Дело № 2-1980/2024

УИД 61RS0002-01-2024-003907-67

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

07 августа 2024 года г.Ростов-на-Дону

Железнодорожный районный суд г.Ростова-на-Дону в составе:

председательствующего судьи Страхова В.В. при помощнике судьи Тимофеевой В.С., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в суд с настоящими исковыми требованиями, ссылаясь на то, что 07.06.2023 года был причинен вред здоровью ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ г.р. и ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ г.р. (далее – Потерпевшие). В связи с тем, что Потерпевшим был причинен вред, наступил страховой случай по полису ОМС – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанным застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи.

Между ООО «АльфаСтрахование-ОМС», медицинскими организациями, где потерпевшие проходили лечение, заключены Договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и плату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно п. 1.1. Договора медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. В период причинения вреда здоровью и последующего лечения Потерпевшие являлись застрахованными лицами в ООО «АльфаСтрахование-ОМС» по полису ОМС. Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшим, была осуществлена Истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период. (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам) не осуществляется. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров и счетов медицинской организации.

15.09.2023 г. был принят судебный акт, которым установлено, что вред здоровью Потерпевших был причинен в результате противоправных действий ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ рождения (Ответчик).

Вина Ответчика по указанному случаю причинения вреда установлена соответствующим судебным актом, исходя из текста которого совершение Ответчиком противоправных действий и получение Потерпевшими телесных повреждений находится в прямой причинно-следственной связи. 

Расходы, осуществленные в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Итоговый расчет исковых требований с учетом проведенных экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) составляет 

<

данные изъяты> руб., исходя из следующего расчета: 

<

данные изъяты> - стоимость помощи, оказанной ФИО3 07.06.2023 года; 

<

данные изъяты> - стоимость помощи, оказанной ФИО3 с 07.06.2023 по 14.06.2023 года; 

<

данные изъяты> - стоимость помощи, оказанной ФИО4 с 08.06.2023 по 26.06.2023 года; 

<

данные изъяты> - стоимость помощи, оказанной ФИО4 26.06.2023 года; 

<

данные изъяты> - стоимость помощи, оказанной ФИО4 07.06.2023 года; 

<

данные изъяты> - стоимость помощи, оказанной ФИО4 с 07.06.2023 по 08.06.2023 года; 

<

данные изъяты> - стоимость помощи, оказанной ФИО4 08.06.2023 года; 

<

данные изъяты> - стоимость помощи, оказанной ФИО4 с 26.06.2023 по 11.07.2023 года.

Оплата вышеуказанных денежных средств со стороны Истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным Потерпевшим в конкретном месяце.

На основании изложенного Истец просил суд взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу в размере 

<

данные изъяты> руб. 

Представитель истца в судебное заседание не явился, о дате, времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, ходатайствовал о рассмотрении дела в его отсутствие. В отношении неявившегося Истца дело рассмотрено в порядке ст. 167 ГПК РФ. 

Ответчик ФИО1 в судебное заседание явился, исковые требования признал, последствия признания иска ему разъяснены и понятны.

Суд принимает признание иска ответчиком ФИО1 считая, что оно не противоречит закону и не нарушает права и охраняемые законом интересы других лиц. В соответствии со ст. 39 ГПК РФ ответчик вправе признать иск.

В соответствии с п.4 ст.198 ГПК РФ в случае признания иска ответчиком в мотивировочной части решения суда может быть указано только на признание иска и принятие его судом.

В отношении не явившихся сторон дело рассмотрено в порядке ст. 167 ГПК РФ.

Суд, исследовав материалы дела, приходит к следующим выводам.

Как установлено в судебном заседании Постановлением Темрюкского районного суда Краснодарского края ФИО1 признан виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 2 ст. 12.24 КоАП РФ.

Установлено, что 07 июня 2023 г. около 14 часов 50 минут в поселке Виноградном, на пересечении улиц 

<

адрес>, водитель ФИО1, в нарушение п.п. 1.5, 13.9 ПДД РФ, управляя автомобилем 

<

данные изъяты>, двигаясь по второстепенной дороге, не предоставил преимущество в движении автомобилю 

<

данные изъяты>, под управлением ФИО4, двигавшегося по главной дороге, без изменения направления движения. В результате ДТП водителю и пассажиру автомобиля 

<

данные изъяты> ФИО4 и ФИО3 причинен вред здоровью средней степени тяжести. 

В соответствии со ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом.

В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.

Страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования за счет целевых средств (ст. 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Средства обязательного социального страхования являются федеральной государственной собственностью (ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1 ст. 1081 ГК РФ).

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации").

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской. Финансирование медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании тарифов, утвержденных тарифным соглашением по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Ростовской области.

Расходы на лечение потерпевшего выставленные медицинскими организациями к оплате были фактически оплачены страховой медицинской организацией ООО «АльфаСтрахование – ОМС» 

Сведений о ненадлежащем оказании медицинских услуг, а также доказательств иного размера расходов на оказание медицинской помощи, материалы дела не содержат. Собственного расчета расходов на лечение ответчик не представил, иск признал полностью.

Таким образом, поскольку вред здоровью ФИО4 и ФИО3 причинен действиями ответчика, размер расходов, понесенных истцом подтвержден материалами дела, исковые требования признаны ответчиком в полном объеме, суд приходит к выводу о том, что оплаченные ООО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на лечение потерпевших подлежат возмещению ответчиком.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ООО «Альфа-Страхование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «Альфа-Страхование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью – удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р. в пользу ООО «Альфа-Страхование-ОМС» 

<

данные изъяты> расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу в размере 

<

данные изъяты> руб.

Решение может быть обжаловано в Ростовский областной суд через Железнодорожный районный суд г. Ростова-на-Дону в апелляционном порядке в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья подпись

Решение в окончательной форме изготовлено 14 августа 2024 года.