, в судебно-гистологическом диагнозе, пункт 3, кровоизлияние в корковой зоне надпочечника, это как ответная реакция именно уже на шок. Это буквально очень острый период, только начальный. При развитии септицемии могла быть бледность кожных покровов, появление легкой сыпи, клинические проявления лихорадки. О наличии или отсутствии признаков отслойки плаценты расскажут только гинекологи и результаты УЗИ.

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО29 следует, что она работает заместителем директора в ГБУЗ «Республиканский медико-генетический центр». По просьбе ФИО2 проводила исследование крови ФИО83, по результатам которого было установлено, что у ФИО83 имелось гомозеготное носительство мутации гена, который может привести к накоплению патологического вещества, провоцирующего риск тромбоза при определенных условиях, например беременность, инфекция, экстрагенитальные заболевания (том 2 л.д. 12-14). 

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО34 следует, что она работает биологом клинико-лабораторной диагностики в ГБУЗ «Республиканский медико-генетический центр». Проводила исследование на врожденную тромбофилию 12 мутаций, образца крови ФИО83, доставленной из РКБ. Исследование делают несколько биологов, в ее обязанности не входит интерпретация результатов исследования (т.2 л.д. 15-17).

Из оглашенных показаний свидетеля ФИО35 следует, что она работает заведующим лабораторией молекулярно-генетической диагностики в ГБУЗ «Республиканский медико-генетический центр». По указанию ФИО6 проводила исследование образца крови ФИО83 на генетическую предрасположенность к различным нарушениям гомеостаза. В результате исследования было установлено, что риск развития тромбозов и нарушение гомеостаза выше среднего популяционного значения. При нагрузке, приеме лекарственных средств могут образовать тромбы (т.2 л.д. 18-20).

Из копии ответа главного врача РКБ на обращение ФИО2 следует, что в период с 01.01.2019 по 01.06.2019 она в должности заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи к работе в выходные и праздничные дни не привлекалась (т. 14 л.д. 20).

Из ответа Государственной инспекции труда в Республике Башкортостан следует, что в соответствии со ст. 113 Трудового кодекса РФ при установлении ненормированного рабочего дня работник может быть привлечен к выполнению своих трудовых функций за пределами рабочего времени. Для привлечения работников в выходные и праздничные дни требуется их письменное согласие и приказ работодателя (т. 14 л.д.22).

Из копии табеля учёта рабочего времени за май 2019 года РКБ следует, что ФИО2 к работе в качестве заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи 18 мая 2019 года не привлекалась (т. 14 л.д. 23-25).

Из п. 4 приложения №1 «Показатели и критерии оценки эффективности деятельности заместителя главного врача по акушерству и гинекологии» к дополнительного соглашения № 4 от 01.07.2014 к трудовому договору от 13.01.1993 б/н следует, что показателем и критерием оценки эффективности деятельности ФИО2, в том числе являлась предотвратимая перинатальная смертность (т. 14 л.д. 26-34).

Из «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного приказом МЗ РФ от 01.11.2012 года № 572н, следует, что в соответствии с п. 29.2 определены критерии для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (средняя степень риска); в соответствии с п. 29.3 определены критерии для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А группы (высокая степень риска); в соответствии с п. 42 определены основные состояния и заболевания, требующие проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период (т.14 л.д.35-40).

Из п. 3 приложения № 10 к приказу МЗ РБ от 27.12.2018 года № 3204-Д следует, что определен алгоритм медицинской эвакуации беременных женщин и рожениц при преждевременных родах (с соблюдением критериев транспортабельности) (т.14 л.д.41-48).

Из копии клинических рекомендаций (протокол лечения) МЗ РФ «Кесарево сечение» следует, что в нем определены показания к операции кесарева сечения (т. 14 л.д. 60-80).

Из п. 7.1 приложения № 13 к порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного приказом МЗ РФ от 01.11.2012 №572н следует, что определены основные функции акушерского дистанционного консультативного центра (АДКЦ) (т.14 л.д. 81-84).

Из фотокопий с «Промед» по истории болезни ФИО83 следует, что в них указаны даты смерти и закрытия истории, а также входа в программу под правами пользователя начмеда ГБ г.Нефтекамск (т.14 л.д. 85-86).

Из акта экспертного исследования № 134-01/1 следует, что на копиях истории болезни ФИО14 подписи выполнены не Свидетель №1 (на листах подшивки 47, 52); не Свидетель №3 (на листах подшивки 52); не ФИО33 (на листах подшивки 52) (т.14 л.д.87-99).

Также, в судебном заседании исследованы копия приложения № 5 к приказу № 572н от 01.11.2012 г. об этапности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде «Базовый спектр обследования беременных женщин»; копия методики кардиотокографии при беременности и в родах с определением бальной оценки кардиотокограммы по Фишеру в модификации Кребса и бальной системы оценки КТГ; копия международного журнала прикладных и фундаментальных исследований Нарушения объема околоплодных вод в генезе мертворождения; копия справочника MSD профессиональная версия «Маловодие»; копия истории родов № АО-1126; копии медицинских карт и индивидуальной карты беременной ФИО14; копия приложения к приказу МЗ РФ от 01.11.2012 года № 572н об этапности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, при вирусном гепатите, осложняющего беременность: запрос адвоката и ответ на него из РКБ по характеру участия в консилиумах Свидетель №10; копия Постановления главного Государственного санитарного врача РФ № 58 от 22.10.2013 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3112-13 «Профилактика вирусного гепатита «С»; анализ истории родов №1132, динамика состояния ФИО83 18.05.2019, анализ факторов перинатального риска, выполненные ФИО2; заключение специалиста ФИО36 (т.14 л.д. 100-209).

