УИД 22RS0051-01-2024-000439-22

Дело № 2-9/2025

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

07 апреля 2025 года р.п. Тальменка Тальменского района

Тальменский районный суд Алтайского края в составе:

председательствующего Мамаевой Я.Ю., 

при секретаре Ушаковой С.В.,

с участием:

прокурора Решетниковой И.А., 

истцов ФИО1, ФИО2,

представителя истца ФИО3,

представителей ответчика ФИО4, ФИО5,

представителей третьего лица ФИО6, ФИО7,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1, ФИО2 к ООО «Альфа Групп» о расторжении договора возмездного оказания услуг, взыскании материального ущерба, морального вреда и штрафа,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в интересах несовершеннолетней дочери ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ в суд с иском к ООО «Альфа Групп» в котором с учетом уточнения исковых требований просила расторгнуть договор на возмездное оказание медицинских стоматологических услуг несовершеннолетнему пациенту от 29.03.2019, заключенный между ответчиком и ФИО1, взыскать с ответчика в пользу ФИО1 16640 руб. за некачественное лечение в клинике ответчика; возместить затраты за консультацию в центре стоматологии «MERCURY» в размере 1 250 руб.; оплатить денежную компенсацию за восстановительное лечение в размере 139 100 руб., за возмещение морального вреда и нравственных страданий в размере 50 000 руб. и штраф в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В обоснование исковых требований указано, что истец ФИО1 совместно с несовершеннолетней дочерью ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. обратилась к ответчику в стоматологическую клинику «ЕВРОМЕД» для оказания последней медицинских услуг. С ФИО1 был заключен Договор на возмездное оказание медицинских стоматологических услуг несовершеннолетнему пациенту от 29.03.2019. В соответствии с Договором ответчик принял обязательства оказать услуги в соответствии с требованиями предъявленными к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенными на территории Российской Федерации, предоставлять заказчику информацию о ходе оказания медицинской помощи в понятной и доступной форме и др.

В рамках вышеуказанного договора согласно выписке из истории обращений с 22.01.2020 по 13.01.2024, истцу были оказаны стоматологические услуги по лечению зуба 36 (всего 11 приемов): 22 и 28.01.2020 - лечение пульпита в 2 посещения; 07.07.2021 - наложение пломбы при кариесе; 17.11.2021- лечение периодонтита в 2 посещения, обработка каналов, обтурация каналов; 08.12.2021- временная обтурация каналов лечебным материалом Метапекс; 11.01.2022 - временная обтурация каналов лечебным материалом Метапекс; 02.03.2022 - временная обтурация каналов лечебным материалом Метапекс; 30.03.2022 - квалифицированная консультация врача-терапевта, рентген снимок; 15.06.2022 - рентген снимок, наложение обной пломбы; 29.12.2022 - квалифицированная консультация врача-терапевта, рентген снимок; 13.01.2024 - рентген снимок, антисептическая обработка «капюшона».

Согласно справке от 18.01.2024 об оплате медицинских услуг, оплата за оказанные медицинские услуги истцом была произведена по следующим датам: 07.07.2021, 24.10.2021, 16.11.2021, 08.12.2021, 14.12.2021 на сумму 5 455 руб.; 11.01.2022, 02.03.2022, 15.06.2022, 16.06.2022, 26.06.2022, 29.12.2022 на сумму 8785 руб.; 11.01.2023, 15.01.2023 на сумму 2 400 руб., на общую сумму 16 640 руб. Однако в выписке из истории обращений от 14.02.2024 даты 11.01.2023 и 15.01.2023 не указаны.

Поскольку лечение в клинике ответчика не помогало истец с несовершеннолетней дочерью 18.01.2024 обратились в Краевую детскую стоматологическую поликлинику в г. Барнауле, в этот же день был произведен осмотр, выявлено путем рентгенографии, что каналы 3.6. запломбированы. Деструкция костевой ткани в области бифуркации корней 3.6. Твердые ткани зуба в области бифуркации корней 3.6. отсутствуют, пломбировочный материал лежит на межкорневой перегородке. Анестезия, удален 3.6. (сложное удаление). Поставлен диагноз: К04.7 перикарпальный абцесс без полости 3.6.

Истец считает, что ответчиком были некачественно оказаны услуги несовершеннолетней Полотнянко ФИО9 - как не соответствующие Клиническим рекомендациям, что привело удалению основного коренного жевательного зуба 3.6, и теперь требуется его восстановление.

Истцы обратилась за консультацией в Центр Стоматологии «MERCURY»: 06.02.2024 произведен осмотр, консультация врача, за прием была оплачена сумма 1250 руб., составлен план лечения по зубу 3.6, в два этапа на сумму 71 350 руб. и 48 000 руб., всего 119 350 руб. 

Истцом направлена в адрес ответчика претензия с требованиями возврата суммы, оплаченной за лечение в размере 16 640 руб., возмещения затрат на консультацию в центре стоматологии «MERCURY» в размере 1 250 руб. и компенсации на восстановительное лечение в размере 119 350 руб., компенсации морального вреда и нравственных страданий в размере 50 000 руб. Ответчиком претензия оставлена без удовлетворения.

В январе 2025 сумма за это же лечение повысилась согласно плану лечения по зубу 36, в два этапа, вживление импланта 82600 руб. и установление коронки 56500 руб., всего сумма за восстановление зуба составляет 139100 руб.

Протокольными определениями от 15.05.2024 и от 23.05.2024 к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены ФИО10 и КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» соответственно.

Протокольным определением от 26.02.2025 КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» переведено из числа третьих лиц в качестве соответчика. 

Определением суда от 03.03.2025 к участию в деле в качестве соответчика привлечено Министерство здравоохранения Алтайского края.

Протокольным определением от 07.04.2025 КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» и Министерство здравоохранения Алтайского края переведены из числа соответчиков в третьи лица, в связи с отсутствием к ним требований. 

Истцы ФИО1, ФИО2, их представитель ФИО3 в судебном заседании на удовлетворении исковых требованиях настаивали в полном объеме по основаниям, изложенным в заявлении. 

ФИО2 пояснила, что обратилась в клинику «Евромед» с зубной болью. Первый раз обратились за лечением зуба 3.6 в 2020 году, лечение проходило 22 января 2020 года и 28 января 2020 года. В июле 2021 года в ходе ортодонтического лечения был выполнен «3D» снимок всех зубов. По снимку врач-ортодонт определил воспаление в ранее пролеченном зубе 3.6, направил на лечение. Ранее этот зуб нигде не лечили, кроме клиники «Евромед». 17.11.2021 обратились в «Евромед» к врачу ФИО10, начали лечение, зуб лечили несколько раз. На одном из приёмов она спросила у врача, почему у появилась инфекция, врач ответила «мы занесли инфекцию». После того, как зуб пролечили, он больше не беспокоил. 29.12.2022 по рекомендации врача сделали ещё один снимок для контроля, зуб не болел. Через некоторое время после одного из плановых осмотров, образовался флюс. Когда чистила зубы, увидела маленькое воспаление на десне и сразу обратилась в клинику «Евромед». 13.01.2024 лечащий врач отодвинула капюшон, промыла водой и сказала прийти 15.01.2024. 15.01.2024 она пришла на прием, врач посмотрела и сказала, что зуб подлежит удалению, пошла инфекция, щека опухла, предложила проколоть антибиотиками или удалить зуб. Направление на удаление не давали, сказали, что в клинике «Евромед» зуб не могут удалить, такие услуги не оказывают и предложили обратиться в другую клинику. Они обратились в клинику около стадиона «Юность», название не помнит, сделали снимок. На следующий день обратились в Краевую детскую стоматологию к врачу-хирургу, врач осмотрела зуб и сказала, что лечению он не подлежит, лучше его удалить. При удалении зуба, сказали, что каналы у зуба очень мягкие, корни разрушены. Удаление было сложное, один корень застрял, его долго удаляли. Зуб удалили в день обращения. На лечение со стоматологической клиникой никакой договор они не заключали, никакие документы не подписывали. В клинику записывали родители по телефону, а на лечение она приходила всегда сама. Моральный вред обосновывала тем, что она испытывала физическую боль, дискомфорт, щека была опухшая, была вынуждена периодически пропускать занятия в школе, консультативные занятия по подготовке к ЕГЭ, общешкольные мероприятия по подготовке к последнему звонку и выпускному вечеру, та как часто находилась в состоянии недомогания и приходилось отпрашиваться с занятий по причине зубной боли. 

