Дело № 2-484/2023

УИД 75RS0017-01-2022-000498-96

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

05 июля 2023 г. Чита

Читинский районный суд Забайкальского края в составе

председательствующего судьи Шокол Е.В.,

при секретаре Потехиной Н.К.,

с участием помощника прокурора Кузмичевой Т.Г.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО1, ФИО2 к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Забайкальский краевой наркологический диспансер», ООО «Детокс», Департаменту государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края о взыскании компенсации морального вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи,

установил:

Истцы обратились в суд с вышеназванным иском, ссылаясь на следующие обстоятельства. 

Истец ФИО1 приходилась матерью, ФИО2 дочерью ФИО3 ича.

05.08.2018 года около 02 час. 00 мин. ночи в наркологическую клинику ООО «Детокс», расположенную по адресу: 

<

адрес> анонимно обратился ФИО3, который был оформлен как ФИО4, в анамнезе-употребление алкоголя в течение двух суток 31.07.2018 г. и 01.08.2018 г., в период с 03.08.2018 г. по 05.08.2018 г. (до момента обращения в клинику) присутствовало общее недомогание, отсутствие аппетита.

При первичном осмотре в клинике ООО «Детокс» отмечено: желтушность видимых слизистых, склеры глаз желтушные, язык желтый, при пальпации живот болезненный в эпигастрии, стул жидкий. Выставлен диагноз: синдром зависимости от алкоголя 2 ст., синдром отмены неосложненный. Назначено лечение: натрия хлорид, сибазон и витамин В.

В 03 час. 20 мин. 05.08.2018 г. при обходе палаты у ФИО3 обнаружены признаки алкогольного делирия (резко возбужден, с кем-то разговаривает, со слов - видит незнакомых ему людей, дезориентирован во времени пространстве), в связи с чем вызвана бригада службы скорой медицинской помощи.

В 03 час. 45 мин. 05.08.2018 г. ФИО3 бригадой ССМП направлен в ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер», расположенный по адресу: 

<

...>

В период с 04 час. 00 мин. 05.08.2018 г. по 13 час. 55 мин. 06.08.2018 г. ФИО3 находился на лечении в ГАУЗ «ЗКНД», где на фоне лечения алкогольного делирия наступило ухудшение состояния с повышением температуры тела до 40,10С, выставлен диагноз: отек головного мозга.

06.08.2018 г. в 13 час. 55 мин. ФИО3 направлен в дежурный стационар ГУЗ «Краевая клиническая больница», расположенный по адресу: 

<

...>, с явлениями дыхательной, сердечной, церебральной недостаточности, где скончался 07.08.2018 года в 09 час. 40 мин.

В соответствии с протоколом патологоанатомического вскрытия причиной смерти явилась острая печеночно-почечная недостаточность. 

25.02.2020 г. возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ по факту оказания ФИО3 медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей медицинскими работниками клиники ООО «Детокс» и ГАУЗ «ЗКНД», повлекших по неосторожности смерть ФИО3

В рамках расследования уголовного дела № 12002760024000003 были установлены также дефекты оказания медицинской помощи ООО «Детокс» и ГАУЗ «ЗКНД».

19.07.2021 года уголовное дело прекращено на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием в действиях врача ГАУЗ «КНДН» ФИО5, врача ООО «Детокс» ФИО6, медицинских работников ГУЗ «ККБ» состава преступлений, предусмотренных п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, ч. 2 ст. 109 УК РФ.

Вместе с тем, истцы полагают, что имеются основания для компенсации морального вреда по причине ненадлежащего оказания медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) сыну истца, которые повлияли на правильность диагностики и лечения.

Вышеуказанными дефектами оказания медицинской помощи ФИО3, которые способствовали прогрессированию заболевания и его смертью в последующем, нарушены права истцов на родственные и семейные связи с мамой, дочерью характеризующиеся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством. В результате смерти истцам причинен существенный моральный вред, выразившийся в переживаемых тяжелых нравственных страданиях, до настоящего времени истцы не могут смириться с утратой своего близкого человека. ФИО2 потеряла отца, будучи несовершеннолетней, лишилась его поддержки, воспитания, при том что она является 

<

данные изъяты> ФИО3 являлся военнослужащим, материально обеспечивал свою дочь. 

Просит суд взыскать с ООО «Детокс» в пользу ФИО1 и ФИО2 в счет возмещения морального вреда денежные средства в размере 500 000 рублей в пользу каждой. Взыскать с ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» в пользу ФИО1 и ФИО2 в счет возмещения морального вреда денежные средства в размере 500 000 рублей в пользу каждой. При недостаточности имущества ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер», на которое может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность по обязательствам государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой наркологический диспансер» перед ФИО1 и ФИО2 возникшим на основании судебного акта, возложить на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.

Определением Ононского районного суда Забайкальского края от 19.01.2023 г. настоящее гражданское дело передано в Читинский районный суд Забайкальского края для рассмотрения по подсудности.

Определением суда от 05.04.2023 г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечены врачи - ФИО6, ФИО5, ФИО7, ФИО12-Б.Ш..

Истцы - ФИО1, ФИО2 о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом в судебное заседание не явились, направили своего представителя.

Представитель истцов – адвокат Котлярова Т.А., действующая на основании доверенности, исковые требования поддержала и просила удовлетворить, пояснила аналогичное изложенному в исковом заявлении и пояснениям к иску.

Представители ответчика ООО «Детокс» ФИО8, ФИО9, действующие на основании доверенностей, просили в удовлетворении иска отказать, суду предоставили отзыв на иск, дополнения к отзыву, в которых, в частности, указали, что вред здоровью ФИО3 клиникой «Детокс» причинен не был. Врач ФИО6 предпринял все возможные меры по диагностике заболевания, его лечению, верной и своевременной маршрутизации пациента исходя из его состояния, более того, отсутствует причинно-следственная связь между действием, бездействием врача клиники, какими-либо дефектами оказания медицинской помощи и смертью ФИО3 ООО «Детокс» невиновно ни в осложнении заболевания ФИО3, в период госпитализации в стационаре клиники, ни в смерти пациента, наступившей вследствие тяжелой патологии, которая развивалась длительное время. Следовательно, отсутствуют правовые основания для взыскания с ООО «Детокс» в пользу родственников умершего пациента суммы компенсации морального вреда. Истец не доказал, что ООО «Детокс» допустил дефекты оказания медицинской помощи помимо ведения документации. Единственный дефект, который признают это то, что врач в переводном эпикризе указал препараты аналогичные по своему действию. Остальные дефекты оказания медицинской помощи не признают.

Представитель ответчика Департамента государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом, просил рассмотреть дело в свое отсутствие. До судебного заседания предоставили отзыв, указав, что разрешая вопрос о привлечении главного распорядителя средствфедерального бюджета (бюджета субъекта Российской Федерации,местного бюджета) к ответственности по долгам подведомственного емуказенного учреждения при недостаточности лимитов бюджетныхобязательств, судам необходимо иметь в виду следующее. Главным распорядителем бюджетных средств для Учреждений является Министерство здравоохранения Забайкальского края. Таким образом, при недостаточности денежных средств субсидиарная ответственность должна возлагаться на Министерство здравоохранения Забайкальского края, а не на Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края.

Представители ответчика ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» ФИО10, действующая на основании доверенности, в удовлетворении исковых требований просила отказать, суду предоставили отзыв на иск и дополнения к нему, в котором указали, в частности, что в ГАУЗ «ЗКНД» пациенту ФИО3 была организована и оказывалась медицинская помощь в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология», утвержденным Приказом Министерства здравоохранения России №1034н от 30.12.2015,, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. В ГАУЗ «ЗКНД» пациент ФИО3 поступил 05.08.2018 года в воскресенье ночью в удовлетворительном состоянии, клинических показаний для исследования по «Cito!» не было. Исследование по «Cito!» может быть необходимо в нескольких случаях: при обращении к врачу с симптомами острого заболевания; при подготовке к оперативному вмешательству; при обращении пациента, который приехал издалека и ограничен во времени; при срочной необходимости коррекции - терапии, в случае если назначенное лечение не помогает. В стандарте оказания медицинской помощи отсутствуют временные рамки взятия анализов. В воскресенье клинико-диагностическая лаборатория в ГАУЗ ЗКНД не работала, в виду того, что был выходной. На следующий день 06.08.2018 г. у пациента ФИО3 (ФИО11) были взяты анализы. В виду того, что в диспансер является специализированным учреждением по профилю «психиатрия-наркология» и не имеет реанимационного отделения, пациент ФИО3 (ФИО11) незамедлительно был перенаправлен для оказания ему неотложной помощи в условиях ГУЗ «ККБ». В рамках обследования врачом были соблюдены правила оказания медицинской помощи, включая требования, предусмотренные приказом Минздрава России от 04.09.2012 № 124н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ». Согласно Стандарту оказания медицинской помощи вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. В заключении эксперта №50 «Бюро Судебно-медицинской экспертизы» г. Омска выявлены следующие дефекты: «Данных о выполнении ЭКГ в медицинской карте нет». Пациенту ФИО3 выполнялась ЭКГ, которая была передана врачу скорой медицинской помощи. «При назначении ФИО3 инфузионной терапии Маннита не назначалось и не выполнялось исследование уровня эликтролитов крови». Согласно Стандарту оказания медицинской помощи данное исследование вообще отсутствует. Не выполнен осмотр невролога, запланированный ФИО3 при поступлении в плане обследования». Согласно стандарту оказания медицинской помощи, код медицинской услуги ВО 1.023.001 - прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный носит усредненный показатель частоты предоставления-0,5, что означает данное мероприятие проводится 50% пациентов, соответствующих данной модели. «Не выполнено УЗИ органов брюшной полости и почек, при наличии признаков алкогольной болезни печени и наличии нефропатии, достоверно установленной согласно результатам лабораторных исследований от 06.08.2018 г. и рекомендованное врачом-терапевтом в осмотре от 06.08.2018 в 9:40». Согласно стандарту оказания медицинской помощи, код медицинской услуги А04.16.001 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) усредненный показатель частоты предоставления 0,01, что соответствует одному пациенту из 100%. При этом отмечаем, что факта причинения вреда здоровью ФИО3 установлено не было. Наличие дефектов медицинской помощи само по себе не является основанием для компенсации морального вреда, а должно рассматриваться с учётом их влияния на исход заболевания и лечебно-диагностический процесс. При указанных выше обстоятельствах полагают, что какая-либо причинно-следственная между дефектами оказания медицинской помощи ФИО3 и нравственными и физическими страданиями истцов отсутствует, что по смыслу п. 48 Пленума ВС РФ № 33 О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» не может свидетельствовать о том, что действия привели к нравственным и физическим страданиям истцов, что в свою очередь является основанием для отказа в предъявленных исковых требований.

Третьи лица – ФИО6, ФИО5, Министерство здравоохранения Забайкальского края о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом, в судебное заседание не явились, представителей не направили.

Третье лицо - ФИО7 о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом в судебное заседание не явился. Ранее суду пояснил, что в ГАУЗ «ЗКНД» отсутствует отделение реанимации, это обычный специализированный стационар. Состояние пациента начало ухудшатся в понедельник 06.08.2018 г. Пояснил, что у них узкопрофильная клиника и в воскресенье лаборатория не работала, в настоящее время в выходные дни лаборатория работает. В ГАУЗ «ЗКНД» временных рамок забора анализов нет, он обычный пациент как все. Они забирают анализы на приеме и все зависит от времени, если утром поступает пациент, то лаборатория в течение дня изготавливает анализы, если вечером поступил пациент, то анализы изготовят только на следующий день. Если усматривается плохое состояние человека, то принимать не будут, направляют его либо в ГУЗ «Краевую клиническую больницу», либо в дежурный стационар. Считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, так как ГАУЗ «ЗКНД» медицинская помощь была оказана ФИО3 в полном объеме. 

Третье лицо - ФИО12 о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом в судебное заседание не явился. Ранее в судебном заседании просил в удовлетворении требований отказать. 

Прокурор Шабанова М.О. в заключение полагала, что причинная связь между дефектами, допущенными ООО «Детокс» и ГАУЗ «ЗКНД», и тяжелыми нравственными страданиями, перенесенными истцами в связи со смертью близкого родственника ФИО3, отсутствует. В связи с чем, требования истцов необоснованные и не подлежат удовлетворению.

В соответствии с ч. 3,5 ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело при данной явке.

Выслушав объяснения сторон, заключение прокурора, исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Согласно ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

В соответствии со ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» под здоровьем понимается состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Медицинская помощь это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Согласно частей 2 и 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ч. 2).

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ч. 3).

Из анализа вышеуказанных правовых норм в их системной взаимосвязи, следует, что ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение - в случае установления его вины в причинении вреда здоровью пациента и без вины - в случае оказания медицинской помощи ненадлежащим образом.

Статьей 2 указанного Федерального закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» в пункте 25 разъяснил, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (пункт 26 названного постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации).

Из представленных суду доказательств установлено следующее.

Согласно свидетельства о рождении 

<

данные изъяты>, ФИО3 ич и ФИО13 являются родителями ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения (т. 1, л.д. 50).

Судом установлено, что ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, является 

<

данные изъяты>

Решением Ононского районного суда Забайкальского края от 19.12.2018 г. удовлетворено заявление ФИО1 об установлении факта родственных отношений. Судебным решением постановлено: «Установить юридический факт, что ФИО14, 

<

данные изъяты>, является матерью ФИО3 ича (ФИО15), 

<

данные изъяты>, умершего 07.08.2018 года (т. 1, л.д. 44-46).

