Дело № 2-2963/2019

УИД 78RS0015-01-2019-000279-57

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

г. Санкт-Петербург 28 мая 2019г.

Невский районный суд Санкт-Петербурга в составе:

председательствующего судьи Каревой Г.Г., 

с участием помощника прокурора Беловой К.В.,

при секретаре Гладышеве В.А., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к СПАО «РЕСО-Гарантия» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа и судебных расходов, 

установил:

ФИО1 обратился в суд с иском к СПАО «РЕСО-Гарантия» о взыскании страхового возмещения в размере 1437500руб., компенсации морального вреда в размере 50000руб., штрафа за неудовлетворение требований потребителя в добровольном порядке, расходов по оплате юридических услуг в размере 80000руб. и расходов по оплате госпошлины в размере 7575руб., указывая на уклонение ответчика от выплаты страхового возмещения по договору коллективного страхования от несчастных случаев и болезней в полном объеме в досудебном порядке.

Представитель истца ФИО1 ФИО2 в судебном заседании на удовлетворении заявленных исковых требований настаивал в полном объеме.

Представитель ответчика СПАО «РЕСО-Гарантия» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом (л.д. 157); в отсутствие сведений об уважительной причине неявки представителя ответчика в судебное заседание, суд на основании ч.4 ст. 167 ГПК РФ счел возможным рассмотреть дело в его отсутствие. Ранее представителем ответчика был представлен отзыв на исковое заявление, согласно которому, ответчик возражал против удовлетворения иска, т.к. страховая выплата была произведена истцу в полном объеме в соответствии с условиями договора коллективного страхования (л.д. 158-159).

Представитель третьего лица ПАО «Сбербанк России» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом (л.д. 232).

Проверив материалы дела и расчеты истца, выслушав объяснения представителя истца, обозрев медицинские документы на имя истца, суд находит исковые требования истца не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Судом установлено, что истец ФИО1 с ДД.ММ.ГГГГг. является сотрудником ПАО «Сбербанк России», работает в должности старшего менеджера по обслуживанию клиентов в дополнительном офисе №, что подтверждается копией трудовой книжки истца (л.д. 64-67).

ДД.ММ.ГГГГг. между СПАО «РЕСО-Гарантия» (страховщик) и ПАО «Сбербанк России» (страхователь) был заключен генеральный договор об общих условиях коллективного страхования (л.д. 72-80), неотъемлемой частью которого являются «Условия коллективного страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого» (л.д. 81-86), предметом которого является обязательство страховщика за обусловленную сторонами страховую премию, уплачиваемую страхователем в предусмотренном генеральным договором порядке, в пределах страховых сумм, при наступлении страховых случаев, произвести страховую выплату или организовать оказание услуг, предусмотренных условиями страхования (л.д. 72).

Во исполнение вышеуказанного генерального договора, истцу был выдан страховой сертификат страхования от несчастных случаев и болезней на период с ДД.ММ.ГГГГг. по ДД.ММ.ГГГГг. №, по условиям которого, истец был застрахован по страховым рискам «смерть застрахованного лица в следствие несчастного случая или заболевания», «инвалидность застрахованного лица в следствие несчастного случая или заболевания», «диагностирование у застрахованного лица тяжелого заболевания», «проведение сложного хирургического вмешательства», «несчастный случай (травма)», «стационарное лечение в следствие несчастного случая или заболевания».

Как указано в страховом сертификате, страховая сумма по риску «диагностирование у застрахованного тяжелого заболевания» установлена в размере 1500000руб., объем страховых выплат – согласно таблице страховых выплат по риску; страховая сумму по риску «проведение сложного хирургического вмешательства» - 500000руб., объем страховой выплаты – согласно таблице страховых выплат по риску; страховая сумма по риску «стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания» - 250000руб., объем страховой выплаты – 0,4% от страховой суммы, начиная с 1-ого календарного дня лечения, но не более 25% от страховой суммы (только при сроке госпитализации свыше 14 дней) (л.д. 21).

Как следует из объяснений представителя истца, ДД.ММ.ГГГГг. истец был экстренно госпитализирован в реанимацию городской многопрофильной больницы №2 с подозрением на туберкулез. При поступлении в больницу истцу был установлен диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада, легочное кровотечение.

После оказания медицинской помощи, истец был переведен в городской противотуберкулезный диспансер №2, в отделение торакальной хирургии с сохраненным легочным кровотечением.

ДД.ММ.ГГГГг. истец был подвергнут оперативному хирургическому вмешательству, в результате которого истцу был установлен поролоновый блокатор для остановки кровотечения.

В период с ДД.ММ.ГГГГг. по ДД.ММ.ГГГГг. истец проходил лечение амбулаторно. Больничный лист истца закрыт ДД.ММ.ГГГГг.

Данные обстоятельства подтверждаются выписным эпикризом СПб ГБУЗ «Городская туберкулезная больница №2» (л.д. 40-41).

Согласно перечню тяжелых заболеваний и сложных хирургических операций, включенных в страховую программу СПАО «РЕСО-Гарантия», страховым случаем признается, в т.ч., заболевание туберкулезом любой локализации (л.д. 22).

ДД.ММ.ГГГГг. истец обратился к ответчику с заявлением о выплате страхового возмещения (л.д. 161-162), предоставив полис страхования, медицинскую справку, копию паспорта, копию трудовой книжки и копию банковских реквизитов (л.д. 172).

ДД.ММ.ГГГГг. ответчик выплатил истцу страховое возмещение в размере 375000руб., что подтверждается платежным поручением № (л.д. 174).

