К делу № 2-121/2025

УИД 23RS0054-01-2024-002573-32

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Туапсе 09 июля 2025 года

Туапсинский городской суд Краснодарского края в составе:

председательствующего судьи: Кит В.О.,

при секретаре судебного заседания Беловой А.Г.,

с участием истца ФИО1,

представителя ООО СК «Сбербанк страхование» - ФИО3, действующего на основании доверенности,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1 к ООО СК «Сбербанк страхование» о восстановлении срока на обращение с исковым заявлением, взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в Туапсинский городской суд с исковым заявлением к ООО СК «Сбербанк страхование» о восстановлении срока на обращение с исковым заявлением, взыскании страхового возмещения.

Требования искового заявления мотивировав тем, что между Заявителем и Финансовой организацией были заключены договора добровольного страхования по программе «Защита от травм» серии №, №, № со сроком действия 5 лет. Договор страхования заключен на основании правил комплексного личного страхования № Страховыми рисками по Договору страхования являются: «Травмы», «Инвалидность в результате несчастного случая», «Смерть в результате несчастного случая», «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» / «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая». Страховая сумма составляет 1 000 000 рублей 00 копеек.

ДД.ММ.ГГГГ в результате несчастного случая было получено повреждение правой голени.

По данному страховому событию с описью вложения почтовым отправлением ДД.ММ.ГГГГ были направлены все необходимые документы и заявление на выплату страхового возмещения.

Далее была направлена претензия в страховую компанию и в связи с отсутствием выплаты страхового возмещения по каждому договору страхования было подано обращение к финансовому уполномоченному.

Согласно экспертному заключению, назначенному по инициативе финансового уполномоченного, предоставленные документы не подтверждают факт наступления страхового события и невозможно определить срок его давности на основании мед документов. Финансовый уполномоченный на основании данного вывода отказал в удовлетворении требований. Однако определить давность образования рубца можно как раз по мед документам.

Согласно пункту 4.7.1 договора страхования размер выплаты по страховому случаю «Травмы» определяется в соответствии с приложением № к Правилам страхования. Расчет страховой выплаты по страховому случаю «Травмы» осуществляется от страховой суммы, установленной в таблице 1 Договора страхования по данному страховому случаю (без учета произведенных ранее страховых выплат). Согласно пункту 4.7.3 Договора страхования размер выплат по страховому случаю «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» определяется в размере 0,2% от страховой суммы, установленной в Таблице 1 Договора страхования по данному страховому случаю (без учета произведенных ранее страховых выплат), за каждый день нетрудоспособности, начиная с 4 дня нетрудоспособности, но не более 90 дней за один период страхования.

По риску полученных травматических повреждений в претензии от ДД.ММ.ГГГГ было запрошено произвести выплату в соответствии со статьей 60 А (за полученный ушиб) и со статьей 57 Б (образовавшийся рубец указан в консультации от ДД.ММ.ГГГГ длинной 6,5 см и шириной 1 см) в размере 1% и 5% от суммы страхового возмещения соответственно (10 тысяч рублей и 50 тысяч рублей соответственно).

Страховая сумма составляет один миллион рублей, таким образом в соответствии с травматическими повреждениями и вышеописанными статьями таблицы № выплата по риску «травмы» составляет (1%+5%)* 1000000= 60 тысяч рублей по каждому договору страхования.

По риску «временная нетрудоспособность» за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - 25 дня нетрудоспособности, начиная с 4 дня по 0,2% от 1000000 рублей - (25-3)*0.2%*1000000руб= 44 тысячи рублей по каждому договору страхования Общая сумма по трем договорам страхования по всем рискам 60*3+44*3=312000 рублей.

Прошу восстановить срок подачи искового заявления в связи с тем, что при обращении с данным исковым требованием ДД.ММ.ГГГГ определением от ДД.ММ.ГГГГ дело было оставлено без движения с предложением исправить недочеты до ДД.ММ.ГГГГ. Данное определение было получено ДД.ММ.ГГГГ. В связи с данными обстоятельствами просит восстановить срок подачи искового заявления.

В связи, с чем просит принять дело, к производству восстановив срок подачи искового заявления и взыскать с ответчика выплату страхового возмещения в размере 312000 рублей согласно Правилам страхования.

В судебном заседании истец ФИО1 требования искового заявления поддержал, просил их удовлетворить.

Представитель ответчика ООО СК «Сбербанк страхование» ФИО3, действующий на основании доверенности в судебном заседании возражал против удовлетворения требований, а также пояснил, что согласно экспертного заключения не возможно установить дату травмы, размер рубца и причинно-следственную связь. Считает заключение эксперта законным и обоснованным, просил отказать в удовлетворении требований.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных исковых требований относительно предмета спора, Уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций ФИО4 в судебное заседание не явился, суду направил письменные объяснения по делу, согласно которым в соответствии со статьей 17 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» к обращению потребителя финансовых услуг к финансовому уполномоченному прилагаются копии заявления в финансовую организацию и ее ответа (при наличии), а также имея у потребителя финансовых услуг копии договора с финансовой организацией документов по существу спора.

Согласно статье 20 Закона № 123-ФЗ финансовая организация обязана предоставить финансовому уполномоченному разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в течение пяти рабочих дней со дня получения финансового уполномоченного.

Обращение финансовым уполномоченным рассматривается в заочной форме на основании предоставленных документов.