22.05.2017 г. ФИО3 заключил контракт о прохождении военной службы по контракту с Министерством обороны РФ в лице врио командующего войсковой части 44311 подполковника ФИО16 о прохождении военной службы в вооруженных силах РФ на три года с испытательным сроком три месяца с 22.05.2017 по 21.05.2020 года (т. 1, л.д. 75).

Согласно свидетельству о смерти 

<

данные изъяты> ФИО3 ич, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, умер 07.08.2018 года (т. 1, л.д. 48).

В судебном заседании установлено, что 25.02.2020 г. старшим следователем второго следственного отделения третьего отдела по расследованию особо важных дел Следственного управления Следственного комитета РФ по Забайкальскому краю возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ по факту оказания ФИО3 медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей медицинскими работниками клиники ООО «Детокс» и ГАУЗ «ЗКДН», повлекших по неосторожности смерть ФИО3

ФИО1 признана потерпевшей по уголовному делу № 12002760024000003.

В рамках данного уголовного дела проведены 3 комиссионные судебно-медицинские экспертизы, в ходе которых эксперты пришли к выводам о том, дефекты оказания медицинской помощи ФИО3 имели место, однако они не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде смерти ФИО3

В адрес ООО «Детокс» старшим следователем второго следственного отделения третьего отдела по расследованию особо важных дел Следственного управления Следственного комитета РФ по Забайкальскому краю направлено представление от 25.12.2020 г. о принятии мер по устранению обстоятельств, способствующих совершении преступления (т. 1, л.д. 32-35).

Данное представление руководством ООО «Детокс» рассмотрено, приняты меры, в том числе дисциплинарного характера (т. 1, л.д. 38-39).

В адрес ГУЗ «ЗКНД» направлено представление от 25.12.2020 года о принятии мер по устранению обстоятельств, способствующих совершению преступления.

Данное представление руководством ГАУЗ «ЗКНД» рассмотрено, приняты меры, в том числе дисциплинарного характера (т. 1, л.д. 40-42).

19.07.2021 года старшим следователем второго следственного отделения третьего отдела по расследованию особо важных дел Следственного управления Следственного комитета РФ по Забайкальскому краю уголовное дело прекращено на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, в связи с отсутствием в действиях врача ГАУЗ «КНДН» ФИО5, врача ООО «Детокс» ФИО6, медицинских работников ГУЗ «ККБ» состава преступлений, предусмотренных п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, ч. 2 ст. 109 УК РФ (т. 1, л.д. 23-30).

Как установлено в судебном заседании, основными направлениями деятельности клиники ООО «Детокс» являются лечение алкоголизма, кодирование, выведение из запоя, лечение после похмелья, психотерапия алкогольной зависимости, выезд нарколога на дом, круглосуточная наркологическая помощь, выведение из запоя в стационаре, а также консультация нарколога, психолога и психотерапевта. Клиника работает круглосуточно.

Из материалов дела следует, что 05.08.2018 г. пациент ФИО3 самостоятельно обратился в клинику ООО «Детокс» в 02 час. 00 мин. ночи, свою фамилию указал как «ФИО4». Первым был проведен осмотр врачом психиатром-наркологом ФИО6

Как следует из медицинской карты амбулаторного больного № 993 клиники «Детокс» на имя ФИО4 (ФИО17) А. С.а, ДД.ММ.ГГГГ г.р., пациент обратился 05.08.2018 г. в 02 час. 00 мин. с жалобами на тревогу, страх, «тряску в теле», потливость, невозможность прервать алкогольный запой. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы пациент отрицает, аллергоанамнез без особенностей. Анамнез заболевания: употреблял алкоголь в течение 6-8 дней. Пил водку. Последнее употребление утром 04.08.2018 г. примерно 100 гр. За медицинской помощью обратился в связи с нарушением сна, усилением тревоги, чувства страха. Психиатрический статус: сознание ясное. Контакт продуктивный. Настроение спокойное. Мышление и речь норма. На лечение настроен положительно. Объективный статус: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 95 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Язык обложен желтым налетом. Печень увеличена на 1см. из-под реберной дуги. Нистагм установочный. Менингеальных знаков нет. В позе Ромберга покачивается. Тремор рук, век языка - есть. Дистальный гипергидроз - есть. Диагноз: Синдром зависимости от алкоголя: Нет. Синдром отмены неосложненный. Рекомендовано лечение в условиях стационара. Других записей нет. «Информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи» в медкарте отсутствует. Профиль и фамилия врача, осматривавшего пациента не указаны. После рекомендаций стоит неразборчивая подпись. Каких-либо назначений и результатов обследования в медкарте нет.

05.08.20218 года в 03 час. 30 мин. вызвана бригада медицинской помощи для перевода ФИО3 в ГАУЗ «ЗКНД».

05.08.2018 года в 03 час. 45 мин. ФИО3 в сопровождении бригады СМП направлен в ГАУЗ «ЗКНД».

Из протокола допроса свидетеля ФИО6 от 31.03.2020 года установлено, что в клинике «Детокс» организовано круглосуточное дежурство врачей. Четкого графика нет, составляется он с учетом заявок врачей на дежурство. ФИО6 находился на дежурстве с 16 часов 04.08.2018 г. до 07 часов 05.08.2018 г.

В 02 часа 04.08.2018 г. в «Детокс» в сопровождении отца поступил пациент, представившийся как С. А. С., ДД.ММ.ГГГГ г.р., однако в добровольном информировании пациента на медицинское вмешательство пациент написал свое настоящее имя ФИО3 ич. Документы никакие не предоставлял, так как анонимность при поступлении в клинику «Детокс» гарантируется. ФИО6 беседовал с пациентом и его отцом, которые пояснили, что ФИО4 (Кочетов) находится в после запойном состоянии, с их слов в течение 6-8 дней выпивал алкоголь, последний прием алкоголя 04.08.2018 утром, 100 грамм водки. Указанные данные сообщал поступивший пациент в присутствии отца, при этом отец его не поправлял. На момент осмотра пациент ФИО4 (Кочетов) высказывал следующие жалобы: тревога, страх, тряска в теле, потливость, невозможность прервать алкогольный запой. После осмотра был выставлен диагноз: синдром зависимости от алкоголя II стадия, синдром отмены неосложненный (т.е. пациент прервал употребление алкоголя, никаких психических нарушений на момент поступления не было). Он был ориентирован в пространстве и во времени, отвечал на все вопросы.

Пациенту после поступления и сбора анамнеза было измерено артериальное давление (130/80), ЧДД 17 (норма 16-20), ЧСС 95 ударов в минуту (норма 60-80, свыше 90, тахикардия). Неврологический статус без особенностей. В позе Ромберга покачивался, наблюдался тремор рук, век, языка. При поступлении пациенту также было выполнено ЭКГ, по результатам: ритм синусовый, ЧСС 95 ударов в 1 минуту. У ФИО3 печень была увеличена на 1 см (увеличивается после запоя у всех). Он посчитал, что данные симптомы являются симптомами абстинентного синдрома, в связи с чем, отсутствовали основания для направления в дежурный стационар. То есть никаких данных (специфических симптомов), по которым можно было бы заподозрить патологию живота, у пациента не было.

ЭКГ ФИО3 было проведено, так как оно входит в оплату при поступлении. Анализы при поступлении у него не забирались, в связи с отсутствием лаборатории в клинике «Детокс». Если необходимо провести обследование пациента, например, осуществить забор крови на общий анализ, то это делается в утреннее время, так как является дополнительной платной услугой. ФИО3 было рекомендовано сдать анализы на билирубин, АЛТ, ACT, сахар, общие анализы крови и мочи, которые по его желании (так как все обследования, услуги являются платными) могли бы быть взяты только в утреннее или дневное время в связи с диагностическими возможностями клиники «Детокс» (отсутствие лаборатории).

Пациенту была назначена капельница с раствором натрия хлорид 0,9 объемом 200 мл, раствор сибазона 0,5% 4,0 кубика, раствор В1 (тиамин) 5% 3 кубика, капельница по времени рассчитана на 20-30 минут (имеет детоксикационное и седативное воздействие). После постановки капельницы, через 5 минут ФИО6 зашел в палату, где находился пациент ФИО3 Когда он зашел в палату ФИО3 разговаривал сам с собой, ФИО6 понял, что он галлюцинирует, при этом он сначала еще узнавал его и сказал, что у него еще дома были галлюцинации, при этом он спросил, почему при поступлении он не сообщил о наличии галлюцинаций, в таком случае они бы его не приняли, так как пациентам с психозом помощь не оказывают. На это ФИО3 ничего не ответил. Практически сразу после того, как ФИО4 (Кочетов) выдернул капельницу, психоз начал усиливаться (быстро), он стал видеть не существующих людей, своих знакомых, будто они заходят к нему в палату, стал бегать по клинике, был неагрессивен, но неуправляем. В связи с таким состоянием пациента (состояние психоза) ФИО6 было принято решение о вызове бригады ССМП и госпитализации ФИО3 в ГАУЗ «ЗКНД». В 03 час. 45 мин. ФИО3 был направлен в сопровождении ГАУЗ «ЗКНД». Клиника «Детокс» не вправе оказывать помощь пациентам с острыми психотическими состояниями, так как не имеет клинических возможностей, в связи с чем, ФИО3 был пере госпитализирован в ГАУЗ «ЗКНД».

У ФИО3 не был обнаружен алкоголь по результатам вскрытия, так как ему была проведена детоксикационная терапия, а последнее употребление алкоголя было 04.08.2018 г., смерть наступила 07.08.2018 г., то есть за это время алкоголь из крови был выведен, в тканях алкоголь держится также в течение 1 суток.

В судебном заседании установлено, ГАУЗ «ЗКНД» осуществляет медицинскую деятельность согласно выписки из реестра лицензий ЛО-01124-75/00322967, руководствуется Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология», утвержденным Приказом Министерства здравоохранения России №1034н от 30.12.2015, Перечнем клинических рекомендаций, формируемому Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ, Стандартами специализированной медицинской помощи в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и др.

Согласно Порядка, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2015 г. № 1034н установлены правила организации и оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия- наркология» осуществляется в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В судебном заседании установлено, что согласно записям в медицинской карте стационарного больного №2414 ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» на имя С. А. С., ДД.ММ.ГГГГ г.р. пациент был госпитализирован по экстренным показаниям БСМП 05.08.2018 в 03 час. 20 мин. с диагнозом: «Синдром зависимости от алкоголя II ст. Фаза обострения. Синдром отмены с делирием». В карте на вклейке переводной эпикриз из ООО «Детокс» - переведен в отделение ККД с диагнозом: «Алкогольный делирий. Синдром зависимости от алкоголя II ст.». Поступил на лечение 05.08.2018 г. в 02 час. 05 мин., было назначено: р-р Натрия хлорида 0,9 % 200,0 мл; р-р Феназепама 0,1% - 4,0 мл; р-р Галоперидола 0,5 % - 1,0мл внутривенно капельно. На фоне проводимого лечения больной начал галлюцинировать, появилась расторможённость, потеря во времени. Вызвана бригада СМП. 

В 03 час. 30 мин. осмотрен дежурным врачом психиатром-наркологом ФИО7 Психический статус: в сознании. Дезориентирован во времени и месте (называет 8 августа, находится в магазине). В собственной личности ориентирован. Разговаривает с несуществующими людьми. Напряжен. Озирается по сторонам. Заглядывает под кушетку. Читает с чистого листа. В окружающих узнает своих знакомых. На столе и в карманах пытается поймать насекомых. Критика к своему состоянию отсутствует. На лечение соглашается формально. Суицидальные мысли не высказывает. Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести, температура тела 36,2 °С. Положение активное. Диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II стадия. Фаза обострения. С-ны с делирием. Подпись врача ФИО7 Отмечено, чтогоспитализация добровольная. Причина госпитализации: алкогольный психоз.

05.08.2018 г. в 07 час. 25 мин. осмотрен дежурным врачом. 

05.08.2018 года осмотрен в надзорной палате. Фиксирован, внешне возбужден, стремится куда-то, пытается снять фиксаторы, временами озлобляется, кричит. Ориентирован верно в собственной личности и времени, в месте - дезориентирован. Контакту доступен, на вопросы отвечает не всегда по существу. Внимание неустойчивое. По внешнему виду активно галлюцинирует, разговаривает сам с собой. К своему стоянию не критичен. По органам и системам без существенной динамики. Режим: фиксация/расфиксация; динамическое наблюдение, уход, гигиеническая обработка (врач ФИО18). 

В 16 час. 00 мин. осмотр в надзорной палате: возбужден, что-то бормочет, перебирает пальцами простынь. Озлоблен. На вопросы отвечать отказывается, выражается нецензурной бранью. По внешнему виду активно галлюцинирует. Сопротивляется осмотру. К лечению: р-р Маннита 400,0 в/в капельно №1 + р-р Лазикса 2,0 в/м после внутривенной инъекции, (врач ФИО18).

В 22 час. 00 на момент осмотра не спит. Активно галлюцинирует, разговаривает с несуществующим собеседником. На вопросы врача не отвечает, говорит: «Тише, я с начальником разговариваю». По органам и системам без существенной динамики. Лечение получает (врач ФИО18).

06.08.2018 г. в 07 час. 00 мин. осмотрен в надзорной палате. Пациент активно галлюцинирует, разговаривает с несуществующим собеседником, временами кричит. Ночью не спал, галлюцинировал, периодически возбужден. АД -126/80 мм рт. ст., пульс 89 ударов в минуту. Лечение получает. Режим фиксация/расфиксация, уход, гигиеническая обработка, динамическое лечение (врач ФИО18).

