Дело № 2-805/2024

УИД № 55RS0006-01-2024-000470-34

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

«21» марта 2024 года г. Омск

Советский районный суд г. Омска в составе председательствующего судьи Ляшенко Ю.С., при ведении протокола судебного заседания секретарем Поповым Н.П., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению АО «Страховое общество газовой промышленности» о признании незаконным решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций,

УСТАНОВИЛ:

АО «Страховое общество газовой промышленности» (далее по тексту - АО «СОГАЗ») обратилось в суд с иском о признании незаконным решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций. 

В обосновании заявленных требований указав, что 28.12.2021 между АО «Газпромнефть Омский НПЗ» и АО «СОГАЗ» заключен договор № страхования от несчастных случаев и болезней (далее - Договор страхования) со сроком действия с 01.01.2022 по 31.12.2022. Договор страхования заключен в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 28.12.2018 (далее - Правила страхования), Дополнительными условиями № 2 к Правилам и Договору страхования.

В соответствии со страховым сертификатом № заявитель МАА. являлась застрахованным лицом по Договору страхования на период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

Страховыми рисками по Договору страхования в отношении Заявителя являются «Впервые диагностированное заболевание в течение срока действия Договора страхования», «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая», «Инвалидность I, II или III группы в результате несчастного случая», «Смерть в результате несчастного случая».

Страховая сумма по Договору страхования в отношении Заявителя совокупно со всеми рисками составляет- 3 000 000 руб., размер страховой премии, оплаченной за страхование Заявителя, составляет 2 400 руб.

В соответствии с выпиской из амбулаторной карты от 18.11.2022 из БУЗ ОО «Городская поликлиника №» Заявитель находился на амбулаторном и стационарном лечении с 27.05.2022 по 14.07.2022 с диагнозом «

<

данные изъяты> от 20.06.2022».

Травма произошла 25.05.2022, со слов оступилась на улице. 22.07.2022 Заявитель обратился в Финансовую организацию с заявлением на страховую выплату по Договору страхования по риску «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая».

08.08.2022 Финансовая организация уведомила Заявителя о необходимости предоставить дополнительные документы: копию медицинской карты амбулаторного больного со всеми записями по поводу заявленного события за период с 01.05.2022; полную копию медицинской карты стационарного больного за период лечения с 19.06.2022 по 23.06.2022; реестр ФОМС по поводу всех обращений за медицинской помощью в медицинские организации за период с 2010.

19.08.2022 Заявителем в Финансовую организацию предоставлен ответ из ТФОМС Омской области, выписка из амбулаторной карты ЧУЗ «Поликлиника АО «Газпромнефть-ОНПЗ».

.... Заявителем в Финансовую организацию предоставлена медицинская карта стационарного больного № из Клинического медико-хирургического центра МЗОО.

.... Финансовая организация уведомила Заявителя об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку заявленное событие не является страховым случаем.

.... Заявитель обратился в Финансовую организацию с заявлением о пересмотре принятого ранее решения с приложением выписки из амбулаторной карты из БУЗ ОО «Городская больница №».

.... Финансовая организация уведомила Заявителя об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку заявленное событие не является страховым случаем.

.... в Финансовую организацию поступило заявление Заявителя с требованием о пересмотре принятого ранее решения. .... Финансовая организация уведомила Заявителя об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку заявленное событие не является страховым случаем.

.... Финансовым уполномоченным вынесено решение о взыскании с Финансовой организации страхового возмещения.

Финансовый уполномоченный рассчитал, что обоснованный размер страховой выплаты составляет 10% от страховой суммы или 300 000 руб. исходя из расчета: (5% (

<

данные изъяты> по пункту 96 Таблицы) + 5% (размер выплаты за оперативное лечение по пункту 96 Таблицы)) х 3 000 000 руб. (страховая сумма).

Считают, что обоснованный размер страховой выплаты составляет 10% от страховой суммы или 50 000 руб. сходя из расчета: 5% (размер выплаты за разрыв одного мениска по пункту 96 Таблицы) + 5% (размер выплаты за оперативное лечение по пункту 96 Таблицы) х 500 000 руб. (страховая сумма).

Соответственно, требование Заявителя о взыскании страховой выплаты по Договору страхования подлежало удовлетворению в размере 50 000 руб., о сумме выплате в данном размере также свидетельствует обращение Заявителя, которое не учел Финансовый уполномоченный.

Просит решение Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций СВМ от .... № об удовлетворении требования МАА к АО «СОГАЗ» изменить в части суммы взыскания. 

