Дело № 2-156/2017

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

с. Мраково 02 октября 2017 года 

Кугарчинский межрайонный суд Республики Башкортостан в составе 

председательствующего судьи Ишдавлетовой Г.Р.,

при секретаре Динеевой Ф.Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Росгосстрах - Жизнь» о защите прав потребителей, 

у с т а н о в и л:

ФИО1 обратился в суд с указанным иском, мотивируя тем, что ДД.ММ.ГГГГ между ним и ответчиком заключен договор страхования от несчастных случаев № 

<

данные изъяты> Фортуна «Классика» на страховую сумму 1000000 рублей, размер страхового взноса составляет 9990 рублей, срок действия договора составляет 12 месяцев. ДД.ММ.ГГГГ г. в момент действия договора страхования произошел страховой случай, в результате которого он получил телесные повреждения в виде тупой травмы живота и промежности, ушиба брюшной стенки, повреждение сфинктера, выпадение прямой кишки 3 степени. Указанные повреждения были получены в результате падения. Он находился на лечении с ДД.ММ.ГГГГ г., из которых с ДД.ММ.ГГГГ г. находился на стационарном лечении. ДД.ММ.ГГГГ г. ему установлена третья группа инвалидности сроком на 1 год – до ДД.ММ.ГГГГ года. ДД.ММ.ГГГГ г. им было подано заявление в страховую компанию о страховой выплате, однако письмом от 

<

данные изъяты> ему в выплате было отказано со ссылкой, что травма не подтверждена медицинскими документами. Считает, что по полученным повреждениям установление третьей группы инвалидности подпадает под п. 3.3.7 и п.9.2.2.1 Правил страхования от несчастных случаев и болезней №5. Согласно договору страхования он был застрахован от 3-х видов риска, в числе которых риск установления инвалидности в результате несчастного случая с размером страховой суммы один миллион рублей. Страховая выплата по риску «Инвалидность в результате несчастного случая» по п.9.2.2.1 определена в размере 60% от страховой суммы, что составляет 600 000 рублей. Считая отказ в выплате страхового возмещения незаконным истец просит взыскать с ответчика сумму страхового возмещения в размере 600 000 рублей; компенсацию морального вреда - 500 000 рублей; неустойку за период с ДД.ММ.ГГГГ г. – 600 000 руб., штраф в размере 50% от присужденной суммы, судебные расходы: на оплату услуг представителя 15000 рублей.

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился, о месте и времени рассмотрения извещен, в письменном заявлении просил рассмотреть дело без его участия. В судебном заседании от ДД.ММ.ГГГГ г. суду по поводу записи в медицинской карте №27024 ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы о том, что «15 лет назад был оперирован по поводу 

<

данные изъяты>» пояснил следующее. В ДД.ММ.ГГГГ году он получил небольшую травму и в ДД.ММ.ГГГГ году врач-хирург ФИО12 зашил травму, в брюшную полость не залазил. Об этом в ДД.ММ.ГГГГ году он врачам не говорил. 

В судебном заседании представители истца ФИО2, действующий на основании доверенности, поддержал заявленные требования, просил иск удовлетворить. 

В судебном заседании представитель истца ФИО3, действующий на основании доверенности, поддержал заявленные требования, просил иск удовлетворить. Суду пояснил, что ФИО1 согласно медицинской карте № 

<

данные изъяты> находился на стационарном лечении в ГБУЗ РК ГКБ № 21 г. Уфы с ДД.ММ.ГГГГ г. с диагнозом: выпадение прямой кишки был выписан в связи с выздоровлением. Поэтому получение травмы ДД.ММ.ГГГГ г. и в связи с чем дальнейшее его лечение с диагнозом 

<

данные изъяты>» к обстоятельствам, имевшим в 

<

данные изъяты> году, отношение не имеет.

Ответчик – представитель ООО «СК «Росгосстрах-Жизнь» в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, просил рассмотреть дело без участия представителя.

