Дело № 2-10/2025 (2-528/2024;) (59RS0025-01-2024-000244-90)

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

г.Краснокамск 28.04.2025

Краснокамский городской суд Пермского края в составе председательствующего судьи Щербаковой А.В., 

при секретаре Карповой К. А.,

с участием представителя ответчика ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница" ФИО1

представителя ответчика ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» ФИО2,

с участием помощника прокурора 

<

адрес> Южаковой С.Г.

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении Краснокамского городского суда гражданское дело по иску ФИО3, ФИО5 ича, ФИО4 к ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница", ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства», о взыскании компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи,

УСТАНОВИЛ:

ФИО3, ФИО5, ФИО4 (далее – истцы) обратились в суд с иском (с учетом уточнений в порядке ст. 39 ГПК РФ, принятых судом) к Г. П. края "Краснокамская городская больница", ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» о взыскании суммы компенсации морального вреда 3 000 000 руб. с каждого ответчика, а также взыскать с ответчиков солидарно: судебные расходы на оплату услуг представителя в размере 40 000 руб., судебные расходы по оплате экспертизы в размере 191 781,35 руб.

Требования мотивированы тем, что ФИО6 являлась матерью истцов ФИО4 и ФИО5, супругой истца ФИО3 С 2015 по 2023 год ФИО6 была прикреплена для медицинского обслуживания к ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница». В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в терапевтическое отделение ФГБУЗ ПКЦ ФМБА Россия, где проходила лечение в реанимационном отделении с диагнозом: 

<

данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ наступила смерть ФИО6 Патологоанатомическим вскрытием от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что причина смерти: 

<

данные изъяты>. 

<

данные изъяты>. Согласно акту проверки по вневедомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности Министерства здравоохранения Пермского края юридического лица №, медицинская помощь ФИО6 в период с ДД.ММ.ГГГГ лечения в ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» оказана с нарушением: критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н: по терапевтическому этапу: пп. а п.2.1; пп. б п.2.1.; пп.в п. 2.1; пп. г п.2.1, пп. е п. 2.1;пп. ж п. 2.1; пп. и п. 2.1; пп. к п.2.1; пп.м п. 2.1. По хирургическому этапу 31.05.2023: пп. г п. 2.2; пп. е п.2.2; амбулаторный прием врача хирурга 01.06.2023: пп. б п. 2.1; пп. в п. 2.1; пп. г п. 2.1; 13.06.2023 пп. а п. 2.1; пп. б п. 2.2; пп. г п. 2.2. 

Согласно выводам проведенной по данному делу комплексной судебно-медицинской экспертизы № установлены дефекты оказания медицинской помощи Краснокамской городской больницей: 

1. дефекты диагностического характера – не проведена ЭГДС.

2. Отсутствует оценка ферритина и сыровоточного железа при установлении диагноза 

<

данные изъяты>.

3. Не выполнен анализ кала на скрытую кровь от ДД.ММ.ГГГГ.

4. Не выполнена оценка активности основного заболевания с учетом клинических рекомендаций.

Не выполнена рентгенография кистей и дистальных отделов стоп.

Не постановка на диспансерный учет с диагнозами 

<

данные изъяты>.

ФГБУЗ « Пермский клинический центр федерального медикобиологического агентства»: 

Не проведена консультация врача-ревматолага.

Не проведено обследование на 

<

данные изъяты> при выполнении

ФГС.

3.Не проведена колоноскопия (при наличии показаний).

4.Не выполнена оценка состояния по степени тяжести заболевания пациентки по шкале Софа не позднее 1 часа от момента установления диагноза «

<

данные изъяты>».

5.Не выполнено исследование уровня лактата в крови не позднее 1 часа от момента постановки диагноза.

6.Не выполнено исследование кислотно-основного состояния крови.

7.Отсуствуют минимум 2 забора крови взятых из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 мин. Для бактериологического исследования крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

8.Не был установлен 

<

данные изъяты>. 

При анализе причин развития неблагоприятного исхода (смерти) у ФИО6 отмечается сочетание нескольких факторов, наличие у пациентки тяжелого хронического заболевания, отстроченное выполнение хирургического лечения, высокая вероятность формирования осложнений вне 

<

данные изъяты> на фоне специализированного лечения. Представители лечебных учреждений неоднократно опрашивали эксперта и уточняли в ходе судебного заседания выводы экспертизы. Согласно пояснениям эксперта не существует объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из вышеперечисленных обстоятельств в количественном отношении (долях, процентов и т.д.). Что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектом оказания медицинской помощи и не благоприятным исходом - смертью ФИО6 Таким образом доводы истцов о некачественно оказанной медицинской помощи подтвердились заключением экспертов. Более того эксперты выделили 2 дефекта у Краснокамской городской больницы, которые могли повлиять на неблагоприятный исход - смерть ФИО6 Медицинская помощь ФИО7 на протяжении длительного времени оказывалась не качественно. Данный факт подтверждается пояснениями специалистов, а так же выводами экспертов. Доводы Ответчиков о том, что дефекты никак не повлияли на неблагоприятный исход, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Прямая причинно-следственная связь не установлена не в связи с отсутствием нарушений, а только лишь в связи с отсутствием в настоящее время соответствующих методик проведения экспертизы, о чем и сказал допрошенный в ходе судебного заседания эксперт. Довод Ответчика о том, что отсутствие лицензии освобождает от оказания квалифицированной медицинской помощи, опровергнуты выводами экспертизы. Относительно качества оказания медицинской помощи в ФГБУЗ ПКЦ ФМБА, эксперты обратили особое внимание на наличие 5 дефектов, которые повлияли на развитие неблагоприятного исхода - смерти ФИО7, но прямая причинно-следственная связь так же не установлена. Так как медицинская помощь ФИО6 была оказана не качественно, не своевременно, с нарушениями, всем трем истцам причинены нравственные страдания, выразившиеся в чувствах негодования, возмущения, бессилия в условиях понимания того, что при обращении в больницу с просьбой о помощи, адекватная, гарантированная Государством помощь не оказывалась. Страдания также выражались в том, что истцы переживали по поводу неполучения самым близким и родным им человеком своевременной и правильной диагностики заболевания, по поводу неправильных и неверных лечебных мероприятиях, несвоевременного оказания медицинской помощи. После госпитализации в терапевтическое отделение ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России, ежедневно общаясь по телефону с медицинским персоналом, истцы знали о страданиях матери и супруги, вызванных неверной тактикой ведения лечения и оказания своевременной медицинской помощи. Истцы потеряли родную мать и супругу, в связи с чем, все истцы постоянно испытывают тяжесть и боль, как моральную, так и физическую. К наступлению смерти ФИО6 привели не только тяжелое заболевание, но и множественные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные сотрудниками ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница». В ходе судебного заседания лечебные учреждения извинений родственникам не принесли, а напротив перекладывают ответственность за некачественно оказанную медицинскую помощь на самого пациента. В судебном заседании допрошена терапевт ФИО8, которая пояснила, что с ДД.ММ.ГГГГ года терапевту было известно, что у пациентки ФИО6 не исключены 

<

данные изъяты>, а так же с ДД.ММ.ГГГГ года - имеется дивертикулит 

<

данные изъяты>, но никаких мер по диспансерному наблюдению данной пациентки выполнено не было, и помощь медицинская не оказывалась вообще никакая. Пациентка даже не была поставлена на диспансерный учет. Вывод экспертов, согласуются с актом проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности Министерства здравоохранения Пермского края юридического лица № 534, согласно которому медицинская помощь ФИО6 в период с ДД.ММ.ГГГГ года лечения в ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» оказана с нарушениями: Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н. А также с пояснениями экспертов данными в судебном заседании. 

По мнению истцов, выявленные нарушения (дефекты) оказания медицинской помощи являются существенными, имеющие значение при определении клинической картины и выборе плана лечения. Действительно, экспертами не установлена прямая причинно-следственная связь между допущенными недостатками и наступлением смерти ФИО6, однако экспертами выделены 2 дефекта (помимо других), допущенных ГБУЗ «Краснокамская городская больница», которые могли повлиять на неблагоприятный исход, а на стационарном этапе выделено 5 дефектов.

Считают, что применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием медицинские организации - ГБУЗ «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ ПКЦ ФМБА - должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцам в связи со смертью их матери и жены - пациентки ФИО6, медицинская помощь в рамках стационарного лечения которой была оказана ненадлежащим образом. Таких доказательств ответчиками не представлено.

Имеющиеся в деле доказательства, подтверждают тот факт, что ответчиками ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ ПКЦ ФМБА, что лечащими врачами были предприняты не все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные Стандартом медицинской помощи и Порядком оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного обследования и лечения пациентки ФИО6, проведения в отношении неё лечебных мероприятий с целью исключения диагнозов со схожей картиной симптоматики и предотвращения дальнейшего неблагоприятного исхода, а также наличие у медицинских учреждений возможности оказать пациенту такую медицинскую помощь.

Степень причиненных нравственных и душевных страданий, истцы, оценивают в размере денежной компенсации по 3 000 000 рублей каждому истцу. Все указанные обстоятельства, в совокупности, указывают на вину Ответчиков в ненадлежащем оказании медицинской помощи ФИО6, являющимся в совокупности причиной наступивших последствий - ее смерти, причинной связи между этими фактами, наличие страданий близких родственников дочери ФИО4, сына ФИО5 и супруга ФИО3 При рассмотрении данного гражданского дела Истцом ФИО5 понесены следующие расходы - оплата услуг представителя адвоката Суриковой О.С. в сумме 40 000 руб. Истцом ФИО4 - произведена оплата за проведение экспертизы в размере 191 781 руб. 35 коп. В связи с чем просят взыскать с ответчика ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» в пользу ФИО4, ФИО5, ФИО3 денежную компенсацию морального вреда в сумме 3 000 000 рублей в пользу каждого, за некачественно оказанную медицинскую помощь на амбулаторном этапе, являющимися в совокупности причиной наступивших последствий - смерти ФИО6. Взыскать с ответчика ФГБУЗ ПКЦ ФМБА в пользу ФИО4, ФИО5, ФИО3, денежную компенсацию морального вреда в сумме 3 000 000 рублей в пользу каждого за некачественно оказанную медицинскую помощь на стационарном этапе, являющимися в совокупности причиной наступивших последствий - смерти ФИО6. Взыскать солидарно с ответчиков ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ ПКЦ ФМБА понесенные судебные расходы по оплате услуг представителя в размере 40 000 рублей в пользу ФИО5. Взыскать солидарно с ответчиков Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ ПКЦ ФМБА понесенные судебные расходы по оплате экспертизы в размере 191 781 руб. 35 коп в пользу ФИО4

Истец ФИО5 в судебное заедание не явился, извещен надлежащим образом. В материалах дела имеется заявление о рассмотрении дела без его участия, с указанием на то, что уточненные исковые требования поддерживает. 

Истец ФИО4 в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом, просила уточненные исковые требования удовлетворить.

Истец ФИО3 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.

Представитель истцов в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом. Ранее в судебном заседании настаивала на уточненных исковых требованиях.

Представитель ответчика ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница" ФИО1 в судебном заседании поддержала ранее данные пояснения, принесла соболезнования истцу ФИО4. Пояснила, что соболезнования были принесены до судебного заседания, было написано несколько обращений. С истцом состоялся разговор главного врача, соболезнования были принесены О. А.. Относительно других истцов, их не удалось собрать вместе в судебном заседании и принести им соболезнования. По поводу извинений, если бы суд установил причинно-следственную связь, которая повлекла бы смерь пациентки, то мы бы конечно принесли бы извинения. Таковых доказательств не имеется в материалах дела. Относительно уточненных требований, истцы ссылаются на акт проверки Министерства здравоохранения, данные нарушения несут формальный характер. Считают, чтобы брать в доказательства данные нарушения, оснований не имеется. Экспертизой прямой причинно-следственной связи деятельности работы Краснокамской городской больницы и смертью пациентки не установлены. Поддержала письменные пояснения.

Из представленных письменных пояснений ответчика ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница" следует, что оснований для удовлетворения исковых требований истицы не имеется. Указано, что ГБУЗ ПК «КГБ» не является причинителем вреда в виде смерти пациента и соответственно нравственных страданий в связи с утратой родственника, вследствие некачественного (ненадлежащего) оказания медицинской помощи пациенту, не имеется оснований полагать, что именно ответчиком нарушено право истцов на родственные и семейные связи.

Истцы ссылаются в исковом заявлении на Акт проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности юридического лица (ГБУЗ ПК «КГБ») Министерства здравоохранения Пермского края № от ДД.ММ.ГГГГ, из которого следует, что медицинская помощь ФИО6 в период ее амбулаторного наблюдения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана ГБУЗ ПК «КГБ» с нарушениями Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н. При этом, в описательной части Акта указаны конкретные даты: ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, а в выводах указаны нарушения при оформлении медицинской документации ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ (терапевтический этап) и ДД.ММ.ГГГГ (хирургический этап). Конкретные лица, допустившие нарушения проверкой не установлены, в связи с чем, оснований полагать, что указанные нарушения Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н повлияли на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения или повлияли на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению прав пациента в сфере охраны здоровья, не имеется.