Из журнала отказов в госпитализации акушерского отделения РКБ следует, что «18.05.2019 в 13.20 часов ФИО14 доставлена из МПЦ г. Нефтекамска. При поступлении жалуется на отсутствие шевеления плода с 16.00 часов. При поступлении объективны. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологичной окраски. ИД 16 в мин АД 90/60, 100/60 мм.рт.ст. Т 36,5 С, ЧСС 74 уд. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Матка в нормотонусе, не возбуждена, с четкими ровными контурами, участков локальной болезненности нет. Положение плода продольное, головка над входом в м/таз. Сердцебиение плода и шевеление не определяется. Аппаратом КТГ сердцебиение плода также определить не удается. По УЗИ от 18.05.2019 в 13.45 часов сердцебиение плода нет, антенатальная гибель плода. Выделений из половых путей нет. Физиологические отправления не нарушены. PV нет показаний. Д/з Беременность 33,6 недель. Головное предлежание. Осл. Антенатальная гибель плода. Учитывая антенатальную гибель плода, удовлетворительное состояние матери, отсутствие родовой деятельности и выделений из половых путей показано согласно маршрутизации родоразрешение в РПЦ г. Нефтекамска. По согласованию с и.о. начмеда Свидетель №2 беременная на сантранспорте переводится в МПЦ г. Нефтекамска. Дежурный врач ФИО2, Свидетель №10». 

Кроме того, выводы суда об отсутствии объективных данных свидетельствующих о наличии в действиях подсудимой ФИО2 состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ, подтверждаются показаниями свидетелей обвинения, заключениями экспертиз, показаниями экспертов, положенными в основу обвинения, и другими письменными доказательствами обвинения, а именно:

- показаниями потерпевшего Потерпевший №1, сообщившего об ухудшении состояния ФИО83 спустя час-полтора после поступления в ГБ г. Нефтекамска. В ходе УЗИ, врачи сказали, вроде плацента отошла, что необходимо срочно сделать операцию; 

- показаниями свидетеля Свидетель №1, сообщившей, что состояние ФИО83 при прибытии из РКБ было удовлетворительное, давление и пульс в норме, признаков сепсиса не было. Через час или два упало давление, до 60 на 40, началась тахикардия, частое дыхание;

- показаниями свидетеля Свидетель №2, сообщившей, что исход был бы одинаковый в любом учреждении, исходя из того, что было обнаружено на операции. Транспортировки на это не повлияли, тем более, что ФИО83 не чувствовала себя плохо. Со слов фельдшера знает, что по пути в Нефтекамск они заезжали в кафе, где ели чебуреки, пили кофе; 

- показаниями свидетеля Свидетель №7, сообщившей, что по приезду 19.05.2019 увидели, что состояние женщины было тяжелое. Скорее всего, был шок. Точно еще не определили. При прибытии в Нефтекамск из Уфы состояние ФИО83 было удовлетворительным. Мертвый плод это не экстренная ситуация, а плановая, она не требует оказания экстренной и неотложной помощи. Мертвый плод не является фактором сепсиса;

- показаниями свидетеля ФИО17 сообщившей, что о даче согласия на перевод она РКБ не предупреждала, по приказу 572н перевод между собой согласовывают руководители стационаров;

- показаниями свидетеля Свидетель №8, сообщившего, что из протокола комиссии следовало, что у ФИО83 не было каких-то агрессивных показателей, не было молниеносной картины;

- показаниями свидетеля Свидетель №13 сообщившей, что принимала участие в комиссии по разбору этого случая. Считает, что смерть ФИО83 была непредотвратима, где бы ее не оперировали. Для того, чтобы этот процесс развился, надо гораздо больше времени, чем было. Процесс был скрытым и не мог развиться за 2-3 часа;

- показаниями свидетеля Свидетель №14 сообщившей, что на обратной дороге все было хорошо, никаких жалоб не было. ФИО83 ехали также как и в Уфу, на своей машине за скорой помощью. По пути заезжали в кафе. По прибытии в Нефтекамск состояние у ФИО83 было нормальное, она сама зашла в отделение;

- показаниями свидетеля ФИО18, сообщившей, что по общему анализу крови трудно отличить септический шок от геморрагического. По тромбоцитам определить тоже сложно, смотрится комплекс клинических проявлений, температура, состояния;

- показаниями свидетеля Свидетель №22, сообщившей, что смерть ФИО83 наступила от тромбоэмболии легочной артерии. Смерть была не предотвратима. Комиссия пришла к выводу, что на всех этапах помощь была оказана правильно. Документов, которые запрещают отправлять женщину с антенатальной гибелью плода обратно, нет;

- показаниями свидетеля Свидетель №5, сообщившей, что в медицине нет методов исследования, анализов, которые позволяют определить, что сейчас будет шок. По прибытии ФИО83 в Нефтекамск вечером ее начали готовить к плановому родоразрешению, потому что нет показаний к кесарево-сечению при антенатальной смерти. Кесарево сечение делают если имеется отслойка плаценты или же какое-то шоковое состояние. При смерти плода нет конкретных сроков, идет подготовка, индукция родов, это может быть и день и два. Просто идут динамические наблюдения;

- показаниями свидетеля Свидетель №10, сообщившей, что в РКБ ФИО83 чувствовала себя удовлетворительно, показаний для немедленного родоразрешения у нее не было. У нее не было температуры и давления, из после представленных анализов следовало, что у нее нет лейкоцитов, ничего. Повышение лейкоцитов, может быть просто показателем воспалительный реакции в организме в общем. Не обязательно матки. Не согласна, что именно их отказ, привел к летальному исходу, поскольку ФИО83 от них уехала без каких-либо признаков воспаления, в нормальном состоянии. Мертвый плод в утробе матери не приводит сразу к сепсису, за женщиной наблюдают, нет ли у нее температуры, нет ли повышения лейкоцитов. Если нет признаков никакого воспаления, то она готовится к естественным родам. До этого ФИО83 была на сохранении в их больнице, она была ее лечащим врачом. На период времени, когда она поступала, она была в среднем риске;