Представитель истца АО «СОГАЗ» (далее-финансовая организация) - ПОВ, действующая на основании доверенности, в судебном заседании заявленные исковые требования поддержала в полном объеме. Просила исковое заявление удовлетворить. Суду пояснила, что финансовый уполномоченный исследовал не все документы. В пункте 3.2 договора страхования указано, что информация содержится в списке застрахованных лиц – приложение к договору. Финансовый уполномоченный был вправе запросить данные документы у них либо у страховщика – Газпрос-ОНПЗ, однако, он этого не сделал. 

Представитель ответчика - Уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций СВМ (далее-финансовый уполномоченный) в судебном заседании участия не принимал, извещен надлежащим образом. Представили письменные объяснения (возражения), в которых просили оставить исковое заявление без рассмотрения (в случае обращения финансовой организации в суд по истечении установленного законом 10-дневного срока); в случае отказа в удовлетворении ходатайства об оставлении искового заявления без рассмотрения в удовлетворении заявленных требований отказать. Просили суд при установлении факта, что после вынесения решения финансовым уполномоченным заявитель представил суду доказательства, в соответствии с которыми требования потребителя не подлежали удовлетворению, указать, что решение финансового уполномоченного в этой части не подлежит исполнению /л.д.89-91,116-117 том1/.

Третье лицо МАА в судебном заседании участия не принимала, извещена надлежащим образом. В предыдущем судебном заседании разрешение вопроса по существу оставила на усмотрение суда.

Выслушав участников процесса, исследовав материалы дела, оценив представленные доказательства, суд приходит к следующему.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается, как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. 

На основании ч. 1 ст. 57 ГПК РФ, доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле.

Согласно ст.12 ГК РФ взыскание неустойки является одним из способов защиты нарушенного гражданского права.

В судебном заседании установлено, что 28.12.2021 между АО «Газпромнефть Омский НПЗ» и АО «СОГАЗ» заключен договор № страхования от несчастных случаев и болезней (далее - Договор страхования) ее сроком действия с 01.01.2022 по 31.12.2022.

Договор страхования заключен в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней от 28.12.2018 (далее - Правила страхования). Дополнительными условиями № к Правилам и Договору страхования.

В соответствии со страховым сертификатом №МАА являлась застрахованным лицом по Договору страхования на период c .... по .....

Страховыми рисками по Договору страхования в отношении МАА являются «Впервые диагностированное заболевание в течение срока действия Договора страхования», «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая», «Инвалидность I, II или III группы в результате несчастно: случая», «Смерть в результате несчастного случая».

Страховая сумма по Договору страхования в отношении МАА 3 000 000 руб., размер страховой премии, оплаченной за страхование МАА составляет 2 400 руб.

В соответствии с выпиской из амбулаторной карты от 18.11.2022 из БУЗОО «Городская поликлиника №» МАА находилась на амбулаторном стационарном лечении с 27.05.2022 по 14.07.2022 с диагнозом «

<

данные изъяты> 20.06.2022». Травма произошла 25.05.2022, со слов оступилась на улице.

.... МАА обратилась в Финансовую организацию с заявлением на страховую выплату по Договору страхования по риску «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая».

.... Финансовая организация уведомила МАА о необходимости предоставить дополнительные документы: копию медицинской карты амбулаторного больного со всеми записями по поводу заявленного события за период с ....; полную копию медицинской карты стационарного больного за период лечения с .... по ....; реестр ФОМС по поводу всех обращений за медицинской помощью в медицинские организации за период с 2010.

.... МАА в Финансовую организацию предоставлен ответ из ТФОМС Омской области, выписка из амбулаторной карты ЧУЗ «Поликлиника АО «Газпромнефть-ОНПЗ».

.... МАА в Финансовую организацию предоставлена медицинская карта стационарного больного № из Клинического медико-хирургического центра МЗОО.

.... Финансовая организация уведомила МАА об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку заявленное событие не является страховым случаем.

.... МАА обратилась в Финансовую организацию с заявлением о пересмотре принятого ранее решения с приложением выписки из амбулаторной карты из БУЗОО «Городская больница №».

.... Финансовая организация уведомила МАА об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку заявленное событие не является страховым случаем.

.... в Финансовую организацию поступило заявление МАА с требованием о пересмотре принятого ранее решения.

.... Финансовая организация уведомила МАА об отсутствии оснований для страховой выплаты, поскольку заявленное событие не является страховым случаем.

Согласно пункту 1 статьи 934 Гражданского Кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю.

Согласно подпункту «а» пункта 2.1.1 Договора страхования страховым случаем по риску «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая» является временная утрата трудоспособности Застрахованным лицом, обусловленная несчастным случаем и наступившая в течение 1 месяца со дня данного несчастного случая.