Кроме того, на основании выводов комплексной экспертизы, проведенной в рамках данного гражданского дела, ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлиявшее на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения или повлияли на течение заболевания пациента в указанные даты не выявлено. Из выводов экспертизы: «В остальном медицинская помощь ФИО6 в ГБУЗ ПК «КГБ» оказана верно, своевременно и в полном объеме». Соответственно, отсутствуют основания полагать, что указанные обстоятельства являются противоправным деянием, относятся к предмету иска и повлекли нарушение прав истцов. 

В соответствии с выводами проведенной комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы, указано, причиной смерти пациентки ФИО6 стало основное заболевание: 

<

данные изъяты>). Осложнения основного заболевания. При анализе амбулаторной медицинской помощи ФИО6 в ГБУЗ ПК «КГБ» установлены дефекты диагностического характера. В остальном медицинская помощь ФИО6 в ГБУЗ ПК «КГБ» окащано верно, своевременно и в полном объеме. При анализе причин развития неблагоприятного исходы (смерти) ФИО6 отмечается несколько факторов: 1. наличие у пациентки тяжелого хронического заболевания (

<

данные изъяты>); 2. отсроченное выполнение хирургического лечения в связи с отказом пациентки ФИО6 от оперативного вмешательства (ДД.ММ.ГГГГ); 3. высокая вероятность формирования внесуставных осложнений ревматойдного артрита на фоне специализированного лечения (в т.ч. в виде язвы толстой кишки и ее прободение, с развитием перитонита); 4. выявленные дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ ПК «КГБ» и ФГБУЗ «Пермский клинический центр федерального медикобиологического агентства».

Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием оценки степени влияния каждого из вышеперечисленных обстоятельств в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом (смертью) ФИО6

При условии отсутствии всех вышеперечисленных дефектов оказания медицинской помощи, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах, сохранялась высокая вероятность развития неблагоприятного (летального) исхода у ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Важное значение для развития неблагоприятного течения заболевания имели: наличие тяжелого хронического заболевания (

<

данные изъяты>), отсроченное выполнение хирургического лечения в связи с отказом пациентки ФИО6 от оперативного вмешательства (ДД.ММ.ГГГГ), высокая вероятность формирования 

<

данные изъяты> на фоне специализированного лечения (в т.ч. в виде 

<

данные изъяты>).

Тяжесть вреда здоровью ФИО6 не устанавливается. Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, поздними сроками начала лечения, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Из указанных в заключении дефектов оказания медицинской помощи в ГБУЗ ПК «КГБ» могли повлиять на исход заболевания, но не имели прямой причинно-следственной связи со смертью пациентки два дефекта оказания медицинской помощи: не выполнен анализ кала на скрытую кровь (ДД.ММ.ГГГГ) участковым терапевтом дано направление на исследование кала на скрытую кровь - анализ не был выполнен (или результат отсутствует в представленной медицинской документации); пациентка ФИО6 не была поставлена на диспансерный учет с диагнозом 

<

данные изъяты> - ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ). При уточнении дат и (или периодов) выявленных дефектов, экспертами даны уточнения: на протяжении ДД.ММ.ГГГГ года (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ), ДД.ММ.ГГГГ пациентка ФИО6 обращалась по поводу 

<

данные изъяты> и получала лечения, но не была поставлена на диспансерный учет по поводу 

<

данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ утверждены Минздравом РФ.).

ДД.ММ.ГГГГ участковым терапевтом дано направление на исследование кала на скрытую кровь - анализ не был выполнен (или результат отсутствует в представленной медицинской документации). Однако, выводы экспертов не соответствуют обстоятельствам дела: Диагнозы 

<

данные изъяты> не нашли своего подтверждения в ДД.ММ.ГГГГ году на основании проведенных исследований (смотри амбулаторную карту).

Клинические рекомендации, на которые ссылаются эксперты на период ДД.ММ.ГГГГ года не действовали, в том числе: Клинические рекомендации «

<

данные изъяты>» (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.) Вступают в силу с ДД.ММ.ГГГГ Опубликование: сайт «Рубрикатор клинических рекомендаций» ДД.ММ.ГГГГ. Документ фактически прекратил действие в связи с принятием Клинические рекомендации «

<

данные изъяты>», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, ДД.ММ.ГГГГ г.

Клинические рекомендации «

<

данные изъяты>» (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.) Вступают в силу с 1 января 2023 г. Опубликование: сайт «Рубрикатор клинических рекомендаций" ДД.ММ.ГГГГ». Документ фактически прекратил действие См. Клинические рекомендации «

<

данные изъяты>», утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации, ДД.ММ.ГГГГ 

<

адрес> того, на приеме ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 не могла быть в связи со смертью ДД.ММ.ГГГГ.

Соответственно, экспертами не указано, в чем же выражается противоправность действий или бездействий участкового терапевта, не указано: требование какого документа были нарушены.ДД.ММ.ГГГГ участковым терапевтом действительно состоялся прием пациентки ФИО6 по результатам проведенной диспансеризации. При этом первичная медицинская документация не содержит сведения о направлении пациентки ФИО6 на анализ исследование кала на скрытую кровь. Указанное направление было выдано ДД.ММ.ГГГГ, анализ был сдан и результат получен ДД.ММ.ГГГГ (отрицательный) в рамках диспансеризации. Оснований для назначения повторного анализа не имеется.

Также необходимо указать, что экспертами не указано, в чем же выражается противоправность действий или бездействий участкового терапевта, не указано требование какого документа были нарушены.

Остальные выводы экспертов относительно дефектов при оказании медицинской помощи пациентке ФИО6 носят вероятностный характер, не основаны на полном исследовании обстоятельств дела, в том числе не учтен период пандемии с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с ограничениями в части диспансерного наблюдения, отсутствие лицензии по профилю «ревматология», бездействие пациентки, а также то, что клиническими рекомендациями предоставлено право лечащему врачу использовать те или иные рекомендации научного сообщества, отсутствует «безоговорочное» требование исполнение всех требований клинических рекомендаций.

Соответственно, выводы экспертов о том, что нарушения могли повлиять на исход заболевания, носят вероятностный характер, а категоричный вывод экспертов о том что, эти нарушения не имели прямой причинно-следственной связи со смертью, является основанием полагать, что причинно-следственная связь между нравственными страданиями истцов, вызванные смертью близкого родственника и действиями сотрудников ГБУЗ ПК «КГБ» при оказании медицинской помощи пациенту отсутствует.

По мнению ГБУЗ ПК «КГБ» заключение экспертов в части не соответствует в требованиям статьи 67 ГПК РФ, учитывая положения ст. 86, 67 ГПК РФ, ст. 25 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», поскольку отсутствует подробное описание проведенного исследования, а выводы экспертами выполнены без учета объектов исследований, представленных судом, в том числе без учета первичной медицинской документации, и без учета материалов дела.

Таким образом, доказательств того что пациентке ФИО6 оказана ненадлежащая медицинская помощь, повлекшая смерть пациентки в материалах дела не содержится.

В материалах дела имеются доказательства обратного: организация обследования и лечебного процесса соответствует установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), действующим на период обращения. Выявленные «дефекты оказания медицинской помощи» на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения не повлияли. При оказании медицинской помощи пациенту были приняты все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза. Выявленные нарушения не повлияли на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

Сотрудниками ГБУЗ ПК «КГБ» приняты все меры для надлежащего исполнения обязательств по оказанию медицинской помощи пациенту по возможности и по необходимости, что может быть подтверждено тем же самым экспертным заключением.

Необходимо установить были ли противоправными действия сотрудников ГБУЗ ПК «КГБ» при оказании медицинской помощи пациентки сотрудниками ГБУЗ ПК «КГБ», т.е. ошибочными действиями или бездействиями сотрудников ГБУЗ ПК «КГБ». Обосновывать свои выводы о компенсации морального вреда в связи с наличием дефектов оказания медицинской помощи при компенсации морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи недопустимо.

Термин «недостаток оказания медицинской помощи» используется при оценке степени тяжести вреда здоровью, причиненного человеку при «неоказании» или ненадлежащем оказании ему медицинской помощи, экспертная комиссия в обязательном порядке решает, в том числе вопрос: сущность недостатка (комплекса недостатков) оказания медицинской помощи (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 ноября 2015 г. N 14-1/10/2-6632).

Обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда.

Потерпевшим (истцами) не представлены доказательства: 1. факт причинения вреда, его размер заявленный как нравственные страдания в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи пациенту не нашел своего подтверждения, а другое не было предметом исковых требований. 2. То, что причинителем вреда является именно ответчик - ГБУЗ ПК «КГБ»- в связи с неправомерностью его действий также не нашло своего подтверждения. Смерть пациента не наступила от противоправных действий сотрудников ГБУЗ ПК «КГБ». Ответчиками представлены доводы и доказательства, подтверждающие правильность действий своих сотрудников.3. причинная связь между неправомерностью действий ответчика и ущербом отсутствует. Необходимо отметить, что для привлечения к гражданской ответственности, юридически значимым является наличие прямой причинно-следственной связи. Соответственно юридически значимый является вывод экспертов: отсутствие причинно-следственно связи. А все остальные умозаключения экспертов юридического значения не имеют, такие вопросы судом перед экспертами не ставились, имеют исключительно вероятностный характер (в сравнении с выводом экспертов отсутствии причинно-следственной связи), и гражданским законодательством не предусмотрена возможность привлечения к ответственности при отсутствии причинно-следственной связи.

При обосновании суммы компенсации морального вреда истцы мотивируют невосполнимой утратой, однако не учитывают, что отсутствует причинно-следственная связь между действиями сотрудников ГБУЗ ПК «КГБ» и смертью пациентки, а также что медицинская помощь пациентке была оказана за счет средств обязательного медицинского страхования, бесплатно, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования). Медицинская помощь оказана в объеме, который гарантирован государством, без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Стоимость оказанной медицинской помощи ФИО6 в рамках программы обязательного медицинского страхования в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ составляет 1843,00 рублей. И эта сумма несоизмерима с суммами компенсации морального вреда, которые заявлены истцами за выявленные недостатки при оказании медицинской помощи, которые не повлекли смерть пациента, не повлияли на исход и течение заболевания.

Истцами не учтены заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав, в том числе стоимость оказанной медицинской помощи в объеме, который гарантирован государством.

В соответствии со ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо отвечает за своих работников. При этом не установлено, кем из сотрудников были допущены нарушения, на которые ссылаются истцы и эксперты. 

Учитывая сложившуюся ситуацию, обязанности в сфере охраны здоровья пациенткой и ее родственниками не исполнялись, что может свидетельствовать о грубой неосторожности, а также не исключен умысел.

Из материалов дела следует, что самой пациенткой и ее близкими родственниками не принято должных мер к ее здоровью, в том числе ДД.ММ.ГГГГ ревматологом рекомендовано снижение дозы глюкокортикойдов, рекомендации пациентом не выполняются, отказ от госпитализации ДД.ММ.ГГГГ, отказ от хирургического вмешательства ДД.ММ.ГГГГ, пациент пыталась скрыть проблемы со здоровьем от родственников и врачей.

При таких обстоятельствах имеет место быть отсутствие вины, ответчика при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, ответчиком приняты все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Считают, что оснований для компенсации морального вреда независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и ПОР ГК РФ) не имеется. В связи с чем, просят в удовлетворении исковых требований о компенсации морального вреда к ГБУЗ ПК «КГБ» отказать (л.д. 148-169 том 3).