- показаниями свидетеля Свидетель №12, сообщившей, что принимала участие в консилиуме 18 мая. Ей показали заключение УЗИ, где было написано, что плод антенатально погиб. Убедившись в гибели ребенка, она ушла, поскольку как неонатолог не могла определять судьбу женщины, это не входит в ее функциональные обязанности. В ординаторской были ФИО2 и ФИО82. Протокол консилиума подписала в тот же день, спустя 3-4 часа. Там были еще подписи, но чьи не помнит;

- показаниями свидетеля Свидетель №20, сообщившей, что 18.05.2019 её приглашали на консилиум, сказали, что диагностировали антенатальную гибель плода. Она прийти не смогла в связи с занятостью. Протокол консилиума подписала в тот же или на следующий день. Там стояли все подписи, кто именно подписывал, не помнит. Обычно протокола консилиумов готовятся позже, так как в течение дня может быть несколько консилиумов;

- показаниями свидетеля Свидетель №3, сообщившего, что он не обнаружил признаков отслойки, но подозрения были по симптоматике женщины. Аппарат УЗИ не дает 100 % показатель того, есть или нет отслойка;

- заключением эксперта № 1749 от 20.06.2019 (на основании судебно-медицинской экспертизы трупа ФИО14, данных лабораторных исследований, данных медицинской карты), согласно которому смерть ФИО14 наступила от тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим развитием шока.

- заключением эксперта № 5990 (судебно-гистологическая экспертиза) от 29.10.2019, согласно которому обнаружены признаки сепсиса в его первичной стадии септицемии в органах женщины и ее плода. Имеются проявления шокового состояния в виде кровоизлияний в коре надпочечника, как ответная реакция на какой-либо повреждающий (инфекционный) фактор. Септических очагов в представленном материале не обнаружено. Имеются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), проявляется множественными лейкостазами, мелкими тромбами в просветах сосудов, кровоизлияниями во внутренних органах;

- показаниями эксперта ФИО75, сообщившей, что смерть ФИО83 наступила от тромбоэмболии за счет тромбофлебита. Признаков септического шока обнаружено не было;

- журналом приема беременных ГБ г. Нефтекамска, согласно которому: ФИО14 поступила в приемный покой акушерского отделения ГБ г. Нефтекамска в 18.00 18.05.2019 с антенатальной гибелью плода;

- протоколом прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, согласно которому был исследован кусок передней стенки матки ФИО83. Дано заключение о наличии острого послеродового метроэндометрита.

Показания свидетелей Свидетель №1, Свидетель №2, Свидетель №7, ФИО17, Свидетель №8, Свидетель №13, Свидетель №14, ФИО18, Свидетель №22, Свидетель №5, Свидетель №10, Свидетель №12, Свидетель №20 и Свидетель №3, в их иной части не свидетельствуют о виновности ФИО2 в инкриминируемом ей преступлении, поскольку не содержат каких-либо сведений о нормативно-правовых или ведомственных актах, нарушения которых привело к смерти ФИО83. Также указанные показания не содержат доказательств прямой причинно-следственной связи между смертью ФИО83 и ее переводом из РКБ в ГБ г. Нефтекамск.

Изучив и проанализировав вышеуказанные доказательства, суд считает, что оснований для госпитализации ФИО83 в РКБ 18.05.2019 в 13.50 часов, с учетом положений, предусмотренных п. 8 приложения № 1 к приказу № 8/1-Д от 10.01.2019 «Правила госпитализации в акушерское отделение патологии беременных, акушерское отделение ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова»; п. 29.3 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного Приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н; приложения №2 к Приказу Минздрава РБ № 3204Д от 27.12.2018 «О маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц в РБ» - не имелось. 

Действия ФИО2 квалифицированы стороной обвинения по ч. 2 ст. 293 УК РФ - как халатность, то есть ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей по должности, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан, охраняемых законом интересов общества и государства, повлекшее по неосторожности смерть человека.

Вместе с тем, объективная сторона преступления, предусмотренного ст.293 УК РФ, характеризуется следующими признаками: совершение деяния, которое может быть выражено либо в бездействии (неисполнение должностным лицом своих обязанностей), либо в действии (ненадлежащее исполнение своих обязанностей); наступление указанных в законе последствий; причинно-следственной связи между деянием и последствием.

Неисполнение должностным лицом своих обязанностей заключается в фактическом бездействии при наличии обязанности действовать тем или иным образом и должно являться следствием недобросовестного или небрежного отношения должностного лица к службе.

При определении объективной стороны преступления обязательным является установление следующих обстоятельств: какие конкретно обязанности, неисполнение или ненадлежащее исполнение которых ставится в вину, были возложены на данное должностное лицо. Соответствующие обязанности должны быть возложены на лицо в установленном законом порядке, с соблюдением необходимой процедуры. Какие из возложенных на должностное лицо обязанностей им не исполнены или исполнены ненадлежащим образом. При этом общего, не конкретизированного указания на ненадлежащее исполнение обязанностей, является недостаточным, обязательным является установление и описание круга конкретных формально закрепленных за лицом обязанностей.

Таким образом, должностное лицо не может нести ответственность за последствия, предусмотренные ст.293 УК РФ только потому, что на него возложена общая ответственность за участок работы. Необходимо установить, какие конкретно обязанности не исполнило или нарушило должностное лицо, и что ущерб или гибель людей наступили в результате именно этого неисполнения (нарушения) обязанностей.

Выводы о виновности ФИО2 в ненадлежащем исполнении своих должностных обязанностей, изложенные органом предварительного следствия в обвинительном заключении, не нашли своего подтверждения в ходе судебного заседания.