В соответствии с пунктом 7.6.1 Договора страхования по временной утрате трудоспособности в результате несчастного случая расчет страховой выплаты производится в соответствии с Таблицей № размеров страховых выплат в связи несчастным случаем (Приложение 5 к Договору страхования) (далее - Таблица).

Пунктом 96 Таблицы предусмотрена страховая выплата в размере 5 % от страховой суммы в случае повреждения мениска коленного сустава, а также страховая выплата в размере 5 % от страховой суммы за оперативное лечение.

В соответствии с выпиской из амбулаторной карты от 18.11.2022 из БУЗОО «Городская поликлиника №» МАА находилась на амбулаторном и стационарном лечении с 27.05.2022 по 14.07.2022 с диагнозом «

<

данные изъяты> от 20.06.2022». Травма произошла 25.05.2022, со слов, оступилась на улице.

Финансовая организация отказала МАА в страховой выплате, указав, что факт получения травмы в период действия Договора страхования не подтверждается предоставленными документами.

Согласно части 10 статьи 20 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее - Закон № 123-ФЗ) Финансовый уполномоченный вправе организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения.

Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, Финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы в ООО «Ф1 Ассистанс», предметом которой является исследование документов медицинских организаций, медико-социальных, судебно-медицинских экспертиз и иных организаций, свидетельствующих о причинении вреда здоровью потерпевшего.

Согласно выводам экспертного заключения № от 04.12.2023 ООО «Ф1 Ассистанс», подготовленного по инициативе Финансового уполномоченного, причина реализовавшегося события (временная нетрудоспособность МАА в результате полученной травмы) - получение МАА .... (в срок страхования) травмы правого коленного сустава в виде «

<

данные изъяты>» и последующее амбулаторное и стационарное лечение, в течение которого МАА временно утратила трудоспособность в период с .... по .... (при этом временная нетрудоспособность наступила в течение 1 месяца (через 8 дней) после получения травмы). 

При исследовании представленных документов экспертом не выявлено обстоятельств и причин заявленного события, которые могут исключать данное событие из числа страховых случаев. Обоснованный итоговый размер страховой выплаты (в процентах от страховой суммы) по событию «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая», в случае признания его страховым случаем, согласно Таблице составляет: 5% («Разрыва тела и заднего рога медиального мениска») по пункту 96 Таблицы, 5% (операция «Лечебно-диагностическая артроскопия») по пункту 96 Таблицы.

Финансовый уполномоченный, проанализировав предоставленные сведения и документы, пришел к выводу о наступлении страхового случая, поскольку МАА в период действия Договора страхования находилась на лечении по поводу «

<

данные изъяты>», предусмотренного пунктом 96 Таблицы и наступившего в результате травмы, произошедшей в период действия Договора страхования, что является страховым случаем по риску «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая».

Обоснованный размер страховой выплаты составляет 10% от страховой суммы или 300 000 руб. исходя из расчета: 5% (размер выплаты за 

<

данные изъяты> по пункту 96 Таблицы) + 5% (размер выплаты за оперативное лечение по пункту 96 Таблицы)) х 3 000 000 руб. (страховая сумма).

Таким образом, 14.12.2023 было вынесено решение Уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций СВМ, которым требования МАА к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты по договору добровольного страхования удовлетворены, взыскана с АО «СОГАЗ» в пользу МАА страховая выплата в размере 300 000 руб.

Из искового заявления следует, что при вынесении решения Финансовым уполномоченным не учтено то, что согласно п.3.2 Договора размеры индивидуальных страховых сумм на каждое застрахованное лицо указаны в списке застрахованных лиц (приложение к договору №), в которых указаны размеры страховых сумм по каждому страховому случаю.

Согласно ч.2 ст.20 Закона №123-ФЗ финансовый уполномоченный вправе запросить у финансовой организации разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в том числе информацию, составляющую коммерческую, служебную, банковскую тайну, тайну страхования или иную охраняемую законом тайну. Состав и объем запрашиваемых разъяснений, документов и (или) сведений определяются финансовым уполномоченным самостоятельно исходя из их относимости к рассматриваемому спору и необходимости полного и всестороннего рассмотрения обращения по существу.

В соответствии с ч.3 ст.20 Закона №123-ФЗ, финансовая организация обязана предоставить финансовому уполномоченному разъяснения, документы и (или) сведения, связанные с рассмотрением обращения, в составе и объеме, которые запрошены финансовым уполномоченным в соответствии с частью 2 настоящей статьи, в течение пяти рабочих дней со дня получения запроса финансового уполномоченного либо в указанный срок сообщить о невозможности предоставления запрошенных разъяснений, документов и (или) сведений (полностью или в части) с обоснованием причин невозможности и приложением подтверждающих документов (при их наличии).