Финансовый уполномоченный при рассмотрении обращения У-24-60831 оценил относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

В решении отражены выводы финансового уполномоченного, вытекающие из установленных им обстоятельств дела, доказательства, на которых основаны выводы финансового уполномоченного об обстоятельствах дела и доводы в пользу принятого решения, мотивы, по которым финансовый уполномоченный отверг те или иные доказательства, принял или отклонил приведенные в обоснование своих требований и возражений доводы потребителем и финансовой организацией, а также законы и иные нормативные правовые акты, которыми руководствовался финансовый уполномоченный при принятии решения.

Доводы, изложенные в исковом заявлении, были предметом исследования финансового уполномоченного, получили надлежащую правовую оценку.

Суд, выслушав стороны, исследовав материалы дела, считает, что требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Так, истцом заявлено требование о восстановлении пропущенного срока на обращение в суд с настоящим исковым заявлением, требования указанного ходатайство мотивировав тем, что при обращении с данным исковым требованием ДД.ММ.ГГГГ, определением от ДД.ММ.ГГГГ дело было оставлено без движения с предложением исправить недочеты до ДД.ММ.ГГГГ. Данное определение было получено ДД.ММ.ГГГГ.

Рассматривая указанное ходатайство, суд приходит к следующему выводу.

Из искового заявления следует, что ДД.ММ.ГГГГ в результате несчастного случая ФИО1 получил повреждение правой голени.

В соответствии со ст. 966 ГК РФ срок исковой давности по требованиям, вытекающим из договора имущественного страхования, за исключением договора страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, составляет два года.

Срок исковой давности по требованиям, вытекающим из договора страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, составляет три года (статья 196).

Так, материалами дела установлено, что с рассматриваемым исковым заявлением ФИО1 обратился в Туапсинский городской суд – ДД.ММ.ГГГГ.

Ранее с данным иском ФИО1 обращался в Туапсинский городской суд ДД.ММ.ГГГГ.

Определением Туапсинского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ исковое заявление было оставлено без движения, и заявителю предложен срок для устранения недостатков до ДД.ММ.ГГГГ.

При этом согласно отслеживанию почтового отправления копия данного определения была вручена ФИО1 – ДД.ММ.ГГГГ, то есть после окончания срока устранения недостатков.

Таким образом, суд приходит к выводу, что срок истцом для обращения в суд с исковым заявлением не пропущен.

Рассматривая требования искового заявления о взыскании страхового возмещения, суд исходит из следующего.

Из материалов дела следует, что между ФИО5 и ООО СК «Сбербанк страхование» заключены договоры страхования «Защита от травм» №, №, № со сроком действия 5 лет.

Договоры страхования заключены на основании Правил комплексного личного страхования №.1 в редакции, действующей на дату заключения Договора страхования.

Страховыми рисками по Договору страхования являются: «Травмы» в Соответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования, «Инвалидность в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.2 Правил страхования, «Смерть в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.3 Правил страхования, «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая/ Временное расстройство здоровья в результате несчастного в соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования.

Страховая сумма по условиям Договора страхования по каждому риску составляет 1 000 000 рублей 00 копеек.

Договор страхования включает в себя 5 периодов страхования равных 1 году, в которых может действовать страхование по Договору страхования. Страховая премия за каждый период страхования составляет 1 006,00 рублей.

В соответствии с пунктом 4.7 размеры выплат по каждому страховому случаю: по страховому случаю «травмы» - в соответствии с Приложением № к Правилам страхования Расчет страховой выплаты по страховому случаю «Травмы» осуществляется от страховой суммы (без учета произведенных ранее страховых выплат); по страховому случаю «Инвалидность в результате НС» - 100% от страховой суммы; по страховым случаям «Временная нетрудоспособность в результате НС «Временное расстройство здоровья в результате НС» - 0,2% от страховой суммы (без учета произведенных ранее страховых выплат), за каждый день нетрудоспособности/ расстройства здоровья, начиная с 4 (четвертого) дня нетрудоспособности/расстройства здоровья, не более 90 (девяноста) дней за один период страхования; по страховому случаю «Смерть в результате НС» - 100% от страховой суммы.

Общая сумма страховых выплат по каждому страховому случаю за один период страхования не может превысить размер страховой суммы по данному страховому случаю.

Так, согласно протоколу консультации от ДД.ММ.ГГГГ травматолога-ортопеда Туапсинской Центральной больницы № МЗ КК следует, что ему поставлен диагноз ушибленно-рваная вторично заживающая рана в/3 правой голени.

Согласно эпикризу поликлинического отделения № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО1 находился на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом ушибленно-рваная рана в/3 правой голени. Из анамнеза травма в быту за несколько часов до обращения от ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения по договорам страхования №, №, № в связи с наступлением события от ДД.ММ.ГГГГ.

Так, из материалов дела следует, что ответчиком у истца в рамках рассмотрения заявления о выплате страхового возмещения были запрошены следующие документы: выписка из Территориального фонда обязательного медицинского страхование указанием информации, подтверждающей факт обращения за медицинский помощью по заявленному событию от ДД.ММ.ГГГГ, ответ ЛПУ с подтверждением информации об обращении за медицинской помощи по заявленному событию от ДД.ММ.ГГГГ, что следует из письма №-ЛС-24 от ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в службу финансового уполномоченного с обращением в отношении ООО СК «Сбербанк страхование».

Так, решениями финансового уполномоченного ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ №, финансового уполномоченного ФИО4 от ДД.ММ.ГГГГ №, и финансового уполномоченного ФИО7 от ДД.ММ.ГГГГ № ФИО1 в удовлетворении требований ФИО1 отказано.

Так, согласно решению финансового уполномоченного ФИО6 от ДД.ММ.ГГГГ № Финансовому уполномоченному на рассмотрение поступило Обращение в отношении Финансовой организации с требованием о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования в размере 84 000 рублей 00 копеек. 