Обосновывая вину ФИО2 в инкриминируемом преступлении предварительное следствие и государственное обвинение исходило из того, что: 

- «… в соответствии с должностной инструкцией заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи – врача акушера-гинеколога …, осуществляя руководство деятельностью вверенных ей подразделений, в том числе акушерского и гинекологического отделений, контроль за работой персонала, структурных подразделений, качеством проводимого лечения, соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, контроль за выполнением работниками структурных подразделений своих должностных обязанностей, а также в соответствии с п.16 приложения № 1 к Правилам госпитализации в акушерское отделение патологии беременных, акушерское отделение РКБ, утвержденным приказом главного врача РКБ от 10.01.2019 №8/1-Д, осуществляя согласование перевода беременных из других медицинских организаций в акушерские отделения РКБ, то есть являясь должностным лицом, постоянно осуществляющим организационно-распорядительные полномочия в государственном учреждении – РКБ, а также как врач акушер-гинеколог будучи обязанной оказывать лечебную, в том числе оперативную, помощь пациентам в соответствии с законами и специальными правилами, имея соответствующую квалификацию врача по направлению подготовки (специальности) «Акушерство и гинекология» и опыт работы по указанной специальности, совершила халатность, то есть ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей по должности, повлекшее по неосторожности смерть человека…»; 

- «…ненадлежащим образом исполняя свои должностные обязанности, предусмотренные п. п. 2.16, 2.17, 3.20 должностной инструкции заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи – врача акушера-гинеколога…».

Вместе с тем, из п. 16 приложения № 1 названного приказа, следует, что перевод беременной из другой медицинской организации в акушерские отделения РКБ осуществляется по согласованию с заместителем главного врача по акушерско-гинекологической помощи. Однако, в ходе рассмотрения уголовного дела, было установлено, что перевод ФИО83 из Нефтекамска в РКБ не согласовывался.

Из ответа главного врача РКБ следует, что в период с 01.01.2019 по 01.06.2019 ФИО2 в должности заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи к работе в выходные и праздничные дни не привлекалась. В соответствии со ст. 113 Трудового кодекса РФ, ненормированный рабочий день распространяется на продолжительность рабочего времени. Для привлечения работников в выходные и праздничные дни требуется их письменное согласие и приказ работодателя. Из табеля учёта рабочего времени за май 2019 года РКБ следует, что ФИО2 к работе в качестве заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи 18 мая 2019 года не привлекалась. Сама ФИО2 пояснила, что 18.05.2019 исполняла обязанности дежурного врача, вместе с ФИО82, что не опровергалось последней.

Приведённая ссылка на ст. 71 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" имеет общий характер и не относится конкретно к должностным обязанностям ФИО2, а относится ко всем врачам. 

Таким образом, выводы следствия о ненадлежащем исполнение должностным лицом ФИО2 своих обязанностей по должности, не основаны на материалах дела и не нашли своего подтверждения в ходе судебного заседания.

Кроме того, в обвинительном заключении указано, что «В соответствии с требованиями п. 29.3 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденного Приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н, приложения №2 к Приказу Минздрава РБ № 3204Д от 27.12.2018 «О маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц в РБ», беременная ФИО14 после диагностирования у нее антенатальной гибели плода, продолжала относиться к группе высокого риска по перинатальным осложнениям, а учитывая наличие мертвого плода в утробе, должна была быть госпитализирована по месту ее обращения в РКБ как женщина, относящаяся к группе высокого риска…».

Однако, из п. 29.3 вышеуказанного порядка следует, что им определены критерии для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А группы (высокая степень риска), ни под один из которых ФИО83 не подпадала. Доводы стороны обвинения о наличии у ФИО83 гепатита С, материалами дела не подтвердилось. Соответствующими клиническими и диагностическими исследованиями указанный диагноз подтвержден не был. Не был он выставлен и по итогам посмертного исследования трупа ФИО83.

Приложение №2 к Приказу Минздрава РБ № 3204Д от 27.12.2018 «О маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц в РБ» определяет различные медицинские учреждения районов и населенных пунктов Республики Башкортостан в соответствующие стационары первой, второй и третьей А группы. Имеющиеся примечание к указанному перечню не содержит критериев для отнесения ФИО83 к стационарам третьей А группы.

Из п. 8 приложения № 1 к приказу № 8/1-Д от 10.01.2019 «Правила госпитализации в акушерское отделение патологии беременных, акушерское отделение ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова» следует, что им определен перечень состояний, угрожающих жизни и здоровью, а также потенциально опасных состояний. Указанный перечень является закрытым и ФИО83 под него не подпадала.

Доводы предварительного следствия и государственного обвинения о том, что ФИО2 «…в силу занимаемой должности и опыта работы заведомо зная о том, что в соответствии с Показателями и критериями оценки эффективности деятельности родильного дома, утвержденными приказом Минздрава РБ от 16.10.2013 № 3006-Д, перинатальная смертность является отрицательным показателем эффективности деятельности лечебного учреждения, не желая ухудшить показатели вверенного ей родильного дома и не желая надлежащим образом исполнять свои обязанности по должности, в силу своей профессиональной деятельности и опыта работы, осознавая риски для жизни и здоровья пациентки, предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий своих действий в виде возможного наступления у ФИО14 гнойно-септических осложнений, вплоть до наступления смерти, но без достаточных к тому оснований, самонадеянно рассчитывая на их предотвращение, находясь в РКБ, по адресу: 

<

...>, 18.05.2019 в период с 13.45 до 13.50 часов, умышленно отказала ФИО14 в госпитализации и родоразрешении в акушерском отделении РКБ им Г.Г. Куватова, приняв решение о направлении её на родоразрешение в ГБ г. Нефтекамска» - также не нашли своего подтверждения в ходе рассмотрения уголовного дела.

Согласно п. 4 приложения №1 «Показатели и критерии оценки эффективности деятельности заместителя главного врача по акушерству и гинекологии» к дополнительному соглашению № 4 от 01.07.2014 к трудовому договору от 13.01.1993 б/н следует, что показателем и критерием оценки эффективности деятельности ФИО2, в том числе являлась предотвратимая перинатальная смертность.