Представителем ООО «СК «Росгосстрах» ФИО4 по доверенности направлен в суд отзыв на исковое заявление, в котором указано, что исковые требования ответчик не признает по следующим основаниям. Согласно ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого, проводится страхование. В соответствии с п.3.3 Правил страхования страховыми рисками по Правилам страхования, с учетом ограничений, установленных п.3.12 Правил, являются, если иное не предусмотрено договором страхования: п.3.3.7 – инвалидность 111 группы, первично установленная застрахованному лицу в период действия страхования и/или до истечении времени равного сроку страхования для этого застрахованного лица (но не менее 3-х месяцев и не более 12 месяцев, если иное не предусмотрено договором страхования) со дня следующих событий, произошедших с застрахованным лицом в период действия страхования и послуживших причиной инвалидности: травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций. Пунктом 3.12 Правил страхования предусмотрено, что не являются страховыми случаями события, предусмотренные п. 3.3 и п. 3.4 Правил страхования и произошедшие вследствие (в случае): 3.12.11 – травмы застрахованного лица, имевшей место до вступления в срок действия страхования в отношении него, а также ее последствия; п.3.12.12 – болезни, развившейся или/и диагностированной у застрахованного лица до вступления в срок действия страхования в отношении него, а также ее последствий. Согласно судебно-медицинской экспертизы № 260 факт получения травмы 31.10.2014 г., которая впервые могла привести к выпадению прямой кишки, данными медицинской документации не подтвержден. Таким образом, истец не представил доказательства получения травмы в результате несчастного случая в период действия договора страхования, которые послужили бы установлению инвалидности. В соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней № 5, а также программой страхования «Фортуна Классика», на условиях которых был заключен Договор страхования № 

<

данные изъяты> на период с 18.06.2014 г. по 17.06.2015 г., страховые выплаты в связи с телесными повреждениями застрахованного лица производятся в соответствии с условиями и размерами, предусмотренными «Таблицей размеров страховых выплат №1», являющейся приложением к Полису. Страховые выплаты по поводу выпадения прямой кишки и связанного с ним оперативного лечения не предусмотрены Таблицей. Следовательно, 

<

данные изъяты> и лечение с 01.11.2014 г. по 22.10.2015 г., оперативное лечение 04.12.2014 г. не относится к страховым случаям и выплаты за них не производится. 

Свидетель ФИО13. в судебном заседании от 07.09.2017 г. показал, что он работает врачом-хирургом Мраковской ЦРБ и к нему 01.11.2014 г. обратился ФИО1 с 

<

данные изъяты> были признаки 

<

данные изъяты>. ФИО1 объяснил ему, что упал с высоты на какой-то предмет. 15.11.2014 г. был второй осмотр. После первого осмотра было только подозрение, а после второго осмотра установил, что есть внутренние повреждения и 15.11.2014 г. направил пациента в колопроктологический центр № 21 г. Уфы. После этого ФИО1 наблюдался у него с диагнозом: 

<

данные изъяты>, ему делали подтягивающую операцию. Травма произошла в результате падения. 

<

данные изъяты>. 

<

данные изъяты>. Ранее ФИО1 с диагнозом 

<

данные изъяты> не обращался. До этого случая ФИО1 лично к нему с болезнями 

<

данные изъяты>, не обращался. 

Выслушав истца и его представителей, допросив свидетеля, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему. 

В соответствии с пунктом 1 статьи 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор, причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

Основанием возникновения обязательства страховщика по выплате страхового возмещения является наступление предусмотренного в договоре события (страхового случая), что предусмотрено пунктом 1 статьи 929 ГК РФ и пунктом 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Статьей 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" разъяснено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, а страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование (пункт 1).

В соответствии с пунктом 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

В договоре и Правилах страхования содержится перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском), наступление которых влечет обязанность страховщика по производству страховой выплаты.

При толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом (абзац 1 статьи 431 ГК РФ).

Договор страхования между ФИО1 и ООО "СК «Росгосстрах-Жизнь" заключен на условиях программы страхования от несчастных случаев Фортуна "Классика", на основании Правил страхования от несчастных случаев и болезней № 5 страховщика в редакции, которые являются приложением к договору страхования.

Согласно п. 5 договора страхования объектом страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда здоровью застрахованного лица.