В рамках рассмотрения Обращения в адрес Финансовой организации направлено уведомление о принятии Обращения к рассмотрению с запросом о предоставлении сведений и документов. Финансовая организация предоставила сведения и документы. 

Рассмотрев имеющиеся в Обращении документы, Финансовый уполномоченный установил следующее. 

ДД.ММ.ГГГГ между Заявителем и Финансовой организацией заключен договор страхования «Защита от травм» серии № (далее – Договор страхования) со сроком действия 5 лет. Договор страхования заключен на основании Правил комплексного личного страхования №.1 в редакции, действующей на дату заключения Договора страхования (далее – Правила страхования). Страховыми рисками по Договору страхования являются: «Травмы» в соответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования; «Инвалидность в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.2 Правил страхования; «Смерть в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.3 Правил страхования; «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая/Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования. Страховая сумма по условиям Договора страхования по каждому риску составляет 1 000 000 рублей 00 копеек. Договор страхования включает в себя 5 (пять) периодов страхования равных 1 (одному) году, в течение которых может действовать страхование по Договору страхования. 

Страховая премия за каждый период страхования составляет 7 100 рублей 00 копеек. 

Из сведений, содержащихся в предоставленных медицинских документах Заявителя, следует, что ДД.ММ.ГГГГ Заявителем была получена травма в виде ушибленно-рваной вторично заживающей раны в верхней трети правой голени. Заявлением от ДД.ММ.ГГГГ Заявитель уведомил Финансовую организацию о наступлении страхового случая по Договору страхования. 

ДД.ММ.ГГГГ Заявитель обратился в Финансовую организацию с заявлением о страховой выплате по Договору страхования.

Также Заявитель уведомил Финансовую организацию о том, что больничный лист не открывался. ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация письмом № уведомила Заявителя о необходимости предоставить фотографию последствий заявленного повреждения, выполненную самостоятельно или с помощью третьих лиц сразу после получения запроса.

ДД.ММ.ГГГГ Заявитель посредством электронной обратился в Финансовую организацию с заявлением о страховой выплате по Договору страхования. 

Сведения о направлении Финансовой организацией ответа на претензию от ДД.ММ.ГГГГ Финансовому уполномоченному не предоставлены. Рассмотрев предоставленные Заявителем и Финансовой организацией документы, Финансовый уполномоченный приходит к выводу, что требование Заявителя не подлежит удовлетворению в связи со следующим. 

Согласно пункту 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). 

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. В соответствии с пунктом 2 статьи 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. 

Существенные условия договора страхования в 4 этом случае могут содержаться и в заявлении, послужившем основанием для выдачи страхового полиса или в иных документах, содержащих такие условия. 

Согласно пункту 2 статьи 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления, которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора. В силу положений статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. 

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю. 

В соответствии с пунктом 1.1 Правил страхования под несчастным случаем понимается фактически произошедшее в период действия договора страхования внезапное непредвиденное внешнее событие, независимое от воли застрахованного лица и не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций, характер, время и место которого могут быть однозначно определены. 5 Травма (телесное повреждение) – нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма застрахованного лица (повреждение организма), наступившее вследствие несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования и предусмотренное Таблицей размеров страховых выплат в случае травмы застрахованного лица (Приложение № к Правилам страхования). Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая – расстройство здоровья в результате произошедшего в течение срока страхования несчастного случая с застрахованным лицом в возрасте до 18 (восемнадцати) лет или неработающим лицом, приведшего к необходимости проведения лечения последствий несчастного случая на протяжении определенного ограниченного периода времени. В соответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования страховым случаем по риску «Травмы» является получение застрахованным лицом травмы, предусмотренной Таблицей размеров страховых выплат (Приложение № к Правилам страхования) (далее – Таблица), в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования (за исключением событий, предусмотренных пунктами 3.4 и 3.5 Правил страхования). 

Согласно пункту 8.2.1 Правил страхования по страховому случаю «Травмы» выплата страхового возмещения производится в денежной форме. Размер страховой выплаты определяется в проценте от страховой суммы, установленном в Таблице для соответствующего вида полученной травмы. 

В соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования страховым случаем по риску «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» / «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» страховым случаем является временная утрата трудоспособности для работающих застрахованных лиц или временное расстройство здоровья для неработающих застрахованных лиц или для застрахованных лиц в возрасте до 18 (восемнадцати) лет, определенной Правилами страхования и/или договором страхования продолжительности, произошедшие в течение срока страхования в результате 6 несчастного случая (за исключением событий, предусмотренных в пункте 3.4 Правил страхования). Согласно части 10 статьи 20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее – Закон № 123-ФЗ) финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения. 

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением Обращения, Финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы в ЗАО «РУСМАШЛЕКС», предметом которой является исследование документов медицинских организаций, медико-социальных, судебно-медицинских экспертиз и иных организаций, свидетельствующих о причинении вреда здоровью потерпевшего. Независимая экспертиза проведена по следующим вопросам: – содержат ли представленные документы достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом; – факты наступления каких событий, имеющих признаки страховых и связанных с причинением вреда здоровью или со смертью застрахованного лица, подтверждаются представленными документами. 