Согласно расчетам истца, ответчик не в полном объеме произвел выплату страхового возмещения, поскольку выплата по риску «диагностирование тяжелого заболевания» составляет 1500000руб., по риску «стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания» - 62500руб., по риску «сложная хирургическая операция» - 500000руб., таким образом, с учетом полученной страховой выплаты в размере 375000руб., задолженность ответчика составляет 1500000руб. +500000руб. +62500руб. - 375000руб. = 1687500руб.

Представленный истцом расчет страховой выплаты, с указанием два раза на страховой риск «стационарное лечение вследствие несчастного случая или заболевания», с учетом объяснений истца, данных в ходе рассмотрения дела, признается судом технической опиской, так как фактически истцом заявлены требования в отношении трех страховых случаев «тяжелое заболевание», «хирургическое вмешательство» и «стационарное лечение».

В соответствии с п.п.1, 2 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо.

Согласно п.п.1, 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Как указано в ст. 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

В силу ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

Согласно ст. 957 ГК РФ страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, произошедшие после вступления договора страхования в силу, если договором не предусмотрен иной срок начала действия страхования (п. 2).

В соответствии с п. 2 ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Как усматривается из п.1.2 генерального договора об общих условиях коллективного страхования от ДД.ММ.ГГГГг. страхование осуществляется в соответствии с Правилами страхования и Программами страхования, являющимися неотъемлемой частью условий страхования (л.д. 72).

Как указано в п.12.5 условий страхования, страховщик принимает решение о страховой выплате и осуществляет ее (либо направляет мотивированное решение об отказе в страховой выплате) в течение 10-ти рабочих дней после получения всех необходимых документов (л.д. 85).

Согласно программе страхования от рисков, связанных с причинением вреда жизни и здоровью вследствие несчастного случая или заболевания, в т.ч. тяжелого, размер страховой выплаты по рискам «тяжелые заболевания» и «проведение сложного хирургического вмешательства» определяется «таблицей размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний, требующих хирургического лечения» (л.д. 88).

Согласно таблице размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний, требующих хирургического лечения, размер страховой выплаты при заболевании туберкулезом любой степени составляет от 10% до 100% от максимального размера страховой суммы 1500000руб. (л.д. 99).

Согласно п.7 названной таблице, установленный истцу диагноз – туберкулез легких инфильтративной формы, определяет размер страховой выплаты как 25% от страховой суммы, т.е. 1500000руб. х25% = 375000руб. (л.д. 104).

Как указано в «таблице размера страхового возмещения при наступлении тяжелого заболевания и развитии состояний, требующих хирургического лечения» проведением сложного хирургического вмешательства является: операция по реваскуляризации миокарда; аортокоронарное шунтирование коронарных артерий, проведенное по плановым показаниям; баллонная ангиопластика (дилатация) коронарных артерий, проведенная по плановым показаниям; пересадка клапанов сердца; хирургическое лечение заболеваний аорты, проведенное по плановым показаниям; операция по поводу аритмии и другие операции на сердце и перикардии (имплантация и удаление сердечного помогающего устройства, имплантация, удаление, замена и коррекция водителя ритма и дефибриллятора, высокочастотная или катетерная абляция и т.п.), проведенные по плановым показаниям; операции на почках, проведенные по плановым показаниям (л.д. 99-100).

Как указано в п.5 Условий страхования, в случае, если несчастный случай или заболевание (либо иное страховое событие) застрахованного лица обусловили наступлением нескольких страховых событий, признанных страховыми случаями, то размер страховой выплаты по каждому страховому случая из числа указанных событий уменьшается на сумму страховых выплат, ранее произведенных страховщиком в связи с данным несчастным случаем или заболеванием (л.д. 83).

В силу положений ст. 56 ГПК РФ, содержание которой следует рассматривать в контексте п.3 ст.123 Конституции РФ и ст. 12 ГПК РФ, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Оценив объяснения представителя истца в совокупности с представленными суду письменными доказательствами, учитывая, что страховая выплата по риску «диагностирование у застрахованного тяжелого заболевания» произведена ответчиком в пользу истца в установленные договором и правилами сроки и объемах, страховая выплат по риску «проведение сложного хирургического вмешательства», в силу действующих правил страхования, не подлежит выплате в пользу истца, поскольку проведенная истцу операция не входит в перечень сложных хирургических вмешательств, установленный договором, а размер страховой выплаты по риску «стационарное лечение вследствие заболевания» в размере 62500руб. не превышает размер страховой выплаты по риску «диагностирование у застрахованного тяжелого заболевания» в размере 375000руб., в связи с чем, выплате истцу не подлежит, суд приходит к выводу, что исковые требования истца о взыскании страхового возмещения удовлетворению не подлежат, как необоснованные.

Так как исковые требования истца о взыскании компенсации морального вреда и штрафа являются производными от исковых требований о взыскании страхового возмещения, которые удовлетворению не подлежат, исковые требования о взыскании компенсации морального вреда и штрафа также не подлежат удовлетворению.

В связи с отказом истцу в иске, судебные расходы понесенные истцом по оплате юридических услуг и госпошлины за подачу искового заявления, в силу ч.1 ст. 98 ГПК РФ также не подлежат возмещению истцу.

Руководствуясь ст. ст. 55, 67, 167 ч.ч.3, 5, 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к СПАО «РЕСО-Гарантия» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда, штрафа и судебных расходов отказать.

Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения путем подачи апелляционной жалобы через Невский районный суд Санкт-Петербурга.

СУДЬЯ:

Мотивированное решение изготовлено 03 июня 2019г.