Судья Галимов Р.Ф. дело № 22-6510

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

15 сентября 2017 года город Казань

Верховный Суд Республики Татарстан в составе председательствующего судьи Камалова М.Х., 

с участием:

прокурора Маданова Ю.В.,

потерпевшей Е.Ю.

представителя потерпевшей ФИО1

осужденной ФИО2,

адвоката Рыкова О.О.,

при секретаре судебного заседания Муллагалиевой Л.Н.

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осужденной ФИО2 и адвоката Рыкова О.О. на приговор Нурлатского районного суда Республики Татарстан от 31 июля 2017 года, которым 

ФИО2, 

<

данные изъяты>, несудимая 

 осуждена по части 2 статьи 109 УК РФ к ограничению свободы сроком на 1 год 6 месяцев с лишением права занимать должности и заниматься медицинской деятельностью по специальности педиатрия сроком на один год с возложением на ФИО2 следующих обязанностей:

- не изменять место жительства или пребывания, не выезжать за пределы Нурлатского муниципального района без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего контроль за поведением лица, осужденного к наказанию в виде ограничения свободы; один раз в месяц являться на регистрацию в специализированный орган, осуществляющий надзор за отбыванием наказания в виде ограничения свободы.

Разрешена судьба вещественных доказательств. 

Заслушав доклад судьи Камалова М.Х., объяснения осужденной ФИО2, адвоката Рыкова О.О., поддержавших доводы апелляционных жалоб, выступление потерпевшей Е.Ю. представителя потерпевшей ФИО1, мнение прокурора Маданова Ю.В., полагавших приговор суда оставить без изменения, суд апелляционной инстанции

установил:

ФИО2, будучи заведующей педиатрическим отделением – врачом – педиатром ГАУЗ «Нурлатская ЦРБ» признана виновной в причинении смерти малолетней Б.В. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ею своих профессиональных обязанностей, выразившихся в организационных и диагностических дефектах оказания медицинской помощи.

Преступление совершено в период с 31 июля по 1 августа 2016 года в г. Нурлат Республики Татарстан при изложенных в приговоре обстоятельствах.

В судебном заседании ФИО2 виновной себя не признала.

В апелляционных жалобах:

- осужденная ФИО2 просит приговор в отношении неё отменить, считая его незаконным и необоснованным, а наказание суровым и несправедливым;

- адвокат Рыков О.О., считая приговор в отношении ФИО2 незаконным и необоснованным, просит его отменить, уголовное преследование в отношении ФИО2 прекратить. Указывает, что суд неверно дал оценку представленным доказательствам, не разобрался в них должным образом, и принял неверное решение. Так, в частности, не разобравшись в клинической картине малолетней Б.В. и, не выяснив, чем отличается степень тяжести острых респираторных заболеваний тяжёлой от средней, принял неверное решение о том, что в момент поступления 31 июля 2016 года у Б.В. степень тяжести состояния здоровья была тяжёлая. Также приводит доводы, ссылаясь на показания ряда свидетелей, по мнению адвоката, опровергающих выводы суда о виновности ФИО2 

Кроме того, обращает внимание на то, что в период с 31 июля 2016 года и 1 августа 2016 года Б.В. находилась под наблюдением трёх врачей Ю.А.., ФИО3., а обвиняют только ФИО2, тогда как в заключении экспертов нет прямого вывода о её виновности и причинно-следственной связи между ее действиями либо бездействиями и наступившими последствиями. 

Также считает, что суд необоснованно отказал в удовлетворении ходатайства о проведении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, поскольку, по мнению автора жалобы, в материалах дела отсутствуют, а судом не исследованы сведения о наличии у экспертов, проводивших исследование трупа, документов, подтверждающих право на проведение экспертизы. Считает, что при проведении экспертизы, были нарушены требования к её оформлению, так как заключение экспертизы от 9 января 2017 года №3 СМЭ-2017/53 СМЭ-2016 не прошито, а подписи экспертов не удостоверены печатью. В связи с этим просит суд апелляционной инстанции приговор Нурлатского районного суда Республики Татарстан от 31 июля 2017 года отменить, уголовное преследование в отношении ФИО4 прекратить, назначить повторную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, производство которой поручить экспертам, одного из экспертных учреждений г. Москвы, либо г. Казани (перечень экспертных учреждений прилагается). Перед экспертами поставить следующие вопросы:

1. Имеется ли причинно-следственная связь между действиями либо бездействиями лечащего врача ФИО2 и наступившими последствиями в виде смерти Б.В.