При допущении о том, что лицо, в связи с вредом здоровью или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и страховой организацией, является лицом, застрахованным по договору без каких-либо ограничений, а заявленное событие произошло на территории страхования; – каковы причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий и имеются ли среди них такие, которые согласно условиям страхования могут исключать данные события из числа страховых случаев; – предусмотрены ли условиями страхования ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии в отношении лица, в связи с вредом здоровью или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и финансовой организацией; 7 – какими положениями условий страхования (договора, полиса, правил страхования, условий страхования, программы страхования, таблицы размеров страховых выплат и тому подобное) определен порядок расчета обоснованного итогового размера страховой выплаты (в процентах (%) и (или) в валюте договора страхования) по каждому из событий, указанных в пункте 2, в случае признания их страховыми случаями. 

Согласно выводам экспертного заключения ЗАО «РУСМАШЛЕКС» № от ДД.ММ.ГГГГ, подготовленного по инициативе Финансового уполномоченного, предоставленные документы не содержат сведений позволяющих достоверно установить дату получения травмы, описания рубца, позволяющего установить возможность его образования в исходе заживления повреждения, полученного в период действия Договора страхования.

В отсутствие этих сведений невозможно: – достоверно установить возможность получения повреждений в период действия Договора страхования; – дать экспертную оценку рубцовым изменениям в области правой голени (на предмет возможности их образования в исходе заживления повреждения, полученного в период действия Договора страхования); – дать экспертную оценку периода временного расстройства здоровья Заявителя в части наличия причинной связи с полученными повреждениями и соответствия периода временного расстройства здоровья заявленным повреждениям. Предоставленные документы объективно подтверждают лишь наличие рубца на передней поверхности правой голени у Заявителя. 

Достоверно судить о сроках образования повреждения, исходом которого явилось образование этого рубца, по имеющимся данным невозможно. Невозможность установления (по имеющимся данным) сроков образования повреждения у Заявителя (в том числе и в период действия Договора страхования) не позволяет достоверно установить (исключить) отношения событий, заявленных в качестве страховых случаев 8 (травма, временная нетрудоспособность) к исключениям из числа страховых случаев, приведенных в пункте 3.4.9 Правил страхования. Следовательно, предоставленные документы не подтверждают факта наступления каких-либо событий, предусмотренных Договором страхования в качестве страховых случаев. Финансовый уполномоченный, проанализировав предоставленные Заявителем и Финансовой организацией сведения и документы, а также результаты экспертного заключения, подготовленного по инициативе Финансового уполномоченного, приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания с Финансовой организации страховой выплаты, поскольку предоставленные документы не подтверждают факта наступления несчастного случая и получения Заявителем травмы. Учитывая вышеизложенное, требование Заявителя о взыскании с Финансовой организации страховой выплаты по Договору страхования не подлежало удовлетворению.

Так, согласно решения финансового уполномоченного ФИО4 от ДД.ММ.ГГГГ № Финансовому уполномоченному на рассмотрение поступило Обращение в отношении Финансовой организации с требованием о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования. 

В рамках рассмотрения Обращения в адрес Финансовой организации направлен запрос о предоставлении сведений и документов. 

Финансовая организация письмом предоставила сведения и документы. Рассмотрев имеющиеся в Обращении документы, Финансовый уполномоченный установил следующее. ДД.ММ.ГГГГ между Заявителем и Финансовой организацией заключен договор страхования «Защита от травм» серии № (далее – Договор страхования) со сроком действия 5 лет.

Договор страхования заключен на основании правил комплексного личного страхования №.1 в редакции, действующей на дату заключения Договора страхования (далее – Правила страхования). Страховыми рисками по Договору страхования являются: «Травмы» в соответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования; «Инвалидность в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.2 Правил страхования; «Смерть в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.3 Правил страхования; «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая/Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования. 

Страховая сумма по условиям Договора страхования по каждому риску составляет 1 000 000 рублей 00 копеек. Договор страхования включает в себя 5 (пять) периодов страхования, равных 1 (одному) году, в течение которых может действовать страхование по Договору страхования. Страховая премия за каждый период страхования составляет 7 100 рублей 00 копеек. 

Из сведений, содержащихся в предоставленных медицинских документах Заявителя, следует, что ДД.ММ.ГГГГ Заявителем была получена травма в виде ушибленно-рваной вторично заживающей раны в верхней трети правой голени. 

Заявлением от ДД.ММ.ГГГГ истец уведомил Финансовую организацию о наступлении страхового случая по Договору страхования. 

ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация посредством электронной почты уведомила Заявителя о необходимости предоставления следующих документов: - заявления о страховой выплате по установленной Страховщиком форме, подписанное застрахованным/Выгодоприобретателем; банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты в безналичной форме, адрес для направления корреспонденции, телефон (мобильный телефон), адрес электронной почты Выгодоприобретателя; - копии документа, удостоверяющего личность Выгодоприобретателя или его представителя, фотоизображение Выгодоприобретателя с документом;. - медицинского документа о первичном обращении с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении; - выписки из медицинской карты амбулаторного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (если имело место амбулаторное лечение); - выписки из медицинской карты стационарного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (если имело место стационарное лечение/нахождение в реанимации); - листка нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, в случае, если листок нетрудоспособности не оформлялся, – объяснительная с указанием причин его отсутствия; - результатов проведенных диагностических исследований (результаты рентгенографии, КТ, МРТ и т.п.), содержащих ФИО пациента, дату проведения, номер исследования и расшифровку полученных результатов.

ДД.ММ.ГГГГ Заявитель обратился в Финансовую организацию с заявлением о страховой выплате по Договору страхования. 

Также Заявитель уведомил Финансовую организацию о том, что больничный лист не открывался. Письмом от ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация уведомила Заявителя о необходимости предоставления следующих документов: - выписки из Территориального фонда обязательного медицинского страхования с указанием информации, подтверждающей факт обращения за медицинской помощью по заявленному событию; - ответа ЛПУ с подтверждением информации об обращении за медицинской помощью по заявленному событию. 