ФИО1 в судебном заседании поддержала пояснения дочери ФИО2 После того, как дочь сказала, что надо удалять зуб, они обратились в другую клинику «Дента Плюс» попросили сделать снимок «для себя», договор не заключали. После удаления зуба в краевой детской стоматологии, обратились в клинику «Меркурий» по восстановлению зуба, им составили план лечения, после чего они предъявили претензию к «Евромед». На лечение в клинику «Евроменд» она не сопровождала дочь ФИО2, только переводила деньги, дочь говорила, сколько надо заплатить. По карте оплатить нельзя, только переводом по номеру телефона или наличными, кассовых чеков не было. Дочь всегда сразу начинает лечение зубов, как только появляется что-то. Когда надо, дочь самостоятельно посещала осмотры, приёмы. 13.01.2024 у дочери образовалась «шишка» на десне, она была красной, т.е. более яркой, чем здоровая десна. После лечения 13.01.2024, когда дочери раскрыли десну и промыли, отёк стал больше, дочь жаловалась на сильную зубную боль, врач рекомендовала удаление зуба. В Краевую детскую стоматологию с дочерью не ездила, поэтому об обстоятельствах ей известно со слов дочери. В клинике «Евромед» доктор в письменном виде или по телефону не обсуждал с ней план эндодонтического лечения, согласие на эндодонтическое лечение ею не подписывалось. В клинике «Евромед», у нее проходят лечение двое детей, возможно, по младшему ребёнку она подписывала договор на оказание платных услуг, но в отношении дочери ФИО2 она ничего не подписывала.

Представитель истцов ФИО3 поддержала пояснения в полном объеме, указала, что услуга была оказана некачественно, категорически возражала относительно представленного согласия и договора на оказание стоматологических услуг, указав, что ФИО1 таких документов не подписывала, не читала, подпись на документах стоит не ее.

Представители ответчика ООО «Альфа-групп» - ФИО5 и ФИО4 в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленных требований, просили отказать в иске, пояснили, что стоматологические услуги стоматологической клиникой «УВРОМЕД» были оказаны качественно, надлежащим образом. Представили письменные возражения, в которых указали, что ФИО2 была оказана медицинская помощь по договору платных услуг от 29.03.2019, согласно которому она получала лечение в Стоматологической клинике «Евромед» в период до 13.01.2024. По спорному зубу 3.6. ФИО2 обращалась к Ответчику 29.12.2022. В 2023 году она не обращалась.

13.01.2024 ФИО2 обратилась с жалобами на боль при жевании на левый жевательный зуб 3.7., который также был ранее лечен по поводу неосложненного кариеса. В полости рта отмечается нависающий край десны над зубом 3.7. Установлен диагноз: 3.7. - острый катаральный перикоронит К05.2. назначена явка на 15.01.2024. Однако, 15.01.2024 ФИО2 не явилась на прием и приняла решение обратиться в иное медицинское учреждение. 18.01.2024 ФИО2 обратилась в КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» с жалобами на боли в зубе 3.6., отёк слизистой оболочки вокруг области 3.6, отёк щеки слева. Анамнез: ранее лечен по поводу осложненного кариеса. Отёк щеки слева с 11.01.2024. Рентгенологический снимок данным упреждением не был сделан, руководствовались исследованием иного медицинского учреждения от 17.01.2024. Установлен диагноз: К04.7 - периапикальный абсцесс без полости 3.6. Удаление зуба 3.6.

Однако в медицинской карте КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» ответчиком были установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: в международной классификации болезней (МКБ-10) отсутствует диагноз, установленный врачом: К04.7 Периапикальный абсцесс без полости 3.6 (при ведении документации); в медицинской карте отсутствует заполненная зубная формула; информированное добровольное согласие на анестезиологическое пособие и на удаление зуба отсутствуют; при заполнении врачебного осмотра от 18.01.2024 стоматологом-хирургом не были указаны показания к удалению зуба; не соблюдены требования к диагностике амбулаторно-поликлинического пункта 7.4.3 требований (код А05.07.001) - не проведена Электроодонтометрия на этапе диагностики и постановки диагноза; после удаления зуба не была проведена предельная внутриротовая контактная рентгенография (код А06.07.003), поскольку ее необходимо выполнять после удаления зуба, согласно алгоритму, изложенному в Клинических рекомендациях (протоколах лечения) при диагнозе болезни периапикальных тканей.

Кроме того, согласно п. 7.4.6 до непосредственного удаления зуба необходимо провести мероприятия, направленные на купирование воспалительного процесса, т.е. оказать сначала терапевтическую помощь и только если они не приведут к положительному результату провестиудаление.

Согласно п. 7.4.6.4 Клинических рекомендаций характеристика алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмешательств - оперативное лечение применяют при паталогических процессах не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению.

В частности, при установленном в КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» лечащим врачом диагнозе: К04.7 Периапикальный абсцесс без полости 3.6, показаны следующие хирургические вмешательства: резекция верхушки корня, гемисекция и ампутация корня, коронарно-радикулярная сепарация.

Иными словами, при имеющемся диагнозе у ФИО2 можно было обойтись органосохраняющей операцией, выбрав иную тактику лечения, не удалять зуб 3.6. в экстренном порядке, а попробовать сохранить его.

В пункте 7.4.15 Клинических рекомендаций указано о восстановление функции зуба с вероятностью 60% в случае терапевтического лечения вместо его удаления.

В п.5.1. Национальных руководств по хирургической стоматологии четко изложены все показания и противопоказания к удалению зуба, а именно показанием к удалению зуба является воспалительный процесс, но проводят его только после обоснования невозможности консервативного лечения или только после проведенного безуспешного лечения.

С учетом вышеизложенного, полагают, что у КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» отсутствовали показания к удалению зуба 3.6., поскольку не обнаружена деструкция (разрушение) костной ткани в области бифуркации корней 3.6., следовательно, данный зуб можно было сохранить. 

В материалах дела имеется комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведенная ООО «Международное бюро судебных экспертиз, оценки и медиации» (заключение эксперта №М160-09/2024), в которой эксперт указал, что не представляется однозначно и категорично утверждать, что удаление у ФИО2 зуба 3.6. явилось следствием его лечения стоматологической клинике «Евромед», т.е. в данном случае отсутствует прямая причинно-следственная связь между данным лечением и удалением зуба 3.6 у ФИО2. Кроме того, эксперт пришел к выводу о том, что на дату 19.01.2024 у ФИО2 отсутствовали показания к радикальным хирургическим манипуляциям, а лечение, проводимое ранее в клинике «Евромед» имело положительную динамику.

Кроме того, лечащим врачом стоматологической клиники «Евромед» в медицинской карте с января 2020 года и далее неоднократно в осмотрах было зафиксировано: налет на зубах из-за несоблюдения многократных рекомендаций врача-стоматолога о необходимости профессиональной чистки и неудовлетворительной гигиены полости рта, что вне сомнения является подтверждением отсутствия заботы о своем здоровье со стороны ФИО2 и также является её обязанностью, которая закреплена статьей 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" - граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

Одним из важных правовых обстоятельств данного спора необходимо считать условия договора №53 возмездного оказания медицинских стоматологических услуг от 29.03.2019, из которого следует, что Исполнитель не несет ответственности: осложнения по причине неявки пациента в указанный срок (п.4.2.2); переделки и исправления работ в другом лечебном учреждении, ремонта и исправления работы самим пациентом (п. 4.2.4);

возникновения осложнений по вине пациента: несоблюдение гигиены полости рта, несвоевременное сообщение о возникших осложнениях (п. 4.2.5.); возникновения осложнений при лечении зубов, подвергшихся лечению в другой клинике (п. 4.2.6.); Исполнитель не возмещает денежные средства, потраченные пациентом за переделку гарантийного случая в другом медицинском учреждении, в том числе, за осложнения, последующие за гарантийным случаем и в связи с этим требующие дополнительных затрат на лечение и протезирование (п. 4.3.); гарантия на все услуги 1 год предоставляется только при условии выполнения всего рекомендованного объема работ и рекомендаций врача (п. 4.4.).

