Дело №2-521\2017 06 декабря 2017 года

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Сестрорецкий районный суд Санкт-Петербурга в составе:

председательствующего судьи Богдановой Н.Л.,

с участием адвоката Петровой А.О.,

при секретаре Ядрошниковой М.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском о взыскании с ООО СК «ВТБ Страхование» страхового возмещения в сумме 736 515 руб., компенсации морального вреда в размере 100 000 руб., указав, что между ним и ОАО «СГ МСК» 06.03.2014 заключен договор страхования (полис) ВЗА/5800-0087375 на время путешествия за границей, сроком действия с 29.03.2014 по 28.03.2015. 31.05.2014 он был госпитализирован в учреждение «Klinikum Augsburg» с жалобами на боли в области сердца, где ему был установлен диагноз – острый коронарный синдром, NSTEMI (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST); коронарная болезнь сердца (ИБС) с поражением трех артерий; гипертонический шок в послеоперационном периоде при повторном кровотечении. 01.06.2014 была проведена операция по экстренным показаниям. В клинике он находится с 31.05.2014 по 20.06.2014. Счет за операцию № 1140039071 от 02.07.2014 на сумму 23 335,21 EUR был направлен клиникой «Klinikum Augsburg» в ОАО СК «МСК» г. Москва. 04.08.2014 он подал документы, подтверждающие оказание медицинской помощи. ОАО СК «МСК» было выплачено страховое возмещение в размере 50% от суммы счета 23 335,21 EUR; отказ в выплате остальной части страхового возмещения был обусловлен тем, что счет из медицинского учреждения «Klinikum Augsburg» был выставлен без детализации и без указания стоимости выполненного ему аортокоронарного шунтирования. ОАО СК «МСК» так же указано на то, что расходы на проведение таких операций на сердце и сосудах, как ангиография, ангиопластика и шунтирование и стентирование не относятся к страховым случаям и не влекут обязательств по производству выплаты страхового возмещения. 20.12.2014 он произвел оплату 50% счета от суммы 23 335,21 EUR. Полагает отказ необоснованным, поскольку операция реваскуляризация миокарда через три артерии была проведена по экстренным показаниям, в связи с чем данный случай относится к неотложной медицинской помощи, в результате которого без врачебного вмешательства наносится вред здоровью и жизни застрахованного лица. В связи с реорганизацией ООО «СК МСК» в форме присоединения к ООО СК «ВТБ Страхование» все права и обязанности ООО «СГ МСК» по договорам страхования перешли к ООО СК «ВТБ Страхование». 13.04.2017 он обратился в ООО СК «ВТБ Страхование» с заявлением о выплате страхового возмещения, приложив, в том числе детализацию больничных услуг. 22.05.2017 в выплате отказано, поскольку случай не является страховым. Однако основания для освобождения ответчика от выплаты страхового возмещения, предусмотренные ст. ст. 961,963, 964 Гражданского кодекса РФ отсутствуют.

В судебном заседании представитель истца Петрова А.О. иск поддержала.

Представитель ответчика ООО СК «ВТБ Страхование» в судебное заседание не явился, о рассмотрении дела извещен.

Суд, выслушав объяснения участников процесса, исследовав материалы дела, приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. 934 Гражданского кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Страховым риском согласно ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Из приведенных правовых норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

В соответствии с п. 2 ст. 942 Гражданского кодекса РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице; характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); размере страховой суммы; сроке действия договора.

Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п. 1 ст. 943 Гражданского кодекса РФ).

06.03.2014 между ОАО «СГ МСК» и ФИО1 заключен договор страхования (полис комплексного страхования на время путешествий за границей) ВЗА/5800-0087375, сроком действия с 29.03.2014 по 28.03.2015 (л.д. 9).

31.05.2014 во время пребывания в Германии ФИО1 был госпитализирован в учреждение «Klinikum Augsburg», где ему был установлен диагноз - острый коронарный синдром, NSTEMI (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST); коронарная болезнь сердца (ИБС) с поражением трех артерий; гипертонический шок в послеоперационном периоде при повторном кровотечении на фоне действия клопидогрела. 01.06.2014 проведена операция по экстренным показаниям – реваскуляризация миокарда через подключение правой артерии грудной железы к передней межжелудочковой ветви и наложение аортокоронарного венозного шунта с подключением к ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви (л.д. 10-12).