ДД.ММ.ГГГГ Заявитель посредством электронной почты направил в Финансовую организацию претензию о страховой выплате по Договору страхования. 

Сведения о направлении Финансовой организацией ответа на претензию от ДД.ММ.ГГГГ Финансовому уполномоченному не предоставлены. 

Рассмотрев предоставленные Заявителем и Финансовой организацией документы, Финансовый уполномоченный приходит к выводу, что требование Заявителя не подлежит удовлетворению в связи со следующим. 

Согласно пункту 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. 

В соответствии с пунктом 2 статьи 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

Существенные условия договора страхования в этом случае могут содержаться и в заявлении, послужившем основанием для выдачи страхового полиса, или в иных документах, содержащих такие условия. Согласно пункту 2 статьи 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай 5 наступления, которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора. 

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю. В соответствии с пунктом 1.1 Правил страхования несчастный случай – фактически произошедшее в период действия Договора страхования внезапное непредвиденное внешнее событие, не зависящее от воли Застрахованного лица и не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций, характер, время и место которого могут быть однозначно определены. 

Травма (телесное повреждение) – нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма Застрахованного лица (повреждение организма), наступившее вследствие несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования и предусмотренное Таблицей размеров страховых выплат в случае травмы Застрахованного лица (Приложение № к Правилам страхования). 

Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая – нетрудоспособность в результате произошедшего в течение срока страхования несчастного случая, сопровождающаяся невозможностью исполнять свои трудовые обязанности на протяжении определенного ограниченного периода времени, необходимого для проведения лечения последствий несчастного случая. Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая – расстройство здоровья в результате произошедшего в течение срока страхования несчастного случая с Застрахованным лицом в возрасте до 18 (восемнадцати) лет или неработающим лицом, приведшего к необходимости проведения лечения последствий несчастного случая на протяжении определенного ограниченного периода времени. В соответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования страховым случаем по риску «Травмы» является получение застрахованным лицом травмы, предусмотренной Таблицей размеров страховых выплат (Приложение № к Правилам страхования) (далее – Таблица), в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования (за исключением событий, предусмотренных пунктами 3.4 и 3.5 Правил страхования).

Согласно пункту 8.2.1 Правил страхования по страховому случаю «Травмы» выплата страхового возмещения производится в денежной форме. Размер страховой выплаты определяется в проценте от страховой суммы, установленном в Таблице для соответствующего вида полученной травмы. В соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования страховым случаем по риску «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» / «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» является временная утрата трудоспособности для работающих Застрахованных лиц или временное расстройство здоровья для неработающих Застрахованных лиц или для Застрахованных лиц в возрасте до 18 (восемнадцати) лет определенной настоящими Правилами и/или Договором страхования продолжительности, произошедшие в течение срока страхования в результате несчастного случая (за исключением событий, предусмотренных в пункте 3.4 Правил страхования). 

Согласно части 10 статьи 20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее – Закон № 123-ФЗ) финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения. 

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением Обращения, Финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы в ЗАО «РУСМАШЛЕКС», предметом которой является исследование документов медицинских организаций, медико-социальных, судебно-медицинских экспертиз и иных организаций, свидетельствующих о причинении вреда здоровью потерпевшего. Независимая экспертиза проведена по следующим вопросам:

1. Содержат ли представленные документы достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом? 

2. Факты наступления каких событий, имеющих признаки страховых и связанных с причинением вреда здоровью или со смертью застрахованного лица, подтверждаются представленными документами?) При допущении о том, что лицо, в связи с вредом здоровью или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и страховой организацией, является лицом, застрахованным по договору без каких-либо ограничений, а заявленное событие произошло на территории страхования. 

3. Каковы причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий и имеются ли среди них такие, которые согласно условиям страхования могут исключать данные события из числа страховых случаев? 

4. Предусмотрены ли условиями страхования ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии в отношении лица, в связи с вредом здоровью или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и финансовой организацией? 

5. Какими положениями условий страхования (договора, полиса, правил страхования, условий страхования, программы страхования, таблицы размеров 8 страховых выплат и т.п.) определен порядок расчёта обоснованного итогового размера страховой выплаты (в процентах (%) и (или) в валюте договора страхования) по каждому из событий, указанных в пункте 2, в случае признания их страховыми случаями? 

Согласно выводам экспертного заключения ЗАО «РУСМАШЛЕКС» № от ДД.ММ.ГГГГ, подготовленного по инициативе Финансового уполномоченного, предоставленные документы не содержат сведений, позволяющих достоверно установить дату получения травмы, описания рубца, позволяющего установить возможность его образования в исходе заживления повреждения, полученного в период действия страхового полиса. 

В отсутствие этих сведений невозможно: - достоверно установить возможность получения повреждений в период действия страхового полиса; - дать экспертную оценку рубцовым изменениям в области правой голени (на предмет возможности их образования в исходе заживления повреждения, полученного в период действия страхового полиса); - дать экспертную оценку периода временного расстройства здоровья застрахованного лица в части наличия причинной связи с полученными повреждениями и соответствия периода временного расстройства здоровья заявленным повреждениям. 

Предоставленные документы объективно подтверждают лишь наличие рубца на передней поверхности правой голени у Заявителя. Достоверно судить о сроках образования повреждения, исходом которого явилось образование этого рубца, по имеющимся данным невозможно.