2. Имеется ли причинно-следственная связь между действиями либо бездействиями дежурного врача А.И. и наступившими последствиями в виде смерти Б.В.

В возражении помощник Нурлатского городского прокурора РТ Шувалова И.Ю. считает приговор суда законным и обоснованным, просит оставить его без изменения, а апелляционную жалобу адвоката Рыкова О.О. – без удовлетворения.

Изучив материалы уголовного дела, обсудив доводы, изложенные в апелляционных жалобах, и возражения на них, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Обстоятельства, при которых совершено преступление и которые в силу статьи 73 УПК РФ подлежали доказыванию, судом первой инстанции установлены верно.

Судом установлено, что 31 июля 2016 года в 16 часов в ГАУЗ «Нурлатская ЦРБ» с жалобами на высокую температуру и кашель поступила малолетняя Б.В.., ДД.ММ.ГГГГ года рождения. Заведующая педиатрическим отделением – врач-педиатр ФИО2, не организовала своевременное, качественное, комплексное обследование больной, установила ей диагноз «острый фаринготрахеит», но без проведения обязательных мероприятий и диагностик, имеющих клиническое значение, неверно оценила тяжесть состояния ребенка как среднюю. В результате неверно оцененной тяжести состояния здоровья ребенка, в 17 часов 31 июля 2016 года, покидая рабочее место ФИО2, больную Б.В. по курации не передала под наблюдение дежурному врачу, в связи с чем в период времени с 17 часов 31 июля 2016 года до 08 часов 01 августа 2016 года какое-либо наблюдение за Б.В. дежурным врачом не осуществлялось и медицинская помощь ей не оказывалась. Затем, в период времени с 08 часов до 17 часов 01 августа 2016 года ФИО2, находясь на рабочем месте, не провела весь комплекс диагностических и организационных мероприятий. За все время наблюдения за больной Б.В., ФИО2, как лечащим врачом, не было назначено этиопатогенетическое и симптоматическое лечение, что привело к полиорганной недостаточности, развившейся в результате генерализованной вирусной инфекции с поражением миокарда и центральной нервной системы (в форме вторичного вирусного энцефалита), которая явилась непосредственной причиной смерти Б.В.

Из-за отсутствия обязательной информации, которую ФИО2 не внесла в медицинскую карту больной Б.В.., дежурный врач педиатрического отделения ГАУЗ «Нурлатская ЦРБ» А.И.., при ухудшении состояния Б.В. не имела реальной возможности организовать правильную интенсивную терапию ребенку и 02 августа 2016 года в 05 часов 00 минут в процедурном кабинете педиатрического отделения ГАУЗ «Нурлатская ЦРБ» наступила смерть Б.В.

Выводы суда первой инстанции о виновности ФИО2 в совершении преступления, за которое она осуждена, подтверждаются совокупностью доказательств, исследованных в судебном заседании и подробно приведённых в приговоре, в том числе:

- показаниями потерпевшей Е.Ю., согласно которым 31 июля 2016 года, при поступлении в больницу врач ФИО2 послушала легкие её дочери и посмотрела горло, все необходимые анализы сделаны не были, необходимые медикаменты в отделении отсутствовали, сделали один укол «Спазмалина», а ночью она ставила сама дочери свои свечи. На следующий день днем с дочерью находился супруг, который позже ей сообщил, что ФИО2 только утром во время обхода посмотрела ребенка, за целый день дочке сделали только один укол, в течение дня ФИО2 к ребенку больше не подходила;

- показаниями свидетеля В.С. согласно которым с шести утра 01 августа 2016 года до 17 часов 30 минут того же дня находился в педиатрическом отделении с больной дочерью. Во время утреннего обхода он сказал врачу ФИО2, что ребенок не ест и не пьет, из анализов сдали только мочу, в течение дня дочке сделали один укол и поставили одну свечку, ФИО2 к ребенку больше в течении дня не подходила, хотя у нее весь день не спадала высокая температура;