Г. в 09 час. 40 мин. осмотр терапевта в надзорной палате. Sp02 - 96% (степень насыщенности крови кислородом). Словесному контакту недоступен. Фиксирован. Постоянно бормочет, разговаривает с несуществующими людьми, отгоняет животных, активно галлюцинирует. Находится в пределах кровати. Дезориентирован во времени, месте расположения. Назначено обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови (сахар ACT, АЛТ, билирубин крови, мочевина, креатинин, амилаза, триглицерицы); общий анализ мочи, проба ФИО19; диастаза мочи; контрольная рг-графия органов грудной клетки на 12 час. 00 мин. 06.08.2018 г. мокрота на МБТ трехкратно; КТ органов грудной клетки, головного мозга, контроль ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек, плевральных полостей. Назначения: р-р ФИО20 500мг в/в капельно 2 раза в день в течение 7 дней; р-р Цефтриаксона 2,0 в/в капельно 2 раза в день в течение 7 дней; р-р Метронидазола 500мг в/в капельно 3 раза в день в течение 7 дней; р-р Ремоксола 500,0 в/в капельно №5 (врач ФИО12 Б.Ш.).

06.08.2018 г. в 10 час. 00 мин. принят на курацию врачом ФИО5, с анамнезом и диагнозом ознакомлена. Находится в надзорной палате, фиксирован. Словесному контакту недоступен, что-то бормочет. Разговаривает с несуществующими людьми, что-то стряхивает. Возбужден в пределах постели. На обращенную речь не реагирует, команды не выполняет. 

06.08.2018 г. в 11 час. 50 мин. осмотрен терапевтом в надзорной палате. Sp02 – 96%. Словесному контакту недоступен. Фиксирован. Постоянно бормочет, разговаривает с несуществующими людьми, отгоняет животных, активно галлюцинирует. Находится в пределах кровати. Дезориентирован во времени, месте расположения. В положении лежа проведена рентгенография органов грудной клетки. Диагноз: Алкогольная болезнь печени. Хронический алкогольный панкреатит, неполная ремиссия. ХОБЛ, смешанный вариант, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Осложнение: ДН II ст., назначено обследование (врач ФИО12 Б.Ш.).

В 13 час.50 мин. состояние с отрицательной динамикой. Контакту не доступен. На речь не реагирует, двигательно возбужден в пределах постели, постоянно что-то бормочет. Липкий пот. Температура тела 39°С - 40,8 °С, АД 100/80 мм рт.ст.; пульс 120 в минуту. Вызвана реанимационная бригада СМИ. К лечению: р-р ФИО21 10мг в/в капельно 1 раз в день, №1; р-р Натрия хлорида 0.9% 250,0 мл в/в капельно №1, рн-р Преднизолона 90 мг в/в струйно №1 (врач ФИО5).

06.08.2018 г. (точное время не указано) осмотрен врачом психиатром высшей категории ФИО22: психические расстройства обусловлены развитием абстинентного интоксикационного психоза на фоне употребления ПАВ. Диагноз прежний. Тактика курации обоснована. Рекомендовано продолжить лечебно-реабилитационные мероприятия, консультация невролога, терапевта.

06.08.2018 г. в 13 час. 55 мин. осмотр терапевта в надзорной палате. Sp02-88%. Вызван дежурным персоналом в палату интенсивного наблюдения. Состояние больного резко ухудшилось, сознание - оглушение, стонет, бормочет отдельные слова, психомоторное возбуждение. Повышение температуры тела до 40,8°С. Реанимационной бригадой СМП больной переводится в реанимационное отделение дежурного стационара.

На титульном листе медицинской карты оформлен заключительный клинический диагноз: «Основной: Синдром зависимости от алкоголя II ст. Синдром отмены алкоголя с делирием. Осложнения основного: Отек головного мозга? Алкогольная болезнь печени. Хронический алкогольный панкреатит, неполная ремиссия. Сопутствующий: смешанный вариант, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. ДН 2. Субдуральная гематома? Гипертермический синдром?». 

Из пояснений третьего лица - ФИО12 Б.Б.Ш. в судебном заседании установлено, что у ФИО3 была тяжелая форма алкогольного делирия. После планерки, которая закончилась в 10 часов утра 06.08.2018 года, он был им осмотрен. Контакта с больным не было, он бормотал постоянно, у него было состояние галлюциноза, температура тела была в норме. Приняли решение сделать все анализы, позвонили в лабораторию, попросили максимально ускорить. Пациент поступил ночью, анализы были поздно готовы, потому что лаборатория работает в рабочие дни и в дневные часы. Больных психозом сложно фиксировать для снимка, сделали рентгенографию грудной клетки в положении лежа. Получили заключение, пневмония не выявлена. Анализы биохимии были готовы позже, анализ крови на содержание креатина был не готов. После рентгена перевели больного в палату интенсивной терапии. Около 12 час. 00 мин. он его осмотрел, давление было стабильное и температура была в норме. После получения анализов: биохимия и креатинин, тактика лечения не изменилась, через 20 минут состояние ФИО3 ухудшилось. Повторно его осмотрел после вызова дежурного около 13 час. 00 мин., точное время не помнит. Была температура за 400С и стало снижаться давление. Бригаду реанимационной скорой помощи вызвали 13 час. 50 мин, время прибытия скорой в 14 час. 04 мин., выезд скорой помощи в 14 час. 10 мин. Врач ФИО12-Б.Ш. пояснил, что точное время помнит хорошо, потому что когда его вызвал дежурный врач, то сообщил, что температура у ФИО3 за 400С. Он был не контактный, была несвязная и нечеткая речь, что-то бормотал, давление снижалось, но сатурация снижалась медленнее. ЭКГ снимали утром и в момент ухудшения состояния, для передачи кардиограммы скорой помощи, были ли изменения, он не помнит. Пояснил, что события развивались поминутно, прогнозировать делирий невозможно. Сделали все возможное из-за не стабильной динамики и психоза, ситуация осложнилась. Считает, что изначально его бы не приняли в ГУЗ «Краевую клиническую больницу», ввиду того, что у него была стабильная динамика, нормальная температура тела, давление было в норме. 

Из объяснения ФИО5 от 21.09.2018 года (из материалов уголовного дела) установлено, что она работает в ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» в должности врача психиатра-нарколога. Ночью 05.08.2018 г. поступил ФИО3, который по данным документации назвал себя С. А.. 06.08.2018 г. ФИО3 был принят ею на курацию. Наблюдала она его около трех часов. Пациент находился в состоянии психоза, был двигательно возбужден в пределах постели, на вопросы он не отвечал, просто что-то бормотал. Лечение ФИО3 было назначено дежурным врачом психиатром-наркологом 05.08.2018. ФИО5 дополнительно была назначена 06.08.2018 г. противоотечная терапия манит внутривенно капельно 400 мл. Позже у ФИО3 поднялась температура тела и упало давление, после чего были назначены гормональная терапия и антибиотики, в какой дозировке она не помнит, так как уже прошло много времени. Учитывая тяжелое состояние ФИО3, ею было выписано направление в реанимационное отделение Краевой клинической больницы и вызвана бригада скорой медицинской помощи. Когда приехала скорая медицинская помощь, подошли родители ФИО3 и она спросила у них данные их сына. После этого ФИО3 увезли в Краевую клиническую больницу.

Как было отмечено выше, в рамках предварительного следствия по уголовному делу №№ 12002760024000003 было проведено три комиссионных судебно-медицинских экспертизы - в ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы № В 55/19 от 20.08.2019 года, в БУЗ Омской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №50 от 21.12.2020 г., в ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета РФ» от 22.03.2021 № 41/21 года, также имеется заключение эксперта Санкт-Петербургского института независимой экспертизы и оценки от 18.06.2021 года ФИО23 

Из всех экспертиз усматривается, что дефекты оказания медицинской помощи ФИО3 имеются, но они не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде смерти ФИО3

При рассмотрении дела, судом исследованы все заключения экспертов, по двум экспертизам, в которых наиболее полно дан анализ, допрошены врачи их проводившие.

Так, согласно заключения эксперта ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы № В 55/19 от 20.08.2019 года (экспертиза по материалам уголовного дела), проведенного комиссией судебно-медицинских экспертов: ФИО24 (врача судебно-медицинского эксперта отдела комплексных (сложных, комиссионных) экспертиз Забайкальского краевого Бюро СМЭ, высшее медицинское образование, стаж менее 1 года), ФИО25 (заведующей отделом комплексных (сложных, комиссионных) экспертиз Забайкальского краевого Бюро СМЭ, государственного судебно-медицинского эксперта, высшее медицинское образование, стаж работы по специальности 18 лет), ФИО26 (врач-токсиколог, отделение острых отравлений ГУЗ «Городская клиническая больница № 1», стаж работы 10 лет) следует, что причина смерти ФИО3 - острая печёночно-почечная недостаточность вследствие алкогольного активного гепатита с диффузной крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, на фоне заболевания: Синдрома зависимости от алкоголя II ст.; синдрома (отмены от алкоголя с развитием делирия (консультация нарколога 06.08.2018 г.). Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: хронический межуточный продуктивный панкреатит, мультифокальный атрофический гастрит алкогольная кардиомиопатия.

Согласно выводам экспертного заключения установлено, что требуемые диагностические мероприятия оказаны несвоевременно и не в полном объёме, что обусловлено диагностическими возможностями клиники «Детокс» и ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» в дальнейшем стремительным развитием заболевания и тяжестью состояния пациента. Обследование проведено не в достаточном объёме, что обусловлено диагностическими возможностями клиники «Детокс» и ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» в дальнейшем стремительным развитием заболевания и тяжестью состояния пациента. Состояние ФИО3 позволяло провести необходимые диагностические мероприятия и оказать эффективную медицинскую помощь в период нахождения его в клинике «Детокс» и ГАУЗ «ЗКНД». Основными принципами лечения патологии, которой страдал ФИО3, являются: тщательное обследование пациента с целью выявления нераспознанных состояний, которые могли спровоцировать делирий; тщательная динамическая оценка состояния больного (контроль основных физиологических функций и ключевых лабораторных показателей); детоксикационная терапия (назначается сразу после оценки состояния больного). Вышеуказанные принципы при лечении ФИО3 были частично соблюдены (учитывая лечебно-диагностические возможности клиники «Детокс» и ГАУЗ «ЗКНД»). 

Допущены следующие дефекты обследования и оказания медицинской помощи, на этапе клиники «Детокс» (дежурный нарколог ФИО6): при первичном осмотре нарколога в клинике «Детокс» выявлены: желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени, при пальпации болезненность живота в эпигастрии, тахикардия, но пациент не направляется в дежурный стационар для исключения патологии печени или острой хирургической патологии; не снята ЭКГ. 

На этапе ГАУЗ «ЗКНД» (дежурный нарколог ФИО7, врач психиатр-нарколог ФИО5, врач психиатр-нарколог ФИО18): при поступлении в ГАУЗ «ЗКНД», в описании объективного статуса, пульс - 127 ударов в минуту, при этом не назначается пульсурежающая терапия и не снята ЭКГ (дежурный нарколог ФИО7); несвоевременное и недостаточное обследование пациента: о/a крови, мочи, билирубин, АЛТ, ACT, ГГТП, мочевина, креатинин сделаны только 06.08.2018 г. утром, практически через сутки с момента поступления, не снята ЭКГ, не проведено УЗИ абдоминальное, почек, не осмотрен неврологом, нет исследования крови на содержание ионов калия, натрия, хлоридов, (дежурный нарколог ФИО7, врач психиатр-нарколог ФИО5, врач психиатр-нарколог ФИО18); недостаточный объём инфузионной терапии: при назначении инфузии не учитываются патологические потери: тахикардия, тахипное, гипергидроз, интоксикация, (дежурный нарколог ФИО7, врач психиатр-нарколог ФИО5, врач психиатр- нарколог ФИО18); 

назначение и бесконтрольное введение S. Lasix, нет описания диуреза. В 10:00 диурез за истекшие сутки 2500 мл, при проведённой инфузионной терапии 1900 мл. (врач психиатр-нарколог ФИО5, врач психиатр- нарколог ФИО18).

Нарушена хронология записей осмотра терапевта в карте № 2414 ГАУЗ «ЗКНД». В направлении в дежурный стационар 06.08.2018 г. в 13 час. 55 мин. наркологом - психиатром ФИО5 некорректно сформулирован направительный диагноз без указания нозологической формы основного заболевания (отек головного мозга это синдром и не может быть основным диагнозом).

Вышеописанные нарушения не имели фатальных последствий. Возникшие осложнения вызваны объективными факторами - лечебно-диагностическими возможностями клиники «Детокс» и ГАУЗ «ЗКНД». Выявить патологию, приведшую к смерти ФИО3, а также предугадать благоприятные последствия было невозможно на этапе клиники «Детокс» и ГАУЗ «ЗКНД», так как это ограничивалось диагностическими возможностями данных медицинских учреждений. 

Причинная связь между дефектами обследования, оказания медицинской помощи и наступившими последствиями (летальным исходом) отсутствует. Вышеуказанная патология развилась на фоне тяжелого иммунодефицита и является типичным исходом алкогольной болезни и образа жизни пациента ФИО3 на протяжении длительного времени. Вышеуказанные поливисцеропатии имели тенденцию только к прогрессированию вследствие декомпенсации компенсаторных возможностей организма и не могли претерпеть обратного развития. Учитывая анамнестические, клинико-лабораторные данные, состояние пациента благоприятный исход в данной ситуации крайне сомнителен. 