В пункте 5 Правил страхования от несчастных случаев по программе Фортуна "Классика" раскрыто понятие "несчастного случая", которым признается фактически происшедшее в период действия договора страхования, независимо от воли застрахованного лица внезапное, кратковременное, непредвиденное, внешнее по отношению к застрахованному лицу событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены, повлекшее за собой нарушение здоровья, трудоспособности или смерть застрахованного лица, и не являющиеся следствием заболевания или медицинских манипуляций.

Правилами также установлен перечень событий, не относящихся к несчастным случаям, в частности остро возникшие или хронические заболевания и их осложнения (как ранее диагностированные, так и впервые выявленные), в том числе спровоцированные воздействием внешних факторов. 

Таким образом, исходя из буквального толкования договора страхования от несчастных случаев, а также Правил страхования, являющихся неотъемлемой частью договора, сторонами определено в качестве страхового случая - причинение вреда жизни и здоровью застрахованного лица в результате несчастного случая.

В соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней № 5, а также программой страхования «Фортуна Классика», на условиях которых был заключен Договор страхования № 4002966191 на период с 18.06.2014 г. по 17.06.2015 г., страховые выплаты в связи с телесными повреждениями застрахованного лица производятся в соответствии с условиями и размерами, предусмотренными «Таблицей размеров страховых выплат №1», являющейся приложением к Полису. 

По условиям программы страховыми случаями являются события, происшедшие в период действия страхования, кроме событий, предусмотренных как "Исключения" и не являющихся страховыми случаями. К страховым событиям относятся: инвалидность I, II. III группы, первично установленная застрахованному лицу в период действия страхования и/или до истечения времени равному сроку страхования для этого застрахованного лица (но не менее 3-х и не более 12 месяцев) со дня следующих событий, произошедших с застрахованным лицом в период действия страхования и послуживших причиной инвалидности: травмы, явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций. 

Материалами дела подтверждается, что 16.12.2015 г. ФИО1 обратился с заявлением в ООО «СК «Росгосстрах-Жизнь» о страховой выплате в связи с получением травмы в результате несчастного случая 31.10.2014 года. В письме № 1051/01ж от 22.01.2016 г. страховщик отказал в страховой выплате и сообщил ФИО1 следующее. В соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней № 5, а также программой страхования «Фортуна Классика», на условиях которых был заключен Договор страхования № 4002966191 на период с 18.06.2014 г. по 17.06.2015 г., страховая выплата может быть произведена при наступлении в период действия договора предусмотренного условиями страхования страхового события. К такому событию, с учетом выбранного страхового случая/риска «Травма», относится только подтвержденная медицинскими документами травма, полученная застрахованным лицом в период действия договора страхования в результате несчастного случая, если факт ее получения в этот период подтвержден характерными для определенной травмы объективными признаками, а выплата предусмотрена «Таблицей размеров страховых выплат», являющейся приложением к Полису. Выплаты в связи с заболеваниями, независимо от причины развития, локализации, характера и проводившего по их поводу лечения, «Таблицей» не предусмотрены. Приложенные к заявлению медицинские документы свидетельствуют о том, что с 01.11.2014 г. по 23.12.2004 г. он находился на лечении по поводу заболевания (выпадения прямой кишки). Факт получения травмы, приведшей к 

<

данные изъяты>, не подтверждается медицинскими документами. 

ФИО1 обратился с претензией страховщику в связи с отказом в страховой выплате о пересмотре решения, где сообщил, что травму получил 31.10.2014 г. в результате падения и 01.11.2014 г. обратился к врачу. По поводу послеоперационного рубца сообщил, что 10.08.2001г. была проведена операция по поводу травмы передней брюшной полости. 