- показаниями свидетеля Л.С., согласно которым в отделении Нурлатского ЦРБ на практике заведено, что процедурная смена оставляет папки с данными о тяжело больных детях, но карточки Б.В. там не было; 

- показаниями свидетели Л.К. работающей детской медсестрой, из которых видно, что в папке, куда заносятся данные о тяжело больных детях, документов Б.В. не было, но при пересдаче смены ей сказали, что у этого ребенка высокая температура;

- показаниями свидетеля Ю.А.., согласно которым 31 июля 2016 года он был дежурным врачом с 17 часов до 08 часов 01 августа 2016 года. Историю болезни Б.В. ему не передавали, в ее историю болезни записи он не делал, ребенка не осматривал. Всех больных в дежурную смену не осматривал, только тяжелых больных;

- показаниями свидетеля А.И. согласно которым 01 августа 2016 года заступила дежурным педиатром с 17 часов до 08 часов 02 августа. Истории болезней тяжелобольных ей не передавали. О Б.В. ей сказали ближе к 21 часу, после этого она стала оказывать медицинскую помощь;

- показаниями свидетеля - эксперта Е. о том, что в момент госпитализации лечащий врач ФИО2 не сумела правильно диагностировать болезнь, так как не провела весь необходимый комплекс диагностических мероприятий. К тому времени, когда была вызвана врач А.И.., процент выживаемости ребёнка был низкий, потому что время было уже упущено. У нее не было информации о состоянии ребенка, так как в истории болезни не было информации, а именно всего комплекса анализов. Действия лечащего врача ФИО2 состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью Б.В.;

- показаниями свидетеля - эксперта В.А., из которых следует, что 31 июля и 01 августа 2016 года лечащим врачом динамика развития болезни не исследовалась. Дежурному врачу А.И.. в 21 час 01 августа сложно было сориентироваться по медицинским документам о состоянии ребенка, так как медицинские документы заполнены в не полном объеме, чтобы проследить динамику каждых симптомов заболевания, фактически в 21 час 01 августа впервые за время нахождения ребенка в стационаре, ему стали оказывать адекватную помощь. При поступлении ребенка в стационар 31 июля 2016 года лечащим врачом при установлении диагноза не было проведены биохимические исследования, не установлен характер изменений крови, не установлены показатели газов в крови, кислотно-щелочное равновесие, электролиты крови, не сделана электрокардиограмма, не измерено артериальное давление. Все это привело к недооценке тяжести состояния ребенка, он не получал адекватную медицинскую помощь, что привело к смерти; 

- показаниями свидетеля - эксперта С. согласно которым причиной смерти Б.В. стала неуточненная вирусная инфекция с развитием тромбогеморрагического синдрома, была подтверждена генерализованная вирусная инфекция с поражением миокарда и центральной нервной системы. Непосредственной причиной смерти стала полиорганная недостаточность. Лечащим врачом был установлен диагноз ОРВИ, нейротоксикоз, злокачественная гипертермия, фаринготрахеит, то есть лечащий врач установил острую респираторно-вирусную инфекция, а фактически была генерализованная вирусная инфекция. Поставленный лечащим врачом диагноз злокачественной гипертермии не был подтвержден в дальнейшем. Между неправильными действиями лечащего врача при поступлении ребенка в стационар, а именно неправильным установлением тяжести состояние ребенка, отсутствия лечения в первые часы и смертью ребенка, имеется прямая причинно-следственная связь.

Доказательствам, приведённым в приговоре, суд дал правильную оценку. При этом каких-либо противоречий между приведёнными в приговоре доказательствами, влияющих на выводы суда о виновности осужденной, в материалах дела не усматривается. 

Делая вывод о признании вышеприведённых показаний свидетелей достоверными, суд первой инстанции правильно исходил из того, что они согласуются между собой, подтверждаются другими приведёнными в приговоре доказательствами.