Эксперт ФИО26 был допрошен в судебном заседании, выводы экспертизы подтвердил в полном объеме. Дополнительно суду пояснил, что дефекты обследования были допущены учреждениями и они все указаны в заключении. Что касается клиники «Детокс», то там допущены незначительные дефекты, так как было очень краткосрочное пребывание пациента. За 01 час. 45 мин. невозможно даже в многопрофильной клинике поставить данный диагноз. На момент поступления в клинику «Детокс», состояние расценивалось ближе к удовлетворительному. Пациент был в ясном сознании на момент поступления предъявлял незначительные жалобы. Могло врача смутить цвет кожных покровов, но по цвету кожных покровов диагноз, от которого умер пациент, установить невозможно.

Дежурным врачом были даны рекомендации, был рекомендован забор анализов, который говорит о печеночной недостаточности, цвет кожных покровов пациента не говорит о какой-то экстренности. Это могло быть хроническое заболевание: гепатит, цирроз печени, нарушение билирубинового обмена и т.д., при которых нет экстренности отправлять пациента в дежурный стационар. При обращении пациента в клинику «Детокс», превалировала совсем другая симптоматика, это была абстиненция, с которой он и обратился, то есть тяжелое похмелье. Помощь оказывалась в рамках этой симптоматики. В дальнейшем у пациента развился алкогольный делирий, был выставлен диагноз и пациент был быстро перенаправлен в наркологический диспансер. 

Помощь пациенту оказывалась, считает, что был выставлен правильный диагноз, с которым он был направлен в наркологический диспансер. Однако госпитализация в ГУЗ «ККБ» была несвоевременной. Пациент, находясь в клинике ООО «Детокс», вошел в состояние алкогольного делирия и поступил в ГАУЗ «ЗКНД» в состоянии алкогольного делирия, тогда он не мог предъявлять какие-то жалобы. Пациент галлюцинировал, был неадекватен. В ООО «Детокс» могли отказать в принятии пациента, но он обратился с другой проблемой и жалобы он предъявлял совершенно другие, которые касаются абстиненции и невозможностью прервать запой. Это были первостепенные жалобы, а желтушность кожных покровов можно было просто заподозрить и рекомендовать пациенту обратиться в поликлинику по месту жительства, либо в многопрофильный стационар. По клинической картине не было экстренности оказания медицинской помощи. Клиника «Детокс» пациента маршрутизировали правильно в ГАУЗ «ЗКНД», потому что у пациента превалировала симптоматика алкогольного делирия и в дежурном стационаре его бы не приняли, это симптоматика наркологического диспансера. Пациент галлюцинирует, у него состояние белой горячки. Это не специфика многопрофильных стационаров, а специфика наркологии.

Так, согласно заключения БУЗ Омской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №50 от 21.12.2020 г. (экспертиза по материалам уголовного дела), проведенного комиссией судебно-медицинских экспертов: ФИО27 (зам. начальника БУЗОО БСМЭ по экспертной работе, врач судебно-медицинский эксперт, стаж работы свыше 19 лет, образование высшее медицинское, специальность «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Судебно-медицинская экспертиза», специалист высшей квалификационной категории), ФИО28, ФИО29, ФИО30, ФИО31 (врач судебно-медицинский эксперт отдела сложных экспертиз БУЗОО БСМЭ, образование высшее медицинское, специальность «Судебно-медицинская экспертиза», специалист высшей квалификационной категории, стаж работы свыше 20 лет) следует, что в данном случае установленные дефекты оказания медицинской помощи не позволили использовать все имеющиеся на сегодняшний день в медицине возможности для продления жизни пациента с прогрессирующим и прогностически серьезным заболеванием, а также рисками повышенного тромбообразования, закономерно приводящими к летальности. Однако сами по себе эти дефекты не составляют суть понятия «вреда здоровью», т. е. не являются факторами (физическими, химическими, биологическими или психогенными) повлекшими гашение анатомической целостности и физиологической функции организма и обусловившими смерть пациента. Причиной смерти ФИО3 явилось хроническое, непрерывно прогрессирующее заболевание, обусловленное продолжительным воздействием химического фактора в результате приема спиртосодержащих напитков (водка, пиво по данным материалов дела и сведениям, отраженным в медицинской документации со слов пациента при обращении за медицинской помощью), которые как самостоятельно, так и опосредованно, через продукты их метаболизма, обладают токсическим повреждающим действием на все органы и системы человеческого организма, вызывая дистрофию и гибель клеток с нарушением и декомпенсацией функций всех жизнеобеспечивающих органов. 

Согласно п. 15 и п. 24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу М3 и СР РФ от 24 апреля 2008 г. №194н) при оценке дефектов оказания медицинской помощи в плане причинения вреда здоровью возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, при этом связь не может носить случайный характер, а ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжести травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей психологией и другими причинами, не рассматривается, как причинение вреда здоровью.

Согласно выводам экспертизы следует, что пациент ФИО3 обратился в клинику ООО «Детокс» в ночь на 05.08.2018 г. с клиническими признаками синдрома отмены алкоголя после употребления крепких алкогольных напитков в течение 6-8 дней; последний прием алкоголя (около 100 г водки) утром 04.08.2018 г. (со слов пациента). При первичном осмотре, кроме синдрома отмены алкоголя были зафиксированы признаки желтухи в виде желтушности кожных покровов и слизистых, обложенность языка желтым налетом, наличие жидкого стула. Данные симптомы врачом не были интерпретированы и не нашли своего отражения в диагнозе. В клинике ООО «Детокс» пациенту без проведения лабораторного обследования был установлен диагноз: «Синдром зависимости от алкоголя II ст. Синдром отмены неосложненный», назначена дезинтоксикационная и седативная инфузионная терапия, не смотря на проведение которой отмечено ухудшение в виде развития делириозного состояния с резким возбуждением, галлюцинациями, дезориентацией во времени и пространстве, в связи с чем он, через 1 час. 45 мин. от момента обращения, по скорой помощи со стабильной гемодинамикой и в сознании был госпитализирован в ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя II ст. Синдром отмены алкоголя с делирием».

На данном этапе пациенту была продолжена дезинтоксикационная и седативная инфузионная терапия с подключением диуретиков для предотвращения отека головного мозга. В первые сутки пребывания пациента в стационаре температура тела фиксировалась в пределах нормы, лабораторное обследование пациента не проводилось. В дальнейшем при заборе анализов 05.08.2018 г. в 09 час. 14 мин. у пациента отмечались: лейкоцитоз до 15,9х109/л, выраженные явления гемоконцентрации (сгущение крови) с уровнем гематокрита 54% и гемоглобина 193г/л, паренхиматозной желтухи с холестазом (билирубин 30мкмоль/л, прямой билирубин- 9,5мкмоль/л, ГГТП 297Ед/л) и синдромом цитолиза (АлАТ 680 Ед/л, АсАТ 1200 Ед/л), явления нефропатии (мочевина 12,4 ммоль/л, креатинин 150мкмоль/л) с признаками повреждения канальцев почек - белок в моче 1,1 г/л, зернистые цилиндры 6-5-8 в поле зрения, реакция мочи низкая (pH 5,5) с высоким удельным весом (1031); данных ЭКГ на данном этапе в медкарте нет.

На 10 час. 00 мин. 06.08.2018 г. врачом зафиксированы признаки сохраняющегося абстинентного синдрома тяжелой степени с признаками развития мусситирующего делирия (продуктивного контакта нет, общий гипергидроз, ЧСС 140 в минуту, АД 120/100 мм рт. ст. Пациенту применялся режим фиксации/расфиксации. Согласно записи рентгенолога на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. В ГАУЗ «ЗКНД» за пациентом осуществлялось регулярное динамическое наблюдение врачами наркологами и терапевтом, диагноз уточнен: «Алкогольная болезнь печени. Хронический алкогольный панкреатит, неполная ремиссия. ХОБЛ, смешанный вариант, средней тяжести, обострение средней тяжести. Дыхательная недостаточность 2 ст.», были даны рекомендации по обследованию и лечению. 06.08.2018г. в 13 час.50 мин. отмечено резкое ухудшение состояния больного: угнетение сознания до оглушения, контакту не доступен, двигательное и психомоторное возбуждение, липкий пот, бледность и «серый цианоз» кожных покровов, повышение температуры тела до 40,8°С, учащение пульса до 150 в мин, снижение АД до 90/50 мм. рт.ст., снижение сатурации кислорода в крови с 96% до 88%. Пациенту начата ингаляция кислорода через носовые канюли 5л/мин; инотропная поддержка р-ром ФИО21 10мг в 250 мл. физиологического р-ра в\в капельно; внутримышечно введен р-р Дексаметазона 8мг; внутривенно р-р Преднизолона 90 мг струйно. Вызвана реанимационная бригада СМП, в 14 час. 10 мин. начата транспортировка, и пациент был переведен в реанимационное отделение дежурного стационара с диагнозом: «Отек головного мозга? Субдуральная гематома? Гипертермический синдром. Инфекционно-токсический шок II ст.? (неуточненного генеза) алкогольная болезнь печени. Хронический алкогольный панкреатит, неполная ремиссия. Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный вариант, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Осложнение: ДН II ст.». 

ФИО3 был госпитализирован в ГУЗ «ККБ» 06.08.2018г. в 14 час. 50 мин. в бессознательном состоянии с подёргиванием в нижних конечностях. Уровень сознания - кома II, гипотония, гипорефлексия, цианоз кожных покровов, АД 0/40мм рт.ст., пульс до 160 в минуту, одышка до 32 дыханий в минуту, сатурация без кислородной смеси 46%, гипертермия до 40,7°С. 

Учитывая крайне тяжелое состояние, больной переведен на ИВЛ. В отделении реанимации пациент обследован для уточнения причины тяжелого состояния: общий анализ крови (повышение уровня гемоглобина до 179 г/л, умеренный лейкоцитоз, умеренная тромбоцитопения, повышение СОЭ до 21 мм/ч), ионограмма (гипернатремия, признаки ацидоза), биохимические показатели (повышение азотистых шлаков, трансаминаз, гипербилирубинемия), общий анализ мочи (гематурия, кетонурия, протеинурия), рентгенография органов грудной клетки (без патологии), ЭхоКГ (ЧСС до 100 в мин, уплотнение стенок аорты, створок митрального клапана, незначительная митральная недостаточность 1ст., трикуспидальная недостаточность 1ст., незначительное увеличение среднего давления в легочной артерии), синусовая тахикардия до 155 ударов в минуту и признаки нагрузки на правый желудочек на ЭКГ. 

Пациент консультирован кардиологом, пульмонологом - данных за кардиологическую патологию и пневмонию не выявлено. Выполнено УЗИ абдоминальное и почек (умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы). Консультирован гастроэнтерологом: Острый токсический гепатит высокой степени активности. ОПП от 06.08.2018 г.). Консультирован врачом гемодиализа (Диагноз «Острое повреждение почек»), показаний к проведению гемодиализа не выявлено. Проведен осмотр глазного дна: диски зрительных нервов обоих глаз без патологических изменений, ангиопатия сосудов сетчатки. Провести КТ головного мозга не удалось из-за тяжести состояния больного. 

Пациенту проводились интенсивные лечебные мероприятия (коррекция водно-электролитного баланса и дезинтоксикационная терапия, противоотечная, метаболическая, антибиотикотерапия, стабилизация гемодинамики). Несмотря на проводимую комплексную терапию у ФИО3 сохранялась гипертермия до 41,40С, тахиаритмия до 137 в минуту, дыхание поддерживалось посредством ИВЛ, отмечалось ослабление его в нижних отделах легких, гемодинамика с тенденцией к гипотонии на низопрессорной поддержке, олигоурия (диурез со стимуляцией 250 мл), сохранялись электролитные нарушения, ацидоз и гипоксемия (показатели оксиметрии в динамике 06.08.18 – в 15:35 sO2 75,7%, а в 22:04 - 50,7% при норме 95-99%). На фоне нарастающей дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности 07.08.2018 в 09 час. 00 мин. наступила остановка сердечной деятельности. 

После безуспешных реанимационных мероприятий в 09 час.40 мин. констатирована смерть. 

Достоверно установить в рамках настоящей экспертизы непосредственную причину смерти, равно как и подтвердить диагноз, установленный патологоанатомом в качестве основного по имеющимся данным в виду наличия неустранимых противоречий не представляется возможным. 

Из показаний генерального директора ООО «Детокс» ФИО8 следует, что клиника не имеет собственной лаборатории и возможности забора анализов у пациентов в круглосуточном режиме. В таком случае у клиники отсутствует возможность своевременной и долженствующей оценки тяжести состояния пациентов и предполагает оказание первичной медико-санитарной помощи в соответствии с лицензией только в плановом порядке, что не предполагает прием пациентов в ночное время, т.е. круглосуточного режима приема пациентов. 

Из клиники ООО «Детокс» были представлены две учетные формы: Медицинская карта амбулаторного больного №993 и Индивидуальная карта амбулаторного больного (дневной стационар) №993 на имя С. А. С., ДД.ММ.ГГГГ г.р., которые были заведены по форме № 025/у в соответствие с требованиями Приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 июля 2019 г. № 573н об изменениях к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г. № 1034н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» и требованиям Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Все разделы, предусмотренные амбулаторной картой заполнены. При оценке указанных медицинских документов установлены следующие дефекты их ведения (относятся к дефектам оказания медицинской помощи): В медицинской карте амбулаторного больного в верхнем правом углу указан утративший силу приказ Минздравсоцразвития №255.