С учетом изложенных условий, ФИО2 нарушены существенные условия, предполагаемые ответственность сторон, а с момента последнего лечения зуба 3.6. 29.12.2022 истек годичный гарантийный срок. Следовательно, претензии относительно качества и возврата денежных средств к стоматологической клинике «Евромед» не обоснованы, не подлежат удовлетворению.

Представители третьего лица КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» - ФИО6 и ФИО7 в судебном заседании возражали против удовлетворения исковых требований. В материалы дела представили письменный отзыв на исковое заявление, в котором указали, что 18.01.2024 ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, обратилась в КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» за стоматологической помощью. Врачом-стоматологом произведен осмотр. Поставлен диагноз К04.7 Периапикальный абсцесс без полости 3.6. С пациентом и его законным представителем проведена беседа. На основании клинических рекомендаций в связи с анамнезом, жалобами, клинической картиной на момент осмотра и объективными данными врачом предложено провести удаление зуба. Получено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Проведено сложное удаление зуба. Назначено дальнейшее лечение. Крайнее обращение пациента ФИО2 в учреждение - февраль 2024 года, претензий к учреждению нет.

Лечение зуба до удаления ФИО2 проводилось в стоматологической клинике «Евромед» р.п. Тальменка. Согласно уточненного искового заявления по делу проведена судебная комиссионная медицинская экспертиза, эксперты которой установили, что лечение в клинике «Евромед» следует считать ненадлежащим.

На момент обращения в КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиник» у ФИО2 поставлен диагноз К04.7 Периапикальный абсцесс без полости 3.6. Согласно клиническим рекомендациям «Стоматологической Ассоциации России» в случае безуспешного консервативного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о консервативно-хирургических или хирургических методах лечения: гемисекция зуба, резекция верхушки зуба, ампутация корня, удаление зуба.

В связи с рентгенологической картиной, а именно отсутствие твердых тканей в области бифуркации корней, зуб не может выполнять полноценно свою функцию и не подлежит лечению. В связи с неэффективностью консервативного лечения в анамнезе (приема НПВС и антигистаминных препаратов), отсутствия положительной динамики развивающейся клиникой на момент осмотра (нарастанием отека, усиление боли, увеличением регионарных лимфатических узлов) сохранение зуба в лунке могло привести к угрожающему жизни состоянию, а именно периоститу, абсцессу, флегмоне челюстно-лицевой области, тромбозу лицевых вен, сепсису. Во избежание осложнений зуб удален по строгим показаниям.

Истец в своем исковом заявлении указывает на некачественное лечение, оказании на основании заключенного договора возмездного оказания услуг, в стоматологической клинике «Евромед» (р.п.Тальменка ООО «Альфа-Групп»), которое привело к удалению зуба. Некачественное оказание медицинских услуг — это меры, предпринятые медперсоналом несвоевременно, ошибочным методом или с неудовлетворительным результатом, запланированным изначально. Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Врачом-стоматологом КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» пациенту медицинская помощь была оказана своевременно по полису обязательного медицинского страхования, в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями, протоколом лечения. Нарушения в действиях врача краевой детской стоматологии отсутствуют. Контроль качества оказания медицинской помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями. Территориальным фондом обязательного медицинского страхования. Причиной удаления зуба является безуспешное лечение. Лечение зуба пациентки проводилось до обращения в КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника», соответственно причинно-следственная связь между нарушением и возмещением вреда в отношении КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» отсутствует.

При этом применение меры ответственности в форме возмещения убытков предполагает необходимость наличия совокупности юридических фактов: наличие убытков на стороне истца, доказанности причинно-следственной связи между действиями ответчика и наступившими последствиями, а также размера убытков и вины. Отсутствие одного из вышеперечисленных условий служит основанием для отказа в удовлетворении иска о возмещении убытков. Непосредственная причинно-следственная связь между действиями КГБУЗ КДСП и возникшими убытками, а также вина сотрудников КГБУЗ КДСП отсутствует, так как удаление зуба - следствие некачественного лечения. По завершению лечения в КГБУЗ КДСП состояние пациентки ФИО2 улучшилось, причинение вреда здоровью пациентки отсутствует. КГБУЗ КДСП не является субъектом спорного правоотношения.

Третье лицо ФИО10 и представитель третьего лица Министерства здравоохранения Алтайского края в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

Выслушав стороны и их представителей, изучив материалы дела, заслушав заключение прокурора, указавшего на частичную обоснованность исковых требований, суд находит исковые требования подлежащими частичному удовлетворению.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 9 ч. 5 ст. 19 указанного Федерального закона предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (ч. 1 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (ч. 2 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (ч. 4 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" (ч. 8 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ч. 2 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

При этом законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.

Наряду с этим Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласно п. 2 названных правил (действовавших на момент возникновения спорных правоотношений) платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" разъяснено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Положения ст. 7 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" устанавливают право потребителя на безопасность услуги, на предоставление полной и достоверной информации об исполнителе и предоставляемой услуге (ст. 8, 9, 10), на судебную защиту нарушенных прав (ст. 17), на возмещение убытков, причиненных вследствие недостатков оказанной услуги (ст. 29).

На основании п. 1 ст. 29 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги (и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем.

Пунктом 6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Исходя из изложенного, положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", устанавливающего, в том числе в п. 6 ст. 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в упомянутом Законе Российской Федерации требования потребителя этих услуг.

Согласно правовой позиции, изложенной в п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Установленная ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт повреждения здоровья, некачественно оказанную услугу, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Согласно ст. 15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины.

На основании ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

В соответствии со ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации при определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

Как следует из заявленного иска, исковые требования предъявлены в связи с некачественным оказанием несовершеннолетней ФИО2 медицинских услуг стоматологической клиникой «ЕВРОМЕД» ООО «Альфа-Групп» врачом ФИО10, в результате чего ФИО2 причинен вред здоровью, для восстановления которого требуются значительные материальные затраты. Кроме того, некачественными медицинскими манипуляциями ответчиком истцу причинен моральный вред, о компенсации которого также заявлено в иске.

По делу установлены следующие обстоятельства.

29.03.2019 между ООО «Альфа-Групп» стоматологическая клиника «ЕВРОМЕД» и законным представителем несовершеннолетнего пациента ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. - ФИО1 заключен договор на оказание стоматологических услуг, предметом которого являлось оказание исполнителем заказчику платных медицинских услуг – стоматологии детской, стоматологии общей практики, ортопедической, терапевтической, рентгенологии. (Т.1 л.д. 101) Одновременно с заключением договора были отобраны информированные добровольные согласия родителя ФИО1 на проведение эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) и стоматологическое лечение ребенка ФИО2 (т. 1 л.д. 103,104).