В письме страховщика №19253/01ж от 18.10.2016 г. на претензию истца сообщено, что страховые выплаты в связи с телесными повреждениями застрахованного лица производятся в соответствии с условиями и размерами, предусмотренными «Таблицей размеров страховых выплат №1», являющейся приложением к Полису. Страховые выплаты по поводу 

<

данные изъяты> и связанного с ним оперативного лечения не предусмотрены Таблицей. Следовательно, 

<

данные изъяты> и лечение с 01.11.2014 г. по 22.10.2015 г., оперативное лечение 04.12.2014 г. не относится к страховым случаям и выплаты за них не производится. Что касается тупой травмы передней брюшной стенки и промежности с наличием подкожной гематомы, диагностированных при обращении за оказанием медицинской помощи, то выплаты за них предусмотрены ст. 56 Таблицы, но только при условии, что потребовалось и проводилось непрерывное лечение не менее 10 дней. Непрерывным лечением считается лечение, назначенное на определенное время с периодическим контролем его эффективности (не реже одного раза в 10 дней) при назначении на прием или посещении медработником (п.6 Общих примечаний к Таблице). Из представленных медицинских документов следует, что после падения с высоты 31.10.2014 г. истец обратился за оказанием помощи 01.11.2014 г., дальнейшая явка на прием к врачу не назначалась, следующая явка была 15.11.2014 г., т.е. только через 14 дней. Таким образом, срок непрерывного лечения не превышает 1 день, что не дает основание для применения ст. 56 Таблицы. 

Согласно справке ГБУЗ РБ Мраковская ЦРБ от 15.08.2016 г. (без входящего номера), подписанной лечащим врачом ФИО14 и зав.поликлиникой ФИО15 ФИО1 проводилось амбулаторное лечение с 10.08.2001 г. по 22.08.2001 г по поводу травмы передней брюшной стенки. До 31.10.2014 г. в органах брюшной полости оперативных вмешательств не проводилось. 

Согласно справке МСЭ-2014 № 1130779 от 23.10.2015 г. третья группа инвалидности ФИО1 установлена до 01.11.2016 г., очередное освидетельствование назначено на 21.10.2016 года. По справке МСЭ-2014 № 1222745 от 01.11.2016 г. инвалидность третьей группы установлена до 01.11.2017 г. 

Из амбулаторной карты Мраковской ЦРБ ФИО1 следует, что 01.11.14 г. ФИО1 обратился хирургу после получения травмы 31.10.2014 г. Диагноз: тупая травма живота Ушиб брюшной стенки. Повреждение внутренних органов? В дополнение к записи врача-хирурга имеется запись, сделанная другими почерком и чернилой «гематома п/к».

Согласно медицинской карте № 27024 ГБУЗ РК ГКБ № 21 г. Уфы на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, больной поступил ГБУЗ РК ГКБ № 21 г. Уфы 17.11.2004 г. с диагнозом: 

<

данные изъяты> 

В соответствии со ст.56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно ст. 57 ГПК РФ доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле. 

Так, для определения доводов истца определением Кугарчинского межрайонного суда РБ от 15.03.2017 г. была назначена судебно-медицинская экспертиза.

Заключением экспертов судебно-медицинской экспертизы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан № 260 от 17.07.2017 г. установлено следующее. Согласно записям в медицинской карте амбулаторного больного Мраковской ЦРБ 

<

данные изъяты> 

Оснований сомневаться в достоверности выводов экспертного заключения суд не усматривает, поскольку указанное заключение отвечает требованиям ч. 2 ст. 86 ГПК РФ, является ясным, полным, объективным, не имеющим противоречий, содержит подробное описание проведенных исследований, сделанные в результате их выводы и ответы на поставленные судом вопросы; эксперты имеют соответствующую квалификацию, определенный стаж работы, были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения и не заинтересованы в исходе дела; доказательств, указывающих на недостоверность проведенной экспертизы, либо ставящих под сомнение ее выводы, истцом и его представителями суду не представлены. Из текста экспертного заключения следует, что экспертами учитывались все имеющие значение для дела обстоятельства.

В судебном заседании по ходатайству представителей истца был допрошен врач-хирург ФИО16 осмотревший ФИО1 01.11. и 15.11.2014 г. Свидетель ФИО17 в судебном заседании от 07.09.2017 г. показал, что он работает врачом-хирургом Мраковской ЦРБ и к нему 01.11.2014 г. обратился ФИО1 с 

<

данные изъяты>. 15.11.2014 г. был второй осмотр. После первого осмотра было только подозрение, а после второго осмотра установил, что есть внутренние повреждения и 15.11.2014 г. направил пациента в колопроктологический центр № 21 г. Уфы. Ранее ФИО1 с диагнозом 

<

данные изъяты> не обращался. До этого случая ФИО1 лично к нему с болезнями 

<

данные изъяты>, не обращался. 