В настоящее время ведение медицинской документации должно осуществляться в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. №834н (редакция от 09.01.2018 г.). Данный приказ в обязательном порядке предписывает шифрование заболевания в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10), что в анализируемой документации не исполнено. 

В данной карте отсутствует добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство. Не указана фамилия и специализация врача, осматривавшего пациента. В Индивидуальной карте амбулаторного больного (дневной стационар) Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство заверено подписью в графе «подпись пациента» и заверены подписью врача с расшифровкой инициалов.

Обращает внимание нарушение хронологической последовательности записей: рекомендации и данные о результатах проведенного обследования предшествуют сведениям по объективному осмотру пациента и диагнозу, т.е. могли быть вписаны в карту в любое время, в том числе и после выписки пациента. В обеих картах записи осмотра пациента весьма краткие и шаблонные. В листе назначений нет отметки об исполнении врачебных назначений медицинской сестрой. Отсутствует выписной эпикриз. Титульный лист и протокол осмотра врача нарколога в Индивидуальной карте дневного стационара уже содержат заведомо напечатанный в шаблоне диагноз «Алкогольная интоксикация средней степени тяжести», который даже не был вычеркнут врачом при заполнении учетной медицинской формы.

Кроме того, установлены расхождения в назначениях, зафиксированных врачом в листе назначений Индивидуальной карты амбулаторного больного дневного стационара и данных «Переводного эпикриза» из ООО «Детокс», вклеенном в Медицинскую карту стационарного больного ГАУЗ «ЗКНД» №2414 на имя С. А. С., ДД.ММ.ГГГГ г.р. Так, пациенту был назначен р-р Сибазона 0,5% - 4,0 в капельнице с 200 мл физиологического раствора Натрия хлорида 0,9% 200мл в сочетании с подкожным введением раствора витамина В1 5% - 3,0, о чем сделаны соответствующие записи в листе назначений за подписью лечащего врача. Но согласно данным «Переводного эпикриза» фактически пациенту были введены другие препараты: р-р Феназепама 0,1% - 4,0мл и р-р Галоперидола 0,5% 1,0мл внутривенно капельно на физиологическом растворе «Натрия хлорида» 0,9% 200 мл. По какой причине и кем была сделана замена лекарственных средств в медицинских документах не отражено. 

Данный факт имеет значение, поскольку препараты, выбранные для замены имеют противопоказания пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени и почек, с тяжелой алкогольной или наркотической интоксикацией. В ряде случаев при приеме транквилизаторов, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, может развиться парадоксальная реакция в виде двигательного возбуждения, раздражительности, агрессивности в поведении, возможны усиление тревоги и нарушения восприятия, включая галлюцинации (чаще при злоупотреблении алкоголем и наркотиками, приёме других лекарственных средств, угнетающих ЦНС). 

При оценке диагностики и лечения пациента установлено: Первичный осмотр ФИО3 врачом наркологом в ООО «Детокс» в обеих картах датирован идентично - 05.08.2018 г. в 02 час. 00 мин., проведен не в полном объеме и оформлен практически фактически идентичными записями в обеих картах. Так при наличии алкогольного анамнеза не уточнен стаж пьянства, интенсивность и частота запоев, светлые промежутки, медицинскиеи социальные последствия болезни. Не уточнено-были ли раньше психотические состояния и иные специфические осложнения алкоголизации. Не выяснены сведения о хронических инфекционных заболеваниях, необходимые для полноценной комплексной оценки состояния пациента. Записи сделаны кратко, формально по шаблону. Нет сведений о сторонней оценке пьянства, хотя пациент посетил клинику с отцом, который, несомненно, мог сообщить значимые объективные данные. 

Это обстоятельство имеет существенное значение при диагностике и лечении наркологических заболеваний, что обусловлено частой недостаточной критичностью больных, их лживостью, а также алкогольной анозогнозией (неспособностью больного алкоголизмом критически оценивать свое болезненное состояние, в том числе свою неспособность воздержаться от спиртного или вовремя прекратить злоупотреблять, а также стремление преуменьшить последствия пьянства). При выяснении жалоб и сборе анамнестических сведений не отражена информация о наличии или отсутствии у пациента галлюцинаций. Данная информация имела существенное значение при оценке тяжести состояния пациента, диагностике заболевания и неотложных состояний, определении возможности оказания пациенту медицинской помощи по месту обращения и нуждаемости в неотложной госпитализации. При объективном осмотре пациента была зафиксирована желтушность склер, обложенность языка желтым налетом, болезненность живота в точке Шаффара, увеличение печени, нижний край которой выступал на 1см из-под правой реберной дуги на 1см.

Данные клинические проявления должны были нацелить врача на исключение алкогольной болезни печени или гепатита иной этиологии, требовали незамедлительного проведения лабораторной диагностики для уточнения диагноза и достоверной оценки тяжести состояния пациента, определения необходимого объема обследования, включая узких клинических специалистов, равно как и для выработки правильной тактики ведения пациента, тем более, что алкогольная болезнь печени часто коморбидна с иными осложнениями хронической алкогольной интоксикации - алкогольной кардиомиопатией и алкогольной энцефалопатией, наличие которых повышает риск развития психотических осложнений алкогольной этиологии. Тем не менее указанные клинические симптомы оставлены врачом без внимания. При оценке дыхания не отражены сведения о наличии или отсутствии запаха алкоголя (или иных, например, специфичный «печеночный» запах, запах ацетона и др.), тем более при наличии информации о приеме 04.08.2018г. крепких алкогольных напитков. 

У пациента на момент осмотра был учащенный пульс - 95 ударов в минуту, однако характеристики пульса врачом не приведены, сердечно-сосудистая система практически не исследована: не определены границы сердца методом перкуссии, нет полноценной характеристики сердечных тонов, не включена в план обследования ЭКГ. Неврологический статус также описан весьма кратко и нормально, что не дает возможности достоверно оценить состояние периферической нервной системы с целью исключения алкогольной полинейропатии, как наиболее частого осложнения острой и хронической алкогольной интоксикации, встречающегося в пять раз чаще чем поражение центрального отдела нервной системы. 

Оценка неврологического статуса имеет не только клиническое, но и прогностическое значение. Совершенно не выяснено состояние мочевыделительной системы и естественных выделительных функций организма (отсутствуют какие-либо сведения в Медицинской карте амбулаторного больного, в Индивидуальной карте дневного стационара сведения из шаблонного бланка крайне не информативны), а ведь даже элементарная информация о цвете мочи и кала уже могла определить признаки дисфункции печени; простая информация о наличии мочеиспускания и количестве выделенной мочи позволила бы своевременно заподозрить почечную дисфункцию, что, безусловно, бы повлияло на выработку дальнейшей тактики ведения пациента. 

Получение сведений о работе выделительных систем организма при абстинентном синдроме крайне важна для оценки тяжести состояния, поскольку он всегда сопровождается той или иной степенью обезвоживания организма, что имеет значение при определении объема и характера инфузионной терапии. 

Отсутствие долженствующего первоначального расспроса и физикального обследования ФИО3 не позволили на данном этапе оказания первичной специализированной медицинской помощи достоверно оценить тяжесть состояния больного, точно поставить диагноз, своевременно и правильно осуществить маршрутизацию пациента.

Установленный в клинике «Детокс» первоначальный предварительный диагноз: «Синдром зависимости от алкоголя II ст. Синдром отмены неосложненный» был правомерным, однако неполным и неточным, поскольку не учитывал ряд указанных выше клинически значимых симптомов. При формулировании диагноза не оценены и не учтены риски тромбоэмболических синдромов.

Медицинская карта амбулаторного больного не содержит каких-либо назначений, пациенту рекомендовано лечение в условиях стационара, однако профиль его не указан. В соответствии с установленным предварительным диагнозом в медицинскую карту дневного стационара с нарушением хронологии записей вписаны рекомендации по клинико-лабораторному обследованию, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 4 сентября 2012 г. №124н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ»: медицинские услуги для диагностики заболевания с частотой предоставления 1,0: реакция Вассермана (RW), общеклинический анализ крови, общеклинический анализ мочи, биохимическое исследование крови (сахар, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT). Однако стандарт обследования предполагает общетерапевтический биохимический анализ крови, который помимо назначенных биохимических показателей включает определение общего белка, креатинкиназы, щелочной фосфатазы, креатинина, холестерина, т. е. назначения осуществлены не в полном объеме.

Не назначена ЭКГ с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных. Назначенное обследование пациенту не проведено в связи с особенностями функционирования клиники. И хотя в верхнем поле протокола осмотра врача нарколога вписана информация «ЭКГ - ритм синусовый ЧСС 95 в минуту, сахар крови 3,8 ммоль/л» данных записи ЭКГ и бланка анализа крови в медкарте нет, на экспертизу отдельно они не предоставлялись. 

Поскольку в клинике «Детокс» отсутствовала возможность полноценно обследовать пациента в ближайшее время после обращения, учитывая обращение пациента в неотложном порядке (в ночное время), еще до развития делирия необходимо было по скорой помощи направить его в многопрофильный стационар для исключения патологии печени и поджелудочной железы и во избежание развития электролитных нарушений, поскольку для синдрома отмены алкоголя характерно гиповолемическое состояние, тем более при наличии признаков желтухи. 

Кроме того, учитывая факт приема ФИО3 100 грамм водки 04.08.2018 г. утром (со слов пациента), он нуждался в консультации токсиколога, поскольку не исключена была возможность приема суррогатного алкоголя. Учитывая клиническую симптоматику, пациент нуждался также в проведении неотложного дополнительного инструментального обследования: УЗИ органов живота и почек и консультации гастроэнтеролога. Без долженствующего обследования и уточнения диагноза пациенту было назначено лечение (записано сразу после диагноза): р-р Натрия хлорида 0,9% 200мл + р-р Сибазона 0,5%- 4,0 без указания способа и кратности введения, скорости предполагаемой инфузии, а также р-р витамина В1 5% 3,0 подкожно. Подкожный способ введения препарата недопустим! Его вводят глубоко внутримышечно или внутривенно. Данные назначения были внесены в лист назначений, однако отметки о выполнении медицинской сестрой назначенного лечения нет. 

Как уже было указано выше, в переводном эпикризе указан факт введения пациенту совершенно других лекарственных средств, а именно р-р Феназепама 0,1% - 4,0мл и р-р Галоперидола 0,5% 1,0 мл внутривенно капельно на физиологическом растворе «Натрия хлорида» 0,9% 200 мл. Тем не менее, все указанные в документах клиники ООО «Детокс» лекарственные средства разрешены для применения при лечении алкогольного абстинентного синдрома в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 4 сентября 2012 г. № 124н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при абстинентном состоянии, вызванном употреблением психоактивных веществ». 

Однако согласно показаниям врача нарколога ООО «Детокс» ФИО6, пациенту все же была поставлена «капельница» с раствором натрия хлорида, сибазона и витамина В1, при чем через пять минут после постановки капельницы врач зашел в палату для контроля за состоянием пациента (согласно записям в медкарте через 01 час. 20 мин. от момента первоначального осмотра и назначения лечения), увидел что тот галлюцинирует, выяснил, что галлюцинации у больного были еще дома, отметил, что ФИО3 «выдернул» капельницу, сразу после чего психоз стал усиливаться. 

Однако данные сведения в медицинской карте не отражены. Экспертная комиссия не исключает возможность сокрытия пациентом от врача наличия галлюцинаций, что, безусловно, могло повлиять на выбранную им тактику ведения пациента. Однако пациент может не понимать значимость тех или иных симптомов, поэтому врач должен активно, путем методологичного расспроса выяснять наличие жалоб и клинических симптомов у больного.

Таким образом, установить какие все же препараты были введены пациенту фактически и в каком объеме, установить экспертным путем не представляется возможным из-за имеющихся противоречий медицинской документации данным материалов дела.

В равной степени невозможно и установить фактическое исходное состояние пациента на момент обращения в клинику ООО «Детокс» из-за неполноты обследования. Все это делает невозможной достоверную судебно-медицинскую оценку конкретного клинического случая, за исключением лишь констатации установленных дефектов. 

Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что решение о вызове бригады скорой помощи по непонятной причине было принято врачом не сразу, а лишь через 10 минут после повторного осмотра (в 03 час. 30 мин. вызвана «скорая»), 05.08.2018 г. в 03 час. 45 мин. пациент бригадой ССМП направлен в ГАУЗ «ЗКНД», куда согласно данным медицинской карты стационарного больного, обратился 05.08.2018 г. в 03 час. 20 мин. 

Указанные хронологические несоответствия безусловно недопустимы и являются дефектом, поскольку при маршрутизации пациента на этапах оказания ему медицинской помощи время принятия решения врачом, время транспортировки, время обследования и подготовки, например к операции, имеет существенное значение.

Переводной эпикриз совершенно не информативен, так как не содержит никаких сведений отражающих состояние жизнеобеспечивающих органов и систем пациента в динамике, что является дефектом ведения медицинских документов. 

Учитывая изложенное выше, на этапе обследования и лечения ФИО3 в клинике «Детокс» основными дефектами оказания ему медицинской помощи явились неполноценное обследование, недооценка тяжести его состояния в силу неполной интерпритации полученных клинических данных лечащим врачом при отсутствии возможности быстрого лабораторного инструментального обследования, и, как следствие, неполная диагностика, неправильная маршрутизация больного, поздняя госпитализация в стационар необходимого профиля, позднее начало необходимого комплексного лечения. К дефектам следует отнести несоблюдение принципов назначения лекарственных препаратов, обязывающих врача указывать правильный способ и кратность введения лекарственного вещества. К дефектам оказания медицинской помощи следует отнести и дефекты ведения медицинской документации. 