Стоимость расходов за пребывание в указанной клинике составила 23 335,21 EUR (л.д. 17).

04.08.2014 ФИО1 обратился в ОАО «СГ МСК» с заявлением о страховом событии (л.д. 25).

В связи с тем, что счет из медицинского учреждения «Klinikum Augsburg» был выставлен без детализации и без указания стоимости выполненного аортокоронарного шунтирования, ОАО «СГ МСК» было принято решение о производстве выплаты в размере 50% от суммы счета 23 335,21 EUR (л.д. 26-27).

Согласно ответу клиники Аугсбурга от 14.01.2015 разбивка на отдельные процедуры и определение отдельных статей расхода в немецкой системе расчета стоимости больничных услуг (система паушальных тарифов по категориям случаев) невозможна, при этом указаны коды проведенных операций и процедур (л.д. 37-38).

В связи с реорганизацией ООО «СК МСК» в форме присоединения к ООО СК «ВТБ Страхование» все права и обязанности ООО «СГ МСК» по договорам страхования перешли к ООО СК «ВТБ Страхование» (л.д.48-51). 

На обращение истца в ООО СК «ВТБ Страхование» 13.04.2017 ответчик отказал в выплате страхового возмещения, на основании п. 3.2, 3.2.4 Правил страхования (л.д. 41-42). 

В соответствии с п. 2.1.1 Правил комплексного страхования граждан на время путешествия за границей, утвержденных приказом страховщика от 19.08.2009 страховыми случаями, в отношении наступления которых заключается договор страхования являются возникновение во время нахождения в стране временного пребывания непредвиденных медицинских и иных расходов, связанных, в том числе с госпитализацией, лечением в амбулаторных условиях или оказанием специализированной медицинской помощи на месте застрахованному лицу вследствие болезни.

Согласно п. 2.3, 2.3.1 Правил страхователем покрываются непредвиденные медицинские и иные расходы по первому визиту к врачу в случае болезни. Первый визит к врачу в случае болезни оплачивается страховщиком до постановки диагноза. В случае если болезнь является хронической, то страховщик оплачивает расходы по купированию острого состояния, дальнейшее лечение страховщиком не оплачивается.

Страховщик возмещает расходы только в случаях неотложной медицинской помощи, под которой понимаются случаи, в результате которых без врачебного вмешательства наносится вред здоровью и жизни застрахованного лица, а недостаточная медицинская помощь или ее полное отсутствие не сможет устранить этот вред. При наличии или выявлении хронического или постоянного заболевания страховщик оплачивает только купирование острого состояния, дальнейшее лечение страховщиком не оплачивается.

Пунктами 3.2, 3.2.4 Правил предусмотрено, что страховыми случаями не являются и настоящим страхованием не покрываются расходы, на проведение таких операций на сердце и сосудах, как ангиография, ангиопластика и шунтирование, стентирование (л.д. 30).

Поскольку при заключении договора страхования сторонами по своему усмотрению был согласован перечень случаев, которые не могут быть признаны страховыми, в числе которых операция на сердце - шунтирование; а 01.06.2014 в учреждении «Klinikum Augsburg» ФИО1 была проведена именно такая операция, перенесенное истцом заболевание не является страховым случаем в силу п. п. 3.2, 3.2.4 Правил комплексного страхования граждан на время путешествия за границей и не влечет выплату страхового возмещения, в связи с чем суд приходит к выводу о том, что оснований для удовлетворения иска о взыскании страхового возмещения, и как следствие, компенсации морального вреда, штрафа не имеется.

Доводы представителя истца о том, что операция была проведена по экстренным показаниям, в связи с чем данный случай относится к неотложной медицинской помощи (п. 2.3 Правил), что влечет обязанность ответчика выплатить страховое возмещение, не могут быть приняты во внимание, учитывая, что стороны договора согласовали перечень случаев, которые не являются страховыми, и к которым в том числе относится операция шунтирование.

Расходы на оплату услуг представителя возмещению не подлежат на основании ст. 100 Гражданского процессуального кодекса РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 167, 194-199 ГПК РФ, суд, 

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска ФИО1 к Обществу с ограниченной ответственностью Страховая компания «ВТБ Страхование» о взыскании страхового возмещения, компенсации морального вреда – отказать.

Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд через Сестрорецкий районный суд Санкт-Петербурга в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья: Богданова Н.Л.

Дата принятия решения суда

в окончательной форме 08 декабря 2017г.