Как следует из медицинской карты стоматологический клиники «ЕВРОМЕД» № 53 от 29.03.2019 ФИО2 в рамках вышеуказанного договора ФИО2 оказывались медицинские услуги с 29.03.2019 по 13.01.2024, по спорному зубу 3.6 оказывались следующие стоматологические услуги: 

22.01.2020 – зуб 3.6 ранее не лечен, самопроизвольная ноющая боль. Установлена глубокая кариозная полость в зубе 36 по I классу. Диагноз хронический пульпит (к 04.03) - анестезия, рентген контроль, поставлена временная пломба; 

28.01.2020 - зуб 3.6 не болит, продолжение лечения – удаление временной пломбы, антисептическая обработка, внесение прокладочного светоотвердевающего композитного материала Ionosit Baseliner, восстановление анатомической формы коронковой части зуба материалом Estelite, шлифовка, полировка системой Ennance; 

07.07.2021 - жалобы на эстетический дефект левого нижнего жевательного зуба, объективно: при зондировании – дефект краевого прилегания пломбы зуба 3.6, диагноз: другой кариес (К02.8) - препарирование зуба 3.6, снятие прежней пломбы, удаление патологически изменённых тканей, формирование полости, обработка краёв полости для зондирования, качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов ткани и пломбировочного материала, внесение светоотвердевающего прокладочного материала Ionosit Baseliner, восстановление анатомической формы коронковой части зуба материалом Estelite, шлифовка, полировка системой Ennance; 

16.11.2021 - жалобы на боль при накусывании на левый нижний жевательный зуб, объективно: на рентгенограмме зуба 3.6 очаг разрежения костной ткани в виде ограниченного расширения периодонтальной щели, перкуссия безболезненна, диагноз: хронический апикальный периодонтит (К04.5) - анастезия, препарирование зуба 3.6, создание прямого доступа к корневым каналам зуба 3.6, прохождение, распломбирование ранее депульпированного зуба 3.6, определение рабочей длины корневых каналов, обработка корневых каналов (машинная обработка с использованием эндомотора Х-smart, использование протейперов и геля для расширения корневых каналов, и медикаментозная обработка), пломбирование корневых каналов временным материалом Metapex, временная пломба; 

08.12.2021 -. жалобы на боль при накусывании на левый нижний жевательный зуб, объективно: на рентгенограмме зуба 3.6 очаг разрежения костной ткани в виден ограниченного расширения периостальной щели, диагноз: хронический апикальный периодонтит (К04.5) - удаление временной пломбы из зуба 3.6, антисептическая обработка, применения пасты Периоксидент и Метапекс для продолжения терапии, внесение прокладочного светоотвердеваемого компомерного материала Ionosit Baseliner, временная одонтопломба. рекомендация проведения профессиональной чистки в ближайшее время, явка 11.01.2022 для продолжения лечения зуба; 

11.01.2022 – жалоб нет, объективно: зуб 3.6 под временной пломбой, на рентгенограмме зуб 3.6 – очаг разрежения костной ткани в виде ограниченного расширения периодонтальной щели заметно уменьшился, прослеживается наличие костного рисунка в области, где ранее наблюдалось разрежение по данным рентгеновского снимка от 16.11.2021, диагноз: хронический апикальный периодонтит (К04.5) - удаление временной пломбы из зуба 3.6, антисептическая обработка, применение пасты метапекс для дальнейшего лечения и восстановления костной ткани, ретракция десны, внесение прокладочного светоотверждаемого компомерного материала Ionosit Baseliner, восстановление анатомической формы коронковой части зуба материалом Estelite, шлифовка, полировка системой Enhance, рентген-контроль через месяц, рекомендация проведения профессиональной чистки в ближайшее время; 

02.03.2022 – жалобы периодическая боль при накусывании на левый жевательный зуб, объективно: зуб 3.6 под пломбой, на рентгенограмме зуба 3.6 – очаг разрежения костной ткани в виде ограниченного расширения периодонтальной щели заметно уменьшается, прослеживается наличие костного рисунка в области, где ранее наблюдалось разрежение по данным рентгеновского снимка от 16.11.2021, диагноз: хронический апикальный периодонтит (К04.5) - удаление пломбы из зуба 3.6, антисептическая обработка корневых каналов, применение пасты Метапекс для дальнейшего лечения и восстановления костной ткани, ретракция десны, внесение прокладочного стветоотверждаемого компомерного материала Ionosit Baseliner, восстановление анатомической формы коронковой части зуба материалом Estelite, шлифовка, полировка системой Enhance, рекомендация проведения профессиональной чистки в ближайшее время Явка 30.03.2022; 

30.03.2022 – жалоб нет, объективно: зуб 3.6 под пломбой, на рентгенограмме зуба 3.6 очаг разрежения костной ткани в виде ограниченного расширения периодонтальной щели с динамикой постепенного нивелирования воспаления в периапикальных тканях и появлении более четкого костного рисунка в области, где ранее наблюдалось разрежение, диагноз: хронический апикальный периодонтит (К04.5) - отмечается налет на зубах из-за несоблюдения многократных рекомендаций о необходимости в профессиональной чистке и неудовлетворительной гигиене полости рта, рекомендация проведения профессиональной чистки в ближайшее время. Явка для наблюдения за зубом 3.6 через полтора месяца; 

15.06.2022 – жалоб нет, объективно: зуб 3.6 под пломбой, на рентгенограмме зуба 3.6 слегка различимое разрежение костной ткани, как следствие ранее зафиксированного воспалительного процесса, диагноз: хронический апикальный периодонтит (К04.5) - удаление пломбы из зуба 3.6., антисептическая обработка корневых каналов, применение пасты метапекс, внесение его в корневые каналы для дальнейшего лечения и восстановления костной ткани, рекомендация о необходимости проведения профессиональной чистки зубов, внесение прокладочного светоотверждаемого компомерного материала ionosit Baseliner, восстановление анатомической формы коронковой части зуба материалом Estelite, шлифовка, полировка системой Enhance. Явка в августе 2022; 

16.06.2022 - произведено лечение зуба 3.7. кариес (к-02.1).

29.12.2022 – жалоб нет, объективно: зуб 3.6 под пломбой, перкуссия безболезненна, на рентгенограмме зуба 3.6 – картина восстановления костной ткани в области периодонтальной щели с появлением чёткого костного рисунка в области ранее наблюдавшегося разрежения, диагноз: стоматологическое обследование (Z01.2) - отмечается налёт на зубах из-за несоблюдения многократных рекомендаций о необходимости в профессиональной чистке и неудовлетворительной гигиене полости рта. Явка при необходимости; 

13.01.2024 - жалобы на боль при жевании на левый нижний жевательный зуб. Зуб 3.7 ранее лечен по поводу неосложненного кариеса, в полости рта отмечается нависающий край десны над 3.7 зубом, десна гиперемирована, болезненна при пальпации. Перкуссия 3.7 зуба болезненна. Диагноз: 3.7 – острый катаральный перикоронит (К05.), проведено промывание ротовой полости хлоргексидином, назначены ротовые ванночки хлоргексидина 2 раза в день. Явка 15.01.2024. (т.1, л.д. 80-97) 

18.01.2024 ФИО2 обратилась в КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» с жалобами на боли в 3.6, усиливающиеся при накусывании, отёк слизистой оболочки в области 3.6, отёк щеки слева, диагноз К04.7 периапикальный абсцесс без полости 3.6 – анастезия, удален 3.6 (сложное удаление), назначена антибактериальная терапия, гипертонические ванночки, НПВС, явка 19.01.2024; 19.01.2024 жалоб нет, осмотр, на лунку 3.6 тампон с левомеколем, назначенное лечение рекомендовано продолжать, явка 22.01.2024; 22.01.2024 жалоб нет, осмотр, на лунку 3.6 тампон с левомеколем, назначенное лечение рекомендовано продолжать, явка 24.01.2024 осмотр, на лунку 3.6 тампон с левомеколем, назначенное лечение рекомендовано продолжать, явка по необходимости, 06.02.2024 жалоб нет, осмотр, лунка 3.6 в стадии эпителизации, явка по необходимости, что подтверждается выпиской из медицинской амбулаторной карты и медицинской амбулаторной картой № 1247 КГБУЗ КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» (т.1 л.д.8).

06.02.2024 истцы обратились за консультацией к врачам в клинику г. Барнаула в Центр Стоматологии «MERCURY»: произведен осмотр, консультация врача, за прием была оплачена сумма 1250 руб. Доктором составлен план лечения по зубу 36, в два этапа: вживление импланта 71 350 руб. и установление коронки 48 000 руб., всего 119 350 руб. (Т.1 л.д.9-11). В январе 2025 сумма за это же лечение повысилась согласно плану лечения по зубу 36, в два этапа, вживление импланта 82600 руб. и установление коронки 56500 руб., всего сумма за восстановление зуба составляет 139100 руб. (т.2 л.д. 104,105).

Также согласно справкам об оплате медицинских услуг от 18.01.2024 истицей ФИО1 поликлинике «ЕВРОМЕД» за оказанные медицинские услуги было оплачено: 07.07.2021, 24.10.2021, 16.11.2021, 08.12.2021, 14.12.2021 – в общей сумме 5455 руб.; 11.01.2022, 02.03.2022, 15.06.2022, 16.06.2022, 29.12.2022 – в общей сумме 8785 рублей; 11.01.2023, 15.01.2023 – в общей сумме 2400 руб., всего 16640 руб. 