Из п. 6 приложения № 1 к приказу № 8/1-Д от 10.01.2019 «Правила госпитализации в акушерское отделение патологии беременных, акушерское отделение ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова» следует, что при решении вопроса о госпитализации соблюдается участковый принцип (закрепленные районы РБ согласно принятым приказам по маршрутизации беременных, рожениц и родильниц) и принцип обоснованности госпитализации в стационар третьего уровня. Из п. 12 этого же приложения следует, что все обратившиеся в приемное отделение беременные осматриваются заведующим отделением, в вечернее время, выходные и праздничные дни – 2 дежурными врачами. Согласно п. 14 – по результатам осмотра и выполненных при необходимости дополнительных исследований решается вопрос о наличии показаний для стационарного лечения, а также необходимости оказания медицинской помощи в стационаре 3-го уровня. При отсутствии показаний для госпитализации в журнале отказов производится запись с указанием причин отказа и данных рекомендаций.

Дежурные врачи ФИО2 и ФИО82 действовали в строгом соответствии с положениями приложения №1 вышеприведенного приказа. Что также подтверждается записью в журнале отказов в госпитализации акушерского отделения РКБ. При этом из указанного журнала следует, что ей фактически было не отказано в госпитализации, а она была переведена в ГБ г. Нефтекамска, по согласованию с и.о. начмеда Свидетель №2, на санитарном транспорте. 

Доводы предварительного следствия и государственного обвинителя о подделке ФИО2 протокола консилиума по ФИО14 также не свидетельствуют о наличии в ее действиях состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ. Свидетели Свидетель №10, Свидетель №12 и Свидетель №20 подтвердили факт проведения консилиума. При этом согласно материалам дела ФИО83 была переведена из РКБ в ГБ г. Нефтекамска не на основании консилиума, а по решению двух дежурных врачей - ФИО2 и Свидетель №10

Выводы следствия и обвинения о возможности наступления у ФИО14 гнойно-септических осложнений, а также выводы, что смерть ФИО83 наступила в результате септического шока, массивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии, явившейся осложнением острого эндометрита, тромбофлебита в стенках матки, на фоне антенатальной гибели плода при сроке беременности 34 недели, основаны на заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 213-16/2019 от 19.02.2020.

В ходе судебного заседания и прениях сторон, защитник ФИО2 – адвокат Гирфанов М.А. заявил ходатайство о признании указанной комиссионной судебно-медицинской экспертизы недопустимой, в связи с имеющимися противоречиями в выводах эксперта, а также нарушений норм ст. 204 УПК РФ, ст. 21 ФЗ № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".

Суд, исследовав указанное заключение, проанализировав показания экспертов, входивших в состав комиссии, установил следующее.

В соответствии со ст. 80 УПК РФ заключение эксперта - это представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу.

Требования к заключению эксперта содержатся в ст. 204 УПК РФ. В частности, в заключении эксперта согласно п. п. 9 и 10 ч. 1 ст. 204 УПК РФ должны быть указаны содержание и результаты исследований с обозначением примененных методик, а также выводы по поставленным перед экспертом вопросам и их обоснование.

Положения ст. 25 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" также требуют, чтобы в заключении эксперта были приведены содержание и результаты исследований с указанием примененных методов. Аналогичные требования содержатся в Порядке организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации, утвержденном приказом Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 года N 346н (п. 28).

Заключение эксперта должно основываться на таких положениях, которые давали бы возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных экспертом выводов (ст. 8 Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации").

Примененные экспертом методы и приемы должны быть описаны подробно, чтобы при необходимости можно было проверить правильность выводов эксперта, повторив исследование.

Таким образом, из заключения эксперта должно быть понятно, как получены и на чем основываются сделанные экспертом выводы, а также должна быть понятна примененная им методика, которая должна быть таковой, что, применив ее, любой другой эксперт получил бы те же результаты, которые указаны в заключении эксперта. При этом приведенные в заключении эксперта научно обоснованные методики исследования не должны вызывать никаких сомнений у суда при разрешении уголовного дела.

Из исследовательской части заключения следует, что она представляет собой механическую перепечатку всей медицинской документации, и заключений ранее проведенных экспертиз. Ссылок на литературу, использованную при проведении экспертизы, заключение не содержит. Также оно не содержит ссылок на используемые членами комиссии методы, а также специальные технические приборы. 

Фактически исследование проведено лишь членом комиссии ФИО77 При этом, оно не содержит ответов на поставленные перед комиссией вопросы, также в нем нет указаний на используемую при проведении исследования литературу, методах исследования, а также применявшихся технических приборах.

Какие исследования и в каком объеме провели эксперты ФИО74, ФИО37 и ФИО76, какие факты они установили и к каким выводам пришли – заключение не содержит.

Представленные выводы комиссии экспертов содержат неясности и противоречия. При ответе на вопрос №8, экспертами указано, что «…было решено отказать ФИО14 в госпитализации, что позволило развиться угрожающему жизни состоянию – расстройству кровообращения в виде тромбоэмболии легочных артерий, квалифицируется как причинение ТЯЖКОГО вреда здоровью по признаку опасности для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (Основание: п. 6.2.8 Приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г. N 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"). Стоит в прямой причинно-следственной связи со смертью.

В целях разъяснения данных противоречий, в судебном заседании были допрошены эксперты, входившие в состав комиссии.

Эксперт ФИО74 пояснила, что ошибочно не указала использованную при проведении экспертизы литературу, технические приборы и методы. О необходимости их указания знала. Какие именно методы использовала комиссия, пояснить не смогла. Комиссия пришла к выводу, что именно то, что ФИО83 не была госпитализирована в РКБ, не предотвратило ход событий. То есть паталогический процесс продолжал развиваться и, вследствие этого, имеется прямая причинно-следственная связь. Также пояснила, что у ФИО83, никаких критических состояний, при нахождении в РКБ, не описано. Анализ крови, фоновые заболевания, а также внутриутробная смерть плода, наверно, должны были врача насторожить, что могут наступить осложнения, что увеличиваются риски. Клинических данных о наличии сепсиса в РКБ не было, их не было и при поступлении вечером в Нефтекамск, что-то заподозрить они не могли. Вопрос, как по клиническим данным, не имея анализов, можно отличить септический шок от геморрагического, не ставился в экспертизе, поэтому они на него не отвечали. Однозначно сказать, выжила бы ФИО83 в случае госпитализации в РКБ, она не может, так как медицина не является точной наукой. Вероятность была бы выше, значительно. Антенатальная гибель плода не является показанием к экстренному кесареву сечению. Клиническая картина септического шока наступила вечером 18 мая. 6-12 часов это не конкретно по ФИО83, а исходя из медицинских данных. В данном случае дана постмортальная оценка. Если бы пациентке оказали помощь раньше, то вероятность ее выживания была бы выше.