К показаниям ФИО18. суд относится критически, поскольку не согласуется с доказательствами, имеющимися в материалах дела. Также вызывает сомнение дополнение к записи врача-хирурга ФИО19 в медицинской карте ФИО1 от 01.11.2014 г. - «гематома п/к», сделанное другим почерком и другой чернилой, что якобы запись произведена 01.11.2014 г. 

Кроме того, в судебном заседании от 07.09.2017 г. суду по поводу записи лечащим врачом ФИО20. в медицинской карте № 27024 ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы о том, что «15 лет назад был оперирован по поводу 

<

данные изъяты> ФИО1 пояснил следующее. В 2001 году он получил небольшую травму и в 2002 году ФИО21 зашил травму, в брюшную полость не залазил. Об этом в 2014 году он врачам не говорил. 

Однако указанные обстоятельства истца являются голословными, не подтвержденными какими-либо доказательствами и не согласуются с материалами дела. 

Для выяснения указанных обстоятельств в судебное заседание вызывались врачи-колопроктологи ФИО22 и ФИО23., которые будучи надлежаще извещенными в судебное заседание не явились, суду представили письменные пояснения. 

Из пояснения врача-колопроктолога ФИО24 усматривается, что ФИО1 находился на стационарном лечении в колопроктологическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы с 02.12.2014 г. по 23.12.2014 г. с диагнозом: 

<

данные изъяты> (медицинская карта № 30732). Рукописная запись в медицинской карте «15 лет тому назад был оперирован по поводу 

<

данные изъяты>» сделан ею со слов ФИО1 В архиве ГБУЗ РК ГКБ № 21 г. Уфы имеется медицинская карта № 27024 на ФИО1, где указано, что данный пациент находился на лечении в колопроктологическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы с 17.11.2004 г. по 12.12.2004 г. с диагнозом: 

<

данные изъяты>, 19.11.2004 г. выполнена операция –ректопексия.

Изложенные письменные пояснения ФИО25. подтверждается заверенной в установленной форме копией медицинской карты № 27024 от 20.09.2017 г. на имя ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, где указано, что больной поступил ГБУЗ РК ГКБ № 21 г. Уфы 17.11.2004 г. с диагнозом: 

<

данные изъяты>. 

Также представлен суду выписной эпикриз больного ФИО1 о нахождении его на лечении в колопроктологическом отделении ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы с 24.05.2004 г. по 24.05.2004 г. с диагнозом: 

<

данные изъяты>. Выпадение 

<

данные изъяты> отмечает с детства.

Указанные письменные документы в судебном заседании сторонами не оспорены, у суда сомнений не вызывают, суд принимает указанные доказательства как допустимыми.

Из пояснительной записки ФИО26 также усматривается, что в амбулаторной карте – в дневнике врача-хирурга не описаны повреждения 

<

данные изъяты> во втором и третьем дневнике хирург описывает 

<

данные изъяты>, поэтому трудно судить в данном случае является ли 

<

данные изъяты> результатом полученной травмы 31.10.2014 г. 

С учетом изложенного, суд приходит к выводу, что доказательств, свидетельствующих о наступлении инвалидности в результате несчастного случая в период действия договора страхования с 18.06.2014 г. по 17.06.2015 г., не являющегося заболеванием, истцом не представлено, в связи с чем суд приходит к выводу об отсутствии оснований для взыскания страховой выплаты в пользу истца по условиям договора с ООО "СК «Росгосстрах-Жизнь". 

При таких обстоятельствах также отсутствуют основания для взыскания с ответчика неустойки, компенсации морального вреда, штрафа и судебных расходов.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

В удовлетворении иска ФИО1 к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Росгосстрах-Жизнь» о взыскании страховой выплаты, неустойки, компенсации морального ущерба, штрафа и судебных расходов отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный Суд Республики Башкортостан через Кугарчинский межрайонный суд Республики Башкортостан в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Председательствующий Г.Р. Ишдавлетова