В связи с произошедшим, полагая, что медицинская помощь стоматологической клиникой «ЕВРОМЕД» оказана ФИО2 ненадлежащим образом, истец ФИО1 направила в адрес ООО «Альфа-Групп» претензию, в которой просила возместить причиненный действиями сотрудников материальный и моральный ущерб: сумму в размере 16640 руб. за некачественное лечение в клиники, консультацию в Центру Стоматологии «MERCURY» в размере 1250 руб., компенсацию за восстановительное лечение в размере 119350 руб. и моральный вред 50000 руб. (т. 1 л.д. 12-14).

Рассмотрев претензию, ООО «Альфа-Групп», посчитало претензию необоснованной, доводы изложенные в претензии не находят документального подтверждения и не свидетельствуют о некачественном оказании медицинских услуг (т.1 л.д. 17-20).

Кроме того, ФИО1 оспаривался факт подписания добровольного согласия родителя на проведение эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) ребенка, датированное 29.03.2019.

В связи с тем, что вопрос о наличии дефектов оказания медицинской помощи и причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими для ФИО2 негативными последствиями требует специальных знаний в области медицины, а также по вопросу выполнена ли подпись в добровольном согласии родителя ФИО1, судом по делу была назначена комплексная судебная экспертиза, производство которой поручено экспертам ООО «МБЭКС» г. Новосибирск. 

Согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы № М160-09/2024 от 29.11.2024 по материалам гражданского дела № 2-301/2025, с изучением медицинских документов на имя ФИО2, экспертная комиссия пришла к следующим выводам.

Подпись в документе «Информированное добровольное согласие родителя на проведение эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) ребенка, датированное 29.03.2019 от имени ФИО1 в отношении ребенка ФИО2 перед текстом: «мама (ФИО1)», выполнена, вероятно, самой ФИО1, без намеренного искажения. 

Решить вопрос в однозначной и категорической форме не представляется возможным по причине того, что имеющиеся различия по транскрипции и связности подписей и некоторым частным признакам подписи ФИО1, могут объясняться вариационностью подписи ФИО1

Устойчивость протяженности движений по вертикали и горизонтали, наклона, степени связности, отсутствие неустойчивости наклона, степени выработанности и уровня координации, отсутствие элементов усложненного строения, штрихов специальной конструкции, признаков искажения внешнего вида букв полностью или частично, свидетельствует о выполнении исследуемой подписи без намеренного изменения своего почерка исполнителем (автоподлога).

Соответствие координации и темпа движений, степени выработанности в исследуемой подписи свидетельствует об отсутствии каких-либо выраженных признаков намеренного искажения почерка или признаков необычного состояния лица, выполнявшего исследуемую подпись.

При оценке результатов проведенного исследования установлено, что совпадающие признаки устойчивы, значительны по объему, большинство из них относится к высокоинформативным, однако при имеющихся различиях они образуют совокупность, лишь близкую к индивидуальной и поэтому достаточную только для вероятного вывода о выполнении исследуемой подписи ФИО1

Согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь населению РФ организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

При этом следует отметить, что в соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона исключительно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, а рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, при этом следует указать, что лечение любого больного всегда индивидуально, и определение тактики лечения в каждом конкретном случае относится исключительно к компетенции лечащего врача, при том, что даже в случае наличия по той или иной нозологической единицы клинических рекомендаций и стандартов оказания медицинской помощи, ни те, ни другие не являются неким «сводом правил», «шаблоном» и/или «директивой» по оказанию медицинской помощи, поскольку клинические рекомендации являются документами, которые устанавливают алгоритм ведения больного, диагностики и лечения, не устанавливая единообразных «шаблонных» требований к лечению всех пациентов, а содержат лишь логистическую структуру действий врача с использованием доказавших свою эффективность методов диагностики и лечения, выбор которых определяется индивидуальными особенностями течения болезни, сопутствующими заболеваниями, поло-возрастными характеристиками пациента и другими факторами, а стандарты – это лишь так называемые «технологические карты», разработанные на основе клинических рекомендаций, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения, которые могут использоваться при конкретном заболевании, с усреднёнными частотой и кратностью их представления в группе больных с данным заболеванием, однако не могут использоваться лечащим врачом, т.к. являются документами, разработанными для использования сугубо организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов, в частности при подготовке программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Соответственно, поскольку стандарты оказания медицинской помощи не являются и не являлись клиническим документом, не предназначены для лечащего врача, а предназначены исключительно для организаторов здравоохранения с целью планирования территориальных программ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, при этом в соответствии с дефинициями ч. 1 ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь оказывается лишь с учётом стандартов, а не в соответствии со стандартом и не по стандарту оказания медицинской помощи.

При ретроспективном анализе медицинской помощи, оказанной ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. в стоматологической клинике «ЕВРОМЕД» (р.п. Тальменка ООО «Альфа-Групп») по лечению зуба 3.6 в период с 22.01.2020 по 13.01.2024 был выявлен ряд нарушений:

При лечении пульпита зуба 3.6 (код МКБ К04.03) в период с 22.01.2020 по 28.01.2020 были допущены нарушения:

- в противоречие требований ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подраздела 7.4 актуальных в исследуемый период клинических рекомендаций и сложившейся клинической практике, п.п. «г», «и» п. 2.1 Раздела II Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в данный период в стоматологической клинике «ЕВРОМЕД» (р.п. Тальменка ООО «Альфа-Групп») не было проведено визиографическое лечение указанного зуба до начала лечения, не проведено манипуляций по очищению 3.6 зуба от микробного налета перед лечением (не имеется указаний на предложение подобной манипуляции и отказа от таковой, в случае его наличия), при том, что указывается на неудовлетворительную гигиену полости рта, не указано – применялись ли системы изоляции рабочего поля от слюны при проведении эндодонтического лечения 3.6 зуба (коффердам, оптрагейт, оптидам), поскольку их отсутствие делает возможным проникновение патогенной микрофлоры из ротовой полости в корневые каналы, не проведено (не указано) о проведении измерения длины и размера апикального отверстия корневых каналов, 

- в противоречие требований п.п. «а» (ведение медицинской документации) п. 2.1 Раздела II Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в медицинской карте стоматологического пациента на имя ФИО2 из стоматологической клиники «ЕВРОМЕД» (р.п. Тальменка ООО «Альфа-Групп») имеется «Информированное добровольное согласие родителя на проведение эндодонтического лечения» от 29.03.2019, «Информированное добровольное согласие родителя на стоматологическое лечение ребёнка» от 29.03.2019 и «Согласие на обработку персональных данных» от 29.03.2019, при этом, в противоречие требований ст.ст. 8, 9, 19 Закона от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», п.п. 14, 28 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», ст. 20, п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 22.01.2020 г. не было оформлено информированное добровольное согласие на лечение пульпита зуба 3.6.