Представитель ответчика ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» ФИО2 в судебном заседании поддержала ранее данные пояснения. Дополнительно пояснила, что уточненные требования заявлены, и истец пояснила о том, что помощь оказана некачественно, они узнали после проведения экспертизы, это что касается ФМБА. Моральные страдания они не несли в момент оказания медицинской помощи ФМБА. Не слышали от других истцов, какие были моральные страдания. Понимают, что истцы страдали морально при потере близкого человека. Представили пояснения специалиста, который пояснил, что для проведения колоноскопии учитывается состояние пациентки, в данном случае в отношении пациентки ФИО6 с учетом ее состояния - проведения данной процедуры противопоказано. Просили учесть мнение специалиста. Отсутствие осмотра ревматолога носит формальный характер. Анализируя лечение ФИО7, что каким-то образом не правильно установили лечение, что касается оценки СОФА эксперты не ответили на данный вопрос. Формально указав, что оценка СОФА не была проведена. Данная оценка делается для установления прогноза состояния пациента. Все анализы имеются в истории болезни. Ни каким образом данная оценка не повлияла на исход. Анализ на скрытый кал был в материалах дела, эксперты так же уклонились от ответа по наличию данного анализа. По 323 закону качество медицинской помощи-это соответствие порядка оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и законодательству. Эксперты так и указывают, что ФМБА оказали медицинскую помощь, нарушений клинических рекомендаций не было. Специалист так же говорит о том, что медицинская помощь ФИО7 была оказана в соответствии с клиническими рекомендациями. В данном случае со стороны ответчиков было представлено достаточно доказательств. Эксперты не указывают только дефекты, как факторы наступления исхода. Они так же указывают об отказе пациента от проведения операции. Вина пациента так же имеется. Именно решающим фактором было, что во время операции выявлен перитонит, а так же были сопутствующие осложнения. Она принимала гормональные препараты, отказывалась их отменять. Нельзя говорить, что только одни недостатки в оказании медицинской помощи привели к летальному исходу. Истцы после того, как увидели, что были недостатки, после проведения экспертизы, предъявили требования к ФМБА, а значит - они не несли моральные страдания в момент оказания медицинской помощи ФМБА. В связи с чем просили отказать в иске в полном объеме.

Из ранее представленных представителем ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» ФИО2 письменных возражений на исковое заявление следует, что ответчик ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медикобиологического агентства» с исковыми требованиями не согласны, считают их не обоснованными. Указали, что судебная практика исходит из того, что установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что на потерпевшем лежит обязанность доказать факт причинения вреда, его размер, а также то обстоятельство, что причинителем вреда является именно ответчик в связи с неправомерностью его действий и причинную связь между ними и ущербом. Истец в уточненном исковом заявлении ссылается на выводы, сделанные экспертами по результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы.

Вместе с тем отмечено, что в качестве дефектов при оказании медицинской помощи ФИО6 в ФГБУЗ «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства» были указаны следующие дефекты:

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

Экспертами также указано, что в остальном медицинская помощь ФИО6 в ФГБУЗ «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства» была оказана верно, своевременно и в полном объеме.

При этом экспертами указано, что при анализе причин развития неблагоприятного исхода (смерти) ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ года рождения отмечается сочетание нескольких факторов:

наличие у пациентки тяжелого хронического заболевания (

<

данные изъяты>);

отсроченное выполнение хирургического лечения в связи с отказом пациентки ФИО6 от оперативного вмешательства (ДД.ММ.ГГГГ);

высокая вероятность формирования внесуставных осложнений ревматоидного артрита на фоне специализированного лечения (в т.ч. в 

<

данные изъяты>);

выявленные дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства».

Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из перечисленных обстоятельств в количественном отношении (долях, процентах) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом (смертью) ФИО6

Кроме того, следует отметить, что в п. 7 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 129.12.2003 №23 «О судебном решении» разъяснено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не являются исключительными средствами доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть третья статьи 86 ГПК Российской Федерации).

Как следует из приведенных норм процессуального права заключение экспертизы необязательно для суда, но подлежит оценке в совокупности с другими доказательствами по делу, при этом закон обязывает суд дать оценку каждому предоставленному доказательству, в том числе и заключению эксперта, указать обстоятельства, которые суд считает установленными по делу, а также обосновать это мнение.

Данное заключение экспертов в части указания выявленных дефектов следует оценивать критически на основании следующего. В связи с несогласием с выявленными дефектами, ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России были заданы уточняющие вопросы экспертам, на которые экспертами не даны убедительные пояснения.

Так на вопрос - какими клиническими рекомендациями или стандартами определена необходимость консультации ревматолога пациентке ФИО6

Эксперт в своих пояснениях пишет: «учитывая ее диагноз и состояние при поступлении и наличие у нее хронического заболевания ревматоидный артрит и в связи с ухудшением состояния ФИО6 объем терапии должен был быть пересмотрен».

Следует отметить, что данный вывод экспертов не обоснован, поскольку для производства экспертизы был привлечен эксперт врач-ревматолог, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой внутренних болезней ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, которым при производстве экспертизы и анализе проведенного ФИО6 лечения в ФГБУЗ ПКЦ ФМБА не было указано на нарушения при назначении ФИО6 лекарственных препаратов по основному заболеванию

Дефектов оказания по части ревматологии не установлено, из чего следует вывод, что никаких нарушений при назначении лекарственной терапии ФИО6 по основному заболеванию по профилю ревматология экспертом не установлено. Следовательно лечение было назначено правильно.

На основании изложенного, указание на отсутствие консультации ревматолога носит чисто формальный характер, который не повлиял на качество оказания медицинской помощи ФИО6 и не состоит ни в какой в причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода.

Не обоснованы и выводы эксперта в части указания в качестве дефекта не проведения колоноскопии.

В дополнительных пояснениях эксперт указывает, что с учетом того, что 

<

данные изъяты> у пациентки ФИО6 не было верифицировано при ФГДС от ДД.ММ.ГГГГ., при этом имело место снижение уровня гемоглобина в течении предшествующего времени, это косвенно указывало на возможность кровопотери из иного источника, применительно к основному заболеванию пациентки, таковым, вероятно, являлась толстая кишка и наиболее рациональным с клинической точки зрения было назначить проведение колоноскопии, чего сделано не было.

Вместе с тем экспертом не был проанализирован тот факт, что в анамнезе у пациентки при наличии в анамнезе кишечного кровотечения был установлен диагноз 

<

данные изъяты>, а во время нахождения в учреждении ответчика признаков желудочно

<

данные изъяты> зафиксировано не было, а с учетом обнаруженных на ФГС 

<

данные изъяты>, можно было оценить и состояние остального 

<

данные изъяты>, а учитывая тяжесть состояния пациентки проведение инвазивной процедуры в виде колоноскопии было нецелесообразно.

Врач, при назначении диагностических процедур, прежде всего руководствуется состоянием пациента и диагностической ценностью такого исследования при котором риск проведения диагностического исследования превышает его диагностическую ценность. Лечение язвенного поражения желудочно-кишечного тракта проводилось консервативно, никаких дефектов лечения экспертами установлено не было.

Также следует отметить, что анализируя оказание медицинской помощи после установления причины наступления неблагоприятного исхода у ФИО6, можно однозначно утверждать, что врачами ФГБУЗ ПКЦ ФМБА была выбрана единственно верная в данной ситуации тактика ведения пациентки, консервативное лечение 

<

данные изъяты>. Проведение колоноскопии привело бы перфорации толстого кишечника на операционном столе.

При ответе на дополнительный вопрос относительно установленного дефекта. «Не выполнена оценка состояния и степени тяжести заболевания по шкале SOFA не позднее 1 часа от момента установления диагноза 

<

данные изъяты>». Эксперт не ответил на уточняющий вопрос - были ли проведены все исследования, входящие в оценку тяжести состояния по шкале SOFA и все ли исследования, используемые для оценки тяжести состояния выполнены ФИО6 и правильно ли была произведена оценка состояния тяжести ФИО7 на основании этих исследований. Кроме того эксперт также не указал какими клиническими рекомендациями регламентировано оценка септического состояния именно по этой шкале. Ссылка на п.3.1.18. Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии», утвержденным приказом М3 РФ от 10.05.2017г. № 203н. является не обоснованным, поскольку данный приказ не является стандартами клиническими рекомендациями, которыми в соответствии со ст. 37 ФЗ 323-Фз должна руководствоваться медицинская организация при оказании медицинской помощи пациенту. Данный приказ используется исключительно при медико-экономической экспертизе страховыми компаниями при оценке качества уже оказанной медицинской помощи.

Все эти исследования были проведены пациентке ФИО6 и имеются в истории болезни.

Кроме того, в экспертном заключении также не указано в качестве дефекта, что состояние пациентки ФИО6 было не верно оценено и нет указания на то, что исследований входящих в шкалу SOFA ответчиком проведено не было.

Следовательно, данный дефект также является не обоснованным (формальным) и ни в какой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода не состоит.

Таким образом, несмотря на установленные экспертами дефекты при оказании медицинской помощи, в ходе производства судебно-медицинской экспертизы экспертами не была установлена прямая причинно-следственная связь, равно как и не была установлена и косвенная причинно- следственная связь, наличие которых является основанием для наступления гражданско-правовой ответственности для медицинского учреждения.

На вопрос о необоснованности выставленного экспертами дефекта об отсутствии исследований кислотно-основного состояния крови эксперты указали на то, что при наличии такого анализа данный дефект может быть снят. Копия данного анализа был направлен экспертам вместе с вопросами.

На основании изложенного, считаем что данный дефект должен быть снят, как указанный необоснованно.

Следует также отметить, что при допросе эксперта в судебном заседании на вопрос какой дефект из указанных в экспертном заключении наиболее значимый для учета факторов повлиявших на наступление неблагоприятного исхода. Экспертом было указано только на один из всех перечисленных дефектов - это не проведение колоноскопии.

На основании изложенного, с учетом всех ранее данных пояснений от ДД.ММ.ГГГГ, представленных в материалы дела полагают, что ко всем, указанным дефектам при оказании медицинской помощи следует относиться критически и учитывать, что никакой причинно-следственной связи между указанными экспертами дефектами при оказании медицинской помощи ФИО6 в учреждении ответчика не имеется, соответственно оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Также обратили внимание, что истцами заявлены требования о компенсации морального вреда в связи с некачественно оказанной медицинской помощью, вместе с тем, из моральные страдания описанные в исковом заявлении связаны с потерей близкого человека а не с процессом некачественного оказания медицинской помощи, а между дефектами и наступлением неблагоприятного исхода причинно-следственной связи установлено не было.

В исковом заявлении не содержится информации о степени моральных и нравственных страданий истцов и не указано, какими именно действиями ответчика нарушены права истцов в причинно-следственной связи с наступившими последствиями.

Требования о компенсации морального вреда являются завышенными и необоснованными, не соответствующим принципам разумности и справедливости. На основании изложенного в удовлетворении исковых требований ФИО4 и ФИО5 к ФГБУЗ ПКЦ ФМБА просят оказать в полном объеме. Также просят уд отказать в удовлетворении производных требований о возмещении расходов на производство экспертизы и расходы на оплату услуг представителя (л.д. 170-172 том 3).

Протокольным определением от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица привлечены: ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница».

Представитель третьего лица ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, ранее в судебном заседании с исковыми требованиями не согласился. 

Протокольным определением от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица привлечены: ГБУЗ Пермского края "Пермская станция скорой медицинской помощи", медико-санитарная часть № 133, ФИО9 заведующий хирургическим отделением Медико-санитарная часть № 133, ФИО8 врач терапевт ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница».

Представитель третьего лица ГБУЗ Пермского края "Пермская станция скорой медицинской помощи" в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом. Ранее направлен отзыв на исковое заявление, в котором указано, что в базе данных ГБУЗ ПК «ПССМП» зарегистрировано одно обращение по вызову СМП в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, а именно ДД.ММ.ГГГГ. Вызов скорой медицинской помощи по вызову участкового врача Краснокамской городской больницы с диагнозом: 

<

данные изъяты>. Вызов назначен бригаде скорой медицинской помощи № 601 Краснокамской подстанции скорой медицинской помощи. После осмотра фельдшером скорой медицинской помощи выставлен диагноз: «

<

данные изъяты>», проведена инфузионная терапия пациентка доставлена в хирургическое отделение ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» в 14.50. После проведения осмотра хирургом ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» выставлен диагноз «

<

данные изъяты>». В связи с установленным диагнозом «

<

данные изъяты>» 15.10 пациентка направлена в терапевтическое отделение. В связи закрытием отделения терапии в ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» (из-за отсутствия кадров), согласно временной схеме маршрутизации в 16.03 пациентка доставлена в медсанчасть № 133 ФГБУЗ «ПКЦ ФМБА». Диагноз врача приемного отделения медсанчасть № 133 ФГБУЗ «ПКЦ ФМБА» «

<

данные изъяты>». Пациентка госпитализирована в медсанчасть № 133 ФГБУЗ «ПКЦ ФМБА». Освобождение бригады СМП № 601 в 16.22 (л.д.91 том 1).

Представитель третьего лица медико-санитарной части № 133 ФИО2 в судебном заседании выразила несогласие с исковыми требованиями.

Третье лицо ФИО9 заведующий хирургическим отделением Медико-санитарная часть № 133 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, ранее направлялось ходатайство о невозможности участия в судебном заседании (л.д. 94 том 1).

Протокольным определением от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица привлечены врачи ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница»: ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14

Третье лицо ФИО10 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.

Третье лицо ФИО12 в предварительном судебном заседании с иском не согласился. Пояснил, что вызов бригады скорой помощи был ДД.ММ.ГГГГ. Он, как фельдшер, приехал на вызов, встретил пациентку, с ее слов было установлено, что больная принимает препараты железа, были шумы, хрипы, состояние средней тяжести, давление низкое 100*60, была установлена 

<

данные изъяты>. Со слов больной она обращалась к терапевту, диагноз 

<

данные изъяты>. 