Согласно заключению эксперта от 02 сентября 2016 года № 1908 смерть Б.В.., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, наступила от отека головного и спинного мозга, отека легких, ДВС синдрома, развившихся в результате вирусной инфекции с преимущественным поражением центральной нервной системы (головного и спинного мозга), сердца, на фоне иммунодефицитного состояния, что подтверждается клиническими, микро- и макроскопическими данными, перечисленными в судебно-медицинском диагнозе. /т.2 л.д.5-21/.

Согласно заключению экспертов от 09 января 2017 года № 3 СМЭ-2017/53 СМЭ-2016 при проведении в рамках комиссионной судебно-медицинской экспертизы повторного гистологического исследования подтверждены микроскопические признаки, характерные для генерализованной вирусной инфекции с поражением миокарда и центральной нервной системы (в форме вторичного вирусного энцефалита). Непосредственной причиной смерти стала полиорганная недостаточность. Судебно-медицинский диагноз установлен правильно. Анализ «Медицинской карты стационарного больного №664», оформленный на имя Б.В. выявил организационные, диагностические дефекты и дефекты оказания лечебной помощи. При анализе медицинской карты стационарного больного и после изучения материалов дела экспертная комиссия приходит к выводу, что причиной несвоевременно начатого лечения Б.В. является плохая организация лечебного процесса на всех этапах (сроках) наблюдения в дни пребывания в педиатрическом отделении ГАУЗ «Нурлатская ЦРБ»: не определена правильная лечебная тактика и последовательность действий; незнание требований, предъявляемых к оформлению медицинской документации; отсутствие должного материального обеспечения и лекарственного оснащения. Отсутствие правильного (своевременного и эффективного) лечения, направленного на дезинтоксикацию организма ребенка 31.07.2016г., следует считать основным фактором, приведшим к развитию гипертонической дегидратации. В условиях центральной районной больницы, в состав которой входит педиатрическое и реанимационное отделение, врачи обязаны были использовать не только упрощенные параметры и системы анализа состояния ребенка (данные общего анализа крови и общего анализа мочи), но и полноценные данные физикального осмотра, а также специальное оборудование и системы для комплексного мониторинга оценки тяжести состояния ребенка. К неблагоприятному исходу привело отсутствие адекватного реанимационного пособия 01.08.2016г. Не были выполнены основные мероприятия: восстановление объема циркулирующей крови; восстановление и стабилизация артериального давления (в медицинском документе нет ни одного измерения АД – комментарий экспертов); улучшение микроциркуляции; улучшение газообмена; ликвидацию ацидоза и метаболических расстройств. Экспертная комиссия пришла к выводу, что дефекты оказания медицинской помощи 31.07.2016г. и 01.08.2016г. стоят в прямой причинной связи с наступлением смерти ребенка Б.В.. /т.2 л.д.29-66/.

Вышеуказанная экспертиза по трупу Б.В. соответствует требованиям закона, исследование проведено на основании постановления следователя, в пределах поставленных вопросов, входящих в компетенцию экспертов, выводы экспертов непротиворечивы, компетентны, научно обоснованы, объективно подтверждены исследованными в судебном заседании доказательствами, а потому суд правильно признал выводы медицинских экспертов достоверными и положил их в основу приговора.Установлено, что лечащим врачом потерпевшей 31 июля и 1 августа 2016 года была ФИО2, которая обязана была правильно диагностировать заболевание потерпевшей, назначить и своевременно провести первоначальное лечение. 

Выявленные дефекты диагностики заболевания и оказания медицинской помощи 31 июля 2016 года и 01 августа 2016 года стоят в прямой причинной связи с наступлением смерти Б.В.

Доводы стороны защиты о том, что смерть ребёнка наступила в результате бездействия дежурного врача А.И.., являются надуманными и опровергаются заключением экспертизы, из которой следует, что между неправильными действиями лечащего врача при поступлении ребенка в стационар, а именно неправильным установлением тяжести состояния ребенка, отсутствия лечения в первые часы и смертью ребенка, имеется прямая причинно-следственная связь.

Оценив представленные доказательства в их совокупности, суд первой инстанции установил все имеющие значение для дела фактические обстоятельства и привел в приговоре убедительные, не вызывающие каких-либо сомнений доводы о доказанности вины ФИО2, правильно квалифицировав ее действия по части 2 статьи 109 УК РФ.