При лечении хронического периодонтита 3.6 зуба (код МКБ К04.5) в период с 16.11.2021 по 29.12.2022 были допущены нарушения: 

- в противоречие требований ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подраздела 7.4 актуальных в исследуемый период клинических рекомендаций и сложившейся клинической практике, п.п. «г», «и» п. 2.1 Раздела II Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в данный период в стоматологической клинике «ЕВРОМЕД» (р.п. Тальменка ООО «Альфа-Групп») не было проведено манипуляций по очищению 3.6 зуба от микробного налета перед лечением (не имеется указаний на предложение подобной манипуляции и отказа от таковой, в случае его наличия), при том, что указывается на неудовлетворительную гигиену полости рта, не указано на применение системы изоляции рабочего поля от слюны при проведении повторного эндодонтического лечения 3.6 зуба, 15.06.2022 лечение 3.6 зуба завершено постоянной реставрацией, при этом корневые каналы запломбированы пастой «Метапекс», которая применяется в постоянных зубах только как временный лечебный материал,

- в противоречие требований п.п. «а» (ведение медицинской документации) п. 2.1 Раздела II Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в медицинской карте стоматологического пациента на имя ФИО2 из стоматологической клиники «ЕВРОМЕД» (р.п. Тальменка ООО «Альфа-Групп») имеется «Информированное добровольное согласие родителя на проведение эндодонтического лечения» от 29.03.2019, «Информированное добровольное согласие родителя на стоматологическое лечение ребёнка» от 29.03.2019 и «Согласие на обработку персональных данных» от 29.03.2019 г., при этом, в противоречие требований ст.ст. 8, 9, 19 Закона от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», п.п. 14, 28 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», ст. 20, п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 16.11.2021 не было оформлено информированное добровольное согласие на лечение периодонтита 3.6 зуба с разъяснением пациенту и его родителю возможных рисков и исходов лечения данного заболевания указанного зуба, при указании на проведение антисептической обработки корневых каналов, отсутствуют указания о том, какой именно антисептик, был применён при обработке корневых каналов, в приеме 08.12.2021 не описан в карте факт перфорации дна полости зуба в области бифуркации корней, при том, что имеется указание, что врач использует препарат «Триоксидент», которым закрывают подобные осложнения при лечении зубов, при интерпретации визиографических снимков за весь период лечения периодонтита 3.6 зуба, врач не описывает область фуркации.

В остальном, за исключением вышеперечисленных нарушений, медицинская помощь ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в стоматологической клинике «ЕВРОМЕД» (р.п. Тальменка ООО «Альфа-Групп») в период с 22.01.2020 по 13.01.2024, была оказана в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с порядком оказания медицинской помощи детям при стоматологических заболеваниях, на основе актуальных в исследуемый период клинических рекомендаций и сложившейся клинической практикой.

Какие-либо стандарты оказания стоматологической помощи детям при диагнозе «пульпит» и «периодонтит» в исследуемый период уполномоченным федеральным органом исполнительной власти утверждены не были.

Принимая во внимание, что в соответствии с методическими рекомендациями по проведении судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи: под ненадлежащим оказанием медицинской помощи пациенту (недостатками) следует понимать оказание медицинской помощи пациенту не в соответствии с общепринятыми порядками и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными профессиональными некоммерческими организациями, а также технические и лечебно-диагностические ошибки при оказании медицинской помощи, а т.к. в исследуемой ситуации при оказании медицинской помощи ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в стоматологической клинике «ЕВРОМЕД» (р.п. Тальменка ООО «Альфа-Групп») по лечению зуба 3.6 в период с 22.01.2020 по 13.01.2024 был допущен ряд нарушений (подробнее см. п. 3, п.п. 3.1, 3.2 настоящих «Выводов»), руководствуясь положениями ст.ст. 10, 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также методическими рекомендациями по проведению судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи оказанную испытуемой медицинскую помощь в стоматологической клинике «ЕВРОМЕД» (р.п. Тальменка ООО «Альфа-Групп») по лечению зуба 3.6 в период с 22.01.2020 по 13.01.2024 следует считать ненадлежащей.

Согласно имеющемуся в материалах гражданского дела (л.д. 10, 11) предварительному плану лечения на имя ФИО2 из клиники Центр Стоматологии «MERCURY» г. Барнаул от 06.02.2024 г., данный план (компьютерная томография двух челюстей, изготовление хирургического шаблона – 1 имплантат, сканирование внутриротовым сканером, внутрикостная дентальная имплантация системы «INNO» (Ю. Корея) – хирургу имплантолог, наложение шва на слизистую оболочку рта, использование биоматериала для регенерации костной ткани – малый объём, сканирование внутриротовым сканером, изготовление керамической коронки с опорой на имплантат INNO (Южная Корея) – полная анатомия, по своей сущности, соответствует ортопедическому лечению зуба 3.6 у ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., т.к. направлен на восполнение зубного ряда, его восстановление, поскольку в настоящее время при утере постоянных зубов, какие-либо иные методы лечения (при вторичной адентии), кроме зубопротезирования, не существуют.

Однако, следует отметить, что ортодонтия у взрослых людей, занимается исправлением каких-либо аномалий, возникших в результате потери зубов, возрастных изменений и заболеваний пародонта, в связи с чем, в исследуемой ситуации, с позиции современных научных знаний и сложившейся клинической практики, обязательная консультация врача – ортодонта перед проведением абсолютно показанного при данной клинической ситуации протезирования, после чего, уже после протезирования оценка врачом ортодонтом наличия или отсутствия каких-либо нарушений прикуса, соответственно – наличие или отсутствие показаний к специализированному ортодонтическому лечению. Представленный же предварительный план лечения клиники Центр Стоматологии «MERCURY» г. Барнаул от 06.02.2024 восстановительному ортодонтическому лечению зуба 3.6 у ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. не соответствует.

Вместе с тем, следует отметить, что любой предварительный план лечения является не более, чем ориентировочной «моделью» планируемого, в том числе – многоэтапного лечения – которым является протезирование зубного ряда, в связи с чем, в зависимости от клинической ситуации и её динамики, обусловленной, в первую очередь исключительно индивидуальными особенностями организма конкретного больного, а также огромного многообразия не поддающихся точному учёту и прогнозу внутренних и внешних факторов, в соответствии с положениями п. 2.1 Раздела II Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», предварительный план лечения может меняться (изменяться).

Таким образом, принимая во внимание вышеизложенное в данном пункте настоящих «Выводов», экспертами составлен предварительный план лечения, в соответствии с современными научными взглядами и сложившейся в стоматологии клинической практикой, а также с учётом КЛКТ, проведенной ФИО2 05.11.2024 г., экспертами составлен, ориентировочный / предварительный план, отвечающий современным взглядам на зубопротезирование:

1 этап: Консультация стоматолога-хирурга, стоматолога-ортопеда, стоматолога-ортодонта, Компьютерная томограмма, Диагностическое планирование по индивидуальному протоколу, изготовление навигационного шаблона;

2 этап: Установка имплантата в область отсутствующего 36 зуба, Гигнгивопластика (Пластика мягких тканей при имплантации, костной пластике, изменении фенотипа десны) в области 36 зуба; Осмотры, снятие швов; Контрольная компьютерная томограмма; 

3 этап: Внутриротовое сканирование. Модель 3d print (цифровое планирование), Изготовление и фиксация временной коронки с абатментом на имплантат 36;

4 этап: Внутриротовое сканирование. Модель 3d print (цифровое планирование), Изготовление и фиксация постоянной коронки с абатментом на имплантат 36.

Вместе с тем, следует отметить, что любой предварительный план лечения является не более, чем ориентировочной «моделью» планируемого, в том числе – многоэтапного лечения – которым является протезирование зубного ряда, в связи с чем, в зависимости от клинической ситуации и её динамики, обусловленной, в первую очередь исключительно индивидуальными особенностями организма конкретного больного, а также огромного многообразия не поддающихся точному учёту и прогнозу внутренних и внешних факторов, в соответствии с положениями п. 2.1 Раздела II Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», предварительный план лечения может меняться (изменяться).

Исходя из совокупности представленных данных, а также по результатам расчёта ориентировочной стоимости медицинских услуг: 

- ориентировочная стоимость лечения, согласно предварительного плана лечения, в соответствии с предварительным планом лечения из стоматологической клинике Mercury 06.02.2024 г. составляет 50 187 рублей (на момент проведения настоящей экспертизы),

- ориентировочная стоимость лечения, согласно предварительного плана лечения, составленного экспертами при производстве настоящей экспертизы составляет 39 363 рубля (на момент проведения настоящей экспертизы).

Согласно результатам рентгенологического исследования, проведённого при настоящей экспертизе, в зубе 3.6 имеется обширная пломба, распространяющаяся до фуркации, 2 корня, в каналах пломбировочный материал, медиальные каналы запломбированы до апекса, дистальный канал запломбирован до апекса с выведением пломбировочного материала за апекс, периапикальных изменений не определяется, что соответствует состоянию после эндодонтического лечения зуба 3.6.