При судебно-медицинской оценке этапа госпитализации ФИО3 в ГАУЗ «ЗКНД» экспертной комиссией была исследована Медицинская карта №2414 стационарного больного, из которой следует, что подэкспертный был доставлен БСМП в экстренном порядке из ООО «Детокс» 05.08.2018 г. в 03 час. 20 мин. с диагнозом: «Алкогольный делирий. Синдром зависимости от алкоголя II ст.». На титульном листе медицинской карты ссылка по ведению документации на утративший силу приказ Минздравотдела СССР №1030. Пациент был зарегистрирован как С. А. С., ДД.ММ.ГГГГг.р. Из ООО «Детокс» представлен переводной эпикриз. В 03 час. 30 мин. пациент осмотрен дежурным врачом психиатром-наркологом ФИО7 Разрешительные документы, в том числе Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, Расписка в соответствии со ст.20 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения СССР «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» от 12.09.1988 г. №704», Добровольное информированное согласие на обработку персональных данных на основе ст.9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ, Информированное согласие на проведение добровольного обследования на антитела к ВИЧ долженствующим образом не заполнены - пациентом не подписаны, хотя при госпитализации отмечено, что больной может идти сам, в сознании, дезориентирован, во времени и месте, но в собственной личности ориентирован. 

Консилиум о медицинском вмешательстве, без согласия гражданина, по жизненным показаниям, в соответствии с п.п.1 пункта 10 ст.20 Федерального закона РФ №323-Ф3 «Об основах здоровья граждан Российской Федерации» в приемном отделении не проведен, что является дефектами ведения медицинских документов. 

При госпитализации общее состояние пациента расценено, как средней тяжести. Температура тела на момент первичного осмотра 36,2°С, АД 144/116 (рост показателей в динамике в сравнении с данными медкарт из ООО «Детокс»), существенное учащение пульса до 127 в минуту (в ООО «Детокс» тахикардия 95 в минуту). Одышки не было, однако отмечено равномерное притупление легочного звука при перкуссии по всем полям.

Отмечена желтушность склер, обложенность языка белым налетом, умеренное напряжение живота. Выделительные функции исследованы шаблонно. В частности, информация о диурезе ограничивается фразой «со слов сохранен». Отмечена неврологическая симптоматика: горизонтальный нистагм, вялость реакции зрачков на свет, снижение сухожильных рефлексов с рук и ног, интенция при выполнении координационных проб, тремор пальцев рук, век, тела. Врачом наркологом отмечено, что госпитализация пациента добровольная, причина ее - алкогольный психоз, цель - купирование. Установлен обоснованный предварительный диагноз: «Синдром зависимости от алкоголя II стадии. Фаза обострения. Синдром отмены делирием». Выраженная дисфункция сердечно-сосудистой системы в виде тахиаритмии и артериальной гипертензии, наличие желтухи, равномерное притупление легочного звука над легкими врачом при оформлении первоначального диагноза долженствующе не интерпретированы, поэтому диагноз был неполным.

В соответствии с установленным диагнозом был составлен план обследования, динамического наблюдения и лечения согласно Стандарту специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии с делирием, вызванном употреблением психоактивных веществ -приложение к приказу М3 РФ от 4 сентября 2012г. №125н. Обследованиепредполагало проведение необходимых лабораторных тестов, ЭКГ, рг-графию органов грудной клетки, консультацию терапевта и невролога.

Однако назначенное обследование в день госпитализации не проведено, а выполнено лишь утром 06.08.2018 г., что, безусловно, не позволяло достоверно оценить тяжесть состояния пациента именно на момент госпитализации, в том числе и в рамках проведения настоящей экспертизы.

При проведении лечения ФИО3 регулярно осматривался врачами - психиатрами-наркологами. 5.08.2018 г. в 07 час.25 мин., в 10 час. 00 мин., в 16 час. 00 мин., в 22 час. 00 мин., 06.05.2018 г. в 07 час. 00 мин. 

В психическом статусе сохранялись нарушения, описываемые врачами следующим образом: «Не спит. Активно галлюцинирует, разговаривает с несуществующими собеседниками. На вопросы врача не отвечает, говорит тише, я с начальником разговариваю», сохранялось моторное возбуждение. Показатели артериального давления врачами указывались от 130/80 до 126/80, ЧСС от 89 до 96. Расстройств внешнего дыхания не описывалось. Количество мочи у ФИО3 при осмотрах не указывалось.

В дневниковой записи осмотра врача в 10 час. 00 мин. 06.08.2018 года указано, что «диурез за истекшие сутки 2 500 мл, моча темно-коричневая». Проводилось лечение согласно листу врачебных назначений: раствор Натрия хлорида 0,9% 500 мл №4 в/в капельно, раствор Сибазона 0,5%-4 мл в/в капельно №4, в составе раствора Натрия хлорида, раствор Магнезии сульфата 25%-10 мл в/м 1 раз в день. 05.08.2016 г. в 16 час. 00 мин. к лечению был добавлен раствор Маннита 400 мл в/в капельно, раствор Лазикса 2 мл в/м, после инфузии маннита. 

Обоснование назначения маннита и лазикса не указано. 

В листе динамического сестринского наблюдения к медицинской карте №2414, указано, состояние сознания спутанное, мочеиспускание отмечено как «-». Количество мочи 05.08.2018 г. не отмечено. За 06.08.2018 года в 10 час.00 мин. указано наличие мочи в графе «суточный диурез» 100 мл. 

Лабораторные исследования, назначенные ФИО3 при поступлении в приемное отделение выполнены только 06.08.2018 г.

Общий анализ крови от 06.08.2018 г. в 09 час. 14 мин. - определяется лейкоцитоз 15,9, выраженные явления гемоконцентрации с уровнем гематокрита 54%, гемоглобина 193 г/л, биохимия крови от 06.08.2018 г. - глюкоза 4,9, явления паренхиматозной желтухи с холестазом (билирубин 30 мкмоль/л, прямой 9,5, ГТТП 297), выраженный синдром цитолиза (АлАт 680, АсАт 1200 у.е), явления нефропатии – мочевина 12,4 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л, амилаза крови в норме. Ионограмма не исследовалась. 

В общем анализе мочи от 06.08.2018 г. признаки повреждения канальцев почек - белок 1,1 г/л, зернистые цилиндры 6-5-8 в п/зр, моча кислая (pH 5,5) с высоким удельным весом 1031. ЭКГ в представленной медицинской документации отсутствует. По данным рентгенографии ОГК от 06.08.2018 г. явной патологии ОГК не описано. 

06.08.2018 г. в осмотре врача от 10 час. 00 мин. указываются признаки сохраняющегося алкогольного абстинентного синдрома тяжелой степени с признаками развития кусситирующего делирия. Продуктивного контакта нет. Общий гипергидроз. ЧСС 140 в минуту, АД 120/100 мм.рт.ст. Установлен диагноз: Синдром зависимости от алкоголя 2 стадия. Синдром отмены с делирием». Назначено дообследование в виде рентгенографии ОГК. 

По записи от 12 час. 00 мин.-на рентгенографии ОГК данных за пневмонию не выявлено. К лечению добавлен Маннит 400 мл в/в 2 раза в день, Лазикс 2 мл в/м после инфузии. 06.08.2018 в 13 час. 50 мин. состояние с отрицательной динамикой. Контакту не доступен. Гипертермия до 40,8. АД 100/80 мм.рт.ст., пульс 120 в минуту, в динамике снижение ситурации кислорода в крови до 88%., липкий пот, сознание — оглушение, психомоторное возбуждение, отмечена бледность кожных покровов и серый цианоз, нарастающая в динамике стенокардия до 150 в минуту, тенденция к гипотонии до 90/50 мм рт.ст.

Диурез 2500 мл при объеме заеденной жидкости 1900 мл. Отеков нет. 

Вызвана реанимационная бригада. К лечению дофамин 10 мг в/в капельно, раствор натрия хлорида 250 мл, раствор преднизолона 90 мг в/в, раствор дексаметазона 8 мг в/в. 

Написано направление в дежурный стационар, заполненное согласно установленным требованиям. 

06.08.2018 в 09 час. 40 мин., 11 час. 50 мин, 13 час. 55 мин. подэкспертный осматривался врачом-терапевтом, Сформулирован клинический диагноз: Алкогольная болезнь печени. Хронический алкогольный панкреатит, неполная ремиссия. ХОБЛ, смешанный вариант, средней тяжести, обострение средней степени тяжести. ДН 2ст. Были даны рекомендации по дообследованию и лечению. Данные рекомендации выполнены не в полном объеме. 

06.08.2018 г. в 14 час. 10 мин. запись «Приехала БСМП. Пациент направлен на госпитализацию в дежурный стационар». Диагноз при выписке: «Основной: Отек головного мозга? Алкогольная болезнь печени. Хронический алкогольный панкреатит, не полная ремиссия. Сопутствующий: ХОБЛ, смешанный вариант, средней степени тяжести, обострение: средней степени тяжести. ДН 2. Субдуральная гематома? Гипертермический синдром!». Выписной эпикриз не содержит сведений о данных общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи. Проведенное пациенту лечение отражено в виде общих фраз. 

При оценке проводимого ФИО3 лечения перечень лекарственных препаратов, использовавшихся в ГУЗ «ЗНКД» для лечения ФИО3, соответствовал Приказу Министерства здравоохранения РФ от 4 сентября 2012 года №125н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии с делирием, вызванном употреблением психоактивных веществ» и Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению абстинентного синдрома от 2014 года. 

Оценка и рисков развития и профилактика тромбоэмболических осложнений не проводилась.

Таким образом дефектами оказания медицинской помощи на этапе госпитализации пациента в ГАУЗ «ЗКНД» следует считать: 

- Дефекты ведения медицинских документов: отсутствие долженствующее заполненных медицинских документов при поступлении ФИО3 в ГАУЗ «ЗКНД», не проведен консилиум о медицинском вмешательстве, без согласия гражданина по жизненным показаниям, в соответствии с п.п.1 пункта 10 статьи 20 Федерального закона №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 

- несоответствие записей в дневниках осмотра врачей и листе динамического сестринского наблюдения к медицинской карте №2414, что делает невозможной оценку наличия и адекватности диуреза у ФИО3 и препятствует судебно-медицинской оценке времени развития и динамики острого повреждения почек у подэкспертного, в период его пребывания в ГУЗ «ЗНКД»; 

- неполное отражение информации в выписном эпикризе, не дающее возможности быстро и долженствующе оценить динамику течения болезни на последующем этапе оказания медицинской помощи пациенту;

- отсутствие шифрования заболеваний в соответствие с артериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в нарушение требований ведения медицинской документации, согласно Приказу Минздрава России от 15.12.2014 №834 (редакция от 09.01.2018 г.); 

- позднее выполнение медицинских услуг для диагностики заболевания (спустя более суток с момента госпитализации) состояния, в соответствии с приказом М3 РФ от 4 сентября 2012 года № 125н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при абстинентном состоянии с делирием, вызванном употреблением психоактивных веществ», а именно: общеклиническое обследование крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, анализ мочи общий, регистрация электрокардиограммы с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных. Данных о выполнении ЭКГ в медицинской карте нет.

- В результате несвоевременного выполнения лабораторных исследований алкогольная болезнь печени была диагностирована ФИО3 только 06.08.2018 г. 

- Несвоевременное выполнение лабораторных исследований делает невозможной судебно-медицинскую оценку наличия и тяжести клинико-лабораторных синдромов алкогольного гепатита, при поступлении ФИО3 в ГУЗ «ЗНКД» и не позволяет судить о необходимости его перевода в дежурный стационар 05.08.2018 г. в связи с наличием острого соматического заболевания. 

- При назначении ФИО3 инфузионной терапии и Маннита не назначалось и не выполнялось исследование уровня электролитов крови. Маннит назначен без указания концентрации препарата, что препятствует оценке правильности назначенной ФИО3 дозы лекарственного средства, а также без учета противопоказаний, а именно тяжелых форм дегидратации, наличие которой у ФИО3 можно предположить с учетом анамнеза и характера заболевания, лабораторных и клинических данных (высокий уровень гематокрита, гемоглобина, выраженная тахикардия, гипертермия, гипергидроз), хотя достоверно судить о степени выраженности дегидратации на момент госпитализации пациента в ГАУЗ «ЗКНД» достоверно невозможно в виду позднего и неполного лабораторного обследования.

- Не выполнен осмотр невролога, запланированный ФИО3 при поступлении в плане обследования.

- Не выполнено УЗИ органов брюшной полости и почек, при наличии признаков алкогольной болезни печени и наличии нефропатии, достоверно установленной согласно результатам лабораторных исследований от 06.08.2018 г., и рекомендованное врачом-терапевтом в осмотре от 06.08.2018 г. в 09 час. 40 мин. 

-Не осуществлена оценка рисков развития и профилактика развития тромбоэмболических осложнений. 