Эксперт ФИО37 пояснила, что экспертизу проводила методом изучения медицинской документации. ФИО76 и ФИО77 не знает. Иногда бывает, что септические состояния и тромбоэмболия идут рядом. И что первично, что вторично определить бывает трудно. Это работа патологоанатомов, гистологов, но не клиницистов, они могут только предполагать. При ответе на вопросы 1 и 2 экспертизы не обосновала выводы о причине смерти, так как не была до конца уверена в причине смерти. Что именно послужило причиной смерти, сказать не может, одно из основных, возможно, отказ в госпитализации.

Эксперт ФИО76 пояснил, что у ФИО83 каких-то заболеваний и состояний, которые могли быть причиной смерти, не было. Жизнеугрожающих сопутствующих заболеваний у нее не было. На тот момент, когда она поступила в РКБ из Нефтекамска, анализы были в пределах нормальных величин, допустимых для беременных. В РКБ не было сепсиса. Там был септический процесс. Если бы в РКБ прооперировали, тогда женщину можно было бы спасти и то сомнительно. При поступлении в Нефтекамск из РКБ никаких оснований подозревать инфекцию еще не было. ФИО83 была стабильно компенсирована, транспортабельна, состояние удовлетворительное, жалоб нет. Методы не указаны, он просто отвечал на поставленные вопросы. 

Эксперт ФИО77 пояснила, при проведении исследования использовала метод оптической микроскопии - исследование препаратов под микроскопом. Обычным оптическим микроскопом. Использовала руководство по патологоанатомическому исследованию. О причинах отсутствия этой информации в итоговом заключении ничего пояснить не смогла. Вопросы по экспертизе представила ФИО74, других экспертов ни разу не видела. При формировании выводов экспертизы не участвовала. Причиной смерти стала массивная тромбоэмболия легочной артерии. Причиной возникновения ТЭЛА стал массивный тромбоз вен нижних конечностей, подвздошных вен, развившихся на фоне септического процесса у женщины. Сепсис развился на фоне острого эндомиометрита – это воспаление матки. Воспаление матки развилось на фоне внутриматочной инфекции и антенатальной гибели плода. Процесс был острый. Воспаление матки могло развиться в течение часов, суток или двое. Могло ли быть вызвано воспаление матки нахождением в ней мертвого плода или состояние плода ухудшилась, потому что матка была воспалена, сказать не может. Имелись признаки отслойки плаценты и кровоизлияния. Не думает, что причиной тромбоэмболии являлся геморрагический шок, но шоки могли наслоиться один на другой.

Анализ указанных показаний экспертов ставит под сомнение их выводы, изложенные в экспертизе. Каждый из экспертов поставил под сомнение свои выводы, изложенные в заключении, заявив о вероятностном характере возможного наступления смерти ФИО83 вследствие ее перевода из РКБ в Нефтекамск. ФИО99 сообщила, что не обосновала выводы о причине смерти, так как не была до конца уверена в причине смерти. А ФИО77 заявила о наличии признаков отслоения плаценты и возможного наслоения шоков.

В силу принципа презумпции невиновности обвинительный приговор не может быть основан на предположениях, а все неустранимые сомнения в доказанности обвинения, в том числе отдельных его составляющих (формы вины, степени и характера участия в совершении преступления и т.д.) должны толковаться в пользу подсудимого.

Анализируя заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 213-16/2019 от 19.02.2020, показания экспертов ее проводивших, суд считает, что выводы заключения эксперта не могут носить вероятностный характер. При вынесении обвинительного приговора ссылка на заключение эксперта, в выводах которого содержаться два взаимоисключающих умозаключения: «обычно заканчивается смертью» и «стоит в прямой причинно-следственной связи со смертью», недопустима. Кроме того, о вероятностном характере наступления смерти ФИО83 сообщили и сами эксперты.

Кроме того, в нарушение положений ст. 204 УПК РФ эксперты уклонились от указания на произведенные лично ими исследования и обезличили результат, таким образом, какой эксперт что исследовал и в каком объеме и за что он несет ответственность, не известно. В заключении экспертизы, сведения о содержании исследований отсутствуют, как отсутствует и информация о примененных технических средствах и программном обеспечении, а также производимых с объектами операциями. Эксперты в заключении не указали и не смогли пояснить в судебном заседании, какими конкретными методиками они пользовались.

При таких обстоятельствах, суд считает, что ввиду противоречивости выводов заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 213-16/2019 от 19.02.2020, допущенными при ее проведении нарушениями Федерального закона № 74-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", ст. 204 УПК РФ, а также опровержения ее совокупностью других исследованных судом доказательств, в том числе: заключением судебно-медицинской экспертизы № 1749 от 20.06.2019 о причине смерти ФИО14, показаниями допрошенных экспертов ФИО74, ФИО76, ФИО77, ФИО37, заключение экспертизы № 213-16/2019 от 19.02.2020 подлежит признанию недопустимым доказательством. Признание данного заключения экспертизы недопустимым доказательством, не препятствует вынесению судом оправдательного приговора, поскольку невиновность ФИО2 в инкриминируемом ей деянии, а также другие обстоятельства подлежащие доказыванию, подтверждаются совокупностью иных, исследованных судом доказательств, которые являются достаточными для принятия решения.