Невозможность установления (по имеющимся данным) сроков образования повреждения у Заявителя (в том числе и в период действия страхового полиса) не позволяет достоверно установить (исключить) отношение событий, заявленных в качестве страховых случаев (травма, временная нетрудоспособность), к исключениям из числа страховых случаев, приведенных в пункте 3.4.9 Правил страхования. 

Следовательно, предоставленные документы не подтверждают факта наступления каких-либо событий, предусмотренных Договором страхования в качестве страховых случаев. Финансовый уполномоченный, проанализировав предоставленные Заявителем и Финансовой организацией сведения и документы, а также результаты экспертного заключения, подготовленного по инициативе Финансового уполномоченного, приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания с Финансовой организации страховой выплаты, поскольку предоставленные документы не подтверждают факта наступления несчастного случая и получения Заявителем травмы. Учитывая вышеизложенное, требование Заявителя о взыскании с Финансовой организации страховой выплаты по Договору страхования не подлежало удовлетворению.

Так, согласно решения финансового уполномоченного ФИО7 от ДД.ММ.ГГГГ № финансовому уполномоченному на рассмотрение поступило Обращение в отношении Финансовой организации с требованием о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования. 

В рамках рассмотрения Обращения в адрес Финансовой организации направлены уведомление от ДД.ММ.ГГГГ № о принятии Обращения к рассмотрению с запросом о предоставлении сведений и документов, а также дополнительный запрос от ДД.ММ.ГГГГ №

Финансовая организация письмами от ДД.ММ.ГГГГ №, от ДД.ММ.ГГГГ № предоставила сведения и документы. 

Рассмотрев имеющиеся в Обращении документы, Финансовый уполномоченный установил следующее. ДД.ММ.ГГГГ между Заявителем и Финансовой организацией заключен договор страхования «Защита от травм» серии № (далее – Договор страхования) со сроком действия 5 лет. Договор страхования заключен на основании правил комплексного личного страхования №.1 в редакции, действующей на дату заключения Договора страхования (далее – Правила страхования). 

Страховыми рисками по Договору страхования являются: «Травмы» в соответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования; «Инвалидность в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.2 Правил страхования; «Смерть в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.3 Правил страхования; «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая/Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» в соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования. 

Страховая сумма по условиям Договора страхования по каждому риску составляет 1 000 000 рублей 00 копеек. Договор страхования включает в себя 5 (пять) периодов страхования равных 1 (одному) году, в течение которых может действовать страхование по Договору страхования. 

Страховая премия за каждый период страхования составляет 7 100 рублей 00 копеек. Из сведений, содержащихся в предоставленных медицинских документах Заявителя, следует, что ДД.ММ.ГГГГ Заявителем была получена травма в виде ушибленно-рваной вторично заживающей раны в верхней трети правой голени. 

Заявлением от ДД.ММ.ГГГГ Заявитель уведомил Финансовую организацию о наступлении страхового случая по Договору страхования. 

ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация посредством электронной почты уведомила Заявителя о необходимости представления следующих документов: - заявления о страховой выплате по установленной Страховщиком форме, подписанного Застрахованным/Выгодоприобретателем; - банковских реквизитов для перечисления страховой выплаты в безналичной форме, - адреса для направления корреспонденции, телефона, адреса электронной почты Выгодоприобретателя; - копии документа, удостоверяющего личность Выгодоприобретателя или его представителя, фотоизображение Выгодоприобретателя с документом. - медицинского документа о первичном обращении с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении. - выписки из медицинской карты амбулаторного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (если имело место амбулаторное лечение); - выписки из медицинской карты стационарного больного с информацией об анамнезе, дате обращения, диагнозе, дате получения травмы, проведенном обследовании, лечении и сроках лечения (если имело место стационарное лечение/нахождение в реанимации); - листка нетрудоспособности из лечебного учреждения, где проводилось лечение, в случае если листок нетрудоспособности не оформлялся – объяснительной с указанием причин его отсутствия. - результатов проведенных диагностических исследований (результаты рентгенографии, КТ, МРТ и т.п.), содержащих ФИО пациента, дату проведения, номер исследования и расшифровку полученных результатов.

ДД.ММ.ГГГГ Заявитель обратился в Финансовую организацию с заявлением о страховой выплате по Договору страхования. Также Заявитель уведомил Финансовую организацию о том, что больничный лист не открывался. 

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ Финансовая организация уведомила Заявителя о необходимости предоставления следующих документов: - выписки из Территориального фонда обязательного медицинского страхования с указанием информации, подтверждающей факт обращения за медицинской помощью по заявленному событию - ответа ЛПУ с подтверждением информации об обращении за медицинской помощью по заявленному событию. 

ДД.ММ.ГГГГ Заявитель посредством электронной почты направил в Финансовую организацию претензию о страховой выплате по Договору страхованию. Сведения о направлении Финансовой организацией ответа на претензию от ДД.ММ.ГГГГ Финансовому уполномоченному не предоставлены. 

Рассмотрев предоставленные Заявителем и Финансовой организацией документы, Финансовый уполномоченный приходит к выводу, что требование Заявителя не подлежит удовлетворению в связи со следующим. 

Согласно пункту 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). 

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. В соответствии с пунктом 2 статьи 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения 5 страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. 

Существенные условия договора страхования в этом случае могут содержаться и в заявлении, послужившем основанием для выдачи страхового полиса или в иных документах, содержащих такие условия. 

Согласно пункту 2 статьи 942 ГК РФ, при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления, которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора. 

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю.