Прямой причинной связи установленных дефектов оказания медицинской помощи с наступившими последствиями (летальный исход) экспертная комиссия в данном случае не усматривает. Экспертная комиссия считает, что в конкретном клиническом случае имело место истощение компенсаторных возможностей жизнеобеспечивающих органов хронического больного с синдромом зависимости от алкоголя и поливисцеропатиями с развитием тяжелого абстинентного синдрома с делирием и реализацией высоких рисков тромбообразования (индивидуальная особенность организма). Методик, позволяющих достоверно определить исход заболевания у конкретного индивида, ни в медицине вообще, ни в судебной медицине в частности на сегодняшний день не существует. Учитывая продолжительную алкоголизацию (несколько суток по данным анамнеза), позднее обращение пациента за медицинской помощью (спустя несколько суток после прекращения приема алкоголя и ухудшения самочувствия), сокрытие пациентом от врача ряда клинически значимых сведений (наличие галлюцинаций), данные пато-морфологического исследования внутренних органов трупа ФИО3, свидетельствующие о выраженных необратимых патологических изменениях в жизненно-важных органах (поливисцеропатии), развивавшихся длительно и приведших к истощению их компенсаторных возможностей, что собственно и обусловило стремительно прогрессирующую клиническую картину болезни с необходимостью госпитализации для проведения комплексной интенсивной терапии с (подключением аппаратного дыхания и применением вазопрессорной поддержки сердечной деятельности, экспертная комиссия считает, что прогноз для жизни пациента даже при исключении всех установленных дефектов оказания медицинской помощи оставался бы курьезным (неблагоприятным). 

Эксперт ФИО31 была допрошена судом посредством видеоконференц-связи, выводы экспертизы подтвердила в полном объеме. Дополнительно суду пояснила следующее:

- о тяжести состояния пациента уже указывает наличие желтухи и наличие симптоматики делирия-это уже считается тяжелым состоянием. Алкогольный делирий опасен тем, что возможно развитие отека головного мозга. Выступают три синдрома: 1) органическое; 2) психотические нарушения; 3) висцеральная дисфункция. Экспертной комиссии, чтобы иметь представление о тяжести заболевания, о необходимости последовательных действий, не предоставлены рентгеновские снимки, так как по ним можно было определить сгущение крови и признаки наличия инфаркта легочной ткани, не можем установить достоверное поражение легких. Насколько верно была интерпретирована клиническая картина, не возможно сейчас достоверно определить, от этого зависит также тактика, которая должна быть предпринята докторами; 

- у пациента имелся хронический процесс, который вызвал необратимые сдвиги в организме. В наркологический диспансер он уже поступил в агональном состоянии. Следует отметить, несвоевременность обращения пациента за медицинской помощью, у него все изменения были в организме со стороны печени, почек, легких. Это хроническое состояние, которое свидетельствует о длительной хронической интоксикации. Все изменения в организме на момент госпитализации пациента в клинический наркологический диспансер имели место быть.

- 05.08.2018 г. ФИО3 обратился в ООО «Детокс», на следующий день у него уже имелись показатели цитолиза, то есть его надо было сразу переводить в краевую больницу, как только это все оценили. Хроническая алкогольная интоксикация чревата тем, что когда наступает запредельная фаза для организма, проведение инфузионной терапии, может обратиться тем же самым токсическим эффектом для пациента, в том числе для нервной системы, потому что происходят сложные цепочки внутриклеточных взаимодействий. Инфузионная терапия может вызвать разрушение волокон, которые уже были повреждены. Нарушается метаболизм клеток на всех уровнях, в том числе и в легочной ткани. Нарушение печени и почек влияет на исход и результат правильного и своевременного назначенного лечения. Все назначенные препараты проходят свой метаболизм в печени и почках. Когда происходит явление цитолиза (лизирование клеток), клетка не может выполнять свою детоксикационную функцию, то даже любой препарат назначенный с правильной дозировкой, не может обезвредить печень и почки, а наоборот дает дополнительную нагрузку. В таком состоянии у пациента минимальные шансы, наступает необратимый процесс. Отсутствие дефектов, могло повысить шансы пациента к выживаемости; 

- с учетом клинической симптоматики, которую описали, маршрутизация пациента ООО «Детокс» была верной. ФИО3 сказал, что выпил 100 грамм водки, а может он выпил больше или суррогатный алкоголь, либо другое токсическое вещество. Лабораторные показатели выявили, что состояние было не правильно трактовано. При осмотре врачом наркологом 05.08.2018 г. в 02 час. 00 мин. в клинике ООО «Детокс» проведен не в полном объеме первичный осмотр и если не в полном объеме, то есть нельзя говорить о том, что правильно оценили состояние. Не был полностью собран анамнез, не уточнено наличие психотических состояний ранее. Анализ всех данных позволил бы врачам клиники ООО «Детокс» спрогнозировать благоприятный вариант лечения, не выяснены сведения о хронических инфекционных заболеваниях, которые необходимы для комплексной оценки состояния пациента. Записи формальные и краткие. Пациент пришел в клинику с сопровождающим, который значимые обстоятельства мог пояснить, потому что для таких пациентов характерно лживое сокрытие информации. Не выяснено, имелись ли ранее галлюцинации, потому что это повод отправить в наркологический диспансер, а не оставлять у себя. Врачи должны были исключать алкогольную зависимость печени или гепатита. Увеличение размеров печени, при наличии желтушности требовало проведения анализов по «Cito».

- судя по тому, какие у пациента были анализы, спустя несколько часов у него имело место быть не желтушность, а желтуха кожных покровов и если у пациента была компенсирована сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, то это еще не значит, что у него было удовлетворительное состояние по уровню работы печени и почек. Для того, чтобы оценить степень его состояния, ООО «Детокс» не зафиксировали сколько раз у него был жидкий стул. Показания частоты жидкого стула влияет на оценку состояния, которое в десятки минут может привести к глубокому обезвоживанию и ввести в коматозное состояние. У него был высокий гемоглобин, было ярко выраженное сгущение крови, это не выяснили, и, зная о том, что клиника не имеет таких возможностей, должны были принять меры к более широкому обследованию пациента. 

- при оказании медицинской помощи пациенту не были предприняты меры все необходимые меры для установления правильного диагноза, не соответствовала организация обследования лечебного процесса, установленным порядком медицинской помощи в ООО «Детокс» и ГАУЗ «ЗКНД». Выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения повлияли, что касается течения заболевания, то данные не все, те дефекты, которые выявили, не повысили шансов больного к выживанию, но повлияли ли бы они на смертельный исход или нет-сложно ответить, потому что у пациента было уже тяжелое состояние на момент поступления в клинику ООО «Детокс».

Эксперт ФИО27 была допрошена судом посредством видеоконференц-связи, выводы экспертизы подтвердила в полном объеме. Дополнительно суду пояснила, что ООО «Детокс» верно приняли решение, когда вызвали скорую медицинскую помощь и направили пациента в наркологический диспансер при появлении признаков делирия. Однако изначально они не должны были начинать оказывать ФИО3 медицинскую помощь. Должны были сначала провести диагностику, обследование пациента, установить диагноз и только после этого назначать лечение. Фактически они не провели лабораторных исследований, не установили точный диагноз, и при этом начали инфузионную терапию, а диагноз не установлен. У него началось осложнение - делирий. Тогда они уже правильно сориентировались, вызвали скорую помощь. Приняли пациента нуждающегося в неотложной медицинской помощи, которому нужна была срочная помощь. То есть они не должны были оказывать ему помощь в срочном или неотложном порядке, потому что у него абстинентный синдром, но диагностики полной не было. В этом ненадлежащее оказание медицинской помощи и все остальное, что указано в экспертном заключении. В клинике «Детокс» они должны были его опросить, назначать ему обследование - анализы крови, мочи, УЗИ, ЭКГ. Они его должным образом не опросили, не обследовали, как положено, то есть диагноз ими было поставить невозможно, при этом они назначили ему лечение. Тогда они должны были его не принимать, он бы пошел домой. С таким бы состоянием он долго не смог находиться, он вызвал бы скорую помощь и направлен в профильный стационар.

Что касается нахождение ФИО3 в ГАУЗ «ЗКНД» ФИО27 пояснила следующее. Абстинентный синдром заключается в том, что человек длительно употребляет алкоголь, алкоголь действует на различные рецепторы головного мозга, и пока он алкоголь употребляет, все процессы в центральной нервной системе урегулированы, вот как только он отменяет прием алкоголя, у него вот этот баланс нарушается и возможно развитие абстинентного синдрома. Вот иногда абстинентный синдром утяжеляется развитием делирия. Развитие делирия при абстиненции может провоцировать развитие делирия, а может провоцировать развитие обострение соматической патологии, какие-то там интоксикации, инфекции, травмы и так далее. Не будь там инфекции, не будь обострения, может быть, он бы выжил в абстиненции без делирия. А вот есть у него обострение соматической патологии, у него развился делирий. Поэтому любой нарколог должен знать, что при наличии делирия нужно исключить соматическую патологию. А если у него там сопровождается судорожным синдромом, то нужно исключить рак, поэтому, коль уж вы принимаете пациента в ночное время с делирием, у диспансера должны быть возможности провести ему исследование, а не держать его до утра без уточнения его соматического статуса. И, может быть, утром получить. Здесь они получили делирий, они могли бы получить и центральную гематому головы, и т.д. Поэтому, считает, что у диспансера имеется дефект в организации медицинской помощи, поскольку у них нет возможности ставить диагноз в ночное время, потому что нет возможности провести полноценное обследование пациента. Поэтому ГАУЗ «ЗКНД» было потеряно времени с момента его поступления в стационар до того момента, как они определились диагнозом и перевели его в многопрофильный стационар. 

Если в ночное время в наркологическом диспансере нет возможности обследовать пациента и дифференцировать его состояние, его сразу нужно было направлять в краевую больницу, в многопрофильный стационар.

В ГАУЗ «ЗКНД» должны были необходимые анализы сразу сделать при поступлении. Они должны были скорректировать ему терапию с учетом его анализов. С учетом тяжести его состояние анализы надо было в динамике смотреть и корректировать. Анализы взяты поздно, несвоевременно. Когда у него температура была 410С, тогда уже можно было в анализы не смотреть, а просто уже предполагать, что там будет. Анализы не взяты у ФИО3, поскольку в воскресенье лаборатория не работала. Процесс лечебный они не успели начать, в установленном порядке организации медицинской помощи, клиническим рекомендациям, так как сначала проводится обследование, потом назначается лечение. Однако это не повлияло на последствия, так как не можем здесь установить прямую связь, потому что ФИО3 сам употреблял алкоголь, сам ушел в запой, сам длительно не обращался за медицинской помощью и т.д. Сокрыл часть своего анамнеза, это прогрессирование его патологии, которая в целом закончилась летальным исходом. Ни клиника «Детокс», ни наркологический диспансер, в силу того, что у них не было диагностических возможностей, они не могли скорректировать правильное лечение ему. Но прямой связи здесь нет. О прямой связи говорится, если бы они назначили ему принципиально неверное лечение, ввели ему препарат какой-то. Допустим, то, что бы вызвало отравление. Этого ничего не было. Просто они обследование не провели должным образом. Клиника «Детокс» не определились с тяжестью состояния, у него начался делирий, они отправили его дальше. 

ГАУЗ «ЗКНД» также не определились с тяжестью состояния пациента. Полиорганная недостаточность и тяжелое соматическое состояние лечится в многопрофильном стационаре. То есть они тоже своевременно не определились с тяжестью состояния, лечение не было своевременно назначено, и соответственно заболевание прогрессировало. Прямой связи здесь нет, поскольку на прямую их действия к смерти пациента не привели соответственно, только они не сделали ничего для того, чтобы облегчить состояние, улучшить состояние ФИО3 В связи с тем, что своевременно не была проведена полная диагностика. Дефекты оказания медицинской помощи повлияли на правильность проведения диагностики, но не повлекли неблагоприятный исход. Экспертная комиссия считает, что состояние здоровья, состояние внутренних органов, патологические изменения внутренних органов были настолько грубые, развивались достаточно долго, что даже вот эти допущенные дефекты на одном и на втором этапе, особой разницей не повлияли, даже при правильном оказании медицинской помощи, прогноз бы остался неблагоприятным, как экспертная комиссия отмечает в заключении. Эксперт отметила, что из-за того, что ФИО3 слишком долго злоупотреблял алкоголем, наступили уже выраженные патологические изменения во внутренних органах.

Суд находит указанные заключения допустимыми и достоверными доказательствами, поскольку оно содержит ответы на вопросы, поставленные перед экспертами, экспертные заключения отвечают требованиям ч. 2 ст. 86 ГПК РФ; выводы экспертов является полными, определенным, не имеющими противоречий. Проводившие исследования эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ. Оснований не доверять выводам экспертов и их пояснениям у суда не имеется.

В соответствии со справкой ГБУЗ «Забайкальский краевой клинический фтизиопульмонологический центра» от 19.04.2017 года установлено, что ФИО3 не состоит на учете в ГБУЗ «Забайкальский краевой клинический фтизиопульмонологический центра» (т. 1, л.д. 76).

Согласно протоколу флюрографического исследования ГБУЗ «Забайкальский краевой клинический фтизиопульмонологический центра» от 18.04.2017 года следует, что у ФИО3 органы грудной полости без видимых патологических изменений (т. 1, л.д. 76).

Из справки ГУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер» от 20.04.2017 года установлено, что ФИО3 дерматологически здоров.

ФИО3 на «Д» учете не состоял в ГУЗ КОД на 18.04.2017 года.

Кроме этого, при проведении медицинского осмотра ФИО3 данных за наркоманию не выявлено тест на определение наркотических веществ в моче отрицательный, что подтверждается справкой ГУЗ «КНД» от 17.04.2017 года. На учете у врача психиатра-нарколога не состоял. Под диспансерным наблюдением у врача психиатра не состоял (т. 1, л.д. 78).

Таким образом, из системного толкования указанных выше норм права и из разъяснений, содержащихся в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации, следует, что именно исполнитель ГАУЗ «ЗКНД», ООО «Детокс» обязаны доказать обстоятельства, являющиеся основанием для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание услуг.