Вместе с тем, принимая во внимание сущность и метод проведения данного метода исследования – прицельной визиограммы (2Д снимок) – прицельный дентальный снимок производится при прохождении рентгеновского луча под углом к исследуемому объекту, что вызывает наложение друг на друга всех слоёв тканей (кость, ткани зуба и т.д.), в связи с чем по прицельной визиограмме не представляется возможным (наложение всех слоев, как особенность данного метода исследования в этой анатомической области, для уточнения (подтверждение или исключение наличия уменьшений плотности костной ткани в области фуркации) однозначно и категорично высказаться о наличии или отсутствии у ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., деструкции костной ткани, а также отсутствие твёрдых тканей зуба в области бифуркации корней зуба 3.6 из данных рентгенографии, проведенной стоматологической клиникой ООО «ДЕНТА- ПЛЮС» от 17.01.2024 г., в соответствии со ст. 8 Федерального закона № 73-Ф3 от 31.05.01 г. «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Для уточнения в данной ситуации характера имевшихся изменений посредством визуализации рентгенологическими методами возможно посредством проведения КЛКТ, сведений о проведении которого и, соответственно – результатов – в распоряжение экспертной комиссии не предоставлено. 

Согласно результатам рентгенологического исследования, проведённого при настоящей экспертизе:

- 29.12.2022, по сравнению с визиограммой от 08.12.2021 отмечалась положительная динамика в состоянии зуба 3.6. – уменьшение деструкции кости в области медиального корня, 

- на визиограмме от 17.01.2024 – периапикальных изменений не определяется, нельзя однозначно исключить, по представленным данным, возможное уменьшение высоты наружной кортикальной пластинки, однако однозначно и категорично высказаться – имеется ли уменьшение плотности кости в области фуркации – по прицельной визиограмме не представляется возможным (наложение всех слоев, как особенность данного метода исследования в этой анатомической области, для уточнения (подтверждение или исключение наличия уменьшений плотности костной ткани в области фуркации) необходимо проведение КЛКТ, сведений о проведении которого и, соответственно – результатов – в распоряжение экспертной комиссии не предоставлено.

Таким образом, резюмируя вышесказанное, за период с 08.12.2021 по 29.12.2022 в состоянии зуба 3.6 имела место положительная рентгенологическая динамика, а однозначно и категорично высказаться о наличии отрицательной динамики и отсутствии положительной не представляется возможным, в соответствии со ст. 8 Федерального закона № 73-Ф3 от 31.05.01 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Исходя из сведений, содержащихся в медицинской карте стоматологического пациента № 1247, заведённой на имя ФИО2 в КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника», 18.01.2024 г. подэкспертной, в связи с установлением диагноза «К04.7 – периапикальный абсцесс без полости» (на основании жалоб на боли в зубе 3.6, усиливающиеся при накусывании, отёк слизистой в области 3.6, отёк щеки слева, анамнестических сведений – данный зуб ранее лечен по поводу осложнённого кариеса, появление отёка с 11.01.2024 г., при приёме нимеила и супрастина – без положительной динамики, нарастание отека, данных осмотра – отёк щеки, поднижнечелюстной области слева, увеличенные болезненные при пальпации лимфоузлы, изменение конфигурации лица, патологическая подвижность данного зуба 1 степени, резко болезненная перкуссия, гиперемия, отёчность, болезненность слизистой в области данного зуба, сглаженность переходной складки в области данного зуба) было проведено удаление зуба 3.6, что соответствует картине острого периостита нижней челюсти от 3.6 зуба. 

Как указывалось в п. 2 настоящих «Выводов», в соответствии с ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и разъяснений минздрава исключительно лечащий врач определяет тактику обследования и лечения пациента. 

В исследуемый период каких-либо нормативно-правовых актов, регламентирующих своего рода однообразные стандартные подходы к показаниям и противопоказаниям к удалению зубов не существовало, равно, как и не существует в настоящий момент, в связи с чем, принятие решения об удалении зуба, либо осуществлении попыток его сохранения определяет исключительно лечащий врач в конкретной клинической ситуации.

Согласно актуальным в исследуемой ситуации клинических рекомендаций и данным специальной литературы, показаниями к удалению зуба являются: безуспешность эндодонтического лечения хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости, невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней), погрешности лечения, вызвавшие перфорация корня или полости зуба, полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования, подвижность III степени, и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза, зубы, выдвинувшиеся в результате потери антагониста, конвергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза, гнойно-воспалительные процессы в периодонте, нарастающие, несмотря на проведенное консервативное лечение, зубы, являющиеся источником инфицирования при остеомиелите, синусите, лимфадените, абсцессах околочелюстных тканей, не подлежащие консервативному лечению, перелом корня зуба, перелом коронковой части зуба при невозможности восстановления путем терапевтического или ортопедического лечения, неправильно расположенные зубы, которые травмируют слизистую оболочку и не подлежат ортодонтическому лечению, аномальное положение зуба, вызывающего воспалительные процессы в окружающих тканях и/или не подлежащего ортодонтическому/ортопедическому лечению, зубы, расположенные в щели перелома челюсти и мешающие репозиции отломков, сверхкомплектные зубы, травмирующие мягкие ткани, нарушающие функцию жевания.

В последующем, 19.01.2024, при динамическом осмотре было установлено наличие положительной динамики, в виде уменьшения отёка мягких тканей, 24.01.2024 на фоне проводившегося лечения (антисептические гипертонические ванночки, амоксициллин 500 мг. + клавулановая кислота 125 м. по 1 т. 3 раза в день в течение 5 дней, найз 100 мг. 2 раза в день – 3 дня), что объективно свидетельствует о том, что объективные, абсолютные показания у ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р., к радикальным хирургическим манипуляциям на дату 19.01.2024 не имелись.

Перед ответом на вопрос № 8 определения суда о назначении экспертизы, на данный вопрос следует отметить, что в данной редакции он не подлежит разрешению, поскольку в самой формулировке вопроса присутствует определённый посыл на то, что удаление зуба 3.6 было обусловлено теми или иными последствиями лечения данного зуба.

Вместе с тем, принимая во внимание вышеизложенное, а также учитывая:

- что в исследуемой ситуации имело место ненадлежащее оказание медицинской помощи ФИО2 по лечению зуба 3.6 в клинике ООО «Альфа-групп» Стоматологическая клиника «Евромед» (подробнее см. п. 3, п.п. 3.1, 3.2 настоящих «Выводов»),

- что вступая во взаимоотношения с медицинской организацией, пациент становится не только обладателем прав, но и носителем определённых обязанностей, что закреплено на уровне федерального законодательства – в соответствии с положениями ст. 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, граждане обязаны заботиться о состоянии своего здоровья, а находящиеся на лечении («лечение – комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни» – п. 8 ст. 2 вышеназванного Закона), обязаны соблюдать режим лечения, что подразумевает выполнение рекомендаций медицинских работников, а в исследуемой ситуации, при указании на неудовлетворительную гигиену полости рта, несмотря на неоднократные указания (рекомендации) лечащего врача (отражено в рекомендациях по результатам приёмов) на необходимость проведения профессиональной чистки зубов с целью обеспечения должного уровня гигиены полости рта, наличие которой является одной из основ профилактики и успешности лечения стоматологических заболеваний,

- что под прямой причинно-следственной связью подразумевается такая связь, в которой причина должна быть достаточной, а сама связь – жесткой, однозначной, при этом прямая причинно-следственная связь, в отличие от вероятной связи, характеризуется постоянным (во всех случаях) наступлением следствия,

в исследуемой ситуации не представляется однозначно и категорично, в соответствии со ст.ст. 8, 16 Федерального закона № 73-Ф3 от 31.05.01 г. «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и п. 27 Раздела III Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утверждать, что удаление у ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. зуба 3.6 явилось исключительно следствием его лечения в клинике ООО «Альфа-групп» Стоматологическая клиника "Евромед" в период с 22.01.2020 по 13.01.2024, то есть состоит с ним в прямой причинно-следственной связи.

Поскольку в формулировке вопроса № 9 определения суда о назначении экспертизы «исходя из амбулаторно-поликлинических требований, перечисленных в протоколе лечения, в полной ли мере 18.01.2024 в КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника» была проведена диагностика состояния зуба 3.6» не конкретизировано – какие именно амбулаторно-поликлинические требования и в каком именно протоколе лечения, в соответствии со ст. 8 Федерального закона № 73-Ф3 от 31.05.01 г. «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», в данной части вопрос не подлежит разрешению при настоящей экспертизе.