В соответствии с пунктом 1.1 Правил страхования несчастный случай – фактически произошедшее в период действия Договора страхования внезапное непредвиденное внешнее событие, независимое от воли Застрахованного лица и не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций, характер, время и место которого могут быть однозначно определены. 

Травма (телесное повреждение) – нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма Застрахованного лица (повреждение организма), наступившее вследствие несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования и предусмотренное Таблицей размеров страховых выплат в случае травмы Застрахованного лица (Приложение № к Правилам страхования). 

Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая – расстройство здоровья в результате произошедшего в течение срока страхования несчастного случая с Застрахованным лицом в возрасте до 18 (восемнадцати) лет или неработающим лицом, приведшего к необходимости проведения лечения последствий несчастного случая на протяжении определенного ограниченного периода времени. 

В соответствии с пунктом 3.2.1 Правил страхования страховым случаем по риску «Травмы» является получение застрахованным лицом травмы, предусмотренной Таблицей размеров страховых выплат (Приложение № к Правилам страхования) (далее – Таблица), в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока страхования (за исключением событий, предусмотренных пунктами 3.4 и 3.5 Правил страхования).

Согласно пункту 8.2.1 Правил страхования по страховому случаю «Травмы» выплата страхового возмещения производится в денежной форме. 

Размер страховой выплаты определяется в проценте от страховой суммы, установленном в Таблице для соответствующего вида полученной травмы. 

В соответствии с пунктом 3.2.5 Правил страхования страховым случаем по риску «Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая» / «Временное расстройство здоровья в результате несчастного случая» страховым случаем является временная утрата трудоспособности для работающих Застрахованных лиц или временное расстройство здоровья для неработающих Застрахованных лиц или для Застрахованных лиц в возрасте до 18 (восемнадцати) лет, определенной настоящими Правилами и/или Договором 7 страхования продолжительности, произошедшие в течение срока страхования в результате несчастного случая (за исключением событий, предусмотренных в пункте 3.4 Правил страхования).

Согласно части 10 статьи 20 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее – Закон № 123-ФЗ) финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения. 

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением Обращения, финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы в ЗАО «РУСМАШЛЕКС», предметом которой является исследование документов медицинских организаций, медико-социальных, судебно-медицинских экспертиз и иных организаций, свидетельствующих о причинении вреда здоровью потерпевшего. Независимая экспертиза проведена по следующим вопросам: 

1. Содержат ли представленные документы достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом? 

2. Факты наступления каких событий, имеющих признаки страховых и связанных с причинением вреда здоровью или со смертью застрахованного лица, подтверждаются представленными документами?) При допущении о том, что лицо, в связи с вредом здоровью или в связи со смертью которого возник спор между потребителем и страховой организацией, является лицом, застрахованным по договору без каких-либо ограничений, а заявленное событие произошло на территории страхования. 

3. Каковы причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий и имеются ли среди них такие, которые согласно условиям страхования могут исключать данные события из числа страховых случаев? 

4. Предусмотрены ли условиями страхования ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии в отношении лица, в связи с вредом здоровью или 8 в связи со смертью которого возник спор между потребителем и финансовой организацией?

5. Какими положениями условий страхования (договора, полиса, правил страхования, условий страхования, программы страхования, таблицы размеров страховых выплат и т.п.) определен порядок расчёта обоснованного итогового размера страховой выплаты (в процентах (%) и (или) в валюте договора страхования) по каждому из событий, указанных в пункте 2, в случае признания их страховыми случаями?

Согласно выводам экспертного заключения ЗАО «РУСМАШЛЕКС» № от ДД.ММ.ГГГГ, подготовленного по инициативе финансового уполномоченного, предоставленные документы не содержат сведений позволяющих достоверно установить дату получения травмы, описания рубца, позволяющего установить возможность его образования в исходе заживления повреждения, полученного в период действия страхового полиса. 

В отсутствие этих сведений невозможно: - достоверно установить возможность получения повреждений в период действия страхового полиса; - дать экспертную оценку рубцовым изменениям в области правой голени (на предмет возможности их образования в исходе заживления повреждения, полученного в период действия страхового полиса); - дать экспертную оценку периода временного расстройства здоровья застрахованного лица в части наличия причинной связи с полученными повреждениями и соответствия периода временного расстройства здоровья заявленным повреждениям.

Предоставленные документы объективно подтверждают лишь наличие рубца на передней поверхности правой голени у Заявителя. 

Достоверно судить о сроках образования повреждения, исходом которого явилось образование этого рубца, по имеющимся данным невозможно. Невозможность установления (по имеющимся данным) сроков образования повреждения у Заявителя (в том числе и в период действия страхового полиса) не позволяет достоверно установить 9 (исключить) отношения событий, заявленных в качестве страховых случаев (травма, временная нетрудоспособность) к исключениям из числа страховых случаев, приведенных в пункте 3.4.9 Правил страхования. 

Следовательно, предоставленные документы не подтверждают факта наступления каких-либо событий, предусмотренных Договором страхования в качестве страховых случаев. Финансовый уполномоченный, проанализировав предоставленные Заявителем и Финансовой организацией сведения и документы, а также результаты экспертного заключения, приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для взыскания с Финансовой организации страховой выплаты, поскольку предоставленные документы не подтверждают факта наступления страхового случая.

Учитывая вышеизложенное требование Заявителя о взыскании с Финансовой организации страховой выплаты по Договору страхования не подлежит удовлетворению.