Третье лицо ФИО14 в предварительном судебном с иском не согласился. Суду пояснил, что больную осматривал ДД.ММ.ГГГГ на приеме в хирургическом отделении, является врачом – хирургом хирургического отделения, кто свободный, тот осуществляет прием больных. По его записям была отрицательная динамика, общее недомогание, давление 90*60, живот мягкий, мочится самостоятельно, цвет кала в кишке черно-серого цвета, гемоглобин 80. Оценил состояние больной, нуждалась ли она в экстренной помощи или нет, с этим были согласны хирурги в другом стационаре, было выставлен диагноз 

<

данные изъяты>, разговаривал с терапевтом, сказали, что примут на себя, больная была переплавлена в Медико-санитарную часть № 133. В исковом заявлении указано, что нет информации о добровольном согласии гражданина на медицинское вмешательство, имеется журнал, в котором отображается каждый больной. Есть расшифровка подписи о добровольном согласии, также не были замечания, что при осмотре кишки не указал 

<

данные изъяты>, больная обращалась ДД.ММ.ГГГГ, осматривал хирург, назначил лечение, назначено амбулаторное лечение, 

<

данные изъяты> в стадии обострения не обнаружил, поэтому и не указал. 

<

данные изъяты> после 30 лет имеется у 70%, у старшего возраста почти 100% у каждого человека. Указано, что при осмотре прямой кишки патологических новообразований не выявлено. Также было замечание, что не повторил динамику общего анализа крови, 10 минут при осмотре взял анализ крови, делать через 10 минут повторно ничего бы не дало, находились на приеме, а также то, что не сделал на приеме ФГС, средняя тяжесть, нуждалась в лечении, договорился с терапевтом о госпитализации для дальнейшего лечения. Для больной необходима помощь в терапевтическом плане, а не в хирургическом. Признаков острого кровотечения не было. Ранее данная пациентка у него лечение не проходила. в хирургическом отделении ее не положил, не было подтверждено свежего кровотечения, которое является критерием по обязательной госпитализации в хирургическом отделение. В то время была маршрутизация, ее увезли в Медико-санитарную часть № 133. Отказал в хирургическом отделении, так как не было острых показаний. Рекомендовано было лечение в терапевтическом отделении, не мог отправить домой.

Третье лицо ФИО11 в предварительном судебном заседании с иском не согласилась. Пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ работала в поликлинике "Краснокамская городская больница", была на приеме, к ней обратилась ФИО7 на жалобы в заднем проходе, выяснила, что больная страдает данным недугом длительное время, обращалась в приемный покой, по рекомендации хирурга обратилась к нам, кожные покровы физической окраски, живот мягкий, была выявлена 

<

данные изъяты>, 

<

данные изъяты>, указала об этом в карте, других жалоб не было. В карте отмечено, что назначался общий анализ крови, больше к нам не приходила. Был болевой синдром. Когда обострен 

<

данные изъяты>, стадию поставить затруднительно. Чтобы ехать к проктологу, нужно пройти обследование, в поликлинике проктолога нет, отправляют в краевую клиническую больницу. ФИО7 была только ДД.ММ.ГГГГ, думала, что придет, когда спадет воспаление для дальнейшего лечения.

Представитель третьего лица ГБУЗ ПК "Пермская краевая клиническая больница" в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.

Третье лицо ФИО13 в судебное заседание не явилась извещена надлежащим образом.

Протокольным определением от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования привлечено ООО Капитал МС.

Представитель третьего лица ООО "Капитал МС" в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом.

Третье лицо ФИО8 в судебном заседании пояснила, что работает терпавевтом, вела пациентку ФИО7. Она состояла на учете с 

<

данные изъяты>. В ДД.ММ.ГГГГ году появились жалобы, провели обследование, ревматолог осматривала 4 раза, были даны рекомендации, прописывали препараты. В последней записи ревматолога нет записи о том, что ей нужно пройти обследование. ДД.ММ.ГГГГ она жаловалась на боли в желудке, ей проведено обследование, от ФГС она отказалась в связи с чем делали рентгеноскопию. У нее был обнаружен наружный 

<

данные изъяты>. ДД.ММ.ГГГГ проведена платно ФГС, обнаружены 

<

данные изъяты>. 

<

данные изъяты> не выявлено. Кал на скрытую кровь сдавался в ДД.ММ.ГГГГ году, крови не выявлено. Кровотечение нет, жалоб нет, поэтому не проводилось дальнейшее обследование. В дальнейшем провела диагностику кардиолог, у нее не выявлена 

<

данные изъяты>. УЗИ сердца проведено было. К операции ее смотрела другая терапевт, допустила к лечению в глазной клинике. 

Дивертикулез был выявлен, но мелкие 3-4 мм, они не подлежат наблюдению у терапевта. Хирурги не ставят на диспансерный учет с дивертикулезом. В том году у нее были жалобы, мы ее обследовали. Когда выполняется дивертикулез, то это девертикулит, боли наступают. Стероидные препараты ревматолог указывал только при болях, постоянный прием их не назначался, лично она их не выписывала на постоянной основе. 5 числа при осмотре на дому, не были выписаны рецепты, потому что рецепты были вписаны ранее на три месяца. ДД.ММ.ГГГГ не выписывала направление на кал- на скрытую кровь, потому что в карточке был анализ от ДД.ММ.ГГГГ. Ей не было известно, что у ФИО6 был язва. В программе Промед нет такого диагноза, выписку ФИО7 из Чердынской больницы не привозила, где бы был указан 

<

данные изъяты>. С хроническим гастритом на учет не ставят, его подтверждают по биопсии. Были жалобы у ФИО7 и был под вопросом 

<

данные изъяты>, было проведено рентгеноскопия, от ФГС Тарасова отказалась. Диагноз не подтвердился. 

В карте указан хронический гастрит не полная ремиссия, это она предположила и для его проверки отправила на рентгеноскопию. 

<

данные изъяты> -это может быть признаками 

<

данные изъяты>, поэтому проводилось рентгеноскопия. Колоноскопия назначалась, это все в ДД.ММ.ГГГГ году. Была поставлена в очередь на колоноскопию, где то в карте написано, что она воздерживалась от прохождения колоноскопии. ДД.ММ.ГГГГ она прошла ее платно. 

<

данные изъяты> не поставлен, выявлен 

<

данные изъяты>. 

<

данные изъяты> не бывает, 

<

данные изъяты> это желудок. 

<

данные изъяты> это заболевание, которое выявляется путем биопсии при ФГС, отказа нет. Если она отказывалась от ФГС, поэтому сделали рентгеноскопию. Мы в первую очередь делаем ФГС, но если человек отказывается, то делаем рентгеноскопию. На рентгеноскопии с барием, если был бы диагноз то было бы видно. 

<

данные изъяты> - 

<

данные изъяты>

Прокурор в заключении указал, что исследовав все имеющиеся доказательства по делу в совокупности, установив, что при лечении близкого родственника истцов, поступившего в медицинское учреждение, установлены дефекты оказания медицинской помощи, не находившиеся в прямой причинно-следственной связи со смертью, однако не выполнение в полном объеме лечебно-диагностических мероприятий по заболеванию, неполный объем лечения после установления диагноза, создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, и в результате смерти близкого родственника причинены нравственные страдания. Полагал, что имеются основания для возложения на ответчиков обязанности по денежной компенсации морального вреда. При этом необходимо учесть, что выявленные недостатки в оказании медицинской помощи сами по себе не привели к возникновению и развитию имеющегося заболевания. А в последующем и смерти ФИО7. При взыскании морального вреда, суммы заявленные истцами подлежит разделению в отношении каждого из ответчиков согласно из вины в некачественном оказании медицинской помощи, подлежит значительному снижению с учетом обстоятельств дела и различию в отношении каждого из истцов. 

Заслушав пояснения истцов, их представителя, возражения представителей ответчиков, третьих лиц, исследовав письменные материалы, медицинские амбулаторные и стационарные карты, фотографии, заключение прокурора, суд приходит к следующему. 

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умерла (л.д. 40 оборот, т. 1).

ФИО4 является дочерью ФИО6 (л.д. 14, 36 т. 1).

ФИО5 является сыном ФИО6 (л.д. 15 том 1).

ДД.ММ.ГГГГ между ФИО3 и ФИО6 заключен брак. После заключения брака жене присвоена фамилия ФИО7 (л.д. 16,36 оборот том 1).

Предоставлен акт проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности Министерством здравоохранения Пермского края юридического лица № 534 от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому выявлены нарушения обязательных требований. Медицинская помощь ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в период амбулаторного наблюдения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ ПК «КГБ» оказывалась с нарушениями Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н: 

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

<

данные изъяты>

Определением Краснокамского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ по делу назначена комиссионная комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения 

<

адрес> (л.д. 21-25 том 2).

Определением Краснокамского городского суда от ДД.ММ.ГГГГ привлечены к участию в проведении комиссионной комплексной судебно-медицинской экспертизы по данному гражданскому делу врач-хирург и врач-ревматолог (л.д.57-58 том 2).

ДД.ММ.ГГГГ в Краснокамский городской суд поступило заключение эксперта № согласно выводов которой установлено, на основании представленной к экспертизе медицинской документации установлено, что причиной смерти пациентки ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. стало следующее заболевание: основное заболевание: 

<

данные изъяты> При анализе амбулаторной медицинской помощи ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в Г. ПК «Краснокамская городская больница» установлены дефекты диагностического характера, в остальном медицинская помощь ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в Г. ПК «Краснокамская городская больница» была оказано верно, своевременно и в полном объеме.

При анализе стационарной медицинской помощи ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в ФГУБЗ «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства» установлены дефекты диагностического характера. В остальном медицинская помощь ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ года рождения в ФГУБЗ «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства» была оказана верно, своевременно и в полном объеме.

При анализе причин развития неблагоприятного исхода (смерти) ФИО6 отмечается сочетание нескольких факторов, в том числе выявленные дефекты оказания медицинской помощи в ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства».

Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из вышеперечисленных обстоятельств в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом (смертью) ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

При условии отсутствия всех вышеперечисленных дефектов оказания медицинской помощи, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах, сохранялась высокая вероятность развития неблагоприятного (летального) исхода у ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Важное значение для развития неблагоприятного течения заболевания имели: наличие тяжелого хронического заболевания (ревматоидный артрит, серопозитивный, прогрессирующее течение, в сочетании с полиостеоартрозом), отсроченное выполнение хирургического лечения в связи с отказом пациентки ФИО6 от оперативного вмешательства (ДД.ММ.ГГГГ), высокая вероятность формированием внесуставных осложнений ревматоидного артрита на фоне специализированного лечения (в т.ч. в виде язвы толстой кишки и ее прободение, с развитием перитонита).

Тяжесть вреда здоровью ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., не устанавливается на основании п. 24 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», в соответствии с п. 3 «Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ №522 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007 г., №35, ст. 4308), ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью (л.д. 79-160 том 2).

Представители ответчиков, третьих лиц в судебном заседании не согласились с выводами экспертами, изложенными в комплексной судебной экспертизе. 

В связи с чем, сторонами заявлено ходатайство о допросе экспертов в судебном заседании, проводивших судебную экспертизу. Эксперты в судебное заседание, проводимое по средствам видеоконференцсвязи, не явились, ссылаясь на свою занятость. 

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ по средствам видеоконференцсвязи допрошен эксперт ФИО15, которая суду пояснила, что пациент с 

<

данные изъяты> 

<

данные изъяты>

Ответчики ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства» подготовили вопросы для экспертов, на которые были получены письменные ответы.

ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ «Бюро СМЭ» направили письменные пояснения по возникшим у сторон вопросам №: При проведении экспертизы был ли учтен факт того, что ГБУЗ ПК «КГБ» не имеет лицензии по профилю «Ревматология», в штате врач-ревматолог отсутствует? В случае, если экспертиза проведена без учета этого обстоятельства, следует ли назначать повторную или дополнительную экспертизу? Если же экспертиза проведена с учетом того, что ГБУЗ ПК «КГБ» не имеет лицензии по профилю Ревматология, то в рамках каких мероприятий и каким специалистом (Диагностика, лечение, или в рамках диспансерного наблюдения и т.д.) не были выполнены действия, указанные в качестве дефектов? Ответ: Согласно Приказу Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "Ревматология”» (Зарегистрировано в Минюсте России ДД.ММ.ГГГГ №) при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями (подозрении, выявлении или обострении ревматических заболеваний), не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач) направляет больного в кабинет врача-ревматолога медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) больным: остеоартрозом мелких и средних суставов, а также остеоартрозом крупных суставов без синовита, не нуждающимся в эндопротезировании, - после консультации врача-ревматолога; воспалительными заболеваниями суставов и позвоночника и системными заболеваниями соединительной ткани вне обострения - по рекомендации врача- ревматолога; • метаболическими заболеваниями суставов (подагра, псевдоподагра, охроноз и другие) - по рекомендации врача-ревматолога; хроническими ревматическими заболеваниями сердца (пороки) без признаков воспалительной активности; первичным остеопорозом (постменопаузальный в сенильный) - по рекомендации врача ревматолога или другого врача-специалиста. При невозможности оказания медицинской помощи больному в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Первичная медико-санитарная помощь ФИО6 должна была оказываться в поликлинике по месту жительства участковым терапевтом по рекомендациям врача-ревматолога. При отсутствии в штате поликлиники врача-ревматолога (и/или лицензия по профилю «Ревматология») пациентка должна была быть направлена в медицинскую организацию, оказывающую данную медицинскую помощь, что и было организовано для пациентки ФИО6 в условиях ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почёта» Пермская краевая клиническая больница. Однако, диспансерное наблюдение ФИО6 должно было осуществляться участковым терапевтом по месту жительства на основании рекомендаций врача-ревматолога специализированной медицинская организации.