Согласно ч.4 ст.20 Закона №123-ФЗ, непредоставление (несвоевременное предоставление) разъяснений, документов и (или) сведений, связанных с рассмотрением обращения, не препятствует рассмотрению обращения по существу.

В соответствии с ч.8 ст.20 Закона № 123-ФЗ срок рассмотрения обращения, поступившего от потребителя финансовых услуг, и принятия по нему решения составляет 15 рабочих дней. Законом №123-ФЗ не предусмотрено оснований для отказа в рассмотрении обращения потребителя и вынесении по нему решения по причине того, что Финансовая организация не представила необходимые документы.

Из вышеприведенных норм следует, что Финансовый уполномоченный обязан рассмотреть обращение потребителя на основании представленных ему документов и вынести в установленный законом срок.

Материалами дела установлено, что в адрес Финансового уполномоченного не была своевременно направлена истцом выписка из списка застрахованных лиц, утвержденного Приложением № к договору страхования от несчастных случаев и болезней № от 28.12.2021 /л.д.54 том2/, которая позволила бы Финансовому уполномоченному правильно определить размеры индивидуальных страховых сумм на каждое застрахованное лицо, указанных в списке застрахованных лиц (приложение к договору №).

Также Законом №123-ФЗ установлено, что Финансовый уполномоченный вправе направить запрос в финансовую организацию о предоставлении документов, связанных с рассмотрение обращения.

Материалами дела установлено, что 30.10.2023 Финансовым управляющим был направлен запрос в адрес АО «СОГАЗ» о предоставлении документов, касающихся существа обращения МАА том числе договор страхования со всеми приложениями и дополнениями к нему. Срок исполнения запроса не позднее 5 рабочих дней с даты его получения /л.д.210-212, том 1/.

В письменном ответе АО «СОГАЗ» на обращение Финансового управляющего, в том числе в приложении список Застрахованных лиц, приложение № к Договору страхования отсутствует /л.д.213-215/.

Суд отмечает, что при подаче настоящего искового заявления АО «СОГАЗ» также к материалам дела не была приложена выписка из списка застрахованных лиц в отношении МАА фрагмент которой направили в адрес суда после направления судебного запроса /л.д. 54, том2/.

27.11.2023 в адрес АО «СОГАЗ» (на личный кабинет, без досылки бумажного экземпляра) Финансовым управляющим был повторно направлен запрос о предоставлении следующих документов, а именно, списка Застрахованных лиц, приложение № к Договору страхования /л.д.208-оборот листа, том 1, л.д. 160 том2/.

Финансовый уполномоченный, направляя запрос, уведомил финансовую организацию о начале процедуры рассмотрения обращения потребителя, и финансовая организация обязана в период всего срока рассмотрения обращения потребителя направлять в адрес Финансового уполномоченного все относящиеся к данному делу документы, а также уведомлять Финансового уполномоченного о всех совершенных со своей стороны действиях, которые могут повлиять на принятие Финансовым уполномоченным решения.

Материалами дела установлено, что в адрес финансового уполномоченного своевременно не был направлен ответ на запрос о предоставлении сведений и документов по обращению МАА в части предоставления списка Застрахованных лиц, приложение № к Договору страхования, в связи с чем, финансовым уполномоченным было рассмотрено обращение МАА и вынесено решение на основании представленных ему документов, следовательно решение финансового уполномоченного является законным и обоснованным.

К доводам АО «СОГАЗ» о том, что финансовая организация направляла в адрес финансового управляющего копии списка Застрахованных лиц, приложение № к Договору страхования, и что данное доказательство не является новым доказательством /л.д.246, том2/, суд относится критически, поскольку материалами дела установлено, что финансовому управляющему не были в полном объеме предоставлены финансовой организацией документы при рассмотрении их обращения, в том числе и по повторному запросу финансового управляющего, что свидетельствует о нарушении истцом АО «СОГАЗ» требований Закона №123-ФЗ, следовательно, суд пришел к выводу о том, что исковые требования АО «СОГАЗ» не подлежат удовлетворению, решение финансового уполномоченного от .... № в части взыскания с АО «СОГАЗ» в пользу МАА страховой выплаты в размере 250 000 руб. суд признает не подлежащим исполнению.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований АО «СОГАЗ» о признании незаконным решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций от .... №, отказать.

Решение уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций от .... № в части взыскания с АО «СОГАЗ» в пользу МАА страховой выплаты в размере 250 000 руб. признать не подлежащим исполнению.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд через Советский районный суд г. Омска в течение месяца со дня вынесения решения в окончательной форме.

.

Судья Ю.С. Ляшенко

Мотивированное решение составлено «28» марта 2024 года.