Согласно ответа ГБУЗ «Туапсинская ЦРБ №» М3 КК от ДД.ММ.ГГГГ по данным медицинской документации, информационной системы вверенной медицинской организации ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения ДД.ММ.ГГГГ обращался в ГБУЗ «Туапсинская ЦРБ №» М3 КК: к врачу-хирургу поликлинического отделения №, диагноз: Деформирующий остеоартроз правого локтевого сустава Зет. Хроническая декомпенсированная посттравматическая нестабильность правого плечевого сустава. Операция ДД.ММ.ГГГГ (Латарже-Бристолу справа). Двусторонний коксартроз: слева 3 ст. справа 2-3 

<

адрес> гонартроз 3 ст. НФС 2-3 ст. Болевой синдром. Рекомендовано: ВК продлить справку о нетрудоспособности, к врачу травматологу-ортопеду поликлинического отделения №, диагноз: Ушиблено-рваная рана верхней трети правой голени. Из анамнеза: со слов пациента при подъеме на большой бетонный валун зацепился ногой об острый край валуна за несколько часов до обращения. Произведена обработка раны раствором антисептиков, удаление инородных тел с раны, наложена асептическая повязка, даны, рекомендации по лечению. 

Кроме того, согласно ответа Территориального фонда обязательного медицинского страхования 

<

адрес> от ДД.ММ.ГГГГ № не располагает информацией о факте обращения ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в медицинские организации 

<

адрес>, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также не располагает информацией о событиях, в результате которых, застрахованный гражданин обращается в медицинскую организацию за оказанием медицинской помощи.

Согласно п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму), в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В силу ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В силу ст. 56 ГПК РФ, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ст. 67 ГПК РФ, суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Согласно ч. 2 ст. 87 ГПК РФ в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам. 

Правовое содержание данной нормы указывает на основания для назначения по делу повторной экспертизы. 

Указанных оснований судом не установлено, более того, с данным ходатайством истец не обращался, в связи с чем, оснований для назначения судебной экспертизы применительно к положениям ст. 87 ГПК РФ суд не усматривает. 

Само по себе несогласие истца с выводами экспертного заключения, организованного финансовым уполномоченным, основанием для назначения судебной экспертизы не является.

Стороны о назначении судебной экспертизы в соответствии со ст. 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с учетом абз. 6 вопроса 4 Разъяснений по вопросам, связанным с применением Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации ДД.ММ.ГГГГ), не ходатайствовали.

В связи, с чем суд признает экспертные заключения от ДД.ММ.ГГГГ №, №, достоверным и обоснованным, поскольку заключение дано в письменной форме, содержит подробные описания проведенного исследования, анализ имеющихся данных, результаты исследования, ссылку на использованную литературу и медицинскую документацию, конкретные категоричные ответы на поставленные вопросы; квалификация и соответствующее образование экспертов подтверждаются приложенными к заключению документами. Эксперты предупреждены за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ. Исходя из обстоятельств дела, совокупности представленных доказательств, сомнений в правильности и обоснованности выводов экспертов не имеется.

Из содержания статьи 55 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации следует, что предмет доказывания по делу составляют факты материально-правового характера, подтверждающие обоснованность требований и возражений сторон и имеющие значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

В силу части 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

Исходя из приведенных положений процессуального закона именно на суд возлагается обязанность по определению предмета доказывания как совокупности обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения дела. Предмет доказывания определяется судом на основании требований и возражений сторон, а также норм материального права, регулирующих спорные отношения.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 943 этого же кодекса предусмотрено, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил (пункт 3 статьи 943 данного кодекса).

Таким образом, страховой случай по договору личного страхования состоит в причинении вреда жизни или здоровью застрахованного лица. При заключении договора страхования между его сторонами должно быть достигнуто соглашение о страховом случае, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

При этом стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны таковыми.

Исходя из приведенных норм материального права с учетом исковых требований и возражений на них одним из юридически значимых и подлежащих доказыванию обстоятельств является выяснение вопроса о признании травмы ФИО1 страховым случаем в соответствии с условиями договоров страхования и Правил страхования.

При этом на истце лежит обязанность доказать наличие договора страхования с ответчиком, а также факт наступления предусмотренного указанным договором страхового случая. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан оспорить доводы страхователя о наступлении страхового случая.

Так, представленные в материалы дела медицинские документы подтверждают лишь наличие рубца на передней поверхности правой голени у ФИО1

Достоверных сведений о сроках образования повреждения исходом которого явилось образование рубца суду не представлено.

Таким образом, невозможность установления (по имеющимся данным) сроков образования повреждения у Заявителя (в том числе и в период действия страхового полиса) позволяет суду достоверно установить (исключить) отношение событий, заявленных качестве страховых случаев (травма, временная нетрудоспособность), к исключению из числа страховых случаев, приведенных в пункте 3.4.9 Правил страхования.

Следовательно, предоставленные истцом и истребованные судом документы не подтверждают факт наступления каких-либо событий, предусмотренных Договором страхования в качестве страховых случаев.

В связи с чем требования истца ФИО1 не подлежат удовлетворению.

Все представленные в материалах дела доказательства, а также иные юридически значимые обстоятельства исследованы в судебном заседании и получили свою оценку в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к ООО СК «Сбербанк страхование» о восстановлении срока на обращение с исковым заявлением, взыскании страхового возмещения – отказать.

Решение может быть обжаловано в суд апелляционной инстанции Краснодарского краевого суда в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме, путем подачи апелляционной жалобы через Туапсинский городской суд.

Решение в окончательной форме изготовлено 22 июля 2025 года.

Председательствующий: ____подпись_____ 

Копия верна:

Судья 

Туапсинского городского суда В.О. Кит

Подлинник решения находится

в материалах дела № 2-121/2025

В Туапсинском городском суде