В представленном на экспертизу случае, согласно медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ГБУЗ Пермского края «Краснокамская городская больница» пациентка ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. была взята на «Д» учёт участковым терапевтом ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «Ревматоидный артрит».

Экспертной комиссией установлен факт наличия дефектов оказания медицинской» помощи по профилю «Ревматология» пациентке ФИО6. («

<

данные изъяты>...»). Дефекты оказания медицинской помощи были выписаны медицинской организации, осуществляющей диспансерный учет, а именно ПК ГБУЗ Пермского края «Краснокамская городская больница». Дальнейшие уточнения, в том числе: мероприятия по выяснению отсутствия или наличия лицензии по профилю «Ревматология» у медицинской организации особенности маршрутизации пациентов с ревматическими заболевания в конкретном субъекте Российской Федерации и определение степени вины каждого из участником лечебного процесса пациентки не входят в компетенцию экспертной комиссии и остается на усмотрение суда.

Вопрос. По какой причине экспертами не учтено наличие анализа кала на скрытую кровь, результат «отрицательный», датированный ДД.ММ.ГГГГ в медицинском документации?

Ответ: В представленной на экспертизу медицинской документации в предыдущих записях осмотра врачами (по отношению к результату анализу кала на скрытую кровь от ДД.ММ.ГГГГ), включая осмотры участковым терапевтом отсутствуют данные о направлении пациентки на этот анализ. Если исследование кала на скрытую кровь было выполнено ДД.ММ.ГГГГ, остается неизвестным необходимости назначения аналогичного анализа ДД.ММ.ГГГГ участковым терапевтом.

Обращаем внимание, что в дефектах оказания медицинской помощи в Заключения эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ указано именно отсутствие результатов обследования после направления пациентки от ДД.ММ.ГГГГ. Результатов обследования кала на скрытую кровь датированных после ДД.ММ.ГГГГ в медицинской документации на имя ФИО6 представлено не было: «...Не выполнен анализ кала на скрытую кровь (ДД.ММ.ГГГГ участковым терапевтом дано направление на исследование кала на скрытую кровь - анализ не был выполнен (результат отсутствует в представленной медицинской документации)...»

Вопрос. Просим уточнить какие именно дефекты, выявленные в деятельности сотрудников ГБУЗ ПК «КГБ», из указанных в экспертном заключении повлияли на течение и исход заболевания у пациента, повлекшего его смерть, или имеют непосредственную связь со смертью пациентки.

Ответ: При анализе причин развития неблагоприятного исхода (смерти) ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., отмечается сочетание нескольких факторов, что отражено в Заключении эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ. Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из вышеперечисленных обстоятельств в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом (смертью) ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р.

Из указанных в заключении дефектов оказания медицинской помощи в ГБУЗ ПК «КГБ» могли повилять на исход заболевания, но не имели прямой связи со смертью пациентки два дефекта оказания медицинской помощи: 1.

<

данные изъяты>; 2. Пациентка ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. не была поставлена на диспансерный учет с диагнозами 

<

данные изъяты> - ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ).

Вопрос. Просим уточнить период времени, конкретные даты каждого из указанных дефектов, в том числе, повлиявших на течение и исход заболевания у пациента, повлекшего его смерть или имеют непосредственную связь со смертью пациентки?

Ответ: На протяжении ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ ), ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 обращалась по поводу 

<

данные изъяты> и получала лечение, но не была поставлена на диспансерный учёт по поводу 

<

данные изъяты> - 2020-2021-2022 (ДД.ММ.ГГГГ) - Утверждены Минздравом РФ).

ДД.ММ.ГГГГ участковым терапевтом дано направление на исследование кала на скрытую кровь - анализ не был выполнен (или результат отсутствовал в представленной медицинской документации);

Вопрос: Почему экспертами не учтены ограничения деятельности амбулаторно-поликлинической службы в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID- 19?

Пояснения: Экспертиза проведена без учета того, что на территории П. края были установлены ограничения в связи с распространением Ковид-19 в период с ДД.ММ.ГГГГ по. ДД.ММ.ГГГГ (Распоряжение Председателя П. П. края от ДД.ММ.ГГГГ и Указ Г. П. края от ДД.ММ.ГГГГ №), которыми в совокупности с Временными методическими рекомендациями по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19). 

Версия 1 (ДД.ММ.ГГГГ), было временно приостановлено проведение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров (далее - Профилактические мероприятия).

В дальнейшем активное приглашение граждан в возрасте 65 лет и старше, лиц из группы риска, имеющих хронические заболевания бронхолегочной, сердечнососудистой и эндокринной систем, для прохождения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) осуществляется исключительно после снятия ограничений по решению высших должностных лиц субъектов Российской Федерации (руководителей) высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации) на основании предложений, предписаний главных государственных санитарных врачей субъектов РФ (временные методические рекомендации Версия 2).

«Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащим диспансерному наблюдению, в условиях пандемий COVID-19».

Для проведения диспансерного наблюдения за пациентами в период пандемии "COVID-19» рекомендуется: Отложить плановое посещение медицинских учреждений. Корректировать назначенное лечение дистанционно, включая выписку электронного рецепта на лекарственные препараты. Отложить плановые исследования, если в этом нет острой необходимости. (Временные методические рекомендации Версия 2).

Ответ: Экспертиза проведена без учета того, что на территории Пермского края были установлены ограничения в связи с распространением Ковид-19 в период ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (Распоряжение П. края от ДД.ММ.ГГГГ и Указ Губернатора Пермского края от ДД.ММ.ГГГГ №), которыми в совокупности Временными методическими рекомендациями по организации проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия 1 (ДД.ММ.ГГГГ), было временно приостановлены диспансеризация и проведение профилактических осмотров.

Обращаем ваше внимание на даты, когда ФИО6 обращалась за медицинской помощью по поводу 

<

данные изъяты> - на протяжении ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ) и ДД.ММ.ГГГГ, эти даты не входят в период действия Распоряжение Пермского края от ДД.ММ.ГГГГ и Указ Губернатора Пермского края от ДД.ММ.ГГГГ №.

Вопрос. Правильно ли мы понимаем вывод экспертов: даже, если бы указанных дефектов не было бы, то с учетом других факторов, возможное развитие неблагоприятного (летального) исхода неизбежно? Или благоприятный исход маловероятен?

Ответ: В заключении эксперта № указано: «....При условии отсутствия всех вышеперечисленных дефектов оказания медицинской помощи как амбулаторном, так и на стационарном этапах, сохранялась высокая вероятность развития неблагоприятного (летального) исхода у ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р...».

«Высокая вероятность» и «неизбежность» не являются синонимами.

Вопрос. Почему экспертами не было учтено, что 

<

данные изъяты> - слабая рекомендация.

Почему этот тезис использовался в оценке качества оказания медицинской помощи, был расценен в экспертизе как дефект оказания медицинской помощи, хотя врач имеет право его не использовать при назначении обследования пациента, при том, что М3 в своем письме от конца 2024 года дало четкие пояснения, что КР не являются нормативно-правовым документом и специалисты из Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи 

<

адрес> расценивают уровень убедительности и доказательности 5С как доказательства самого низкого качества и рекомендуют врачам тщательно изучить клиническую рекомендацию, прежде чем рекомендовать пациенту ее применение, а организаторы здравоохранения не будут придерживаться рекомендации при принятии управленческих решений (внедрение, использование, контроль)?

Ответ: С 2021 года согласно 323-ФЗ «Об охране здоровья» медицинская помощь должна оказываться «в соответствии» с Положением об организации оказания медицинской помощи, порядками оказания медпомощи, «с учетом» стандартов медпомощи и «на основе» клинических рекомендаций. Это прописано в пункте 2.1 статьи 79 закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан». На сегодняшний день, согласно ФЗ №323-Ф3, медпомощь во всех регионах и клиниках Российской Федерации оказывается в соответствии с Положением «Об организации оказания медицинской помощи, порядками оказания медпомощи, с учетом стандартов медпомощи». Обязанность распространяется на все клиники - государственные и платные, вне зависимости от того, работают они по ОМС, ДМС или оказывают только платные медицинские услуги.

Клинические рекомендации - это документы, основанные на принципах доказательной медицины. Они содержат структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учётом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

При этом законодательством допускается отступление от клинических рекомендаций в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Следует отметить, что клинические рекомендации являются действенным механизмом защиты врача от несправедливых обвинений в оказании некачественной медицинской помощи. Если выполнены все требования клинических рекомендаций и стандартов лечения Минздрава России, соблюдены критерии качества оказания медицинской помощи, то претензии к врачу будут необоснованными.

Вопрос. В соответствии с записями в медицинской документации пациентке с января 2023 года неоднократно назначался анализ крови на сывороточные маркеры обмена железа (ферритин, ОЖСС), но пациентка кровь на анализ не сдавала.

Почему экспертами не учтено, что исследование уровня ферритина назначалось и не было выполнено по вине пациента. Если пациент не выполняет назначения лечащего врача, может ли это являться дефектом оказания медицинской помощи? Не на пациенте ли лежит ответственность за выполнение рекомендаций врача?

Ответ: На основании ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в случае невыполнения врачебных назначений врач должен был оформить добровольный информированный отказ пациента от проведения медицинского вмешательства (сдачи анализа) и вклеить его в амбулаторную карту пациента. При отказе пациента оформлять добровольный информированный отказ, в амбулаторной карте делается соответствующая отметка. При соблюдении этих условий и невыполнении пациентом назначений лечащего врача вина за то, что данный анализ не выполнен была бы на пациенте.

Вопрос: Почему экспертами не учтено, что оценке в соответствии с указанными критериями подлежит специализированная медицинская помощь, т.е. медицине помощь, оказанная в условиях стационара? Правомерно ли использование критериев стационарной медицинской помощи, для оценки качества амбулаторной медицине помощи соответственно приказу 203н?

На стр. 50, 51 заключения эксперта № указывается не выполнение 2-х критериев качества специализированной медицинской помощи, утверждённых приказом: М3 РФ №н. Пациентка получала лечение в ГБУЗ ПК «Краснокамская ГБ» в амбулаторных условиях.

Приказом М3 РФ №203н «Об утверждении критериев оценки качества оказав медицинской помощи» от 10.05.2017 п. 3.13.6 критерии качества, указанные клинических рекомендациях «Ревматоидный артрит» отнесены к специализирован медицинской помощи.

Пунктом 2 статьи 34 ФЗ №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан» указе что «специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара».

Также в КР данный тезис 2021 года имеет уровень доказательности 5-минимальн уровень убедительности - С - слабая рекомендация.

Ответ: Согласно Приказу Минздрава России от 12.11.2012 г. №900н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "ревматология"(Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2012 N 26373) первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) больным: остеоартрозом мелких и средних суставов, а также остеоартрозом крупных суставов без синовита, не нуждающимся в эндопротезировании, - после консультации врача-ревматолога; воспалительными заболеваниями суставов и позвоночника и системными заболеваниями соединительной ткани вне обострения - по рекомендации врача-ревматолога.

При невозможности оказания медицинской помощи больному в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Диспансерное наблюдение за больными ревматологического профиля может осуществляться в ревматологическом центре или в поликлинике по месту прикрепления. Госпитализация в ревматологический стационар производится только при наличии показаний. Таким образом, пациенты по профилю «Ревматология» могут наблюдаться амбулаторно и при этом получать специализированную медицинскую помощь по месту наблюдения, в поликлинике или ревматологическом центре.

Таким образом, для оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторных условиях могут быть также применены критерии качества специализированной медицинской помощи согласно приказу М3 РФ №Зн.

В представленном на экспертизу случае, согласно медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №7658 ГБУЗ Пермского края «Краснокамская городская больница» пациент ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. была взята на «Д» учёт участковым терапевтом ДД.ММ.ГГГГ диагнозом «

<

данные изъяты>».