При установлении причины смерти ФИО83 суд за основу берет заключение эксперта № 1749 от 20.06.2019, согласно которому ее смерть наступила от тромбоэмболии ветвей легочной артерии с последующим развитием шока. Выводы указанного заключения подтвердила допрошенная в судебном заседании эксперт ФИО75, а также проводившая гистологические исследования эксперт ФИО3

Указанное заключение эксперта мотивировано и обосновано, составлено экспертами без нарушений норм УПК РФ, ответы на поставленные вопросы понятны, даны в полном объеме с учётом полномочий и компетенции экспертов, оснований для того, чтобы подвергать сомнению выводы, проведённые в экспертизе, с учётом квалификации и специализации экспертов, у суда не имеется, выводы согласуются с материалами дела, исследованными в судебном заседании. 

Заключение эксперта № 5990 (судебно-гистологическая экспертиза) от 29.10.2019, не ставит под сомнение выводы экспертизы №1749 от 20.06.2019. Перед экспертом ФИО78 не ставились вопросы об установлении причины смерти ФИО83. Выявленные ею в ходе исследования изменения в органах ФИО83, по ее мнению, являлись признаком сепсиса в его первичной стадии септицемии. Септических очагов в представленном материале она не обнаружила. В ходе допроса в судебном заседании эксперт ФИО78 пояснила, что в матке произошел какой-то воспалительный процесс. Очагом инфицирования являлась скорее матка, чем плод или плацента. Возможность возникновения септического шока при выявленных изменениях сочла вероятностным. 

Заключение эксперта № 1749-Д от 24.07.2019 также не ставит под сомнение заключение экспертизы №1749 от 20.06.2019, поскольку отвечает на вопросы о причинах смерти плода ФИО83, а не её самой.

Оснований для проведения повторной или дополнительной экспертизы суд не находит, поскольку собранные и исследованные судом в установленном уголовно – процессуальным законом порядке доказательства, в том числе: медицинская документация об истории болезни ФИО14, заключение судебно-медицинской экспертизы № 1749 от 20.06.2019 о причине ее смерти, показания врачей разных специальностей проводивших ее лечение, заключения и показания специалистов, допрошенных в судебном заседании, достаточны для принятия законного и обоснованного решения по делу.

Таким образом, представленные стороной обвинения доказательства, как в отдельности, так и в своей совокупности не доказывают вину ФИО2 в халатности, то есть ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей по должности, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан, охраняемых законом интересов общества и государства, повлекшее по неосторожности смерть человека.

В соответствии со ст. 14 УПК РФ, бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подозреваемого или обвиняемого, лежит на стороне обвинения. Все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном настоящим Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, толкуются в пользу обвиняемого. Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.

В соответствии с ч. 4 ст. 302 УПК РФ, обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

Таким образом, в силу ст. 302 УПК РФ, если после исследования совокупности представленных стороной обвинения доказательств, суд придет к выводу, что они не подтверждают наличие в деянии подсудимого состава инкриминируемого ему преступления, суд обязан постановить оправдательный приговор. 

Учитывая, что в соответствии со ст. 15 УПК РФ, суд не является органом уголовного преследования, не выступает на стороне обвинения или стороне защиты и, рассматривая уголовные дела, осуществляет исключительно функцию отправления правосудия, то все неустранимые сомнения в виновности обвиняемого, все доказательства обвинения или обстоятельства, достоверность которых сомнительна, в силу ст. 49 Конституции РФ и ст. 14 УПК РФ суд обязан истолковать в пользу обвиняемого. Исходя из этого положения, обязанность доказывания обвинения и опровержение доводов, приводимых в защиту обвиняемого, лежит на стороне обвинения. Следовательно, если органы уголовного преследования не смогли доказать виновность обвиняемого в совершении преступления и наличие в инкриминируемом ему деянии состава преступления, то это должно приводить к постановлению оправдательного приговора и признания подсудимого невиновным.

Показания потерпевшего Потерпевший №1 суд не может расценивать как безусловное доказательство вины ФИО2, поскольку они фактически подтверждают обстоятельства, установленные судом по делу. Его показания в части состояния ФИО14 при поступлении в РКБ и вечером в Нефтекамск не могут быть приняты судом во внимание, так как он достаточным медицинским образованием не обладает.

Проведенное в ходе предварительного следствия заключение специалиста № 213/39/2019/213 от 21.11.2019, не может быть принято во внимание, поскольку исследования с использованием детектора лжи (полиграфа) не отвечают требованиям, предъявляемым законом к доказательствам, в том числе требованию достоверности.

Оценивая показания свидетелей Свидетель №9, Свидетель №15, ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО22, Свидетель №18, Свидетель №16, Свидетель №21, Свидетель №11, Свидетель №23, Свидетель №17, ФИО38, ФИО16, ФИО25, Свидетель №19, ФИО26, суд учитывает, что они очевидцами произошедших событий не являлись, об обстоятельствах, связанных с состоянием ФИО83 при поступлении в РКБ и вечером в ГБ г. Нефтекамск им известно со слов других лиц и медицинских документов, изученных и проанализированных судом. Указанные показания никоим образом не подтверждают выводы следствия о виновности ФИО2 в инкриминируемом преступлении. 

Оценивая показания специалистов ФИО64, ФИО65, ФИО66, ФИО24, ФИО67, ФИО68, ФИО69, ФИО70, ФИО71, ФИО72, ФИО73, суд также полагает, что они также не являются доказательствами, свидетельствующими о виновности ФИО2, а лишь содержат теоретические сведения о различных состояниях организма, основанных на их уровне образования и врачебного опыта. При этом не один из специалистов не привел каких-либо доказательств вины ФИО2, а также не привел конкретные нормативно-правовые или ведомственные акты, нарушение которых состояло в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО14