В приговоре приведены доказательства, которые суд обоснованно признал объективными, достоверными и опровергающими утверждения адвоката и осужденной о невиновности. Всем доказательствам, рассмотренным в судебном заседании, дан анализ, в приговоре указано, по каким основаниям суд принял одни из этих доказательств и отверг другие, и эти выводы мотивированы.

Другие доводы, изложенные в жалобе адвоката Рыкова О.О., были предметом рассмотрения суда первой инстанции, им дана надлежащая оценка с принятием соответствующих решений. 

Оснований к отмене приговора и прекращению уголовного преследования в отношении ФИО2, о чём ставится вопрос в жалобах осужденной и её адвоката, не имеется. Поэтому апелляционные жалобы удовлетворению не подлежат. 

В соответствии со статьями 6 и 60 УК РФ при назначении наказания суд учёл характер и степень общественной опасности преступления, данные о личности подсудимой, а также состояние её здоровья и здоровья её близких родственников. В качестве смягчающего обстоятельства признал положительные характеристики по месту жительства и работы. 

С учётом указанных обстоятельств, а также характера и степени общественной опасности совершённого преступления, всех данных о личности ФИО2 суд пришёл к правильному выводу о необходимости назначения ей наказания в виде ограничения свободы.

В то же время, суд апелляционной инстанции считает приговор суда подлежащим изменению в части назначенного дополнительного наказания.

В резолютивной части приговора суд первой инстанции указал: «признать ФИО2 виновной по части 2 статьи 109 УК РФ и в соответствии с санкцией данной статьи назначить ей наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 год 6 месяцев с лишением права занимать должности и заниматься медицинской деятельностью по специальности педиатрия сроком на 1 год». 

Вместе с тем, согласно санкции части 2 статьи 109 УК РФ дополнительное наказание в виде лишения права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью назначается лишь к наказаниям в виде принудительных работ и лишения свободы.

К основному наказанию в виде ограничения свободы назначение дополнительного наказания в виде лишение права занимать определённые должности или заниматься определенной деятельностью не предусмотрено.

В соответствии с положениями части 3 статьи 47 УК РФ лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью может быть назначено в качестве дополнительного вида наказания и в случаях, когда оно не предусмотрено соответствующей статьей Особенной части Уголовного Кодекса в качестве наказания за преступление, если с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного суд признает невозможным сохранение за ним права занимать определённые должности или заниматься определенной деятельностью.

Однако, придя к выводу о необходимости назначения ФИО2 дополнительного наказания, суд первой инстанции в резолютивной части приговора не указал о его назначении на основании части 3 статьи 47 УК РФ.

Назначение осужденной дополнительного наказания, не предусмотренного законом, свидетельствует о том, что фактически оно не было назначено.

По этим основаниям приговор подлежит изменению, из него следует исключить назначение дополнительного наказания в виде лишения права занимать должности и заниматься медицинской деятельностью по специальности педиатрия сроком на 1 год.

Кроме того, в соответствии с требованиями закона, за одно и то же преступление осужденному не может быть назначено одновременно лишение права занимать определенные должности и заниматься определенной деятельностью.

Суд первой инстанции, вопреки требованиям закона, назначил в отношении осужденной за одно преступление одновременно лишение права занимать должности и заниматься медицинской деятельностью по специальности педиатрия.

Более того, в нарушение требований закона, суд не указал в приговоре конкретно какие должности запрещено занимать осужденной. 

Данные обстоятельства также делают приговор суда не исполнимым в части назначения дополнительного наказания. 

Исходя из изложенного и руководствуясь статьями 389.13, 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

постановил:

приговор Нурлатского районного суда Республики Татарстан от 31 июля 2017 года в отношении ФИО2 изменить. 

Исключить из приговора назначение ФИО2 по части 2 статьи 109 УК РФ дополнительного наказания в виде лишения права занимать должности и заниматься медицинской деятельностью по специальности педиатрия сроком на один год.

В остальной части приговор оставить без изменения, апелляционные жалобы осужденной ФИО2 и адвоката Рыкова О.О. – без удовлетворения.

Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке, предусмотренном главой 47.1 УПК РФ, в Президиум Верховного Суда Республики Татарстан. 

Председательствующий: