Дело № 2-290/2024 

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 марта 2024 г. г. Липецк

Октябрьский районный суд г. Липецка в составе:

судьи Корнеевой А.М., 

при секретаре Кобзевой В.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к АО «Согаз» о взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1 обратился в суд с требованиями к АО «Согаз», с учетом уточнения исковых требований, о взыскании страхового возмещения ввиду наступления временной утраты трудоспособности в период с 08.11.2022 года по 06.03.2023 года в размере 895 000 рублей 00 копеек, ссылаясь на то, что 01.01.2020 года включен в список застрахованных по Договору страхования от несчастных случаев и болезней № 19 LA 1853 от 01.09.2019 года по Программе № 4, заключенному между АО «Согаз» и АО «НЛМК - Инжиниринг» на основании Правил страхования от несчастных случаев и болезней в редакции от 28.12.2018 года. 29 августа 2022 года ФИО1, передвигаясь по квартире вечером, споткнулся, при падении ударился об острый край тумбочки, получил глубокую рваную рану ладони правой руки. Утром 30.08.2022 года ФИО1 обратился в медицинский центр ООО «Служба здоровья» к хирургу ФИО2, в результате осмотра была диагностирована рвано – резанная рана правой кисти, проведена операция ПХО рваной раны правой кисти, назначено обследование. От выдачи листка нетрудоспособности ФИО1 отказался, так как работал на удаленном режиме. В дальнейшем проходил лечение и наблюдался в ООО «Служба здоровья». 08.11.2023 года ФИО1 обратился в ООО «МХК» на прием к врачу травматологу – ортопеду, которым поставлен диагноз закрытый перелом 5 пятнистой кости правой кисти, с нарушением функции хвата правой кисти; стойкая комбинированная контрактура межфаланговых суставов 2-5 пальцев правой кисти. Рекомендовано среди прочего лечение у врача – травматолога в условиях городской поликлиники № 5 с последующим оперативным лечением в условиях городских больниц г. Липецка. 08.11.2022 года ФИО1 открыт листок нетрудоспособности. 16.11.2022 года врач травматолог – ортопед ООО «МХК» рекомендовал по результатам осмотра и рентгенографии от 10.11.2022 года оперативное лечение в условиях ГУЗ «ЛОКБ», диагноз поставлен – страстающийся перелом 5 пястной кости правой кисти, вывих 5 пальца правой кисти. В анамнезе заболевания осмотра от 08 и 10.11.2022 года указано травма в быту 30.08.2022 года. В эпикризе из истории болезни № 7466 ГУЗ «ЛОКБ», указано, что ФИО1 в плановом порядке поступил в травматологическое отделение ГУЗ «ЛОКБ», находился на лечении с 14 по 26.12.2022 года; диагноз: неправильно сросшийся перелом головки 5 пястной кости правой кисти, застарелый вывих 5 пальца правой кисти; 15.12.2022 года проведена операция – коррегирующая остеотомия открытое вправление 5 пальца правой кисти спицами. 08.02.2023 года в результате рентгенографии в ООО «МХК» установлено, что подвывих основной фаланги 5 пальца не определяется; признаки околосуставного остеопороза; консолидированный подголовчатый перелом 5 плюсневой кости без смешения отломков. 09.02.2023 года врачом травматологом – ортопедом ООО «МХК» поставлен диагноз: сросшийся перелом 5 пястной кости правой кисти; контрактура. Согласно медицинской карты амбулаторного больного ГУЗ «Липецкая городская поликлиника № 5», ФИО1 находился на листке нетрудоспособности с 08.11.2022 года по 06.03.2023 года с диагнозом: «неправильно сросшийся передом головки 5 пястной кости правой кисти, застарелый вывих 5 пальца правой кисти». 24.03.2023 года от ФИО1 в АО «Согаз» поступило заявление о страховой выплате в связи с временной утратой трудоспособности в результате несчастного случая. 20.07.2023 года АО «Согаз» направило ФИО1 отказ в выплате страхового возмещения. 19.09.2023 года в ФИО1 обратился в АО «Согаз» с претензией о выплате страхового возмещения, однако 22.09.2023 года ему было отказано АО «Согаз». 

Истец ФИО1 в судебное заседание не явился.

Представитель истца ФИО1 по доверенности ФИО3 в судебном заседании уточненные исковые требования поддержала, ссылаясь на доводы, изложенные в исковом заявлении.

Представитель ответчика АО «Согаз» по доверенности ФИО4 в судебном заседании просила в удовлетворении исковых требований отказать, ввиду того, что в связи с предоставленными истцом медицинскими документами, временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая от 29.08.2022 года наступила лишь 08.11.2022 года, то есть за пределами установленного Договором страхования 30 – дневного срока.

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно исковых требований, АО «НЛМК – Инжиниринг» в судебное заседание не явился, извещен своевременно и надлежащим образом.

Суд, выслушав представителей истца и ответчика, допросив специалиста, проанализировав материалы дела, приходит к следующим выводам.

В соответствии с ч. 1 ст. 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Согласно ст.421 ГК РФ, граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством. Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами. К договору, не предусмотренному законом или иными правовыми актами, при отсутствии признаков, указанных в пункте 3 настоящей статьи, правила об отдельных видах договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами, не применяются, что не исключает возможности применения правил об аналогии закона (пункт 1 статьи 6) к отдельным отношениям сторон по договору. Стороны могут заключить договор, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанный договор). К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора. Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).

Согласно ч. 1 ст. 927 ГК РФ, страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком). Договор личного страхования является публичным договором (статья 426).

Как установлено ст. 934 ГК РФ, по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

П. 2 ст. 942 ГК предусмотрено, что при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: 1) о застрахованном лице; 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); 3) о размере страховой суммы; 4) о сроке действия договора.

Согласно п.п. 1, 2 ст. 943 ГК РФ, условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Судом установлено, что ФИО1 с 04 июня 2007 года состоит в трудовых отношениях с АО «НЛМК – Инжиниринг».

01.01.2020 года ФИО1 включен в список застрахованных по Договору страхования от несчастных случаев и болезней № 19 LA 1853 от 01.09.2019 года по Программе № 4, заключенному между АО «Согаз» и АО «НЛМК - Инжиниринг» на основании Правил страхования от несчастных случаев и болезней в редакции от 28.12.2018 года. 

Согласно Правил страхования от несчастных случаев и болезней АО «Согаз» в редакции от 28.12.2018 года, а именно п. 3.1, страховым случаем является предусмотренное договором страхования совершившееся событие из числа указанных в п. 3.2 Правил, явившееся следствием несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования и в указанный в договоре страхования период страхового покрытия…..

П. 3.2.1 Правил предусмотрено, что временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая: для работающих застрахованных лиц страховым случаем является временная утрата трудоспособности застрахованным лицом, обусловленная несчастным случаем и наступившая в течение 30 дней со дня данного несчастного случая (если договором страхования не предусмотрен иной срок, но в любом случае, не более 1 года).

Фактом временной утраты трудоспособности признается: нетрудоспособность определенной продолжительности и установленный диагноз, подтверждающий последствия несчастного случая (если при заключении договора страхования выбран вариант страховой выплаты согласно п. 7.9.1 Правил); нетрудоспособность любой продолжительности и установленный диагноз, подтверждающий последствия несчастного случая и указанный в соответствующей таблице размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем (если при заключении договора страхования выбран вариант страховой выплаты согласно п. 7.9.2 Правил).

Согласно п. 9.1 Правил, застрахованное лицо, а также выгодоприобретатель по договору страхования, заключенному в его пользу, при наступлении страхового случая имеет право требовать исполнения страховщиком принятых обязательств по страховым выплатам.

П. 9.3 Правил предусмотрено, что страхователь обязан уведомить страховщика о наступлении у застрахованного лица последствий несчастного случая или заболевания в следующие сроки: в случае временной утраты трудоспособности/временного расстройства здоровья в результате несчастного случая или заболевания – не позднее 30-ти дней с даты окончания временной нетрудоспособности/окончания лечения. 

29 августа 2022 года ФИО1, передвигаясь по квартире вечером, споткнулся, при падении ударился об острый край тумбочки, получил глубокую рваную рану ладони правой руки. 

Утром 30.08.2022 года ФИО1 обратился в медицинский центр ООО «Служба здоровья» к хирургу ФИО2, в результате осмотра была диагностирована рвано – резанная рана правой кисти, проведена операция ПХО рваной раны правой кисти, назначено обследование. От выдачи листка нетрудоспособности ФИО1 отказался, так как работал на удаленном режиме. В медицинской карте амбулаторного больного, открытой в ООО «Служба здоровья», сделана запись хирургом ФИО2 30.08.2022 года, что ФИО1 временно нетрудоспособен, от листка нетрудоспособности воздержался; ФИО1 собственноручно написано, что работает в удаленном режиме, листок нетрудоспособности не требуется.

Допрошенный в качестве специалиста хирург ФИО5 суду пояснил, что действительно ФИО1 от полученной травмы в быту 29.08.2022 года являлся по состоянию на 30.08.2022 года нетрудоспособным, однако от оформления листка трудоспособности отказался.

В дальнейшем ФИО1 проходил лечение и наблюдался в ООО «Служба здоровья». 

08.11.2023 года ФИО1 обратился в ООО «МХК» на прием к врачу травматологу – ортопеду, которым поставлен диагноз закрытый перелом 5 пятнистой кости правой кисти, с нарушением функции хвата правой кисти; стойкая комбинированная контрактура межфаланговых суставов 2-5 пальцев правой кисти. Рекомендовано среди прочего лечение у врача – травматолога в условиях городской поликлиники № 5 с последующим оперативным лечением в условиях городских больниц г. Липецка. 

08.11.2022 года ФИО1 открыт листок нетрудоспособности. 