Помимо показаний потерпевшего, свидетелей, специалистов, экспертов, в судебном заседании исследовались письменные и вещественные доказательства, представляемые стороной обвинения: копия коллективного договора РКБ, утвержденного 01.02.2019; протокол осмотра места происшествия; постановление и протокол получении образцов для сравнительного исследования; заключение специалиста № 213/39/2019/213 от 21.11.2019; протоколы осмотра документов, согласно которым были осмотрены: медицинские карты №, №, истории родов №ао46, ао607, 1126, журнал приема беременных ГБ г. Нефтекамска, истории родов № 260115, №263071; медицинская карта №; постановление и протокол выемки, согласно которым в ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы РБ было изъято: влажный архив на марлевом свертке, стекла в количестве 64 штук, парафиновые блоки в количестве 65 штук от трупа ФИО14 и ее плода; хромотограмма, масс-спектрограмма на 17 листах; книга учета в АДКЦ из ЛПУ РБ за период времени с 27.04.2019 по 22.05.2019; копия положения об АДКЦ с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами; копия приказа № 259/к от 01.04.2011; копия должностной инструкции фельдшера АДКЦ с выездными акушерско-реанимационными бригадами; копия должностной инструкции врача акушера-гинеколога АДКЦ; копия должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога АДКЦ; журнал «ВК переводов»; флэш-карта с аудиозаписями; протокол осмотра документов, согласно которому были осмотрены: книга учета в АДКЦ из ЛПУ РБ за период времени с 27.04.2019 по 22.05.2019; 3 листа бумаги формата А4 из журнала «ВК переводов»; постановление и протокол выемки, об изъятии: 4 парафиновых блока, два парафиновых блока на предметном стекле, предметные стекла в количестве 5 штук от матки ФИО14; постановления Советского районного суда г. Уфы; сопроводительные письма из ПАО «Билайн», «Мегафон» и «МТС», должностная инструкция заместителя главного врача по акушерско-гинекологической помощи – врача акушера-гинеколога; приказ о переводе работника на другую службу № 3710 от 10.03.2011; положение об акушерском отделении РКБ; приказ № 166/2-Д от 10.11.2017 «О маршрутизации беременных женщин, гинекологических больных, новорожденных детей в ГБУЗ РКБ им Г.Г. Куватова»; устав РКБ утвержденный Минздравом РБ 05.07.2011; диплом МВ № 586866 от 23.06.1986, сертификаты специалиста № 010204 0005982 от 25.12.2014, № 0102040014730 от 28.02.2017, удостоверения №440 от 23.06.1987, № 04 009785 от 31.10.2015, №27 0269662 от 31.10.2015, выданных ФИО2; приказ № 3204-Д от 27.12.2018 «О маршрутизации беременных женщин, рожениц, родильниц в РБ»; клинический протокол «Истмико-цервикальная недостаточность» от 2018 года; приказ № 3006-Д от 16.10.2013 «Об организации работы по оценке эффективности деятельности государственных учреждений, подведомственных Минздраву РБ, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников»; заключение рецензента ФИО30; клинический протокол (протокол лечения) «Септические осложнения в акушерстве» 2017 года, которые, по мнению суда, не содержат подтверждения утверждению органов следствия или выводов о наличии в действиях ФИО2 состава преступления, предусмотренного ч.2 ст.293 УК РФ, как каждое в отдельности, так и в своей совокупности.

Принимая во внимание все вышеизложенное, оснований для удовлетворения ходатайства представителя потерпевшего Войцеха А.В. о возврате уголовного дела прокурору для предъявления более тяжкого обвинения, предусмотренного ст.ст. 285, 286 УК РФ, не имеется.

Учитывая, что в соответствии со ст. 49 Конституции РФ, ст. 14 УПК РФ, все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке установленном УПК РФ, толкуются в пользу обвиняемого, а обвинительный приговор не может быть основан на противоречиях или предположениях, суд пришёл к выводу об оправдании ФИО2 по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.293 УК РФ, халатности, то есть ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей по должности, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан, охраняемых законом интересов общества и государства, повлекшее по неосторожности смерть человека, по основаниям, предусмотренным п.2 ч.1 ст.24, п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ, в связи с отсутствием в деянии подсудимой состава преступления, поскольку органом предварительного следствия и обвинением не представлено доказательств, ненадлежащего исполнения ФИО2 своих обязанностей по должности, состоящих в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО14

На основании изложенного и руководствуясь ст. 302, 305 и 306 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

Оправдать ФИО2 по предъявленному ей обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.293 УК РФ в связи отсутствием в деяниях подсудимой состава преступления на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ. 

Меру пресечения ФИО2 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить. 

Признать за ФИО2 на основании ст.134 УПК РФ право на реабилитацию, включающее в себя право на возмещение имущественного и морального вреда, связанного с уголовным преследованием, разъяснив ФИО2, что указанные вопросы разрешаются в порядке, предусмотренном главой 18 УПК РФ.

Разъяснить оправданной ФИО2 её право на возмещение вреда и компенсацию морального вреда, причиненного ей в результате незаконного привлечения к уголовной ответственности в соответствии со ст. ст. 1070, 1100 ГК РФ и главой 18 УПК РФ.

По вступлению приговора в законную силу вещественные доказательства, а именно: медицинские карты №155965, №4054578, № 261377; истории родов №ао46, ао607, 1126, 260115, 263071; журнал приема беременных ГБ г. Нефтекамска; журнал перевозок ОСМП ГБ г. Нефтекамска; журнал отказов в госпитализации акушерского отделения РКБ; влажный архив на марлевом свертке, стекла в количестве 64 штук, парафиновые блоки в количестве 65 штук от трупа ФИО14 и ее плода; книгу учета в АДКЦ из ЛПУ РБ; 4 парафиновых блока, два парафиновых блока на предметном стекле, 5 предметных стекол от матки ФИО14 – хранить при материалах дела.

Хромотограмму, масс-спектрограмму на 17 листах; копию положения об акушерском дистанционном консультативном центре; копию приказа № 259/к от 01.04.2011; копию должностной инструкции фельдшера АКДЦ; копию должностной инструкции врача акушера-гинеколога АКДЦ; копию должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога АКДЦ; журнал «ВК переводов»; флэш-карту – хранить в материалах уголовного дела.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Башкортостан в течение 10 суток со дня его провозглашения через Кировский районный суд г.Уфы Республики Башкортостан.

Судья М.М. Ишкубатов