К делу №2-458/2025

УИД 23RS0053-01-2025-000288-69 

ЗАОЧНОЕ 

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г.Тихорецк 12 марта 2025г.

Тихорецкий районный суд Краснодарского края в составе:

судьи Ногиной Н.В.,

при секретаре судебного заседания Поляковой А.А., 

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью,

УСТАНОВИЛ:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» просит суд взыскать с ФИО1 расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 86 776 рублей 40 копеек.

В судебное заседание представитель истца - ООО «АльфаСтрахование-ОМС» не явился, был своевременно и надлежаще уведомлен о месте и времени рассмотрения гражданского дела, ходатайствовал о рассмотрении дела в свое отсутствие. 

Суд считает возможным рассмотреть дело в отстутвие представителя истца - ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в соответствии с ч. 5 ст. 167 ГПК РФ.

Из искового заявления следует, что 08.03.2022г. был причинен вред здоровью ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р. и ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ об ОМС). Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС», медицинской организацией, где потерпевший проходил лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Согласно п. 1.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС №0193-01 от 03.08.2017 выданной Центральным Банком Российской Федерации. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК истцу. Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшему, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется). Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интранет сети ТФОМС Краснодарского края и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования"). 08.12.2022г. был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО2 Вина ответчика по указанному случаю причинения вреда установлена соответствующим судебным актом, который прилагается к данному исковому заявлению. Исходя из текста судебного акта, совершение ответчиком противоправных действий и получение потерпевшим телесных повреждений находятся в прямой причинно-следственной связи. Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС). 20.12.2023г. из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование - ОМС узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы (судебный акт, подтверждающий вину ответчика). Судебный акт был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края истцу по причине того, что согласно Единому регистру застрахованных лиц потерпевший на момент причинения вреда и лечения по ОМС был застрахован у истца и истцу необходимо предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ответчика. Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные приложением к порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н. По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 86776 рублей 40 копеек. Стоимость лечения ФИО4 составила 82625 рублей 87 копеек (суммы указаны по порядку из прилагаемой справки о стоимости оказанных услуг) исходя из расчета: 2 713,40+1 017,23+ 1 393,61+ 291,8+ 12 779,56+ 64 430,27= 82 625,87. Стоимость лечения ответчика ФИО1 составила 4150,53 рублей (суммы указаны по порядку из прилагаемой справки о стоимости оказанных услуг) исходя из расчета: 2 713,40+ 1 013,06+424,07=4 150,53. Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение Потерпевших составляет 86776 рублей 40 копеек и должна быть возмещена ответчиком. Оплата вышеуказанных денежных средств со стороны истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование - ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным потерпевшему в конкретном месяце. На основании изложенного, действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего, повлекли за собой расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края.

В судебное заседание ответчик ФИО1 не явился, был своевременно и надлежаще извещен о времени и месте рассмотрения дела. Ответчик был извещен судебной повесткой, которую получил 01.03.2025г., однако, не явился и не уведомил суд об уважительности причин своей неявки. Об отложении дела, либо о рассмотрении дела в свое отсутствие не просил. У суда не вызывает сомнения, что ответчик имел реальную возможность при наличии уважительных причин, препятствующих явке в судебное заседание, своевременно сообщить об этом суду. 

Принимая во внимание указанные обстоятельства, а также в соответствии со ст. 233 ГПК РФ суд считает возможным с согласия истца рассмотреть дело в отсутствие ответчика ФИО1, в порядке заочного производства и с вынесением по делу заочного решения суда.

Суд, исследовав материалы дела, пришел к выводу, что иск является обоснованным и подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС).

Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС.

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи. 

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС Истец осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ.

Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие Истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования.

Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК. 

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Проверка качества медицинской помощи, оказанной Потерпевшему и расчет исковых требований.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС). 

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной " программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В судебном заседании установлено, что 08.03.2022г. был причинен вред здоровью ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ г.р. и ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ об ОМС). 

Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС», медицинской организацией, где потерпевший проходил лечение, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". 

Согласно п. 1.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. 

В период причинения вреда здоровью и последующим лечением потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. 

Помощь, оказанная потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС истцом, что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК истцу. 

Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной потерпевшему, была осуществлена истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующим деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам не осуществляется). 

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. 

08.12.2022г. был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1 Вина ответчика по указанному случаю причинения вреда установлена соответствующим судебным актом, который прилагается к данному исковому заявлению. Исходя из текста судебного акта, совершение ответчиком противоправных действий и получение потерпевшим телесных повреждений находятся в прямой причинно-следственной связи. 

Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС). 

20.12.2023г. из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование - ОМС узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы (судебный акт, подтверждающий вину ответчика). 

Судебный акт был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края истцу по причине того, что согласно Единому регистру застрахованных лиц потерпевший на момент причинения вреда и лечения по ОМС был застрахован у истца и истцу необходимо предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ответчика. 

Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные приложением к порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н. 

По результатам проведенной экспертизы качества оказанной медицинской помощи были составлены Заключения ЭКМП, которые прилагаются к иску. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем, оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 86776 рублей 40 копеек. Стоимость лечения ФИО4 составила 82625 рублей 87 копеек (суммы указаны по порядку из прилагаемой справки о стоимости оказанных услуг) исходя из расчета: 2 713,40+1 017,23+ 1 393,61+ 291,8+ 12 779,56+ 64 430,27= 82 625,87. Стоимость лечения ответчика ФИО1 составила 4150,53 рублей (суммы указаны по порядку из прилагаемой справки о стоимости оказанных услуг) исходя из расчета: 2 713,40+ 1 013,06+424,07=4 150,53. Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение потерпевших составляет 86776 рублей 40 копеек и должна быть возмещена ответчиком. 

При вышеизложенных обстоятельствах суд считает, что оплата вышеуказанных денежных средств со стороны истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование - ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным потерпевшему в конкретном месяце.

На основании изложенного суд считает, что действия ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения потерпевшего, повлекли расходы истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые в настоящее время должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края, в связи с чем, исковые требования ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 подлежат удовлетворению.

На основании вышеизложенного и руководствуясь статьями 194-199, 233-237 ГПК Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Иск ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам вследствие причинения вреда их здоровью удовлетворить. 

Взыскать с ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в пользу ООО «АльфаСтрахование - ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 86776 (восемьдесят шесть тысяч семьсот семьдесят шесть) рублей 40 копеек.

Ответчик вправе подать в Тихорецкий районный суд заявление об отмене заочного решения в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения. 

Заочное решение может быть обжаловано сторонами в Краснодарский краевой суд через Тихорецкий районный суд в апелляционном порядке в течение месяца по истечению срока подачи ответчиком заявления об отмене решения, а в случае, если такое заявление подано, - в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении такого заявления.

Судья Тихорецкого

районного суда Н.В. Ногина