16.11.2022 года врач травматолог – ортопед ООО «МХК» рекомендовал по результатам осмотра и рентгенографии от 10.11.2022 года оперативное лечение в условиях ГУЗ «ЛОКБ», диагноз поставлен – страстающийся перелом 5 пястной кости правой кисти, вывих 5 пальца правой кисти. В анамнезе заболевания осмотра от 08 и 10.11.2022 года указано травма в быту 30.08.2022 года. 

В эпикризе из истории болезни № 7466 ГУЗ «ЛОКБ», указано, что ФИО1 в плановом порядке поступил в травматологическое отделение ГУЗ «ЛОКБ», находился на лечении с 14 по 26.12.2022 года; диагноз: неправильно сросшийся перелом головки 5 пястной кости правой кисти, застарелый вывих 5 пальца правой кисти; 15.12.2022 года проведена операция – коррегирующая остеотомия открытое вправление 5 пальца правой кисти спицами. В карте стационарного больного на имя ФИО1, открытой в ГУЗ «ЛОКБ» указан диагноз при осмотре травматолога 14.12.2022 года, неправильно сросшийся перелом головки 5 пястной кости правой кисти, застарелый вывих 5 пальца правой кисти.

08.02.2023 года в результате рентгенографии в ООО «МХК» установлено, что подвывих основной фаланги 5 пальца не определяется; признаки околосуставного остеопороза; консолидированный подголовчатый перелом 5 плюсневой кости без смешения отломков. 

09.02.2023 года врачом травматологом – ортопедом ООО «МХК» поставлен диагноз: сросшийся перелом 5 пястной кости правой кисти; контрактура. 

Согласно медицинской карты амбулаторного больного ГУЗ «Липецкая городская поликлиника № 5», ФИО1 находился на листке нетрудоспособности с 08.11.2022 года по 06.03.2023 года с диагнозом: «неправильно сросшийся передом головки 5 пястной кости правой кисти, застарелый вывих 5 пальца правой кисти». 

24.03.2023 года от ФИО1 в АО «Согаз» поступило заявление о страховой выплате в связи с временной утратой трудоспособности в результате несчастного случая.

20.07.2023 года АО «Согаз» направило ФИО1 отказ в выплате страхового возмещения. 

19.09.2023 года ФИО1 обратился в АО «Согаз» с претензией о выплате страхового возмещения, однако 22.09.2023 года ему было отказано АО «Согаз».

Между тем, суд считает, что АО «Согаз» неправомерно отказало ФИО1 в выплате страхового возмещения, ссылаясь на то, что временная утрата трудоспособности наступила в результате несчастного случая от 29.08.2022 года, 08.11.2022 года (за пределами установленного Договором страхования 30 –ти дневного срока). Однако временная утрата трудоспособности наступила у ФИО1 в результате несчастного случая от 29.08.2022 года, 30.08.2022 года, как указано в медицинской карте амбулаторного больного ООО «Служба здоровья», что и подтвердил допрошенный в качестве специалиста хирург ФИО2, однако от выдачи листка нетрудоспособности ФИО1 отказался ввиду работы на удаленном режиме. В последующем действительно 08.11.2022 года ФИО1 открыт листок нетрудоспособности, диагноз: «неправильно сросшийся передом головки 5 пястной кости правой кисти, застарелый вывих 5 пальца правой кисти» в результате травмы в быту 29.08.2022 года.

Таким образом, ФИО1 имеет право на получение от АО «Согаз» страховой выплаты в сумме 395 000 рублей 00 копеек, согласно расчету: 500 000 рублей (страховая сумма по Программе № 4) х 1 % (размер выплаты в процентах) х 79 дней (ФИО1 находился на листке нетрудоспособности с 08.11.2022 года по 06.03.2023 года, 118 дней, но по Программе страхования, выплата производится при временной утрате трудоспособности в результате несчастного случая в быту с 21 по 100 день) = 395 000 рублей 00 копеек. 

Исковые требования, указанные в просительной части уточненного искового заявления: признать несчастный случай (травму), произошедшей 29.08.2022 года страховым случаем; признать временную утрату трудоспособности в период с 08.11.2022 года по 06.03.2023 года в результате несчастного случая, произошедшего 29.08.2022 года страховым случаем, суд расценивает как основания заявленных исковых требований.

В остальной части иска отказать.

Суд взыскивает с АО «Согаз» в доход бюджета государственную пошлину в сумме 7150 рублей 00 копеек.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с АО «Согаз» в пользу ФИО1 страховое возмещение в сумме 290 000 рублей 00 копеек, в остальной части иска отказать.

Взыскать с АО «Согаз» в доход бюджета г. Липецка государственную пошлину в сумме 6100 рублей 00 копеек.

Решение суда может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Липецкого областного суда путем подачи апелляционной жалобы через Октябрьский районный суд г. Липецка в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения суда. 

Судья А.М. Корнеева

Мотивированное решение суда составлено 18 марта 2024 года

Судья А.М. Корнеева