В силу ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

Материалами дела подтвержден факт ненадлежащего оказания медицинских услуг ответчиками, в частности ненадлежащей диагностики и не выставлении своевременно диагноза. 

В пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

Исследовав обстоятельства по делу, проанализировав представленные по делу доказательства в совокупности, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для взыскания с ответчиков в пользу истцов компенсации морального вреда, поскольку заключениями экспертиз (ГУЗ «Забайкальское краевое Бюро судебно-медицинской экспертизы № В 55/19 от 20.08.2019 года, в БУЗ Омской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» №50 от 21.12.2020 г., в ФГКУ «Судебно-экспертный центр Следственного комитета РФ» от 22.03.2021 № 41/21 года, также имеется заключение эксперта Санкт-Петербургского института независимой экспертизы и оценки от 18.06.2021 года ФИО23), подтверждается наличие несвоевременного и ненадлежащего выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий. 

При этом суд приходит к выводу, что ненадлежащее оказание медицинской помощи ФИО3 прослеживается с момента его обращения в ООО «Детокс».

Что касается доводов стороны ООО «Детокс» о том, что отсутствует причинно-следственная связь между действием, бездействием врача клиники, какими-либо дефектами оказания медицинской помощи и смертью ФИО3, то суд их отклоняет, поскольку вопрос обсуждается об оказании ненадлежащей медицинской помощи, в понятие которой входит не своевременность обследования, лечения и т.д. Изначально клиника должна была провести диагностику, обследование пациента, установить диагноз и только после этого назначать лечение, как это подтвердили все опрошенные в судебном заседании эксперты, проводившие экспертизы. Все врачи обращали внимание, что пациент был в удовлетворительном состоянии. Это говорит о том, что была проявлена небрежность.

Что касается ООО «Детокс», то допущены дефекты в части неполноценного обследования, недооценки тяжести его состояния в силу неполной интерпритации полученных клинических данных лечащим врачом, несоблюдение принципов назначения лекарственных препаратов, обязывающих врача указывать правильный способ и кратность введения лекарственного вещества, дефекты ведения медицинской документации. 

Вместе с тем, суд считает, что именно эти указанные дефекты незначительны, поскольку ФИО3 находился в клинике 01 час. 45 мин., и был правильно маршрутизирован в ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» для дальнейшего лечения. 

Также следует отметить, что только в ООО «Детокс» была оказана первая помощь. Как установили эксперты, ООО «Детокс» не имея соответствующего оборудования, приняли пациента и назначили лечение, хотя они не должны при таких условиях брать пациента. Тогда как прежде чем назначить лечение, необходимо было провести детальное обследование пациента и учитывать состояние пациента, в частности, желтушность склер, желтушность кожных покровов, некоторые лингвистические данные, которые указывали на то, что необходимо было направить пациента в многопрофильный стационар для исключения общей патологии печени. 

Проанализировав экспертизы, пояснения врачей, суд приходит к выводу, что с данной оценкой экспертов, проводивших экспертизы, возможно согласиться, однако суд отмечает, что ФИО3 обратился в ООО «Детокс» с целью облегчить свое состояние, связанное с похмельем, клиника как раз превалировала именно абстинентного синдрома на момент обращения, а не печеночной недостаточности. 

В связи с этим, суд считает, что заслуживают внимание доводы представителя ООО «Детокс» ФИО8 о том, что состояние ФИО3 было удовлетворительное на момент обращения в клинику, показаний к проведению анализов по «Cito» не имелось, и врачом наркологом ООО «Детокс» диагноз выставлен верно, диагноз при переводе в профильный стационар ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» также выставлен верно, маршрутизация, учитывая вышеуказанный диагноз, проведена своевременно и верно. В этой части доказательств обратного не представлено. Также суд отмечает, что из материалов дела прослеживается проведение ЭКГ ФИО3

Кроме этого, в судебном заседании была допрошена в качестве специалиста ФИО32, заведующая отделением гастроэтерологии ГУЗ «Краевая клиническая больница», главный внештатный гастроэтеролог Забайкальского края, которая суду пояснила, что симптомы, которые были у ФИО3 при обращении в клинику «Детокс» не являются обязательным основанием для незамедлительного, экстренного проведения биохимического анализа крови, УЗИ брюшной полости, либо срочной консультации с гастроэнтерологом или срочной маршрутизации в профильный стационар. Они были экспертами как экстренные расценены, но такие симптомы могли быть при хронических заболеваниях: мочекаменная болезнь, вирусный гепатит, цирроз печени. Состояние было расценено, как удовлетворительное, однако не назначено обследование гастроэнтеролога в плановом порядке, УЗИ надо было тоже сделать в плановом порядке. Был назначен комплекс анализов, чтобы установить изменения в организме. Доктор назначил в плановом порядке общий анализ крови, мочи, глюкозы, мочевины, билирубин, АЛТ, АСТ. При данной симптоматике этого достаточно, были назначены общие клинические анализы, чтобы оценить изменения в организме. При остром состоянии могло быть нарушение сознания, пациент не может ответить на вопросы, теряет ориентацию, повышается артериальное давление, учащается пульс и по показателям инструментальным и лабораторным. Полагает, что в наркологическом диспансере правильно проведена диагностика и назначено лечение ФИО3 Все указанные дефекты не способствовали смерти пациента. 

Что касается доводов представителя ГАУЗ «ЗКНД» о том, что поскольку ФИО3 поступил 05.08.2018 года в воскресенье ночью в удовлетворительном состоянии, клинических показаний для исследования по «Cito!» не было, следовательно, доводы экспертов неправомерны в части того, что в ГАУЗ «ЗКНД» при поступлении пациенту ФИО3 должны были сделать анализы по «Cito!», судом признаются несостоятельными, поскольку данным диспансером осуществлено позднее (спустя более суток с момента госпитализации) выполнение диагностических мероприятий (лабораторные исследований, ЭКГ), что привело к поздней диагностике. Врачом терапевтом ГАУЗ «ЗКНД» неправильно было оценено состояние ФИО3, в связи с этим была неправильно выбрана тактика лечения. 

В связи с чем, перевод в ГУЗ «ККБ» носил несвоевременный характер при наличии острого соматического заболевания. Также не выполнен осмотр невролога, запланированный при поступлении, не выполнено УЗИ при наличии показаний к этому, не осуществлена оценка рисков развития и профилактик развития тромбоэмболических осложнений, и как следствие неполная диагностика, поздняя госпитализация клиническую больницу, позднее начало необходимого комплексного лечения при наличии у пациента острого состояния, а никак иначе.

Что касается доводов представителя ГАУЗ «ЗКНД» о том, что у ФИО3 при поступлении в ЗКНД у пациента ФИО3 не было угрозы нарушения жизненно-важных функций, если бы у пациента были признаки нарушения жизненно-важных функций организма, то врач сразу же бы направил пациента в многопрофильный стационар, суд отклоняет, поскольку при поступлении в наркологический диспансер врачом не оценено фактическое исходное состояние ФИО3, в связи с отсутствием возможности обследовать пациента и дифференцировать его состояние.

Также суд отмечает, что ФИО3 был зафиксирован в ГАУЗ «ЗКНД» в отсутствие его согласия на это, это тоже дефект оказания медицинской помощи. Консилиум о медицинском вмешательстве, без согласия гражданина, по жизненным показаниям, в соответствии с п.п.1 пункта 10 ст.20 Федерального закона РФ №323-Ф3 «Об основах здоровья граждан Российской Федерации» в приемном отделении не проведен, что является дефектами ведения медицинских документов. Как пояснил представитель учреждения, это было решение врача.

Действительно, действиями ГАУЗ «ЗКНД» вред не причинен ФИО3, диагноз выставлен правильный, однако лечение не назначено своевременно, не проведены необходимые анализы. Работа была организована таким образом, что пациент не получил своевременной диагностики, а соответственно и своевременного правильного лечения в соответствии с данными по результатам диагностики, что подтвердили эксперты.

Следовательно, дефекты оказания медицинской помощи повлияли на правильность проведения диагностики, но не повлекли неблагоприятный исход. Действия просто не способствовали разрыву цепочки, облегчению состояния пациента. Своевременно и правильно не подобрано лечение, то есть помощь, которую оказал диспансер, вреда не нанесла. В связи с чем, ГАУЗ «ЗКНД» было потеряно время с момента его поступления пациента в стационар до того момента, как они определились с диагнозом и перевели его в многопрофильный стационар. 

Как отмечено выше, прямой причинной связи установленных дефектов оказания медицинской помощи с наступившими последствиями (летальный исход) не имеется. В данном клиническом случае имело место истощение компенсаторных возможностей жизнеобеспечивающих органов хронического больного с синдромом зависимости от алкоголя и поливисцеропатиями с развитием тяжелого абстинентного синдрома с делирием и реализацией высоких рисков тромбообразования (индивидуальная особенность организма).

Довод стороны ответчиков о том, что дефекты оказания медицинской помощи были, но они никак не повлияли на ухудшение здоровья ФИО3, суд отклоняет, поскольку вопрос не стоит об ухудшении здоровья пациента действиями врачей, а требования иска основаны на оказании ответчиками ненадлежащей медицинской помощи.

В силу ст.151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В соответствии с положениями ст.151, ст.1101 Гражданского кодекса Российской Федерации компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме; размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно пункту 22 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 24 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 г. № 33 изложено, что по общему правилу, моральный вред компенсируется в денежной форме (пункт 1 статьи 1099 и пункт 1 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Суд считает, что ответственность ответчиков должна определяться из общего объема выявленных дефектов и распределяет следующим образом: 20 % - ООО «Детокс» и 80% - ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер», так же суд учитывает поведение самого пациента ФИО3, относившегося небрежно к состоянию своего здоровья и обратившегося несвоевременно за оказанием медицинской помощи. 

Определяя размер компенсации морального вреда, суд принимает во внимание, характер нравственных страданий, причиненных истцам, характер родственных связей истцов (мать и дочь) и ФИО3, и, по мнению суда, эти страдания невозможно компенсировать в точном выражении в деньгах и полного возмещения, поскольку предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания, полагает разумным компенсацию в общем размере 150 000 рублей, в пользу каждого из истцов подлежит взысканию с ГАУЗ «ЗКНД» компенсация морального вреда в размере 60 000 рублей и с ООО «Детокс» компенсация морального вреда в размере 15 000 рублей.

Согласно Устава ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер», тип учреждения–бюджетное. Учредителем и собственником имущества является Забайкальский край. Функции учредителя и собственника имущества учреждения от имени края осуществляет Министерство здравоохранения Забайкальского края и Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края. 

Согласно Положению о Департаменте государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, утвержденного постановлением Правительства Забайкальского края № 585 от 29.12.2017, Департамент осуществляет полномочия собственника имущества государственных унитарных предприятий, государственных учреждений края в соответствии с федеральным законодательством (п. 12.3.11 Положения).

Принимая во внимание вышеизложенное, при недостаточности денежных средств у ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» на Департаменте государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края, как на собственника имущества данного бюджетного учреждения, должна быть возложена субсидиарная (дополнительная) ответственность по обязательствам о возмещении взысканных судом сумм.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ с ответчиков подлежит взысканию государственная пошлина в пользу истцов в размере 150 руб. с каждого, которая была оплачена каждым из истцов при подаче иска в суд в размере 150 руб. (т. 1, л.д. 11,13). 

Учитывая, что государственная пошлина по требованию о компенсации морального вреда составляет 300 рублей, то с ответчиков подлежит взысканию в доход местного бюджета государственная пошлина в размере 150 руб. с каждого.

Руководствуясь статьями 194-198 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

решил:

Исковые требования ФИО1, ФИО2 удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой наркологический диспансер» (ИНН 

<

***>) в пользу ФИО1, 

<

данные изъяты> компенсацию морального вреда в размере 60 000 рублей за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой наркологический диспансер» (ИНН 

<

***>) в пользу ФИО2, 

<

данные изъяты> компенсацию морального вреда в размере 60 000 рублей за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Взыскать с ООО «Детокс» (ИНН 

<

***>) в пользу ФИО1, 

<

данные изъяты> компенсацию морального вреда в размере 15 000 рублей за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Взыскать с ООО «Детокс» (ИНН 

<

***>) в пользу ФИО2, 

<

данные изъяты> компенсацию морального вреда в размере 15 000 рублей за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

В случае недостаточности имущества у Государственного автономного учреждения здравоохранения «Забайкальский краевой наркологический диспансер» привлечь Департамент государственного имущества и земельных отношений Забайкальского края к субсидиарной ответственности.

Взыскать с ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер» в пользу ФИО1, 

<

данные изъяты> расходы по оплате государственной пошлины в размере 150 рублей; в пользу ФИО2, 

<

данные изъяты> расходы по оплате государственной пошлины в размере 150 рублей.

Взыскать с ООО «Детокс» в пользу ФИО1, 

<

данные изъяты> расходы по оплате государственной пошлины в размере 150 рублей; в пользу ФИО2, 

<

данные изъяты> расходы по оплате государственной пошлины в размере 150 рублей.

Взыскать с ГАУЗ «Забайкальский краевой наркологический диспансер», ООО «Детокс» в доход местного бюджета государственную пошлину в размере 150 рублей с каждого.

Решение суда может быть обжаловано в течение одного месяца со дня его изготовления в окончательной форме в Забайкальский краевой суд путем подачи апелляционной жалобы через Читинский районный суд Забайкальского края.

Судья: Шокол Е.В.

Мотивированное решение изготовлено 31.07.2023 года.