Тем не менее, следует отметить, что диагностика состояния зуба, согласно сведений, содержащихся в медицинской карте стоматологического пациента № 1247, заведённой на имя ФИО2 в КГБУЗ «Краевая детская стоматологическая поликлиника», 18.01.2024 г., была проведена в достаточном для установления диагноза и определения тактики оказания медицинской помощи объёме, не противоречащим актуальным в исследуемый период клиническим рекомендациям и сложившейся клинической практике.

Вместе с тем, принимая во внимание, что определением объёма необходимого обследования и лечения занимается исключительно лечащий врач, исходя из клинической ситуации, а также учитывая наличие выраженной воспалительной реакции со стороны периодонта и наличия перфорации в области бифуркации корней, проведение каких-либо органосохраняющих терапевтических манипуляций при данной клинической ситуации было невозможным.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в пункте 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года № 23 «О судебном решении» и пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 июня 2008 года № 13 «О применении норм Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении и разрешении дел в суде первой инстанции», заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания, и должны оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). При исследовании заключения эксперта суду следует проверять его соответствие вопросам, поставленным перед экспертом, полноту и обоснованность, содержащихся в нём, выводов.

В целях разъяснения или дополнения заключения суд может вызвать эксперта для допроса. При наличии в деле нескольких противоречивых заключений могут быть вызваны эксперты, проводившие как первичную, так и повторную экспертизу.

Допрошенные в судебном заседании эксперты ФИО32 на вопросы сторон дали развернутые и полные пояснения, а также представлены письменные пояснения подтверждающие выводы, изложенные в экспертном заключении. 

Правила главы 39 ГК РФ применяются в том числе, к договорам оказания медицинских услуг.

В соответствии с пунктом 8 статьи 84 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-I "О защите прав потребителей".

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Разрешая спор, проанализировав нормы действующего законодательства, регулирующие спорные правоотношения сторон, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований, поскольку несмотря на то, что медицинская помощь ФИО2 в стоматологической клинике «ЕВРОМЕНД» оказывалась в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, тем не менее были выявлены дефекты в оказанной ФИО2 медицинской помощи, в частности не было проведено визиографическое лечение указанного зуба до начала лечения, не проведено манипуляций по очищению 3.6 зуба от микробного налета перед лечением (не имеется указаний на предложение подобной манипуляции и отказа от таковой, в случае его наличия), при том, что указывается на неудовлетворительную гигиену полости рта, не указано – применялись ли системы изоляции рабочего поля от слюны при проведении эндодонтического лечения 3.6 зуба (коффердам, оптрагейт, оптидам), поскольку их отсутствие делает возможным проникновение патогенной микрофлоры из ротовой полости в корневые каналы, не проведено (не указано) о проведении измерения длины и размера апикального отверстия корневых каналов; не было оформлено информированное добровольное согласие на лечение пульпита зуба 3.6.; не было проведено манипуляций по очищению 3.6 зуба от микробного налета перед лечением (не имеется указаний на предложение подобной манипуляции и отказа от таковой, в случае его наличия), при том, что указывается на неудовлетворительную гигиену полости рта, не указано на применение системы изоляции рабочего поля от слюны при проведении повторного эндодонтического лечения 3.6 зуба, 15.06.2022 лечение 3.6 зуба завершено постоянной реставрацией, при этом корневые каналы запломбированы пастой «Метапекс», которая применяется в постоянных зубах только как временный лечебный материал; не было оформлено информированное добровольное согласие на лечение периодонтита 3.6 зуба с разъяснением пациенту и его родителю возможных рисков и исходов лечения данного заболевания указанного зуба, при указании на проведение антисептической обработки корневых каналов, отсутствуют указания о том, какой именно антисептик, был применён при обработке корневых каналов, в приеме 08.12.2021 не описан в карте факт перфорации дна полости зуба в области бифуркации корней, при том, что имеется указание, что врач использует препарат «Триоксидент», которым закрывают подобные осложнения при лечении зубов, при интерпретации визиографических снимков за весь период лечения периодонтита 3.6 зуба, врач не описывает область фуркации.

Заключение комплексной экспертизы является надлежащим доказательством, подтверждающим наличие в оказанной ФИО2 медицинской помощи дефектов, поскольку оно отвечает требованиям статей 59, 60, 80 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, составлено компетентными квалифицированными экспертами, имеющими требуемые образование и опыт экспертной работы, обладающими специальными знаниями в объеме, требуемом для ответов на поставленные судом вопросы.

Каких-либо объективных и допустимых доказательств, опровергающих выводы заключения, представлено не было, как и не представлено обстоятельств, позволяющих признать данное заключение экспертов недопустимым либо недостоверным доказательством по делу.

Данное экспертное заключение получено в соответствии с требованиями Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, его содержание обоснованно, выводы конкретны, однозначны и не противоречивы, согласуются между собой и с другими материалами дела. Экспертное заключение содержит подробное описание проведенного исследования, которое отвечает требованиям объективности, проведено на научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение содержит четкие и ясные выводы, исключающие возможность двоякого толкования в той степени, в которой предусмотрены примененными методиками. Экспертам, проводившим исследование, судом были разъяснены права и обязанности эксперта, предусмотренные статьей 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, они были предупреждены об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

С учетом изложенного, суд полагает, что выявленные в ходе проведенной судом экспертизы дефекты оказанной ФИО2 медицинской помощи, нарушают ее права как потребителя медицинской услуги, а потому требования о компенсации морального вреда в денежном выражении подлежат удовлетворению.

Доводы истца ФИО1 о том, что документ - Информированное добровольное согласие родителя на проведение эндодонтического лечения (лечение корневых каналов) ребенка она не подписывала, опровергаются заключением экспертов. При этом объективных данных об обстоятельствах, которые могли повлиять на изменение подписи ФИО1 при рассмотрении дела не установлено. 

В соответствии со статьей 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-I "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

Размер компенсации морального вреда определяется судом независимо от размера возмещения имущественного вреда, в связи с чем размер денежной компенсации, взыскиваемой в возмещение морального вреда, не может быть поставлен в зависимость от стоимости товара (работы, услуги) или суммы подлежащей взысканию неустойки. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

В соответствии с пунктом 1 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 15.11.2022 № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Пунктом 48 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 15.11.2022 № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" предусмотрено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

При определении размера компенсации морального вреда, суд принимает во внимание фактические обстоятельства дела, установленный факт нарушения прав ФИО2 как потребителя медицинской услуги, ее возраст, индивидуальных особенностей, степени перенесенных физических и нравственных страданий, их последствий, длительность нарушения и определяет размер компенсации морального вреда в сумме 40 000 руб., полагая ее разумной и справедливой. Оснований для взыскания денежной суммы в счет компенсации морального вреда в большем размере судом не усматривается.

Требование ФИО2 о взыскании с ответчика денежных средств, связанных с оплатой лечения, суд находит не подлежащим удовлетворению, поскольку в судебном заседании установлено, что медицинская помощь оказывалась ответчиком в соответствии Порядком оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, а выявленные экспертами дефекты оказанной медицинской помощи не находятся в причинно-следственной связи с наступившими последствиями, в связи с чем расходы на дополнительное лечение компенсации не подлежат.

Согласно ч. 1 ст. 103 ГПК РФ, издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов. Таким образом, с ООО «Альфа-Групп» в доход местного бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 3000 руб.

Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО2 удовлетворить частично.

Взыскать с ООО «Альфа-групп» (ИНН №) в пользу ФИО2 (СНИЛС №) компенсацию морального вреда в размере 40000 рублей.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с ООО «Альфа-групп» (ИНН №) в доход муниципального образования Тальменский район Алтайского края государственную пошлину в сумме 3000 рублей.

Решение может быть обжаловано в Алтайский краевой суд через Тальменский районный суд в течение месяца со дня изготовления в окончательной форме. 

Судья Я.Ю. Мамаева

Мотивированное решение изготовлено 24.04.2025