Экспертной комиссией установлен факт наличия дефектов оказания медицинской помощи по профилю «Ревматология» пациентке ФИО6 («Не проведена ЭГДС...; Не выполнена оценка активности с использованием индекса DAS28...; Не выполнена рентгенография кистей и дистальных отделов стоп...»). Дефекты оказания медицинской помощи были выписаны медицинской организации, осуществляющей диспансерный учет, а именно ПК ГБУЗ Пермского края «Краснокамская городская больница». Дальнейшие уточнения, в том числе: мероприятия по выяснению отсутствия или наличия лицензии по профилю «Ревматология» у медицинской организации, особенности маршрутизации пациентов с ревматическими заболевания в конкретном субъекте Российской Федерации и определение степени вины каждого из участников лечебного процесса пациентки не входят в компетенцию экспертной комиссию и остается на усмотрение суда.

Вопрос: У пациентки был диагноз «

<

данные изъяты>». В соответствии с п.2.4 клинических рекомендаций «

<

данные изъяты> рекомендуется назначать при наличии клинических показаний (

<

данные изъяты>).

Вопрос: Были ли и какие именно клинические показания из вышеперечисленных: подозрение на 

<

данные изъяты> ФИО6?

Ответ: Согласно медицинской документации (медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №№ ГБУЗ Пермского края Краснокамская городская больница») в выписном эпикризе из истории болезни № кардиологического отделения ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» ФИО6 получала лечение с диагнозом: 

<

данные изъяты>

В медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ГБУЗ Пермского края «Краснокамская городская больница» имеется данные рентгенографии суставов только в 2018 

<

адрес> в диагнозах 

<

данные изъяты> не стоит «поздняя стадия» и без выполнения рентгенографии ни по каким другим критериям данная стадия не могла быть установлена. Согласно Клиническим рекомендациям - 

<

данные изъяты> - 2021-2022-2023 (ДД.ММ.ГГГГ) - Утверждены Минздравом РФ «Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IVрентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений». Как видно из представленной документации в 2018 году по данным рентгенографии у больной была II 

<

данные изъяты> и дальнейшая диагностика и контроль за прогрессией деформации суставов у пациентки ФИО6 не проводился.

Вопрос: На каком оснований участковый терапевт должен был поставить пациентку на диспансерный учет по вышеуказанным заболеваниям, если данные диагнозы не были установлены, а также не было анамнестических данных о наличии указанных заболеваний у пациентки?

Впервые обращение пациентки к участковому терапевту ГБУЗ ПК «КГБ» состоялось в августе 2017 года. Данные о наличии язвенной болезни или хроническом гастрите пациентка не сообщала, что подтверждается отсутствием информации об этом вводном эпикризе. Далее в ноябре 2018 года врач выставляет диагноз «

<

данные изъяты> в качестве предварительного на основании жалоб пациентки, при этом данные объективного осмотра указывают на болезненность в 

<

данные изъяты> и назначает плановое обследование. По результатам рентгенологического исследования с контрастом (

<

данные изъяты>. Далее данные диагнозы не выставлялись.

Ответ: Согласно медицинской документации (медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № ГБУЗ Пермскоого края «Краснокамская городская больница») ДД.ММ.ГГГГ ФИО6 обратилась терапевту с жалобами на 

<

данные изъяты>(л.д. 64-67, 116-119 том 3).

Также предоставлены письменные пояснения по возникшим вопросам № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым эксперты ответили на вопросы. В качестве дефектов при оказании медицинской помощи в ФГБУЗ ПКЦ ФМБА ФИО6 указано:

1. Не проведена консультация врача-ревматолога (в соответствии с предписанием приказа Минздрава РФ от 10 мая 2017 года N203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи взрослым при серопозитивном ревматоидном артрите).

При этом на стр. 77 экспертного заключения указано, «тактика ведения каждого пациента определяется индивидуально, по полученным клиническим и лабораторно-инструментальным данным. При выявлении гастро-дуоденальных язвенных повреждений ведутся сообразно тактике, принятой при язвах желудка и ДПК, как острых так и осложненных кровотечением....».

На стр. 78 указано, в случае установления язвенного поражения толстого кишечника у пациента с ревматоидным артритом. Лечение пациентов с данной патологией производится в соответствии с предписаниями приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.04.2010 г. №206н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению с заболеваниями толстой кишки, анального капала и промежности колопроктологического профиля» в колопроктолотическом отделении, с привлечением, при необходимости, специалистов смежных специальностей (врача-ревматолога, терапевта, хирурга и т.д.).

Вместе с тем, в экспертном заключении не содержится информации о том, какая необходимость была в консультации врача-ревматолога пациентки ФИО6 при поступлении в ОРИТ в экстренном порядке в тяжелом состоянии обусловленным 

<

данные изъяты> имеет отсылку на приказ Минздрава РФ от 10 мая 2017 года №203м «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи взрослым при серопозитивном ревматоидном артрите».

Тогда как, согласно статье 37 Федерального закона «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что 1. Медицинская, помощь, исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) В соответствии с положением об организации оказание медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) В соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. 3) На основе клинических рекомендаций. 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При этом эксперт не ссылается ни на клинические стандарты, ни на порядки оказания медицинской помощи. Приказ 203н, на который ссылается эксперт не применяется для определения объема диагностики из лечения пациентов с различными патологиями, а применяется для оценки качества оказания медицинской помощи уже после ее оказания. И не является руководством к действию при ее оказании, а соответственно исполнение его не является обязательным.

Вопрос: Какими клиническими рекомендациями или стандартами определена необходимость консультации ревматолога пациентке ФИО6, учитывая ее диагноз и состояние при поступлении?

Ответ: В заключении эксперта № дано заключение: «...При анализе причин развития неблагоприятного исхода (смерти) ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. отмечается сочетание нескольких факторов: наличие у пациентки тяжелого хронического заболевания (ревматоидный артрит, серопозитивный, прогрессирующее течение, в сочетании с полиостеоартрозом); отсроченное выполнение хирургического лечения в связи с отказом пациентки ФИО6 от оперативного вмешательства (ДД.ММ.ГГГГ); высокая вероятность формирования 

<

данные изъяты>

Таким образом, на тяжесть состояние пациентки в момент её поступления в стационар могло оказать влияние и наличие хронического заболевания - 

<

данные изъяты>. Кроме того, пациентка по назначению ревматолога принимала лечение по поводу этого заболевания и в связи с ухудшением её состояния объём терапии должен был быть пересмотрен. Согласно Клиническим рекомендациям - Ревматоидный артрит - ДД.ММ.ГГГГ (ДД.ММ.ГГГГ) - Утверждены Минздравом РФ НПВП (нестериодные противовоспалительные препараты) могут вызывать язву желудка и желудочно-кишечные кровотечения, повышение артериального давления и другие побочные эффекты. В зоне риска — пожилые пациенты, курящие, страдающие заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Поэтому для назначения или смены НПВП нужна консультация ревматолога. Согласно Приказу Минздрава России от 12.11.2012 №900н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "ревматология" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2012 N 26373) при наличии медицинских показаний оказание медицинской помощи проводится с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2009 г. N 2Юн (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 июня 2009 г., регистрационный N 140032), с 

изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 февраля 2011 г. N 94н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 марта 2011 г., регистрационный N 20144).

Не проведена колоноскопия (при имеющихся признаках кровопотери у пациентки ФИО6 и отсутствия признаков кровотечения по результатам ФГДС, требовалось расширить диагностический поиск для установления источника кровотечения).

Экспертами не указано, какими именно нормативными актами регламентирована необходимость проведения колоноскопии?

Вместе с тем, следует отметить, что проведение колоноскопии относится к инвазивным обследованиям, имеющим противопоказания, в том числе относительных противопоказаний для проведения колоноскопии является тяжесть состояния пациента, наличие нестабильной гемодинамики. Кроме того, учитывая наличие сопутствующего диагноза 

<

данные изъяты>, и обнаруженные при ФГДС 

<

данные изъяты>, и учитывая отсутствие кровотечения при нахождении в стационаре, следует учитывать, что к противопоказаниям к эндоскопическому исследованию 

<

данные изъяты> относятся все патологические состояния, при которых риск проведения осмотра превышает его диагностическую ценность (

<

данные изъяты>), а результаты исследования не имеют принципиального значения для выбора тактики лечения пациента, а также отказ пациента от проведения вмешательства (Стандарты качественной колоноскопии пособие для врачей ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, Москва 2019 г.).

Вопрос: Имелись ли показания для проведения диагностической колоносокопии пациентке ФИО7 с учетом тяжести ее состояния, нестабильной гемодинамики, отсутствия признаков продолжающегося кровотечения и риска проведения осмотра, превышающего диагностическую ценность?

Ответ: Приказ или клинические рекомендации по толстокишечным кровотечениям в настоящий момент не разработаны — есть установленная общепринятая тактика ведения таких пациентов, а именно при наличии признаков желудочно-кишечного кровотечения (в анамнезе у ФИО6 

<

данные изъяты>) требуется провести полный комплекс диагностических мероприятий для установления источника кровотечения в кротчайшие сроки и своевременного начала лечения.

С учётом того, что 

<

данные изъяты> у пациентки ФИО6 не было верифицировано при ФГДС от ДД.ММ.ГГГГ, при этом имело место снижение уровня гемоглобина в течении предшествующего времени, это косвенно указывало на возможность кровопотери из иного источника. Применительно к основному заболеванию пациентки, таковым, вероятно, явилась 

<

данные изъяты>, и наиболее рациональным, с клинической точки зрения, было назначить проведение колоноскопии, чего сделано не было. Состояние пациентки не было агональным с самого начала госпитализации и никаких противопоказаний для проведения диагностической колоноскопии не было.

С учетом снижения уровня гемоглобина в течении предшествующего времени и согласно Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» (ЖДА) от 2021 г. выявление по данным ЭГДС эзофагита, 

<

данные изъяты> не должно рассматриваться в качестве основной причины 

<

данные изъяты> до момента исследования нижних отделов ЖКТ. В случаях, когда источник кровопотери в верхнем и нижнем отделах желудочно-кишечного тракта найти не удается, необходимо провести эндоскопическое исследование тонкой кишки (интестиноскопию).

Только ДД.ММ.ГГГГ, как по клиническим данным, так и на основании рентгенологического исследования брюшной полости у пациентки ФИО6 

<

данные изъяты> и пациентке совершенно обоснованно предложена диагностическая лапаротомия, где и была установлена 

<

данные изъяты>.

Таким образом, довод о противопоказании к проведению колоноскопии противоречит логической и временной последовательности, т.к. 

<

данные изъяты> была установлена гораздо позже, и заранее об этом лечащие врачи не знали.

Правильно ли была проведена оценка тяжести состояния ФИО6 в МСЧ №133 на основании исследования параметров, входящих в оценку тяжести состояния шкале SOFA и все ли исследования, используемые для оценки по шкале SOFA, были выполнены ФИО6? И каким клиническими рекомендациями или стандарта предусмотрена данная оценка?

Ответ: В заключении эксперта указан дефект «Не выполнена оценка состояния степени тяжести заболевания по шкале SOFA не позднее 1 часа от момента установления диагноза 

<

данные изъяты> (приказ М3 РФ от 10.05.2017 №203н "Об утвержден критериев оценки качества медицинской помощи", п.3.1.18. Критерии качестве специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе). Несмотря на наличие в истории болезни всех показателей для определения состояния пациентки ФИО6 по шкале SOFA, интерпретация этих показателей отсутствует. Т.е. оценка состояния по шкале SOFA не проведена. Необходимость проведения оценки состоянии по шкале SOFA при наличии диагноза Сепсис (или подозрении на него) определена приказом М3 РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", п.ДД.ММ.ГГГГ. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (

<

данные изъяты>)», что неоднократно отмечено в Заключении эксперта №. Шкала SOFA применяется для оценки полиорганной недостаточности при 

<

данные изъяты>. Она помогает анализировать динамику состояния пациентов и прогнозировать вероятность развития летального исхода.

Обращаем ваше внимание, что данный вопрос был подробно прокомментирован судебно-медицинским экспертом в ходе судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ Представитель ответчика в ходе судебного заседания ДД.ММ.ГГГГ подтвердила отсутствие в истории болезни пациентки ФИО6 оценки состояния по шкале SOFA.

Просим снять дефект, указанный как невыполнение исследований кислотно- основного состояния крови (PH, РаСО2, РаО2, SB, ВВ, SO, НЬО), т.к. в истории болезни ФИО6 имеется данное исследование от ДД.ММ.ГГГГ, сделанный в 10:30.

Ответ: При наличии данного анализа в медицинской документации, дефекты оказания медицинской помощи, указанный ранее в Заключении эксперта № именно «Не выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (pH, РаСО2, РаО2, BE, SB, ВВ, SO2, НЬО) (приказ М3 РФ от 10.05.2017 г. №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", п. 3.1.18. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе)» может учитываться.

Экспертами указано: «Отсутствует минимум два забора крови, взятых из вен разных верхних конечностей с интервалом 30 минут для бактериологического исследования на стерильность с определение чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам».

Вопрос: Какими стандартами или клиническими рекомендациями регламентировано данное диагностическое исследование?

Ответ на данный вопрос целиком освещен в Заключении эксперта № со ссылкой на приказ М3 РФ, а также был дополнительно прокомментирован судебно-медицинским экспертом в ходе судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ.

Обеспечивало ли 

<

данные изъяты> у пациентки ФИО6 установленный ей 

<

данные изъяты>?

Ответ: Указанные медицинские манипуляции, а именно «

<

данные изъяты>» не обеспечивали адекватную декомпрессию желудка, для достижения этого эффекта требовалась установка 

<

данные изъяты> - 2021-2022-2023(ДД.ММ.ГГГГ) - Утверждены Минздравом РФ). Установка 

<

данные изъяты> зависит от тяжести состояния пациента и у ФИО6 не было противопоказания для этой манипуляции.

Установленная колостома обладает другой функциональной нагрузкой и не имеет отношения к 

<

данные изъяты>.

Какие именно из перечисленных дефектов при оказании медицинской помощи в ФГБУЗ ПКЦ ФМБА повлияли на развитие неблагоприятного исхода у ФИО6?

Ответ:

Не проведена 

<

данные изъяты> (при имеющихся признаках кровопотери у пациентки ФИО6, и отсутствии признаков кровотечения по результатам ФГДС, требовалось расширить диагностический поиск для установления источника кровотечения);

Не выполнена оценка состояния и степени тяжести заболевания по шкале SOFA не позднее 1 часа от момента установления диагноза Сепсис (приказ М3 РФ от 10.05.2017 г. №20Зн "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", п. 3.1.18. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе);

Не выполнено исследование уровня лактата в крови не позднее 1 часа от момента установления диагноза (приказ М3 РФ от 10.05.2017 г. №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", п.3.1.18. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе);

Отсутствует минимум два забора проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с интервалом 30 минут для бактериологического исследования крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (приказ М3 РФ от 10.05.2017 г. №203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", п.3.1.18. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе); (л.д. 68-70,120-122 том 3). 

He был установлен назогастральный зонд, проведённый эндоскопически за связку Трейтца в тощую кишку для декомпрессии желудка и энтерального питания, не произведена оценка нутритивного статуса в нарушение предписаний приказа Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 316 О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 330 мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации".

При анализе причин развития неблагоприятного исхода (смерти) ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ г.р., отмечается сочетание нескольких факторов.

При условии отсутствия всех вышеперечисленных дефектов оказана медицинской помощи как на амбулаторном, так и на стационарном этапах, сохраняла высокая вероятность развития неблагоприятного (летального) исхода у ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ г.р. Важное значение для развития неблагоприятного течения заболевания имел наличие тяжелого хронического заболевания (ревматоидный артрит, серопозитивный, прогрессирующее течение, в сочетании с полиостеоартрозом), отсроченное выполнение хирургического лечения в связи с отказом пациентки ФИО6 от оперативно вмешательства (ДД.ММ.ГГГГ), высокая вероятность формированием внесуставных осложнений 

<

данные изъяты> на фоне специализированного лечения (в т. ч. в 

<

данные изъяты>) (л.д.68-70). 

Согласно ч. 3 и ч. 4 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.

Проанализировав содержание заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы, суд приходит к выводу о том, что оно в полном объеме отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ, ст. 25 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", является полным, ясным, содержит подробное описание проведенного исследования, мотивированные ответы на поставленные судом вопросы, последовательно, непротиворечиво и согласуется с другими доказательствами по делу.

При проведении экспертизы эксперты проанализировали и сопоставили все имеющиеся и известные исходные данные, провели исследование объективно, на базе общепринятых научных и практических данных, в пределах своей специальности, всесторонне и в полном объеме.

В обоснование сделанных выводов эксперты приводят соответствующие данные из представленных в их распоряжение материалов, указывают применимые нормативно-правовые акты.

Каких-либо объективных и допустимых доказательств, опровергающих выводы экспертизы, представлено не было.

Эксперты до начала производства экспертизы были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации, имеют необходимые для производства подобного рода экспертиз полномочия, образование, квалификацию, специальности, стаж работы. 

Каких-либо обстоятельств, позволяющих признать данное заключение комплексной судебной экспертизы недопустимым либо недостоверным доказательством по делу, не установлено, выводы экспертизы подтверждаются, в том числе, представленными доказательствами и не опровергнуты ответчиком, и были оценены судом в совокупности с другими доказательствами по делу.

При этом эксперт, как лицо, обладающее необходимыми специальными познаниями, самостоятельно избирает методы исследования, объем необходимых материалов, в том, числе, определяет их достаточность для формирования полных и категоричных выводов по поставленным судом вопросам.

Учитывая изложенное, суд принимает данное заключение в качестве относимого и допустимого доказательства.

Учитывая несогласие с выводами экспертов стороной ответчика, они не заявили ходатайств о назначении повторной, дополнительной экспертизы. Стороной ответчика ФГБУЗ «Пермский Клинический центр Федерального медико-биологического агентства Росси, МСЧ № 133» представлено экспертное заключение по оказанию медицинской помощи ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ года рождения заведующего кафедрой факультетской хирургии № 1. Урологии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. Академика Е.А.Вагнера», к.м.н., доцента ФИО20.

Согласно выводам указанного заключения: специализированная медицинская помощь ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. в условиях терапевтического и хирургического и реанимационного отделения в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана в полном объеме в соответствии с установленными критериями качества в п.2.2 Приказа М3 РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Обследование и лечение пациентки ФИО6 в отделениях стационара №2 МСЧ №133 ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ осуществлялось с учетом общего состояния пациентки, установленного основного диагноза и его осложнений. Тактика ведения пациентки соответствовала установленному диагнозу, тяжести состояния, особенностям течения заболевания. При анализе медицинской документации выявлены следующие дефекты в оказании медицинской помощи и ведения медицинской документации: 

<

данные изъяты>?). Данные выводы сделаны на основании анализа научной литературы, опыта отечественных ученых и личного опыта рецензента в лечении больных с 

<

данные изъяты>. Даже при своевременной диагностике и использовании всех современных достижений медицинской науки и техники развитие осложнений и летальность при данной патологии остается достаточно высокой. Риск возникновения описанных осложнений особенно высок у пожилых пациентов с 

<

данные изъяты>. Предоставлены соответствующие документы: дипломы, сертификат, удостоверения (л.д. 203-213 том 3).

Судом указанное экспертное заключение за основу не принимается, поскольку специалист, подготовивший заключение об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения судом не предупреждался.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно п. 1 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу ст. 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 1, 2 ст. 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В п. 21 ст. 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст.37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740) утверждены критерии оценки качества медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с ч. 2 ст.76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 2 и 3 ст. 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод каждый имеет право на уважение его личной и семейной жизни, его жилища и его корреспонденции.

Семейная жизнь в понимании статьи 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и прецедентной практики Европейского Суда по правам человека охватывает существование семейных связей как между супругами, так и между родителями и детьми, в том числе совершеннолетними, между другими родственниками.

Статьей 38 Конституции Российской Федерации и корреспондирующими ей нормами статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство, отцовство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства.

Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав (пункт 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу п. 1 ст.1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (ст. 1064 - 1101) и ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно п. 1, 2 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с п. 1 ст.1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в абзаце втором пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12. 1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

В п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела (абзацы третий и четвертый п. 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина").

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, причинная связь между наступившим вредом и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий потерпевшего. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим моральным вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить моральный вред только прямую причинную связь.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае - право на родственные и семейные связи), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Из содержания исковых заявлений ФИО4, ФИО3, ФИО5 усматривается, что основанием для их обращения в суд с требованием о компенсации причиненного морального вреда послужило, по их мнению, наличие дефектов в оказании медицинской помощи и некачественно оказанная медицинская помощь их близкому родственнику матери, супруге соответственно сотрудниками ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства», приведшие к ее смерти.

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики по настоящему делу ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО4, ФИО3, ФИО5 в связи со смертью их близкого родственника ФИО6, медицинская помощь которому была оказана, как утверждали истцы, ненадлежащим образом.

По данному делу юридически значимыми и подлежащими установлению с учетом правового обоснования заявленных исковых требований положениями Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 151, 1064, 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации и иных норм права, подлежащих применению к спорным отношениям, являлось выяснение обстоятельств, касающихся того, повлияли ли выявленные дефекты оказания Г. ПК «Краснокамская городская больница», ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» медицинской помощи ФИО6 на правильность постановки её диагноза, назначения и проведения соответствующего лечения и развитие летального исхода, имелись ли дефекты оказания медицинской помощи ФИО6 в Г. ПК «Краснокамская городская больница», в ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства», а также определение степени нравственных страданий ФИО4, ФИО3, ФИО5 с учетом фактических обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных ими переживаний в результате ненадлежащего оказания их близкому родственнику медицинской помощи, и ее последующей смерти.

Разрешая вопрос взыскания компенсации морального вреда в пользу истцов, суд исходит из того, что медицинская помощь близкому родственнику истцов - ФИО6, находившейся на амбулаторном лечении в Г. ПК «Краснокамская городская больница» была оказана с дефектами диагностического характера, которые не находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО6, а при оказании медицинской помощи ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» также установлены дефекты диагностического характера ФИО6, размер компенсации морального вреда суд оценивает в размере 500 000 руб.

Суд учитывает допущенные Г. ПК «Краснокамская городская больница» нарушения на стадии амбулаторной помощи, при этом исходит из выводов, содержащихся в акте проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности Министерством здравоохранения П. края № от ДД.ММ.ГГГГ, относительно того, что медицинская помощь ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в период ее амбулаторного наблюдения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ в Г. ПК «Краснокамская городская больница» оказывалась с нарушениями Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ № Н. Доказательств обратного суду стороной ответчика не представлено. 

Учитывая, что в результате того, что медицинская помощь близкому родственнику истцов - ФИО6, находившейся на амбулаторном лечении в Г. ПК «Краснокамская городская больница» была оказана с дефектами диагностического характера, чем истцу ФИО3, ФИО5, ФИО3, были причинены нравственные страдания, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда.

Определяя размер компенсации морального вреда по правилам ст. 1101 ГК РФ суд принимает во внимание, из того, что материалами дела доказаны допущенные ответчиками при оказании медицинской помощи ФИО6 дефекты оказания медицинской помощи, как на стадии амбулаторной медицинской помощи, так и на стадии оказания стационарной медицинской помощи.

Однако, в данном случае имеет юридическое значение косвенная (опосредованная) причинная связь. Поскольку как следует из судебной экспертизы, при анализе причин развития неблагоприятного исхода (смерти) ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., отмечается сочетание нескольких факторов: в том числе выявленные дефекты оказания медицинской помощи в Г. П. края «Краснокамская городская больница» и ФГБУЗ «Пермский клинический центр федерального медико-биологического агентства». Объективных медицинских критериев, которые могли бы быть основанием для оценки степени влияния каждого из обстоятельств в количественном отношении (в долях, в процентах и т.п.) не существует, что не позволяет установить прямую причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом (смертью) ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. При условии отсутствия всех дефектов оказания медицинской помощи как на амбулаторном, так и на стационарном этапах, сохранялась высокая вероятность развития неблагоприятного (летального) исхода у ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Важное значение для развития неблагоприятного течения заболевания имели: наличие тяжелого хронического заболевания (ревматоидный артрит, серопозитивный, прогрессирующее течение, в сочетании с полиостеоартрозом), отсроченное выполнение хирургического лечения в связи с отказом пациентки ФИО6 от оперативного вмешательства (ДД.ММ.ГГГГ), высокая вероятность формированием внесуставных осложнений ревматоидного артрита на фоне специализированного лечения (в т.ч. в виде язвы толстой кишки и ее прободение, с развитием перитонита).

Истцы ФИО5, ФИО4 являются детьми умершей ФИО6 Факт причинения ФИО5, ФИО4 морального вреда вследствие смерти их матери является бесспорным, поскольку они потеряли близкого человека. А также то, что факт душевных переживаний в связи со смертью близкого человека не может не причинить близким людям соответствующих нравственных страданий чувство потери, данная утрата является невосполнимой, носит длящийся характер, суд учитывает, что в результате того, что медицинская помощь их матери ФИО6 была оказана с дефектами. Поскольку моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения за перенесенные страдания. Суд полагает, что заявленные исковые требования в размере 3 000 000 руб. являются завышенными, поскольку истцами не представлено достаточных доказательств в обоснование той суммы компенсации морального вреда, которая заявлена в иске. 

Из материалов гражданского дела, из протокола судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ следует, что ФИО4 была близка со своей матерью ФИО6, проявляла заботу о ее состоянии здоровья, сопровождала ее в больницу, наблюдала страдания матери, пыталась помочь ей. 

Учитывая принцип разумности и справедливости, суд полагает возможным взыскать с ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» компенсацию морального вреда в пользу ФИО4 в размере 82 500 руб.

Определяя размер компенсации морального вреда ФИО5, суд принимает во внимание пояснения истца, изложенные в исковом заявлении, иного суду не представлено, приходит к выводу о взыскании в пользу истца ФИО5 с ГБУЗ ПК «Краснокамская городская больница» 35 000 руб. 

Суд неоднократно предлагал истцам представить доказательства того, как складывались семейные отношения между матерью и сыном. Однако, данные доказательства суду представлены не были. Вместе истец ФИО5 с матерью не проживал. Каким образом поддерживал семейный связи также не представлено. 

Определяя размер компенсации морального вреда супругу ФИО6 - ФИО3 суд учитывает, что у данные лица не только состояли в родственных отношениях, но и находились в близкой семейной связи, вместе проживали. Исходя из пояснений истца ФИО3, он до сих пор находится в эмоционально тяжелом состоянии. Однако, поскольку истцом не представлено достаточных доказательств в обоснование той суммы компенсации морального вреда, которая заявлена в иске. Учитывая принцип разумности и справедливости, суд полагает возможным взыскать с Г. ПК «Краснокамская городская больница» в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 82 500 руб.

Разрешая вопрос взыскания компенсации морального вреда в пользу истцов, суд исходит из того, что медицинская помощь близкому родственнику истцов - ФИО6, находившейся на стационарном лечении в ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» была оказана с дефектами, которые не находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти ФИО6 Данными дефектами оказания медицинской помощи истцу ФИО3, ФИО5, ФИО3, были причинены нравственные страдания, суд приходит к выводу об удовлетворении исковых требований о взыскании компенсации морального вреда.

Определяя размер компенсации морального вреда ФИО3, суд принимает во внимание, что материалами дела установлено, что ответчиком допущены при оказании медицинской помощи ФИО6 недостатки медицинской помощи, на стадии стационарного лечения. Принимает во внимание степень вины ответчика, а именно: отсутствие прямой причинно-следственной связи между имеющимися дефектами при оказании медицинской помощи и неблагоприятными последствиями в виде смерти пациента, однако суд принимает во внимание косвенную (опосредованную) причинную связь между имеющимися дефектами при оказании медицинской помощи и неблагоприятными последствиями в виде смерти пациента.

Суд принимает во внимание, что в результате вышеуказанных событий умерла его жена, данные лица не только состояли в родственных отношениях, но и находились в близкой семейной связи. Смерть близкого, родного человека – жены, является наиболее тяжёлым и необратимым по своим последствиям событием, влекущим глубокие и тяжкие страдания для супруга, переживания, вызванные такой утратой. Данная утрата является невосполнимой и носит длящийся характер. 

В связи с вышеизложенным, учитывая, что моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения за перенесенные страдания, суд считает, что сумма в размере 3 000 000 руб. является завышенной, учитывая принципы разумности и справедливости, считает возможным взыскать с ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в размере 125 000 руб.

Определяя размер компенсации морального вреда с ответчика ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу ФИО4, суд учитывает, что ответчиком на стадии стационарного лечения допущены недостатки медицинской помощи, принимает во внимание их количество, учитывает отсутствие прямой причинно-следственной связи между имеющимися дефектами при оказании медицинской помощи и неблагоприятными последствиями в виде смерти пациента, учитывает близкие семейные отношения сложившиеся между матерью и дочерью, приходит к выводу о том, что с ответчика в пользу истца ФИО4 подлежит взысканию компенсация морального вреда в размере 125 000 руб.

Определяя размер компенсации морального вреда с ответчика ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу ФИО5, суд учитывает, что ответчиком на стадии стационарного лечения допущены недостатки медицинской помощи, принимает во внимание их количество, учитывает отсутствие прямой причинно-следственной связи между имеющимися дефектами при оказании медицинской помощи и неблагоприятными последствиями в виде смерти пациента. Однако учитывает, что каких либо письменных, свидетельских показаний истцом в обоснование требования о компенсации морального вреда не представил, кроме сведений изложенных в исковом заявлении. Суд принимает в обоснование исковых требований пояснения, изложенные в исковом заявлении, учитывает, что ответчик с ФИО6 вместе не проживал, в больнице ее не сопровождал, приходит к выводу о взыскании с ответчика в пользу истца ФИО5 компенсацию морального вреда 50 000 руб. 

Суд неоднократно предлагал истцам представить доказательства того, как складывались семейные отношения между матерью и сыном. Однако, данные доказательства суду представлены не были. Вместе истец ФИО5 с матерью не проживал. Каким образом поддерживал семейный связи также не представлено. 

Разрешая требование о взыскании судебных расходов на оплату услуг представителя, суд приходит к следующему.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, в случае если иск удовлетворен частично, указанные в данной статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально, той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Согласно ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по ее письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Следовательно, управомоченной на возмещение таких расходов будет являться сторона, в пользу которой состоялось решение суда: либо истец - при удовлетворении иска, либо ответчик - при отказе в удовлетворении исковых требований. Расходы по оплате услуг представителей присуждаются только одной стороне. В каждом конкретном случае суду при взыскании таких расходов надлежит определять разумные пределы, исходя из обстоятельств дела.

Исходя из смысла закона, для правильного разрешения данного вопроса суду необходимо установить - кто из представителей оказывал истцам или ответчикам юридическую помощь в суде, по какому конкретно делу. Определить объем и сложность дела и в зависимости от этого установить разумные пределы участия представителя по каждому конкретному делу.

Как разъяснено в абзаце втором пункта 13 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 января 2016 г. № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» при определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

В обоснование заявленных требований заявителем в материалы дела представлены доказательства:

Соглашение об оказании юридической помощи от ДД.ММ.ГГГГ, заключенное между адвокатом Суриковой О.С. (адвокат) и ФИО5 (доверитель). Согласно п.1 предметом данного соглашения является: оказание юридической помощи доверителю – представление интересов истца в Краснокамском городском суде по иску к Краснокамской ЦРБ о взыскании морального вреда. п. 3 соглашения предусмотрен порядок оплаты вознаграждения и расходов адвоката, в размере 40 000 руб. (л.д. 110-111 том 3).

В акте выполненных работ по соглашению № от ДД.ММ.ГГГГ указан перечень оказанных юридических услуг: 1. Ознакомление с материалами гражданского дела ДД.ММ.ГГГГ; 2. участие в судебных заседаниях – ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ. Стоимость оказанной юридической помощи составила 40 000 руб. претензий по качеству и объеме оказанной юридической помощи Доверитель не имеет, дата ДД.ММ.ГГГГ, подписи сторон, печать (л.д. 109 том 3).

Согласно квитанции серии ПЧ № от ДД.ММ.ГГГГ: доверитель ФИО5, соглашение № от ДД.ММ.ГГГГ, адвокат Сурикова О.С. оплата за оказанную юридическую помощь в сумме 40 000 руб., подписи сторон. Печать (л.д. 108 том 3).

Таким образом, заявителем в материалы дела представлены достаточные доказательства понесенных судебных расходов при рассмотрении дела, доказательств иного суду не представлено. 

В соответствии с правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 17.07.2007 № 382-О-О, обязанность суда взыскивать расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах является одним из предусмотренных законом правовых способов, направленных против необоснованного завышения размера оплаты услуг представителя и тем самым - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в части первой статьи 100 ГПК РФ речь идет, по существу, об обязанности суда установить баланс между правами лиц, участвующих в деле.

Необходимо отметить, что разумные пределы расходов являются оценочной категорией, четкие критерии их определения применительно к тем или иным категориям дел не предусматриваются. В каждом конкретном случае суд вправе определить такие пределы с учетом обстоятельств дела, сложности и продолжительности судебного разбирательства.

Определяя критерий разумности в настоящем деле, суд считает, что необходимо учитывать объем проделанной представителем работы, исходя из ее сложности, от количества времени, которое требуется квалифицированному специалисту на ее выполнение.

Взыскание расходов на оплату услуг представителя в разумных пределах процессуальным законодательством отнесено к компетенции суда и направлено на пресечение злоупотребления правом и недопущение взыскания несоразмерных нарушенному праву сумм.

Таким образом, исходя из положений действующего законодательства, а также сложившейся судебной практики значимыми критериями оценки (при решении вопроса о судебных расходах) выступают объем и сложность выполненных работ (услуг) по подготовке процессуальных документов, представлению доказательств, участию в судебных заседаниях с учетом предмета и основания иска.

В свою очередь, разумность пределов расходов подразумевает, что этот объем работ (услуг) с учетом сложности дела должен отвечать требованиям необходимости и достаточности. Для установления разумности расходов суд оценивает их соразмерность применительно к условиям договора на оказание юридической помощи, характеру услуг, оказанных по договору, а равно принимает во внимание доказательства, представленные другой стороной и свидетельствующие о чрезмерности заявленных расходов.

Таким образом, определяя размер расходов, подлежащих взысканию в пользу ФИО5 суд исходит из принципа разумности и справедливости, учитывая степень участия представителя в рассмотрении дела судом, считает разумным размер подлежащих взысканию с ответчиков в пользу истца расходов на оплату услуг представителя в общей сумме 30 000 руб., что соответствует объему выполненной представителем работы, а также критериям разумности и справедливости. 

Учитывая пропорциональность удовлетворённых требований, полагает возможным взыскать с ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу ФИО5 судебные расходы на оплату услуг представителя 18 000 руб., а с ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница" в пользу ФИО5 судебные расходы на оплату услуг представителя 12 000 руб. (расчет: 500 000 руб. /100 = 5000 руб. = 1 %; 300 000 руб. / 5000 = 60 %; 200 000/ 5000 = 40 %) ( 30 000 руб /100 = 300 руб х 60 = 18 000 руб.; 300 руб. х 40 = 12 000 руб).

Разрешая требование о взыскании судебных расходов по оплате экспертизы, суд приходит к следующему. 

Судом установлено, что истцом ФИО4 внесены денежные средства в размере 48 781,35 руб. по чеку по операции от ДД.ММ.ГГГГ, в размере 143 000 руб., по чеку по операции от ДД.ММ.ГГГГ, всего на общую сумму 191 781,35 руб. на счет Управления Судебного департамента в П. крае за проведение судебной экспертизы (л.д. 65 том 2).

В соответствии с ч. 1 ст. 98 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее – ГПК РФ) стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, в случае если иск удовлетворен частично, указанные в данной статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально, той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Таким образом, суд приходит к выводу, что данные требования подлежат удовлетворению с ответчиков пропорционально удовлетворённым требованиям подлежат взысканию судебные расходы на проведение судебной экспертизы, с ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу ФИО4 судебные расходы на оплату экспертизы в размере 115068,81 руб. с Г. П. края "Краснокамская городская больница" в пользу ФИО4 судебные расходы на оплату экспертизы в размере 76 712,54 руб.)

( 191 781,35 /100 = 1917,81 = 1 %; 1917,81 х 40 = 76 712,54 руб.; 1917,81 х 60 = 115068,81 руб.)

Руководствуясь ст.ст.194-198,199 ГПК РФ, суд

Решил:

исковые требования ФИО3, ФИО5 ича, ФИО4 к ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница", ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства», о взыскании компенсации морального вреда за ненадлежащее оказание медицинской помощи удовлетворить частично.

Взыскать с ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница" в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 82 500 руб.

Взыскать с ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница" в пользу ФИО4 компенсацию морального вреда в размере 82 500 руб.

Взыскать с ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница" в пользу ФИО5 ича компенсацию морального вреда в размере 35 000 руб.

Взыскать с ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу ФИО3 компенсацию морального вреда в размере 125 000 руб.

Взыскать с ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу ФИО4 компенсацию морального вреда в размере 125 000 руб.

Взыскать с ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу ФИО5 ича компенсацию морального вреда в размере 50 000 руб.

Взыскать с ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу ФИО5 ича судебные расходы на оплату услуг представителя 18 000 руб. 

Взыскать с ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница" в пользу ФИО5 ича судебные расходы на оплату услуг представителя 12 000 руб. 

Взыскать с ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в пользу ФИО4 судебные расходы на оплату экспертизы в размере 115068,81 руб.

Взыскать с ГБУЗ Пермского края "Краснокамская городская больница" в пользу ФИО4 судебные расходы на оплату услуг представителя 76 712,54 руб. 

Решение может быть обжаловано в Пермский краевой суд через Краснокамский городской суд Пермского края в течение 1 месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья Щербакова А.В.

Мотивированное решение составлено 16.05.2025.